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护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中,为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”,避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷,根据我院总护理部要求,我科从2005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容,对护理记录进行改进,尤其是病危重症患者的护理记录通过各种形式督查及质控人员的监控,使得护理记录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整◇护理记录书写中出现的问题
1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程,用简洁规范的方式表达准确的意义,避免前后记录不一致例如护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致;患者请假时间段未测到体温,应记录为患者外出未测体温,而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温
2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分护理记录与医疗记录不一致,例如某医嘱时间为2007年1月28日1800,护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日1700,医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致,出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致还有的护理记录磺胺类药物过敏史,而病程记录中无药物过敏史
3.护理记录不完整护理记录的重要性,体现在它真正地记录了护理的全过程,而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣,如肺结核合并糖尿病病人,医嘱要求每日监测空腹血糖,而护理记录中无测血糖的记录,同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估,甚至医嘱开出的自服药护理记录上,无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录
4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求,涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点例如,在护理记录中为患者做口腔护理一次,而实际上未做还有护理首页,肢体活动记录正常,实际上患者曾因外伤导致功能障碍,再有记录中帮助病人每2小时翻身一次,而实际上未做,这些假象在护理记录执行查对时很难查出,在有护患纠纷时才暴露◇改进措施
1.增强护患双方就医主动性制定患者入院须知单、患者入院后请假单,这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字,增强患...。