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文本内容:
首次病程记录2010年12月11日0900病例特点:
1、姚淑华,女,67岁,农民
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年,加重1月
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛,于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”,9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药(具体不详)治疗,症状时轻时重,多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重,渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛,晨僵常约1小时以上于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重,未行其他特殊处理今来我院就诊,门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院病程中偶见全身低热,精神、睡眠、食纳差,二便尚可;体重有所减轻,常感乏力
4、既往史:既往无其他特殊病史,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病、传染病病史,预防接种史不详
5、体格检查:T
36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,疼痛病痛苦面容,扶入病房舌淡苔白脉沉细皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常四肢关节肤色、肤温正常,双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),关节不同程度功能障碍,以双腕关节以下为甚,余关节无明显肿痛生理反射正常存在,病理反射未引出
6、辅助资料:无拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院,既往有“类风湿性关节炎”病史多年,属中医“尪痹”范畴老年女患,久病体虚,正气不足,气血虚弱,肌表腠理疏空,恰值冬天寒冷之时,复感三邪,寒湿偏胜,内合肝肾二脏,筋骨同病,其人尫羸,难以行走,活动不利,结合舌苔脉之象,与“肾虚寒盛”相符,治宜补肾祛寒,益气通络,强筋健骨
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别,本病见肢体软弱无力,多无疼痛症状,日久不用导致肌肉萎缩等症,与本患者病症不符,可不考虑
3、中医诊断:尪痹(肾虚寒盛)
4、西医诊断依据:1)老年女患;2)因“四肢关节对称性肿痛9年,加重1月”入院,晨僵常约1小时以上;3)专科检查双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀,压痛(+),左踝关节Ⅱ°肿胀,压痛(+),...。