文本内容:
药品不良反应/事件记录表编号部门电话记录日期年月日患者姓名性别男□女□出生日期年月日民族体重kg联系方式家族药品不良反应/事件有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况有□无□不详□不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间年月日病历号/门诊号原患疾病不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)不良反应/事件处理情况(对病人的诊治情况)通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间(日期、时分)国内外有无类似不良反应(包括文献报道)怀疑药品通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间(日期、时分)国内外有无类似不良反应(包括文献报道)并用药品不良反应/事件的结果治愈□好转□有后遗症□表现死亡□直接死因死亡时间年月日对原患疾病的影响不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现导致死亡□可疑物品、药品采集、封存情况品种状况时间可疑物品、药品送检情况是□否□物品、药品名称检验结果细菌有□无□菌种热原是否合格是□否□不良反应/事件后续调查、分析不良反应/事件及分类判定不良反应□(新的□严重□一般□)不良事件□不良反应关联性评价肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□不良反应/事件后干预措施(向临床/药库/药房反馈、预警)记录人报告人职业(医疗机构)医生□药师□护士□其他□报告人签名◇不良反应/事件分析1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系?有□无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型?是□否□不明□3.停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?是□否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是□否□不明□未再使...。