文本内容:
护士延续注册健康体检表体检医院名称体检日期年月日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克(盖体检医院公章)眼裸眼视力左右医师意见签名年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见签名年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见签名年月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见签名年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见签名年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查 附报告单胸透或胸X片签名心电图签名肝功能签名血常规签名尿常规签名体检结果结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果)
1、良好
2、一般
3、有精神病史
4、色盲
5、色弱
6、双耳听力障碍
7、传染病传染期
8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病
①心血管病;
②脑血管病;
③慢性呼吸系统病;
④慢性消化系统病;
⑤慢性肾炎;
⑥结核病;
⑦糖尿病;
⑧其它慢性病(具体)※如属上述结果第
6、
7、8项之一者,请具体说明(体检医院盖章) 主检医师签名年月日。