文本内容:
幼儿园幼儿健康登记表建档学校幼儿园填档时间2020年月日学生姓名性别出生年月班级户籍地家长电话现居住地址相关情况家庭全体成员姓名是否有发热,干咳等症状是否经过或者接触过湖北,温州等重点疫情防控地区是否经过确诊病例超过一百人的区市是否经过连续十四天居家观察备注说明开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可以自制承诺书为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子做出如下承诺我们全体家庭成员已于2月日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到十四天此前没有去过湖北,温州等重点疫情防控区域,没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域)承诺人签名学生签名日期。