还剩2页未读,继续阅读
文本内容:
病历质控存在的问题1月至3月份病历263份,质控中存在的共性问题有
1、现病史中对主诉描述不具体,伴随情况与主要疾病不相关
2、首次病程录中的诊断依据复制黏贴过多,鉴别诊断不能充分说明其鉴别要点
3、诊断不规范
4、对上级医师查房录书写条理不清晰,不明确
5、病程录中对疾病演变描述较少,对检查及用药不能做充分解释及有效分析
6、出院记录中入院时情况复制黏贴过多,不是对病人入院情况的一个概括,住院诊疗经过过于简单,语言条理不清晰,不能真实反映病人整个诊疗经过,出院时情况对疾病预后及随访情况不具体2016年4月25日病历书写基本规范
一、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间
二、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因2.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况3.伴随症状记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加(“”)以示区别5.发病以来一般情况简要记录患者发病的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录病程记录的要求及内容
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等1.病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析3.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程...。