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文本内容:
个人医疗纠纷协议书欢迎来到人才,下面是给大家的个人医疗纠纷协议书,供大家阅读参考甲方:_______________医院乙方患方:____________患者基本情况:姓名:________性别:_______年龄:_______住址:______________________________住院号:_______________________调解人:______________律师事务所律师:______________________患者_______于_____年______月_______日在甲方住院诊断为:⑴___________⑵___________住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈乙方认为___________________是甲方造成的甲方认为_______________________________经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元
三、赔偿款给付时间:____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利
五、____________死亡患者存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔一方反悔的,应向对方支付违约金_________元
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份甲方:_______________乙方:_______________调解人:___律师事务所律师:____________________年_____月_____日甲方地址法定代表人主要负责人委托代理人乙方性别年龄身份证号家庭住址委托代理人身份证号家庭住址乙方于xx年xx月至xx年xx月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议单间...。