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医疗纠纷调解协议书样本医疗纠纷是指基于医疗行为,在医方与患方之间产生的因对治疗方案与治疗结果有不同的认知而导致的纠纷等,那么,以下是人才给大家收集的医疗纠纷调解协议书样本,供大家阅读参考甲方医院乙方患者或患者近亲属患者基本情况姓名性别年龄住址住院号经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决
二、甲方自愿赔偿乙方
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利
四、违约责任本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔一方反悔的,应向对方支付违约金元
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效协议文本一式二份,甲乙双方各执一份甲方乙方年月日甲方:医疗美容诊所/门诊/医院电话:地址:邮政编码:乙方:性别:年龄:联系电话:与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件甲、乙双方就患者身份证号码:于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗住院/门诊病案号期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守
1.简述治疗经过
2.患者的现状
3.是否需要继续治疗以及如何治疗
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利
6.补偿数额和给付方式:甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证此医疗纠纷即告终结
7.乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的补偿款后,此纠纷即告终结乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为
8.违约责任:本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本...。