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麻醉科相关工作制度与人员岗位职责麻醉科相关工作制度1麻醉工作制度▲附麻醉恢复室管理▲1医院感染管理制度▲1医院感染监测管理制度▲1医院感染的消毒隔离制度▲1消毒药械管理制度▲1一次性使用无菌医疗用品管理制度▲1医疗废物管理制度▲1医院感染的防护管理制度▲1围手术期管理制度▲附1腔镜手术管理;附2住院病人围手术期质量管理考评标准1手术分级管理制度附1手术及有创操作分级与分类管理规范附2手术分级1医院职工培训考核制度(岗前教育制度、在职职工规范化培训制度)▲1查对制度▲麻醉人员岗位职责1麻醉科主任职责▲1麻醉科主任医师职责▲1麻醉科主治医师职责▲1麻醉科医师职责▲1医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员主要职责▲1质控小组组长职责◎注“▲”为卫生部要求 其余为医院管理指南 “三甲”医院评审标准及本院要求医疗相关法律法规1《中华人民共和国执业医师法》1《医师执业注册暂行办法》1《医师资格考试暂行办法》1《医师定期考核管理办法》1《医疗事故处理条例》1《医疗事故技术鉴定暂行办法》1《医疗事故分级标准》1《医疗机构管理条例》1《医疗机构管理实施细则》1《医疗机构病历管理规定》1《病历书写基本规范(试行)》1《江西省病历书写规范试行实施细则》1《处方管理办法》1《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》1《中华人民共和国传染病防治法》1《中华人民共和国职业病防治法》1《中华人民共和国献血法》1《医疗机构临床用血管理办法》1《突发公共卫生事件应急条例》1《疫苗流通和预防接种管理条例》1《艾滋病防治条例》1《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则(试行)》1《医疗机构传染病预检分诊管理办法》1《江西省肺结核病人规范化管理办法(试行)》1《医师外出会诊管理暂行规定》1《人体器官移植条例》1《医疗技术临床应用管理办法》1《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》1《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》1《临床输血技术管理规范》1医院感染管理办法1医疗废物管理条例1医疗废物管理办法药学相关法律法规1《中华人民共和国药品管理法》1《中华人民共和国药品管理法实施条例》1《麻醉药品精神药品管理条例》1《药物不良反应报告和监测管理办法》1《《医疗机构药事管理暂行规定》》1《抗菌药物临床应用指导原则》1《麻醉药品临床应用指导原则》1《精神药品临床应用指导原则》1《江西省医疗机构临床用药管理办法(暂行)》1《江西省医疗机构药剂管理规范》1《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》相关工作制度
一、麻醉科工作制度
1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任,实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏
2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估,确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结
3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品、器械是否完备
4.麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理,严格三级医师(或二线)负责制,遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师术中认真填写麻醉记录
5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业
6.术毕待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充
7.术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理
8.急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录
10.有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏,应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备附麻醉恢复室管理
1.为确保麻醉恢复期病人的安全性,对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分,应由麻醉医师和麻醉护士进行管理
3.凡麻醉结束后尚未清醒,或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室
4.待患者清醒,生命及主要器官功能稳定后,方可由麻醉恢复室转至病房病人清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须达到4分才能离开麻醉恢复室;或是制定
5.如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情
6.患者收入或转出麻醉恢复室,均应由麻醉医师决定,麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治
二、医院感染管理制度
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要组织部分,
2.建立健全医院感染管理组织与部门,配备专(兼)职人员,并认真履行职责,建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施
3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查
4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报
5.建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育
6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作
7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案
三、医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈
3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测
5.有条件的医院可开展目标性监测监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定
6.医院感染发生率低于10%;一类切口手术部位感染率低于
0.5%
7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门监测方法执行《医院消毒技术规范》进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》
8.血液透析室必须每月对入、出透析器的透析液进行监测当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测当检查结果超过规定标准值时,须再复查
9.环境卫生学的监测环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定
四、医院感染的消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法
3.化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(2002年版)
6.地面的清洁与消毒地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干
7.医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施
五、消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理
2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责
6.医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械
六、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案,即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱(包)产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理办公室
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理
8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性器材条形码应贴在病历上
七、医疗废物管理制度
1.医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥
2.医院必须设置污水、污泥处理装置,并有专人负责
3.污水处理人员必须经过岗前培训,正确掌握有关卫生知识及设备操作技术
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》,并定期检测
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行
八、医院感染的防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容
1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护适用对象在医院传染病区、发热门急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩防护要求按照标准预防的原则
3.2加强防护防护对象进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员医、护、技、工、勤;转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机着装要求在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套(进入传染病房或病区)
3.3严密防护防护对象进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时防护要求在加强防护的基础上,可使用面罩
九、围手术期管理制度
1.术前管理1)凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)2)手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录3)主管医师应做好术前小结记录中等以上手术均需行术前讨论重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务处备案4)手术医师确定应按手术分级管理制度执行重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务处备案5)手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况所有医疗行为应在病历上有记录如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊
2.手术当日管理1)医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管2)手术当日参加手术人员应提前进入手术室,严格执行手术室的有关规定3)手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师4)手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗5)手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施6)术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面7)术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号,由手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告8)凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情术中实施自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》
3.术后管理1)手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成2)麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)并对重点病人实行术后24小时随访且有记录病人送至病房后,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准3)凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时,手术者应在病人术后24小时内查看病人且不得离开本市如有特殊情况必须做好书面交接工作术后3天之内必须至少有1次查房记录
4.围手术期医嘱管理手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出,对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行附一腔镜手术管理腔镜的种类繁多,几乎所有空腔脏器都能有窥视如腹腔镜、宫腔镜、支气管镜、胆道镜、膀胱镜等,仅消化道腔镜种类就有食道镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、乙状结肠镜等等二十世纪九十年代,腔镜技术已不再限于诊断,由于其配套设施和技术的进步,已应用于治疗,一些中型手术可通过腔镜来完成,发展较快的腹腔镜手术、胆道镜手术,在我国三级医院已较普遍,不少二级医院亦已开展腔镜手术作为一种微创高新技术,具有损伤小、痛苦小、住院时间短、术后恢复快的特点,备受病人的欢迎,但仍存在一定的危险性和并发症,尤其在这项技术发展成熟阶段,必须切实加强管理发展趋势随着科学技术进步、腔镜技术将日趋完善成熟,未来的器械更简化,未来能源更安全、实用,还可与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法结合,实施较复杂的手术,远程外科的发展使医生能够在远离手术现场,控制和监督手术操作腔镜微创手术具有的各种优势决定了其未来发展的必然,随着器械使用量的增加、设备价格也将相应降低,可重复使用器械也将逐步改进和完善,取代一次性器械腔镜技术将逐渐成为现代医师必备技能腔镜手术特点l.腔镜手术能够在未开体腔情况下直接进入检查部位,观察病灶形态及周围组织变化情况,必要时可取少量病灶组织送病理检验作出明确诊断,还可以直接进行病灶切除,做到诊断疾病、评估预后和治疗同时进行
2.腔镜手术将直接操作转变为间接操作,将手术室移至于腔内,排除空气携带的感染,保持组织干燥,能有效地防止手术感染
3.将立体解剖转变为平面解剖,放大微观视野,便于精细操作
4.损伤小,病人痛苦少,术后恢复快,缩短了住院时间,一般中型腔镜手术,术后三天即可出院
5.并发症少较常见并发症有气肿、气栓、出血、内脏损伤,心肺功能障碍,其中出血、内脏损伤较为严重甚至危及生命,常需要开腹处理
6.由于器械设备精密,功能复杂,正确的清洗、消毒和保养,使仪器处于最佳状态,是保障手术顺利进行和手术成功的重要前提,也是避免发生潜在并发症的重要因素,另外,助手的配合也是腔镜手术成功的关键管理要点
1.应建立腔镜手术资格考核准人制度腔镜医师应熟悉仪器设备,掌握适应症、禁忌症及并发症的处理,手术医师应必须从简单到复杂逐步熟练掌握,医院应组织人员对腔镜医师进行技能考核,确认其掌握基本技能后才能从事腔镜实际操作,施行中型以上手术者,一般应有主治医师以上资格从未进行过腔镜手术的医师,在临床实施操作前应接受有经验的腔镜医师指导手术30例以上,方能独立操作
2.认真做好仪器设备的保养工作,这是腔镜手术质量的重要保障
(1)仪器设备必须有专人负责保管和保养,保养者必须熟悉设备的性能,熟练连接各种装置,应定期检查电视系统、摄像、光源、电切等是否处于正常状态
(2)清洗器械用后,应用清水洗净,保持管道干燥,清洗时牢记轻柔,清洗后必须常规检查有无磨损和断裂
(3)消毒禁用有机溶液擦洗,可采取浸泡液、薰蒸液、高温高压灭菌法消毒;摄像仪、导光束、电切镜、附件可用75%酒精纱布擦洗消毒两遍或采用一次性无菌塑料套套袋,达到隔离消毒目的
(4)设备使用的电源必须与说明中规定的相一致,电源插座接地可靠
(5)设备在运行中不允许搬移,更不允许在未脱御外罩的情况下运行,设备在停用后必须关掉总电源
3.预防和及时发现、处理并发症术前应有固定护士配合协助,摆好体位,病人身体各部位不能与金属相接触;操作时,术者应熟悉解剖位置和操作步骤,动作轻柔、准确,止血彻底,尤其是使用高频电切、电凝或激光时,要注意避开周围组织,防止其他内脏损伤术后应加强观察,严防继发性出血和休克,一旦发生立即处理,盆腔手术后,要重点观察尿液、阴道分泌物,警惕输尿管、膀胱等脏器损伤现象附二住院病人围手术期质量管理考评标准
1.术前管理1)经治医师必须认真询问病史,主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查,在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查,尽可能掌握较完备的客观资料,得出正确的术前诊断2)经管医师必须及时完成术前小结,术前谈话由主治以上医师负责,对危重、疑难、风险较大的手术,主刀医师应亲自向患者或其近亲属或其关系人说明手术的必要性、手术方案、手术风险、术后并发症等,并请患者本人或近亲属或其关系人签名3)所有择期手术病人均要有术前讨论记录,对疑难重症手术或危险性较大的手术,科主任应组织术前讨论,必要时邀请麻醉、护理等相关科室人员参加,拟定手术方案4)择期手术应由科主任安排专人开具手术通知单,按手术大小、类别合理安排相应人员手术,并在术前一天上午将手术通知单送医务科、麻醉科、手术室5)手术前一天的病程记录上要有主刀医师和麻醉医师查看病人的病程记录6)手术医师应按通知单上的时间准时开始手术,施术前应再次核对病人姓名、床号、诊断和手术部位7)凡是新开展的手术,手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法,并向医务科书面报告,需报卫生行政部门批准的,应按规定报批后,才能实施
2.术中管理1)术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作,不能闲谈与病情、手术无关的话题,不能使用私人通讯工具2)手术过程中,主刀医师对病人全面负责,具有组织和指挥全部手术过程、决定操作原则、方法与步骤的职责,其他人员均必须服从术者的指挥3)加强手术期间麻醉的观察与处理,对出现的异常生命参数,麻醉师应及时分析处理,保证手术顺利进行4)任何手术均要求解剖层次清楚,止血完善,注意保护暴露的组织,避免手术副损伤5)手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时,主刀医师必须保持清醒的头脑,当机立断,控制危情,必要时立即请上级医师到场解决,或邀请术中紧急会诊6)手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查,改变原手术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由,征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行7)手术完毕时应严格执行查对制度,清点纱布和手术器械
3.术后管理1)术后应由麻醉医师亲自护送病人过床,过床时要注意病人的生命体征,危重病人、全麻病人及大手术后病人,主刀医师或第一助手应和麻醉师一起将病人亲自送回病房2)主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录和手术记录,重危病人应于术后立即完成3)病人送回病房后,主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班,危重病人应在医师交班本上重点交班,并与接班医师床头交接,交待术后注意事项及主要处理措施4)术后应连续三天记录病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施5)中等以上手术,术后要对病人生命体征连续监测,直到病人病情稳定6)注意检查伤口,了解切口愈合情况,经管医师应亲自或现场指导下级医师换药,一些重要的伤口应由主治医师或主任医师亲自换药,严格按无菌原则进行,复杂的换药应请其他医师协助7)加强术后感染的预防和处理,术后根据病情、病原微生物、药敏试验,择有效的抗生素,重危病人要及时进行实验室监测,避免二重感染
4.手术前护理1)护理人员应向病人作入院宣教,全面了解病人的身体、心理、社会等情况2)护士必须通过良好的语言交流,按病人的个体差异进行健康教育3)手术前做好常规准备工作(皮肤、血交叉、药敏试验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备)
5.手术中护理1)洗手、巡回护理人员应按规定手术时间提前到达,做好灭菌准备2)巡回护士在岗,物品准备齐全3)巡回护士应了解病人情况,查对手术间,病人床号、姓名、年龄、性别、术前诊断、手术名称、手术部位、生命体征、备皮、皮试、术前用药、贵重物品、假牙、术中用物(液体、血票、胸腹带)4)腰麻以上病人要由护士送回病房,并与值班护士交接清楚5)洗手护士配合手术应迅速、准确,并严格执行无菌操作,与巡回护士查对器械物品,并及时准确填表6)标本浸泡合乎要求,标签清楚,送检无误7)手术护理记录单记录及时,准确无误
6.术后护理1)详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况2)接病人及时观测生命体征、神态,检查切口和引流管位置及固定情况3)根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各种引流情况,并详细、及时、准确记录在护理记录单上4)根据病情和手术性质的需要,认真做好手术后护理及术后康复教育
十、手术分级管理制度
1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况,对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级,三个档次与医院等级相对应,此等级分类与医师职称无关
2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目
3.三级医院可以实施三级及以下等级手术;二级医院可以实施二级及以下等级手术,禁止实施三级手术;一级医院仅可实施一级手术,禁止实施二级及以上等级手术
4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务,与匹配的技术能力相一致,具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目
5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织负责制定和定期更新本单位的手术权限目录,各级医师的授权、定期技能评价及资格变更,审定新技术的疗效、安全性、可行性等
6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别,建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序,各类探查性(如腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担
7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下,根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平,确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权
8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师,应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后,方可从事临床诊疗活动
9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术(诊疗技术),必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展
10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施,手术者及麻醉师须参加讨论术前讨论应包括诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容
11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权由手术者(或第一助手)向病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之,并有签字认可
12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时,需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意
13.手术/或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后24小时内完成书写,详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况,附有必要的图示说明,必要时可有影像记录;术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后8小时内完成书写,除记述手术的重点内容外,还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容附一手术及有创操作分级与分类管理规范为确保手术及有创操作质量和安全,加强我院各级医师的手术及有创操作管理,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和卫生部有关管理规定要求,参照有关资料,制定本规范
(一)手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级
1.一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的手术
2.二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术
3.三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术
4.四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术
(二)手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级
1.住院医师
(1)低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者
(2)高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者
1.主治医师
(1)低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者
(2)高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者
3.副主任医师
(1)低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者
(2)高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者
4.主任医师:受聘主任医师岗位工作者
(三)各级医师手术权限
1.低年资住院医师在上级医师指导下,可主持一级手术
2.高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术
3.低年资主治医师可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术
4.高年资主治医师可主持三级手术
5.低年资副主任医师可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术
6.高年资副主任医师可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术
7.主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术
8.对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者
(四)手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限施行电脑管理手术通知单后必须规定相应的书面签字手续方式
1.常规手术
(1)一级手术主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单
(2)二级手术科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单
(3)三级手术科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单
(4)四级手术科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单
2.资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限任何级别的资格准入手术均由院长签发手术通知单
3.高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单
4.急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示
5.新技术、新项目、科研手术一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写《手术审批单》,签署同意意见后报医务科,由医务科备案并提交业务副院长或院长审批高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批
6.其他特殊手术
(1)被手术者系执外国或港、澳、台护照的
(2)被手术者系中央、省、市一级保健对象的
(3)可能导致毁容或致残的
(4)已经或预期可能引致司法纠纷的
(5)本院因术后并发症需再次手术的
(6)外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)
(7)大器官移植手术以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案,由医务科负责人提交业务副院长或院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单附二手术分级标准
(一)胃肠外科一级手术
1.一般腹外疝修补术
2.阑尾切除术
3.胃十二指肠溃疡单纯修补术
4.简单胃肠道破裂修补及造口术
5.一般痔、肛瘘手术
6.胃镜、结肠镜下活检术二级手术
1.良性病变的胃、结肠切除及重建
2.迷走神经切断手术
3.简单门体静脉断流术
4.复杂疝修补术及人工补片疝修补术
5.复杂痔、肛瘘手术
6.弥漫性腹膜炎的剖腹探查术
7.胃肠道瘘修补及造口闭合术
8.简单胃肠内镜治疗手术
9.一般息肉摘除术
10.热探头治疗或活检术
11.一般消化道异物取出术
12.经内镜下激光或微波治疗
13.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术三级手术
1.全胃、全(次全)结肠切除术
2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术
3.贲门部手术
4.肛门、肛管成形手术
5.腹部外伤休克状态下的探查术
6.消化道出血休克状态下的探查术
7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术
8.复杂胃肠内镜治疗
9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术
10.组织胶或硬化剂治疗术
11.ERCP
12.不行EST的ENBD
13.内镜下乳头球囊扩张术
14.EMR(内镜下粘膜切除术)
15.曲张静脉套扎术
16.经皮内镜下胃、空肠造瘘术(PEG)
17.复杂及高危险消化道异物取出术
18.食管、直肠支架置入术
19.巨大息肉摘除术
20.内镜下金属夹的使用
21.心、肺功能和一般状况差的病人的操作
22.病房高危病人的床旁操作
23.十二指肠手术及广泛小肠切除术四级手术
1.恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术
2.同种异体小肠移植
3.新技术新项目手术
4.EST后的支架置入技术
5.EST及针状刀乳头开窗术
6.内镜下胆、胰管内机械碎石术
7.Oddi氏扩约肌测压术
8.超声内镜下引导的穿刺术(EUS-guideFNA)
9.胰管梗阻的内镜处理
10.胰腺假性囊肿的内镜治疗
11.食管探条扩张及球囊扩张术
12.胆管良性狭窄带囊导管扩张术
(二)肝胆外科一级手术
1.简单开放性胆囊切除、胆囊造口术
2.简单胆总管切开探查及造口术
3.肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术
4.急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术
1.一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术
2.较轻的肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术
3.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术
4.脾切除术
5.经皮肝穿胆管造影及引流术(PTC、PTCD)三级手术
1.较复杂的开放性胆囊切除术
1.较复杂的胆总管切开探查及造口术
1.边缘肝切除、肝左外叶切除术
1.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术
1.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗
1.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术
1.Oddi括约肌成形术
1.简单门体断流术
9.半肝切除术
10.肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术
11.复杂或改进的胆总管空肠吻合术
12.胆总管囊肿手术
13.再次胆道手术
14.腹腔镜胆道手术
15.内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术
16.胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术
17.胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术
18.门腔静脉分流及复杂门体断流手术
19.腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术四级手术
1.肝移植受体手术
2.半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除
3.活体供肝切取术
4.胰腺移植术
5.布—加综合征手术
6.新技术新项目手术
(三)甲状腺外科一级手术
1.甲状腺腺瘤或囊肿切除
2.甲状舌管囊肿切除
3.甲状腺部分切除
4.颈部淋巴管囊肿切除
5.颈部肿块切除活检二级手术
1.甲状腺腺叶切除
2.甲状腺大部或次全切除三级手术
1.甲状腺癌根治性切除术
2.颈淋巴结清扫
3.甲状腺全切除术
4.胸骨后甲状腺切除
5.甲状旁腺手术四级手术
1.腹腔镜甲状腺手术
2.新技术新项目手术
(四)乳腺外科一级手术
1.乳腺脓肿引流
2.乳腺活检
3.乳腺良性肿瘤切除
4.乳腺外伤手术二级手术
1.乳腺全切除术
2.乳腺部分切除、腺叶切除术三级手术
1.乳腺癌根治及改良根治术
2.乳房成形术
3.乳房重建术四级手术
1.乳腺癌扩大根治切除术
2.新技术新项目手术
(五)骨关节外科一级手术
1.一般清创、肌肉肌腱修补术
2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术
3.骨牵引术
4.肩、肘关节复位术
5.腱鞘囊肿切除术
6.关节腔切开引流术
7.筋膜间隙综合征切开减压术二级手术
1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术
2.开放性骨折的处理(单肢体、单处)
3.复杂的清创、肌腱修复术
4.肌腱移位术、肌腱延长术
5.拇(足)外翻矫形术
6.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术
7.急慢性骨髓炎病灶清除术
8.四肢截肢术
9.关节脱位的复位内固定
10.关节融合术三级手术
1.多处开放性骨折的处理
2.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术
3.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术
4.六大关节的病灶清除术
5.股骨颈骨折固定术
6.骨骼的矫形手术、骨延长术
7.四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术
8.关节镜功能重建手术
9.先天性髋脱位手术
10.关节成形术、半关节置换术
11.曾治疗效果不佳重新手术四级手术
1.骨盆骨折切开复位内固定术
2.骶骨肿瘤切除术
3.影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理
4.人工全关节置换术
5.骨移植术,关节移植术,带血管的骨、肌肉游离移植术
6.新技术新项目手术
(六)脊柱外科一级手术
1.清创等简单操作
2.腰椎穿刺术
3.肌肉、韧带手术二类手术
1.胸、腰椎后路椎板手术,不进入椎管
2.小关节手术
3.脊柱融合术
4.椎骨植骨术三级手术
1.进入椎管的腰椎后路手术
2.腰椎前路手术
3.腰椎间盘手术四级手术
1.颈、胸、骶椎的前、后路手术
2.脊柱内固定手术
3.脊柱肿瘤手术
4.新技术新项目手术
(七)显微手外科一级手术
1.一般清创术
2.简单植皮术
3.腱鞘切开、松解术
4.肌腱缝合术
5.瘢痕松解术、手部“Z”字改形术
6.掌指关节侧副韧带切除术
7.赘指切除及软组织病损切除术二级手术
1.掌、指骨骨折内固定
2.指、掌骨病损切除
3.腕、掌、指关节融合术
4.腕骨脱位切开复位
5.关节离断与截指术
6.周围神经吻合术,松解术
7.手指肌腱的晚期修复三级手术
1.断指再植术
2.肌皮瓣转移术
3.肌腱、神经移位术与移植术
4.拇指及手指再造术
5.骨、关节瓣移植术四级手术
1.断肢、断掌及复杂断指再植术
2.手、足指转移手术
3.指关节移植、指关节人工关节置换术
4.新技术新项目手术
(八)神经外科一级手术
1.头皮肿物切除
2.颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补
3.硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除
4.颞肌下减压术二级手术
1.脑清创
2.蛛网膜下血肿、脓肿清除术
3.脑血肿、脑脓肿清除术
4.半球肿瘤切除
5.小脑肿瘤切除
6.椎管内肿瘤手术
7.脑积液鼻瘘和耳瘘修补术
8.脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术三级手术
1.重度脑损伤清创
2.三叉神经痛手术
3.幕上肿瘤切除脑膜瘤,胶质瘤
4.幕下肿瘤切除小脑肿瘤(蚓部半球),四脑室肿瘤,中线部肿瘤
5.颅底肿瘤手术
6.高血压性脑出血手术
7.脑积水手术
8.鞍区占位性病变手术
9.硬脑膜动静脉瘘(AVF)手术
10.颅外、颅内动脉血管吻合手术
11.颈段脊髓损伤前路减压术
12.介入神经放射治疗
13.立体定向手术
14.脊髓空洞症手术
15.神经内镜手术
16.血管内介入手术四级手术
1.颅内动脉瘤手术
2.脑动静脉畸形(AVM)手术
3.海绵窦动静脉瘘手术
4.桥脑小脑角肿瘤手术
5.斜坡肿瘤手术
6.脑干肿瘤切除术
7.高颈段脊髓肿瘤切除术
8.新技术新项目手术
(九)普胸外科一级手术
1.胸腔开放及闭式引流术
2.脓胸引流术、纵隔引流术
3.胸壁病损切除手术
4.胸膜病损切除
5.肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术
6.气管切开术二级手术
1.肺楔形及局部切除术
2.膈疝及食管裂孔疝修补术
3.肺脏胸膜切除术
4.胸腔镜辅助手术三级手术
1.胸廓改型术
2.食管下段癌切除术
3.胸腺手术
4.全肺切除、肺叶及肺段切除术
5.全胸膜肺切除术
6.气管隆突切除重建术
7.中、高位食管癌根治术
8.纵隔肿瘤切除术
9.复杂胸腔镜手术四级手术
1.肺移植术
2.心肺联合移植
3.新技术新项目手术
(十)心脏外科一级手术
1.心包穿刺术
2.心包切开引流术、二级手术
1.心包部分切除术
2.动脉导管未闭结扎术
3.心脏瓣膜闭式扩张术
4.心包剥脱术三级手术
1.房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损修复术
2.动脉瓣膜直视下成形手术
3.瓣膜置换术
4.主—肺动脉间隔缺损的修复手术
5.简单的婴幼儿心脏手术四级手术
1.三联症、四联症等先天性心脏病手术
2.完全性大动脉转位矫正手术
3.胸内大血管损伤修复
4.主动脉瘤切除术
5.矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术
6.心脏多瓣膜置换及成形术
7.冠状动脉旁路移植术
8.较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术
9.有严重合并症的心脏手术
10.心脏移植、心肺移植、人造心脏植入
11.新技术新项目手术
(十一)血管外科一级手术
1.动、静脉插管术
2.血管缝合术
3.浅表静脉手术二级手术
1.外周动、静脉取栓术
2.血管吻合术
3.外周较小动、静脉瘤切除
4.简单静脉段移植术
5.大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术
6.大隐静脉腔内激光治疗、旋切术
7.股深静脉瓣膜成形术三级手术
1.动脉大隐静脉架桥术
2.动脉人工血管架桥术
3.较大动脉动脉瘤切除
4.颈动脉内膜切除术
5.颈部动脉瘤手术
6.一般下腔静脉手术四级手术
1.胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术
2.复杂下腔静脉手术
3.血管镜手术
4.新技术新项目手术
(十二)泌尿外科一级手术
1.包皮手术及鞘膜切除术
2.阴囊切除术,睾丸、附睾切除术
3.膀胱切开取石、膀胱造口术
4.输精管结扎术
5.精索静脉曲张高位结扎术
6.前部尿道狭窄切开术
7.尿道扩张术
8.尿道外口手术二级手术
1.阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术
2.睾丸牵引固定术
3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术
4.肾切除术
5.肾裂伤修补术
6.肾上腺无功能性肿物切除术
7.前列腺切除术
8.膀胱部分切除术
9.输尿管或肾盂切开取石术
10.肾、输尿管、膀胱外伤手术
11.尿道修补术、尿道下裂成形手术
12.肾或肾盂造口术、肾盂输尿管连接部梗阻的手术
13.肾脏下垂固定术
14.肾囊肿去顶术
15.输精管吻合术
16.输尿管镜检查术
17.体外震波碎石三级手术
1.肾脏部分切除术
2.根治性肾切除术
3.肾血管性高血压手术治疗
4.肾盂癌的肾、输尿管全切术
5.先天性输尿管畸形的手术治疗
6.肾积水整形术
7.单纯性及根治性膀胱全切术,肠代膀胱术
8.经尿道前列腺电切术
9.膀胱颈楔形切除术、膀胱颈Y-V成形术
10.阴茎假体植入术
11.动、静脉性阳萎及阴茎异常勃起的手术治疗
12.一般腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术四级手术
1.肾移植术
2.同种异体肾上腺移植术
3.腹膜后淋巴结清扫术
4.肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术
5.复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术
6.新技术新项目手术
(十三)妇科一级手术
1.扩宫和刮宫术
2.输卵管通气、通液术
3.后穹窿穿刺、切开术
4.外阴、宫颈活体组织采取术
5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术
6.异位妊娠手术
7.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术
8.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术
9.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术二级手术
1.附件切除术
2.子宫切除术、子宫及附件切除术
3.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术
4.经腹子宫肌瘤剜出术
5.阔韧带肌瘤、囊肿切除术
6.子宫内膜异位症手术
7.单纯外阴切除术
8.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术
9.盆腔脓肿清除引流术三级手术
1.简单尿瘘修补术
2.子宫扩大、广泛、次广泛切除术
3.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术
4.尿瘘、粪瘘修补术
5.复杂卵巢癌、绒癌根治术
6.盆腔清扫术四级手术
1.联合盆腔脏器切除术
2.外阴阴道成形术
3.外阴重建术
4.腹腔镜下子宫切除术
5.新技术新项目手术
(十四)产科一级手术
1.会阴侧切及会阴侧切缝合术
2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术
3.古典式剖宫产术
4.引产术
5.胎头吸引术
6.臀位助产术
7.常规助产二级手术
1.子宫裂伤修补术
2.子宫翻出复位术
3.产钳术
4.臀位牵引术
5.人工胎盘剥离术
6.腹膜外剖宫产
7.毁胎术三级手术
1.会阴Ⅲ度裂伤修补术
2.剖宫产子宫切除术
3.晚期妊娠子宫破裂手术四级手术
1.重危手术
2.新技术新项目手术
(十五)计划生育科一级手术
1.宫内节育器放置术
2.宫内节育器取出术
3.输卵管通气、通液术
4.人工流产吸刮术
5.腹部输卵管结扎术
6.羊水穿刺术二级手术
1.绒毛采取术
2.输卵管吻合术
3.输卵管造口术
4.输卵管成形术
5.人工授精三级手术
1.阴道输卵管结扎术
2.输卵管子宫内移植术
3.腹腔镜下取卵术
4.剖腹取卵+输卵管配子移植术
5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术
1.吻合血管的自体输卵管移植术
2.同种异体输卵管移植术
3.卵巢移植术
4.新技术新项目手术
(十六)眼科一级手术
1.眼睑小手术
2.睑内翻矫正术
3.睑外翻矫正术
4.眼睑松弛矫正术
5.双重睑手术
6.砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术
7.翼状胬肉切除及结膜移植术
8.角膜、结膜异物摘除术
9.眼球摘除术、眼球内容剜除术10泪道探通术及泪囊摘除术
11.睫状体冷凝术二级手术
1.角膜裂伤缝合术
2.上睑下垂矫正术
3.眼睑退缩矫正术
4.睑球粘连矫正
5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术
6.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术
7.结膜遮盖术
8.结膜良性病损切除成形术
9.一般斜视手术
10.球内异物吸出术
11.板层角膜移植术
12.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出
13.青光眼手术
14.虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术
15.简单视网膜脱离手术三级手术
1.光学角膜移植术
2.屈光性角膜成形术
3.屈光性角膜光切术
4.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造
5.眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形
6.人工晶体植入术
7.玻璃体、晶状体切割术
8.复杂的眼肌手术(麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等)
9.特殊类型的网膜脱离手术(黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等)
10.视神经管减压术
11.后极部磁性及球内非磁性异物取出
12.眶内肿瘤摘除术四级手术
1.眶部巨大肿瘤切除
2.涉及颅底手术
3.新技术新项目手术
(十七)耳鼻喉科一级手术
1.腭扁桃体切除、挤切术
2.咽部脓肿切开术
3.鼻腔、鼻后孔填塞术
4.鼻甲切除术
5.声带息肉摘除术
6.鼓膜切开术
7.单纯乳突凿开术
8.耳后骨膜下脓肿切开术
9.上颌窦穿刺术
10.耳前瘘管摘除术
11.简单的食道异物取出术
12.鼻中膈粘膜下矫形术
13.鼻骨骨折复位术二级手术
1.常规气管切开术
2.乳突根治术
3.鼓室成型术(Ⅰ型)
4.上颌窦根治术
5.复杂的食道异物取出术
6.外耳道良性肿物切除术
7.鼻腔切开术
8.副鼻窦开窗术三级手术
1.全耳廓外耳道一期成形术
2.外耳癌手术
3.咽鼓管成形术
4.鼓室成型术(Ⅱ~Ⅴ型)
5.迷路切除术
6.耳硬化症手术
7.听神经瘤切除术
8.中耳恶性肿瘤手术
9.上颌骨根治切除术
10.鼻咽部闭锁及鼾症手术
11.喉气管成形术
12.鼻成形术
13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除
14.脑脊液鼻瘘修补
15.气管异物取出术
16.喉部分、全喉切除术
17.电子耳蜗植入术
18.鼻咽纤维血管瘤摘除术
19.耳廓畸形矫正手术
20.内窥镜下副鼻窦手术
21.声带手术四级手术
1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术
2.喉全切除后喉再造术
3.喉全切除后发音管成形术
4.蝶鞍肿瘤切除
5.鼻部脑膜脑膨出修补
6.经鼻垂体瘤切除术
7.新技术新项目手术
(十八)口腔外科一级手术
1.拔牙术
2.舌系带修整术
3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术
4.颌骨骨髓炎刮治术
5.口腔颌面部良性小肿物切除术
6.颌骨囊肿摘除术
7.牙外伤结扎固定术
8.下颌骨单纯性骨折颌间固定术二级手术
1.唇裂修复术、腭裂修复术
2.唇裂术后畸形修复术
3.口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术
4.低位埋伏牙拔除术
5.牙再植术
6.颌骨、颧骨弓骨折复位内固定术
7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术
8.上颌窦瘘修补术
9.颌骨良性病变切除或刮除术
10.颞下关节成形术
11.三叉神经末梢支撕脱术
12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术
13.舌部分切除术三级手术
1.保留面神经腮腺瘤切除术
2.复杂腭裂修复术
3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术
4.神经吻合、神经游离移植手术
5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正
6.颈廓清术四级手术
1.颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术
2.侵犯颅底肿瘤手术
3.吻合神经血管的肌瓣游离移植手术
4.新技术新项目手术
(十九)整形外科一级手术
1.皮肤手术
2.皮下脂肪范围手术
3.小的肌肉部位手术二级手术
1.单纯性疤痕挛缩整形植皮术
2.吸脂术
3.巨乳缩小术
4.隆乳术
5.除皱术
6.斜颈矫治术
7.皮肤软组织扩张器植入术三级手术
1.小儿较复杂的整形手术
2.涉及较大范围的骨骼手术
3.鼻、耳缺损修复术
4.鼻、耳畸形矫治术
5.阴道成形或再造术
6.乳房成形再造术
7.各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术四级手术
1.颅颌面严重畸形如距增宽等矫治术
2.男性生殖器成形或再造术
3.全鼻再造术
4.全耳再造术
5.变性手术
6.有学术争议的手术
7.新技术新项目手术
(二十)介入手术一级手术
1.一般动静脉造影术
2.四肢动静脉溶栓术二级手术
1.肝动脉栓塞
2.支气管动脉栓塞
3.胃左动脉栓塞
4.髂内动脉栓塞
5.脾动脉栓塞
6.肠系膜动脉栓塞
7.子宫动脉栓塞
8.肾动脉栓塞
9.肾上腺动脉栓塞
10.动静脉内溶栓
11.下腔静脉滤器放置
12.冠状动脉造影
13.脊髓动脉造影三级手术
1.颈动脉或椎动脉支架术
2.肺动脉栓塞溶栓、消融术
3.肾动脉成形或血管内支架术
4.四肢大动脉成形或血管内支架术
5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术TIPSS
6.甲状腺动脉栓塞术
7.胃食管静脉栓塞四级手术
1.颅内动脉瘤栓塞
2.颅内动静脉瘘栓塞
3.脊髓血管畸形栓塞
4.冠状动脉成形或支架术
5.房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术
6.心脏瓣膜扩张术
7.主动脉支架术
8.新技术新项目手术
十一、医院职工培训考核制度
(一)岗前教育制度
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育岗前集中培训的时间不得少于一周
2.上岗前职业教育主要内容政治思想与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展等有关内容
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗
4.其他新上岗的职工,要依照本制度进行自学和考核
5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来新上岗的医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出评价
(二)在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定,医院必须实行在职职工终身教育,抓紧抓好人才培训工作,从难从严要求,进行正规训练
2.医院对在职职工继续教育工作,应设专人管理,在主管院长领导下,负责计划、组织和考核,建立技术档案
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划,以及保证计划完成的具体措施
4.对所有职工的培训,都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手,可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径,不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平
5.医院定期检查培训计划执行情况,至少一年一次对培训人才成绩突出的单位,应予奖励
十二、查对制度
1.临床科室
1.1开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法
1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用
1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌
1.5输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全
2.手术室
2.1接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料
2.2实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经
2.3手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
2.4凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数
2.5除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据
3.药房
3.1配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确
3.2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项
4.血库
4.1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次逐步推广使用条形码进行核对
4.2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量
5.检验科
5.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的
5.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
5.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量
5.4检验后,查对目的、结果
5.5发报告时,查对科别、病房
6.病理科
6.1收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
6.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量
6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断
6.4发报告时,查对单位
7.医学影像科
7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的
7.2治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏
7.4发报告时,查对科别、病房
8.理疗科及针灸室
8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
8.2低频治疗时,并查对极性、电流量、次数
8.3高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常
8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针
9.供应室
9.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度
9.2发器械包时,查对名称、消毒日期
9.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况
9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
10.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的
10.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
10.3发报告时查对科别、病房
11.其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度麻醉人员岗位职责
一、麻醉科主任职责
1.在院长领导下,负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作;科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责
2.制订本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报
3.根据本科任务和人员情况进行科学分工,密切配合手术和对危重病员进行抢救工作
4.领导麻醉师(士)做好麻醉工作,参加疑难病例术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加操作
5.组织本科人员的业务训练和技术考核对本科人员晋升、奖惩提出具体意见
6.领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故
7.组织并担任教学,安排进修、实习人员的培训开展麻醉的研究工作搞好资料积累,完成科研任务
8.确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜与手术室密切配合,共同搞好科室工作
9.审签本科药品、耗材的请领和报销,检查使用与保管情况副主任协助主任负责相应的工作
二、麻醉科主任医师职责
1.在科主任领导下,指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作
2.参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作担负特殊病例和疑难病例的会诊工作
3.指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作组织疑难病例术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加麻醉操作
4.指导本科人员的业务学习和基本功的训练学习运用国内外医学先进经验,吸取最新科研成就,根据本科情况应用于临床
5.担任教学、进修、实习人员的培训工作副主任医师职责可参照主任医师职责执行
三、麻醉科主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下,负责指导本科医师(士)、进修、实习人员施行麻醉工作
2.着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作
3.其他职责与麻醉科医师同
四、麻醉科医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下,负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作
2.麻醉前,检查手术病员,必要时参加术前讨论,与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的药品器材准备
3.麻醉中,经常检查输血、输液及用药情况,密切观察病情,认真填写麻醉记录单如出现异常变化,及时与术者联系,共同研究,妥善处理并报告上级医师
4.手术后,对危重和全麻病员亲自护送,并向病房护士交代病情及术后注意事项
5.手术后进行随访,将有关情况记入麻醉记录单,并做出麻醉小结
6.遇疑难病例不能单独处理时,应及时报告上级医师
7.严格执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故
8.积极开展麻醉的研究,参加科研及教学,做好进修、实习人员的培训
9.协助各科抢救危重病员
五、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员主要职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导;
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作;
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作
六、质控小组组长职责◎。