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文本内容:
中西医结合外科学执业医师考试知识点总结第一单元绪论
1、我国第一部外科专著(《金创瘛疭方》)
2、我国现存的第一部外科专著(《刘涓子鬼遗方》)
3、提出五善七恶的著作是(《圣济总录》)
4、正宗派的代表(陈实功)
5、全生派的代表(汪洪绪)
6、心得派代表(高锦庭)第二单元中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽__
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中,正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块
12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
(一)内治总则――消、托、补
(二)外治法
1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段
2、油膏――肿疡期;溃疡期;
3、箍围药――肿疡初期促其消散
4、掺药
5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病
6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病第三单元无菌术
1、消毒――用化学的方法消灭微生物
2、手术区皮肤消毒的范围,应距切口周围(15cm)
3、手术室的__应为(24-40__)
4、手术室的湿度一般为(48%)
5、灭菌――杀灭芽孢类微生物第四单元麻醉
一、麻醉方法分类
1、__镇痛与辅助麻醉
2、全身麻醉(吸入麻醉;非吸入性麻醉)
3、局部麻醉(表面麻醉;局部浸润麻醉;神经阻滞;区域阻滞;椎管内麻醉)
4、复合麻醉
二、麻醉方法的选择
1、充分估计病人的病情和一般情况;
2、根据手术需要;
3、按___和麻醉方法本身的特点进行选择;
4、麻醉者的技术和经验
三、麻醉前用药
(一)麻醉前用药目的
1、减少病人精神紧张;
2、使麻醉过程平稳
3、增强麻醉效果
4、减缓病人疼痛感
(二)麻醉前常用药物
1、镇静安定药苯二氮?类(___,咪达唑),丁酰氨类,吩噻嗪类
2、催眠药____,戊巴比妥
3、麻醉性镇痛药__,哌替啶,芬太尼,镇痛新
4、抗胆碱类药阿托品,东莨菪碱,格隆溴胺
5、稳定血流动力学药可乐定,右美托咪啶
6、防治恶心呕吐药丁酰苯类药,胃动力,抗胆碱药
7、预防误吸及其危害药H2受体阻滞剂
四、局部麻醉
1、常用药物丁卡因,利多卡因,达克罗要,布比卡因
2、不良反应的处理局麻药加肾上腺素目的延缓药物吸收,延长作用时间局麻前给巴比妥类药目我减少局麻药中毒出现中枢兴奋或惊厥时用____钠肌注或安定
五、椎管内麻醉
1、腰麻(蛛网膜下腔麻醉)适应证下腹部及盆腔手术;下肢手术;__及会__手术并发症术后头痛;腰背痛;尿潴留;下肢瘫痪
2、硬膜外麻醉适应证胸壁,上肢,下肢,腹部和__会阴区各部位手术颈椎病,腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗并发症血压下降,咀嚼抑制,恶心呕吐神经损伤,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,脊髓前动脉综合征
六、气管插管
1、经口明视插管用于除口腔、咽腔手术之外的病人
2、经鼻腔明视插管法主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人
3、经鼻盲探插管张口确实梭,喉镜难以置入并呼吸道管理的
4、经口盲探气管内插管部分张口困难;呼吸道部分梗阻;颈部强直,颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者;颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者;喉结过高,颈部粗短,下颌退缩等
5、清醒气管内插管不能耐受较深麻醉,但必须要控制呼吸或人工呼吸者;消化道梗阻或饱食者;颅脑、开胸等针麻手术
6、双腔支敢管导管(DLT)插管术湿肺全麻;开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者;支气管胸膜瘘,外伤性支气管断裂者;近期有大咯血者第五单元体液与营养代谢
一、体液代谢和酸碱平衡[医学教育网搜集整理]
1、体液组成水、电解质和有机物质
2、体液总量男性占体重60%;女性占体征的55%
3、体液分布细胞内液――存在于骨髂肌中细胞外液――血浆及__间液
4、水代谢24小时出入量为2000-
25005、体液平衡的调节
(1)渴感作用
(2)抗利尿(ADH)提高肾远曲小管、__管对水的重吸收,使尿量减少
(3)醛固酮作用于肾远曲小管、__管,促Na+主动重吸收,促K和H的排泌,储钠排钾的作用
(4)心房利钠多肽增加肾小球滤过率,减少血容量
(5)利钠激素――使尿内水Na+排出增多,减少细胞外液量
(6)甲状旁腺素(PTH)――促远曲小管对磷酸盐的重吸收,排Na、K和和HCO3
二、水、电解质失衡
(一)缺水
1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失
(1)病因消化液的急性丢失;肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎,腹膜后感染;大__烧伤早期大量渗液
(2)表现轻度(2-4%)口渴,少尿中度(5%)脉搏细快,肢端湿冷,三陷一低(眼窝下陷,皮肤干陷,浅表静脉瘪陷,血压下降或不稳)重度(6-7%)休克,伴代谢性酸中毒
2、高渗性缺水――高钠血症(钠150,血浆渗透压320)
(1)病因不摄入不足;水分丢失过多;鼻饲要素饮食、静脉高营养
(2)表现轻度(2-4%)口渴中度(4-6%)极度口渴,乏力,眼窝明显凹陷,唇舌干燥,皮肤弹性差,心率加速,尿少,尿比重增高重度(6%)烦躁,谵妄,昏迷;血压下降,休克,少尿无尿,氮质血症
(3)治疗首先采用5%葡萄糖溶液__每丧失体重的1%补液400-500ml补液量=(血钠值-142)*体重*4(女性3,儿童5)
3、低渗性缺水――低钠血症(细胞外液减少)
(1)病因胃肠道消化液__持续丧失(如慢性十二指肠瘘);大创面慢性渗液;大量应用排钠性利尿剂;急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒
(2)表现轻度(钠135=乏力、头昏、手足麻木,无口渴,尿正常中度(钠130=厌食、恶心呕吐,脉搏细速,血压不稳或下降,脉压变小,视力模糊,站立性晕倒,尿少重度(钠120=肌痉挛性抽痛,腱反射减弱,神志不清,木僵,昏迷伴严重休克,少尿或无尿尿素氮升高
(3)治疗补钠量=(142-钠值)/17*体重*
0.6(女性
0.5)
(二)钾异常
1、低钾血症(
3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安,肌肉软弱无力,腱反射迟钝或消失,眼睑下垂;心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞,重者室颤;多饮多尿,膀胱收缩无力而排尿困难;代谢性碱中毒;心电图T波低平、双相倒置,继之S-T段下降、Q-T新时期延长和U波出现
2、高钾血症(
5.5)轻度四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;钾
7.0时出现软瘫,呼吸困难;心电图早期改变为T波高尖,基底变窄;钾
8.0时P波消失,QRS波增宽,QT间期延长;血压波动,心率缓慢,心音遥远而弱,重者心跳骤停
(三)钙异常(
2.18-
2.63)
1、低钙
(1)病因维生素D缺乏,甲状旁腺肌能减退,慢性肾衰,肠瘘,慢性腹泻和小肠吸收不良;甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症急性出血性坏死性胰腺炎
(2)表现手足或面部肌肉痉挛,腱反射亢进
(3)治疗10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症
(1)病因甲状旁腺机能亢进;某些恶性肿瘤
(2)表现早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀,体重下降;重者头痛,背部和四肢疼痛、幻觉,狂躁昏迷
(3)治疗重症给予大量生理盐水,速尿静推;大剂量激素
三、酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒有严重腹泻、肠瘘等病史;有深而快的呼吸等临床表现;pH↓,PaCO3呈代偿性↓,CO2CP↓,__↓,BE呈负值
2、代谢性碱中毒呼吸浅慢,口周、手足麻木,面部及四肢肌肉小抽动,嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状伴低钾时,可有四肢软瘫、腹胀,严重时因脑__缺氧可发生昏迷; 血气分析pH值及HCO3-明显增高;PaC02正常;__、BB增大,BE值增大; C02CP增高; 血Na+增高,K+、Cl-减少;尿Cl-减少,呈碱性,但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿
3、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影响的病史;pH↓↓,PaCO
2、CO2CP↑,血浆HCO3-正常
四、外科营养支持
(一)适应证
1、胃肠道梗阻2胃肠道外瘘及短肠综合征
3、消化道广泛炎症性疾病
4、高代谢状态
5、肿瘤患者所接受和大__放疗
6、肝、肾功能衰竭
7、大手术围手术期营养
(二)并发症
1、技术性并发症插管并发症;导管留置期并发症;深静脉插管并发症
2、感染性并发症细菌或真菌性败血症
3、与代谢有关的并发症糖代谢紊乱;按基酸性并发症;营养物质缺乏
五、肠外营养肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷第六单元输血
一、输血适应证失血量在1000ml以上,必须及时输血
二、输血并发症及防治
1、过敏反应肾上腺素
2、发热反应立即减慢速度;严重者停输血,用解热镇痛药
3、溶血反应停止输血,积极抗休克,维持循环功能,保护肾功能和防治弥散性血管内凝血
4、循环超负荷立即停止输血,半坐位,吸氧和利尿
5、细菌污染反应抗休克,抗感染(广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸)
6、枸橼酸盐中毒静脉10%葡萄糖酸钙10ml
7、疾病传播第七单元休克
一、分类低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性
二、表现
(一)休克早期(缺血缺氧期或反应代偿期)主要体征心律加快舒张压稍↑,脉搏快,脉压缩小
(二)休克中期(淤血缺氧期或失代偿期)主要体征血压进行性下降,意识模糊,发绀,酸中毒
(三)休克后期(弥漫性血管内凝血期)
(四)重要器官受损――肾和胃肠道最先受损
三、中医病因病机病因以热毒炽盛和阴阳虚极多见;病机阴厥、阳厥、热厥、脱证
四、中医辨证论治
1、热伤气阴证——益气固脱,清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药
2、热伤营血证――气血两清,益气生阴――清营汤加减
3、阴厥――益气固脱,养血育阴――人参养营汤加减
4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减
5、厥逆――益气固脱,阴阳双补――保元汤合固阳汤加减
6、阴脱――益气固脱,养血育阳――独参汤合四逆汤加减
7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤第八单元围手术期处理
一、术前准备
1、高血压160/100房颤伴心室率100――西地兰或口服心得安老年冠心病、心动过缓、心室率50――皮下注射阿托品
2、糖尿病血糖稳定在9mmol/l左右,尿糖++++,改用胰岛素
3、呼吸功能障碍
(1)哮喘发__――口服____→减轻气管粘膜水肿
(2)应用___、氨茶碱,异丙肾上腺素雾化吸入
(3)术前3-5天使用抗生素
4、肾上腺皮质功能不全――术前2天开始给予适量的激素
二、术后处理
1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药
2、胸腔闭式引流后如无排气,应于48小时后拔管
3、拆线头面颈部4-5天下腹部、会__7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天关节手术或有减张缝合14天
三、手术后常见并发症
1、术后大出血或弥漫性血管内出血
2、呼吸系统疾病
3、循环系统疾病(心骤停、亚重心律失常和高血压)
4、急性肝功能障碍(黄疸,神志改变,肝昏迷)
5、急性肾功能障碍
6、应激性溃疡
7、切口并发症(切口裂开,切口感染)
8、泌尿系感染(尿潴留,尿路感染)第九单元重症救治与监测
一、心肺脑复苏
1、心跳骤停的安全时限心脏停止活动3秒患者出现――头晕心脏停止活动10-20秒出现――晕厥心脏停止活动40秒出现――惊厥心脏停止活动30-45秒出现――瞳孔散大心脏停止活动60秒出现――呼吸停止,大小便失禁心脏停止活动4-6分钟――脑细胞出现不可逆性损害心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡
2、心肺脑复苏(CPCR)的基本过程3个阶段9个步骤
(1)基础生命支持阶段A保持呼吸道通畅B进行有效的人工呼吸C建立有效的人工循环
(2)进一步生命支持D药物治疗E心电监测及其他监测F处理心室颤动
(3)延续生命支持G病情判断H神志恢复I重症监护治疗
二、心肺复苏(CPR)常用药物
1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物
2、多巴胺
3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早
4、利多卡因――室性异位搏动(室早、阵发性室性心动过速及室颤)的首选药物
5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症
6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物
7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用
三、脑复苏脑血流量占心输出量的(15%)静息氧耗量占总体氧摄入总量的(20%)低储备、高供应、高消耗治疗低温-脱水疗法高压氧治疗巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢,控制抽搐,防止颅内压增高仅用于抗惊厥钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能
四、急性肾衰
(一)病因
1、肾前性有效血容量减少;心脏及血管疾患;肾血管阻力↑
2、肾内性
3、肾后性尿路梗阻性病变
(二)诊断无尿与突然尿量增多交替是(尿路梗阻)典型表现血浆尿素氮及肌酐浓度↑血钾↑,血钠、氯和二氧化碳结合力↓
(三)治疗
1、保持体液平衡
2、纠正电解质平衡紊乱
3、纠正代谢性到中毒
4、防治感染
5、营养疗法
6、透析疗法多尿期治疗口服氢___25-50mg,每日3次第十单元疼痛与治疗
一、慢性疼痛的治疗方法
(一)药物
1、麻醉性镇痛药(阿片类)__,哌替啶,芬太尼,可待因
2、解热镇痛抗炎药(非甾体抗炎药)阿司匹林,吲哚美辛、布洛芬,芬必得,双氯芬酸钠,保泰松
3、催眠镇静___,硝基安定,艾司唑仑
4、抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平
5、抗忧郁药丙米嗪,阿米替林,多塞平
(二)神经阻滞低浓度局麻药神经破坏药无水乙醇,酚甘油
二、手术后镇痛
1、药物__,哌替啶,芬太尼;局麻布比卡因利多卡因
2、不良反应恶心,呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,呼吸抑制
三、癌症疼痛与治疗第一阶段用药为解热镇痛药,代表药为阿司匹林;第二阶段用药为弱阿片类镇痛药,代表药为可待因;第三阶段用药为强阿片类镇痛药,代表药为__第十一单元腹腔镜手术适应证及常见并发症
一、手术适应证目前探索中的手术Whipple手术,解剖性肝切除术,门静脉断流术或转流术
二、常见并发症
1、CO2气腹相关的并发症与不良反应皮下气肿,气胸,心包积气,气体栓塞,高碳酸血症与酸中毒,心律失常,下肢静脉淤血和血栓形成,腹腔内缺血,体温下降
2、血管损伤腹膜后大血管腹壁、肠系膜和网膜血管手术区血管第十二单元外科感染分类非特异性感染疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎特异性感染结核、破伤风、气性坏疽局部表现红、肿、热、痛及功能障碍局部感染__发生坏死时可形成脓肿
一、疖――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染致病菌――金葡球菌面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎
二、痈――有头疽――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染好发地皮肤韧厚的项部和背部致病菌――金葡菌局部症状局部淋巴结肿大、疼痛
三、丹毒――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症很少发生__坏死和化脓,全身反应剧烈和容易复发致病菌――(b-溶血性链球菌)表现好发于下肢和头面部可导致淋巴水肿,象皮腿呈片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,略为隆起
四、急性蜂窝__炎――发――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝__的急性弥漫性化脓性感染致病菌――溶血性链球菌,金葡菌,厌氧菌特点感染不易局限,扩散迅速,边界不清,压痛明显表现发于口底、颌下、颈部→喉头水肿,呼吸困难→窒息
五、急性淋巴结炎――外痈致病菌――金葡菌,溶血性链球菌
六、急性淋巴管炎――红丝疔致病菌――金葡菌,溶血性链球菌
七、脓肿――浅部外痈;深部流注
1、结核杆菌引起的病程长,发展慢,无红肿热痛,常继发于骨结核和淋巴结核
2、动脉瘤形成的触诊有搏动,听诊有杂音,阻断动脉近侧搏动和杂音消失
八、手部急性感染
(一)甲沟炎――蛇眼疔――甲沟及周围__的化脓性感染金葡菌
(二)脓性指头炎――蛇头疔――手指末节掌面皮下__的化脓性感染金葡菌不及时治疗→慢性骨髓炎
(三)掌深部是隙感染――托盘疔
九、全身性感染(毒血症,菌血症,脓血症,败血症)――走黄、内陷
十、特异性感染
(一)破伤风致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛溶血素→对局部__产生破坏,吸收后__局部坏死和损害心肌
1、表现潜伏期6-12天前驱症状10-24小时典型症状苦笑面容,颈项强直,角弓反张,牙关紧闭阵发性痉挛和抽搐并发症呼吸困难,窒息;――主要致死原因肺部感染;水、电解质紊乱和酸中毒;肌肉撕裂,骨折
2、治疗抗生素青霉素及甲硝唑
(二)气性坏疽――烂疔――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎
1、诊断伤肢沉重或疼痛,肿胀及皮肤张力增高,周围淋巴结无明显肿大;伤口周围皮下可触及_发音伤后1-4日病情突然恶化出现心动过速,神志改变
2、治疗抗生素首选大剂量青霉素
十一、抗菌药物的选择消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素。