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大__脑梗死32例治疗体会【关键词】大__脑梗死大__脑梗死起病急,进展快、死亡率高,为了探讨大__脑梗死的临床特点和处理方法,收集我科2002年5月~2006年5月收治的大__脑梗死32例,对其临床特点及处理方法进行回顾性分析,现报道如下1临床资料
1.1一般资料男20例,女12例;41~50岁2例,51~60岁14例,61~70岁13例,71~80岁3例;既往有高血压25例,冠心病史20例,脑梗死或TIA史8例,糖尿病史10例
1.2临床表现情绪激动或活动中发病20例,安静或睡眠状态下发病12例;头痛发病者12例,意识不清11例,抽搐4例;精神异常5例,伴小便失禁6例,双眼侧视麻痹4例,瞳孔不等大3例;一侧病理反射16例,双侧病理反射8例;开始无意识障碍而10天内意识障碍5例
1.3辅助检查心电图心肌供血不足24例,其中房颤6例,陈旧性下壁心梗1例,室早6例,正常8例;血糖增高10例;血流变正常8例,异常24例,其中轻度异常5例,中度6例,重度13例头颅CT及MRI检查病变在颞顶枕叶10例,顶枕叶8例,额顶叶5例,颞顶叶3例,额颞顶叶2例,半球2例,额颞叶2例,脑室受压2例
1.4治疗与预后早期及时应用甘露醇,间歇配以速尿、人血白蛋白等脱水;静滴胞二磷胆碱及纳洛酮保护脑细胞,积极防治感染及控制癫痫等并发症;对病情进一步加重或出现脑疝情况则尽早请脑外科会诊行同侧大骨瓣去除减压术本组存活22例,其中手术治疗5例,形成植物人2例;死于脑疝3例,死于并发症7例2讨论
2.1大__脑梗死大多为颈内动脉系统主干大脑中动脉主干或皮层支的完全闭塞所致的脑梗死[1]梗死__≥20cm2或大于同侧半球的2/3即符合大__脑梗死[2]半数以上发病急骤,占人口总数的60%这与以往认为脑血栓起病较缓的说法有所不同,值得临床医生注意
2.2临床特点
(1)颅内高压是本病临床表现的特点之一本组患者头痛、呕吐占38%;这是由于大__脑梗死的病变周围脑__水肿,导致颅内压升高,使硬脑膜和大血管受牵拉,挤压;局部脑__缺血、缺氧,血管代偿性扩张以及第四脑室底部的呕吐中枢受到__所致
(2)意识障碍发生率高本组有意识障碍者20例,占
62.5%其原因为梗死__大,颅压高,中线结构受累及对网状上行激活系统__所致;且其存活率与意识障碍程度有关
(3)语言障碍多见
(4)本组中枢性高热占60%,应激性溃疡占34%,说明大__脑梗死早期出现丘脑下部受累症状与颅压成正比另外,双眼向病灶侧凝视及假性球麻痹也是大__脑梗死的多见症状和体征
2.3头部CT及MRI是诊断本病的必要条件CT检查在发病后24h之后或更长时间方能显示出梗死灶的范围大小MRI在发病后1~2h即可出现改变,6h可完全显示出病灶范围,这对于指导治疗有重要意义在本组以颞顶枕叶及顶枕叶最多占60%,其次为额叶、颞顶叶,半球占33%,梗死多发生在大脑中动脉供血区2例早期有占位效应,脑室受压
2.4治疗
(1)大__脑梗死最大的风险是脑水肿,早期足量联合应用脱水剂是关键笔者用甘露醇125ml,每6h1次,持续7~10天甚至半个月,配以速尿40mg每天2次静推或甘油果糖250ml,每天2次静点交替使用,有效地缓解了颅内高压,预防了脑疝的形成本组入院时有意识障碍11例,入院后病情进一步加重5例,经上述处理,好转14例,有效率88%
(2)不适于溶栓和抗凝治疗近年来国际对脑梗死治疗的发展方向是最佳的时间窗(发病6h内)溶栓复流与缺血性脑保护措施结合[3],但大__脑梗死行溶栓治疗有继发出血或加重脑水肿的风险[4]李国忠等曾将3例大__脑梗死死亡尸解,发现梗死灶周围水肿明显,均有占位效应,脑疝及梗死后出血[5]临床要注意合并梗死后出血,一旦出现可疑征象,及时行CT追踪扫描
(3)积极控制肺部感染大量使用脱水剂,痰液容易堵塞细小支气管形成痰栓,导致乏氧,加重脑水肿如果发热会进一步加重脑水肿本组患者常规预防性应用抗生素7~14天,上述情况均得到控制
(4)预防应激性溃疡本组病例常规预防性使用H2受体拮抗剂西咪替丁
0.6g,每天1次静点,持续7~10天,已经发生溃疡者给予质子泵抑制剂奥美拉唑80mg,每天1次静点,出血病例均得到控制
(5)病情恶化或脑疝早期应行同侧颞叶大骨瓣去除减压术,使病人安全度过脑水肿期本组中有8例在发病6h内行MRI确诊为大__脑梗死,其中3例已经发生脑疝,早期行手术治疗,3个病人全部成活且神志转清说明早期诊断,早期手术对于病情危重者效果不错总之,大__脑梗死急性期的治疗关键是控制脑水肿,降低颅内压笔者认为甘露醇125ml,每6h1次静点,持续10~15天,可有效地提高生存率同时,早期也需慎用溶栓药物积极治疗各种并发症,早期手术治疗大__脑梗死治疗上虽然棘手,但是通过上述处理,会取得较好的疗效【____】1方伟,侯凤英.20例大__脑叶梗死的临床与CT分析.中风与神经疾病__199310
(3)
180.2史玉泉.实用神经病学第2版.____科学技术出版社
1994781.3中华医学会神经学分会.急性缺血性脑卒中患者的建议.中风与神经病__199815
(5)259-
261.4冯远青哈志远.东菱克栓酶治疗老年人急性脑梗死的临床研究.脑与神经疾病__19986
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43.5李国忠陈士谟褚效凡等.大__脑梗死的综合治疗研究.中风与神经疾病__199714
(3):
654.。