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老年急性胆囊炎的诊治体会【摘要】 目的探讨老年人急性胆囊炎的诊治特点方法回顾分析81例老年急性胆囊炎的临床资料结果81例中结石性胆囊炎73例,非结石性胆囊炎8例;胆囊切除44例,胆囊大部分切除22例,胆囊切除、胆总管切开探查或和取石、T管引流9例,胆囊造瘘4例,死亡2例结论老年人急性胆囊炎一旦确诊,应尽早手术治疗,同时要注意围手术期的处理和重要脏器的监测【关键词】老年急性胆囊炎诊治 ABSTRACTO__ectiveTodiscussthefeaturesofdiagnosisandtreatmentinacutecholecystitisofsenilepatients.MethodsAretrospective____ysiswas__detotheclinicaldataof81senilecaiseswithacutecholecystitis.ResultsOutofthe81cases73casessufferedfromcalculouschelecystitisand8casesfromacalculouscholecystitis;cholecystectomywasperformedon44casesandsubtotalcholecystectomyon22casescholecystectomypluscholedochotomywithexplorationandT-tubedrainagewas__dein9casescholecystostomyin4cases;deathoccurredin2cases.ConclusionsSenilepatientswithacutecholecystitisshouldbeoperatedonassoonasfinaldiagnosisis__deand__rtainattentionshouldbepaidinperioperativeperiodandmoniteringtoimportantorgansshouldbestrengthened. KEYWORDSsenileacutecholecystitisdiagnosisandtreatment 急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一,我院自2004年10月~2008年10月共收治81例老年急性胆囊炎患者,治疗效果满意,现报告如下 1临床资料
1.1一般资料本组81例中男性26例,女性55例,年龄60~82岁,平均
69.5岁本组病例术前都有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌紧张或触及肿大的胆囊等症状体征,典型胆绞痛33例,发热28例,恶心伴呕吐47例,WBCgt;
10.0×109/L63例,肝酶谱均有不同程度的升高;术前B超、彩超或CT提示胆囊增大、壁厚、部分胆囊呈“双边影”,其中结石性胆囊炎73例,非结石性胆囊炎8例病史2~30余年,急性发作期病程6~120小时
1.2治疗方法术前完善检查,给予禁食水、补液、联合应用广谱抗生素,并积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等伴随的原发病,病情尽可能地控制在手术麻醉要求的安全范围内,采用气管内插管全麻,置入腹腔镜探查,见胆囊壁充血、水肿,胆囊张力高,部分患者胆囊壁出现点状的坏疽对发病时间短,炎症不重,Calot三角清晰者行腹腔镜胆囊切除术LC;对发病时间相对较长,炎症重,Calot三角解剖不清者行腹腔镜下或开腹胆囊大部分切除术;对胆囊结石合并胆总管扩张者行胆囊切除、胆道探查、T管引流术;对危重患者行胆囊造瘘术术中根据情况于温氏孔放置腹腔引流管,观察几日,待引流量不多时拔管 2结果 本组81例中75例经手术治愈其中胆囊切除术44例,胆囊大部分切除术22例,胆囊造瘘术4例1~3个月后相继拔管择期切除病变胆囊,2例为胆囊癌术中冰冻切片证实、9例为合并胆总管扩张,开腹后行胆囊切除、胆道探查或和取石、T管引流术死亡2例,为胆囊癌并发多脏器转移,多脏器功能衰竭而死 3讨论
3.1老年急性胆囊炎的临床特点老年人由于机体反应能力差,对疼痛感觉迟钝,加上老年人腹肌松弛萎缩,腹痛轻微或不明显,腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人明显,体温和白细胞可不升或升高不多,给诊断带来一定困难因此,对其病史和体征必须认真检查分析目前,B超检查已在临床普遍应用,已成为临床诊断胆道系统疾病的首选方法,其诊断准确率达95%以上[1],本组病例术前经超声检查确诊79例
97.5%同时老年人常有血管硬化,胆囊动脉又为终末动脉,在炎症情况下容易发生栓塞,一旦胆囊动脉栓塞多致胆囊壁坏疽[2]本组发生胆囊坏疽、穿孔5例
3.2手术时机的选择急性胆囊炎早期,由于炎性细胞及纤维浆液的渗出,胆囊与周围__容易形成纤维蛋白粘连,增加了手术难度但是72小时内的粘连一般较为疏松,易分离,分离时渗血相对少,而急性期后期也就是72小时以后,随着纤维素渗出的增多,胶原的机化纤维素粘连的加重,往往造成胆囊三角瘢痕粘连呈“冰冻样”,胆囊三角失去正常的解剖关系,容易引起损伤,增加了手术困难及风险我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗,过于延长围手术期准备时间,使病情不断恶化,从而失去手术最佳时机即使超过72小时,也应该果断采取手术治疗,手术宜在气管插管全麻下进行,以保证患者有足够的氧供,手术方式应以简单、快速、有效为原则,以挽救生命为目的,对伴有症状的患者请相关科室会诊,以确保手术的安全性
3.3手术方式的选择近年来,LC越来越受到外科医师的青睐,其并发症发生率已逐步下降,随着手术经验的不断积累及手术适应证的不断扩大,急性胆囊炎不再是LC绝对手术禁忌证,结合我院开展腔镜的时间相对较早,手术经验丰富我们认为如患者一般状况较好,发病时间在72小时以内,手术耐受性强,三管关系辨认清晰者可行LC,本组成功实施LC44例;对发病时间较长gt;72小时的急性胆囊炎患者,胆囊三角区水肿,粘连较重,三管关系辨认不清,手术损伤胆总管的可能性增大,也可造成术中出血,延长手术时间,可行胆囊大部分切除术本组对22例因Calot三角广泛粘连,胆囊与肝床无解剖间隙,采取胆囊大部分切除术,这样在病情危重情况下,可缩短手术时间,一次性去除病灶,避免了再次手术的痛苦,可获得与胆囊切除相似的疗效[3],并能减少医源性胆管损伤的发生,术中电灼破坏残留的胆囊粘膜并妥善处理胆囊管残端;对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术;对胆囊病变及周围炎症较重,局部解剖关系不清者,切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术,以达到减压和引流,1~3月后相继拔管,待病情稳定后__行胆囊切除术术后酌情放置腹腔引流,可以减少术后发热的时间和程度,并可作为术后观察的“窗口”[4] 总之,对老年急性胆囊炎,只要作好充分术前准备,术中、术后加强监护,合理选择手术方式,大多数患者能够平稳度过手术,顺利康复,年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证【____】 [1]丁彦章.老年急性胆囊炎的诊治体会[J].中国自然医学__,2005,73:
184. [2]裴德恺冯秉安.老年胆石病的病理生理[J].实用外科__1992,1214:321-
323. [3]黄志强.黄志强胆道外科学手术学[M].北京人民军医出版社,
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