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胆道结石并急性胆管炎256例诊治体会【摘要】目的探讨胆道结石并急性胆管炎的临床表现和治疗方法回顾性分析我院1993年2月~2003年12月收治的256例胆道结石并急性胆管炎的临床资料92例行保守治疗,其中65例症状缓解后择期手术164例在发病48h内行胆总管切开取石并T管引流术结果本组病人治愈245例,死亡6例,因病情恶化放弃治疗5例结论早期诊断对胆道结石合并急性胆管炎的治疗尤为关键及时判断胆道系统梗阻的部位及程度,尽早手术解除胆道梗阻并引流以降低胆道内的压力有利于防止重症胆管炎的发生【关键词】胆道结石;急性胆管炎;外科手术【Abstract】O__ectiveTostudytheclinicalfeaturesandtreatmentofbiliarystonewithacutecholangitis.MethodsFromFeb1993toDec2003,256casesofbiliarystonecomplicatedbyacutecholongitiswere____yzedretrospectively.92casesweretreatedbyconservativeways,and65casesofthatweretreatedbyselectiveoperation.164casesweretreatedbyoperationwithin24hours.ResultsAmong256cases245werecured.6cases___dofoperations.5casesweregivenuptreatmentbecauseofdeteriorateddiseases.ConclusionEarlydiagnosisisgreatimportan__forthetreatmentofbiliarystonewithacutecholangitis.Drainageisthe__instayforthetreatmentofthediseases.Toredu__thepressureofbiliarytractassoonaspossibleisusefultopreventtheacuteobstructivesuppurativecholangitis.【Keywords】biliarystone;acutecholangitis;operation胆道结石是一种常见病,易引起胆管阻塞及细菌感染,从而诱发急性炎症,形成急性化脓性胆管炎,如处理不及时易转化为重症胆管炎,增加治疗的难度及病死率自1993年2月~2003年12月,我院共收治胆道结石病人964例,其中合并急性胆管炎病例256例,分析报告如下1资料与方法
1.1一般资料256例患者中,男117例,女139例年龄19~76岁,平均
43.2岁单纯胆总管结石105例,肝内胆管结石32例,肝内外胆管结石94例,合并胆囊结石25例均经B超或CT检查确诊所有病例均有不同程度的上腹部疼痛及黄疸有寒战发热者251例,占
98.0%,其中有典型腹痛、寒战发热、黄疸三联征者占
97.3%(249/256),体温高于
38.5℃者162例,伴休克者38例,占
14.8%,有神经系统症状46例,占
18.0%所有病例WBC均高达15×109/L以上
1.2治疗方法入院后48h内行急诊胆管切开减压、取石、T管引流术164例在保守治疗中转急诊手术gt;48h18例,行保守治疗92例,其中65例症状缓解择期手术,其余47例症状缓解出院,5例病情恶化放弃治疗出院2结果本组病人治愈245例,因病情恶化放弃治疗5例,死亡6例,病死率为
2.3%(6/256),其中48h内急诊手术治疗的死亡率为
0.8%2/2563讨论胆道结石合并急性胆管炎较为多见,本组病人占同期收治胆道结石病人的
26.6%256/964,而胆道结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因,占
87.8%,处理不及时易转化为重症胆管炎,而后者死亡率高达25%[1]临床上诊断往往不困难,剑突下及右上腹部疼痛、寒战发热、黄疸是最常见的临床表现,结合B超、CT检查及WBC增高可确诊本组病例均通过B超、CT以及病人出现黄疸的深浅来判断梗阻的部位及梗阻的程度为了便于选择治疗方法,笔者依据临床表现及辅助检查将胆道结石并急性胆管炎分为以下几种类型
(1)患者有轻、中度腹痛且对症处理可缓解,寒战低热、体温在
38.5℃以下,黄疸程度较轻,B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张
(2)患者腹痛症状明显且持续,甚至有轻、中度的腹膜炎表现,寒战发热,体温在
38.5℃以上,黄疸中、重度,患者无休克及神经系统症状,WBC明显增高,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显此时病人一般情况尚较好
(3)患者腹痛较剧烈且持续、不易缓解,腹膜炎表现明显,寒战高热持续,中、重度黄疸,脉搏超过100次/min、脉压差少于30mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显病人一般情况较差此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎本组属第一种情况的有92例,占
35.9%(92/256),均先行保守治疗,其中有65例在症状缓解后行手术治疗,有47例症状消失出院,治疗效果满意有85例属于第二种情况,占
33.2%(85/256),对于此类病人治疗的关键是要阻止其向重症急性胆管炎的转变,此时手术时机的选择极为重要;笔者认为以下指征有助于决定是否需要急诊手术
(1)寒战高热持续或反复高热,这表明全身感染中毒明显
(2)经积极的抗感染对症治疗,病人腹痛症状未见好转甚至加重,这表明梗阻无法解除
(3)腹膜炎症状明显或加重,这表明胆道压力高、炎症渗出明显或本身已有胆道穿孔可能
(4)更为关键的是要判断结石梗阻的部位及程度,如梗阻是位于肝外胆管或者肝内
一、二级胆管且梗阻程度严重(可根据B超及CT检查做出较有效的判断),应及早急诊手术在85例这种情况的病人中有62例在48h内行急诊手术治疗,均治愈出院其余的23例病人初期保守治疗的原因为病人拒绝行急症手术治疗,其中有18例48h后中转手术治疗,死亡1例,病程加重放弃治疗2例,症状缓解后手术治疗15例因此,我们认为对此类病人选择保守治疗的方法时应慎重本组中属于第三种类型的有79例,占
30.9%79/256,其中有59例于48h内行急诊手术治疗,术后死亡2例(2/81),非手术治疗的死亡3例,3例病情加重出院因此对于重症急性胆管炎,急诊手术减压解除梗阻是唯一有效的治疗方法,且手术宜及早进行有报道认为发病时间在48h以内者手术死亡率明显低于48h以上手术者[2]笔者认为,对于胆道结石并急性胆管炎的治疗原则是及时判断胆道系统梗阻的部位及程度,尽早手术解除胆道梗阻并引流以降低胆道内的压力,有利于防止重症胆管炎的发生在保证病人生命安全的前提下,尽可能取出结石手术方式多选择胆总管切开取石并T管引流术,胆囊的处理应视胆囊具体病变情况及病人的手术耐受情况而定有报道认为术中胆道镜辅助取石可减少残存结石的发生,减少了胆道再手术给病人带来的痛苦[3]【____】1李瑞华,陈小伍,林建雄.急性化脓性胆管炎外科的临床特征与治疗变迁.岭南现代临床外科,2003,31:45-
46.2颜登国,王学汉,胡康,等.重症急性胆管炎手术时机探讨.岭南现代临床外科,2001,91:
164.3蒲青凡,孙碎康.胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨.中华肝胆外科__,2002,8
(8):482。