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腹腔镜肾切除术中钛夹处理肾蒂的体会__张成辉,宋体松,葛玉峰 【摘要】目的介绍腹腔镜肾切除术中单纯采用钛夹处理肾蒂的术式与经验方法腹腔镜肾切除术7例,其中肾积水无功能肾6例,肾结核1例经腹腔镜操作,分离出输尿管显露肾蒂,肾动脉、肾静脉钛夹夹闭后切断,单纯采用钛夹处理肾蒂切除肾脏结果手术均获成功,术中和术后无肾血管出血发生手术时间130~220min平均150min;术中出血80~150ml,平均120ml;术后住院时间5~7d结论腹腔镜肾切除术中单纯采用钛夹处理肾蒂,效果确切,经济可行 【关键词】肾切除术;腹腔镜;钛夹 Theexperien__ofdisposingnephricvaseswithtitanicclipsduringlaparoscopicnephrectomy 【Abstract】O__ective:Tointrodu__theexperien__ofdisposingnephricvaseswithtitanicclipsduringlaparoscopicnephrectomy.Methods:Laparoscopicnephrectomywasperformedon7patientsincluding6casesofureticcalcusaswithseverehydronephosis1caseofrenaltuberculosis.Afterseperatingtheupperureterunderlaparoscopytherenalarteryandveinwere__nagedbytitanicclipsandcutoff.Renalpediclewassimplydisposedwithtitanicclips.Results:Laparoscopicnephrectomywasperformedsuc__ssfullyon7patients.Therewerenointraoperativeandpostoperativebleeding.Themeanoperativetimewas150min130220minandthemeanboodlosswas120ml80150ml.Thepostoperativehospitalizationwas57days.Conclusions:Disposingnephricvasessimplywithtitanicclipsduringlaparoscopicnephrectomyisfeasiblesafeandeconomical. 【Keywords】Nephrectomy;Laparoscopy;Titanicclip随着腹腔镜技术的快速发展,泌尿外科腹腔镜技术的应用日益广泛和成熟腹腔镜下单纯性肾切除、腹腔镜下肾癌根治性肾切除在临床已经较为普遍开展2003年4月至2005年9月我科应用后腹腔镜行肾切除术7例,全部只用钛夹处理肾蒂,效果确切现报道如下 1资料与方法 11临床资料7例中男3例,女4例;32~54岁,平均41岁;左侧2例,右侧5例B超和CT示患侧肾脏均有重度积水伴皮质菲薄,最大肾皮质厚度小于05cm,KUB示患侧输尿管结石5例,多发性肾结石1例,IVU患侧肾脏均未见显影,对侧肾形态和功能良好
1.2手术方法气管插管全身麻醉,经腹膜后途径6例,健侧卧位,四孔法,于腋后线第十二肋__2cm处做2~25cm切口,分开肌层,腰背筋膜,食指推开腹膜,置入自制水囊(双层安全套或双层手套拇指),充气500~800ml扩张腹膜后工作间隙,维持3~5min,以防止出血在食指引导下于腋中线髂嵴上2cm处做1cm切口为腹腔镜孔,腋前线肋缘下与髂嵴水平处分别做两个05cm切口CO2压力为12~15mmHg电凝钩或吸引器先游离肾下极和输尿管,牵拉输尿管,显露肾门游离肾动脉主干及其前后干,在主干及其前后干上钛夹后切断如无明显分支,直接在肾动脉主干上钛夹4~6枚,远端上2枚后切断本组4例解剖出肾动脉分支,在肾动脉主干和分支上分别上钛夹2~3枚,分支远端切断游离肾静脉及其属支,肾静脉属支一般有比较明显的2~3支,分别上钛夹后切断肾静脉属支或者用7号丝线打结束扎宽大的肾静脉主干,使其管径变小钛夹完全夹闭后切断输尿管上钛夹后切断1例切断输尿管后发现其内有干酪样物质,腹腔镜下加输尿管全长切除余6例减压吸水,游离肾脏完整切除,装入标本袋后绞碎取出1例因合并对侧输尿管下段结石同时行输尿管切开取石而采用经腹入路打开侧腹后,游离肾脏及处理肾蒂与腹膜后入路相同 2结果 7例腹腔镜肾切除手术均获成功,术中出血80~150ml平均120ml,术中、术后无肾血管出血发生;术中无中转开放手术者手术时间130~220min,平均150min;术后住院5~7d术后病理为输尿管结石5例;多发性肾结石1例,慢性肾盂肾炎伴肾盏扩张,肾积水肾皮质萎缩;肾、输尿管结核1例患者术后恢复良好,切口疼痛轻术后肠功能恢复时间20~48h结核患者术后抗结核治疗6个月,随访无复发 3讨论 随着泌尿外科腹腔镜技术的快速发展,腹腔镜下肾切除术已逐渐成为常规术式1990年Clay__n[1]首次报道经腹腔途径行腹腔镜下肾切除术1992年Gaur[2]使用自制气囊首次完成后腹腔镜肾切除本组患者术前通过B超和CT证实肾脏重度积水,肾皮质菲薄厚度小于05cmIVP患肾不显影术前诊断为无功能肾,其中6例明确为结石慢性梗阻所致另1例术中切断输尿管后发现其内有干酪样物质,继续在腔镜下加行输尿管全长切除,术后病理证实为结核本组全部采用全麻气管插管我们的体会是良好的麻醉肌松可有效地减少CO2吸收,避免皮下气肿后腹腔镜单纯性肾切除要求后腹膜间隙足够大术中避免损伤腹膜,否则后腹腔间隙缩小,容易出现副损伤经腹入路合理的__很重要,我们一般采用半侧卧位或侧卧位以利于打开侧腹膜暴露腹膜后间隙,电凝钩切开肾周筋膜即可显露肾周脂肪,分离达肾表面贴腰大肌游离肾下极和输尿管牵拉提起输尿管有助于显露肾动、静脉肾蒂的处理是本手术关键中之关键采用EndoGIA或者EndoCUT处理肾血管安全可靠,但是__昂贵,基层医院患者很难接受,无法广泛应用本组病例我们均单纯用钛夹处理肾动、静脉根据统计[3],国人具有单支肾动脉者最多,占8604%,进入肾门之前一般分为前后两干肾动脉主干管径__平均值为077cm,钛夹的长度足够完全夹闭肾动脉管径,故肾动脉处理相对容易术中首先解剖出肾动脉,肾动脉主干可以直接上钛夹后切断,一般至少上5个钛夹,近端3个,远端2个如果能解剖出肾动脉分支,在肾动脉主干和分支上都上钛夹,在分支远端切断则更为安全阻断肾脏血供几分钟后可见肾脏发紫肾静脉处理相对较难肾动脉切断后便容易显露其前方瘪陷的肾静脉,完全解剖出肾静脉主干,并向肾门内分离,一般可以显露肾静脉的2~3支属支肾静脉属支上钛夹后切断肾静脉主干比较粗大,钛夹很难夹闭完全,本组5例用钛夹夹闭肾静脉属支,切断其属支2例肾静脉属支解剖困难,以7号丝线结扎肾静脉主干,静脉管径变小后再上12mm钛夹切断本组单纯采用钛夹处理肾蒂,术中和术后均未出现肾血管大出血,效果确切手术开始如果能先游离出肾动脉并夹闭切断,再处理肾静脉或剥离肾脏,可减少术中出血,明显缩短手术时间本组患者肾周都有不同程度的炎症粘连,2例患者肾门粘连水肿,无法先解剖肾蒂,只好先从四周游离肾脏和其他病例相比,术中出血较多,手术时间也较长重度积水的肾脏如皮囊状,切开肾皮质吸取积水,术野变得开阔,用吸引器钝性分离肾脏比较容易剥离切除的肾脏放入标本袋中,用血管钳绞碎拉出 腹腔镜肾切除术患者痛苦小,康复快,住院时间短,与传统开放肾切除术相比优势明显腹腔镜肾切除术中单纯用钛夹处理肾蒂安全可靠,经济,效果确切,既达到微创手术的要求,又节省了治疗费用,也为医师进一步开展腹腔镜下肾癌根治肾蒂淋巴结清扫打下良好的基础 ____ [1]Clay__nRV,K__oussiLRSoperNJetal.Laparoscopicnephrectomy:initialcasereport[J].JUrol1991146:278-
282. [2]GaurDD.Laparoscopicoperativeretroperitonescopy:useofnewdevical[J].JUrol1992148:1137-
1139. [3]吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南山东科学技术出版社,2004.1725-1725.。