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腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的防治方法总结应用腹腔镜胆囊切除术152例的实践经验结果行腹腔镜胆囊切除术152例,均顺利完成手术,全部康复,无一例严重并发症发生结论并发症是导致腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹及术后再手术的主要原因,做好LC的关键是预防其并发症,特别是严重并发症的发生,根据其发生原因加以预防就显得十分重要 【关键词】腹腔镜胆囊切除术;并发症;对症防治 我院自2004年2月~2005年10月,共实施腹腔镜胆囊切除术(LC)152例,现结合152例LC术的临床资料,就如何预防其并发症的发生谈一点体会如下 1资料与方法
1.1一般资料本组共152例,其中男48例,女104例;年龄24~69岁,平均
46.5岁病史1周~30年慢性结石性胆囊炎106例,其中萎缩性胆囊炎12例;慢性结石性胆囊炎急性发作28例;胆囊息肉18例阑尾切除史9例,剖宫产史7例,胆囊造瘘史2例,合并有高血压15例,糖尿病6例,慢性胰腺炎1例,肝囊肿2例
1.2手术方法与时间病人取仰卧位,常规四孔法入腹行胆囊切除术,全组均为顺行胆囊切除,手术时间18~150min,平均35min 2结果 全组均顺利完成手术,全部康复并发症切口感染1例,胆总管残余结石1例,胆漏1例,无胆管损伤和术后大出血等严重并发症 3讨论 虽然LC创伤小、恢复快,但其并发症发生率为
0.71%[1]最多见的是胆总管损伤,其次是肝总管、胆囊管和变异胆管损伤,再次为胆漏及出血、胃肠损伤[2]因此,做好LC的关键是预防其并发症的发生LC与开腹手术的操作相比有明显的区别,其并发症的发生和预防亦有其特殊性
3.1出血主干型胆囊动脉占
84.4%,2支型占
6.6%,3支型占
1.2%如果满足于1支胆囊动脉的处理,忽略了第2支胆囊动脉的存在,常常是造成LC术中出血的原因本组有6例存在2支型胆囊动脉,其中有2例术中分离不清造成出血,经吸净血液在直视下看清楚后夹闭出血点,本组未见有3支型胆囊动脉
3.2胆漏在临床实践中,笔者认为发生胆漏的主要原因有以下几点
(1)钛夹钳夹不紧或松动;
(2)胆囊管水肿增厚或增粗钛夹夹闭不全;
(3)副肝管或迷走胆管损伤或漏夹;
(4)胆总管损伤本组胆漏1例,系慢性结石性胆囊炎急性发作,术后第2天引流管有胆汁引出,并出现右上腹疼痛,多考虑漏夹迷走胆管,经禁食、抗感染、补液治疗1周后腹痛消失,引流管内再无胆汁引出同时,有2例因胆囊管水肿增粗,胆囊管夹闭不全而溢胆汁,均于手术结束前检查发现,及时于近端补上钛夹夹闭,未发生术后胆漏因此,给予胆囊管施夹时操作宜轻柔,不可用力牵拉,手术结束前仔细检查、及时处理亦可防止胆漏
3.3胆管残余结石本组胆总管残余结石1例,手术前胆石症急性发作,细小结石自胆囊管落入胆总管,但术前患者有黄疸,B超检查胆总管增宽,可见段内未见结石术中见胆囊颈部结石嵌顿,Mirizzi综合征Ⅰ型,术中未行胆道造影因此,笔者认为
(1)LC术保留胆囊管残端不可过长,以防止胆囊管残端结石;
(2)对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎等病例应行术中胆道造影;
(3)术中解剖时,尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角同时,术中不可过度挤压和牵拉胆囊,可减少结石落入胆总管的机会
3.4胆管损伤胆管损伤是LC术后严重的并发症,防止胆总管损伤最重要的就是要明确三管一壶腹(胆囊管、肝总管、胆总管及壶腹)的关系本组无一例胆管损伤,得益于以下几点
(1)设法在明视下弄清肝总管;
(2)找到Har__nn袋,并靠近其分离,本着“宁伤胆,勿伤管”的原则;
(3)钝性分离Calot三角,遇有三角区水肿、肥厚及粘连,多采用不带电电钩及吸引杆分离,以免胆管的热损伤及胆管结构的损伤;如为冰冻样粘连,则不一定要强行解剖出胆囊管,强行分离易致出血和胆道损伤,宜行胆囊大部分切除术;
(4)术中止血时,切记盲目电凝或夹闭,应在吸净血液直视下看清楚后电凝或夹闭出血点,以防胆管损伤;
(5)避免过分牵拉胆囊壶腹,拟上钛夹前,应在无张力的情况下,仔细辨认三管关系,以免造成胆总管成角损伤;
(6)正确的麻醉选择本组均选用气管插管静脉复合麻醉效果好,手术视野显露好;
(7)规范的手术操作,果断及时的中转开腹
3.5其他本组切口感染1例,主要为胆汁污染切口所致因此,术中操作应注意保护切口,取胆囊时采用标本袋,防止胆汁污染及结石散落残留 总之,要正视腹腔镜技术的局限性,根据病理改变的特点和手术者的技术水平,合理选择病例,规范手术操作,从易到难,逐步放宽LC手术适应证同时遇有困难病例,及时中转开腹,预防其并发症特别是严重并发症的发生 【____】 1刘国礼.电视腹腔镜胆囊切除术并发症分析.中华普通外科__,2001,
16562. 2黄志强.现代腹腔镜外科学.北京人民军医出版社,1994,112-123,
153.。