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重症颅脑损伤患者专科护理体会【关键词】颅脑损伤 [关键词]颅脑损伤 重症颅脑损伤患者病情危重、复杂、多变要求观察病情全面(不能顾此失彼)、连续(不任意间断);判断及时、准确自2003年1月至2005年1月我科共收治危重及术后病人105例,通过监测治疗,使并发症的发生率大大降低,提高了手术及抢救成功率现将护理体会总结如下 1临床资料 神经外科危重及术后病人共105例,其中男82例,女23例;年龄18岁~67岁疾病种类颅脑外伤67例、脑出血22例、颅内肿瘤16例 2护理体会
2.1严密观察病情变化 对危重患者护理质量的高低首先与观察能力有关护士必须时刻根据患者病情和生命体征及时分析判断变化原因,迅速作出相应处理
2.
1.1意识情况 可以通过对话、呼唤和疼痛__判断患者的意识程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力和抽象思维能力,但是神经外科手术绝大多数采用全身麻醉,术后常常应用冬眠疗法,因此,要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍
2.
1.2瞳孔的变化 单侧瞳孔中度散大,对光反应减弱,并逐渐发展到单侧瞳孔散大,对光反射消失,同时多伴有上睑下垂和眼球运动障碍,提示颞叶沟回疝,__同侧动眼神经;双侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球固定,昏迷程度加深,急性高颅压晚期;双侧瞳孔大小多变,反复无常,多见于脑干周围的贫血、水肿、损伤;单眼或双眼瞳孔缩小,对光反射减弱,是由于脑疝早期,一侧或双侧动眼神经受__;自发性动眼神经损伤,瞳孔散大在受伤时已出现,无进行性恶化
2.
1.3生命体征 BP、P、R可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变在脑损伤的情况下,血压升高常提示颅内高压,多见于脑水肿颅内出血血压下降则常提示循环功能不良对于血压过高或过低的患者,必须连续细致的监测,一般每15min~30min测量一次,连续8h,平稳后改为1h/次;脉搏慢而有力常见于颅内压增高,脉搏细快常见于有效血容量不足呼吸频率不规则,深浅不一,常提示呼吸中枢受损术后病人体温会有所升高,但一般低于38℃,术后1d~2d恢复正常,不需特殊处理若术后早期出现高热则提示中枢性高热,应给予物理降温及冬眠降温;如伴有WBC升高,则可能为感染性高热,除了降温还应抗感染治疗若双侧瞳孔不等大等圆且伴有“2慢1高”(呼吸慢、脉搏慢、血压高)则提示可能发生脑疝早期发现、及时处理以挽救患者的生命另外为降低脑代谢,减少脑耗氧量,多采用镇静治疗,用药前后生命体征的观察也十分重要
2.
1.4血氧饱和度(SpO2)的监测 脑__对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度,减轻脑__损伤的关键充分给氧,减少呼吸无效腔和气道阻力,可改善脑缺氧,可使颅内压下降1kPa~2kPa可根据不同血氧饱和度选择氧流量使给氧达到最理想的效果SpO2在96%左右可间断吸氧或不吸氧;当SpO2在停止吸氧5min后还能保持在90%时可改为低流量吸氧;当SPO2低于85%时应增加氧流量或持续大流量吸氧[1]
2.2__护理 是神经外科护理的重要环节头部抬高30°是脑外伤患者的最佳__(硬膜下血肿患者取头低脚高位),可降低颅内压约1kPa,(其头、颈、胸在同一斜面时,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,改善脑循环代谢)__不当引起颅内压增高,呼吸不畅,造成脑缺氧对脑外伤病人选择适当的头位和__,使头部略高于心脏水平10°~30°角,对额部、颞部、顶部开颅的取正位或仰卧头偏向对侧,对颅后凹开颅的患者取侧卧位
2.3对骨窗张力的观察 重型颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后,由于脑膨胀而形成脑移位、变形可引起迟发性血肿如有血肿发生,骨窗压力会明显升高观察骨窗张力是护理中重要的一环术后每15min~30min观察一次,轻触骨窗部位,__骨窗张力,并注意其变化如张力不变或降低,则患者病情好转而张力逐渐升高,则可疑有迟发血肿发生[2]
2.4预防颅内压升高的护理
2.
4.1预防 尽可能地预防病人采用摒气动作,应保持大便通畅,便秘者禁高压灌肠;指导病人翻身时行呼气动作起床时可协助病人坐起不要让病人自己用力起床;躁动者避免约束病人因挣扎而导致脑压增高;避免剧烈咳嗽
2.
4.2避免血压上升 按医嘱给予止痛剂以缓解病人因疼痛不适造成血压上升做完气管内吸痰、胸部物理治疗、翻身等活动后应测量其血压变化情况适当限制水分摄入,但应用利尿药物时防止病人脱水
2.
4.3头部护理 翻身时头部翻动不可过剧以防引起脑移位形成脑疝__脑干而致突然死亡故头部只能卧于健侧或平卧
2.5脑室引流袋悬挂于床头 引流管最高点距离侧脑室的距离为10cm~15cm,以维持正常的颅内压引流早期要特别注意引流速度不宜过快,以免扩大的脑室骤然引流出大量脑脊液后塌陷,以致硬膜下或硬膜外血肿每日引流量不宜超过500ml如为残腔引流袋固定要低于头部
2.6低温疗法的护理 降低肌体温度特别是脑温,可降低脑代谢和脑耗氧量,增加脑对缺氧的耐受力,降低脑对损伤的炎症反应,减少水肿形成和保护酶系统一般是体温降低1℃,脑代谢下降
6.7%,颅内压降低
5.5%[3]
2.
6.1降温 头部降温可用冰帽、冰袋;体表降温可将冰袋置于体表大血管处;体内降温可用冰水灌肠或冷水洗胃要求早争取在脑水肿高峰到达之前实施低适度低温,即头部温度28℃,肛温30℃~32℃长低温维持时间长,须至病情稳定、神经功能开始恢复,出现听觉反应为止一般3d~5d稳降温过程平稳,不能忽高忽低缓复温要缓慢,逐渐恢复,不宜过快应保持24h体温上升1℃~2℃为宜 3讨论 ICU有利于危重病人的集中管理及术后护理有助于护士及时发现病情变化,为抢救赢得了时间;优化了护理措施护理重点突出减少了护理并发症;便于实行消毒隔离制度,降低了院内感染的发生率由于颅脑损伤危重病员多,病变复杂,常合并其他脏器疾病因此,除需按神经外科常规护理外,还应懂得其他专科方面的知识,这就要求护士有较高的素质、较全面的医学护理知识和较强的护理技能 ____ [1]张玉莲.血氧饱和度监护在气管切开病人护理中的应用[J].中华护理__,1997,2
(32)
112. [2]张雪莹.外伤性迟发性血肿早期临床征象的观察与护理[J].护士进修__,2003,5
(18)
449. [3]彭刚艺.急重症护理学[M].北京人民军医出版社,
20014178.。