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文本内容:
医疗机构验证所需材料
1.《医疗机构校验申请书》
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件;
3、医疗机构人员名录;
4、从业人员(医师、护士、调剂等)的身份证、资格证、执业证原件及复印件、继续教育证书,以上材料按人员名录顺序排列整齐,装订成册;
5、书面提交本年度医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查报告;
6、医疗机构消毒(中心)供应室合格证明
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表(有口腔科的医疗机构要有卫生监督所出具的整改合格证明);
8、房屋使用平面图;
9、房产证明或房屋租赁合同复印件;
10、行政许可申请书(编号和日期部分不填);
11、本医疗机构与医疗废弃物定点暂存医院、医废中心签订的协议书复印件;
12、从业人员培训试卷注材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字,并标注原件与复印件一致,申请资料不齐全不予受理医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区盟属⑷省辖市区、地辖市属⑸县旗属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□
01.预防保健科□
05.03计划生育专业□
05.04优生学专业□
02.全科医疗科□
05.05生殖健康与不孕症专业□
05.06其他□
03.内科□
03.01呼吸内科专业□
06.妇女保健科□
03.02消化内科专业□
06.01青春期保健专业□
03.03神经内科专业□
06.02围产期保健专业□
03.04心血管内科专业□
06.03更年期保健专业□
03.05血液内科专业□
06.04妇女心理卫生专业□
03.06肾病学专业□
06.05妇女营养专业□
03.07内分泌专业□
06.06其他□
03.08免疫学专业□
03.09变态反应专业□
07.儿科□
03.10老年病专业□
07.01新生儿专业□
03.99其他□
07.02小儿传染病专业□
07.03小儿消化专业□
04.外科□
07.04小儿呼吸专业□
04.01普通外科专业□
07.05小儿心脏病专业□
04.02神经外科专业□
07.06小儿肾病专业□
04.03骨科专业□
07.07小儿血液病专业□
04.04泌尿外科专业□
07.08小儿神经病学专业□
04.05胸外科专业□
07.09小儿内分泌专业□
04.06心脏大血管外科专业□
07.10小儿遗传病专业□
04.07烧伤科专业□
07.11小儿免疫专业□
04.08整形外科专业□
07.12其他□
04.09其他□
04.10重症监护(外科)□
08.小儿外科□
08.01小儿普通外科专业□
05.妇产科□
08.02小儿骨科专业□
05.01妇科专业□
08.03小儿泌尿外科专业□
05.02产科专业□
08.04小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□
08.05小儿神经外科专业□
14.医疗美容科□
08.06其他□
15.精神科□
09.儿童保健科□
15.01精神病专业□
09.01儿童生长发育专业□
15.02精神卫生专业□
09.02儿童营养专业□
15.03药物依赖专业□
09.03儿童心理卫生专业□
15.04精神康复专业□
09.04儿童五官保健专业□
15.05社区防治专业□
09.05儿童康复专业□
15.06临床心理专业□
09.06其他□
15.07司法精神专业□
15.08其他□
10.眼科□
16.传染科□
11.耳鼻咽喉科□
16.01肠道传染病专业□
11.01耳科专业□
16.02呼吸道传染病专业□
11.02鼻科专业□
16.03肝炎专业□
11.03咽喉科专业□
16.04虫媒传染病专业□
11.04其他□
16.05动物源性传染病专业□
16.06蠕虫病专业□
12.口腔科□
16.07其他□
12.01口腔内科专业□
12.02口腔颌面外科专业□
17.结核病科□
12.03正畸专业□
12.04口腔修复专业□
18.地方病科□
12.05口腔预防保健专业□
12.06其他□
19.肿瘤科□
13.皮肤科□
20.急诊医学科□
13.01皮肤病专业□
13.02性传播疾病专业□
21.康复医学科□
13.99其他□
22.运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□
23.职业病科□
32.09介入放射学专业□
23.01职业中毒专业□
32.10放射治疗专业□
23.02尘肺专业□
32.11其他□
23.03放射病专业□
23.04物理因素损伤专业□
50.中医科□
23.05职业健康监护专业□
50.01内科专业□
23.06其他□
50.02外科专业□
50.03妇产科专业□
24.临终关怀科□
50.04儿科专业□
50.05皮肤科专业□
25.特种医学与军事医学科□
50.06眼科专业□
50.07耳鼻咽喉科专业□
26.麻醉科□
50.08口腔科专业□
50.09肿瘤科专业□
30.医学检验科□
50.10骨伤科专业□
30.01临床体液,血液专业□
50.11肛肠科专业□
30.02临床微生物学专业□
50.12老年病科专业□
30.03临床生化检验专业□
50.13针灸科专业□
30.04临床免疫、血清学专业□
50.14推拿科专业□
30.05其他□
50.15康复医学专业□
50.16急诊科专业□
31.病理科□
50.17预防保健科专业□
50.18其他□
32.医学影像科□
32.01X线诊断科专业□
51.民族医学科□
32.02CT诊断专业□
51.01维吾尔医学□
32.03磁共振成像诊断专业□
51.02藏医学□
32.04核医学专业□
51.03蒙医学□
32.05超声诊断专业□
51.04彝医学□
32.06心电诊断专业□
51.05傣医学□
32.07脑电及脑血流图诊断专业□
51.06其他□
32.08神经肌肉电图专业□
52.中西医结合科□
61.重症监护室(综合)□
99.管理科室□
99.01感染(管理)科人员情况
(一)职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师中级助产士其他技士营养士其他中医初级卫技人员中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教人员情况
(二)管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称无职称工人康复治疗人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量*大型仪器设备
1、伽玛刀
12、腹腔镜(手术用)
2、核磁共振成像仪
13、碎石机
3、全身CT
14、彩色多普勒成像仪
4、头部CT
15、自动生化分析仪(10万元以上)
5、钴-60治疗仪
16、血液透析机
6、加速机
17、环氧乙烷消毒设备
7、500mAX光机
18、PET
8、800mAX光机
19、X-刀
9、1000mA以上X光机
20、超高速CTUFCT
10、γ-照相机
21、数字成像血管造影机(心、脑、脊髓)
11、体外循环机普通设备注普通设备栏如不够,可自行另附页普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)计应用算机□门诊病人管理□病房医嘱管理□后勤管理□住院病人管□药品管理理□财务管理□病案首页□营养膳食管理□人事管理□医疗统计□科研项目管理□其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件
1、《医疗机构校验申请书》()
2、《医疗机构执业许可证》副本()
3、医疗机构评审合格证明()
4、财务审计报告(验证证明)()医疗机构申请校验意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日审查(调查核实)人员意见签字年月日校验结论登记事项年度校验校验日期年月日校验结果(划√)合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因不符合《医疗机构基本标准》评审不合格未参加评审为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准的名称限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款校验机关(章)经办人(签名)主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日备注医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字日期受理人签字日期登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字年月日备注医疗机构人员名录医疗机构名称(公章)年月日姓名性别年龄专业学历参加工作时间毕业院校技术职称执业类别执业级别所在科室备注凡注册在本机构内人员必须进行登记行政许可申请书编号(卫生局)我(单位)现向(卫生局)申请行政许可,并提交如下申请材料申请人承诺以上提交材料真实合法有效请依法审查并予以批准申请人签字(盖章) 年 月 日行政许可申请人名称/姓名职务委托代理人姓名联系方式法定代表人/身份证号码工作单位电话住址/地址邮编申请许可事项填写医疗机构设置、执业、变更、歇业、注销、校验等项隶属关系。