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杭黄铁路工程工程质量报验申请表工程项目名称杭黄铁路工程施工合同段HHZQ-V编号致上海先行建设监理有限公司杭黄铁路监理V标项目部根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）（40+64+64+40）m连续梁XX#墩XX#块﹣模板及支架工程并自检合格，报请检查验收附自检资料模板及支架检验批质量验收记录表施工单位章中交二航局杭黄铁路站前V标项目部质量检查工程师（签字）日期年月日监理工程师意见专业监理工程师（签字）日期年月日注本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份杭黄铁路工程模板及支架检验批质量验收记录表[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012001口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称模板及支架验收部位XXX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424—2010）[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》（TB10752—2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1材料质量和结构[A]第
4.
2.1条钢模板，结构尺寸正确，符合验标要求2模板安装质量[A]第
4.
2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆，模板涂有隔离剂，模板内无积水无杂物，符合验标要求3地基和基础承载力[B]第
10.
5.6条承载力为XXXKPa，符合设计要求4模板及支架强度、刚度和稳定性[B]第
10.
5.7条//5临时刚性支墩的强度和刚度[B]第
10.
5.8条设计检算书1份，符合设计及施工要求6承重模板拆除第
4.
3.1条混凝土强度已达到规范要求，砼表面及棱角无损伤，符合验标要求一般项目1模板安装允许偏差（mm）侧、底模板全长±102底模板宽0+53底模板中心线位置24桥面板、腹板中心线位置105隔板中心线位置56模板垂直度每米高度37侧、底模板平整度每米长度28桥面板宽度±109腹板、底板、顶板厚度0+1010隔板厚度-5+1011端模板预应力孔道位置312预留孔洞中心位置1013尺寸0+1014预埋件中心位置315外露长度0+1016非承重模板拆除第
4.
3.2条混凝土表面、棱角无损伤，符合验标要求施工作业人员质量责任登记模板安装模板拆除施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程工程质量报验申请表工程项目名称杭黄铁路工程施工合同段HHZQ-V编号致上海先行建设监理有限公司杭黄铁路监理V标项目部根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）（40+64+64+40）m连续梁XX#墩XX#块﹣钢筋工程并自检合格，报请检查验收附自检资料
1、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
2、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）施工单位章中交二航局杭黄铁路站前V标项目部质量检查工程师（签字）日期年月日监理工程师意见专业监理工程师（签字）日期年月日注本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份杭黄铁路工程钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012002口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称钢筋验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1钢筋材质第
5.
2.1条合格证X份，编号XXXXXX，检测报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格2环氧涂层钢筋的涂层质量第
5.
2.2条//3钢筋保护层垫块材质第
5.
2.3条C40混凝土垫块，合格证1份，编号XXX，质量合格4钢筋弯钩、弯起180°弯钩第
5.
3.1条弯曲直径大于XXcm，钩端直线段长度大于XXcm，符合验标要求直角形弯钩弯曲直径大于XXcm，钩端直线段长度大于XXcm，符合验标要求弯起钢筋弯曲直径大于XXcm，符合验标要求箍筋弯钩箍筋末端有90°弯钩，弯曲直径大于XXcm钩端直线段长度大于XXcm，符合验标要求一般项目1钢筋外观质量第
5.
2.5条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、颗粒状或片状老锈，质量合格2允许偏差（mm）受力钢筋全长±10弯起钢筋弯折位置20箍筋内净尺寸±3施工作业人员质量责任登记钢筋加工施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程钢筋连接及安装检验批质量验收记录表Ⅱ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012002口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称钢筋验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424—2010）[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》（TB10752—2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1受力筋连接方式[A]第
5.
4.1条采取双面搭接焊，符合设计要求2钢筋接头质量[A]第
5.
4.2条搭接长度大于XXcm，钢筋焊接试验报告1份，编号XXXX，质量合格3钢筋接头位置、数量[A]第
5.
4.4条接头布置在承受力较小处，并满足同一截面要求，接着数量有XX个，符合验标要求.4钢筋品种、级别、规格、数量[A]第
5.
5.1条HRB335φXX，XX根，HRBφXXXX根，符合设计要求5钢筋保护层垫块规格、位置和数量[A]第
5.
5.2条梅花型布置，按4块/m2均匀布置，符合设计及规范要求6环氧涂层钢筋绑扎[A]第
5.
5.3条使用镀锌扎丝绑扎符合验标要求7涂层损伤缺陷情况[A]第
5.
5.4条经检查，环氧涂层钢筋在绑扎后无损伤，符合验标要求一般项目1钢筋安装及钢筋保护层厚度差受力钢筋排距±5同一排中受力钢筋间距±10分步钢筋间距±20箍筋间距±10弯起点位置（加工偏差20mm包括在内）30钢筋保护层厚度cc≥30mm0+10c＜30mm0+52钢筋安装允许偏差mm桥面主筋间距及位置偏差15合格底板钢筋间距及位置偏差8箍筋间距及位置偏差15腹板箍筋的垂直度15钢筋保护层厚度与设计值偏差+5O其他钢筋偏移量20施工作业人员质量责任登记钢筋加工焊接施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012003口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称混凝土验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥质量[A]第
6.
2.1条合格证X份，编号XXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXX，质量合格2矿物掺和料粉煤灰质量[A]第
6.
2.2条合格证X份，编号XXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格磨细矿渣粉质量[A]第
6.
2.2条//硅灰质量[A]第
6.
2.2条//3细骨料质量[A]第
6.
2.3条试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格4粗骨料质量[A]第
6.
2.4条试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格5减水剂质量[A]第
6.
2.5条合格证X份，编号XXXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格6引气剂质量[A]第
6.
2.6条合格证X份，编号XXXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格7拌合用水质量[A]第
6.
2.7条检测报告1份，编号XXXXXXXXXXXXXXX符合规定8附加防腐蚀措施原材料质量[A]第
6.
2.8条//9其他检测项目//施工作业人员质量责任登记物资采购试验施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程混凝土（配合比和施工检验批质量验收记录表Ⅱ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012003口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称混凝土验收部位XXX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l混凝土配合比[A]第
6.
3.1条配合比选定报告1份，编号，符合要求符合要求2原材料称重允许偏差[A]第
6.
4.1条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗细料的称量偏差小于2%符合验标要求符合要求3砂、石含水率测试[A]第
6.
4.2条开盘前进行测试，并计算调整施工配合比，配料单编号XXXX，符合设计要求符合要求4坍落度（mm）[A]第
6.
4.3条测定次，分别为mm，符合设计要求XX5入模含气量（%）[A]第
6.
4.4条测定次，分别为%符合设计要求XX6入模温度（℃）[A]第
6.
4.5条测定次，分别为℃符合设计要求XX7与相邻介质温差[A]第
6.
4.6条与地面温差℃，与模板温差℃，符合验标要求XX8施工缝的预留位置和连接形式[A]第
6.
4.7条符合设计及规范要求符合要求9施工缝处理[A]第
6.
4.8条已硬化的砼凿毛处理并充分湿润，符合验标要求符合要求10标准养护强度试件取样、留置[A]第
6.
4.11条留置试件X组，编号XXX、XXX，符合验标要求符合要求11同条件养护强度试件取样、留置[A]第
6.
4.12条留置试件X组，编号XXX、XXX，符合验标要求符合要求12弹性模量试件取样、留置[A]第
6.
4.13条留置试件X组，编号XXX、XXX，符合验标要求符合要求13抗渗试件取样、留置[A]第
6.
4.14条//14混凝土施工顺序[B]第
10.
5.15条符合设计要求符合要求其他检验项目//施工作业人员质量责任登记混凝土搅拌混凝土检测现场施工施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程混凝土结构外观和尺寸偏差检验批质量验收记录表Ⅲ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012003口口口口单位工程名称XXXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称混凝土验收部位XXX梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424—2010）[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》（TB10752—2010）施工质量验收标准的规定施工单位捡查评定记录监理单位验收记录主控项目1拆模温差[A]第
6.
4.10条拆模温度XX，符合要求符合要求2混凝土表面裂缝情况[A]第
6.
4.16条表面无裂缝，符合要求符合要求一般项目l施工允许偏差mm梁全长±30XXXXX合格边孔梁长±20XXXXX各变高梁段长度及位置±10XXXXX边孔跨度±20XXXXX梁底宽度+10-5XXXXX桥面中心位置10XXXXX梁高+15-5XXXXX底板厚度+100XXXXX腹板厚度+100XXXXX顶板厚度+10-5XXXXX桥面高程±20XXXXX桥面宽度±10XXXXX表面平整度5XXXXX腹板间距±10XXXXX接触网支柱基础预埋螺栓距桥面中心线偏差+100XXXXX2混凝土外观质量[B]第
10.
5.17条梁体外观平整密实、整洁、不露筋、无空洞、无石子堆垒、桥面流水畅通，符合验标要求符合要求施工作业人员质量责任登记外观检测人员施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程混凝土养护及强度检验批质量验收记录表Ⅳ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]03012003口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称混凝土验收部位XXX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424—2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l混凝土养护第
6.
4.9条覆盖土工布，洒水保湿养护，符合要求2标准养护试件混凝土强度等级第
6.
4.11条试验报告X份，编号XXXXXXXX，强度为XXXMPa、XXXMPa，符合设计要求3同条件养护试件混凝土强度等级第
6.
4.12条试验报告X份，编号XXXXXXXX，强度为XXXMPa、XXXMPa，符合设计要求4混凝土试件弹性模量第
6.
4.13条试验报告X份，编号XXXXXXXX，强度为XXXMPa、XXXMPa，符合设计要求5混凝土试件抗渗等级第
6.
4.14条//6附加防腐蚀措施质量第
6.
4.15条//其他检验项目//施工作业人员质量责任登记养护人员施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程混凝土灌注记录表施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部编号单位工程名称XXX大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）工程部位工程地点DKXXX+XXX拌和站名称#搅拌站灌注日期年月日拌和方式强制式搅拌灌注方量m3运输方式混凝土罐车运输环境侵蚀等级/施工方法机械施工施工环境温度最高℃℃最低℃℃灌注开始时间灌注结束时间设计强度等级振捣方式机械振捣水胶比施工配合比水泥:矿粉粉煤灰外加剂:粗骨料:细骨料:水浇注现场混凝土抽检结果坍落度mm/含气量%/入模温度℃/降保温措施内裹土工布，外包薄膜保湿养护试件组数编号标养试件组编号施工过程情况记录施工连续无间断，混凝土浇筑过程正常记录人分项工程技术负责人专职质量检查员监理工程师杭黄铁路工程混凝土养护记录表施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部编号单位工程XXX大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）工程部位养护方法蓄养法养护日期年月日至年月日降（保）温措施内裹土工布，外包薄膜保湿养护日期养护记录记录人环境最高温度（℃）环境最低温度（℃）砼表层温度（℃）覆盖情况备注良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/良好/分项工程技术负责人专职质量检查员监理工程师杭黄铁路工程工程质量报验申请表工程项目名称杭黄铁路工程施工合同段HHZQ-V编号致上海先行建设监理有限公司杭黄铁路监理V标项目部根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）（40+64+64+40）m连续梁XX#墩XX#块﹣预应力工程并自检合格，报请检查验收附自检资料预应力（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）预应力（制作和安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）预应力（张拉或放张）检验批质量验收记录表（Ⅲ）预应力（压浆和封锚）检验批质量验收记录表（Ⅳ）施工单位章中交二航局杭黄铁路站前V标项目部质量检查工程师（签字）日期年月日监理工程师意见专业监理工程师（签字）日期年月日注本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份杭黄铁路工程预应力原材料检验批质量验收记录表Ⅰ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012004□□□□单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称预应力验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1预应力筋质量第
7.
2.1条合格证1份，编号XXXXXX，试验报告1份，编号XXXXX，质量合格符合要求2锚具、夹具、连接器质量第
7.
2.2条合格证X份，编号XXXXX，试验报告X份，编号XXXXX，质量合格符合要求3压浆水泥质量第
7.
2.3条合格证1份，编号XXXXXXXXX，试验报告1份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXX质量合格符合要求4矿物掺和量粉煤灰第
7.
2.3条合格证X份，编号XXXXX，试验报告X份，编号XXXXX，质量合格符合要求矿渣第
7.
2.3条合格证X份，编号XXXXX，试验报告X份，编号XXXXX，质量合格符合要求5减水剂质量第
7.
2.4条合格证X份，编号XXXXX，试验报告X份，编号XXXXX，质量合格符合要求6隔离套管外观质量第
7.
2.5条表面无油污、孔洞和损伤，符合设计要求符合要求施工作业人员质量责任登记试验施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程预应力制作和安装检验批质量验收记录表Ⅱ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012004□□□□单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称预应力验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1预应力筋品种、级别、规格、数量第
7.
3.1条Q235；HRB335，N1，Φ25，X根；HPB235，N2，φ25，X根；符合设计要求2预应力筋外观质量第
7.
3.2条表面无裂纹、损伤及油污，符合验标要求3隔离套管安装第
7.
3.3条封闭良好、接头严密、线型平顺、安装牢固，符合验标要求4隔离套管品种、规格及质量第
7.
3.3条隔离套管的品种规格符合验标要求一般项目1预应力筋下料长度偏差（mm）钢丝与设计或计算长度差±10束中各根各根钢丝长度差不大于钢丝长度的1/5000，且不大于5钢绞线与设计或计算长度差±10束中各根各根钢绞线长度差5预应力螺纹钢筋±52预留孔道位置允许偏差mm纵向孔道4横向孔道4竖向孔道4施工作业人员质量责任登记安装施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程预应力张拉或放张检验批质量验收记录表Ⅲ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012004□□□□单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称预应力验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l锚具、夹具、连接器的品种、级别、规格、数量第
7.
4.1条BM15-4锚具35套，BM15P-4锚具35套，OVM15-15锚具20套，OVM15-9锚具2套，0VM15-12锚具16套，JLM-25锚具132套，符合设计要求符合要求2放张时混凝土强度等级、弹性模量第
7.
4.2条留置试件4组，试验报告2份，编号QRCJⅢ-ZJEHJ3-ZTHXL-20130916-1QRCJⅢ-ZJEHJ3-TTM-201310916-1强度为
51.7MPa
51.2MPa
51.2MPa，弹性模量
37.2MP符合设计要求符合要求3张拉工艺第
7.
4.3条符合施工技术方案和设计要求符合要求4预应力筋实际伸长值第
7.
4.4条符合设计及规范要求符合要求5预应力筋断丝、滑脱第
7.
4.5条无断裂、滑脱现象，符合验标要求符合要求一般项目1张拉端预应力筋内缩量限值mm支承式锚具镦头锚具等螺帽缝隙1合格夹片式锚具有顶压5无顶压6施工作业人员质量责任登记张拉施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程预应力压浆和封锚检验批质量验收记录表Ⅳ[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012004□□□□单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称预应力验收部位XX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l孔道压浆浆体质量第
7.
5.1条留置试件1组，试验报告1份，编号××××，强度为××MPa，符合设计要求符合要求2孔道压浆工艺第
7.
5.2条张拉后24h内压浆，真空辅助压浆，水泥浆饱满密实，持压2min，符合设计要求符合要求3浆体的出机流动范围第
7.
5.3条出机流动度为XXs，符合设计要求符合要求4压浆时浆体及梁体的温度第
7.
5.4条浆体温度为XX℃，符合设计要求符合要求5水泥浆强度第
7.
5.5条留置试件X组，试验报告X份，编号XXX、XXX，强度为XXMPa、XXMPa，符合设计要求符合要求6封端施工工艺第
7.
5.6条符合设计要求符合要求一般项目1外露预应力筋切断第
7.
5.7条采用砂轮切割机切割，外露长度检查5点
3.4cm、
3.6cm、
4.4cm、4cm、
3.5cm符合验标要求合格施工作业人员质量责任登记试验施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程工程质量报验申请表工程项目名称杭黄铁路工程施工合同段HHZQ-V编号致上海先行建设监理有限公司杭黄铁路监理V标项目部根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）（40+64+64+40）m连续梁XX#墩XX#块﹣支座工程并自检合格，报请检查验收附自检资料
1、支座检验批质量验收记录表（Ⅰ）
2、支座检验批质量验收记录表（Ⅱ）施工单位章中交二航局杭黄铁路站前V标项目部质量检查工程师（签字）日期年月日监理工程师意见专业监理工程师（签字）日期年月日注本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份杭黄铁路工程支座检验批质量验收记录表（Ⅰ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012005口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称支座验收部位XXX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752-2010施工质量验收标准的规定施工单位捡查评定记录监理单位验收记录主控项目1支座品种、形式、规格及质量[B]第
15.
2.1条梁盆式橡胶支座，合格证1份，编号XXX质量合格2支座安装位置及方向[B]第
15.
2.2条按设计施工，符合设计要求3支座上下座板安装[B]第
15.
2.3条支座上下座板水平安装，上下座板对正，符合验标要求4支座锚栓安装质量[B]第
15.
2.4条与梁低预埋钢板螺栓联接，与垫石间用灌浆料填充密实，符合验标要求5支座砂浆类别及质量制作砂浆冬期施工[A]第
9.
9.6条//自流平砂浆材料质量[A]第
9.
9.7条合格证1份，编号XXXXX试验报告1份，编号XXXXXX质量合格干硬性砂浆的水泥、砂、减水剂、膨胀剂[A]第
9.
9.8条/拌和用水[A]第
9.
9.8条检验报告1份，编号XXXXXX符合验标要求干硬性砂浆配合比[A]第
9.
9.9条/施工时混凝土表面温度和环境温度及砂浆入模温度[A]第
9.
9.10条测量温度分别为:
5、
8、
20、
13、9℃，符合验标要求支座砂浆养护[A]第
9.
9.11条土工布覆盖，洒水养护，符合验标要求支座砂浆强度[A]第
9.
9.12条留置试件1组，试验报告1份，编号XXX，强度为XXMPa，符合设计要求支座砂浆表面平整度[A]第
9.
9.13条表面平整无蜂窝、孔洞、疏松、麻面缺棱掉角，符合验标要求施工作业人员质量责任登记试验施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程支座检验批质量验收记录表（Ⅱ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012005口口口口单位工程名称XXX特大桥（DKXXX+XXX～DKXXX+XXXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称支座验收部位XXX孔梁施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号[A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010[B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752-2010施工质量验收标准的规定施工单位捡查评定记录监理单位验收记录主控项目6支座与梁底及垫石之间的安装质量[B]第
15.
2.6条密贴无空隙，符合要求符合要求7支座螺栓、防尘罩等部件[B]第
15.
2.7条支座螺栓、防尘罩等部件安装齐全，符合设计要求符合要求—般项目支座安装允许偏差mm支座中心纵向位置偏差20XXXXX合格支座中心横向位置偏差10XXXXXT梁同端支座中心横向距离+15-10XXXXX盆式橡胶支座支座板四角高差1XXXXX固定支座上下座板的纵、横错动量1XXXXX活动支座中线的纵横错动量3XXXXX钢支座下座板中心十字线偏转下座板尺寸＜2000mm1XXXXX下座板尺寸≥2000mm1‰边宽XXXXX固定支座十字线中心与全桥贯通测量后墩台中心线纵向偏差连续梁或跨度60m以上简支梁20XXXXX跨度小于60m简支梁10XXXXX固定支座上下座板中线的纵横错动量3XXXXX活动支座中线的纵向错动量3XXXXX支座底板四角相对高差2XXXXX活动支座的横向错动量3XXXXX施工作业人员质量责任登记测量施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程工程质量报验申请表工程项目名称杭黄铁路工程施工合同段HHZQ-V编号致上海先行建设监理有限公司杭黄铁路监理V标项目部根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）（40+64+64+40）m连续梁XX#墩XX#块﹣防水层工程并自检合格，报请检查验收附自检资料
1、防水层检验批质量验收记录表
2、保护层（原材料）检验批质量验收记录表（I）
3、保护层（配合比和施工）检验批质量验收记录表（II）
4、保护层（结构外观及尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
5、保护层（养护及强度）检验批质量验收记录表（Ⅳ）施工单位章中交二航局杭黄铁路站前V标项目部质量检查工程师（签字）日期年月日监理工程师意见专业监理工程师（签字）日期年月日注本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份杭黄铁路工程防水层检验批质量验收记录表[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012006口口口□单位工程名称XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称防水层验收部位施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10752-2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1原材料品种、规格、质量第
16.
5.1条合格证1份，编号XXXXXX；试验报告1份，编号XXXXXX质量合格符合要求2防水层铺设范围、构造形式第
16.
5.2条按设计及规范施工，符合设计要求符合要求3防水层基面质量第
16.
5.3条防水层基层平整、清洁、干燥，无浮渣、浮土和油污等杂物符合要求4搭接宽度、铺设工艺、做法第
16.
5.4条符合设计要求符合要求5防水层铺设质量第
16.
5.5条符合设计要求及规定符合要求6防水层表面质量第
16.
5.6条厚薄一致、粘贴牢固、搭接封口正确，无滑移、翘边、气泡、损伤等缺陷，无渗水，符合验标要求符合要求施工作业人员质量责任登记铺设人员施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程保护层原材料检验批质量验收记录表（Ⅰ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012006口口口□单位工程名称XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称防水层验收部位施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥质量第
6.
2.1条合格证X份，编号XXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求2矿物掺和料粉煤灰质量第
6.
2.2条合格证X份，编号XXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求磨细矿渣粉质量第
6.
2.2条合格证X份，编号XXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格硅灰质量第
6.
2.2条//3细骨料质量第
6.
2.3条试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求4粗骨料质量第
6.
2.4条试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求5减水剂质量第
6.
2.5条合格证X份，编号XXXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求6引气剂质量第
6.
2.6条合格证X份，编号XXXXXXXX；试验报告X份，编号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，质量合格符合要求7拌合用水质量第
6.
2.7条检测报告1份，编号XXXXXXXXXXXXXXX符合规定符合要求8附加防腐蚀措施原材料质量第
6.
2.8条//9纤维品种、规格、质量第
9.
2.5条合格证书X份，编号XX，试验报告X份，编号XX，质量合格符合要求施工作业人员质量责任登记物资采购试验检测施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程保护层配合比和施工检验批质量验收记录表（Ⅱ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012006口口口□单位工程名称XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称防水层验收部位施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l混凝土配合比选定试验第
6.
3.1条配合比选定报告1份，编号，符合要求2原材料称重允许偏差第
6.
4.1条经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌和用水的称量偏差小于1%，粗细料的称量偏差小于2%符合验标要求3砂、石含水率测试第
6.
4.2条开盘前进行测试，并计算调整施工配合比，配料单编号XXXX，符合设计要求4坍落度（mm）第
6.
4.3条测定次，分别为mm，符合设计要求5入模含气量（%）第
6.
4.4条测定次，分别为%符合设计要求6入模温度（℃）第
6.
4.5条测定次，分别为℃符合设计要求7与相邻介质温差第
6.
4.6条与地面温差℃，与模板温差℃，符合验标要求8施工缝留置及连接形式第
6.
4.7条符合设计及规范要求9施工缝处理第
6.
4.8条已硬化的砼凿毛处理并充分湿润，符合验标要求10标准养护强度试件取样、留置第
6.
4.11条留置试件3组，编号XXXX，符合验标要求11同条件养护强度试件取样、留置第
6.
4.12条//12弹性模量试件取样、留置第
6.
4.13条//13抗渗试件取样、留置第
6.
4.14条//14纤维掺量第
9.
2.8条掺入量XX㎏/m³，符合要求施工作业人员质量责任登记混凝土搅拌混凝土检测现场施工施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程保护层（结构外观及尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅲ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012006口口口□单位工程名称XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称防水层验收部位施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1保护层部位、厚度、坡度和断缝处理第
16.
5.8条符合设计要求，裂缝宽度不等大于
0.2mm2保护层与防水层的粘结质量第
16.
5.9条粘结牢固，严密，无皱折、翘边和空鼓等缺陷，搭接宽度等，符合验标要求一般项目1桥台泄水管与防水层衔接第
7.
2.13条桥台泄水管与防水层衔接良好，符合验标要求2保护层允许偏差（mm）表面平整度3厚度±5断缝深度+100施工作业人员质量责任登记外观检查人员施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程保护层（养护及强度）检验批质量验收记录表（Ⅳ）[支架法现浇预应力混凝土连续梁]02012006口口口□单位工程名称XXXX大桥（DKXX+XXX～DKXX+XXX）分部工程名称支架法现浇预应力混凝土连续梁分项工程名称防水层验收部位施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部项目负责人程跃辉施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424—2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目l混凝土养护第
6.
4.9条草袋或麻袋覆盖，洒水养护2拆模温差第
6.
4.10条拆模温差XX，符合要求3标准养护试件混凝土强度等级第
6.
4.11条试验报告X份，编号XXXX，符合设计要求4同条件养护试件混凝土强度等级第
6.
4.12条//5混凝土试件弹性模量第
6.
4.13条//6混凝土试件抗渗等级第
6.
4.14条//7附加防腐蚀措施质量第
6.
4.15条//8混凝土表面裂缝情况第
6.
4.16条表面无裂缝，符合要求9纤维混凝土抗压强度和劈裂强度第
9.
2.7条留置试件X组，试验报告X份，编号XXX、XXX，强度为XXMPa、XXMPa，符合设计要求施工作业人员质量责任登记现场养护人员施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日检测评定合格分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日杭黄铁路工程预应力混凝土连续梁张拉记录表编号工程（标段）名称杭黄铁路工程站前V标施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部单位工程XXX里程DK89+XXX桥名XXXX梁型连续箱梁部位1号段浇筑日期
2011.
09.24张拉日期
2011.
10.10张拉时混凝土强度52MPa张拉时混凝土弹性模量
35.5GPa钢束方向青岛方向锚具、夹具厂家XXX锚具、夹具型号XXX试验情况良环境温度（℃）30校验记录大里程千斤顶编号8#校验日期
2011.
10.01油表编号320校验日期
2011.
10.06小里程千斤顶编号7#校验日期
2011.
10.02油表编号321校验日期
2011.
10.06张拉顺序钢束编号锚下控制张拉力（kN）项目张拉阶段理论伸长值ΔL（mm）实测伸长值ΔL＇mm伸长值差ΔL＂=ΔL＇-ΔLmm伸长率偏差Δ=ΔL＂/ΔL%内缩量（mm）初读数20%第一行程40%第二行程100%1N11769油表读数
7.2MPa
14.4MPa
36.0MPa
262713.71伸长值510272N51376油表读数
5.6MPa
11.2MPa28MPa
2626000.5伸长值410263N41376油表读数
5.6MPa
11.2MPa28MPa
262713.71伸长值511274N2油表读数伸长值5N3油表读数伸长值滑丝断丝情况无开油泵人XXX测量人XXX记录人XXX专职质量检查员XXX施工技术负责人XXX监理工程师XXX2011年10月10日杭黄铁路工程预应力混凝土梁孔道压浆记录表编号单位（标段）名称杭黄铁路工程站前V标施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部单位工程xxx特大桥梁号及部位WGh
31.5z-xxx-1001水泥厂家和牌号XXXX掺和料厂家和牌号XXXXX外加剂厂家和类型XXXX膨胀剂厂家和类型XXXX压浆料（剂）厂家和牌号XXXX压浆料试验报告编号xxxxx外露预应力筋切断方式锯断压浆日期2011年8月13日序号孔道编号
（2）次压浆浆体性能起止时间进浆时间进浆压力持压压力持压时间凝结时间（h）初凝4h终凝24h时分—时分minMPaMPamin流动度（s）出机181N18:25-8:
3240.
50.5330min30224h自由泌水率（%）033h毛细泌水率（%）
0.14压力泌水率（%）
3.2524h自由膨胀率（%）
2.96真空度（MPa）-
0.077压浆前检查（孔道冲洗、串孔堵孔、密实度）89101112三组40mm×40mm×160mm试件试验人13141516压浆作业人其他情况记录人专职质量检查员施工技术负责人年月日杭黄铁路工程预应力混凝土梁孔封锚（端）记录表编号单位（标段）名称杭黄铁路工程站前V标施工单位中交二航局杭黄铁路站前V标项目部单位工程xxx特大桥梁号及部位WGh
31.5z-xxx-1001封锚（端）日期小里程天气情况晴施工配合比及编号XXXX水泥厂家及编号XXXX掺和料厂家及编号XXXXXX外加剂厂家及类型XXXX微膨胀剂厂家、类型及掺量XXXX防护材料厂家及类型XXXXX封端混凝土设计强度等级50MPa锚具和外露预应力筋的防护情况良锚穴内混凝土面凿毛处理情况符合要求外露预应力筋的保护层厚度（mm）35封锚（端）钢筋绑扎及固定情况合格封锚（端）混凝土灌筑密实方法人工捣固封锚（端）混凝土养护方式、时间洒水养护封锚（端）防护情况良好封锚（端）混凝土试件留置情况及编号3组150×150封锚（端）作业人XXX、XXX、XXX自检结论:没有发生影响封端混凝土施工的不良情况施工正常专职质量检查员XXX施工技术负责人XXX2011年10月1日。
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