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以急腹症为表现的空、回肠憩室诊断与治疗[摘要]目的探讨空、回肠憩室表现为急腹症的临床诊断与治疗方法回顾性分析我2002年8月~2006年10月收治表现为急腹症的空回肠憩室临床资料结果术前大多诊断为阑尾炎9例,肠梗阻5例,肠穿孔4例其次为胆囊炎1例,消化道出血1例,及1例以腹股沟斜疝嵌顿疝术中发现为回肠憩室手术效果佳,手术及术后病理证实空肠憩室15例,回肠憩室6例其中出血9例,穿孔6例,扭转、梗阻6例结论空、回肠憩室现有检查多存在局限性,原发病因不明确的急腹症要考虑有憩室存在可能憩室手术方式选择对于单发的及病变局限的憩室多采用憩室单纯切除,对于多发及病变广泛的憩室多采用包括憩室在内的肠段切除吻合术 [关键词]小肠憩室;空、回肠憩室;急腹症 小肠憩室中十二指肠憩室常见,空、回肠憩室较少见病人常无症状,多以并发症就诊空、回肠特殊检查手段不多,肠道活动度大,检查困难,加之发病后病情急无法进行过多检查,使空、回肠憩室术前诊断率低现将我院2002年8月~2006年10月收治以急腹症为表现的空回肠憩室临床特征总结如下 1资料与方法
1.1一般资料本组21例病人,男14例,女7例,年龄8~64岁临床表现急性起病,以脐周、右下腹为主的腹痛,呈持续性发者较为多见,大多数伴有恶心、呕吐查体腹部均有固定压痛,11例有反跳痛,肠鸣音减弱或正常,8例伴有发热、寒战,头昏、头痛等全身症状血常规WBC升高15例,正常或降低6例全部病例经手术,及术后病理证实憩室并发有炎症改变,其中2例憩室分别含有胃黏膜__和胰腺__
1.2治疗方法选择全麻或硬膜外麻醉,行剖腹探查或术前拟定手术本组病例均为术中探查发现憩室,行单纯憩室切除术16例,肠切除(包括憩室在内),肠吻合术5例伴有继发性阑尾炎,行阑尾切除术5次例伴有肠粘连行粘连松解术4例次行腹股沟嵌顿疝松解术、修补1例 2结果 手术治疗效果佳术前无确诊病例,大多诊断为阑尾炎9例,肠梗阻5例,肠穿孔4例其次为胆囊炎1,消化道出血1例,及1例以腹股沟斜疝嵌顿疝术中发现为回肠憩室其中空肠憩室15例,回肠憩室6例出血9例,穿孔6例,扭转或梗阻6例,见表1 表1小肠憩室并发症(略) 3讨论 空、回肠憩室分为Meckel憩室与获得性空回肠憩室,前者为位于回肠末端的先天性真性憩室,多位于回肠末端10~100cm处,呈指状或囊状长1~20cm,多为50cm左右,基底位于肠系膜缘对侧,憩室内可有如胰腺__、十二指肠黏膜、胃黏膜等__[1]Meckel憩室发现率虽为
1.0%~
2.5%,但有症状者仅为4%且多为10岁以下儿童,30岁以上很少有症状其症状可有出血、憩室炎、肠梗阻等后者是由于某种原因使空回肠发生一种两端痉挛,中间松弛,使局部肠腔内压力升高,肠黏膜带有厚薄不等的肌层,沿肠系膜血管在肠壁处膨出而形成,常为多发性,多见于中老年人憩室内亦可有胰腺__、十二指肠黏膜、胃黏膜等__
3.1临床表现多数患者终生无症状,一旦发病,都是以并发症就诊而易误诊症状与憩室及其出口的大小、位置与细菌滋生等有关大憩室易产生局部__憩室小则排空困难,易引起细菌滋生并继发盲襻综合征,甚至引起感染,发生憩室炎、糜烂若憩室体部较长,易形成憩室扭转若憩室开口小,可因憩室内容物排空差引起炎症,进而发生粘连性肠梗阻[2]因此,空、回憩室出现急腹症时,临床表现多变而特征性较差本组全部病例均有腹痛,而腹痛部位变动大,间断或持续发作病人有腹胀表现19例,有消化道出血,果酱样黑便或柏油样便3例查体均有固定压痛,大多数以脐周、右下腹压痛为主,有肌紧张及反跳痛11例本组21例病人均经X线腹透或腹X线平片检查,7例有不同程度的气液平面,5例呈阶梯状排列
3.2诊断情况常规检查结合症状、体征,术前几乎无确诊病例钡餐、钡灌肠造影、纤维胃十二指肠镜、结肠镜检查仅能帮助排除胃十二指肠、结肠的病变,而肠系膜上动脉选择性造影或99mTC核扫描也难以明确提示憩室病变小肠镜检,仿真内镜及无线胶囊内镜,可提高对该病的诊断水平,但实用性差本组有1例为腹腔镜探查发现确诊因此在诊断过程中有以下情况应考虑有小肠憩室可能
(1)既往有果酱样大便,又无上消化道溃疡及结肠病变的消化道出血、肠穿孔的病人
(2)表现为胆囊炎,无结石,腹部压痛部位低且有变动时
(3)临床表现为低位肠梗阻或类似阑尾炎,但压痛部位较麦氏点稍高又靠内侧的病人总之,诊断空、回肠憩室现有的特殊检查多存在局限性,不能因医技检查未发现憩室而忽视考虑该病对于原发病因不是很明确的急腹症患者除外憩室存在,更加重要
3.3治疗方法手术是首选治疗方法,要全面细致在出现以下情况时,要注意切勿漏诊
(1)行阑尾切除术中阑尾病变与术前症状、体征不相符时应探查末端回肠100cm
(2)慢性阑尾炎手术时常规检查回肠手段
(3)肠梗阻在探查时,也要注意有无憩室环绕打结,__肠管或致肠套叠等原因而引起的梗阻
(4)消化道出血部位不明确时,需仔细探察肠管,以免漏诊出血性憩室病灶
(5)腹股沟嵌顿疝手术中,注意疝内容物是否为憩室空、回肠憩室内可有分泌腺,特别是梅克尔憩室的异位黏膜(尤其是胃黏膜)容易引起邻近回肠黏膜的消化性溃疡,引发出血文献报道,有症状的憩室中61%有异位__[3]因此,手术方式选择上,考虑到有消化腺存在,对于单发的及病变局限的憩室多采用憩室单纯切除,对于多发及病变广泛的憩室多采用包括憩室在内的肠段切除吻合术 [____] 1唐清斌,杨华.空回肠憩室并发症36例临床分析.南华大学学报医学版,2003,2
(31)1__. 2朱雄伟,陈刚亮,王强,等.28例小肠憩室并发症的临床特点.中国综合临床,2005,4
(21)
341. 3StvilD,BrandtML,PanicS,etal.MeckelSdiverticuluminchildren.JPedianSurg,1991,26
(11)12__-
1292.。