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布氏杆菌性脊柱炎临床影像学表现及外科治疗__杨新明,石蔚杜雅坤,孟宪勇邹宇纬杨峰,刘肃,李化光【摘要】[目的]探讨布氏杆菌性脊椎炎的临床表现、影像学特点与外科治疗,以便提高该病的临床诊断和治疗水平[方法]本组16例均行X线摄片并行CT检查,病灶分布腰椎多于胸椎,其中L4发病率最高,其中7例行MRI检查;16例血清试管凝集法滴度均大于1∶160,虎红平板凝集试验阳性,酶联免疫吸附试验检查特异性抗体IgM、IgG阳性,11例作病原学检查[结果]14例入院前临床、X线及CT误诊为脊柱结核,误诊率
87.5%;经MRI扫描误诊5例,误诊率
71.43%;本组16例入院确诊后,在药物治疗基础上,2例采取介入方法,7例采取手术病灶清除,病理符合布氏杆菌性脊椎炎的细胞学表现本组仅12例(包括手术8例)进行随访1~2年,痊愈10例,好转2例,愈后无复发[结论]布氏杆菌性脊椎炎临床与影像学具有特征性表现;正确选择微创术和手术病灶清除术可以缩短疗程,减少并发症,提高治愈率;无论手术还是非手术治疗,__、足量、联合、多途径敏感抗生素的应用是治疗和防止本病复发的最主要和最可靠方法【关键词】布鲁氏菌病;脊柱炎;诊断影像学;临床Abstract[O__ective]Toimprovetheclinicaldiagnosisandtherapiceffectandtodiscusstheclinicalandi__geologic__nifestationsandtreatmentofthebru__llosisspondylitisBS.[Method]SixteenpatientswithBSwerealltakenradiographsandCTscanningandsevencaseswerealsotakenMRI.ThetestofSATtestofRBPandELISAwereusedinac__ssingBS.Pathogenicbacteriawereexaminedin11cases.Allcasesweretreatedwithantibru__llosisagentsandotherconservativemeasures.Sevencaseswerefollowedwithafocaldebridementand2caseswithmini__linvasivesurgery.[Result]FourteencasesweremisdiagnosedasspineTBbeforetheywerehospitalizedwithrateoferrordiagnosis
87.5%evencarefulclinicandradiographicexaminationandCTscanninghadbeentakenand5casesweremisdiagnosedbyMRIwiththemisdiagnosisrate
71.4%.TheBSoccurredfarmoreinthelumbarvertebraethaninthethoracicvertebraewithitshighestmorbidityattheL
4.Among16casesthetitersofSATtestwereallbeyond
1.160thetestofRBPallshowedpositiveandIgGIgMshowedpositivebyELISA.ElevencaseswasconfirmedBSdiagnosisbyphthogenicbacteriaexamination.Only12caseswerefollowedupfor1~2yearsincluding8surgicaltreatedcases.Tencaseswerecuredwithoutrecurren__and2casesimproved.[Conclusion]Bru__llosisspondylitiscommonlymisdiagnosebeforehospitalization.Characteristici__geologicchangesandclinicalappearan__combinedtestsofSATandRBPareusefulfordiagnosis.Longtermandenoughamountsensitiveantibioticsandotherconservativemeasuresisstillthe__jorandreliablemeasuresintreatmentofBSandpreventrecurren__additionalmini__linvasivesurgeryorfocaldebridementcouldshortenthecourseoftherapyincreasethecurerateanddecreaseitscomplication.Keywords bru__llosisspondylitis;i__geologicdiagnosis;clinicalresults;focaldebridement布鲁氏菌病(Bru__llosis)是由布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病,此病常侵袭脊柱引起脊柱炎,后者在临床和常规X线检查方面与脊椎结核有许多相似的表现,很容易引起误诊、误治近年来,随着布氏杆菌性脊椎炎发病率增高,熟悉此病的流行病学特点,认识它的临床影像学表现对早期确诊、及时的外科治疗具有重要意义,现结合本院近3年收治的布氏杆菌性脊椎炎16例分析如下1材料与方法
1.1一般资料本组16例,男性6例,女性10例;年龄24~65岁,平均38岁,有部分患者居住流行区,所有患者均有程度不等的羊、猪、牛接触史或饮用过未经消毒灭菌乳品和涮牛羊肉史发病部位2个椎体受累的11例,T12L11例,L
1、21例,L
3、47例,L
4、52例;3个椎体受累的5例,T8~101例,L2~42例,L3~52例;病灶分布腰椎多于胸椎,其中L4发病率最高
81.25%(13/16)、L
368.75%(11/16)、L525%(4/16)、L
218.75%(3/16)、L
111.50%(2/16)本组16例均伴有间断性低热、乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状
1.2检查方法
1.
2.1影像学检查本组16例均行X线摄片并行CT检查,其中7例行MRI检查,14例患者于1~2年前作过同部位X线摄片及CT扫描;11例X线片显示为椎间隙狭窄,密度增高,对应椎体关节面无明显骨质破坏,而椎体边缘骨质破坏,呈不规则虫蚀状,同时伴有椎体缘骨质硬化增生;但CT显示为椎体破坏灶小(2~5mm)而多发,多局限于椎体边缘,病灶周围明显增生硬化,新生骨__中又有新破坏灶形成,椎间盘破坏呈等密度影,关节面增生硬化,相邻骨密度增高,有椎旁脓肿形成;其中7例MRI示椎体呈不均匀__,脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软__异常__,T1WI呈低__,T2WI为高__,至骨破坏明显时,T2WI高__,压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高__,相应平面脊髓受压其余5例X线片首先显示为骨质增生发生于椎体缘,呈鸟嘴状无结构致密影向外或相邻椎体缘伸展,形成骨桥在增生灶边缘常见虫蚀样破坏,呈刀锯样外观,附近韧带钙化CT显示为骨小梁粗大紊乱,结构不清,破坏灶边缘有程度不等的硬化,增生的骨赘向椎体边缘突出,椎旁和前纵韧带钙化,有骨桥形成
1.
2.2实验室检查本组血常规、血沉均正常7例,白细胞、血小板降低,淋巴细胞增多,血沉30~105mm/h9例,C-反应蛋白(+)12例,结核抗体阳性4例,抗链球菌溶血素“O”阳性4例,RF(+)2例,其余抗核抗体、结核抗体、RF、HLA-B27均阴性16例由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用标准血清试管凝集法(SAT),滴度均大于1∶160,虎红平板凝集试验(RBP)检验结果12例+++、4例++,PCR(+),酶联免疫吸附试验(ELISA)检特异性抗体IgM、IgG(+)11例作病原学检查9例为羊型,2例为牛型2结果本组16例,14例入院前临床、X线及CT误诊为脊柱结核,误诊率
87.5%;经MRI扫描误诊5例,误诊率
71.43%;本组16例入院确诊后,在支持、对症治疗基础上,2例采取介入方法作椎间隙插管冲洗引流,术后经留置导管局部给药,7例采取手术病灶清除,消除腰大肌脓肿、炎性肉芽__、坏死椎间盘、破坏的骨质及椎管内__脊髓的各种炎性物质病理检查镜下可见病变区__细胞增生,增殖性结节和肉芽肿形成,而骨髓腔内肉芽__增生,其内单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润,可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶疗效判定标准
(1)痊愈体温恢复正常,其他临床症状、体征消失,体力和劳动力恢复,布氏杆菌凝集试验阴性
(2)好转体温恢复正常,其他临床症状、体征消失,体力和劳动能力基本恢复,布氏杆菌凝集试验阴性
(3)无效治疗前后临床症状、体征无显著变化或无改善者,或者治疗后有短时期的症状改善,但停药2周又复发者本组仅12例(包括手术8例)进行随访,2年者7例,1年者5例,痊愈10例,好转2例,愈后无复发3讨论
3.1病因布氏杆菌病系地方病,较少见,多发生在东北和西北牧区,以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人主要为3类人群感染,即在农牧区有病畜接触史人员;饮用过未经消毒灭菌乳品人群;与含菌培养标本接触的实验室工作人员〔1〕上述人群占感染者绝大多数,近年来城市发病率有所增高,也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道〔2〕该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病〔3〕本组病例以羊型布氏杆菌感染为主
3.2临床表现弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血,有些病例还出现肺部、胃肠道、皮下__、睾丸、附睾、卵巢、胆囊、肾及脑部感染可以伴有肝脾淋巴结肿大,多发性、游走性全身肌肉和大关节痛,以后表现为骨骼受累,其中脊柱受累最常见,尤其是腰椎受侵部位出现持续性腰痛及下背痛,局部压痛,叩击痛,伴肌肉痉挛,脊柱活动受限,常处于固定姿势,有时局部淋巴结破溃后,出现腰大肌脓肿,甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状,易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症实验室检查病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性,可以帮助确诊及鉴别诊断〔4〕
3.3影像学表现布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位,但以腰椎居多,其中L4发病率最高
3.
3.1X线表现
(1)椎体炎边缘型骨质破坏最常见,病灶呈多灶性或跳跃性,多侵害1~2个椎体上缘,少数为多个椎体早期表现小骨质稀疏灶,数周后出现骨质缺损病灶,较大的病灶呈“岛屿状”病灶呈软__密度未见死骨,病灶边缘清晰锐利,呈不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观(图
1、2),后期硬化,增生形成骨刺,呈鸟嘴状向外或邻近椎体缘伸展,形成骨桥(图3)椎体中心亦可被侵犯,通常椎体中心病灶迅速硬化,不形成深部骨质破坏缺损,以后逐渐被新生骨代替,无椎体压缩征象〔5〕
(2)椎间小关节炎多发生于邻近病变椎体,关节面破坏不规则,关节间隙进行性变窄,以致于消失,也可表现为继发性增生性关节炎,产生骨性强直,数个关节同时受侵(图3)
(3)韧带钙化以下腰椎多见,表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影
(4)椎间盘炎早期特征为椎间隙狭窄,密度增高,上下椎体面及椎体缘不规则,有骨质破坏倾向,后期椎体缘骨质硬化增生,附近韧带钙化(图1~3)图
1、2椎体骨质呈多灶性、边缘型不规则虫蚀状或刀锯样外观破坏,病灶边缘清晰锐利呈软__密度,椎间隙狭窄,上下椎体面不规则,有骨质破坏倾向未见死骨图3椎体边缘后期硬化,增生形成骨刺,呈岛嘴状向邻近椎体缘伸展,形成骨桥,椎间隙及小关节间隙消失,产生继发性增生性关节炎骨性强直
3.
3.2CT表现
(1)骨改变骨破坏灶多为2~5mm直径的多发、类圆形低密度灶,周边有明显的增生硬化带多分布在椎体边缘,少数见于椎体中心,椎小关节亦见类似改变新生骨中又见新破坏灶(图
4、5),邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏(图6)
(2)椎间盘改变椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄,椎间盘破坏,CT表现为等密度影,骨关节面增生硬化(图7)
(3)椎旁软__肿块椎旁软__影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚,推压邻近的腰大肌(图8)
(4)腰大肌脓肿文献报道布氏病极少发生寒性脓肿〔6〕,本组11例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽,其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,但未见脓肿流注的直接征象(图9)
(5)骨膜改变椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳状不均匀密度增高,梭状变形,椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘(图10),新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现(图11),但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚
(6)韧带改变主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化
3.
3.3MRI表现除CT表现特征外,可以早期发现骨和周围累及的软__有__异常,椎体呈不均匀__,国外学者Pina认为硬膜外脓肿发生率仅为1~2/10000,其特征是没有明显的局部__反应〔5〕,Ak__n认为在MRI上脓肿边缘的增强__提示结核性脊柱炎〔7〕然而,本组结果显示脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软__异常__,T1WI呈低__,T2WI为高__,至骨破坏明显时,T2WI高__,压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高__,可以发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽__突入椎管或后纵韧带钙化,使相应平面脊髓受压(图
12、13)依上述MRI表现可以与结核性脊柱炎、化脓性脊椎炎相鉴别〔8~10〕
3.4外科治疗布氏杆菌脊柱炎主要采用药物治疗,少数在药物控制下行手术治疗
3.
4.1非手术治疗
(1)宜较长时间卧床制动,加强支持疗法等
(2)抗生素治疗原则,依药敏结果选择__、足量、联合、多途径给药的抗生素之前根据WHO第六次联合公报所制定的原则,用四环素+链霉素;或依据这一方案的同类药物替换治疗;国内外许多学者观察到此方法有效率不是很高仅在60%,而复发率却较高〔11〕Solera等〔12〕认为,无论哪一种药物治疗布氏病的远期疗效均不佳,但目前较理想的方案为
①一线用药口服强力霉素45d,肌内注射链霉素14d,或庆大霉素7d取代链霉素,符合Sanford《抗微生物治疗指南》中的首选用药〔13〕
②二线用药口服强力霉素+利福平45d〔14〕本组应用此方案,一般2个疗程,每次间隔7d,注意复查肝肾功能,每一疗程8周,同时加服__Z/TMP并静脉滴注对椎间盘__穿透力较强的青霉素类抗生素,直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用2周布氏杆菌病最严重的并发症为脑膜炎和心肌炎,虽然发病率低,但却十分危险,故在治疗布氏杆菌病的同时,应注意并发症的发现和治疗,可以适当延长治疗时间
(3)中医中药选择祛风胜湿、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通络的中药配合西药治疗
3.
4.2微创术治疗适应于单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿者本组2例病人采用介入方法经皮穿刺椎间盘病灶清除术,并椎间隙插管冲洗,局部脓性渗出液引流充分,术后经留置导管局部给药,操作方便,病人手术当日腰痛即显著缓解,血沉逐渐下降,2~3周即可拔管,治疗效果良好与手术相比介入置管引流优点〔15〕
(1)操作微创化;
(2)症状缓解迅速;
(3)引流通畅,并可进行冲洗;
(4)局部应用抗生素浓度高、疗效好;
(5)避免伤口不愈合;
(6)明显缩短病程本方法要求有相关设备并由经验丰富的专科医生操作本组例数较少,观察时间较短,尚需作进一步的观察研究图
4、5布病性脊椎炎,椎体周边多发灶性骨破坏,病灶周边增生硬化,新生骨__中又见新破坏灶图6布病性脊椎炎病变椎体的邻近椎体密度普遍增高,椎体右缘及横突骨膜增生骨化图7椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄、椎间盘破坏,CT表现为等密度影,骨关节面边缘增生硬化图8椎旁软__影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚图9椎体破坏平面两侧腰大肌增宽,其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚图10椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘图11新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现图
12、13脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软__异常__,T1WI呈低__,T2WI为高__,压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高__,相应脊髓平面受压
3.
4.3手术治疗
(1)经药物治疗一个疗程症状不见好转,具有下列指征应手术治疗
①椎旁脓肿或腰大肌脓肿;
②椎间盘破坏;
③脊柱不稳定;
④脊髓或神经根受压;
⑤伴有其他细菌混合感染者
(2)手术方式依脊柱结核病灶清除术方法,实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术,手术途径则视病灶部位而定
(3)手术内容包括清除炎性肉芽__、脓肿、坏死间盘及破坏的软骨面,解除脊髓或神经根受压原因,稳定脊柱结构
(4)术中病灶清除后投放敏感抗生素
(5)术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视本组7例经手术治疗后痊愈无复发【____】〔1〕邓国华,主编.感染性疾病诊疗常规[M].第1版,北京人民卫生出版社,2004,238
241.〔2〕秦北宁,宋永辉,白莉华.涮羊肉感染布氏杆菌病6例分析[J].中国误诊学__20055
(10):
1921.〔3〕谢秀丽,徐英春,王辉.血培养对布氏杆菌病诊治的意义[J].中国处方药20055
(39):62
63.〔4〕罗端德.布氏杆菌病,彭文伟,主编.传染病学[M].第6版,北京人民卫生出版社2004170
174.〔5〕Pina__ModregoPJUroJJ.Bru__llarspinalepiduralabs__ssof__rvicallocation:reportoffourcases[J].EurNeuro200145
(4):249
253.〔6〕NamiduruMKaraoglanIGursoyS.Bru__lloslsofthespine:evaluationoftheclinicallaboratoryandradiologicalfindingsof14patients[J].Rheu__tolInt2004:24
(3):125
129.〔7〕Ak__nSSirvanclMTaluUetal.__gneticresonan__i__gingoftuberculousspondylitis[J].Orthopedics200325:59
73.〔8〕TallET.Spinalinfections[J].EurJRadiol200450
(2):120
133.〔9〕Loder__nnHPSchweitzerMEMorrisonWBetal.MRi__gingfindingsinspinalinfections:rulesormyths[J].Radiology2003228
(2):506
514.〔10〕MoortbySPrabhuNK.SpectrumofMRi__gingfindingsinspinaltuberculosis[J].AJR2002179
(5):979
983.〔11〕王大力,张士义.急性期布氏病治疗进展研究进展[J].中国地方病防治__200116
(2):94
95.〔12〕SoleraJGeijoPLargoJetal.Arandomizeddoubleblindstudytoassesstheopti__ldurationofdoxycyclinetreatmentforhu__nbru__llosis[J].ClinInfectDis200439
(12):1776
1782.〔13〕桑福德(Sanford).抗微生物治疗指南(GuidetoAntimicrobialTherap)[S].第34版,__第二军医大学20044048
51.〔14〕SaltogluNTasovaYInalASetal.Efficaeyofrifampicinplusdoxycyclineversusrifampicinplusquinoloneinthetreatmentofbru__llosis[J].SaudiMedJ200223
(8):921
924.〔15〕杨新明,石蔚,杜雅坤,等.骶部硬膜外囊肿的临床影像学表现与外科治疗(18例报告及文献综述)[J].中国矫形外科__200614
(17):12871291。