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急性心肌梗死__型临床表现【关键词】急性心肌梗死;__型;临床表现 AMIMontypicalModelClinicPerfor__n__ Keywords:AMI;Montypicalmodel;Clinicperfor__n__急性心肌梗死AMI是冠状动脉急性闭塞,血流中断,心肌严重持久缺血,以致局部坏死,绝大多数由于冠状动脉粥样硬化所致,少数由于梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口,结缔__病或冠状动脉栓塞所引起近年来,发现冠状动脉持久痉挛,尤其在冠状动脉粥样硬化的基础上痉挛,也是引起心肌梗死的重要原因,其典型临床表现诊断并不难,但__型临床表现则易误诊、漏诊而延误诊治 1AMI__型临床表现 AMI最主要症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛,持续
0.5h以上,休息和舌下含服____无效,常伴烦躁不安、冷汗、恐惧或濒死感而AMI发病部位不同,其临床表现也有各异,部分病人疼痛以上腹部或剑突下为主,尤其是下壁梗死,因迷走神经传入纤维__器几乎都位于心脏后下壁表面,梗死心肌__迷走神经,是心脏后下壁梗死产生疼痛的原因尚振锋[1]报道1例,因上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐,以急性胃肠炎给阿托品处理症状未见改善,继面色苍白、四肢发冷、冷汗、血压下降,心电图检查示下壁AMI郭利林[2]报道1例,因恶心、呕吐、伴上腹痛,行胃镜检查胃内大量潴留物,十二指肠扩张的下壁AMI被误诊为十二指肠梗阻刘永忠[3]报道1例,因上腹刀割样疼痛,伴大汗、恶心、呕吐,心电图证实为下壁AMI,易误诊为急性胰腺炎 AMI胸痛轻微或无疼痛,这种情况多见于高龄患者,偶见于小__梗死,也可无痛,尤其糖尿病时,心脏植物神经均有变态异常,交感神经病变时使痛觉传入冲动受阻,所以糖尿病并发AMI时常无疼痛例1男性,58岁胸闷、上腹胀感,自述消化不良,心电图检查V4呈Q波,STT抬高
0.2mV,提示前壁AMI,险些误诊失治例2男性,56岁,糖尿病史15a,尿糖++++,突然头晕、冷汗、胸闷、气短,误诊为糖尿病引起,经心电图检查证实为前间壁AMI 心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物__心脏交感神经传入纤维,经胸交感神经节1~5,沿传入神经至脑产生痛觉,痛觉可向C2-T10任何部位放射,除引起胸骨后疼痛外,亦可放射至咽部、下颌,引起咽后痛、牙痛、颈痛等首发症状的AMI而误诊王玮[5]报道1例,熟睡时突发性左下颌角痛伴心前区不适,经心电图检查诊断为前壁AMI韩玉兰[5]报道1例,阵发性“嗓子痛”,日益加重,误诊为咽炎,经心电图检查诊断为前壁AMI患者,47岁,持续性颈后疼痛2d,第三天晨起突然晕倒,冷汗、血压下降,心电图检查证实为后壁AMI,曾误诊为颈椎病 极少数AMI,首发症状为感冒、急性阑尾炎等临床表现AMI的症状缺如,尚认识不足,警惕性不高,忽视血清酶学及心电图的检查,更易误诊马庆安[6]报道1例,以感冒就诊,心电图检查诊断为AMI蓝瑞琼[7]报道1例,男性,46岁持续畏寒伴咽部不适,服伤风胶囊治疗症状无好转,血清酶升高,心电图诊断为AMI李卓[8]报道1例,男性,58岁生气后转右下腹痛,轻压痛,伴恶心、呕吐,诊断“急性阑尾炎”住院,术前心电图检查系急性大__AMI,险些行阑尾炎切除术 2防止误诊的对策
2.1提高对AMI各种临床表现的认识,对老年或有心绞痛病史的患者应提高警惕性,及时识别发病的先兆
2.2对高龄、糖尿病等发生AMI症状往往缺如或隐匿,当以突发心衰、休克、脑循环障碍为首发症状时,应想到发生AMI的可能,不应忽略心电图、血清酶学的检查
2.3注意__型AMI的临床表现,病人疼痛以上腹部或剑突下为主,可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部,而误诊为咽喉炎、压痛及头痛等急症应克服思维方法上的片面性,广泛拓宽思路,建立整体观念和内在__
2.4注意AMI心电图的识别心电图是临床上最常用于诊断AMI的仪器,有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波Q波gt;1/4R波,Q波时限gt;
0.04s,并持续24h以上的进行性损伤电流,当心电图出现肯定性变化时,仅凭心电图即可作出AMI诊断,但有时也缺乏典型表现,其原因可见于梗死范围小,多处或对应性梗死,以及伴室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等,易致漏诊、误诊应熟悉掌握心电图知识,善于研究、分析、识别
2.5血清酶学的检查AMI时临床上常用的酶学指标,包括天门冬氨酸氨基转移酶GOT、乳酸脱氢酶LDH及同工酶、α羟丁酸脱氢酶QHBDH、激酸激酶CK及其同工酶CKMB等作为AMI的早期诊断以CKMB较为敏感,常在梗死后3h~6h血清酶活性升高,且特异性较高,应作为首选,但必须指出,当梗死时因血管完全闭塞,以致坏死,心肌内的有关酶不能及时释放入血,可使上述酶血清活性延迟升高,其酶也难以作为评估梗死范围的依据,应予注意 ____ [1]高振锋.不典型心肌梗死误诊病例分析[J].实用内科__,1990,
10295. [2]郭利林.以十二指肠梗阻为表现的心肌梗死[J].实用内科__,1990,
10210. [3]刘永忠.急性心肌梗死误诊为胰腺炎1例[J].中国农村医学,1988,
156. [4]王玮.10例心脏病误诊分析[J].临床误诊误治,1991,
4114. [5]韩玉兰.不典型急性心肌梗死误诊误治分析[J].临床误诊误治,1991,
4213. [6]马庆安.急性心肌梗死60例临床分析[J].实用内科__,1988,
83132. [7]蓝瑞琼.以畏寒为表现的急性心肌梗死1例[J].新医学,1996,
244203. [8]李卓.急性大__心肌梗死误诊为急性阑尾炎1例[J].中国实用内科__,1995,152123。