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文本内容:
放射工作人员申请表示范文本编号XXXXXX放射工作人员证申请表申请单位(盖章)XXXXXXX医院地址XXX区XXX路XXX号____XXXXXXXX____XXXXXXXXXXX申请日期XXXX年X月X日中华人民___卫生和计划生育委员会制填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码(6位)+序号4位0001-9999XXXXXX-YYYY
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等
三、“职业照射种类代码”按下表填写照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤__发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4天然源民用__4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等
五、如申请类型为“变更”,应注明变更内容
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页
七、申报本表时需提交以下资料
(一)申请人居民___(复印件);
(二)申请人2寸免冠正面半身照片1张(背面注明工作单位和姓名);
(三)职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,符合放射工作人员职业健康要求的证明材料;
(四)申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位__的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料;
(五)申请人接受个人剂量监测的证明材料申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民___号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注XXXXXX年X月xxxxxxxxxxxxxxxxxxXX年X月X科2X见备注新办备注职业照射种类代码诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F放射工作人员证申请表(个人)姓名XXX性别X照片民族XX出生年月XX年X月学历XX所学专业XX工作岗位XX申请的职业照射类别XX___号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XXXXX医院单位地址XX区XXX街XX号____XXX____XXXXXXXXXXX个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人X年X月XXX医院XX科(此内容仅供参考诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F请选择从事相关职业的职业代码)XXX最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人XX年X月X日XXXXXXXXXXXXXX最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论XX年X月X日XXXXXXXXXXXX其他要说明的问题申请人签字XXXXXXX年X月X日申请人单位意见负责人XXXXXXX年X月X日(盖章)卫生行政部门核准意见同意负责人XXXXXXX年X月X日(盖章)批准证书编号XXXXXX。