特种设备非金属材料焊工考试机构申请书

受理编号焊工考试机构申请书（非金属材料）申请单位申请日期申请类别申请单位基本情况单位名称所在国所在省所在市地所在区县单位地址__机构代码法定代表人____电话传真____互联网网址经济类型所属行业批准成立机关法人证书营业执照登记机构法人证书营业执照注册号考试机构名称成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）主任主任所在单位职位技术负责人总人数取得相关资质认证资质、认证项目发证、认证机构发证、认证日期证书有效期申请考试范围焊接方法机动化程度试件类别代号申请单位基本条件主要人员职位姓名___编号学历所学专业职称从事焊接工作年限持证作业类别（方法级别（项目）场地热熔对接法考试工位个电熔对接法考试工位个热熔对接法（三通）考试工位个计算机考试位置个主要焊接设备设备名称设备能力设备数主要试验设备省级安全监察机构意见经办人日期负责人日期公章受理安全监察机构意见经办人日期负责人日期证书编号（专用章）历次考试情况序号考试日期参加人数合格率（%）提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数申请单位承诺依据《中华人民___行政许可法》和有关法律法规的规定，本申请单位承诺如下

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效

2、严格执行法律、法规、规章的规定，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申请特种设备非金属材料焊工考试机构核准的各项准备工作，可以随时接受监督、审查

4、获得核准后，严格按照有关法律法规规定，保证机构正常运作，接受监督管理

5、当前没有对__考试机构具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚企业法定代表人（签字）（单位公章）年月日备注特种设备非金属材料焊工考试机构申请书填写说明1适用范围本表目前只适用境内具有法定资质的单位、机构或__提出的考试机构申请2封面

2.1申请单位填写申请考试机构相一致的企事业单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是核准公告的唯一单位名称

2.2申请日期填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息

2.3申请类别首次申请填写“首次”，重新核准填写“第一次核准”3第2页

3.1申请单位基本情况填写与申请考试机构相一致的企事业单位的基本情况

3.

1.1单位名称填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致

3.

1.2所在国填写申请单位考试机构所在地的国家名称因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”

3.

1.3所在省填写申请单位考试机构所在地的省、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表示

3.

1.4所在市地填写申请单位考试机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.

1.5所在区县填写申请单位考试机构所在地的区县名称

3.

1.6单位地址填写申请单位的详细地址，包括省自治区、直辖市、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）

3.

1.7__机构代码填写单位向__机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关__机构代码的含义及其填写均同此）

3.

1.8法定代表人填写申请单位合法的代表人，必须与法人证书或营业执照一致

3.

1.9____填写与申请单位地址相符的____

3.

1.10__填写能够与申请单位__的有效的__

3.

1.11传真填写能够与申请单位__的传真__

3.

1.12____填写申请单位有效的____如果没有，最好在有关__上注册一个（本申请书所填写的____均同此）

3.

1.13互联网网址填写企事业单位互联网网址如果没有，可以不填此栏

3.

1.14经济类型按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、__、股份、私营、个体、外商独资等

3.

1.15所属行业根据目前状况，分为检验机构、型式试验机构、制造企业、__企业等

3.

1.16批准成立机关填写首先批准设立的__部门，如果企事业单位自行设立，除工商外，再没有其他__部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填

3.

1.17法人证书/营业执照登记机构填写直接登记的__有关部门，如某某市特检院填写某某市质监局；某某公司填写某某市工商局等

3.

1.18法人证书/营业执照注册号填写事业单位法人证书或工商部门发放营业执照上的统一编制注册号

3.2考试机构名称填写包含申请企事业单位的考试机构名称，如某某省特检院填写某某省特检院非金属材料焊工考试机构；某某公司填写某某公司非金属材料焊工考试机构等

3.

2.1成立日期填写有关部门批准或核准的具有合法地位的时间

3.

2.2开始工作日期填写批准或核准申请后第一次实施考试的日期首次申请，可不填写

3.

2.3固定资产填写与考试机构相关的厂房、设备等固定资产

3.

2.4注册资金填写在事业单位法人证书中的开办资金或在工商注册的资金

3.

2.5主任填写申请单位法定代表人任命的管理考试机构的人员姓名如法定代表人与此代表是一人，也必须填写

3.

2.6主任职位填写主任所在申请单位的职位

3.

2.7技术负责人填写按照质量保证体系的要求，正式任命的技术负责人

3.

2.8总人数填写与考试机构相关的所有企事业人员数

3.3取得相关资质认证填写取得的相关特种设备检验、型式试验、制造、__等资质和除工商注册以外的其他部门、机构、社会__的认证、批准，如ISO等

3.

3.1资质项目填写资质的项目如型式试验机构可填写TSG（PE类）；制造单位可填写TSG（PE管材A1）；__单位可填写TSG（GB1PE专项）等

3.

3.2认证项目填写认证的项目如ISO9001等

3.

3.3发证机构填写资质批准、发放的各级技术监督局

3.

3.4认证机构填写进行认证的具体单位或者机构

3.

3.5发证、认证日期填写发证或取得认证有关证书的日期

3.

3.6证书有效期填写资质、认证相关证书的有效期

3.4申请考试范围根据目前特种设备非金属材料焊工考试仅以聚乙烯材料焊工考试为代表，故以PE焊接方法、机动化程度和试件类别为申请考试的范围

3.

4.1焊接方法分为热熔对接法（BW）和电熔连接法（EW）

3.

4.2机动化程度分为机动焊（J）和自动焊（Z）

3.

4.3试件类别分为热熔对接焊小试件（d）、热熔对接焊大试件（D）、热熔对接焊三通试件（S、电熔连接焊承插试件（C）和电熔连接焊鞍形试件（A）

3.

4.4代号填写申请考试项目的代号，如热熔对接法、机动焊、热熔对接焊大试件填写BW-J-D4第3页

4.1主要人员填写与申请考试机构相关的按要求必须持证的主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管理等人员，但不包括与考试机构无关的单位其他持证人员页数不够，可另附页

4.

1.1职位填写主要人员的职位，如主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管理人员等

4.

1.2学历按具有正式学历证明的小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士研究生、__研究生等填写，没有学历，填写无学历

4.

1.3所学专业按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写

4.

1.4职称按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写

4.

1.5从事焊接工作年限按实际从事非金属材料焊接工作的工作年限填写

4.

1.6持证作业填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况

4.

1.

6.1类别（方法）填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示；如无损检测中的射线检测，用RT表示

4.

1.

6.2级别（项目）填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如焊接人员可按规定用自动化程度和试件类别的代号表示

4.2场地填写考试工位，按实际个数填写5第4页

5.1主要焊接设备按照考试机构有关规定，申请某考试项目应当具备相应的焊接设备及其能力，其填写的能力和数量应该符合考试项目相应要求的规定一页不够，可以增加页数可参见附录

15.

1.1设备能力填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围如焊接设备名称为热熔对接机，设备能力为最大口径dn315mm

5.

1.2设备数填写同一名称、同一设备能力的设备数

5.2主要试验设备按照考试机构有关规定，申请某考试项目应当具备相应的试验设备及其能力，其填写的能力和数量应该符合考试项目相应要求的规定一页不够，可以增加页数可参见附录

15.

2.1设备能力填写要求同

5.

1.

15.

2.2设备数填写要求同

5.

1.

26、第6页

6.1历次考试情况填写批准或核准申请后实施的历次考试情况

6.

1.1序号填写文件资料的顺序号

6.

1.2考试日期根据考试机构申报省级安全监察机构的考试日期填写

6.

1.3参加人数根据考试机构申报省级安全监察机构的参加人数填写

6.

1.4合格率根据考试机构实际上报省级安全监察机构的合格率填写

6.2提交的文件资料按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如事业单位的法人证书、工商营业执照、__机构代码、资质认证证书和特种设备非金属材料焊工考试机构质量保证体系等

6.

2.1序号填写文件资料的顺序号

6.

2.2文件资料名称填写提交的文件资料名称

6.

2.3篇幅或页数填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示

7、第7页

7.1申请单位承诺表明申请单位承诺应当履行的义务8第8页备注申请单位认为应该申明的事项9其他有关事项

9.1申请书份数特种设备非金属材料焊工考试机构申请单位在提交申请书时，本表至少一式两份，并提交电子版本，经省级安全监察机构批复同意后，一份由省级安全监察机构留存，一份由省级安全监察机构提交受理安全监察机构核准

9.2申请书印制方式申请书用A4篇幅的70克复印机纸打印附录1填写式样附录1填写式样主要焊接设备设备名称设备能力设备数热熔对接自动焊机最大口径DN315mm电熔焊机8-48V/

3.2KW主要试验设备万能试验机最大能力20kN静液压测试仪15MPa/95℃/DN630。