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附件1煤矿安全生产管理人员安全资格证(A证)取证考试报名申请表煤矿名称煤矿所在地市(州)县乡(镇)生产规模(万吨/年)矿井瓦斯等级申请人姓名年龄健康状况身份证号现任职务现所持安全资格证书号从事煤矿工作经历年毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话煤矿意见是否同意报考其他说明盖章年月日集团公司意见是否同意报考其他说明盖章年月日申请人对提供材料的真实性负责申请人签名审查意见审查意见审查人年月日注有多学历的需分别填写清楚附件2煤矿安全生产管理人员安全资格证(A证)取证考试人员汇总表集团公司(煤矿)名称(盖章):联系人手机姓名性别身份证号矿井名称(生产能力、瓦斯等级)职务职称毕业院校学历专业全日制/函授安全资格证号本年度是否复训审查意见注
1、有多学历的需分别填写清楚;
2、本表需提供电子版予报考资料受理部门。