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钢板固定治疗锁骨骨折146例报告【摘要】[目的]探讨锁骨骨折的分型及其特点、手术方法和内固定物的选择及钢板内固定的疗效[方法]回顾1996~2006年6月146例锁骨骨折行切开复位钢板内固定的患者,男98例,女48例,平均年龄
38.60岁8~84岁,锁骨内1/3骨折9例,锁骨中1/3骨折115例,锁骨外1/3骨折22例,合并臂丛神经损伤7例,血管损伤4例,并有其它骨折者16例,陈旧骨折7例手术指征合并血管神经损伤;开放性骨折;陈旧骨折不愈合;锁骨外1/3骨折或骨折合并喙锁韧带折裂;复位后再移位,影响外观,__皮肤;不能忍受“8”字绷带固定痛苦手术方法内中1/3锁骨骨折均采用切开复位,AO或同类重建板内固定;粉碎骨折采用螺钉固定大碟形骨块,或钢丝临时捆扎,将多块骨折先变成3部分骨折、2部分骨折、最后钢板固定,远端尽量能固定3枚螺丝钉外1/3骨折尤其伴有韧带损伤者,采用钢板或锁骨钩钢板固定,后者疗效更好,术后不用外固定,早期锻炼肩关节术后评价对其外观、骨折愈合时间、关节活动功能、患病期间生活质量进行分析[结果]根据Neer评定标准,本组经6个月以上随访,术后优96例,
65.75%,良50例,
34.24%,全组100%骨折在术后2~3个月达骨性愈合,外观正常,肩带无狭窄,局部不形成巨大骨痂,无神经血管__症状,患病期间生活质量高[结论]切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折临床疗效确切,缩短病程,提高生活质量,并发症少,手术简便易行,损伤小,可早期功能锻炼,是治疗锁骨骨折的一种好方法【关键词】锁骨骨折;钢板;内固定 锁骨骨折是一种常见的骨折,约占全身骨折的4%~5%以往对无合并血管神经损伤的锁骨骨折,多数人认为只需用“8”字绷带固定或仅用吊带固定而不需要手术1996~2006年6月本科对146例锁骨骨折行切开复位钢板内固定,临床取得满意疗效 1临床资料
1.1一般资料 本组146例,男98例,女48例,平均年龄
38.60岁8~84岁,左侧51例,右侧90例,双侧5例锁骨内1/3骨折9例,锁骨中1/3骨折115例,锁骨外1/3骨折22例,合并臂丛神经损伤7例,血管损伤4例,并有其它骨折者16例,陈旧骨折7例
1.2损伤原因 直接损伤121例,间接损伤25例,内1/3骨折均为直接损伤,中外1/3骨折直接损伤16例,间接损伤6例
1.3手术指征[1] 1合并血管神经损伤; 2开放性骨折; 3陈旧骨折不愈合; 4锁骨外1/3骨折或骨折合并喙锁韧带折裂; 5复位后再移位,影响外观,__皮肤; 6不能忍受“8”字绷带固定痛苦
1.4手术方法 局麻,高位臂丛麻醉或全麻,平卧位,患肩垫高,沿锁骨表面做切口向肩峰端延长,分离暴露,如伴有血管神经损伤另行处理分离骨膜及碎骨片,尤其粉碎或碟形骨折移位,尖端向深部嵌入时,要小心有否血管、神经损伤复位后予AO重建板式1/3管型板早期使用,部分使用国产钛板粉碎骨折采用螺钉固定大碟形骨块,或钢丝临时捆扎,将多块骨折先变成3部分骨折、2部分骨折,最后钢板固定,远端尽量能固定3枚螺丝钉外1/3骨折尤其伴有韧带损伤者,以往钢板固定至肩峰端对肩胛带活动有一定的影响,近年均采用AO及国产锁骨钩钢板,术后悬吊上肢,不加任何外固定,视骨折情况,稳定者术后数日即可行肩关节功能锻炼
1.5结果 146例均得到6个月以上随访,全组无骨不愈合、延迟愈合15例关节活动稍差
10.27%,其中9例
6.16%系外1/3骨折合并喙锁韧带损伤使用钢板固定至肩峰者,骨折临床愈合即可取内固定物本组取内固定时间3个月~1年以上不等其中3例取钢板后再骨折,再次行植骨内固定术,5个月后愈合本组146例无骨不愈合,无迟发神经血管并发症固定后疼痛缓解,早期得到功能锻炼,无肩关节功能障碍,根据Never评分标准优96例
65.75%,良50例
34.24%
1.6典型病例 患者,男,55岁,车祸后右侧锁骨外1/3骨折,予以“8”字绷带固定并吊带悬吊,1个月后,患者无法耐受,复查X线,骨折处无明显骨痂生长,要求手术,予以切开复位,AO重建钢板内固定,术后X线片检查示骨折对位对线良好图
1、2,经过锻炼,患侧肩关节功能良好 图1术前X线片(略) 图2术后X线片(略) 2讨论 锁骨骨折是常见的骨折之一,约占全身骨折的4%~5%,占肩部骨折的35%,__以来大多数人认为以保守治疗为主,极少手术,除非有韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位的骨折,并肩锁韧带损伤、开放骨折、合并神经血管损伤者,采用切开复位内固定手术,多行克氏针、钢丝内固定[2]通常为“8”字绷带固定或吊带悬吊,临床上常见这种治疗后遗留有骨折端短缩、重叠、畸形愈合、外观欠满意其原因由于骨折后胸锁乳突肌的牵拉使近折端向上移位,远折端由于上肢重力及胸大小肌的牵拉等原因向外下移位、断端间隙大、重叠,甚至可能产生骨不愈合及其他一些严重合并症有资料表明骨不连发生率
0.9%~40%,85%发生在中段,锁骨外1/3骨折保守治疗骨不愈合率高达30%,另外有骨不连接、神经血管后遗症、肩锁、胸锁关节骨性关节炎等移位的锁骨骨折合并气胸的发生率可高达30%1组29例15岁以上锁骨骨折保守治疗后随访,骨愈合后平均短缩11mm
8.2~14mm[3]分析骨不连的潜在因素包括固定不牢固、移位大、创伤严重、软__嵌入、再骨折的部分病人切开复位内固定术后由于保守治疗时间较长,病人“8”字绷带捆扎后生活十分不便、疼痛、睡眠欠佳、皮肤溃疡、腋神经__等,所以近来__主张采用手术治疗__认为骨折移位越大、骨不愈合的机会越大、手术指征也就越明确,近来有研究支持对锁骨中段有明显移位的骨折采用切开复位内固定,有人对52例完全移位的锁骨中1/3__骨折平均34岁随访发现,如外伤时骨折处短缩≥20mm,就具有骨不愈合的危险性Plt;
0.0001,因此建议__锁骨中段严重移位的骨折,行切开复位内固定,无论是接骨板、螺丝钉或髓内固定,都能取得良好的效果,粉碎骨折还应考虑植骨既往__采用保守治疗,临床发现有几大不理想之处
(1)虽然不手术、费用少,可能不需住院,但整个病程很长,保守的估计平均在半年左右,期间花费的人力、物力绝不在住院手术费用之下;
(2)病人痛苦,“8”字带固定无法限制骨折端的活动或微动,病人疼痛剧烈、咳嗽痛,至少2周疼痛才能缓解,尤其夜间睡眠困难,半卧位亦无法克服疼痛;
(3)__服用消炎镇痛药,易产生各种消化道副作用;4__固定,易发生皮肤磨擦溃疡,腋神经__、麻木、双上肢肿胀,老年人可能诱发其他并发症;5由于“8”字绷带固定的需要,病人__处于一种非正常__,双手无法协助进食、排便,正常生活需人照顾;6固定不牢靠,可能发生继发神经血管损害,皮肤__破溃,骨不连等;7骨折畸形愈合,外观不理想,锁骨短缩,常出现肩宽度缩小,肩部下垂,病人不满意,尤其年轻女性;8骨折愈合后的功能锻炼十分艰苦,常需长时间或配合其他各种治疗,这在老年患者尤为明显既往__也采用克氏针髓内固定,螺丝钉内固定,钢丝捆扎固定等均感觉不太理想,髓内针固定不稳定,无法抗旋转,骨折端仍有活动,引起疼痛,骨痂形成大,畸形外观,甚至骨不愈合螺丝钉、钢丝等由于固定的力点太短,不牢靠,易产生移位、拔钉、骨不连,对粉碎骨折均不合适,且上述都不宜早期锻炼关节,手术的优点不明显__1996年后改用钢板内固定临床效果好,如近1/
3、中1/3骨折可选用AO重建板或同类国产板早期使用部分1/3管形板,
5、6孔均可,骨折远端尽可能上3枚螺钉,横断者可用加压固定,粉碎骨折者,如有大楔形骨折块,可加用螺钉固定,垂直于骨折线如粉碎严重者,可先用钢丝或克氏针临时固定,将由4部分骨折变成3部分,3部分变成2部分,最后钢板固定,折除临时固定,若不稳定可适当保留部分临时固定可能产生电离反应远端1/3骨折可分Ⅲ型,Ⅰ型骨折位于喙锁韧带与喙肩韧带之间,或椎状韧带与斜方韧带之间、稳定Ⅱ型喙锁韧带内侧骨折,不稳定Ⅲ型外侧端骨折累及外侧关节面对外1/3骨折无明显移位者,争求患者意见,可考虑手术治疗,有移位的外1/3骨折建议手术治疗早年采用钢板固定,由于锁骨远端扁而松,在骨折远端尽量能上3枚松质骨螺钉,如外1/3骨折钢板可固定到肩峰端,稳定,但有部分患者影响肩关节活动、取内固定后,锻炼均有明显改善近年均采用锁骨钩钢板固定,锁骨沟钢板的弯钩钩入肩峰中,利用自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力量,可以避免内固定的松动脱出,效果较钢板固定更佳[4,5]切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折临床疗效确切,缩短病程,提高生活质量,并发症少,手术简便易行,损伤小,可早期功能锻炼,是治疗锁骨骨折的一种好方法【____】 [1]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].北京人民卫生出版2005,503-504. [2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京人民军医出版社,2003,2,408. [3]戴尅戎,译.现代骨科学美JamesH.Beaty主编[M].__科学技术文献出版社,2003,233-235. [4]谢宁,苟三怀,刘岩,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折[J]中国矫形外科__2002.10291. [5]刘大林,蒋才庆.接骨板前置桥接内固定治疗不稳定性锁骨骨折[J].中国矫形外科__2006,1481269~1270.。