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文本内容:
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型1记录表
1.1接种记录
1.
1.1儿童预防接种证(表1-1-1供参考)(正面)省(自治区、直辖市)县(市、区)儿童预防接种证编号建证日期年月日儿童姓名性别出生日期年月日属象家长姓名父工作单位__母工作单位__家庭住址乡(镇、街道)村(居委)路(巷)号楼室建证单位建证人传染病患病情况
(1)病名发病时间
(2)病名发病时间禁忌证疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名卡介苗脊灰疫苗基础1乙肝疫苗12233加强1百白破疫苗基础1223白破疫苗加强麻疹疫苗初种复种(背面)疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名A群流脑疫苗基础1风疹疫苗2腮腺炎疫苗加强1麻风腮疫苗2乙脑灭活疫苗基础12加强12乙脑减毒活疫苗
1231.
1.2新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(表1-1-2)新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(接种单位存根)
一、家庭情况父亲姓名工作单位____母亲姓名工作单位____家庭住址县(市、区)乡(镇、街道)村(居委会)组(路、巷)号室
二、儿童情况姓名性别(男□女□)出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗接种日期年月日时,疫苗种类酵母□CHO□接种剂量μg疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗接种日期年月日时接种剂量ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位(盖章)转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(报送新生儿居住地的接种单位)
一、家庭情况父亲姓名工作单位____母亲姓名工作单位____家庭住址县(市、区)乡(镇、街道)村(居委会)组(路、巷)号室
二、儿童情况姓名性别(男□女□)出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗接种日期年月日时,疫苗种类酵母□CHO□接种剂量μg疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗接种日期年月日时接种剂量ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位(盖章)转卡日期年月日
1.2工作记录表
1.
2.1疫苗出入库(领发)登记表(表1-2-1)省(自治区、直辖市)疫苗出入库(领发)记录表市(地区、盟、州)县(县级市、区、自治县、旗)疫苗名称生产厂家批号规格单位失效期年月日进苗领苗累计库存量日期数量收苗人日期单位数量领苗人说明每种疫苗的同一批号填写一页
1.
2.2冷链测温记录(表1-2-2)冷链测温记录县(市、区)乡(镇、街道)200年月日期时间温度运转情况记录人日期时间温度运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午
1.
2.3疫苗运输监测记录(表1-2-3)疫苗运输记录表(各级通用)运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间疫苗贮存温度环境温度时间疫苗贮存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量车辆及制冷情况出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员时间年月日2调查表
2.1疫苗针对疾病病例调查表
2.
1.1AFP病例调查表(表2-1-1)急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号卫40表-1制表机关___批准机关国家___批准文号国统函
[2002]72号有效期至2004年填报单位
1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□b.调查日期年月日T1B□□/□□/□□c.调查单位
1.县级
2.地级
3.省级T1C□d.调查人
2.基本情况a.病人姓名b.性别
1.男
2.女T2B□c.民族T2C□□d.出生日期公历年月T2D□□/□□/□□e.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况
1.散住
2.__托、幼、学校
3.流动人口
4.其他请注明
9.不详T2小时□g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位j.家长__号码k.病例报告单位级别村级
2.乡级
3.县级
4.地级
5.省级T2M□l.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日T2O□□/□□/□□
3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热
1.有
2.无
9.不知道T3A□b.腹泻
1.有
2.无
9.不知道T3D□c.颈项强直
1.有
2.无
9.不知道T3E□d.肌肉疼痛
1.有
2.无
9.不知道T3F□e.3天内注射史
1.有
2.无T3N1□f.麻痹出现日期年月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:1.不能运动
2.轻微运动
3.能水平运动
4.能垂直运动
5.能抵抗外力运动
6.正常运动
9.不详T3G□h.右上肢
1.
2.
3.
4.
5.
6.9与3g左上肢编码相同T3H□i.左下肢
1.
2.
3.
4.
5.
6.9与3g左上肢编码相同T3I□j.右下肢
1.
2.
3.
4.
5.
6.9与3g左上肢编码相同T3J□k.呼吸困难
1.严重
2.中等
3.轻微
4.正常T3K□l.肢体感觉障碍
1.有
2.无
9.不详T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射
1.有
2.无
1.有
2.无
9.不能判断T3N3□T__□o.踝阵挛
1.有
2.无
9.不能判断T3N4□p.深部腱反射
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进
9.不能判断T3Q□q.最初麻痹时伴发热
1.有
2.无
9.不详T3S□
4.麻痹后就诊情况(含本次就诊)a.就诊次数
1.1次
2.2次
3.3次
4.≥=3次T4N1□b.本次就诊日期年月日T4N2□□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果
1.AFP
2.非AFP
9.无临床诊断T4N3□d.麻痹后第一次就诊
1.就诊单位1.村级卫生所
2.乡级医院
3.县级医院
4.地区级医院
5.省级医院T4A1□
2.就诊日期年月日T4A2□□/□□/□□
3.诊断结果
1.AFP
2.非AFP
9.不详T4A3□
4.是否报告
1.是
2.否T4N4□e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况
1.就诊日期年月日T4N5□□/□□/□□
2.诊断结果
1.AFP
2.非AFP
9.不详T4N6□
3.是否报告
1.是
2.否T4N7□f.如住院治疗
1.医院类别
2.医院名称1.村级卫生所
2.乡级医院
3.县级医院
4.地区级医院
5.省级医院T4E1□
3.病案编号
5.初步调查结果a.是否是AFP病例
1.是
2.否T5A□
1.如是:
1.脊髓灰质炎
2.格林巴利综合症
3.横贯性脊髓炎
4.创伤性神经炎
5.其他请注明
9.待查T5B□
2.如否:
1.外伤
2.肌肉疼痛不能行走
3.痉挛性麻痹
4.骨关节病
5.其他请注明T5C□
6.免疫史a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数次(
99.不详)详)T7A□□b.服苗依据
1.接种卡
2.接种证
3.询问T7N1□c.最近一次服苗1日期2服苗形式:d.未全程免疫主要原因年月日
1.常规免疫
2.强化免疫
3.其他请注明
9.不详
1.未接到通知
2.生病不能接种
3.
3.无接种人员
4.家长拒绝
5.其他请注明
9.不详T7N2□□/□□/□□T7N3□T7I□
7.实验室资料a.第一份粪便标本:
1.采集日期
2.采集人姓名
3.采集人单位
4.省级实验室收到粪便日期
5.标本是否带冰运送
6.标本状态
7.标本量
8.是否进行病毒分离
9.标本接种日期
10.是否进行脊髓灰质炎病毒分型
11.I型病毒
12.II型病毒年月日年月日
1.是
2.否
1.好
2.差约克,
99.不详
1.是
2.否年月日
1.是
2.否
1.是
2.否
1.是
2.否T9A1□□/□□/□□T9AN1□□/□□/□□T9AN2□T9AN3□T9AN4□□T9AN5□T9AN6□□/□□/□□T9AN7□T9A4□T9A5□
13.III型病毒
14.其它肠道病毒
15.检验结果报告日期
16.国家实验室收到分离物日期
17.收到国家实验室结果日期b.第二份粪便标本:
1.采集日期
2.采集人姓名
3.采集人单位
4.省级实验室收到粪便日期
5.标本是否带冰运送
6.标本状态
7.标本量
8.是否进行病毒分离
9.标本接种日期
10.是否进行脊髓灰质炎病毒分型
11.I型病毒
12.II型病毒
13.III型病毒
14.其它肠道病毒
15.检验结果报告日期
16.国家实验室收到分离物日期
17.收到国家实验室结果日期
1.是
2.否
1.是
2.否年月日年月日年月日年月日年月日
1.是
2.否
1.好
2.差约克,
99.不详
1.是
2.否年月日
1.是
2.否
1.是
2.否
1.是
2.否
1.是
2.否
1.是
2.否年月日年月日年月日T9A6□T9A7□T9AN8□□/□□/□□T9AN9□□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1□□/□□/□□T9BN1□□/□□/□□T9BN2□T9BN3□T9BN4□T9BN5□T9BN6□□/□□/□□T9BN7□T9B4□T9B5□T9B6□T9B7□T9BN8□□/□□/□□T9BN9□□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c.国家实验室鉴定结果1).毒株性质I型脊髓灰质炎野病毒Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒其它肠道病毒待定
2.国家级实验室鉴定报告日期1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否1.是
2.否年月日T9CN1□T9CN2□T9CN3□T9CN4□T9CN5□T9CN6□T9CN7□T9CN8□T9CN9□□/□□/□□
8.最后诊断及分类省疾病控制中心填写
1.脊髓灰质炎确诊病例
2.脊髓灰质炎排除病例
3.脊髓灰质炎临床符合病例
4.待定T11A□a.如为脊髓灰质炎临床符合病例,依据:
1.无合格粪便标本或无标本
1.是
2.否T11N1□
2.发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5□
1.是
2.否
3.病例失访
1.是
2.否T11B6□
4.病例死亡
1.是
2.否T11B7□
5.省级专家诊断小组认定
1.是
2.否T11N2□b.如为排除病例,1病毒学分类依据
1.合格粪便标本,脊髓灰质炎病毒分离阴性
2.临床不怀疑为脊髓灰质炎省级专家小组认定T11D□2临床分类
1.格林-巴利综合症
2.横贯性脊髓炎
3.创伤性神经炎4.其他请注明T11N4□c.如为脊髓灰质炎确诊病例,依据:本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒再传病例待定T11N3□省级疾病预防控制中心收到本表的时间年月日T0□□/□□/□□单位负责人(签字),填表人,报告日期年月日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号卫40表-1制表机关___批准机关国家___批准文号国统函
[2002]72号有效期至2004年填报单位
1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□
2.基本情况a.病人姓名b.性别
1.男
2.女T2B□c.出生日期年月日T2D□□/□□/□□d.病人详细住址
9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访
1.是
2.否T10A□b.随访单位
1.县级
2.地区级
3.省级T10B□c.随访日期年月日T10C□□/□□/□□d.随访人姓名e.病例死亡
1.是
2.否T10E□f.病例失访
1.是
2.否T10N1□g.是否残留麻痹,
1.是
2.否T10G□麻痹部位:h.左上肢:
1.不能运动
2.轻微运动
3.能水平运动
4.能垂直运动
5.能抵抗外力运动
6.正常运动T10G1□i.右上肢
1.
2.
3.
4.
5.6与9h左上肢编码相同T10G2□j.左下肢
1.
2.
3.
4.
5.6与9h左上肢编码相同T10G3□k.右下肢
1.
2.
3.
4.
5.6与9h左上肢编码相同T10G4□l.肢体感觉障碍
1.有
2.无
3.不知道T10N2□部位请注明m.如有大小便失禁,持续时间天T10N3□n.巴彬斯基氏反射
1.有
2.无
9.不能判断T10小时□o.踝阵挛
1.有
2.无
9.不能判断T10N4□P.肌肉萎缩部位(请注明)
1.有
2.无
9.不能判断T10N5□q.深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌
1.是
2.否
9.不能判断
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进
9.不详
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进
9.不详
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进
9.不详T10N6□T10N7□T10N8□T10N9□r.行走能力
1.不能行走
2.协助下行走
3.不需协助但跛行
4.未到行走年龄,不能判断
5.正常行走
9.不详T10K□s.检查医师防疫站医师
2.儿科医师
3.神经科医师
4.其他请注明T10L□T.随访表送达省疾病预防控制中心日期年月日T10M□单位负责人(签字),填表人,报告日期年月日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息填报单位省级疾病预防控制机构报告日期省级免疫规划监测机构将本调查表及其麻痹60天后随访调查表录入计算机,每月12-14日报中国疾病控制中心填表说明一《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》1.急性弛缓性麻痹病例个案调查表(简称个案表)由调查记录部分(左栏、中栏)和计算机编码部分(右栏)组成调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式,由调查人员填写编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成2.个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”(简称随访表)中的内容相同,如“
1.编号”、“
2.基本情况”等均与个案表相同3.病例编号共11位数,第1-6位为县级国标码(行政区划代码),
7、8位表示AFP病例发病年份,9-11位为县级单位的病例顺序编号将编码依次填写在相应栏内所有国标编码应根据1999年发行的国标码手册填写4.详细说明略二急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访表随访表是个案表的一部分,是由个案表的“
1、编号,
2、基本情况”和本表的“9”两部分组成,即本表是个案表的第9部分在完成病例调查后,填写个案表,随访表则保留在县级卫生防疫机构,在进行60天随访时填写本表,并于75天内寄送到省级疾病预防控制中心后,由免疫规划部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起,形成一份完整的调查表详细说明略
2.
1.2对高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查报告表2-1-2对高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查报告(专家组检查、访视病例记录报告参照此格式完成)
1.病例情况
1.1基本情况病例ID编码姓名性别出生日期年月日家庭住址发病地点被调查人父/母/其他监护人,姓名脊灰免疫史
1.2接触史(发病前是否到过外地,是否与其它麻痹病人接触过)
1.3麻痹日期年月日
1.4病史l.5临床主要症状与体征
1.
5.1麻痹前主要症状与体征
1.
5.2麻痹后主要症状与体征包括发热与___关系、麻痹部位及程度(包括肌力、肌张力)、神经系统检查结果(包括生理反射、病理反射检查结果)、辅助检查结果、其它
1.6初步诊断:
1.7就诊治疗主要经过:(时间、医院、接受的主要治疗)
1.8病例转归情况包括麻痹恢复情况(包插肌力、肌肉萎缩程度、神经系统检查结果,如生理反射、病理反射检查结果)、其它
1.9出院诊断
1.10第一次调查日期年月日
1.11采便情况第一份粪便标本采集日期年月日,病毒分离结果第二份粪便标本采集日期年月日,病毒分离结果未采集到合格粪便标本的原团
1.12随访情况
1.
12.1随访日期年月日
1.
12.2未进行随访的原因
1.
12.3随访结果死亡、失访、残留麻痹情况(包括肌力、肌肉萎缩裎度、神经系统检查结果,如生理反射、病理反射检查结果)l.
12.4随访人员神经内科/儿科临床医生、流行病人员
2.本次调查情况
2.1病例转归情况包括麻痹恢复情况(包括肌力、肌肉萎缩程度)、神经系统检查结果(包括生理反射、病理反射检查结果)、其它症状与体征
2.2调查组诊断及诊断依据
2.3病例影像资料
3.综合情况调查
3.1儿童居住环境情况描述
3.2病例周围5名接触者大便标本采集及分离结果(描述)
3.3病例周围5岁以下儿童接种率调查结果(描述)
3.4病例住所周围AFP病例主动搜索结果(描述)
3.5对病例发病所在县县级及以上医院AFP主动搜索结果(描述)
4.调查组成员姓名、专业、职称
5.调查日期年月日
2.
1.3麻疹疑似病例个案调查表(表2-1-3)疑似麻疹病例个案调查表表号:备案机关:备案文号:省地县乡村省、地、县国标码□□□□□□一.病例调查情况
1.报告日期________年_____月_____日□□□□□□□□
2.调查日期________年_____月_____日□□□□□□□□
3.病例姓名:_______________人姓名:_______________
4.性别:
1.男
2.女
9.不详□
5.居住地址:__________________________________________________
6.是否流动人口:
1.是
2.否
9.不详□如果是,则来自哪个省□□□□□□
7.出生日期:________年_____月_____日(或年龄:___岁或____月龄)□□□□□□□□
8.出疹出疹日期__________年______月______日□□□□□□□□
9.发热发热日期__________年______月______日□□□□□□□□
10.咳嗽
1.是
2.否
9.不详□
11.卡他症状
1.是
2.否
9.不详□
12.结膜炎
1.是
2.否
9.不详□
13.是否死亡
1.否
2.是
9.不详□
14.是否接种过麻疹疫苗
1.是
2.否
9.不知道是否接种过□如果接种过,则a.免疫史来源
1.接种证
2.接种卡
3.家长回忆
9.其他□b.接种剂次
1.1剂
2.2剂
3.2剂以上
9.不详□c.最后一剂接种时间_________年______月_______日□□□□□□□□
15.是否暴发
1.是
2.否
9.不详□
16.是否采集标本
1.是(填写实验室检测部分)
2.否(到第20项)□二.实验室检测17.采集血清标本
1.是
2.否(到第19项)□a.实验室级别
1.省级
2.地市级□b.采集日期__________年______月______日□□□□□□□□c.收到标本日期__________年______月______日□□□□□□□□d.标本状况
1.合格
2.不合格
9.不详□e.实验室结果麻疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□风疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□f.麻疹实验室报告结果日期__________年______月______日□□□□□□□□g.风疹实验室报告结果日期__________年______月______日□□□□□□□□h.是否送上级实验室检验
1.是
2.否□如果是,哪级实验室
1.省级
2.国家级
3.其他实验室□上级实验室结果麻疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□风疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□
18.采集第2份血清标本
1.是
2.否(到第19项)□a.实验室级别
1.省级
2.地市级□b.采集日期__________年______月______日□□□□□□□□c.收到标本日期__________年______月______日□□□□□□□□d.标本状况
1.合格
2.不合格
9.不详□e.实验室结果麻疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□风疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□f.麻疹实验室报告结果日期__________年______月______日□□□□□□□□g.风疹实验室报告结果日期__________年______月______日□□□□□□□□h.是否送上级实验室检验
1.是
2.否□如果是,哪级实验室
1.省级
2.国家级
3.其他实验室□上级实验室结果麻疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□风疹IgM
1.阳性
2.阴性
3.待定□
19.采集病毒分离标本
1.是
2.否(跳到第20项)□A.实验室级别
1.省级
2.国家级□B.标本类型
1.血
2.尿
3.鼻咽拭子
4.其他□C.采集日期__________年______月______日□□□□□□□□D.收到标本日期__________年______月______日□□□□□□□□E.标本状况
1.合格
2.不合格
9.不详□F.病毒分离方法
1.B95A
2.Vero细胞
3.其他□g.细胞融合病变
1.阳性
2.阴性□h.实验室报告结果日期__________年______月______日□□□□□□□□i.是否送上级实验室检验
1.是
2.否□如果是,哪级实验室
1.国家级
2.其他实验室□麻疹病毒鉴定
1.阳性
2.阴性
3.待定□基因型鉴定结果
1.H
12.A
3.其他□三.分类
20.病例分类结果
1.确诊病例
2.排除
3.待定
4.临床诊断
9.不详□如果是确诊病例,依据
1.实验室确诊
2.流行病学__(临床确诊)□如果是排除病例,依据
1.风疹
2.其他
3.不详□病例调查员标本采集员实验室结果报告员疑似麻疹病例个案调查表说明第一部分:病例调查情况
一、填表单位及报送日期医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后,城镇于12小时内,农村于24小时内向发病地区的县级疾病控制机构报告;县级疾病控制机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查
二、本表供所有省份开展疑似麻疹病例调查(包括麻疹个案调查和麻疹暴发时个案调查)时使用开展血清学检测的地市或省级麻疹实验室工作人员将实验室检测结果填入本调查表的相应部分
三、本表中的日期均为公历日期
四、填表说明
1、省、地、县国标码为6位县国标码,前2位代表省,中间2位代表地市,后2位代表县,该编码由县级疾病控制机构统一填写第一部分病例调查情况
2、报告日期为县级疾病控制机构/乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式(书面、__或口头)收到病例报告的日期
3、调查日期为县级疾病控制机构__调查的日期
4、病例姓名患者如为儿童,同时填写__人姓名
5、是否流动人口这里指以县(市、区)为单位居住不满3个月或无当地居住证的人群如果为外省流动人口,则填写来自省的省名和相应的国标码;如果为省内各地区、县之间流动的人口,则写来自本省,后面的方格内填写县国标码
6、出生日期如果出生日期为阴历,则应转换为公历日期如果出生日期不详,则填写估算年龄或月龄
7、出疹日期是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期
8、发热日期指病人体温超过37℃时的日期如未测体温,可以家长判断为主
9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状,则在相应项目选择“是”;无相应症状,则选择“否”;症状不详,则选择“不详”
10、是否死亡一项中,“不详”是指调查时失访病例
11、是否接种过麻疹疫苗如果未接种疫苗或接种情况不详,则直接回答第15项
12、免疫史来源如果接种过麻疹疫苗则要查找或询问接种史来源,除“接种证”、“接种卡”和“家长回忆”以外的其他来源为“其他”
13、接种剂次如果麻疹疫苗接种按实际接受麻疹疫苗接种次数进行选择,如接种次数不详,填“9”
14、最后一剂接种时间是指发病前最后一次接种麻疹疫苗的日期
15、是否暴发指是否为某一起暴发中的病例
16、是否采集标本指是否采集血清学或病毒学标本如果未采集标本,则直接回答第20项第二部分实验室检测
1、采集血清标本指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血标本
2、实验室级别请选择第一份血清检测的实验室
3、采集日期县级防疫人员采集病例标本的日期
4、收到标本的日期进行血清学检测的实验室(省级、地市级)收到标本的日期
5、标本状况“合格”指在患者出疹后4-28天内采集,血标本无明显溶血现象,无污染,分离的血清量大于50μl,标本冷藏运输(4-8℃)或冷冻保存-20℃上述条件不符合其中任何一条则为“不合格”如果标本采样日期、有无污染或溶血等情况不明则为“不详”
6、实验室结果如尚未进行麻疹、风疹IgM检测或结果可疑选择“待定”
7、实验室报告结果日期地市或省级麻疹实验室检测结果向同级麻疹流行病学监测组报告实验室检测结果的日期
8、是否送上级实验室检验本级实验室是否将标本送往上级实验室
9、上级实验室结果指上级反馈的实验室检测结果
10、第2份血清标本第1份血采集7-10天后收集第2份血样以重复检测IgM在下列情况下需采集第2份血样
(1)第1份血在出疹3日内采集的,而且ELISA检测IgM为阴性,实验室需要采集第2份血样来重复IgM检测以排除第1份样品中出现假阴性的可能
(2)IgM捕捉ELISA检测结果可疑
(3)临床需要对个别初诊为阴性的病人做出确诊
(4)标本状况“合格”指在患者出疹后4-28天内采集,血标本无明显溶血现象,无污染,分离的血清量大于50μl,标本冷藏运输(4-8℃)或冷冻保存-20℃上述条件不符合其中任何一条则为“不合格”如果标本采样日期、有无污染或溶血等情况不明则为“不详”
(5)细胞融合病变如果接种病毒后细胞出现融合性病变为“阳性”,如无融合病变为“阴性”
(6)实验室报告结果日期省级或国家级麻疹实验室检测结果向同级麻疹流行病学监测组报告实验室检测结果的日期
(7)上级实验室麻疹病毒鉴定指上级实验室反馈的PCR检测结果
(8)上级实验室基因型鉴定结果指上级实验室反馈的相应序列分析鉴定结果第三部分分类
1、病例分类“确诊病例”包括实验室确诊病例和临床确诊病例“实验室确诊病例”是指疑似麻疹病例有完整的流行病学调查资料,血清学诊断麻疹IgM抗体阳性;或从疑似麻疹病例的标本中分离到麻疹病毒临床确诊病例是指疑似麻疹病例有完整的流行病学调查资料,标本检测结果为阴性或没有标本检测结果,且与实验室确诊麻疹病例有明显流行学__;或实验室排除其它出疹性疾病“临床诊断病例”未进行流行病学调查或完成调查前失访或死亡的病例,实验室检测结果为阴性或无实验室诊断结果的临床报告病例,且与实验室确诊病例没有流行病__“排除病例”有完整的流行病学调查资料,采集了合格血标本,经合格实验室检测结果阴性;或经实验室证实为其它发热出疹性病例(如风疹等);或无实验室诊断结果的临床报告病例,经流行病学调查,证实与其它实验室确诊病例无流行病学__,并且能明确找出是由其它原因引起发热出疹的病例(如药物性过敏性皮疹等)“风疹”实验室诊断为“风疹”的麻疹疑似病例或与实验室确诊风疹有流行病学__的麻疹疑似病例“其他”实验室明确诊断为“其他”病原体(非风疹)引起的出疹性疾病或虽无实验室诊断依据,但流行病调查能明确找出引起发热出疹性疾病的“其他”原因“不详”实验室诊断双阴性结果,又没有与实验室确诊麻疹或风疹病例有流行病学__,又不能明确的其它出疹性疾病
2、病例调查员,标本采集员和实验室结果报告员签名,对相应项目负责
2.
1.4麻疹病例(暴发)调查表表2-1-4麻疹病例(暴发)调查表表号:制表机关:备案机关:备案文号:省地(自治区、直辖市)地(市、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇、街道办)村(居委会)序号病人姓名性别家庭住址流动人口出生日期出疹日期发热日期咳嗽卡他鼻炎结膜炎死亡麻疹疫苗接种次数暴发实验室结果病例分类结果备注调查人员调查日期年月日实验室结果报告人麻疹病例(暴发)调查表说明
1.本表由县级疾病控制机构结合传染病报告情况进行填写
2.本表用于所有未开展麻疹病例个案调查的散发麻疹疑似病例以及麻疹暴发中未进行个案调查的病例的调查建议将散发病例和暴发病例分别进行记录,每一起暴发单独填写一张病例调查表
3.表中所有日期项,应填写公历日期
4.患者如为儿童,同时填写家长姓名
5.家庭住址住址填写病人发病时家庭住址
6.流动人口填写“是”或“否”或“不详”如是流动人口,则写明来自哪个省或省内(流动人口定义同麻疹病例个案调查表)
7.出生日期如果出生日期确实不详,则应填写估算年龄,并标明年龄的单位
8.出疹日期是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期
9.如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状,则在相应栏目中填“有”;无相应症状,则在相应栏目中填“无”;症状不详,则在相应栏目方格中填“不详”
10.死亡如患者死亡在相应栏目填“是”,否则填写“否”,调查时失访病例则填“不详”
11.麻疹疫苗接种次数按实际接受麻疹疫苗接种次数(0,1,2或2)填入相应栏目,如接种次数不详,填“不详”
12.暴发如果病例属于某起暴发,则在该栏目中填写“是”,如果为散发病例,则填写“否”
13.如采集实验室标本则注明标本类型
14.实验室结果根据实验室反馈实际结果填写,“麻疹阳性”、“麻疹阴性”、“风疹阳性”、“风疹阴性”、“双阳性”、“双阴性”
15.病例分类结果按标准定义和分类标准填写(标准及分类见个案调查表说明)病例调查人员、实验室结果填报人应签名,对相应项目负责
2.
1.5新生儿破伤风疑似病例调查表(表2-1-5)新生儿破伤风疑似病例个案调查表填报单位(签章):
1.病例基本情况NT1A病例编号□□□□□□□□□□NT1B病例户口类型1本县(区)2本省(市/自治区)3外省□NT1C病例户口所在地省县□□□□□□NT1D现家庭住址省县乡村NT1E患儿性别1男2女□NT1F出生日期年月日□□□□/□□/□□NT1G出生地点
1.县及以上医院
2.乡医院
3.村卫生所
4.家中
5.其他□
2.母亲免疫与产前检查情况NT2A母亲年龄岁□□NT2B母亲在产前是否接种过破伤风类毒素1是2否3不详□NT2C如是,接种次数
1.1次
2.2次
3.3次及以上
4.不详□NT2D母亲是否接受产前检查1是2否3不详□患儿发病情况NT3A患儿由谁接生
1.经过培训的接生员
2.未经培训人员
3.其他□NT__发病日期年月日□□□□/□□/□□NT3C患儿是否去医疗单位就诊
1.是
2.否
3.不详□NT3D如是,初次就诊日期年月日□□□□/□□/□□NT3E就诊医疗单位级别
1.村
2.乡
3.县
4.地区
5.省□NT3F就诊时诊断
1.新生儿破伤风
2.非新生儿破伤风□NT3G患儿是否死于新生儿破伤风
1.是
2.否
3.不详□NT3H周围还有类似病例发生
1.是
2.否□NT3I如是,有几例例□□最后诊断NT4A患儿是否是新生儿破伤风
1.是
2.否
3.不详□NT4B报告人姓名NT4C报告人工作所在地1村2乡3县4地区5省□NT4D报告人报告日期年月日□□□□/□□/□□NT4E调查日期年月日□□□□/□□/□□NT4F调查人姓名NT4G调查人工作地点
1.乡
2.县
3.地区
4.省□病例调查人签字
2.
1.6新生儿破伤风疑似病例情况调查表(表2-1-6)新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位(签章):年月乡/县名称(A)县区行政区划代码(B)本月报告新生儿破伤风报告病例数(C)调查例数(D)确诊例数(E)排除例数(F)待定例数(G)合计单位负责人(签章)制表人报出日期年月日《新生儿破伤风疑似病例个案调查表》和《新生儿破伤风疑似病例情况调查表》说明
一、调查目的收集新生儿破伤风疑似病例情况,
二、统计范围开展新生儿破伤风监测的地区
三、报送日期及内容各疾病监测点每月中旬向县级疾病预防控制机构报告,然后逐级上报至中国疾病预防与控制中心
四、填表说明
(一)《新生儿破伤风疑似病例个案调查表》1.供乡、县级以上单位对新生儿破伤风疑似病例调查使用;2.NT1A1-6位为县国标码,7-8位为乡编码,可自行编制,9-10位为病例编号;3.NT1小时为户口所在地县/区行政区划代码;4.NT2C指生患儿母亲生此患儿前的免疫史
(二)《新生儿破伤风疑似病例情况调查表》
1.收集新生儿破伤风报告发病的有关资料,供乡级以上单位使用,每月上报一次2.C栏指本月报告的新生儿破伤风病例数;3.D拦为疑似病例个案调查表的汇总数;4.E栏指经调查由县级确定为新生儿破伤风的病例数;5.F栏指经调查由县级排除的病例数;6.G栏指所有未调查及根据调查难以确认的病例数;7.C应为E、F、G之和,D应大于或等于E、F之和;8.D、E、F栏数目应与疑似病例个案调查表结果一致
2.
1.7乙型肝炎流行病学个案调查表(表2-1-7)乙型肝炎病例流行病学个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□
一、患者情况l、姓名户主姓名家庭住址
2、性别1男2女□
3、出生日期年月日□□/□□/□□
4、与户主关系1户主2父子(女)3母子(女)4兄弟姐妹5其他□
5、乙肝疫苗接种史0无1有2不详□
6、乙肝疫苗接种日期第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□
7、首次就诊日期年月日□□/□□/□□
8、本次就诊单位1省级2地级3县级4乡级
(5)村级□
9、诊断依据症状体征0无1有□肝功能0正常1异常IU/L
(3)未做□乙肝病毒感染标志1HBsAg阳性2HBeAg阳性3抗-HBc阳性
(4)未检测□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者0是1不是2不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况发病前1个月至半年内
1、发病前半年是否患过其它疾病0无1有□如患过其它疾病,记录病名
2、住院0无1有□住院时间年月日□□/□□/□□出院时间年月日□□/□□/□□医疗单位1省级2地区级3县级4乡级□住院科室1内科2外科3妇产科4小儿科5传染科6其它□
3、手术0无1有□何种手术手术时间年月日□□/□□/□□手术单位1省级2地区级3县级4乡级□
4、受血史0无1有□受血次数次□□累计受血量毫升受血起止时间年月日至年月日医疗单位1省级2地区级3县级4乡级□
5、献血史0无1有□献血次数次□献血单位献血类型1献全血2献血浆3两者均献□
6、有无注射史
(1)有
(2)无
(3)不详□
(二)家庭接触情况家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者0无1有2不详□与患者关系1父子(女)2母子(女)3兄弟姐妹4其它□共用牙刷0无1有□共用刷牙杯0无1有□调查者调查日期年月日
2.
1.8白喉流行病学个案调查表(表2-1-8)白喉病例调查表
一、一般情况
1、编号□□□□□□□姓名
2、性别
1、男
2、女□
3、出生日期年月日□□□□/□□/□□或年龄□□□户口地址现住址工作单位或就读幼儿园、学校__家长姓名(儿童和学生病例填写)家庭__
二、就诊及报告情况(初步诊断为白喉或疑似病例时及以后)
1、第1次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断
2、报告时间年月日□□□□/□□/□□
3、本次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断
4、报告时间年月日□□□□/□□/□□
5、是否住院
1.是
2.否□医院名称住院科室病例号住院日期年月日出院日期年月日
6、病例转归
1.治愈
2.死亡(死亡日期年月日)□
7、接到疫情报告时间年月日□□□□/□□/□□
8、调查时间年月日□□□□/□□/□□调查人
三、临床表现
1、主诉
2、现病史
3、阳性体征
4、实验室检查
(1)血白细胞数量及分类采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果
(2)咽拭子涂片镜检采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果
(3)咽拭子菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果
(4)白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果
(5)其他采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果
5、临床诊断
6、主要治疗方法
7、出院小结
8、主管医生
四、疾病预防控制机构实验室检查
1、白喉IgG抗体急性期血采样时间年月日结果恢复期血采样时间年月日结果
2、咽拭子白喉杆菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果
3、白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果
五、流行病学调查与免疫史
1、病前一周与病人或可疑病人接触是、否□姓名性别年龄发病日期年月日与患者关系接触方式同家、同院、同班、同所、同单位
2、病人周围有无类似病例
1.有
2.无
3.不详□
2、白喉免疫接种史
1.有
2.否
3.不详□针次疫苗名称接种时间12345最后1次
6、病例分类
1、疑似病例
2、临床诊断病例
3、确诊病例
4、排除病例□调查人调查日期年月日
2.
1.9百日咳流行病学个案调查表(表2-1-9)百日咳流行病学个案调查表编号________
一、一般情况
1.患者姓名________性别
(1)男
(2)女情□
2.出生日期_____年____月____日;年龄____岁(月)□□□□/□□/□□
3.家长姓名____________________
4、家庭住址___________________________________
5、居住状况
(1)集童
(2)散童
(3)小学生
(4)其他________□托幼机构或学校名称和地址___________________________________
6、发病日期________年____月____日□□□□/□□/□□
7、初诊日期________年____月____日□□□□/□□/□□
8、确诊日期________年____月____日□□□□/□□/□□
9、报告日期________年____月____日□□□□/□□/□□
10、报告单位_____________________
11、住院日期________年____月____日;出院日期________年____月____日
12、住院医院_____________________
13、既往史
①有a.佝偻病b.营养不良c.其他疾病______
②无
二、临床情况
1、主要症状发热、体温____℃,阵发性痉咳持续____天,鸡鸣声、面红、出汗、口唇青紫、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衄、结膜出血、眼睑浮肿、睡眠不安、憋气、窒息、惊厥、其它________
2、治疗情况开始治疗日期________曾用中药________曾用西药_______抗菌素开始使用日期及天数________________
3、辅助检查百日咳培养________日期________WBC总数________分类淋巴_____中性_____其它_____化验日期__________
4、抗体检测第一次采血日期(急性期)__________结果__________第二次采血日期(恢复期)__________结果__________
5、合并症
①有喉炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、脑病、其它
②无
6、临床转归
(1)痊愈;
(2)好转;
(3)死亡□
二、流行病学史
1、预防接种史基础免疫日期
①___________
②___________
③___________加强免疫日期
①___________
②___________未种原因____________________发病至末次接种时间________年(月)
2、可疑传染源病前有、无接触过同样的病人,接触日期______________接触地点______________续__况
①有
②无
2、疫源地处理情况(特别是__单位的疫源地)调查人_______________调查日期_______________
2.
1.10流行性脑脊髓膜炎个案调查表(表2-1-10)流行性脑脊髓膜炎个案调查表
一、编号病例编码------------------------L1A□□□调查日期--------------年-------------------月---------------日L1B□□/□□/□□调查单位------------------------------------------------
二、基本情况病人姓名----------------------------儿童患者家长姓名-----------------------------------__------------------性别
1.男
2.女L2A□出生日期-----------年--------------月-----------日L2B□□/□□/□□是否外来人口
1.是
2.否L2C□户籍地址-------------------------------------------------------------------------------------现住址------------------------------------------------------------------------------------------来暂住地时间----------------------------------------------L2D□□/□□/□□职业-------------------------------------------------------是否失访
1.是
2.否L2E□失访原因---------------------------------------------------------------------------------
三、诊断与报告发病日期-------------------------------------------------L3A□□/□□/□□初诊日期-----------------------------------------------L__□□/□□/□□就诊医院--------------------------------------------------初步诊断----------------------------------------------------最后诊断----------------------------------------------------确诊医院1-省级2-区级3-乡级L3C□转归1-愈2-死亡3-后遗症L3D□死亡日期L3E□□/□□/□□病例报告日期L3F□□/□□/□□报告单位--------------------------------------------------------------------报告方式1-__2-传染病卡片3-其他L3F□接报日期-----------------------------------------------------------L3G□□/□□/□□首访日期----------------------------------------------L3H□□/□□/□□
四、临床症状与体征体温---------------脉搏--------------呼吸---------------血压---------------头痛1有2无3不详L4A□呕吐1有2无3不详L4B□烦躁1有2无3不详L4C□嗜睡1有2无3不详L4D□惊厥1有2无3不详L4E□昏迷1有2无3不详L4F□发绀1有2无3不详L4G□瘀点(斑)1有2无3不详L4H□瞳孔不等大1有2无3不详L4I□前囟隆起1有2无3不详L4J□颈硬1有2无3不详L4K□布氏症1有2无L4L□克氏症1有2无L4M□病理反射1有2无L4N□
五、实验室诊断
1、血常规白细胞--------------中性粒细胞---------淋巴球细胞-------------------
2、脑脊液颜色---------压力-------------白血球--------------中性粒细胞---------淋巴球细胞-------------------蛋白------------糖-------------------氯化物---------------------
3、细菌检查
(1)脑脊液涂片1-有2-无L5A□采样日期L5B□□/□□/□□检查结果-------------------------------
(2)瘀点(斑)涂片1-有2-无L5C□采样日期L5D□□/□□/□□检查结果1-阳性2-阴性L6E□
4、血清学检查实验方法------------------------------急性期滴度-------------------采样日期L6A□□/□□/□□恢复期滴度-------------------采样日期L6B□□/□□/□□
六、免疫史是否免疫1-是2-否3-不详L7A□第一次疫苗接种日期L7B□□/□□/□□地点1-原驻地2-现驻地L7C□第二次疫苗接种日期L7D□□/□□/□□地点1-原驻地2-现驻地L7E□第三次疫苗接种日期L7F□□/□□/□□地点1-原驻地2-现驻地L7G□如未种,在原驻地未种原因L7H□1-不知道2-不知道接种点3-服务不及时4-费用高5-其他在现驻地未种原因L7I□1-不知道2-不知道接种点3-服务不及时4-费用高5-其他
七、疫情调查处理措施调查日期调查人
2.
1.11流行性乙型脑炎流行病学调查表表2-1-11流行性乙型脑炎流行病学调查表
1、编号病例编码------------------------L1A□□□调查日期--------------年-------------------月---------------日L1B□□/□□/□□调查单位
2、基本情况病人姓名---------------------------儿童患者家长姓名-----------------------------------__------------------性别
1.男
2.女L2A□出生年月日(年龄)L2B□□/□□/□□职业.外来人口
1.是
2.否L2C□户籍地址-------------------------------------------------------------------------------------来暂住地时间现住址------------------------------------------------------------------------------------------
三、诊断与报告发病日期-------------------------------------------------L3A□□/□□/□□初诊日期-------------------------------------------------L__□□/□□/□□就诊医院--------------------------------------------------初步诊断----------------------------------------------------最后诊断----------------------------------------------------确诊医院1-省级2-区级3-乡级L3C□转归1-愈2-死亡3-后遗症L3D□如有后遗症为-----------------------------如死亡,死亡日期为L3E□□/□□/□□报告日期L3F□□/□□/□□报告单位--------------------------------------------------------------------病案号-----------------------------接报日期--------------------------------------------------------------------L3G□□/□□/□□首访日期----------------------------------------------L3H□□/□□/□□
四、临床症状与体征体温---------------脉搏--------------呼吸---------------血压---------------头痛1有2无3不详L4A□呕吐1有2无3不详L4B□嗜睡1有2无3不详L4D□昏睡1有2无3不详L4E□昏迷1有2无3不详L4F□抽搐1有2无3不详L4G□____1有2无3不详L4H□颈项强直1有2无3不详L4I□克氏征1有2无3不详L4J□布氏征1有2无3不详L4K□临床分型
1.轻型
2.普通型L4L□
3.重型
4.极重型
五、实验室检查
1.血常规白细胞--------------中性粒细胞---------淋巴球细胞-------------------嗜酸性细胞-------------------
2.脑脊液颜色---------压力-------------白血球--------------中性粒细胞---------淋巴球细胞-------------------蛋白------------糖-------------------氯化物---------------------
3.血清学检查
(1)早期诊断实验方法采样日期L5A□□/□□/□□抗体滴度----------------------------
3.2中和实验急性期采样日期L5B□□/□□/□□-抗体滴度--------------------恢复期采样日期L5C□□/□□/□□抗体滴度---------------------
六、免疫接种史是否免疫1-是2-否3-不详L6A□第一次疫苗接种日期L6B□□/□□/□□第二次疫苗接种日期L6D□□/□□/□□未接种或不清的原因--------------------------------------------------------
七、疫源地处理情况
八、小结调查者---------------------
2.2预防接种副反应个案调查表表2-2预防接种副反应个案调查表
一、基本情况县国标码□□□□□□发生年度□□□□编码□□□□姓名___________性别1男2女□出生日期年月日□□□□/□□/□□年龄周岁月龄□□职业___________□□1幼托儿童;2散居儿童;3大学生;4中学生;5小学生;6教师7保育员及保姆;8餐饮食品业;9商业服务;10医务人员11工人12民工13农民;14__;15渔(船)民;16干部职员;17离退人员;18家务及待业;19不详;20其他(请注明)监护人姓名___________现住址________________________________________________________
二、报告情况发生时间年月日时分□□□□/□□/□□/□□/□□报告时间年月日时分□□□□/□□/□□/□□/□□报告单位_____________________________________报告人________________
三、疫苗接种情况
1.接种疫苗名称批号生产厂家失效期
2.疫苗保存条件
3.接种单位接种人姓名是否受过培训是□否□
4.接种时间接种针次接种剂量接种部位途径
5.接种时操作情况(包括使用注射器材、安全注射、接种操作等)
四、既往接种史
1.最后一次接种该疫苗时间年月日□□□□/□□/□□
2.有无反应(如有反应详细叙述如下)
3.曾接种其他疫苗名称
4.如有反应详细叙述如下
五、既往病史和家族史
1.既往曾患过何种疾病
2.家庭中有何遗传、传染性疾病
六、症状和体征
1.病史(出现反应的时间和主要症状与休征)
2.实验室结果
3.曾在何处诊断和治疗,诊断和治疗结果
4.接种该批号疫苗出现反应的人数和表现
5.病例的转归1治愈.2好转;3未愈;4死亡;□5其它(请注明)
7.如病例死亡
7.1死亡时间年月日时分□□□□/□□/□□/□□/□□
7.2死亡原因__________
7.3是否病理解剖1是;2否□
7.4解剖结论_______________________________________
8.调查者初步意见调查单位(公章)调查人员(签字)_____________________________________调查日期年月日□□□□/□□/□□3统计报表
3.1接种率
3.
1.1免疫规划疫苗常规免疫接种情况报表(表3-1-1)年月免疫规划疫苗常规免疫接种情况报表接种单位使用省自治区、直辖市市州、盟县区、市、旗乡镇、街道村居委会去年人口总数去年出生人数出生率(‰)疫苗及针次本月(次)基础免疫本月(次)加强免疫备注应种人数受种人数应种人数受种人数小计其中<12月龄小计其中<12月龄卡介苗脊灰疫苗123百白破疫苗123白破疫苗乙肝疫苗1小计其中及时接种23麻疹疫苗A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗乙脑灭活疫苗12乙脑减毒活疫苗说明
①接种单位在完成当月次常规接种后在5天内根据接种记录汇总于本表表3-1-1并上报乡级单位;
②基础免疫的“小计”包括所有儿童,对12月龄儿童完成情况另行统计,加强免疫则按规定的免疫程序统计;
③流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入免疫规划的可不统计;
④本月应接种人数包括按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数;
⑤去年人口总数、去年出生人数及出生率‰:仅在每年第1次报表时填写填报人审核人填表日期年月日
3.
1.2本月所有儿童免疫规划疫苗常规免疫接种情况统计汇总表(表3-1-2)年月免疫规划疫苗常规免疫接种情况统计汇总报表1省、市、县及乡级单位汇总、上报使用省自治区、直辖市市州、盟县区、市、旗乡(镇、街道)本月(次)应报单位数 本月(次)实报单位数 报告率 %报告单位国标编码县去年人口总数去年出生人数本月(次)基础免疫应种人数本月(次)基础免疫实种人数卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗DPT麻疹疫苗乙肝疫苗123123123123123123小计其中及时接种合计备注
①本表供乡级及乡级以上单位填报;
②应种和受种人数包括12月龄内和12月龄以上的儿童;
③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写填报人审核人填报单位__填报日期年月日
3.
1.3本月<12月龄儿童免疫规划疫苗常规免疫接种情况统计汇总表(表3-1-3)年月免疫规划疫苗常规免疫接种情况统计汇总报表1省、市、县及乡级单位汇总、上报使用省自治区、直辖市市州、盟县区、市、旗乡(镇、街道)本月(次)应报单位数 本月(次)实报单位数 报告率 %报告单位国标编码县去年人口总数去年出生人数本月(次)基础免疫应种人数本月(次)基础免疫实种人数卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗DPT麻疹疫苗乙肝疫苗123123123123123123小计其中及时接种合计备注
①本表供乡级及乡级以上单位填报;
②应种和受种人数包括<12月龄内的儿童
③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写填报人审核人填报单位__填报日期年月日
3.
1.4免疫规划疫苗加强免疫接种情况统计报表(表3-1-4)年月免疫规划疫苗常规免疫接种情况统计汇总报表表号卫统表—4省、市、县及乡级报告单位汇总、上报使用制表机关___备案单位国家___省市、自治区市州、盟备案文号县区、市、旗乡(镇、街道)报告单位本月次加强免疫应种人数本月次加强免疫实种人数OPV1OPV2DPTMVDTOPV1OPV2DPTMVDT实际报出日期年月日单位负责人(签章)制表人(签章)填表说明同“年月常规免疫接种情况统计汇总报表
(1)”
3.
1.5扩大免疫使用疫苗接种情况统计汇总报表(表3-1-5)年月扩大免疫使用疫苗接种情况统计汇总报表省、市、县及乡级单位汇总、上报使用省自治区、直辖市市州、盟县区、市、旗 乡(镇、街道) 报告单位当年应种人数当年实种人数风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗乙脑疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗流脑疫苗乙脑疫苗基础加强基础加强基础加强基础加强
3.
1.6第二类其他疫苗购进和接种情况统计(表3-1-6)第二类其他疫苗接种情况统计表疫苗名称规格购苗数量接种人数库存数量填报单位填报人填报日期年月日
3.2疫苗需求计划报表(表3-2-1)年疫苗需求计划报表(供各级疾病预防控制机构和接种单位使用)
一、人口资料
1、上年度本地常住总人口人,出生率‰,出生人数人
2、本地流动人口人数人,7岁内流动儿童人数人
二、疫苗需求计划疫苗名称规格单位疫苗消耗系数上年度库存量本年底需求量需求月份及数量供应渠道供应方式备注乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗白白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑灭活疫苗乙脑减毒活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗需求单位(盖章)单位负责人(签字)填报日期年月日
3.3预防接种副反应报告卡(表3-3)预防接种副反应报告卡县国标码□□□□□□发生年度□□□□编码□□□□姓名_____________性别1男2女□出生日期年月日(公历)□□□□□□□□年龄周岁□□监护人姓名_______________地址______________________________接种疫苗情况名称接种部位接种方式剂量针次接种时间1234注接种疫苗名称应填写通用名接种部位指1上臂三角肌、2臀部、3大腿前内侧、4其它部位接种途径分1肌内、2皮下、3皮内、4口服、5其它(请说明)接种时间精确到分发生时间年月日时分□□□□□□□□□□报告时间年月日时分□□□□□□□□□□初步诊断______________________是否群体性__1是/2否□报告单位报告单位__人____________________________________报告人________________
3.4疫苗针对疾病监测情况统计报表
3.
4.1每月新生儿破伤风疑似病例统计报表(表3-4-1)年月新生儿破伤风疑似病例报表表号:卫统49表-2制表机关:___备案机关:国家___备案文号:98卫乡县区位本月报告新生儿破伤风本年累计报告新生儿破伤风名称编码报告病例数调查例数确诊例数排除例数待定报告病例数调查例数确诊例数排除例数待定人口数出生率abcdefg小时ijklmn合计注本表的目的在于收集新生儿破伤风报告发病的有关资料,供乡级以上单位使用,每月上报一次c栏指本月报告的新生儿破伤风病例数,d栏为报告病例中进行病例个案调查的病例数e栏指经调查由县级确诊为新生儿破伤风的病例数,f栏指经调查由县级排除的病例数,g栏指所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例c应为efg之和,d应等于或略大于e与f之和.h栏指本年度累计报告的新生儿破伤风病例数,i栏为累计报告病例中完成病例个案调查的病例总数j栏指本年度经调查由县级累计确诊为新生儿破伤风的病例数,k栏指本年度经调查由县级累计排除的病例数,l栏指本年度所有未调查病例及调查资料难以进行最终分类的病例之和小时应为jkl之和,i应等于或略大于k与l之和.人口资料mn栏中的人口统计学资料年底填报一次,应填写本年资料,如无法得到,可用上年资料估算实际报出日期年月日单位负责人签章制表人签章:
3.
4.2每月新生儿破伤风疑似病例主动监测统计报表(表3-4-2)年月新生儿破伤风疑似病例主动监测表表号:卫统49表-3制表机关:___备案机关:国家___备案文号:98卫应监测医疗单位数实监测医疗单位数医疗单位名称访问日期报告病例数漏报数被访问者签字注该表用于乡级和县本级对医疗机构做主动监测填表日期年月日填表单位签章填表人签章
3.
4.3每月新生儿破伤风疑似病例主动监测报表(表3-4-3)年月新生儿破伤风(NT)疑似病例主动监测报表表号:卫统49表-4制表机关:___备案机关:国家___备案文号:98卫乡或县名*区位编码应监测医疗单位数实监测医疗单位数发现NT病例数已报告NT病例数漏报NT病例数注:*第1列在县级汇总时应为乡名,在地、省级汇总时应为县名实际报出日期年月日单位负责人签章制表人签章:
3.5基本情况统计报表
3.
5.1人口构成情况统计报表(表3-5-1)人口构成情况统计表省、市、县、乡级报告单位汇总通用省市、自治区市州、盟县区、市、旗乡(镇、街道)地区总人口出生率‰年龄(岁)合计城市农村012345678910111213141515合计说明本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况
3.
5.2免疫服务形式统计报表(表3-5-2)免疫服务形式统计年报表省、市、县或乡级报告单位汇总通用省市、自治区市州、盟县区、市、旗乡(镇、街道)报告单位行政区划卫生网点接种形式覆盖人口数接种周期覆盖人口数备注县区数乡镇数街道数村数居委数乡以上医院数__卫生所数个体卫生所数城镇接种点数乡村接种点数城镇门诊乡接种门诊村卫生室接种上门接种其它按日接种按周接种按旬接种按月接种双月接种按季接种半年接种合计
3.
5.3免疫规划工作人员统计报表(表3-5-3)免疫规划工作人员统计年报表(省、市、县、乡级汇总通用)省自治区、直辖市市州、盟县区、市、旗乡镇、街道报告单位总计疾病控制机构城市接种单位农村接种单位合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职说明
1.高级、中级、初级指技术职称
2.其他指工勤人员
3.专职,指从事免疫规划工作时间每年在1/2以上,不包括临时抽调人员
4.统计数据为本级及下一级数据
3.
5.4免疫规划工作人员培训情况统计表(表3-5-4)从事免疫规划人员培训情况统计表省、市、县通用省市、自治区市州、盟县区、市、旗办班级别名称起止日期天数参加人数使用教材
3.
5.5冷链设备运转状况统计表(表3-5-5)年各级冷链设备运转状况统计表(省、市、县级报告单位汇总、上报使用)省市、自治区地区市、州、盟县区、市、旗设备类别正常运转数量待修数量报废数量缺少数量合计国际合作项目世行贷款__财政省内自购其它来源冷藏车(辆)疫苗运输车(辆)低温冷库(台)普通冷库(台)低温冰箱(台)普通冰箱(台)冰衬冰箱(台)冷藏箱(只)冷藏包(只)冰排(个)冷库制冷机组(台)冷藏车机组(台)发电机(台)自动温度记录仪(只)自动温度记录器(只)填表说明此表为县级以上疾病预防控制机构使用,每年年终统计,逐级上报报出日期年月日单位负责人签章制表人签章:
3.
5.6疫苗针对疾病发病与预防接种关系统计报表(表3-5-6)年病发病、死亡与免疫史统计报表省、市、县或乡级报告单位汇总通用省市、自治区市州、盟县区、市、旗乡(镇、街道)年龄组人口数发病死亡发病数发病率1/10万免疫接种情况死亡数死亡率1/10万免疫接种情况全程未全程未种不清全程未全程未种不清0月~3月~6月~9月~1岁~2岁~3岁~4岁~5岁~6岁~7岁~8岁~9岁~10岁~15岁~20岁~30岁~40岁~60岁~合计表号卫40表-1制表机关___批准机关国家___批准文号国统函
[2002]72号有效期至2004年表号卫统40表-2制表机关___批准机关国家___批准文号国统函
[2002]72号有效期至2004年。