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腹腔镜技术在急腹症57例中的应用评价【关键词】腹腔镜探查急腹症1临床资料200504/200712我院收治急腹症患者57男33女24例平均年龄
35.1616~60岁.患者均符合以下条件:
①血流动力学稳定,收缩压≥90mmHg(1mmHg=
0.133kPa),舒张压≥60mmHg,脉搏≤110次/min;
②血压不稳定者经快速输液(少于2L晶体液体)后血压和脉率恢复正常并稳定;
③腹腔穿刺抽出不凝血液、胃肠内容物以及炎性及脓性渗出液;
④合并有腹膜炎体征.以上均排除合并颅脑损伤及膈肌损伤.患者均采用气管插管并静吸复合麻醉脐部穿刺后插入腹腔镜初步查看腹腔各部位根据腹内脏器可能损伤的部位选择较近位置建立各操作孔置入吸引管在器械的配合下吸除并冲洗腹内积血、积液探明腹内脏器病变的情况.对于阑尾切除术的操作要点有可于麦氏点处戳操作孔便于近距离寻找阑尾及转开腹手术,患者左侧卧位,用钛夹分1~3束夹闭阑尾系膜至根部,用可吸收夹夹闭阑尾根部,阑尾残端电凝凝固3~5s至白色,无需包埋阑尾残端,镜下吸引腹腔渗液,对于穿孔阑尾炎患者可用盐水、甲硝唑冲洗腹腔.腹部损伤患者根据不同的损伤情况进行相应的腹腔镜手术处理或中转开腹.有腹壁伤口者在建立气腹前先将伤口缝合伤口位置合适者直接用作观察孔或操作孔.脐孔上或下缘置入腹腔镜进行观察伤口可作为操作孔.胃、十二指肠溃疡急性穿孔其切口位置与腹腔镜胆囊切除术相同,探查全腹腔后穿孔处一般有脓苔附着较易找到,确诊为胃或十二指肠球部溃疡穿孔后在穿孔边缘取少许组织再用丝线沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合,缝线暂不打结,加盖大网膜后结扎.术后病理证实单纯性阑尾炎5例;化脓性阑尾炎11例;坏疽性、穿孔性阑尾炎4例;术前诊断急性上消化道溃疡穿孔17例术中及术后均被证实;脾破裂4例;肝破裂3例;小肠破裂2例;肠系膜破裂4例;胃破裂2例;大网膜血管破裂3例;2例无腹腔脏器损伤.2讨论腹腔镜探查技术于1956年率先由Lany,Gazzaniga等将腹腔镜用于腹腔探查[1].根据本组手术经验我们总结了以下几条.体位调整在腹腔镜探查中的作用胃的后壁及十二指肠2~4段则很难探查到.腹腔镜在对空腔脏器的探查是难点[2],术中体位的变换有利于暴露相应部位垂头仰卧位有利于暴露盆腔及下1/3小肠,保持仰卧位适于暴露中腹部和中1/3小肠,保持头高足底位利于暴露肝脏、胰腺、脾脏及上1/3小肠.侧孔及手助器的使用其优点是防止CO2逸出,操作灵活.
①对暴露困难、粘连较重的肠管,可将侧孔延长4~5cm,借用手助器从侧孔中将手伸入腹腔,暴露﹑分离肠管;并将肠管提出腹腔进行缝合﹑切除与吻合;
②对暴露清晰的损伤肠管,可在肠管的肠系膜无血管区戳孔,盐水纱条穿过,轻柔拖出肠管,可在腹腔外进行肠切除、肠吻合.出血的处理对于肝脏、脾脏的小裂口出血可应用电凝、明胶海绵压迫止血,肝缘裂口可进行缝扎.对于肠系膜的出血,可在镜下进行缝扎,钛夹夹闭.中转开腹手术的主要原因:
①内脏损伤部位不适合腹腔镜下进行有效处理如肝膈面或胰腺损伤等;
②术中出血较多严重影响视野观察;
③血流动力学不稳定;
④膈肌损伤致气胸因为在气腹下进行,CO2从膈肌破孔处在压力下大量进入胸腔,导致呼吸障碍[3].腹腔手术后主要并发症为腹腔感染及粘连性肠梗阻.腹腔镜下行腹腔冲洗视野较开腹手术更广,尤其对于盆腔的冲洗更为彻底.本组病例术后无1例出现切口感染及盆腔积液致直肠刺激症状术后随访6mo无1例术后肠梗阻出现.【参考文献】[1]ChoiYBLimKS.Therapeuticlaparoscopyforabdominaltrauma[J].SurgEndosc2003173:442-
447.[2]FabianiPIannelliAMazzaDetal.Diagnosticandtherapeuticlaparoscopyforstabwoundsoftheanteriorabdomen[J].JLaparoendoscAdvSurgTech2003135:309-
312.[3]SimonRJRabinJKuhlsD.Impactofincreaseduseoflaparoscopyonnegativelaparotomyratesafterpenetratingtrauma[J].AmSurg2003697:562-
565.。