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学习成就未来知识创造价值羂膆芅蒆肄罿薄蒅螄膅蒀薄袆羇莆薃罿膃节薃蚈羆膈薂袁芁薇薁羃肄蒃薀肅艿荿蕿螅肂芅薈袇芈膁蚇羀肀葿蚇虿芆莅蚆螂聿莁蚅羄莄芇蚄肆膇薆蚃螆羀蒂蚂袈膅莈蚂羀羈芄螁蚀膄膀螀螂羆蒈蝿袅膂蒄螈肇羅莀螇螇芀芆螆衿肃薅螆羁艿蒁螅肄肁莇袄螃芇芃蒀袆肀腿葿羈芅薇葿螈肈蒃蒈袀莃荿蒇羂膆芅蒆肄罿薄蒅螄膅蒀薄袆羇莆薃罿膃节薃蚈羆膈薂袁芁薇薁羃肄蒃薀肅艿荿蕿螅肂芅薈袇芈膁蚇羀肀葿蚇虿芆莅蚆螂聿莁蚅羄莄芇蚄肆膇薆蚃螆羀蒂蚂袈膅莈蚂羀羈芄螁蚀膄膀螀螂羆蒈蝿袅膂蒄螈肇羅莀螇螇芀芆螆衿肃薅螆羁艿蒁螅肄肁莇袄螃芇芃蒀袆肀腿葿羈芅薇葿螈肈蒃蒈袀莃荿蒇羂膆芅蒆肄罿薄蒅螄膅蒀薄袆羇莆薃罿膃节薃蚈羆膈薂袁芁薇薁羃肄蒃薀肅艿荿蕿螅肂芅薈袇芈膁蚇羀肀葿蚇虿芆莅蚆螂聿莁蚅羄莄芇蚄肆膇薆蚃螆羀蒂蚂袈膅莈蚂羀羈芄螁蚀膄膀螀螂羆蒈蝿袅膂蒄螈肇羅莀螇螇芀芆螆衿肃薅螆羁艿蒁螅肄肁莇袄螃芇芃蒀袆肀腿葿羈芅薇葿螈肈蒃蒈袀莃荿蒇羂膆芅蒆肄罿薄蒅螄膅蒀薄袆羇莆薃罿膃节薃蚈羆膈薂袁芁薇薁羃肄蒃薀肅艿荿最新考试资讯、最新考试资料、模拟预测试题、权威__讲义尽在文都教育在线___.wendu.comhttp://___.wendu.com考试类书籍的海洋___.51testbook.comhttp://___.51testbook.com网上最大的考试书城!没有你找不到的!西医综合《病理学》笔记绪论
一、病理学的任务和内容病理学(pathology)是研究疾病发生、发展和转归规律的一门科学它的任务是以辩证唯物主义观点,运用科学方法研究疾病的病因和发病机理,研究患病机体的形态、功能和代谢的动态变化以及这些变化与临床表现的__,从而揭示疾病发生、发展和转归的规律,阐明疾病本质,为防治疾病和保障人民健康长寿,提供理论基础本教材第一章至第七章阐述疾病发生发展的一般规律,包括疾病概论和基本病理过程,如__和细胞的损伤与修复、血液和体液循环障碍、炎症、肿瘤、酸碱平衡失调、休克和缺氧等内容;第八章至第一六章阐述重要器官的病理过程,如心力衰竭、____、肝性脑病和肾功能衰竭等内容;各种常见疾病的发生发展和转归的特殊规律以及复苏等内容上述各部分内容之间有共性与个性的关系,疾病的一般规律为认识各疾病的特殊、规律起指导性作用,而疾病的特殊规律又可深化对一般规律的理解,二者相辅相成,不可偏废
二、病理学在医学中的地位和作用病理学是一门医学基础学科,又是__基础医学和临床医学的桥梁课病理学的创立和发展与其它医学基础科学和自然科学分不开,如解剖学、__胚胎学、生理学和生物化学等,都是认识患病机体形态、功能和代谢变化的基础;微生物学和寄生虫学又是认识病因所不可缺少的病理学则是学习临床医学的重要基础,是为临床正确认识疾病提供理论依据因此,学好病理学对学习临床课能起到承前启后的作用此外,临床医学还要运用病理学的活体__检查、尸体剖检以及动物实验等研究方法对疾病作出的病理诊断或对疾病进行观察和研究,以提高疾病防治水平
三、病理学的研究方法
1、尸体剖检(autopsy,尸检)是对死者的遗体进行病理解剖,通过肉眼和镜下观察__器官的大体形态改变和__学改变,对疾病作出诊断,查明死亡原因它不仅可以帮助临床验证诊断和治疗的准确性,总结经验,提高医疗质量,,而且通过尸检积累的病理资料,对深入认识疾病和发现新的疾病起重要作用尸检是病理学的基本研究方法之一
2、活体__检查用手术、钳取和穿刺针吸等方法从患者身上取下病变__,进行肉眼和镜下观察,以确定诊断,称为活体__检查(biopsy,活检)活检是临床上最常用的一种病理形态学诊断方法,对疾病的及时确诊和疗效判定起重要作用,尤其对良性和恶性肿瘤的鉴别以及某些疑难病例的确诊具有重要的意义
3、脱落细胞学检查是通过各种方法和途径采集人体病变__的脱落细胞,制成细胞涂片,观察细胞的形态,作出细胞学诊断主要用于肿瘤的诊断,尤其广泛用于防癌普查
4、动物实验是研究疾病的一种重要方法,即在各种实验动物身上__某些人类疾病的模型,针对性地研究某种疾病的病因和发病机理,动态观察其形态、功能和代谢的异常变化以及疾病的经过与表现,验证疗效,探索疗效的机理等动物实验不仅可以认识疾病的全貌,而且可以人工控制条件,多次重复,反复验证研究的结果,这些优点在人体上是不可能做到的大量的动物实验研究成果,对病理学理论的发展,提供了丰富的资料,当然,动物和人体有种种差异,不能将其结果不加分析地直接应用于人体在教学中安排-一些动物实验,其目的在于通过实验加深对理论的理解,培养观察分析和综合判断能力以及动手操作能力
5、__和细胞化学检查是运用某些化学试剂在__及细胞上进行特异性化学反应,呈现特殊颜色,从而鉴定__、细胞中的某种蛋白质、脂类、糖原、酶类或核酸等化学成分此外,还可用免疫__化学方法,了解__、细胞的免疫幸性状这两种方法尤其对鉴别形态结构相似的某些病变,进一步作出诊断,有很大的帮助
6、电子显微镜(下称电镜)观察电镜比光学显微镜(下称光镜)的分辨能力高千百倍它包括透射电镜和扫描电镜两种,前者能观察细胞内部的超微结构和大分子形态,后者能观察__和细胞表面的超微结构由于电镜技术的应用可以在超微结构水平上将形态结构与功能、代谢变化有机地结合起来,大大加深对疾病和病变的认识除上述方法外,还有__和细胞培养、放射自显影技术、分析电镜技术、显微分光光度技术、流式细胞术以及形态定量技术等新的研究方法,他们为研究疾病,发展病理学新理论提供了更多的新手段
四、病理学发展简史病理学的建立和发展与社会发展、科技进步以及医学发展息息相关病理学的形成和发展大体有以下几个主要阶段
1、早期尸体剖检我国是世界上最早开始做尸体解剖的国家,比埃及还早100年以上早在春秋战国时代就有·人做过尸体解剖,并记载于秦汉时期的《黄帝内经》又古代病理学说和祖国医学病理学说古希腊名医Hippocrdftes(公元前460年~上77年)首创液体病理学说,主张疾病的发生是由于外界因素促使体内4种基本液体(血、粘液、黄胆汁、黑液)发生质和量的改变所致,以后Asclepiades(约公元前128年~56年)提倡固体病理学说,他认为人体是由原子构成,当原于之间的孔隙大小不利于原子侦畅通时,原子潴留则发生疾病到了公元1~2世纪,埃及名医HcrJOphilos等主张疾病是由于病因作用于人体的局部,造成局部功能障碍所致这些朴素的唯物主义萌芽学说,在西方影响甚大在此期间,我国随着祖国医学基本理论的建立和发展,对病因、发病机理的认识也初见雏形,如《黄帝内经》提出六淫、七情、房劳、饮食、劳倦等致病原因以及阴阳平衡失调的发病学说隋唐时代的巢元方在《诸病源候论》中对疾病的病源和征候已有详细记载和深入的论述,尤其对内分泌和营养学方面的论述较为突出南宋时期著名法医学家宋慈所著《洗冤集录》对尸检、伤痕病变以及中毒等均有详述,它是世界上最早的一部法医学著作,也为病理学的发展做出了很大的贡献
3、器官病理学18世纪中叶,意大利医学家Morgagni(1682年~1771年)根据大量尸检的肉眼观察材料写了《疾病的部位和原因》一书,描述梅毒、心脏病、肺炎等各种病变,讨论了病变与临床症状的__,提出疾病常在一定器官形成相应病变的理论,从而创立了器官病理学
4、细胞病理学19世纪,由于显微镜的出现,德国病理学家virchow利用显微镜研究人体病变器官和__,发现了__、细胞的形态变化,认为细胞的变化及其功能障碍是一切疾病的基础,由此提出细胞病理学理论,于1858年出版了著名的《细胞病理学》它对近百年来病理解剖学的发展,做出了划时代的贡献
5、实验病理学19世纪法国生理学家ClaudeBernard首创了实验病理学,在动物身上研究疾病的动态变化以及病因和发病机理,揭示了多种疾病发生发展的规律,使人有】对疾病本质的看法提高到一个较高的理性认识阶段,从而纠正了细胞病理学所认为的疾病本质“就是局部的细胞变化”这种片面观点因此,实验病理学的兴起,大大促进了病理学的发展,它也逐渐成为病理学的一个重要组成部分
6、亚细胞病理学自20世纪30年代以来、由于电子显微镜的诞生和生物__超薄切片技术的建立,病理学便跨入了亚细胞和分子水平阶段,使过去未被认识的许多微细病变和发生机理,逐渐得到了阐明近年随着现代遗传学、现代免疫学和分子生物学等新学科的建立,病理学又向纵横发展,出现遗传病理学、免疫病理学和分子病理学等新的分支,从而使人们对疾病发生发展的机理和病理过程的认识更加深入,为制定疾病的防治措施提供更精确更有力的理论依据建国以来,以胡正祥、梁伯强等为代表的我国现代病理学开拓者和其他病理学家,先后带领病理工__为我国病理学的发展、病理学教学和科研以及人才培养等方面作出了卓越的贡献1951年出版了第一部全部用我国资料编著的病理学___,50年代在各院校相继创建了病理学教研室和病理生理学教研室,建立我国病理学科研队伍;1955年创办了《中华病理学__》,以后又创办了《中国病理生理__》;大力推进病理尸检、活检以及动物实验工作,为我国病理学发展积累了丰富的资料和经验;积极开创病理学研究新技术,在超微病理学、分子病理学、免疫病理学和遗传病理学等方面的研究工作,取得了可喜的成果,填补了我国的空白;在克山病、大骨节病,、血吸虫病、黑热病,病毒性肝炎、肝癌、食管癌、宫颈癌、动脉粥样硬化症和冠心病、肿瘤病因学和发病学、冻伤,烧伤、休克、微循环障碍、高山病、缺氧、发热、炎症以及放射病等的病理研究都取得了显著的成效40多年来结合国情适时编著各种病理学___和参考书,出版了许多病理学专著;悉心培养出大量各层次医学和病理专业人才前辈病理学家为我国病理学的发展打下了良好的基础,并为其进一步发展开辟了新的前景但是,我国在疾病防治方面尚面临不少问题,需要当代病理工__艰苦奋斗,学习世界先进科学技术,进一步加强我国病理学教学、科研和检验工作,加速培养新一代病理专业人才,为使我国病理学发展跟上或超过世界病理学发展的水平,作出积极的努力
五、学习病理学的指导思想和学习方法学习和研究病理学必须以辩证唯物主义的世界观和方__作为指导思想,自觉地运用其基本观点,正确地观察和分析病理学中的各种问题如运用矛盾对立统一观点分清患病机体在器官水平、__水平、细胞水平和分子水平上存在的损伤和抗损伤表现,认识损伤和抗损伤矛盾双方相互转化及其转化条件,为指导正确治疗提供理论依据;又如运用发展的观点去动态观察、分析和理解疾病发生发展各阶段所出现的各种病理变化;还要运用互相__的观点认识病理过程中形态、功能和代谢变化的内在__及其与临床表现的关系;还必须以内因和外因的辩证统一观点为指导认识疾病的发生疾病的发生是内因与外因的统一,或是内因、外因同时作用的结果此外,要以生物心理社会的新医学观认识疾病对健康和疾病的认识,过去是生物医学模式观,即以解剖学、生理学、生物化学、微生物学等生物科学为立足点,单纯从人体的结构和功能变化来解释健康与疾病及防治疾病但是,人既具有自然性而又有其社会性,在健康和疾病问题上,不仅受到自然因素的影响,而且必然还受到社会和心理因素的影响因此,必须从生物的、心理的,社会的水平来综合分析和认识人的健康与疾病,这就是生物心理社会的新医学模式运用这一新医学观指导医疗实践,才能更有效地防治疾病,增进健康学习病理学同样要求以新医学观为指导,即从分子、细胞、__、器官、系统、机体、心理、家庭、社会和生物等层次上深入认识疾病发生发展和转归的规律、重视心理和社会因素在疾病发生发展中的作用结合本学科特点,在学习方法上强调以下几点
(1)正确理解和掌握病理专业名词、术语是学好病理学的基础病理学中有很多专业名词术语,如淤血、机化、假膜、癌、肉瘤、酸中毒和碱中毒等,要正确理解其概念的内涵和外延;对易混淆的名词术语如坏死与坏疽、肉芽__与肉芽肿、栓塞与梗死等要认真加以区别,掌握其概念的本质性特征
(2)学习病理学要重视4个__
①重视形态变化与功能、代谢变化的__每个疾病的病变器官往往存在着不同程度的形态、功能和代谢变化,有的以形态变化为主,有的以功能或代谢变化为主,但三者之间是互相__、互相影响和互为因果的,在学习中要将它们__起来加以理解,才能全面认识病变实质
②重视病变局部与整体的__机体是一个完整的统一体,疾病的局部病变只是全身反应的局部表现而且受整体变化所制约;相反任何一个局部病变,在一定条件下又会影响到全身,二者之间有着不可分割的__,所以在认识和处理疾病时既不能忽视局部,也不能忽视整体
③加强病理学与相关学科的__掌握正常人体的形态、功能和代谢特点,才能正确地分析和判断患病机体的各种变化,深刻理解异常变化的发生机理因此,在学习中要经常运用其它医学来路理论,学好病理学
④重视病理与临床的__学习的目的在于应用,掌握疾病本质是为了更好地理解疾病的复杂表现和指导防治因此,要学会运用病理学知识解释疾病现象,__有关防治的问题,培养防治疾病的分析能力,提高学习效果
(3)学会观察病理变化病理学实习(验)主要是通过病理标本和__切片观察认识病理形态变化以及通过动物实验观察某些疾病的功能和代谢变化,以达到印证所学的理论知识,加深对理论的理解,培养正确的思维能力,为此要学会正确观察在实习(验)前首先要复习好理论,用理论指导观察肉眼观察大体标本时,首先要认识病变器官,找到病变部位,再从器官表面和切面观察病变的性状,包括病变大小、形状、色泽、质地、硬度和边界等特征病理__片常用苏木精伊红染色,细胞核染呈紫蓝色,胞质染呈桃红色用光镜观察__学形态特征,先用低倍镜观察__结构的全貌,找出病变__区,并与正常__区对比观察病变__结构的异常变化特点,然后再用高倍镜观察其微细变化和各种细胞形态的变化特征动物实验要动态观察治疗前后疾病的各种表现并适时记录,动物死亡后,解剖观察其病变器官或__的形态变化经过认真细致观察所得的结果进行综合分析,并结合病例讨论,、做出正确的判断(洪美玲)第一章疾病概论第一节健康与疾病的概念
一、健康的概念健康(heaIth)是医学上的一个重要概念但是,给健康下一个准确的定义,还有困难世界卫生__(WorldHeaIthOrganization,WHo)关于健康的定义是“健康不仅仅是没有疾病或病痛,而是一种身体上、心理上和社会上的完好状态”根据这个定义,健康不仅仅是身体健康,而且还要有心理上的健康和对社会较强的适应能力,换言之,健康的人,应该是身体健康,心理也健康,而且还必须具有进行有效活动和劳动的能力,能够与环境保持协调关系健康的标准不是绝对的,而是相对的在不同的地区,不同的群体,不同的个人或个人的不同年龄阶段,健康的标准是有差异的随着社会的发展和进步,健康的水平、健康的内涵,也会不断发展
二、疾病的概念疾病(disease)是机体在外界致病因素和体内某些因素的作用下,因自稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程在此过程中,机体对病因及其损伤产生抗损伤反应;__、细胞发生功能、代谢和形态结构的异常变化;病人出现各种症状、体征及社会行为的异常,对环境的适应能力降低和劳动能力减弱甚至丧失症状是指病人主观上的异常感觉,如头痛、恶心、畏寒、不适等体征是疾病的客观表现,能用临床检查的方法查出,如肝脾肿大、心脏杂音、肺部罗音、神经反射异常等值得注意的是,某些疾病的早期,可以没有症状和体征,如果进行相应的实验室检查或特殊检查,可能发现异常,有助于作出早期诊断’社会行为是指劳动、人际交往等一切作为社会成员的活动,其中劳动是最重要的疾病时的各种异常变化,可以不同程度的影响着病人的劳动能力,甚至丧失劳动能力或生活不能自理病理过程(pathologicalpro__ss)是指存在于不同疾病__性的、特异结合的功能、代谢和形态结构的异常变化如炎症、休克、心力衰竭等都是病理过程相同的病理过程可以发生在某些不同的疾病中;相反一种疾病可出现几种不同的病理过程例如炎症这一基本病理过程可以发生在小叶性肺炎、结核病、风湿病等不同疾病中;但小叶性肺炎可出现炎症、发热、心力衰竭等几种不同的病理过程病理状态(pathologicalstate)是指相对稳定的或局部形态变化发展极慢的病理过程或病理过程的后果,如损伤后形成的瘢痕有些病理状态的稳定是相对的,在一定条件下可转变为病理过程如代偿的心瓣膜狭窄或关闭不全(病理状态),当心脏负荷过度增加时可传为心力衰竭(病理过程)第二节病因概论任何疾病都是由一定的致病因素引起的,这些致病因素称为病因病因包括致病的原因和条件(包括诱因)致病的原因是指能够引起疾病并决定该疾病特征的因素,它是引起疾病必不可缺少的条件是指在疾病的原因作用于机体的前提下,促进疾病发生发展的因素有些条件是使机体抵抗力降低或易感性、敏感性增高,从而使机体在相应原因的作用下易发病,有些条件是使相应的原因以更多的机会、更大的强度作用于机体而引起疾病致病的原因和条件在疾病的发生发展过程中起着不同的作用例如,结核杆菌是引起结梭病的原因,是必不可少的因素;而营养不良、过度疲劳等,常可作为条件而促进结核病的发生和发展如果仅有结核杆菌侵入人体,而不具备这些条件,一般也不致发病因此,原因常在一定的条件作用下而致病病因的种类很多,一般可分为外界致病因素、机体内部因素及自然环境和社会因素三个方面
一、外界致病因素外界致病因素即外因,是指外环境中的各种致病因素它对于疾病的发生和发展病性质和特点有着重要的影响主要有以下几类
1、生物性因素包括各种病原微生物如细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌及寄生虫(如原虫、蠕虫)等,是最常见的一类致病因素其特点是它们都具有生命,通过一定的途径侵入机体,所引起的病变常常有一定的特异性病原微生物作用于机体后能否引起疾病,除与致病微生物的数量、侵袭力及毒力有关外,也与机体的机能状态、免疫力等条件有密切的关系
2、物理性因素包括机械力(可引起创伤、震荡、骨折等)、高温(引起烧伤、中暑)、低温(引起冻伤)、电流(引起电击伤)、电离辐射(引起放射病)、大气压的改变(可引起减压病、高山病)等物理性因素能否引起疾病以及疾病的严重程度,)主要取决于这些因素的强度、作用部位和持续时间的长短
3、化学性因素包括无机毒物(如强酸、强碱、一氧化碳、___、有机磷农药等)、有机毒物、生物性毒物等它们对机体的作用部位,大多有一定的选择性例如一氧化碳进入机体后,与红细胞的血敌蛋白结合,使红细胞失去带氧功能,而造成缺氧;巴比妥类药物主要作用于中枢神经
4、营养性因素营养过多和营养不足都可引起疾病如__摄人热量过多可引起肥胖病,蛋白质缺乏可引起营养不良,维生素D缺乏可引起佝偻病,食物中缺碘可引起甲状腺肿等另些微量元素缺乏(如铁、锌、硒等)也可引起疾病
二、机体的内部因素机体的内部因素即内因,包括免疫性因素、神经内分泌因素、遗传性因素、先无性因素、心理因素和年龄性别因素等其中有些内因可直接引起疾病;另有一些内因如机体的防御功能降低和对致病因素的易感性增强等可作为条件而促进疾病的发生外界的致病因素通常是使易感的、防御机能降低的机体发病
1、免疫性因素当机体的非特异性和特异性免疫功能降低时,可促进疾病的发生但机体的免疫功能严重不足或缺乏时,可引起免疫缺陷病此时机体易伴发致病微生物的感染或较易发生恶性肿瘤异常的免疫反应可引起变态反应性疾病如花粉、皮毛、药物(青霉素、链霉素)、食物(如鱼、虾)等对具有过敏体质的人易引起诸如荨麻疹、过敏性休克、支气管哮喘等变态反应性疾病某些机体对形成的自身抗原发生免疫反应并引起__损伤称自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等
2、神经内分泌因素神经和内分泌系统的机能状态对疾病的发生也有着一定的影响,例如十二指肠溃疡病的发生与迷走神经过度兴奋有关;乳腺癌的发生与卵巢激素分泌紊乱、雌激素水平__偏高有关
3、遗传性因素某些疾病的发生与遗传因素有关遗传因素对疾病的作用主要有两方面一是遗传物质的改变可以引起遗传性疾病,例如某种染色体畸变可引起先天愚型,某种基因突变可引起血友病等;二是由于机体某种遗传上的缺陷,使后代的生理、代谢具有容易发生某种疾病的倾向,即后代获得对某种疾病的遗传易感性,并在一定的环境因素作用下,机体发生相应的疾病(如高血压病、糖尿病等)
4、先天性因素先天性因素是指能够损害正在发育的胚胎和胎儿的有害因素,而不是遗传物质的改变如妊娠早期患风疹时,风疹病毒可损害胚胎而引起胎儿先天性心脏病孕妇吸烟、酗酒对胎儿发育也会产生不良的影响
5、心理因素心理因素对机体各器官、系统的活动起重要作用,与人们的日常生活和某些疾病的发生、发展和转归有密切关系积极的、乐观的、坚强的心理状态是保持和增进健康的必要条件,有助于树立起与疾病作斗争的坚强信念,促进疾病的康复,提高对环境的适应能力而消极的心理状态如__的焦虑、怨恨、忧郁、悲伤、恐惧、依慌、紧张、愤怒等,可以引起人体各系统功能失调,导致失眠、心动过快,血压升高、食欲减退、腹泻、月经失调等,容易促进疾病的发生某些所谓的心身疾病如偏头痛、高血压病,目和十二指肠溃疡病、心律失常、甲状腺机能亢进、神经官能症等,其发生、发展与心理因素有着密切的关系近年来,在肿瘤普查中还发现,心理因素与某些恶性肿瘤的发生也有密切关系
6、年龄、性别因素年龄和性别的不同,对某些疾病的易患性也不同,常可作为,条件而影响疾病的发生和发展例如,小儿由于防御机能不够完善或解剖生理特点等原因易患呼吸及消化系统传染病;而老年人患动脉粥样硬化症的较多;40岁以上的人,癌的发病率较高;胆石症、癔病、甲状腺机能亢进症等女性多于男性;胃癌则男性多于女性
三、自然环境和社会因素自然环境包括季节、气候、气温及地理环境等因素,既可影响外界致病因素,又可以影响人体的机能状态和抵抗力,从而影响疾病的发生例如,夏秋季节,由于气候炎热,有利于肠内致病菌的生长繁殖,容易发生细菌性痢疾、伤寒等消化系统传染病;而冬春季节,由于气候寒冷,上呼吸道粘膜抵抗力降低,容易发生流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等传染病病区土壤、饮水及粮食中缺硒与大骨节病发生有一定关系社会因素包括社会环境和生活、劳动、卫生条件等,、对人类健康和疾病的发生发展有着重要影响正相关的社会因素如社会的进步与安定,经济的发展,生活、劳动和卫生条件的改善以及计划免疫的实施等,可以增进健康,预防或减少疾病的发生;负相关的社会因素如战争与社会__,经济__与贫困,人口过剩,社会卫生状况不佳,饮食及卫生习惯不良,工业三废(废水、废气和废渣)和生活三废(粪便、污水和垃圾)以及农药、化肥所造成的大气、水和土壤的严重污染等,不仅不利于健康,而且有些还可以直接致病或通过自然、生物因素间接致病研究社会因素对健康和疾病的影响,探索与实施增进健康和防治疾病的社会措施,对于促进人民健康水平的提高具有重要意义,任何疾病都是有原因的,但仅仅有原因的存在不一定发生疾病,疾病的发生常常需要一定的条件,原因是在一定的条件下发挥致病作用的例如,受寒、过度疲劳、免疫力降低等条件,能使机体对感冒病毒的抵抗力降低或易感性增高,因此具备其中一个或一个以上条件的机体在接触感冒病毒后就易于发病在这里,条件起着重要的作用但是,无论条件如何重要,如果只具备条件而没有原因的作用,相应的疾病就不会发生在不同的疾病,条件所起的作用,不完全一样,例如弹击伤、电击伤及高温烧伤的发生,似乎不需要条件的存在便可发生有时,同=因素对某一疾病来说是原因,而对另一种瘸病则可能为条件例如营养不足是营养不良症的原因,而营养不足使机体抵抗力降低,又是某些疾病(如结核病)发生的重要条件之一,因此,正确认识和区别疾病的原因和条件在疾病发生发展中的作用,对于预防和治疗疾病具有重要意义第三节疾病过程中的共同规律
一、自稳态调节功能紊乱机体在不断变化的内、外环境因素作用下,通过神经和体液的调节作用,使各器官系统的功能和代谢维持在正常范围内,保持着内环境状态的相对稳定,称为自稳调节下的自稳态它是维持机体正常生命活动所不可缺少的,疾病时由于致病因素时机体的损害作用,使自稳调节的某一方面发生紊乱,引起相应的机能和代谢的障碍,进而通过链锁皮应使自稳调令的其他方面也相继发生紊乱,从而引起更为严重的生命活动障碍例如,某些病因所致的胰岛素绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低,可引起糖尿病的发生,出现糖代谢紊乱、血糖升高,而糖代谢紊乱的进一步发展,又可导致脂肪代谢紊乱和蛋白质代谢紊乱以及水、电介质代谢紊乱,还易__动脉粥样硬化症等在自稳态调节中,反馈机制起着重要作用例如,碘摄入不足是引起地方性甲状腺肿的主要原因,由于碘不足首先引起甲状腺分泌甲状腺素减少,不能满足机体的需要;迅速过反馈机制,垂体促甲状腺素分泌增多,促使甲状腺滤泡增生、肥大以加强合成甲状脉素的能力,维持甲状腺功能,以适应机体的需要如缺碘__存在,滤泡上皮可反复增生与复旧,致使上皮细胞因活动过度而衰竭,从而引起滤泡扩张,腔内储满不能碘化的甲状腺球蛋白胶质,而表现为甲状腺肿大
二、因果转化规律因果转化规律是疾病发生发展中的基本规律之一,是指在原始病因作用下机体发生的某种变化又可能转化为新的原因,引起新的变化,而后者再转化为原因,再引起新的变化,如此病因与结果交替作用,形成一个螺旋式的发展过程,在这个过程中,每一环节既是前一种变化的结果,同时又是后一个变化的原因在不同的疾病或同一疾病的不同状态下,因果转化可以向坏的方向发展,形成恶性循环,而导致死亡;也可以向好的方向发展,形成良注循环,最后导致疾病痊愈例如,外伤性出血时,急性大量出租可引起血容量减少,血压下降;血压下降可反射性的使交感神经兴奋,小血管收缩,引起皮肤和腹腔内脏等部位的__缺氧;持续的__缺氧,又可导致大量血液淤积在毛细血管和微静脉内,而使回心血量和心输出量减少,这样__缺氧更趋严重,会有更多血液淤积在微循环中,使回心血量进一步减少,如此循环作用,致使每一次因果转化都能使病情进一步恶化相反,如果能及时来取有效的止血、输血等措施即可防止病情的恶化个如果恶性循环已经出现,也可通过输血补液、正确使用血管活__物、纠正酸中毒等措施来阻断恶性循环,使病情向有利于机体康复的方向发展因此,运用此规律认识疾病发生发展中出现的恶性循环,对正确治疗疾病,防止疾病进一步恶化,具有重要意义
三、损伤与抗损伤反应致病因素作用于机体时,可引起机体的损伤;同时,机体则调动各种防御、代偿机能来对抗致病因素及其所引起的损伤损伤与抗损伤的斗争,贯穿于疾病的始终双方作用力量的对比,决定着疾病发展的方向和结局当损伤占优势时,则疾病向恶化的方向发展,甚至造成死亡;反之,当抗损伤占优势时,则病情缓解并向痊愈发展损伤与抗损伤反应,在一定条件下可发生转化例如,炎症局部变质属损伤性改变,而渗出和增生属于抗损伤反应;但如果渗出物过多,大量聚集于心包腔或胸腔,则可__心、肺,影响其功能,而转化为损伤性因素在医护工作中,要尽力排除或减轻损伤性改变,保护和增强抗损伤反应,促使疾病痊愈
四、局部与整体的相互影响任何疾病都是整体的反应,但表现可以局部为主或全身为主,局部受整体的影响,同时又影响着整体二者在疾病过程中能相互影响,并可在一定条件下相互转化例如,肺络核病,病变主要在肺,但常有发热、食欲不振及血沉加快等全身反应;另一方面,肺结核病也受全身状态的影响,当机体的抵抗力增强时,肺部病变可以局限化甚至痊愈;抵抗力降低时,肺部病变可以发展,甚至播散到其他部位,形成新的病灶正确认识疾病过程中局部和整体的关系,对于采取正确的医疗措施具有重要的意义第四节疾病的转归疾病的转归有以下三种情况
1、完全恢复健康完全恢复健康即痊愈,是指患者的症状和体征完全消退,各系统器官的功能、代谢和形态结构完全恢复正常,机体的自稳调节以及外界环境的适应能力、工作劳动能力也完全恢复正常有的传染病痊愈后,机体还可获得免疫力
2、不完全恢复健康不完全恢复健康是指疾病的主要症状已经消失,但机体的机能、代谢和形态结构变化并未完全恢复正常,而是通过代偿反应来维持正常的生命活动,可遗留下某些病理状态或后遗症如心肌梗死愈复后所形成的搬痕,风湿性心瓣膜炎治愈后的心瓣膜狭窄或关闭不全等截肢或器官切除后的状态也属于不完全恢复健康
3、死亡死亡是指机体生命活动的终止死亡可分为生理性死亡和病理性死亡两种前者较为少见,它是由于机体各器官自然老化所致,又称老死或自然死亡病理性死亡是由于各种严重疾病或损伤所造成的死亡至今人们一直沿用心跳和呼吸停止,反射淄失作为判定死亡的标志随着医学的发展,人们对死亡概念又有了新的认识,近年提出死亡是机体作为一个整体的功能发生了永久性停止/实际上指包括大脑半球、间脑、脑干各部分在内的全脑功能发生了不可逆性的永久性停止,即所谓脑死亡(braindeath)判断脑死亡的指征,目前尚无统一标准根据近年研究,判断脑死亡的指征大致可归纳为以下几点,
①出现不可逆性昏迷和对外界__失去反应,甚至对外界强烈的疼痛__亦无反应;
②颅神经反射消失,如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、恶心反射、吞咽反射等均消失;
③无自动呼吸,施行人工呼吸15分钟以上,仍无自动呼吸;
④瞳孔散大、固定;
⑤脑电波消失,出现零电位脑电图表现;
③脑血管造影证明脑血液循环停止此外,体温下降和肌张力降低,也是脑死亡的重要参考指征如果出现上述变化,而无逆转倾向时,在排除体温过低和中枢神经抑制药物中毒的情况下,即可宣告死亡关于采用脑死亡概念的意义,实践证明,已确诊为脑死亡的死者在借助人工呼吸等措施维持血液循环的条件下,用他们的器官移植给受者,可获得良好的效果因此,脑死亡概念对器官移植具有重要的实践意义脑是机体的统帅,一旦全脑功能永久性丧失后,尽管采取一切复苏抢救措施,人体各器官的功能仍将在一定时间内相继停止,脑死亡之后的复活依然不可能成功因此,脑死亡概念对指导复苏也具有实践意义同时可减轻无效抢救的大笔经济负担和人力消耗此外,应用脑死亡概念可以准确地判断死亡发生的时间,这时解决某些社会纠纷可能具有法律上的意义脑死亡概念已逐渐被人们接受,并在__应用目前我国对脑死亡概念和标准尚无法律规定1987年___颁布的《医疗事故处理办法》中所指的死亡,仍以心跳和呼吸停止,反射消失作为判定病人死亡的标志传统上把死亡视为一个过程并分为以下3个阶段
1、濒死状态是指死亡前出现的垂危阶段此时,机体各系统的功能、代谢发生严重障碍脑干以上的中枢神经系统处于深度抑制主要表现为意识模糊或丧失,反射迟钝或减弱,血压降低,心跳和呼吸微弱,各种功能活动变得愈来愈弱
2、临床死亡主要标志是心跳和呼吸停止,反射消失此时延髓处于深度抑制状态,但__细胞仍进行着微弱的代谢活动,生命活动并没有真正结束,如采取恰当的紧急抢救措施,尚有可能复苏成功
3、生物学死亡是死亡过程的最终不可逆阶段此时中枢神经系统及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆性变化;虽然某些__在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动,但整个机体已不可能复活随着生物学死亡的发展,尸体相继出现尸冷、尸斑和尸僵,最后__、分解将死亡过程划分为濒死状态、临床死亡和生物学死亡三个阶段,是在传统的死亡标准的基础上提出的自脑死亡作为死亡标志这个新概念提出并逐渐被公认后,死亡过程及分期尚须重新探讨(范连杰)第二章__和细胞的损伤与修复机体细胞处于不断改变着的内外环境中,自然界和体内环境的许多因素会造成细胞和__的损伤,其作用的强弱和持续时间的长短,在很大程度上决定了损伤的严重程度如果致损伤因素轻微,作用缓慢,细胞可进行自身调整,以适应改变了的环境,如果致损伤因素增强,在一定程度内出现可复性损伤,可表现为某些物质在__和细胞中异常沉积;足够强的损伤因素或可复性损伤发展下去,则可出现__和细胞的死亡第一节__和细胞损伤的原因
1、缺氧是引起细胞损伤的重要和常见原因缺氧可为全身性或局部性,前者如心肺功能障碍,红细胞携氧能力降低或丧失(如一氧化碳和___中毒、严重贫血等);后者常见于动脉管腔血流受阻机体内各种细胞对缺氧的耐受性不同,神经细胞缺血一般超过5~10分钟便难以恢复,而结缔__细胞耐受缺氧时间较长
2、物理因素包括高温、低温、电流、放射线、机械损伤等因素高温使蛋白质变性或炭化低温使血管收缩、血流停滞、__缺氧或使__及细胞内水分形成冰晶而损伤强电流通过__时造成局部烧伤,+并引起心脏传导障碍、心律紊乱而死亡放射线作用于机体,使水分子被激发与电离,产生大量具有强毒力的自由基,导致生物分子化学键断裂,分子结构破坏、机械损伤能使细胞和__的完整性破坏
3、化学因素各种毒物通过不同途径造成机体损害,最常见是抑制酶的活性化学物质进入过多(如酒精等)或严重缺乏(如某些蛋白质、微量元素等)可引起细胞损伤烟叶中因含多种有毒化学物质,可造成多种器官损伤某些药物可出现副作用(如链霉素对内耳、庆大霉素对肾的伤害)某些物质通过吸收、降解而使细胞损伤,如CCI4经肝代谢形成有强毒力的自由基CCI3及Cl·,破坏细胞的膜结构
4、生物因素为引起细胞损伤的最常见因素,包括病毒、细菌、真菌、原虫、寄生虫等,病毒寄生、繁殖于活细胞中,干扰细胞的代谢过程;或产生毒性物质;或通过病毒蛋白的抗原性使机体产生变态反应;某些致癌病毒其核酸可掺入正常人体细胞的DNA中,改变人体遗传信息的表达,使细胞异常增生,甚至形成肿瘤细菌致病主要是通过其释放内、外毒素,有的是释放破坏细胞膜的酶,如乙型溶血性镀球菌释放溶血素,溶解红细胞的细胞膜结核杆菌等则是引起机体的变态反应真菌、原虫、寄生虫等也均可直接破坏__和细胞或通过变态反应造成__损伤
5、免疫因素机体的免疫反应具有防御有害物质侵袭、抑制细胞突变、维护机体内环境统一的作用但在一定条件下,免疫反应可造成__和细胞的损害如机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身__的损害(自身免疫性疾病);体内、外抗原与体内所产生的抗体,在体内作用后形成的抗原抗体复合物,沉着在__内引起免疫复合物病;免疫系统发育不全或遭损伤,可造成免疫缺陷病第二节细胞的适应性反应当细胞的内环境发生改变,或在轻微的各种致损伤因素持久作用下,可通过其自身的代谢、功能和结构改变加以调整,这个过程称适应(adaptation)在调整过程中,形态结构可以出现多种改变,如细胞的数目增多或减少、体积增大或变小、细胞和__类型发生转变等但适应是有限度的,当作用因素超过了一定时间和强度,细胞将失去适应能力
一、肥大和增生细胞、__或器官体积增大称肥大(hypertrophy)细胞肥大的基础是细胞器增多,从而使蛋白合成酶增加,蛋白质的合成代谢占优势,以达到更高的功能水平,适应改变了的环境需要【肥大的常见类型】
1、代偿性肥大通常因相应器官和__的工作负荷增加而引起,具有功能代偿作用如高血压病人左心室心肌肥大;心瓣膜疾病患者由于瓣膜开闭失效心肌工作负荷增加,也会引起心肌肥大;一侧肾、肾上腺切除后,对侧相应器官肥大也属代偿性肥大
2、内分泌性肥大内分泌激素作用于效应器,使之肥大,以适应生理功能的需要如哺乳期的乳腺细胞肥大;妊娠期的__平滑肌肥大实质细胞数目增多常致__、器官体积增大称增生(hyperplasia)增生是由于各种原因引起细胞有丝__增强的结果增生的细胞功能常增强,通常为可复性,原因消除后常可复原【增生的常见类型】
1、代偿性增生往往伴随代偿性肥大而出现,如肾代偿性肥大时肾小管上皮也增生
2、内分泌障碍性增生如__内膜增生症的__内膜增生、甲状腺功能亢进病人的甲状腺滤泡上皮增生
3、再生性增生如肝细胞破坏后,肝细胞增生;慢性溃疡周围上皮增生;贫血时骨髓造血细胞增生它们均对损伤、破坏以后的__有修补、恢复作用少数情况下,上述再生的肝细胞、溃疡周围上皮细胞若异常增生,可发展为肿瘤细胞肥大主要指细胞的体积增大,而增生主要指细胞数量的增多肥大的__或器官,既可是该__或器官的细胞体积变大,也可是细胞数目增多,或两者同时存在
二、萎缩正常发育的器官和__,其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或__缩小称萎缩(atr0phy萎缩细胞的细胞器减少,以降低细胞对氧和代谢物质的需求,适应降低了的工作负荷、血液供应和神经内分泌__就萎缩细胞的形态、功能而言,它是肥大和增生的反意词萎缩可分生理性萎缩和病理性萎缩生理性萎缩如成年人胸腺萎缩,更年期后的性腺萎缩,高龄时期的各器官萎缩常见的病理性萎缩类型有
1、营养不良性萎缩全身性营养不良性萎缩见于__饥饿、慢性消耗性疾病;局部营养不良性萎缩见于局部缺血,如动脉粥样硬化使血管腔变小、血流减少,引起心、脑、肾等相应器官萎缩
2、废用性萎缩如肢体骨折后,用石膏固定患肢,以利骨折愈合,但由于肢体__不活动,其肌肉和骨都可发生萎缩
3、神经性萎缩脊髓灰质炎患者,因脊髓前角运动神经细胞损害,它所支配的肌肉发生萎缩这除了肌肉麻痹而废用外,还因神经对局部代谢的调节作用消失之故
4、__性萎缩如输尿管阻塞可引起肾盂积水,从而__肾实质而萎缩以上几种病理性萎缩大多是在病因__不能消除情况下形成的改变,难以恢复但萎缩总的来说是一种适应现象,一般是可复性的,当萎缩不太严重时,如果及早将引起病理性萎缩的原因除去,萎缩的__和器官仍可恢复原样三化生一种类型的成熟细胞或__由于环境改变而转化为另一类型的成熟细胞或__称化生(metaplasia)化生的细胞并不是由原来的成熟细胞直接转变而来,而是由该处具有__能力的未分化细胞向另一方向分化而成化生只能在同类__的范围内出现,如柱状上皮可化生为鳞状上皮但不能化生为结缔__成分化生常发生于上皮和结缔__如慢性支气管炎或支气管扩张时,支气管的假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮,称鳞状上皮化生;鳞状上皮化生还见于肾盂结石的肾盂粘膜、慢性宫颈炎的宫颈粘膜及腺体等慢性萎缩性胃炎时,部分胃粘膜上皮转变为肠型粘膜上皮,称肠上皮化生结缔__可化生为骨、软骨、脂肪等__化生虽是机体对不利环境和有害因素损伤的一种适应性改变,具有保护作用,但往往丧失了原来__的固有功能,如支气管上皮鳞状化生后,失去了纤毛,削弱了局部的防御功能有的化生还可能发展为肿瘤如支气管、胆囊、前列腺上皮的鳞状上皮化生极少数发展为鳞状细胞癌;胃粘膜大肠型上皮化生发展为胃癌第三节__和细胞的损伤
一、变性和物质异常沉积在一定强度的损伤因素作用下,__和细胞会发生代谢障碍,某些物质便可在细胞内或间质中沉积,这些沉积物或原来没有的(如玻璃样物、纤维素样物)或原来虽有但数量异常增多了(如细胞内水、肝细胞内脂肪),称变性(degeneration)一般以异常的沉积物来命名某种变性,如脂肪异常沉积称脂肪变性,也称脂肪沉积变性大多为可复性改变,但病变细胞、器官的功能下降,当病变消退后,一般可以恢复正常只有当病变严重时才导致细胞死亡
(一)细胞水肿
1、原因细胞水肿(__llularede__)即细胞内水和钠的过多积聚,见于心、肝、肾等器官的实质细胞在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下损伤了细胞膜,使细胞膜通透性增高,细胞内钠水增多;也可损伤线粒体,影响线粒体生物氧化,ATP生成减少,致使能量不足,使细胞膜的钠泵作用障碍,造成细胞内水、钠积聚,”细胞水肿它是一种常见的病理改变,可在许多疾病时出现
2、病理变化水肿细胞由于胞质内水分含量增多,故细胞体积增大,胞浆疏松、淡染轻度的细胞水肿胞质内出现颗粒状物质,此乃肿大的线粒体和内质网肉眼观察见器官体积肿大,颜色较正常淡,显得混浊而无光泽过去对细胞水肿的本质尚未了解以前,有混浊肿胀之称细胞水肿进一步发展可使细胞体积明显增大,线粒体和内质网进一步扩张,可呈小泡状,甚至破裂,整个细胞疏松,称细胞的水变性重度的肝细胞水肿,使整个细胞膨大如气球,胞质透明,又称气球样变,常见于病毒性肝炎时
3、临床意义细胞水肿通常为细胞较轻度的损伤,在原因消除后,即可恢复但较重的细胞水肿使细胞功能下降,如心肌细胞水肿致收缩力减弱;肾小管上皮细胞水肿除了影响功能外,可在尿中检得少量蛋白,这是由于病变的细胞膜发生破裂,细胞内的蛋白成分进入管腔之故细胞水肿原因若持续不消除,病变细胞的胞质内可出现脂肪沉积,如果水肿更严重发展,则可发生坏死
(二)脂肪沉积正常情况下,除脂肪细胞外,一般细胞内不见或仅见少量脂肪滴,如出现脂肪滴或脂肪滴明显增多,称脂肪沉积,又称脂肪变性(fattydegeneration)因为脂类代谢主要在肝内进行,因此脂肪沉积常见于肝,但也见于心、肾等器官
1、原因进入肝细胞的脂肪来自两方面,一是由肠内吸收的乳糜微粒,被水解后成脂肪酸;一是贮存的体脂这些脂肪除一部分在肝内进行氧化产生能量加以利用外,大部分与蛋白质结合以脂蛋白形式运出肝外,或供其它__利用,或再转变为体脂贮存,或组成结构脂造成肝脂肪沉积的因素有
①进入肝的脂肪酸过多如进食脂肪过多或饥,饿状态及糖尿病病人对糖利用障碍时,脂肪库中脂肪分解加强,以脂肪酸形式进入肝,若超过肝氧化利用和合成脂蛋白能力时,肝即合成脂肪增多
②脂肪酸氧化障碍见于缺氧、白喉外毒素中毒,此时线粒体受损,影响了B氧化,导致细胞内ATP生成减少,使进入肝细胞的脂肪酸不能充分氧化,造成脂肪在肝细胞内沉积
③脂蛋白合成障碍肝内脂肪必须和蛋白质结合形成脂蛋白后才能运出肝,以供机体的需要当合成脂蛋白的磷脂或组成磷脂成分的胆碱缺乏时,不能将脂肪运出肝,便在肝内沉积有毒物质如酒精、四氯化碳、某些真菌毒素等可破坏粗面内质网(蛋白合成部位)的结构或抑制酶的活性,使脂肪不能转变为脂蛋白,也可引起肝内脂肪沉积
2、病理变化肝脂肪沉积比较明显时,肝均匀性肿大,包膜紧张,色浅黄,油腻感HE染色的切片在肝细胞胞质内显现大小不等的空泡(脂肪已在制片过程中被有机溶剂溶解)冰冻切片才能保存脂质,用苏丹3等染料染色能显示脂滴为橘红色、大小不等的球形小滴大量脂肪在肝细胞内沉积时,脂肪滴可胀破细胞游离而出,使细胞坏死
3、临床意义肝脂肪沉积是可复性损伤,当致病因素消除后即可恢复正常,一般无明显的临床表现重度弥漫性肝脂肪变称脂肪肝,体检时肝可在右季肋下触及,有轻压痛及肝功能异常B超也可诊断严重的肝脂肪沉积由于脂肪滴的不断破裂、肝细胞进行性坏死,纤维__增生,可导致肝硬变
(三)玻璃样物质沉积某些情况下,细胞质或间质内出现着伊红色、均质的蛋白物质,这种蛋白物质称为玻璃样物质,故称其为玻璃样物质沉积,又名玻璃样变性或透明变性(hyalinedegenerattion)常见的玻璃样变性有三类
1、血管壁玻璃样变性常见于高血压病时,全身各处细动脉壁出现玻璃样物质沉积这是由于该动脉持续性痉挛,使内膜通透性增大,管腔内血浆蛋白渗入内膜沉积于管壁而成病变使血管壁增厚、弹性降低或消失,管腔狭窄甚至闭塞,因而病人血压持续升高
2、结缔__玻璃样变性常见于搬痕__和动脉粥样硬化的纤维斑块中病变处灰白色,半透明,质坚韧,纤维细胞明显减少,胶原纤维增粗、融合,形成均匀一致的玻璃佯物其发生机理尚不清楚
3、细胞内玻璃样变为多种原因引起的细胞质内出现大小不等、圆球形的均质物质如某些肾疾病,因肾小球毛细血管通透性增大,大量蛋白自血液中滤出,再被肾小管上皮细胞吞饮,在胞质内融合而成玻璃样小滴;病毒性肝炎时,肝细胞胞质内也可出现圆形、红染的玻璃样物(嗜酸性小体)是肝细胞损伤的结果
(四)纤维素样变性是由不同原因引起,发生在结缔__及小血管壁的一类病变病变开始于结缔__基质中,先有粘多糖增多,随后胶原纤维肿胀、断裂,崩解为颗粒状、小片或小条状,呈强嗜伊红染色的物质,状如纤维素,并因有与纤维素相同的染色反应,故称纤维素样变性(fibrinoiddegeneration)又称纤维素样坏死纤维素样变性常见于免疫性疾病如风湿病、系统性红斑狼疮恶性高血压病时的细动脉、胃溃疡底部动脉等处也可见到纤维素样变性的发生机理尚不清楚
(五)色素沉积细胞或__内有色物质过量积聚称色素沉积正常人体内有多种色素,如含铁血黄素、胆红素、肌红蛋白、脂褐素、黑色素等在病理情况下,某些色素在体内会过量沉积常见的病理性色素沉积有
1、含铁血黄素(hemosiderin)含铁血黄素为铁蛋白微粒聚集而成的棕色颗粒状结晶,在正常的骨髓__或脾内,可有少量含铁血黄素出现当__中出血、全身溶血性疾病时,红细胞或血红蛋白被巨噬细胞吞噬后,血红蛋白在细胞内被溶酶体酶分解而成含铁血黄素当左心衰竭导致肺淤血时,红细胞自肺泡壁毛细血管漏出至肺泡腔,它被巨噬细胞吞噬后形成含铁血黄素当大量红细胞被破坏,含铁血黄素可沉积在全身的单核巨噬细胞系统内
2、胆红素(bilirubin)为棕黄色或黄绿色、不含铁的可溶性蛋白物质,它也是巨噬细胞吞噬红细胞或血红蛋白后所形成的血红蛋白衍生物生理情况下,胆红素是红细胞衰老后被巨噬细胞吞噬分解后的正常产物,在肝内经代谢后形成胆汁的有色成分,最后排入肠道血中胆红素过多时,能将__和体液染成黄色称黄疸沉积在肝细胞、毛细胆管、小胆管内的胆红素为黄绿色无定形的颗粒或小球胆红素一般不能通过血脑屏障进入中枢神经系统,但在新生儿由于血脑屏障尚不完善、患溶血性黄疸时,大量胆红素可进入神经细胞内,豆状核、下丘脑等处的神经核可明显黄染胆红素沉积的神经细胞,其氧化磷酸化过程受损,能量产生受阻,细胞发生变性,可引起神经症状,称新生儿核黄疸
3、黑色素(melanin)黑色素是黑色素细胞内的酪氨酸在酪氨酸酶的作用下氧化、聚合而成深褐色的颗粒正常人黑色素多存在于皮肤、毛发、虹膜、眼脉络膜的黑色素细胞内患白化病的病人,先天性缺乏酪氨酸酶,因而不能形成黑色素垂体分泌的ACTH能__黑色素细胞,促进黑色素形成肾上腺皮质功能低下时,全身皮肤黑色素增多,是由于此时对垂体的反馈抑制作用减弱,ACTH分泌增多之故皮肤慢性炎症时,局部可有过量的黑色素沉积局部黑色素细胞异常增生、过多聚集,则可形成黑色素滤或恶性黑色素瘤
(六)钙化正常机体只有骨和牙有固态钙盐大量沉积,如在骨与牙之外的其它部位有固态钙盐沉积,则称病理性钙化(pathologicalcalcification)沉积的钙盐主要是磷酸钙,其次为碳酸钙钙化处为白色坚硬物,因机体对钙盐难以吸收而__存在,并可__周围纤维__增生将其包裹X光下显示出不透光的高密度阴影少量钙化仅能在显微镜下发现病理性钙化因其发生的原因不同分为营养不良性钙化和转移性钙化两类
1、营养不良性钙化指钙盐沉积于变性、坏死的__中,如坏死灶(常见于结核、胰腺炎)、血栓、寄生虫和虫卵、动脉粥样硬化纤维斑块、搬痕__等患者体内钙、磷代谢正常,而这种钙化可能与局部硷性磷酸酶(来自坏死灶及其周围__)升高有关,此酶水解坏死__所释放的磷酸酯使局部磷酸增高,再与血清中的钙离子结合形成磷酸钙沉淀坏死__钙化常是病灶愈合的表现,但血管壁钙化会使管壁丧失弹性,容易破裂出血
2、转移性钙化由于全身性钙、磷代谢失调所致血清中钙/磷比例升高,因而细小的钙盐颗粒沉积在正常__内,如肾小管、肺泡、胃粘膜、动脉壁主要见于甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤引起骨质严重破坏时当接受超剂量维生素D而引起肠管对钙、磷吸收明显增加时,也可发生钙化由于沉积的钙盐细小,故对器官的功能无明显影响
二、坏死活体内局部细胞、__死亡称坏死(necrosis)坏死的细胞代谢停止、功能丧失,并逐渐出现一系列形态改变坏死可以累及整个肢体、器官,也可仅仅影响小部分__甚至个别细胞除了强烈的致病因素作用外,细胞坏死常由细胞、__的可复性损伤(如细胞水肿、脂肪沉积)发展而来【病理变化】刚坏死的细胞在肉眼和光学显微镜下是不能被发现的细胞坏死若干小时以后,主要由于细胞内溶酶体膜破裂,水解酶被释放,对细胞起自身溶解作用,才能从光镜下见到形态改变细胞核的改变是细胞坏死的主要形态标志核的改变有核内染色质浓缩,颜色变深,体积缩小(核固缩);浓缩的染色质崩解成小片,核膜破裂,染色质进入胞质内(核碎裂),在DNA酶作用下,染色质被分解,嗜硷性染色逐渐降低,细胞核淡染,最后消失(核溶解)坏死细胞的细胞质内在初期出现蛋白颗粒和脂肪滴,进而胞质发生凝固或溶解胞质因嗜硷性核糖体的解体,对硷性染料亲和力下降,因而对嗜酸性染色加强(HE染色见胞质红色加深)间质纤维先发生肿胀,继而崩解,最后与基质共同液化坏死__最后显示一片无结构、红染的颗粒状凝固物或液状物【坏死的类型】引起坏死细胞形态改变主要是酶性消化,此外还由于坏死后酸性增加引起蛋白质的变质、凝固这两个过程的强弱不同,取决于引起坏死的原因和坏死__的特性,因而表现出不同的形态类型
1、凝固性坏死(coagfilationnecrosis)某些情况下的细胞坏死,由于坏死后蛋白质变质凝固过程较强,而溶酶体酶的水解作用由于某些原因而相对较弱,因此坏死呈凝固状态,色灰白或淡黄、质实而干燥,称凝固性坏死这类坏死__与健康__常有明显的分界,坏死处细胞结构消失,但__结构(如肾小球、脾索)的轮廓仍能保持较长时间缺血引起的坏死除脑外,基本上属凝固性坏死结核病引起的坏死也属此类,但坏死较__同时由于结核杆菌含脂质较多,故色带淡黄,质较松软,有如干酪,称干酪样坏死
2、液化性坏死(liquefactivenecrosis)细胞坏死后若酶性消化、水解占优势,则坏死__溶解呈液状称液化性坏死常见于化脓性炎症时,凝固性坏死灶内因含多量中性粒细胞,当其破坏后释出水解酶将坏死__溶解,而变为液化性坏死(图2.8)脑__的坏死常为液化性坏死,可能与该处水分和磷脂含量多,蛋白质少,不易凝固有关脂肪坏死也为液化性,常见于急性胰腺炎胰腺被损害时,胰脂酶原、胰蛋白酶原逸出并被激活,引起胰周和腹腔脂肪坏死,脂肪被分解为甘油和脂肪酸,前者被吸收,后者与血清中的钙盐结合成钙皂,为质硬的白色斑点或小结节
3、坏疽(gangrene)坏疽为__坏死后又发生继发性改变,主要为不同程度的__菌感染的结果坏疽处由于细菌分解坏死__而产生的硫化氢,与红细胞破坏后游离出来的铁离子结合产生硫化铁,常使局部变成黑褐色由于条件不同,可有三种不同形态特征和临床意义的坏疽
(1)干性坏疽常发生在因肢体动脉阻塞而致的肢体缺血性坏死由于静脉未阻塞,血液回流仍通畅,故坏死__水分少,再加上坏死处水分蒸发,故局部干燥而皱缩,呈黑褐色,细菌不易繁殖,因而病变发展慢,病变区与正常__分界清楚全身中毒症状轻
(2)湿性坏疽多见于与外界相通的器官(如肺、肠、阑尾、__、胆囊),也可见于有淤血水肿的下肢(如下肢动、静脉均有阻塞时)因局部水分多,适宜于细菌繁殖,因而感染重,病变__肿胀,扩展快,与正常__分界不清,坏死__呈污黑色或灰绿色,有恶臭有毒产物及细菌毒素吸收多,全身中毒症状重
(3)气性坏疽深部肌肉的开放性创伤伴产气英膜杆菌等厌气菌感染时,细菌分解坏死__,产生大量气体,使坏死区呈蜂窝状,按之有_发感细菌随气体的扩展而播散,病变发展迅猛,中毒症状严重【坏死__的结局】__坏死后,在体内成了异物,__机体产生以下反应
1、溶解吸收坏死__范围较小时,可被坏死细胞或中性粒细胞的溶酶体酶分解液化,再由淋巴管、小静脉吸收,碎片由巨噬细胞吞噬消化
2、分离排除坏死灶较大难以吸收时,坏死灶周围出现炎症反应,其中多量中性粒细胞将该处的坏死__分解、吞噬、吸收,与健康__分离,并通过各种途径排除若坏死发生在皮肤、粘膜,坏死物排出后,形成溃疡肾、肺等内脏的坏死物液化后,可通过自然管道(如输尿管、支气管)排出,残留的空腔谓空洞溃疡和空洞由__再生修复
3、机化或包裹坏死__不能被吸收或排除时,由附近健康__新生毛细血管和纤维母细胞组成肉芽__将坏死物取代的过程,称为机化如坏死灶较大,不能完全机化,则由周围增生的纤维__将其包绕称包裹
4、钙化陈旧的坏死__(或陈旧的机化__)中,可有钙盐沉积,称钙化【坏死对机体的影响】坏死对机体的影响主要取决于坏死的范围和部位大__和重要器官的坏死可导致机体死亡坏死对机体的影响主要有
1、炎症反应坏死__在体内作为一·种__物,可引起炎症反应;坏死物又导致微】生物继发感染而加重了炎症如急性胰腺炎即是因胰腺腺泡内的消化酶对胰腺的自身消化,引起__坏死,再继发炎症的结果;肠套叠后肠壁坏死又有__菌感染,形成湿性坏疽
2、免疫反应坏死分解物作为一种抗原,有时会出现免疫反应“心肌梗死后综合征”出现在梗死后数周至数月,是机体对坏死物的过敏反应;眼球穿孔伤后,大量脉络膜__和视网膜色素进入血流后成为自身抗原,引起自身免疫反应,导致对侧健康眼发生交感性眼炎
3、疾病扩散和传播坏死__液化后,通过自然管道排出过程中可把坏死物中的病原体带到身体其它部位如结核病干酪样坏死中的结核杆菌可惜助自然管道在肺、泌尿道、消化管等处扩散;也可侵入血流,由血道播散;肺内干酪样坏死中的细菌还可通过咳嗽时的飞沫和随地吐痰传播结核病
4、产生相应临床症状__坏死可累及局部血管引起出血,肺结核病、溃疡病、肠伤寒时的坏死可导致大出血消化管局部坏死会引起穿孔坏死还可产生疼痛,尤其是肌__的缺血性坏死如心肌梗死、下肢闭塞性脉管炎引起相应部位缺血性疼痛卵巢囊肿蒂扭转,因静脉回流受阻,瘤内发生高度淤血,进一步引起出血、坏死,产生剧烈腹痛、恶心、呕吐等坏死__分解后毒素吸收入血则引起全身反应如发热、白细胞增高、代谢紊乱等
5、功能损害实质细胞坏死后可造成器官的功能损害如心肌坏死引起收缩障碍、心律失常甚至心力衰竭;肝大块坏死导致多种肝功能紊乱和衰竭;垂体坏死(见于肿瘤或产后大出血)可发生肾上腺、甲状腺功能不足
6、器官硬化__坏死后,坏死区常由纤维结缔__取代(机化),最后瘢痕形成广泛的坏死引起器官硬化,如慢性肺结核致肺硬化;弥漫性肝坏死致肝硬变;各种原因引起的心肌广泛性小灶状坏死致心肌硬化硬化器官功能衰退第四节损伤的修复__和细胞损伤后,机体对缺损部分在结构和功能上进行恢复,这一过程称修复(repair)修复是通过细胞的再生来实现的,因此,修复是以细胞的再生为基础,再生的结果常是损伤__的修复
一、再生__和细胞损伤后,周围存活的细胞进行增殖,以实现修复的过程称再生(regeneration)
(一)再生的类型生命过程中,机体经常有某些细胞死亡,又被同类细胞增生代替如表皮脱落由基底细胞增生、补充;血细胞的更新;月经期__内膜脱__又被新生内膜代替这种在生理情况下的再生称生理性再生病理性再生有完全性和不完全性再生之分__受损很轻,死亡细胞由同类细胞再生补充,完全恢复了原有的结构和功能称完全性再生;如果__受损严重,缺损过大,或再生能力弱的细胞死亡,则常由新生的结缔__(肉芽__)再生、修补,不能恢复原有的结构和功能,最后形成瘢痕,称不完全性再生
(二)各种细胞的再生能力再生是生物界在__进化过程中获得的自我防御机制,一般地说,低等动物比高等动物再生力强;结构、功能上分化低的,平时易受损伤的、生理过程中经常更新的__再生能力强人类由于自身活动过程中的防御能力较强,再生能力较其它动物弱,所以当发生较大范围的损伤时,一般均为不完全再生
1、再生力强的细胞见于表皮细胞,呼吸道、消化管和泌尿生殖器的粘膜被覆上皮,淋巴、造血细胞等这类平时进行生理性再生的细胞每时每刻都在衰老与新生,当损伤后也具有强大的再生能力
2、有潜在较强再生力的细胞见于各种腺器官的实质细胞如肝、胰、内分泌腺、汗腺、皮脂腺及肾小管上皮细胞等这类细胞在正常情况下不表现出再生能力,但当损伤破坏时,也具有较强的再生能力属于此类的细胞还有纤维母细胞、血管内皮细胞、骨膜细胞和结缔__中的原始间叶细胞,后者可向各种间叶成分的细胞分化,如骨、软骨、脂肪、纤维母细胞等
3、再生力微弱或无再生力的细胞中枢神经细胞和神经节细胞不能再生,遭损坏后由神经胶质瘢痕补充;神经细胞的轴索受损,在神经细胞存活的情况下可以再生,但再生的轴索有时杂乱无章,常与增生的结缔__一起卷曲成团,形成所谓创伤性神经瘤,可发生顽固性疼痛心肌细胞再生能力极弱,在修复中几乎无作用,损毁后均由纤维结缔__代替平滑肌和横纹肌虽有微弱的再生能力,但当细胞损伤后,一般也由纤维结缔__代替损伤细胞能否完全再生除了取决于该细胞的再生能力外,还依赖于局部损伤的程度和范围大范围细胞坏死后,不仅在数量上难以用同类细胞代替,而且坏死后留下的间质支架也往往塌陷,再生的同类细胞无法在结构上保持原样,也就难以实现功能的恢复如肝大块坏死后,有大量纤维结缔__增生,取代坏死__,残留下来的肝细胞虽有强的再生能力,但再生的肝细胞排列紊乱,最后形成肝硬变
(三)各种__的再生方式
1、被覆上皮__的再生鳞状上皮受损后,其边缘上皮__的基底层细胞受__而迅速__、增生,先形成单层上皮,向缺损处__延伸在此过程中,细胞尚未分化成熟,如表皮细胞无角化,腺细胞无分泌颗粒,一旦覆盖完成,才开始分化为鳞状上皮,最后恢复原有的厚度粘膜上皮也以同样方式修复新生的粘膜上皮由扁平变为立方,最后形成柱状上皮
2、腺上皮的再生腺体的上皮细胞破坏后,由残留的上皮细胞__、补充如腺体的基底膜或支架完整性没有破坏,则再生出来的结构和功能可保持原样,如损伤重支架已破坏,可部分再生,修复的腺体不能保持原样;如果腺体完全破坏,其再生就难以实现
3、血管的再生血管再生由内皮细胞__、增生开始,先以出芽的方式形成实心的细胞条索,在血流的冲击下出现管腔,形成毛细血管,并进一步互相吻合呈网状为适应功能需要,有的消失,有的转变为小动脉和小静脉大一些的血管断裂后行端端缝合,其内皮细胞可再生覆盖断裂处,内皮下各层由结缔__增生,实现血管壁的连续
4、纤维结缔__再生损伤后,幼稚的纤维母细胞__、增生,形成纤维__,幼稚的纤维母细胞可由局部静止状态的纤维母细胞转变而来,或由该处未分化的间叶细胞分化而成当纤维母细胞停止__后,开始合成并分泌原胶原蛋白,在细胞周围形成胶原纤维,细胞本身由体积肥大、胞质有突起的纤维母细胞变为长梭形,胞质越来越少,胞核纤细的纤维细胞
二、肉芽__
(一)肉芽__的结构当__损伤较多,不可能用同类细胞再生修复时,即由肉芽__(granulationtissue)取代肉芽__主要由纤维母细胞和新生的毛细血管组成,故为幼稚的血管结缔__肉芽__从__缺损的边缘及底部长出,并向缺损__及其表面伸展,最后填满缺损肉芽__形成初期,纤维母细胞和毛细血管显示活跃的再生此时的纤维母细胞尚未产生原胶原蛋白和基质,细胞间疏松,有明显水肿;此时的毛细血管为芽状增生而成为实心条索,继而出现管腔,并开始有血液通过,它们的排列方向与表面垂直,近伤口表面时互相吻合,形成弓状突起,故表面呈颗粒状,鲜红色在纤维母细胞和毛细血管间,常有多少不等的中性粒细胞和巨噬细胞肉芽__初期无神经纤维
(二)肉芽__在伤口愈合中的作用肉芽__在伤口愈合中有三个重要作用
1、抗感染去异物及保护创面的作用在伤口有感染的情况下,肉芽__可对感染物及异物进行分解、吸收如伤口中一些可溶性物质、细菌、细小的异物或少量坏死__,可通过中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬、细胞内水解酶的消化作用使之分解,通过毛细血管吸收,以消除感染,清除异物,保护创面洁净
2、机化血凝块和坏死__的作用肉芽__在向伤口生长的过程,同时也是对伤口中血凝块、坏死__等异物的置换过程,只有当血凝块、坏死__等被肉芽__完全机化后,才能给伤口愈合创造良好的条件,否则将影响愈合过程同样,体内各种异物,仍需由肉芽__处理,将其溶解吸收和机化或包裹
3、填补伤口连接缺损增加张力强度肉芽__从第5~6天起,纤维母细胞开始产失胶原纤维,其后一周内胶原纤维形成最活跃,第3周后胶原纤维成熟,纤维母细胞转变为纤维细胞,毛细血管减少,消失,肉芽__转变为瘢痕__,其中胶原纤维排列与表面平行,以适应伤口增加张力强度的需要因此早期的肉芽__只能起填补伤口及初步连接缺损的作用,当第3周后,张力强度迅速增大,至第3个月达最高点瘢痕__的张力强度虽只及正常__的70%~80%,但也足以使创缘牢固地结合起来伤口愈合后如果瘢痕形成薄弱,抗张力强度低,再加上内压大,可使愈合口向外膨出,如心肌梗死瘢痕处向外凸出形成室壁瘤;腹壁瘢痕处因腹内压增大引起腹壁疝
(三)如何识别健康的肉芽__肉芽__在伤口愈合中具有重要作用,但必须使肉芽__健康生长才能实现这些作用为此,需区别生长良好与生长不良的肉芽__生长良好的肉芽__呈鲜红色、湿润、柔软、分泌物少,表面有均匀颗粒,触之易出血生长迟缓、不健康的肉芽__呈苍白、水肿状,松弛无弹性,表面颗粒不均,色暗有脓苔,肉芽__生长不足
三、创伤愈合因外力作用引起的__缺损或断离,通过细胞再生进行修复的过程称创伤愈合(woundhealing)
(一)创伤愈含的基本过程
1、急性炎症期创伤第1天内,伤口出血,同时伤口周围很快出现不同程度的炎症,渗出物和血凝块充满缺口,起临时填充和保护作用如果无感染,2~3天炎症逐渐消退
2、细胞增生期上皮__修复可经历上皮__、细胞增生和上皮分化三个阶段上皮受损后,基底层细胞即由伤口周围向创面__,伤后数小时上皮细胞开始__增生,逐渐覆盖创面伤后第2~3天,伤口底部和周边开始新生肉芽__,沿血凝块内的纤维素支架伸入,直至上皮下创缘缝合密切且无感染的伤口,第2天上皮即可覆盖创面,第3天肉芽__长满缺口坏死多、感染重的伤口,肉芽__中的大量中性粒细胞、巨噬细胞,发挥杭感染、清除异物的作用,在此基础上,健康的肉芽__才得以填满伤口以上过程所需的时日取决于局部损伤程度、感染严重度及全身状况健康的肉芽__填满伤口,其表面由再生上皮完全覆盖后上皮细胞增生即停止并开始上皮化生直径大于20cln的创口,再生的上皮难以将创面完全覆盖,往往需要植皮
3、瘢痕形成期经过细胞增生期,创口已初步愈合,此时肉芽__中的纤维母细胞大量合成、分泌原胶原蛋白,在细胞外形成胶原纤维,纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞随着胶原纤维大量增加,毛细血管和纤维细胞也减少,肉芽__变为致密的瘢痕__在此期,胶原纤维处于合成和分解的动态过程中,纤维母细胞开始产生胶原纤维的第一周内胶原纤维合成最为活跃,而分解、吸收作用很弱;3周以后,合成作用逐渐减弱,分解作用逐渐增强;3个月以后,分解、吸收作用占优势因此,瘢痕__可逐渐缩小变软,但大__的瘢痕__目前尚无可能使之完全消退胶原纤维分解机理可能与纤维母细胞、表皮基底层细胞和巨噬细胞等产生的胶原酶和溶酶体酶的作用有关
(二)皮肤和软__的创伤愈合
1、__愈合主要见于无菌性手术创口,伤口裂隙很小或已缝合,其中仅有少量血凝块,炎症反应很轻,故在一周内即可愈合,只形成少量瘢痕,功能影响很小
2、__愈合见于缺损较大创缘不齐已无法缝合或伴有明显感染的伤口,这种伤口由于首先需要控制感染,清除异物,吸收和机化大量坏死__和血凝块后再生才能开始;而且还因伤口大,需再生出多量肉芽__才足以填满伤口,因此__愈合比__愈合所需时间长,形成的瘢痕__多,常影响__器官的外形和功能
3、痂下愈合伤口内的渗出物、血和坏死__凝固干燥后形成硬痂,在痂下进行上述的愈合过程上皮再生完成后,硬痂即脱落其愈合时间一般较无硬痂者长如痂下惨出液多,痂皮妨碍其引流,则不利于愈合
(三)骨折愈合骨折作为一种创伤,其基本愈合过程已如前述但由于骨__结构上的特殊性和愈合后的特殊功能要求,愈合过程与皮肤软__的愈合过程不尽相同骨折的愈合过程如下
1、临时性骨痂形成骨折后,骨断端及其周围出血,形成血肿出血后2~3天,骨内、外膜深层的骨膜细胞增生成为纤维母细胞,伴随新生的毛细血管,组成肉芽__,使血肿机化一般情况下,血肿完全被机化约需2~3周上述肉芽__填充断端并将断端互相连接,局部形成梭形膨大骨折愈合早期,这种局部增生的纤维肉芽__称临时性骨痂或称纤维性骨痂
2、骨性骨痂形成纤维性骨痂中的纤维母细胞可向骨母细胞和软骨母细胞方向分-化骨母细胞分泌胶原和基质,同时细胞埋入其中,变为骨细胞,形成类骨__,再钙化成为骨性骨痂;软骨母细胞通过软骨内化骨也形成骨性骨痂此时的骨痂呈排列紊乱的小梁,结构疏松,达不到原有的功能要求如果愈合条件差(如断端距离大、断端活动、或有错位等),则有大量软骨母细胞形成,再经软骨内化骨成为骨性骨痂,故愈合过程比正常迟缓
3、骨痂改建骨性骨痂还需进一步改建成板层骨,并重新恢复皮质骨和骨髓腔的正常关系改建过程中,不需要的骨质由破骨细胞吸收,承受应力最大部位则由骨母细胞产生更多的骨质,以实现原有骨__的形态结构与功能需要
(四)影响创伤愈合的因素创伤愈合过程的长短和愈合的好坏,除与损伤范围、性质和__再生能力强弱有关外也与机体全身与局部因素有关
1、全身因素
(1)年龄因素儿童和青少年__再生能力强,创伤愈合快;老年人__再生能力弱,愈合慢
(2)营养状况蛋白质和维生素在__再生中甚为重要严重的蛋白质缺乏,尤其是含硫氨基酸缺乏,伤口中肉芽__形成减少,胶原纤维形成不足白蛋白过低也影响再生维生素C缺乏使胶原纤维合成过程中脯氨酸的羟化发生障碍,胶原纤维产生减少,愈合延缓,愈合后抗张力强度减弱钙和磷能维持结缔__及骨的生理代谢活动,它们在骨折愈合中尤为重要锌缺乏会延缓愈合
(3)药物影响肾上腺皮质激素和垂体促肾上腺皮质激素能抑制炎症,不利于机体消除伤口感染;还能抑制肉芽__生长和胶原合成,加速胶原分解抗癌药中的细胞毒药物也可延缓愈合
(4)某些疾病影响糖尿病、尿毒症、肝硬变及一些免疫缺陷病等均可影响愈合过程
2、局部因素
(1)局部血液供应局部动脉血供应不足和静脉血回流不畅均导致__营养不良,妨碍愈合伤口包扎过紧或缝合过紧、病人较长时间休克,均使受伤局部血液灌流量不足,影响愈合2感染和异物局部感染对再生十分不利,而且某些细菌产生的毒素和酶能进一步引起__坏死、胶原纤维和基质溶解,加重局部损伤伤口感染时还有大量渗出物,增加了局部张力,使感染难以局限化,甚至伤口裂开只有当感染被控制后修复才能顺利进行异物(如丝线、纱布、弹片等)和坏死__对局部有__作用,妨碍修复这种情况下,外科往往施行清创手术,以清除坏死__和异物,在确定没有感染时,才缝合伤口以缩小创面,缩短愈合时间
(3)神经支配失去神经支配的__会影响再生能力,所以要对有神经损伤的伤口进行缝合和处理,以保护神经,促进神经纤维再生,清创时也应注意勿伤及神经支配局部血管的植物神经损伤会影响血管的舒缩作用,使血液循环发生障碍,也对再生不利骨折愈合时,除了上述因素影响外,其它局部因素也可影响愈合,如损伤过重(粉碎性骨折),骨膜撕裂过多,断端间有异物或软__嵌入,对位不良,断端活动,开放性骨折引起感染等(王祖武)第三章血液及体液循环障碍机体__和细胞的生理功能依赖于正常的血液供应和体液环境在病理情况下,当心脏或血管发生功能性或器质性病变,机体代偿功能不足时,可导致血液或体液循环障碍,引起有关器官或__代谢紊乱、功能失调和形态结构改变,并出现各种临床表现,严重者甚至危及生命临床上一些重要疾病的死因,有的就是基于血液及体液循环障碍,如冠状动脉粥样硬化引起的心肌梗死;脑动脉硬化引起的脑内大出血;左心衰竭时出现的肺水肿等血液和体液循环障碍可分为全身性和局部性两种全身性血液循环障碍常见于心力衰竭局部血液循环障碍可表现为局部血容量的异常,如充血、缺血;局部血液性状和血管内容物的异常,如血栓形成、栓塞和梗死;血管壁通透性或完整性的改变,如出血、水肿等全身性和局部性血液循环障碍往往是相互影响的,局部血液循环障碍可影响全身血液循环,如心冠状动脉血流障碍引起心肌缺血或梗死,进而导致心力衰竭反之,全身血液循环障碍又可使局部__发生不同程度的变化,如左心衰竭引起肺淤血,右心衰竭引起肝淤血、下肢水肿等局部循环障碍表现第一节充血机体局部__或器官内血液含量增多,称为充血(hyperemia),可分为动脉性充血及静脉性充血两类
一、动脉性充血局部__或器官因动脉血输入量过多,以致含血量增多,称为动脉性充血(arterialhyperemia),简称充血【原因】引起动脉扩张充血的原因很多,可由于缩血管神经兴奋性降低或舒血管纤维活动增强所致还有体液因素如血管活性物质也起重要作用此外,机械因素(如摩擦、挫伤)、物理因素(如高温、紫外线)、化学因素(如酸、碱)、生物因素(如细菌、毒素)等,只要有足够的作用时间和强度,均能引起局部充血临床上还可见反应性动脉充血,如__受压的动脉,一旦压力骤然降低或解除后,遂发生极度扩张充血,称为碱压后充血它常在迅速抽吸大量腹水或胸水、腹腔内取出巨大肿瘤时发生,此时因脑部血量减少,可引起头晕甚至昏厥动脉性充血有时是生理性的,如饭后胃肠充血、运动时骨骼肌充血、情绪激动时面红耳赤等【病理变化和后果】充血的器官和__内小动脉扩张,开放的毛细血管数增多,局部动脉血量增加,因而局部__体积增大,代谢和功能活动增强体表__充血,局部呈鲜红色,温度升高动脉性充血一般对机体是有利的因局部__氧和营养物质供应增多,物质代谢和功能活动增强因此,临床常用透热疗法或拔火罐等方法造成动脉性充血来治疗某些疾病动脉性充血有时对机体不利,如脑膜血管充血,可引起头痛;若脑动脉已有病变,充血可能成为脑血管破裂的诱因
二、静脉性充血静脉血液回流受阻,血液淤积在小静脉和毛细血管中,使局部__或器官的含血量增多,称为静脉性充血(venoushyperemia),或淤血(congestion)淤血是临床常见的现象,例如右心衰竭时发生体静脉淤血,肝硬变时发生的门静脉系统淤血【原因】淤血根据发生原因及范围的不同,可分为全身性淤血及局部性淤血两种
1、局部性淤血主要由于局部静脉管腔变窄或阻塞引起血液回流障碍所致
(1)静脉受压因静脉壁薄,内压低,故管壁受压易使血流受阻如较大的肿瘤或炎性包块、妊娠__、过紧的绷带或夹板等__静脉都能引起淤血2静脉管腔阻塞静脉内血栓形成可造成静脉管腔阻塞此外“静脉泵”的功能障碍也可引起局部淤血常见于下肢,因下肢静脉血回流需靠静脉外骨骼肌的收缩及功能完好的静脉瓣起作用若静脉瓣因发育不全、炎症或其它原因致瓣膜闭锁不全,此时可因静脉血不能单方向顺利回流而形成淤血
2、全身性淤血主要见于心力衰竭左心衰竭引起肺淤血,右心衰竭引起体循环淤血,“全心衰竭则可引起全身淤血【病理变化】由于静脉血回流受阻,血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内,故淤血的器官和__体积增大由于淤血区血流缓慢、缺氧,使氧合血红蛋白减少、脱氧血红蛋白增多,当后者超过50g/L(5g%)时,指(趾)端、口唇等处呈青紫色,称为紫绀cyanosis淤血区缺氧,使__代谢率降低,产热减少;又因血管扩张,使散热过多,故体表淤血处温度降低【后果】因静脉有丰富的吻合支,故静脉阻塞后,只有在血液不能充分地通过侧支回流时才会造成淤血若淤血持续时间过长,可引起以下后果
1、__水肿或出血淤血时,毛细血管内压增高,加上毛细血管壁因缺氧而受损,故其通透性增大,于是血管内液体过多的漏至__间隙,形成__水肿,称为淤血性水肿这种液体的蛋白质含量低,细胞数少,称为漏出液可见于慢性充血性心力衰竭患者发生的下肢水肿或胸腔、腹腔的积液严重淤血时,毛细血管壁损伤重,红细胞亦可漏出,称为漏出性出血若发生在皮肤或粘膜,可表现为瘀点或瘀斑
2、器官实质细胞损伤油于__淤血和缺氧,实质细胞可发生萎缩、变性甚至坏死
3、间质纤维__增生因__淤血缺氧,__中氧化不全的酸性代谢产物大量堆积,可__局部纤维__增生,使器官变硬,称为淤血性硬变常见于肺、肝及脾的慢性淤血此外,淤血部位还可因缺氧和营养障碍使局部抵抗力降低,__再生能力减弱、为其它疾病的发生发展提供了条件,如肺淤血易并发肺部感染下肢淤血易并发皮肤溃疡,且伤口不易愈合【常见的器官淤血举例】
1、慢性肺淤血左心衰竭可引起慢性肺淤血大体,淤血肺体积肿大,呈暗红色,质实,挤压时可从切面流出淡红色或暗红色泡沫样液体镜下可见肺泡壁毛细血管扩张充血,严重时肺泡腔内含有大量水肿液因而影响气体弥散及交换,病人可出现呼吸困难和紫绀等缺氧症状肺听诊,可闻及湿性罗音,并可咳出白色泡沫样痰(由于肺泡内含蛋白的液体与空气混合所致);或因漏出性出血,咳粉红色泡沫样痰,或痰内带有血丝若漏出的红细胞被巨噬细胞吞噬,在巨噬细胞胞质内形成含铁血黄素心力衰竭时肺内出现这种含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞,称为心力衰竭细胞这种细胞随痰咳出,使痰呈褐色__严重的慢性肺淤血,肺间质纤维__增生,致肺硬变肺硬变使呼吸__更为减少,加重病人缺氧,并增加肺循环阻力,引起右心负荷过重,导致右心衰竭
2、慢性肝淤血右心衰竭可引起肝淤血镜下可见肝小叶__静脉及其附近的肝血窦高度扩张淤血;肝细胞因缺氧和受压而发生萎缩、甚至消失;严重肝淤血可引起肝细胞坏死;肝小叶周边部的肝血窦淤血缺氧较轻,肝细胞可有不同程度的脂肪变性大体,肝体积肿大,质软,切面呈红(淤血区)、黄肝细胞脂肪变性)相间的条纹,如同槟榔的切面,故称为槟榔肝临床上患者可因肝肿大,包膜紧张__感觉神经末梢而引起肝区疼痛或触痛肝细胞损害重可有肝功能障碍的表现__慢性肝淤血,由于肝内纤维__增生,使肝质地变硬,导致淤血性肝硬变第二节血栓形成在活体的心腔或血管腔内,血液中某些成分析出、粘集或血液发生凝固,形成固体质块的过程,称为血栓形成(thrombosis)所形成的固体质块,称为血栓(throlnbus)血栓形成包括血小板析出、聚集及血液凝固两个基本过程凡有利于这两个过程发生的因素均可导致血栓形成正常时,心血管内的血液能保持流动状态而不发生凝固,不形成血栓,其主要机理如下
①正常的血管内膜光滑,血小板不易粘附、聚集
②内皮细胞能产生抗凝血的物质如抗凝血酶并能产生抗血小板聚集的物质如前列腺环素内皮细胞还能将损伤的细胞(尤其是血小板)释放的ADP灭活(ADP能使血小板聚集)因此完整的血管内皮是防止血栓形成的重要因素
③正常的血流速度和流向对防止血栓形成亦起重要的作用正常的血流速度较快,血液内的有形成分(细胞)在血管的中心部流动,构成轴流,血浆在边缘部流动,谓之边流这样,有形成分与血管壁之间隔着一层血浆,故血小板不易与血管壁粘着和聚集
④正常时,血液中的凝血因子虽可不断地被激活,但文不断地被血流稀释或冲走;尽管血管内膜上时有微量的纤维素沉管但也不断地被激活的纤维蛋白溶解酶所溶解此外,单核巨噬细胞系统也时常清除血液内的凝血因子因此,正常时血小板不易被析出、聚集,血液亦不会发生凝固【血栓形成的条件及机理】心血管内膜的损伤心血管内膜损伤,是血栓形成的最重要的因素内膜损伤,内皮下胶原暴露可发挥强烈的促凝作用,它能激活等12因子,启动内源性避血系统,还能促使血小板易于粘集在损伤的内膜表面,促发血小板释放ADP,ADP又进一步便更多的血小板粘集;胶原还可__血小板合成更多的血栓素A2(TXA2),后者又进一步加强血小板的互相粘集此外,损伤内膜能释放__因子,激活外源性凝血系统,从而引起局部血液凝固,导致血栓形成引起血管内膜损伤的原因很多,包括化学物质如尼古丁;物理因素如高血压时的机械冲击力;生物因素如细菌及其毒素;免疫复合物等均可损伤心血管内膜导致血栓形成临床上血栓形成常见于静脉内膜炎、动脉粥样硬化斑块或其溃疡处、风湿性或细菌性心内膜炎时的心瓣膜上及心肌梗死灶的心内膜面
2、血流状态的改变血流缓慢、停滞或不规则、形成旋涡,均有利于血栓形成其机理是血流缓慢、轴流增宽,使血小板得以与内皮细胞接触、并粘集;血流缓慢时,被激活的凝血因子不易被冲走或稀释,聚集在局部的凝血因子浓度增高,促进血栓形成,故血栓形成多见于血流缓慢的静脉临床上,常见于久病卧床或心力衰竭患者的下肢静脉此外,当血液流经不规则的扩张或狭窄的血管腔时,血流常发生旋涡,涡流的冲力可脑馒损的内皮细胞脱落,暴露内皮下的胶原,并因离心力的作用使血小板靠边和聚集而形成血栓
3、血液凝固性增高血小板增多或粘性加大,凝血因子合成增多或灭活减弱均可增强血液凝固性,易于血栓形成临床上可见于严重创伤、大手术或产后等大量失血患者此时血中补充了大量幼稚的、新生的血小板,而这种血小板粘性较大,易于聚集大失血时,血中其它凝血因子,如纤维蛋白原、凝血因子12等含量也增多,加之血液浓缩更易形成血栓因此给患者输液,以补充血容量,稀释血液浓度,对防止血栓形成有积极意义血小板增多或粘性增高还可见于妊娠、高脂血症、吸烟者血栓形成有时见于__大量坏死或细胞溶解时,如肿瘤坏死、溶血、胎盘早期剥离等,此与__因子释放入血有关血栓形成常是上述几个因素共同作用的结果,其中可能是某一因素起主要作用例如外伤或手术后卧床病人发生的下肢静脉血栓形成,除血管内膜损伤因素作用外,同时伴有血液凝固性增高及__卧床引起血流缓慢等因素的作用因此,为防止血栓形成,应尽量减少血管的损伤,__卧床病人应适当活动肢体或尽可能起床活动,以促进血液循环【血栓形成的过程和血栓的类型】
1、白色血栓血管内膜损伤时,血小板在__的内皮下胶原处聚集,逐渐形成血小板小丘,聚集的血小板释放ADP、血栓素A2等物质,促使更多的血小板聚集,同时混入少量析出的纤维素,使小血栓牢固地粘附在受损的内膜上随着此过程的不断进行,粘集的血小板小丘也不断增长,逐渐形成珊瑚状的血小板小梁,其表面粘附一些中性粒细胞,可能是因小梁内纤维素降解产物的趋化作用所致在血小板小梁之间,通过内源和外源性凝血系统作用而有纤维素网形成,其网眼内含少量红细胞因此种血栓呈灰白色,故名白色血栓,它主要由血小板析出、粘集而成,故又称析出性血栓
2、红色血栓和混合血栓白色血栓不断增大,其下游近旁的血流速度变为缓慢,局部凝血因子浓度不断增高致使血液发生凝固(与血管外凝血过程相同)此谓凝固性血栓,镜下见大量纤维素网形成,网眼内充满大量红细胞及其它血细胞;大体,呈红色,又称红色血栓由于血液通过血栓处的狭窄血管腔,使下游的血流发生漩涡,从而又促使血小板聚集形成一个或若干个新的析出性血栓;其间的血液又发生凝固,因而形成更多的疑固性血栓这种由析出性血栓和疑固性血栓不断交替构成的红白相间的血栓,称为混合血栓它常构成静脉内血栓的体部,而白色血栓为其头部当混合血栓逐渐增大阻塞血管腔时,从血栓下游(或者上游)至一个分支口的一段血管内,血流极度缓慢甚至停止,血液遂发生凝固此种凝固性血栓构成了血栓的尾部
3、透明血栓发生于微循环的毛细血管、微静脉内,主要由纤维素构成的均匀红染的小血栓,称为透明血栓因其只能在显微镜下见到,故又称微血栓见于弥散性血管内凝血血栓形成因发生部位和条件不同,其类型和形态也有所不同白色血栓常见于心腔及动脉内膜因心腔和动脉内的血流较快,凝血因子易被血流冲走,故不易发生凝固性血栓如风湿性心内膜炎的心瓣膜上出现的疣状赘生物,主要由白色血栓构成混合血栓及红色血栓多见于血流缓慢的静脉中,但在心房纤维性颤动时心房内因血流发生漩涡可形成球形的混合血栓在主动脉瘤内或心肌梗死区相应的心内膜处常形成不堵塞管腔的血栓,称附壁血栓【血栓的结局】
1、血栓软化血栓内的纤维蛋白溶酶活性增高及白细胞崩解释放的蛋白水解酶均可使血栓溶解,称为血栓软化小血栓可被完全溶解吸收大的血栓多为部分软化,当其被血流冲击形成碎片脱__,易造成栓塞
2、血栓机化与再通血栓形成后1~2天,内皮细胞和纤维母细胞即开始从血管壁向血栓内生长,形成肉芽__,血栓被肉芽__逐渐替代的过程,称为血栓机化较大的血栓约经2周左右可完全机化此时,血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落血栓机化时,由于血栓的收缩和部分溶解,致使血栓内部或血栓与血管壁之间出现裂隙,随后这些裂隙的表面被新生的血管内皮细胞所被覆,形成新的血管腔,并可彼此吻合沟通,使已被阻塞的血管重新恢复血流的过程,称为再通
3、钙化不完全机化的陈旧血栓可发生钙盐沉着它可发生在静脉或动脉,形成静脉石或动脉石【血栓对机体的影响】血栓形成可起止血作用,在血管损伤处形成的血栓可堵塞伤口阻止出血,如胃或十二指肠慢性溃疡底部的血管被病变侵蚀后,如局部发生血栓形成,则有可能避免大出血的危险在炎症灶周围血管内血栓形成可防止病菌或毒素蔓延扩散但是,在多数情况下血栓形成对机体影响较大,可造成局部血液循环障碍,重者甚至危及生命
1、堵塞血管腔,阻断血__栓形成后在侧枝循环不能有效建立的情况下,若阻塞动脉,可造成局部__缺血、坏死如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死;若阻塞静脉,则可造成局部__淤血、水肿、出血,甚至坏死,如肠系膜静脉血栓形成,可引起肠出血性梗死若微循环内广泛微血栓形成(弥散性血管内凝血)可引起全身性的广泛出血、休克,器官(如肾上腺、垂体)的坏死和功能障碍
2、血栓栓塞血栓脱落成为栓子,可发生栓塞(见栓塞节)导致心瓣膜病心瓣膜上的血栓发生机化,可引起心瓣膜粘连、硬化、变形,使瓣膜功能障碍,导致心瓣膜病第三节栓塞在循环血液中出现不溶于血液的异常物质,随血流运行,阻塞于某部血管腔的现象,称为栓塞(emboli__)阻塞血管腔的物质称为栓子(embolus)栓子的种类很多,最常见的为血栓栓子,其它如进入血流的细菌团、肿瘤细胞群、脂滴、空气、羊水、寄生虫或其虫卵等也可成为栓子引起栓塞
一、栓子运行的途径栓子一般随血流的方向运行栓塞在血管逐渐变细的部位
1、来自体静脉及右.的栓子,随血流运行常栓塞于肺动脉或其分支内但有例外,某些体积小俞又可被压缩的栓子(如脂肪滴、气泡)可通过肺毛细血管经吨静脉入左心栓塞于体循环动脉系统内
2、来自左心及动脉系统的栓子,随血流运行阻塞于各器官的小动脉内常见于心脑、肾、脾、下肢等处的动脉分支
3、来自门静脉系统的栓子,随血流进入肝内,阻塞于肝内门静脉分支在数情况下,栓子可因局部血流或心血管的异常而发生交叉性栓塞,如在右心压力增高时,栓子可经未闭的卵圆孔或缺损的房、室间隔到达左心,再进入动脉系统发生交叉性栓塞更为少见的情况是因胸,腹腔压力突然升高(如剧烈咳嗽)时,下腔静脉内的栓子可逆血流方向运行到达肝、肾等处静脉分支内形成逆行性栓塞
二、栓塞的类型及其对机体的影响
(一)血栓栓塞由脱落的血栓引起的栓塞称为血栓栓塞,是各种栓塞中最为常见的一种血栓脱落的原因很多,可因身体活动、肢体受__,或__卧床后突然起身、或治疗性纤维素溶解所致的血栓软化等均可使血栓脱落造成栓塞栓塞的后果取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及局部是否能建立有效的侧支循环
1、肺动脉栓塞右心或全身静脉系统门静脉除外)内的血栓脱落,随血流运行栓塞于肺动脉或其分支内据统计肺栓塞约的90%的血栓栓子是来自下肢深部静脉由于肺内有丰富的吻合支,故较小血管的栓塞,一般不会引起严重的后果在肺已有严重淤血,支气管动脉的侧支循环又不能充分发挥作用时,一旦发生肺动脉分支栓塞,则可引起肺__坏死(肺出血性梗死)若栓子数目较多,广泛地栓塞于肺动脉分支,或栓子体积较大,栓塞于肺动脉主干或大分支时,病人可突然出现呼吸困难、紫绀、休克,甚至发生猝死
2、体循环的动脉栓塞左心及动脉系统的血栓脱__,常栓塞于动脉口径较小或与主干呈锐角的分支内栓子主要来源于左心腔的附壁血栓、也可来自于心瓣膜上的血栓或动脉粥样硬化溃疡处的血栓动脉栓塞可发生于全身各处,但以脑、肾、脾、下肢等处为常见栓塞后局部__是否发生坏死,取决于侧支循环是否建立及缺血的程度
(二)脂肪栓塞循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环及小血管内,称为脂肪栓塞多见于严重创伤,如长骨(含有脂肪髓)骨折、皮下脂肪__重度挫伤或烧伤时脂肪细胞破裂,脂肪游离出来经破裂的血管入血而引起栓塞脂肪栓塞的后果,取决于栓塞部位及脂滴的多少少量脂滴入血,可被吞噬细胞吞噬吸收,不产生严重后果但若大量(9~20g、较大的(直径20um以上)脂滴入血流,广泛栓塞于肺小动脉和毛细血管内,使75%以上的肺血液循环受阻,可导致死亡脂滴还可损伤肺小血管内皮细胞,使血管通透性增高,血浆渗入肺泡腔内引起肺水肿严重时影响气体交换,导致呼吸困难、窒息和急性右心衰竭死亡直径小于20um的脂滴可通过肺毛细血管经肺静脉、左心进入体循环到达脑内(或其他器官),出现相应症状,甚至昏迷、死亡三气体栓塞大量空气迅速进入血液或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡阻塞血管或心腔,称为气体栓塞气体栓塞大多易在静脉破裂而血管壁不塌陷,同时血管内又系负压的状态下发生例如头颈部手术、胸壁和肺创伤时,损伤了锁骨下静脉和颈静脉,空气被吸入静脉而引起空气栓塞还可能在加压输血输液、输卵管通气、人工气腹或人工气胸等意外事故中发生空气进入静脉到达右心,并积聚其内,形成无数气泡空气泡具有可压缩性,当___缩时气泡阻塞肺动脉出口,血液不能有效地搏出,心舒张时气泡又复变大阻碍血液回流,遂导致严重的循环障碍而猝死进入右心的气泡,也可经肺动脉小分支和毛细血管到左心,引起体循环各器官栓塞此外,肺毛细血管内的气泡可阻断血流引起内皮细胞缺氧性损伤,造成肺内广泛微血栓形成,还可使肺毛细血管通透性增高,引起肺水肿,加重右心负荷,导致严重的呼吸循环障碍进入血液的气体一般在100ml左右,即可导致心力衰竭少量气体入血,可溶解在血液内,不致引起严重后果气体栓塞还可见于减压病,即从高压环境急速转到低压环境时,由于气压突然降低,使溶解在血中的气体迅速游离而引起血中逸出的气体有氧气、二氧化碳和氮气,氧气和二氧化碳能迅速再溶解而被吸收,或经肺呼出,而氮气在低压环境中溶解度甚低,于是形成无数气泡造成广泛栓塞减压病可发生于飞行员因飞机快速升高而机舱又未密闭时;也可因深海潜水员过快浮上水面时而发生因此,在上述工作中,应控制减压速度,以防本病的发生
(四)羊水栓塞羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环所致它是产科的一种较为少见的严重并发症,常在分娩过程中或产后短时间内突然发生当羊膜破裂后,尤其又有胎头阻塞产道时,__强烈收缩,宫内压增高,羊水可被压入破裂的__壁静脉窦内,经血液循环进入肺内血管引起羊水栓塞少量羊水亦可通过肺毛细血管到左心,引起全身各器官栓塞患者常突然发生呼吸困难、紫绀、休克等症状,常导致死亡羊水栓塞发病机理较为复杂,一般认为可能是由于羊水的成分作为抗原引起变态反应性休克;或因羊水含有凝血致活酶样物质激活凝血过程,造成母体发生弥散性血管内凝血羊水中含有胎儿脱落的角化上皮、毳毛、胎粪等物质,在尸检标本中,可在母体的肺毛细血管或小动脉内检见,故有助于死后确诊
(五)其它类型栓塞恶性肿瘤细胞栓塞,可造成肿瘤转移;细菌菌落、寄生虫及其虫卵栓塞可引起疾病的播散蔓延第四节梗死器官或局部__由于血流阻断,侧支循环不能迅速建立而引起的坏死,称为梗死infarct【梗死的原因】凡能引起血管腔阻塞,导致局部__缺血的原因均可引起梗死
1、血管阻塞多数梗死是由于动脉阻塞所致引起血管阻塞最常见的原因有
①血栓形成和栓塞如冠状动脉血栓形成或栓塞引起心肌梗死;
②血管壁的病变如脑动脉粥样梗化斑块阻塞脑血管引起脑梗死(脑软化);
③血管受压闭塞如动脉受肿瘤__或肠扭转、肠套叠时肠系膜静脉和动脉先后受压闭塞,局部血流停止引起梗死卵巢囊肿蒂扭转、因蒂内血管受压闭塞亦可引起囊肿坏死
2、动脉持续性痉挛在尸检中发现,有的心肌梗死或脑梗死者并无血管阻塞而梗死发生与动脉持续性痉挛有关但单纯的动脉痉挛不致引起梗死,多数是在动脉粥样硬化,已有血管腔狭窄的情况下,再发生血管持续痉挛(如情绪激动、严寒因素等__),可导致血管闭塞,血流中断引起梗死【梗死的类型及病理变化】根据梗死区内含血量的多少以及有无合并细菌感染,将梗死分为贫血性梗死、出血性梗死及败血性梗死等三种
1、贫血性梗死(anemicinfarct)多发生于__结构致密、侧支循环不丰富的实质器官,如肾、脾、心肌,也可发生于脑这些器官的梗死灶色灰白,故称贫血性梗死灰白色是由于梗死区__致密而容纳血液少,又因梗死区__崩解,局部胶体渗透压高,吸收水分使局部压力增高将血液挤出梗死区所致梗死灶的形状,取决于该器官的血管分布,如肾、脾的动脉呈锥形分支,故梗死灶也呈锥形、锥尖指向阻塞的血管(朝向器官的门部),锥底为器官的表面肠系膜血管呈扇形分支,故肠梗死呈节段形心冠状动脉分支不规则,故心肌梗死灶形状也不规则,呈地图状肾、脾、心肌的梗死灶为凝固性坏死新鲜的梗死灶因局部渗透压增高,吸水膨胀使局部略向表面隆起梗死灶与正常__交界处常见一暗红色的充血出血带,此因该处相对缺氧,,血管壁通透性增高,使红细胞漏出所致数日后,出血带内因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而渐呈黄褐色有时梗死灶周边可为炎性反应带脑梗死常为液化性坏死,梗死灶质软(脑软化),日久后液化,周围由胶质__增生包绕而呈羹状
2、出血性梗死(hemorrhagicinfarct)梗死区有显著出血,呈红色,称为出血性梗死,或红色梗死常发生在__疏松可容纳多量血液的器官,如肺、肠但肺、肠梗死的形成,除动脉阻塞、__疏松外,梗死前还需有严重淤血的先决条件因肺有肺动兹将两种常见的出血性梗死分述如下:1肺出血性梗死肺梗死多在心衰竭并发肺淤血时发生,梗死灶常位于肺下叶外周部,尤其在肋膈角处(淤血好发处)梗死区因弥漫性出血而肿胀隆起呈暗紫红色梗死灶的形状常呈锥形(楔形)尖朝肺门、底部紧靠胸膜面日久后因红细胞崩解使梗死灶颜色变淡,肉芽__长缛,梗死灶机化,瘢痕收缩使局部下限镜下,梗死灶中肺__坏死伴弥漫性出血在梗死灶相应的胸膜面上因炎性反应有纤维素性渗出物附着病人呼吸时可有胸痛,听诊可闻及胸膜摩擦音因肺出血故病人有咯血症状2肠出血性梗死;多在肠扭转,肠套叠嵌顿性肠疝、肿瘤__等情况下发生由于肠系膜静脉先受压发生淤血(继而肠系膜动脉受压阻塞而造成出血性梗死肠梗死灶呈节段形梗死区肠壁因出血而增厚呈暗红色或紫黑色,肠腔内充满暗红色血性液体梗死早期,由于缺血,肠壁肌肉痉挛性收缩,引起剧烈腹瘤,又因肠蠕动加强可产生逆蠕动,引起呕吐若坏死累及肠壁肌层及神经,则可发生麻痹性肠梗阻,并发水、电解质和酸碱平衡失调肠壁坏死可并发穿孔,造成弥漫性腹膜炎,后果严重
3、败血性梗死(septicinfarct)若梗死区有细菌感染,则形成了败血性梗死,此类梗死是由于含细菌的栓子阻塞血管所致梗死区锨量炎细胞浸润,可形成脓肿【梗死的后果】梗死对机体的影响,取决于梗死灶的大小、部位及有无细菌感细等因素脾、肾小范围梗死对仇体影响不大脾梗死累及包膜,可因局部炎症反应而感刺痛肾梗死通常仅引起腰痛和血尿,局部梗死不致影响肾功能若心、脑等重要器官梗死,轻者出现功能障碍,重者可危及生命败血性梗死,如为化脓菌感染,常形成脓肿,后果严重肺、肠或肢体梗死,易继发__菌感染,引起相应部位坏疽第五节弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminatedintr__ascularcoagulationDiC)是在某些致病因素作用下、凝血因子或血小板被激活,大量可溶性促凝物质入血引起的一种以凝血功能障碍为主要特征的病理过程此过程的早期血液凝固性增高,微循环中有微血栓形成,而后转为血液凝固性降低,并伴有继发性纤维蛋白溶解系统活性加强患者可有出血、休克、器官功能衰竭及贫血等临床表现,大多数患者病情危急,预后差
一、病因及发病机理DIC发病机理复杂,可由各种病因通过不同途径激活体内的内源性或外源性凝血系统而引起,但其中以血管内皮细胞的损伤与__损伤最为重要细菌、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、败血症时的细菌内毒素、创伤或手术、休克时引起的缺氧和酸中毒、高热或寒冷等因素均能损伤血管内皮细胞,导致内皮下的胶原暴露在胶原和内毒素表面均带有负电荷,当其与血液中无活性的凝血因子12接触后,因子12被激活成12a12a可启动内源性凝血系统,促使血液凝固和血栓形成因子12或12a也可在可溶性蛋白水解酶的作用下裂解成为12f,12f能使血浆激肽释放酶原变成激肽释放酶,檄肽释放酶又能使因子12进一步活化如此反复循环的作用即引起内源性凝血系统的反应加速,进一步促进DIC发展此外,近年来认为,当血管内皮损伤时也可通过以下环节引起或促进凝血过程
1、损伤内皮细胞释放大量__因子(因子3),激活外源性凝血系统
2、12f激活因子7,·7a使外源性凝血系统激活
3、内皮损伤,内皮细胞产生的前列腺环素(PGI2,能抑制血小板聚集)的含最减少,从而使血小板聚集加强,凝血过程加速
(二)__损伤__因子(即凝血因子3,或称__凝血活酶)在体内分布很广,脑、肺、胎盘中含量丰富在肝、白细胞、大血管(如主动脉、腔静脉)的内膜、小血管内皮细胞、浆膜中也含有__因子因此当这些__和细胞损伤时,易激活外源性凝血系统而导致DIC例如外科手术,严重创伤、产科意外(胎盘早期剥离、宫内死胎)、葡萄胎、前列腺癌、胃癌等有大量__坏死时,因子3即释放入血,导致DIC因子3进入血液后,血浆中的钙离子将因子7连接于__因子的磷脂上,形成复合物,激活因子10,井与Ca2加因子5和血小板磷脂形成凝血酶原激活物,参与凝血过程
(三)血细胞大量破坏血细胞的破坏在DIC发病机理中占重要的作用,各种血细胞在某些细菌、毒素、药物、抗原抗体复合物、酸中毒、缺氧及物理因素等致病因素作用下发生破坏均可造成DIC
1、红细胞红细胞大量破坏后(如急性溶血、血型不合的输血、恶性疟疾等)释放出大量红细胞素和ADP,红细胞素是一种具有类似__凝血活酶和磷脂样作用的物质,可促发凝血反应ADP能使血小板聚集,从而促进凝血反应及微血栓的形成
2、中性粒细胞正常的中性粒细胞、内有促凝物质在内毒素引起的DIC的发病中,内毒素对中性粒细胞合成与释放__因子起促进作用大量中性粒细胞破坏,释放多量促凝物质,启动外源性凝血系统,可引起DIC此外,单核细胞内也有丰富的促凝物质
3、血小板血管内皮细胞受损,胶原暴露等均可使血小板粘附、聚集,堵塞微血管血小板表面具有糖蛋白1b、2b、3a(GP2b、GP2b、GP3aGP1b可促使血小板与内皮下的胶原粘连;GP2b、GP3a能结合纤维蛋白原,后者通过钙离子的连接,在血小板之间“搭桥”,使血小板聚集血小板聚集后其凝血活性增高,释放各种血小板因子,促进DIC形成
(四)其它促凝血物质进入血液某些外源性物质,不但可通过损伤的血管内皮、__、血细胞等诱发DIC,而且还能作为、一种凝血反应激活剂,作用于血液内的凝血因子引起微血栓的形成例如毒蛇或毒蜂螫伤人体时,进人体内的某些蛇毒或蜂毒中的蛋白酶,以及急佳出血性胰腺炎时释放入血的胰蛋白酶,均能促使凝血酶原形成凝血酶,从而发j生DIC细菌、病毒及内毒素入血,骨,折时脂肪酸入血以及羊水内容物入血,均可直接激活因子12引起内源性凝血过程高分子右旋糖酐注入血管,也可直接激活内源性凝血系统,尤其当制剂质量较差时更易发生,故此类药物在一般情况下不宜大量使用,以免诱发DIC抗原抗体复合物对血液有形成分(特别是血小板)的损害,此外,补体系统可直接或间接地促进血小板释放PF3;C__可促进单核细胞释放凝血因子3它们均可激活外源性和内源性凝血系统的反应,促使微血栓形成
二、诱发因素促进DIC发生发展的因素很多,主要有以下几方面
(一)单核巨噬细胞系统功能抑制或肝清除功能障碍单核巨噬细胞系统能清除循环血液中的凝血物质,如凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、凝血酶原激活物、__凝血活酶等以及其它存害物质,如内毒素等肝既能产生又能灭活某些已被激活的凝血因子及某些纤溶物质(如抗凝血酶、纤溶酶原等)因此当它们的功能低下时,凝血和纤溶过程紊乱,从而诱发DIC的形成常见于__应用肾上腺糖皮质激素或急性肝坏死、脾切除、肝硬变(晚期)等情况
(二)血液的高凝状态妊娠妇女,尤其妊娠晚期,血液常处于高凝低纤溶状态这是由于妊娠母体血浆内多种凝血因子的浓度(如因子
1、
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9、
10、12等)升高、血小板数量增多,而具有抗凝及纤溶活性的物质如纤溶酶原活化素、抗凝血酶等均降低所致妊娠后期发生产科意外(如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞等)时DIC的发生率较高,需特别注意
(三)酸中毒酸中毒是诱发或加重DIC的一个重要因素其机理为1酸中毒可直接损伤血管内廖细胞,使胶原暴露,从而檄活内源惟凝血系统;2可使肝素的抗凝活性减弱;
③使血小板聚集性加强;
④使血浆中凝血因子活性升高四其它不恰当地应用纤溶抑制剂,如6.氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(PAMBA)等,会过度抑制纤溶系统活性而诱发DIC因此,在治疗DIC时,患者虽有出血,但不能任意使用抗纤溶药物,以免病情加重此外血脂升高、巨大血管瘤(毛细血管血流极度缓慢、血流出现漩涡),休克(严重微循环障碍)、血流淤滞、严重的缺氧等均可诱发DIC
三、DIC时机体功能变化与临床表现DIC形成过程中,机体的血液系统、循环系统及其他器官的功能均有变化,这些变化是形成临床症状和体征的基础
(一)凝血功能障碍出血出血是DIC时的一个重要而突出的表现,也是诊断DIC的重要依据之一出血的平均发生率高达百分之85在临床上主要表现为多部位严重的出血倾向,重者迅速出现皮肤大片紫癜、内脏出血(表现为咯血、呕血、便血、血尿、____等)轻者在皮粘膜上出现瘀点,在伤口、注射部位有持续渗血等此种出血应用一般止血药无效,输血或用纤溶抑制剂后,有时出血反应加剧引起出血的机理主要有
1、血小板的减少和凝血因子的消耗由于广泛微血栓形成,致使血小板及各种凝血、因子(因子
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10、12)被大量消耗,使血液转为低凝状态而引起出血倾向,因此过去有人将DIC称作消耗性凝血病
2、继发性纤溶亢进DIC后期,纤溶酶原受因子12a、凝血酶及纤溶酶原活化素作用而激活使已形成的纤维蛋白被降解,导致出血
3、纤维蛋白(原)降解产物(FDP的形成由于继发性纤溶亢进,使纤维蛋白原溶解成大量纤维蛋白降解产物(多肽A、B、C、X、Y、D、E碎片)FDP可阻止纤维蛋白单体聚合,拮抗凝血酶及抑制血小板聚集,故具抗凝作用,可引起出血FDP还可使血管通透性增高,加重血液渗出临床上,DIC患者除有轻重不等的多部位出血症状外,实验检查可见纤维蛋白原和血小板减少,凝血酶原时间和凝血时间延长DIC患者由于FDP形成增多,血浆鱼精蛋白副凝试验(或称__试验或血浆乙醇胶副凝试验)常呈阳性__试验阳性是早期诊断DIC的重要指标
4、毛细血管损伤DIC伴发的休克、缺氧、酸中毒等可使毛细血管损伤,导致出血
(二)循环功能障碍——低血压或休克休克可伴发DIC,DIC特别是急性DIC常伴发休克或加重休克,两者互为因果,形成恶性循环DiC出现低血压与休克的主要原因是
1、微循环内广泛的微血栓形成,尤其是肺、肝等部位微血栓形成,使肺动脉及门静脉压力升高,导致回心血量严重不足;再加上微血栓在心肌毛细血管或冠状动脉内形成,使心肌细胞缺血而变性、坏死,心肌收缩力降低及广泛出血所引起的血容量减少,均使有效循环血量明显下降,从而出现全身循环障碍
2、在DIC形成过程中,由于凝血酶和纤溶酶增多,它们激活补体和激肽系统,使激肽和补体成分(如C3a、C5a等)生成增多激肽能使微动脉和毛细血管前括约肌舒张,C3a、C5a等可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,释放组胺,使微血管扩张,从而降低外周阻力这是急性DIC时动脉血压下降的重要因素
3、纤维蛋白(原)降解产物(如多肽A、B、C等),能增强组胺和激肽的作用从而加重微血管扩张及其通透性升高,促使休克发生
(三)微血栓形成引起器官功能衰竭DIC时微血管中有广泛的微血栓形成,因而引起器官、__局灶性或广泛性出血或缺血性坏死严重的坏死性病变可成为受累器官功能衰竭的原因近年发现,DIC时常出现多器官、(系统)功能衰竭少数病人可发生猝死微血栓形成所引起的临床表现依受累器官不同而异如果微血栓发生在肾,则可出现双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭的表现,如少尿、无尿、氮质血症甚至尿毒症;肺受累,可引起肺水肿、肺出血,出现呼吸困难,严重时发生____;消化系统受累则可出现恶心、呕吐、腹泻、消化管出血;肾上腺皮质病变,可出现急性肾上腺皮质功能衰竭的表现,如血压下降、脉垮细数,休克等,称为华一佛氏综合征;垂体(前叶)内微血栓形成,垂体坏死,可出现性腺功能减退等表现,如闭经、生殖器萎缩等,称为席汉氏综合征;神经系统受累,可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等神经精神症状冠状动脉内微血栓形成,可发生心肌梗死,重者导致心力衰竭
(四)贫血——微血管病性溶血性贫血DIC可伴发微血管病性溶血性贫血这种贫血除具有溶血性贫血的一般特征外,外周血涂片中可发现一些呈盔形、葫芦形、星形新月形、多角形、小球形等形态特殊的红细胞及红细胞碎片,它有助于DIC的诊断红细胞形态改变的主要原因是由于血管内广泛的纤维素性微血栓形成,当循环血中受损的红细胞通过血栓内狭窄的纤维素网眼时,被牵拉、分割或挤压变形等致机械性损伤,加上血流冲击而形成各种碎片这些变形的红细胞脆性大,易发生溶解破坏,遂引起贫血DIC的防治原则治疗原发病,消除诱因,改善微循环,重新建立凝血和纤溶之间的动态平衡第六节水肿过多的液体积聚在__间隙中,称为水肿(ede__)体腔内液体过多的积聚,称为积液或积水(hydrops),如胸腔积水、腹腔积水,脑室积水等水肿按分布范围,分为全身性水肿和局部性水肿有的全身性水肿至今原因不明,称为特发性水肿水肿也可按发生部位分类,如肺水肿、脑水肿等水肿又可根据其原因分类,如心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿等水肿不是一种__性疾病,而是许多疾病时的一种重要病理过程
一、水肿的原因及发生机理正常人体__间液的量和质(溶质)较为恒定,这主要依赖于血管内外液体交换的平衡和体内外液体交换的平衡一旦这种动态平衡失调,导致__间液的生成大于回流、和/或钠水醋留时,则可引起水肿
(一)血管内外液体交换平衡失调导致__间液增多__液是由血浆通过毛细血管壁滤出形成的液体血管内外液体交换主要在毛细血管进行,液体自毛细血管动脉端滤出,其中大部分又不断地经毛细血管静脉端回流,小部分含较多蛋白质的液体进入淋巴管,成为淋巴液,再回流入静脉滤出和回流由两部分力量所决定
①促使液体从毛细血管内滤出的力量为毛细血管流体静压和__液胶体渗透压;
②促使液体回流入毛细血管的力量为血浆胶体渗透压和__液流体静压上述毛细血管内外诸压力互相作用后所形成的有效滤过压决定__液的流向除此,毛细血管壁的通透性对液体交换也具有很大影响以上任何因素发生异常变化,引起__液生成增多或回流减少,或两者兼有,均可导致水肿血管内外液体交换失衡的因素分述如下
1、毛细血管内流体静压增高当静脉回流受阻,静脉压及毛细血管内的压力增高时从毛细血管动脉端滤出的液体增多,而由静脉回流入血的液体减少,若__液的增多超过了淋巴回流的代偿限度时,就会形成水肿常见为淤血性水肿,如左心衰竭引起肺淤血水肿,右心衰竭引起下肢水肿等
2、血浆胶体渗透压降低或__液胶体渗透压升高
(1)血浆胶体渗透压降低,血浆蛋白,尤其白蛋白的浓度决定血浆胶体渗透压的大小,因白蛋白含量多、分子小,对渗透压影响大白蛋白每克可形成
0.73kPa
5.5mmHg的胶体渗透压,而每克球蛋白仅形成
0.19kPa
1.4mmHg的胶体渗透压正常血浆蛋白的浓度约为60~80g/L,若低于50g/L、加5g或血浆白蛋白降到25g/L加减5g时(正常为35至55g/L),就可出现水肿引起血浆白蛋白减少的原因主要有1蛋白质摄入不足,多见于禁食、消化管疾患时的消化吸收障碍;2白蛋白合成障碍,见于肝细胞严重损害(如肝硬变);
③蛋白质丢失过多,肾病综合征时大量蛋白质从尿中丢失,严重烧伤、创伤血浆蛋白从创面大量漏出;
④蛋白质分解代谢增强,见于慢性消耗性疾病,如晚期肺结核、恶性肿瘤等;
⑤血液稀释,在明显的钠水滞留或输入大量非胶体溶液(生理盐水)时可引起血浆蛋白浓度相对降低
(2)__液胶体渗透压增高__间隙中蛋白质积聚时,__液胶体渗透压升高,使__间液增多,发生水肿引起__液胶体渗透压增高的因素有1)微血管壁通透性增高正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出,平均不超过5%,其它微血管(如微静脉)完全不能滤过蛋白质当微血管壁通透性增高时,大量蛋白质到__间隙,使__液胶体渗透压升高,造成水肿引起微血管壁通透性增高的因素很多,如感染、创伤、冻伤、烧伤、放射损伤、化学物质(酸、碱)、某些变态反应(荨麻疹、药物过敏)、酸中毒等,这些因素可直接损伤血管壁炎症介质(组胺、激肽等)也可致血管壁通透性增高2)__间液中蛋白质积聚正常__间液中只含少量蛋白质,平均4g/L~6g/L,这些蛋白质可通过淋巴系统运送至体静脉,故不致在__间隙中积聚若此运出过程受阻,蛋白质即在__间隙中积聚,导致__水肿此外,如炎症时,__崩解和代谢障碍,大分子蛋白质分解为小分子多肽,亦可造成__液胶体渗透压升高
3、淋巴回流障碍水肿一般都伴有淋巴回流障碍淋巴回流受阻,一方面使__液不能从淋巴管返回血液;另方面__间隙中的蛋白质不能随淋巴液运出而导致水肿淋巴回流障碍的原因⑴淋巴管阻塞或广泛破坏如丝虫、异物、肿瘤细胞等栓子的阻塞;乳腺癌手术广泛摘除局部淋巴__,可引起患侧上肢水肿⑵淋巴管痉挛或紧张度减弱淋巴管炎症可引起淋巴管反射性痉挛,使淋巴回流障碍肢体冻伤、肢体瘫痪时所出现的水肿与肢体不活动、淋巴管紧张度低和淋巴运行缓慢有关⑶淋巴液生成过多,超过淋巴的回流量多继发于毛细血管压升高、血浆胶体渗透压下降及毛细血管壁通透性增高时
(二)体内外液体平街失调导致钠水潴留上述水肿发生的机理,仅仅考虑到血浆是水肿液的来源,这只能解释局部性水肿的发生机理和全身性水肿的部分机理实际上,全身性水肿,必须同时伴有钠、水在体内的潴留正常人体,钠水的摄入量和排出量处于动态平衡,维持这种动态平衡的诸多因素中,以肾对钠水的调节最为重要正常人通过肾小球滤出的钠水99%~
99.5%被肾小管重吸收,仅
0.5%~1%从尿中排出在有规律地摄入钠和水的条件下,肾小球和肾小管的功能保持平衡,称为肾小球肾小管平衡(或称球,管平衡)若球管失平衡就会导致肾排钠和排水的减少,引起水肿引起钠、水潴留的主要因素有
1、肾小球滤过率下降若肾小球滤过率急速下降,肾小管重吸收未相应减少,则钠水排出减少,可导致钠水潴留肾小球滤过率下降主要取决于肾小球有效滤过压、滤过膜的通透性和滤过__影响诸因素的常见原因有
(1)广泛的肾小球病变如急性肾小球肾炎时,肾小球毛细血管阻塞;慢性肾小球肾炎时肾单位广泛破坏,滤过__减少,这些均能导致肾小球滤过率下降
(2)有效循环血量减少如充血性心力衰竭、肝硬变和营养不良等均可使有效循环血量减少,于是肾血流量也随之减少,如动脉血压相应降低,使颈动脉窦和主动脉弓历力__器的牵张度减弱,反射性地引起交感神经活动加强,导致肾血管收缩,肾血流量更为减少,以致肾小球滤过率下降肾血流量减少,又可激活肾素,血管紧张素系统的活性,引起入球小动脉收缩而降低有效滤过压,遂使肾小球滤过率更为降低
2、肾小管重吸收增强对于钠水潴留,肾小管和__管重吸收功能增强比肾小球滤过功能降低更为重要若肾小球滤过率下降,而肾小管重吸收钠能代偿性地减少,则不会发生钠水潴留只有当肾小管重吸收功能不能代偿时,才会导致球·管失平衡和钠水潴留引起肾小管和__管重吸收功能增强的因素如下1醛固酮和抗利尿激素增多肾远曲小管和__管的重吸收功能主要受肾外激素醛固酮和抗利尿激素的影响,前者是滞钠激素,后者是滞水激素当有效循环血量下降或其它原因(如急性肾炎)使肾血流量减少时,可__入球动脉壁的牵张__器,使近球细胞分泌肾素;当肾小球滤过率降低,流经致密斑的钠量减少时,也可兴奋近球细胞分泌肾素肾素分泌增多,能使肝内生成的血管紧张素原转变成血管紧张素1,后者被血中转换酶(主要是随血液流经肺时)降解成为血管紧张素2血管紧张素2又可被氨基肽酶水解为血管紧张素3血管紧张素2和3均能__肾上腺皮质球状带分泌醛固酮、从而使肾小管(主要是远曲小管)重吸收钠增多钠潴留又使血中晶体渗透压高于是__下丘脑的渗透压__器,或因有效循环血量减少,对左心房壁容量__器__减弱,均可反射性地引起垂体后叶抗利尿激素分泌增多,后者又促进肾远曲小管和__管对水肿重吸收增多,结果导至钠水潴留醛固酮和抗利尿激素的增多主要是由于分泌增多所致,但与灭活减少(如肝功能障碍)亦有关临床上采用抗醛固酮药物(如螺旋内酯固醇)治疗某些水肿病人,乃由于该药具有阻断醛固酮对肾的滞钠作用另外,对水肿病人适当限制钠盐的摄入,有利于减轻水肿
(2)肾血流重新分布正常肾血流约90%以上分布在肾皮质,其余不足10%的血流分布在髓质皮质肾单位约占肾单位总数的85%,但其髓拌较短,不进入髓质高渗区,对钠水的重吸收功能较弱髓旁肾单位占15%,其肾小管深入髓质高渗区,它们对钠水的重吸收功能较强在病理情况下,如有效循环血量下降时,可出现肾血流重新分布的情况即通过皮质肾单位的血流明显减少,这是由于皮质肾单位交感神经丰富,肾素含量较高,形成的血管紧张素2较多,使皮质肾单位的血管收缩,于是流向髓旁肾单位的血量增多,导致肾对钠水重吸收增加而发生水肿
(3)利钠激素分泌减少有人认为当有效循环血量下降时,可引起利钠激素分泌减少,对近曲小管重吸收钠的抑制作用减弱,从而导致钠水潴留心力衰竭、肾病综合征等病人出现钠潴留亦与此有关
(4)肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制肾髓质可产生前列腺素PGA
2、PGE2,肾皮质可产生缓激肽它们有扩张血管及促进纳水排出的作用若这些物质的活性被抑制,则能促进钠水潴留以上所述导致水肿的基本机理临床上所见的水肿并非单一因素引起往往是几种因素综合作用的结果,只是在不同的水肿中起主要作用的因素有所不同而已例如,大多数全身性水肿时,钠水潴留常是此类水肿发生的主要因素或基本因素,但往往也伴有血管内外液体平衡失调因素的作用,如充血性心力衰竭时的静脉压升高;肝硬变时的血浆蛋白降低及门静脉高压;肾炎、肾病综合征时的低蛋白血症等因此,在治疗水肿患者时,应根据不同的原因采取不同的措施
二、某些水肿类型的发生机理一心性水肿的发生机理心性水肿的机理主要由心输出量减少和静脉回流障碍两大因素引起
1、心输出量减少心力衰竭患者因心肌收缩力减弱、心泵血功能降低,故心输出量减少,有效循环血量减少,进而通过下述机理引起钠水潴留
①肾血流量减少及肾血管收缩,致肾小球滤过率降低;
②肾素.血管紧张素,醛固酮系统活性增高,使肾远曲小管对钠的重吸收增加(
③钠潴留引起血浆钠含量增高,通过__渗透压__器,使抗利尿激素分泌增多,肾远曲小管及__管对水的重吸收加强;
④利钠激素分泌减少,使肾近曲小管重吸收钠增多;
⑤肾血流重新分布,即肾皮质血流减少而髓质血流量增多,对钠水重吸收增强
2、静脉回流障碍心力衰竭患者,心排血不足,使血液淤积在心房内,引起房内压增高左心房内压增高时常引起肺水肿;右心房内压增高时可引起全身性水肿这是由于静脉回流受阻,静脉淤血,导致静脉压和毛细血管内压力升高,涸而液体由血管内滤出增多回流减少,而发生水肿另外,静脉淤血后,上腔静脉内压亦升高,使胸导管的淋巴液进入锁骨下静脉的阻力增加,引起淋巴回流受阻而发生水肿右心衰竭时,胃肠及肝淤血,以致食物的消化吸收障碍、白蛋白合成减少,导致血浆蛋白含量减少,血浆胶体渗透压降低;肝淤血时肝细胞受损,醛固酮和抗利尿激素灭活不足这些也是导致水肿的因素
(二)脑水肿的发生机理脑细胞间隙和脑细胞内的液体含量增多引起脑体积增大和重量增加,称为脑水肿,根据发生机理的不同将脑水肿分为以下三种类型
1、血管源性脑水肿为临床最常见的一型多见于脑外伤、脑肿瘤、脑出血脑脓肿、化脓性脑膜炎等疾病此型脑水肿主要发生于细胞间隙较大的白质内,其主要发生机理为脑内毛血管通透性增高以致血管内含蛋白液体大量进入细胞间隙而引起脑水肿微血管通透性增高与缺氧、酸中毒、某些炎症介质(如5-羟色胺)、自由基等因素对微血管壁的损伤作用有关大剂量的糖皮质激素对消除此型脑水肿有明显的效果
2、细胞中毒性脑水肿其特点是脑细胞包括神经细胞、神经胶质细胞、血管内皮细胞内液体增多,细胞肿胀,而细胞外间隙的液体不增加,可发生于灰质和白质内多见于严重脑缺氧(如心搏骤停窒息等)尿毒症和糖尿病等中毒,以及化脓性脑膜炎等疾病其主要发生机理为脑细胞因缺氧或中毒,致使代谢障碍,ATP生成减少,细胞膜的钠泵功能障碍,Na加不能主动向细胞外运出,以致细胞内Na加过多而渗透压升高,细胞外液的水分便大量进入细胞内而引起细胞水肿其次由于缺氧,自由基产生过多,使脑细胞膜和线粒体等细胞器膜的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应,导致生物膜损伤,通透性增高而引起细胞水肿临床上除纠正缺氧外,应用抗自由基药物治疗,,有助于消除脑水肿此外,急性低钠血症(如水中毒)时,由于细胞外液渗透压明显降低,使水分大量转入脑细胞内也可引起此型脑水肿
3、间质性脑水肿是由于脑脊液循环障碍,引起脑室积水,脑室内压力增高,致使室管膜通透性增大甚至撕裂,脑室的脑脊液可经此途径渗入到周围脑白质而引起间质性脑水肿多见于脑室孔道或大脑导水管因受肿瘤__或炎症而发生阻塞所致以上三型脑水肿,临床上可同时合并出现
三、水肿的病变特点及对机体的影响
(一)水肿的病变特点水肿的病变取决于水肿发生的部位,引起水肿的原因、水肿的程度和水肿形成的速度等
1、皮下水肿的皮肤特征全身性水肿或某些局限性水肿时,常见的体征是皮下水肿水肿的皮肤肿胀发亮,压之有凹陷或压痕,称为凹陷性水肿或显性水肿这是由于__间隙中水肿液的量超过凝胶体的吸附能力,过多的液体呈游离状态,有__性当指压水肿部位的皮肤时游离体向周围散开故出现凹陷;当手指离开皮肤,游离液体又逐渐流回到按压部位,皮肤乃展平恢复原状实际上在显性水肿出现之前已有__间液的增多,按压皮肤不出现凹陷,称为隐性水肿此时因水肿液未超出凝胶体的膨胀力和吸附力,尚无足量游离的__液形成
2、全身性水肿的分布特点不同的疾病发生水肿的部位各不相同例如右心衰竭引起的水肿首先出现在下垂部;肾性水肿首先出现于眼睑;肝性水肿多以腹水最为显著这些特点,主要取决于以下几个因素1__结构特点肾性水肿之初(未合并心力衰竭时)外周毛细血管流体静压不高,不受重力影响,故水肿首先分布于__液压力较低、__疏松的眼睑部;2重力作用毛细血管流体静压受重力作用,越远离心脏、越下垂的部位,外周静脉压越高,故心力衰竭患者站立或坐位时,水肿在足踝部最明显,平卧时以背部或骶部明显;
③局部血液动力学因素肝硬变时,因肝血窦的流体静压明显升高,超过低垂部的毛细血管流体静压,故腹腔积聚的水肿液比低垂部多,腹水比下肢水肿显著根据这些机理,可鉴别各种全身性水肿
3、水肿器官的特点水肿器官的重量增加、体积增大、包膜紧张、颜色苍白而质软粘膜水肿时,粘膜高度肿胀呈半透明,严重时软如胶冻状(如喉头粘膜水肿)脑水肿时,脑肿胀、脑回变宽、脑沟变浅
(二)水肿对机体的影响
1、有利方面如炎性水肿液能稀释毒素,减轻其毒性作用,水肿液中的抗体可增强局部__的免疫能力;水肿对循环系统可起“安全阀”的作用,当血容量迅速增加时,大量液体进入__间隙中,这样可防止循环系统的压力急剧上升,避免血管破裂或急性心力衰竭
2、不利方面水肿可影响器官__的功能活动如胃肠粘膜水肿可引起消化吸收障碍;肺水肿引起呼吸困难;新包积液引起心功能障碍;急性重度的咽喉部粘膜水肿可引起窒息死亡脑水肿可引起颅内压增高(患者有头痛、呕吐等症状),严重时可发生脑疝(由于受颅骨限制,脑__向压力低处膨出),病人可突然死亡此外,水肿可造成__、细胞的营养障碍,__间隙中积聚大量水肿液后,不但扩大了__间隙、增加细胞与血管间的弥散距离,而且还可____的微血管,致使__、细胞发生营养障碍因此慢性水肿患者的皮肤易发生溃疡,且伤口难以愈合修复;水肿__的抗感染能力降低,易合并感染第七节出血心脏或血管内的血液经心壁和血管壁流出到__间隙、体腔或体表外,称为出血【出血的原因和发生机理】按出血发生机理的不同,可将出血分为以下二种
1、破裂性出血它是由心壁或血管壁(动脉,静脉和毛细血管)破裂而引起引起破裂的原因,常见为创伤,其次为某些疾病引起的心、血管壁损伤而破裂,如动脉粥样硬化症、透壁性心肌梗死、某些炎症性疾病(如肺结核病)对血管壁的损伤、溃疡病时溃疡对局部血管的破坏,以及恶性肿瘤侵蚀血管壁等均可引起出血
2、漏出性出血是由于毛细血管、毛细血管前动脉和后静脉血管壁的通透性增高,红细胞通过扩大的血管内皮细胞间隙和损伤的基底膜而漏出血管外严重淤血、缺氧、酸幸专、严童感染(如败血症、流行性出血热)、某些毒物(如蛇毒、有机磷毒物)中毒、过敏反应、维生素C缺乏症等均可使微血管内皮细胞和基底膜损伤,致通透性升高;血小板减少和功能障碍也讨发生漏出性出血【病理变化及其与临床__】出血可分为内出血和外出血二种出血时血液流入__间隙和体腔内,称为内出血,如脑出血、胸腔积血、心包腔积血、腹腔积血等,发生在__的局限性大量出血,可形成血肿(如脑血肿、皮下血肿等)出血时血液流出到体外称为出血常见有肺或支气管系统出血经口排出体外者为咯血;鼻粘膜出血排出体外,称为鼻衄;上消化道出血经口排出体外者为呕血;结肠出血,血液经__排出称为血便;泌尿道出血随尿排出称血尿皮肤、粘膜、浆膜的少量出血,如形成较小的出血点,称为瘀点;若形成较大的出血灶,则为瘀斑【后果】出血对机体的影响取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位急性大出血,如在短时间内失血量达全身血量的25%~30%时,即可导致失血性休克重要器官的出血,如脑出血、心包积血、肾上腺出血等可引起严重后果某些器官局部出血可引起功能障碍,如视网膜出血可引起失明慢性少量出血可引起贫血缓慢的漏出性出血,出血量较少,对机体影响不大(刘玉珍)第四章炎症炎症(inflam__tion)是机体对致炎因子的损伤所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程此过程主要表现为局部__发生变质(变性、坏死)、渗出(血管反应、液体和细胞渗出)和增生改变,临床上有红、肿热、痛和功能障碍,而全身则常伴有不同程度的发热、白细胞增多、代谢增强等局部发生的一系列变化,有利于局限、消灭致炎因子和清除坏死__,促进局部修复,对机体是有利的但是,并不是所有炎症对机体都是有利的,有时也会给机体带来危害炎症是极为常见而又十分重要的一种病理过程,许多常见病如疖、痈、阑尾炎、支气管炎、肺炎、肾炎、风湿病、结核病及其他各种传染病或外伤感染等,其基本病理过程都属于炎症第一节炎症的原因凡能造成__损伤而引起炎症的因素,统称为致炎因子致炎因子的种类很多,一般可归纳为以下几类
1、生物性因子包括细菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、真菌和寄生虫等它们在人体内可以繁殖、扩散,或释放毒素、代谢产物,损伤__、细胞引起炎症、也可以由其本身的抗原性或寄生于机体细胞后产生的抗原物质引起免疫反应而发生炎症由生物性因子引起的炎症,称为感染(infection),是最常见和最重要的一类炎症生物性因子的致病作用,与病原体的数量和毒力有关
2、物理性因子物理性因子如高温、低温、放射线,紫外线、电击、切割、挤压等造成__损伤后均可引起炎症反应
3、化学性因子外源性化学物质如强酸、强碱等,内源性毒性物质如__坏死所生成的分解产物和体内代谢所产生的尿酸、尿素等,可直接引起炎症反应或造成__损伤后发生炎症反应
4、免疫反应异常免疫反应所造成的__损伤,可引起各种变态反应性炎症例如,链球菌感染后的免疫复合物可引起肾小球肾炎,自身免疫引起的系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等致炎因子作用于机体,能否引起炎症以及炎症反应的强弱,一方面与致炎因子的性质、数量、强度和作用时间等有关,另一方面还与机体的防御机能状态以及对致炎因子的敏感性有密切关系例如,新生儿由于从母体获得了抗体而不易感染麻疹和白喉,小儿患麻疹后机体抵抗力降低容易伴发肺炎,免疫缺陷患者易发生细菌或真菌感染等因此,机体的内在因素(年龄、抵抗力、免疫力、神经内分泌的机能状态及器官、__特性等)对炎症的发生、发展起重要的作用第二节炎症局部的基本病理变化任何炎症,不论其原因、发生部位如何,炎症的局部都有着共同的病理变化,即变质、渗出和增生三种改变但是,不同的炎症或炎症的不同阶段,三者的变化程度和组成方式不同有的炎症以变质性改变为主,有的以渗出性改变为主,有的则以增生性改变为主,有时也可互相转化
一、变质炎症局部__发生的变性坏死改变,统称为变质(alteraution变质主要是由于致炎因子的直接作用和炎症过程中出现的局部血液循环障碍造成的此时,局部代谢和功能也发生不同程度的障碍,__和细胞变性、坏死后,细胞的溶酶体膜崩解,释出多量水解酶,如蛋白酶、脂酶和磷酸酯酶等,可进一步引起周围__、细胞的变性、坏死【形态变化】炎症过程中的变质性改变,即可发生于实质细胞,也可发生于间质实质细胞的变质常表现为细胞水肿、脂肪变性以及凝固性坏死或液化性坏死等间质的变质常表现为粘液样变性(间质出现类粘液积聚)、纤维素样变性和坏死崩解等【代谢变化】炎症__形态变化是一系列代谢变化的结果炎区代谢变化主要表现为1分解代谢增强糖、脂肪和蛋白质的分解代谢均增强,耗氧量增加;但由于酶系统受损和局部血液循环障碍,局部氧化过程迅速降低,导致各种氧化不全的代谢产物如乳酸、脂肪酸、酮体、氨基酸等在局部堆积,使炎区氢离子浓度升高,出现局部酸中毒;2__内渗透压升高炎区内分解代谢亢进和坏死__的崩解,蛋白质等大分子分解为小分子使分子浓度升高;同时由于氢离子浓度升高,导致盐类解离过程增强,钾离子、磷酸根离子及其他离子浓度增高因此,炎区的胶体和晶体渗透压升高,炎区的酸中毒和渗透压升高,为局部血液循环障碍和炎性渗出等提供了重要的条件【炎症介质】炎症介质(inflam__torymediators)是指在致炎因子作用下,由局部__或血浆产生和释放的、参与或引起炎症反应的化学活性物质,故亦称化学介质炎症介质有外源性(细菌及其产物)和内源性两大类,但主要是后者内源性炎症介质又可分为细胞源性和血浆源性两类,通常以其前身或非活性状态存在于体内,在致炎因子的作用下,大量释放并变为具有生物活性的物质,在炎症过程中对某些病理变化的发生发展发挥重要的介导作用由细胞释放的炎症介质有血管活性胺、前列腺素、白细胞三烯、溶酶体成分和淋巴因子等,由血浆产生的炎症介质包括激肽系统、补体系统、凝血系统和纤溶系统,炎症介质在炎症过程中的主要作用是使血管扩张、血管壁通透性升高和对炎细胞的趋化作用,导致炎性充血和渗出等变化此外有的炎症介质还可以引起发热、疼痛和__损伤等
1、血管活性胺包括组胺和5-羟色胺
(1)组胺主要存在于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板内肥大细胞脱颗粒或血小板聚集均可释放组胺,多发生于__损伤和免疫反应过程中组胺可引起微动脉,毛细血管前括约肌和微静脉扩张,使微静脉和毛细血管通透性升高,对嗜酸性粒细胞有趋化作用,是过敏性炎症中引起嗜酸性粒细胞浸润的主要因素
(2)5-羟色胺又称血清素,存在于肥大细胞、血小板和肠粘膜的嗜银细胞中主要作用是使血管壁通透性升高和低浓度时有致痛作用
2、花生四烯酸代谢产物、前列腺素和白细胞三烯、花生四烯酸(arachidonicacidAA)是__碳不饱和脂肪酸,大量存在于细胞膜磷脂内当细胞受到某些__或其他介质的作用及细胞损伤的情况下,细胞的磷脂酶(主要来自中性粒细胞溶酶体)被激活,促使AA从质膜磷脂释放AA经释放,立即经过一系列代谢过程,形成前列腺素和白细胞三烯前列腺素(如PGE
2、PGI2)可引起血管扩张,血管壁的通透性升高,此外还可引起疼痛和发热,并对中性粒细胞和嗜酸性粒细胞有趋化作用白细胞三烯(如LTB4)在炎症中主要是使血管壁的通透性升高,对中性粒细胞和嗜酸性粒细胞有趋化作用,临床上的某些抗炎治疗,如阿斯匹林、消炎痛通过抑制AA代谢,糖皮质激素使AA难以从磷脂中释出,均减轻炎症反应
3、溶酶体成分在炎症过程中,中性粒细胞和单核细胞的溶酶体中的酶性和非酶性成分可成为炎症介质,其中中性粒细胞阳离子蛋白质能使肥大细胞脱颗粒释放组胺,使血管通透性升高,并对单核巨噬细胞有趋化作用;中性蛋白酶能降解胶原、基底膜、弹力蛋白、纤维素等,引起__损伤和促进脓肿形成
4、淋巴因子致敏的T淋巴细胞再次与相应的抗原接触,可释放多种淋巴因子如巨噬细胞激活因子,可激活巨噬细胞,使其吞噬杀伤能力增强;__抑制因子,可使巨噬细胞聚集于炎区局部;趋化因子对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用;皮肤反应因子又称炎症因子,能使局部血管的通透性升高;淋巴毒素,能杀伤带有特异性抗原的靶细胞,引起__变性坏死,淋巴因子在变态反应性炎症和慢性炎症中发挥重要作用
5、激肽系统炎症时,__损伤可活化凝血因子12,从而启动了激肽系统、补体系统,凝血系统和纤维蛋白溶解系统激肽是由激肽原酶作用于激肽原而产生的主要有缓激肽和舒血管肽后者经血浆氨基肽酶的作用,转变为缓激肽在炎症中起主要作用的是缓激肽,它具有使血管扩张、血管壁通透性显著升高和较强的致痛作用
6、补体系统与炎症有关的主要是C3a、C5a和(C5b67C3a、C5a亦称过敏毒素,能促使肥大细胞祁血小板释放组胺C5a对吞噬细胞有强烈的趋化作用C5b67对中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞有趋化作用,促进中性粒细胞释放溶酶体
7、凝皿系统炎症时,通过激活凝血系统形成的纤维蛋白多肽具有使血管壁通透性升高的作用,同时对白细胞有趋化作用
8、纤溶系统纤溶系统激活后形成的纤维蛋白降解产物具有使血管壁通透性升高和对白细胞的趋化作用
二、渗出炎区血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入__间隙、体腔或抵达体表、粘膜表面的过程,称为渗出(exudation)渗出的液体和细胞成分,称为渗出物渗出病变是炎症的重要标志它在炎症反应中具有重要的防御作用,是消除病原因子和有害物质的权极因素渗出过程是在充血、血管壁通透性升高的基础上发生发展的炎症介质在渗出中起重要作用渗出的全过程包括血管反应、液体渗出和细胞渗出三部分
(一)血管反应当__受到致炎因子__时,通过神经反射,迅速出现短暂性细动脉收缩,持续数秒至数分钟接着细动脉和毛细血管便转为扩张,血流加快,血流量增多,形成动脉性充血,即炎性充血、可持续数分钟至数小时不等随着炎症的继续发展,血流由快变慢导致静脉性充血(淤血),甚至发生血流停滞上述血管的变化,为血液成分的渗出创造了条件血管变化的发生机理,与神经、体液因素的作用有关早期性炎性充血,可以是通过神经轴突反射发生,亦可以是血管运动神经(胆碱能神经)兴奋的结果但神经因素引起的充血多是暂时的,而持久的炎性充血和淤血往往是炎症介质作用的结果如组胺、前列腺素、缓激肽及补体等都具有强烈的血管扩张作用炎区血流由快变慢的发生与毛细血管网广泛的显晋扩张有关;也与炎症介质使血管壁的通透性升高、血液中的液体成分渗出,引起血液浓缩、粘稠度增加有关;此外炎区局部酸中毒使血管扩张、血管内皮细胞肿胀、白细胞附壁致血流阻力增加以及炎性渗出物对静脉的__等均可加重血流缓慢
(二)液体渗出在炎性充血、,细静脉淤血、血管壁通透性升高的基础上,血管内的液体成分通过细静脉和毛细血管壁渗出到血管外的过程,称为液体渗出炎区血管内液体渗出到__间隙引起__间隙含水量增多,称为炎性水肿;渗出的液体潴留于浆膜腔(胸腔、腹腔、心包腔或关节腔,可引起浆膜腔或关节腔积液炎症时渗出的液体称为渗出液渗出液的成分可因致炎因子、炎症部位和血管壁受损伤程度的不同而有所差异血管壁受损轻微时,渗出液中主要为水、盐类和分子较小的白蛋白;血管壁受损严重时,分子较大的球蛋白甚至纤维蛋白原也能渗出渗出的纤维蛋白原在坏死__释放出的__因子的作用下可形成纤维蛋白即纤维素炎症时因血管壁通透性升高所形成的渗出液与非炎症时所形成的漏出液不同渗出液漏出液原因炎症非炎症外观混浊澄清蛋白含量25g/L以上25g/L以下比重>
1.018<
1.018细胞数>
0.50乘以109/L<
0.10乘以109/LRivalta试验阳性阴性凝固常自行凝固不能自凝渗出是血管壁通透性升高、微循环内流体静压升高和__渗透压升高三者共同作用的结果1血管壁通透性升高毛细血管和细静脉的内皮细胞是一种半透膜,正常情况下,水分和小分子的物质可___通过血管壁,而血浆蛋白等大分子则不易通过炎症时,由于致因子、炎症介质的作用,局部__淤血缺氧、酸中毒,使细静脉和毛细典管扩张、血管内皮细胞间隙增宽、内皮细胞受损及基底膜损伤,导致血管壁通透性升高,使血管内的液体和较大分子的物质得以渗出此外,炎症时血管内皮细胞的吞饮现象活跃,血浆中分子较小的物质也可通过内皮细胞的吞饮作用而渗出到血管外血管壁通透性升高反应可分为三个类型
①速发短暂反应型损伤后立即发生渗出,持续时间短,如荨麻疹
②速发持续反应型损伤后通透性立即升高,持续时间久,一至几天此型见于严重损伤如烧伤
③迟发持续反应型,致炎因子作用后,经过一段时间才发生渗出反应,但持续时间较久,如迟发性变态反应性炎症属于此型
(2)微循环内流体静压升高由于炎区的细动脉和毛细血管扩张,细静脉淤血、血流缓慢,使毛细血管内流体静压升高,血管内液体渗出增多
(3)__渗透压升高炎区__变性坏死、分解代谢增强及局部酸中毒致使局部的分子浓度和离子浓度升高,因此炎区的胶体渗透压和晶体渗透压均升高,促进了液体的渗出【渗出液的意义】渗出液具有重要的防御作用,它可以稀释炎症灶内的毒素和有害物质,减轻毒素对__的损伤渗出液中含有抗体、补体及溶菌物质,有利于杀灭病原体渗出的纤维蛋白原可转变为纤维蛋白(纤维素),纤维蛋白交织成网,可阻止病菌的扩散,并有利于吞噬细胞发挥吞噬作用,使炎症局限化但是,如果渗出液过多,可__周围__,加剧局部血液循环障碍;体腔积液过多,可影响器官的功能,如心包腔大;量积液可__、限制心脏的搏动而引起血液循环障碍;渗出液中如含纤维蛋白过多,不能完全吸收时,可发生机化、粘连,给机体带来不利的影响
(三)细胞渗出炎症过程中,不仅有液体的渗出,而且还有各种白细胞的渗出白细胞通过血管壁游出到血管外的过程即为白细胞渗出炎症时渗出的白细胞称为炎细胞,炎细胞进入__间隙内,称为炎细胞浸润(inflam__tory__llinfiItration)炎细胞浸润是炎症反应的重要形态学特征,也是构成炎症防御反应的主要环节白细胞的渗出与液体渗出的机理不同白细胞的身出是一个主动运动的过程包括白细胞附壁、游出、趋化和吞噬等步骤,在炎区发挥重要的防御作用
1、白细胞附壁维持正常血流的轴流和边流,需要一定的血流速度炎症时,由宇炎区的血管扩张,血流变慢,使轴流变宽,白细胞由轴流进入边流,靠近血管壁,即所谓白细胞靠边靠边的白细胞沿着血管壁缓慢地滚动,其中有些白细胞粘附在血管内皮上即为白细胞附壁附壁的机理尚不完全清楚,一般认为,正常时白细胞和内皮细胞表面为带负电荷,故互相排斥而炎症时内皮细胞受损,粘性增加,表面负电荷减少或转为正电荷,吸引白细胞附壁也有人提出,炎症过程中,带正电荷的钙离子可分别与内皮细胞和白细胞表面的负电荷发生交联,形成“钙桥”,促使白细胞附着于内皮细胞上
2、白细胞游出白细胞附壁后,其胞质突起形成伪足,以阿米巴运动的方式插入内皮细胞之间的缝隙,进入内皮细胞和基底膜之间,-最后穿过基底膜使整个细胞移出血管外,这个过程称为白细胞游出游出的白细胞最初围绕在血管周围,以后沿__间隙,以阿米巴运动的方式向炎症灶中心聚集白细胞游出血管后,就不能再游回血管内各型白细胞都能游出,但其游走能力差别较大中性粒细胞和单核细胞游走能力最强,淋巴细胞最弱由于中性粒细胞游走能力最强,而且在血液中的数量最多、所以在急性炎症时,中性粒细胞常最早’出现于炎区,这是急性炎症反应的重要形态学标志关于白细胞游出的机理尚不完全清楚,可能与致炎因子和__坏死崩解产物的__,以及炎症介质的作用有关炎症时红细胞也可以通过管壁移出血管外称为红细胞漏出,这与白细胞游出不同,红细胞无游走能力,其漏出是被动的,受流体静压作用,从血管壁损伤裂口推出血管外渗出液中若出现大量红细胞,是炎症反应剧烈或血管壁受损严重的标志
3、趋化性白细胞游出血管后,以阿米巴运动的方式定向游走,向炎区集中,是于炎区中存在某些化学物质,对白细胞具有化学吸引作用所致,这种现象称为趋化作用,能吸引白细胞定向游走的物质称趋化因子趋化因子可以是内源性的如补体成分也可以是外源性的如细菌产物各型白细胞都具有被一定趋化因子吸引的特性,所以不同的炎症,其炎区内炎细胞的类型也不同,对中性粒细胞有趋化作用的主要有补体片段如C5a、白细胞三烯B4及细菌代谢产物等单核巨噬细胞的趋化因子除这三种物质外,还有中性粒细胞释出的阳离子蛋白质和致敏淋巴细胞释放的淋巴因子等嗜酸性粒细胞的趋化因子有组胺和前列腺素等
4、吞噬作用是指白细胞游走到炎区后,吞噬和消化病原体及__崩解碎片等异物的过程,是炎症防御作用的重要组成部分人体的吞噬细胞主要有中性粒细胞和单核巨噬细胞两种都具有很强的吞噬能力吞噬过程包括对吞噬物的识别和附着、包围吞入和杀灭降解三个阶段吞噬细胞借其表面的FC和C__受体,能识别被调理素(抗体或补体)包被的异物(如细菌),通过抗体或补体与其相应受体结合,细菌就附着在吞噬细胞的表面;此时吞噬细胞膜内褶和外翻形成伪足将其包围,并摄入胞质内形成吞噬体;吞噬体与胞质内的溶酶体融合形成吞噬溶酶体,细菌在吞噬细胞吞噬溶酶体内被杀伤、降解炎症时,由于吞噬细胞膜上Fc受体受__和吞噬细胞吞噬时出现的代谢__,可导致氧自由基生成系统被激活而产生大量的超氧阴离子(O2)、过氧化氢(H2O2)、羟自由基(OH)和次氯酸(HOCL)等,它们在吞噬溶酶体内发挥强有力的杀菌作用
5、炎细胞的种类和功能炎区内的炎细胞多数是由血管渗出而来,如中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等;有的则是来自__内增生的细胞,如巨噬细胞、浆细胞以及由巨噬细胞转化而来的上皮样细胞、多核巨细胞等1中性粒细胞又称小吞噬细胞,是急性炎症和化脓性炎症及炎症早期最常见的炎细胞,具有活跃的游走和吞噬能力、能吞噬细菌、__崩解碎片及抗原抗体复合物等其胞质内含有丰富的溶酶体,它含有多种酶类,如碱性磷酸酶、溶菌酶、溶蛋白酶、脂酵和随过氧化物酶等,通过这些酶的作用杀灭和降解被吞噬的病原体及异物溶酶体中的阳离子蛋白质可促进血管壁通透性升高和对单核细胞有趋化作用,中性蛋白酶能引起__损伤和促进脓肿形成中性粒细胞的寿命较短,仅有3~4天,完成吞噬作用后很快死亡并释放各种蛋白水解酶能使炎灶内的坏死__和纤维素溶解液化,有利于吸收或排出体外正常人血清中含有抗胰蛋白酶,故不对正常__起溶解作用2吞噬细胞;巨噬细胞属单核巨噬细胞系统,起源于骨髓__,生成后由骨髓输入到血液成为单核细胞,再移入各类__中成为巨噬细胞炎区的巨噬细胞主要由血液中的单核细胞自血管游出后转化而来,亦可由局部__内的__细胞增生而来它具有较强的吞噬功能,能吞噬较大的病原体、异物、坏死__碎片甚至整个细胞常见于急性炎症后期、慢性炎症,某些非化脓性炎症(结核、伤寒等)、病毒及寄生虫感染时巨噬细胞在不同情况下,可出现各种不同的形态特征,如当吞噬消化含蜡质膜的细菌(如结核杆菌)时,其胞质增多,染色变淡,整个细胞变为与上皮细胞相似,称为上皮样细胞;有时吞噬脂质较多,胞质内出现许多脂滴空泡,呈泡沫状,称为泡沫细胞如果异物体积较大,难以被吞噬时,巨噬细胞可以通过多个细胞的融合或核__而胞质不__形成多核巨细胞,对异物进行包围吞噬多核巨细胞有郎罕巨细胞和异物巨细胞两种类型郎罕巨细胞的核一般分布在胞质的周边部,呈马蹄形或环形排列;而异物巨细胞的核不规则的散布于胞质中郎罕巨细胞多见于结核等感染性肉芽肿内;异物巨细胞则主要见于由异物(如外科缝线、虫卵、木刺等)引起的异物性肉芽肿内有时,巨噬细胞吞噬的病原体(如结核杆菌、伤寒杆菌等)未能被杀死,可随巨噬细胞的游走而在体内播散,对机体产生不利影响巨噬细胞还能分泌和释放多种酶及炎症介质,如溶酶体酶、朴体、前列腺素、纤溶酶原激活物、内源性致热源等巨噬细胞还能摄取并处理抗原,把抗原信息传递给免疫活性细胞,参与特异性免疫反应
(3)嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞的胞质内含有丰富的嗜酸性颗粒即溶酶体,内含多种水解酶如蛋白酶、过氧化物酶等但不含溶菌酶和吞噬素具有一定的吞噬能力,能吞噬抗原抗体复合物,杀伤寄生虫多见于各种慢性炎症如果炎区内有大量的嗜酸性粒细胞浸润,常提示为寄生虫感染(如血吸虫病)或变态反应性炎症(如哮喘、过敏性鼻炎等)
(4)淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞多见于慢性炎症,尤其是结核杆菌、病毒梅毒螺旋体、立克次体感染时T淋巴细胞受到抗原__后,转变为致敏淋巴细胞当其再次与相应抗原接触时,致敏的淋巴细胞释放多种淋巴因子,发挥细胞免疫作用如淋巴毒素能直接杀伤带有特异性抗原的靶细胞;趋化因子能吸引巨噬细胞和中性粒细胞;游走抑制因子可抑制巨噬细胞或中性粒细胞从炎区__分散,使其聚集于炎灶内;巨噬细胞激活因子可增强巨噬细胞的吞噬和杀菌能力B淋巴细胞在抗原__下,可以增殖转化为浆细胞浆细胞能产生抗体,引起体液免疫反应淋巴细胞和浆细胞是进行免疫反应的主要细胞在免疫反应过程中,首先是巨噬细胞吞噬处理抗原,然后把抗原信息传递给免疫活性细胞因此,淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞在炎区内常可同时出现5嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞来自血液,他在形态上和功能上与__的肥大细胞相似这两种细胞的胞质中均有粗大的嗜碱性颗粒,内含肝素、组胺和5-羟色胺当受到炎症__时,细胞脱颗粒而释放上述物质引起炎症反应多见于变态反应性炎症三增生在致炎因子和__崩解产物或某些理化因素的__下,炎症局部细胞增殖、细胞数目增多,称为增生(proliferation)增生的细胞主要是巨噬细胞、血管内皮细胞和纤维母细胞某些情况下,炎灶周围的上皮细胞或实质细胞也发生增生,有时尚可伴有淋巴__增生,在炎症早期,增生改变常较轻微,而在炎症后期或慢性炎症时,增生改变则较明显少数炎症亦可在早期即有明显的增生现象,如伤寒时大量巨噬细胞增生,急性肾小球肾炎时肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞明显增生等炎症增生是一种防御反应例如,增生的巨噬细胞具有吞噬病原体和清除__崩解产物的作用;增生的纤维母细胞和血管内皮细胞形成肉芽__,有助于使炎症局限化和最后形成瘢痕__而修复但过度的增生,也可影响器官功能,如上述急性肾小球肾炎时的细胞增生可引起肾小球缺血,原尿生成减少总上所述,任何炎症的局部都有变质、渗出和增生三种改变,这三者既有区别,又互相__、互相影响,组成一个复杂的炎症过程在此过程中,既有致炎因子对机体的损伤作用,同时又有机体的抗损伤反应损伤与抗损伤反应的对立统一贯穿于炎症过程的始终,而且往往以抗损伤反应为主,故炎症本质上是一种以防御为主的病理过程一般地说,炎症过程中的变质属于损伤性改变,而渗出和增生属于抗损伤反应但这种区分不是绝对的,在一定条件下,损伤能促使抗损伤过程的出现,损伤和抗损伤过程可以互相转化例如,变质虽属损伤性改变,但变质过程中的坏死崩解产物又可促使渗出和增生等抗损伤反应的出现;渗出虽属抗损伤反应、但渗出反应如果过分剧烈,渗出的液体或纤维素过多,则可引起器官__的功能障碍;增生改变,特别是纤维母细胞和血管内皮细胞的增生可形成肉芽__参与炎症的修复过程,但若增生过度,则形成大量瘢痕而影响器官的正常结构和功能炎症虽然是一种以防御为主的病理过程,但也可给机体带来损害和痛苦,甚至威胁病人的生命因此,既要积极预防炎症性疾病的发生和发展,又要运用病理学知识,正确认识和区别损伤与抗损伤反应及其转化规律,采取适当的医疗措施,增强机体的防御功能,消除致炎因子,减少__损伤,促进病变愈复第三节炎症局部的临床表现和全身反应炎症局部的临床表现以体表的急性炎症最为明显,局部可出现红、肿、热、痛和功能障碍
1、红炎症局部__发红,是由于厨部充血所致最初由于动脉性充血,局部氧合血红蛋白增多,故呈鲜红色以后随着炎症的发展,血流变慢、甚至停滞氧合血红蛋白减少,脱氧血红蛋白增多,局部__变为暗红色,这是静脉性充血的结果
2、肿急性炎症时局部肿胀明显,主要是由于局部充血、炎性渗出物聚积、特别是炎性水肿所致,慢性炎症时局部肿胀主要是由于局部__增生所致
3、热体表炎症时,炎区的温度较周围__的温度高这是由于局部动脉性充血、血流量增多、血流加快、代谢增强、产热增多所致
4、痛炎症时局部疼痛与多种因素有关炎症局部分解代谢增强,钾离子、氢离子积聚,__神经末梢引起疼痛;炎症渗出引起__肿胀,张力升高,__或牵拉神经末梢引起疼痛;炎症介质如前列腺素、5~羟色胺、缓激肽等__神经末梢引起疼痛
5、功能障碍炎症时实质细胞变性、坏死、代谢障碍,炎性渗出物的__或机械性阻塞,均可引起__器官的功能障碍如病毒性肝炎时,肝细胞变性、坏死,可引起肝功能障碍;,急性心包炎心包腔积液时,可因__而影响心脏功能此外,疼痛也可影响功能,如急性膝关节炎症,可因疼痛而使膝关节活动受到限制
二、全身反应炎症病变主要在局部,但局部病变不是孤立的,它既受整体的影响,同时又影响整体,两者是相互__和制约的在比较严重的炎症性疾病,特别是当病原微生物在体内蔓延、扩散时,常可出现明显的全身反应常见的全身反应有
1、发热多见于病原微生物引起的炎症引起发热的物质称为致热原致热原有外源性和内源性两类外源性致热原有细菌的内毒素以及病毒、立克次体和疟原虫等产生的致热原内源性致热原是中性粒细胞、单核巨噬细胞和嗜酸性粒细胞所释放的致热原单核巨噬细胞在正常情况下,不释放内源性致热原,但当进行吞噬时或受外源性致热原、抗原抗体复合物或淋巴因子作用后便可合成和释放内源性致热原,直接作用于体温调节中枢,使其调定点上移,引起体温升高外源性致热原不直接作用于体温调节中枢,而是通过激活上述白细胞,释放内源性致热原而引起发热近年来研究证实,前列腺素亦可引起发热一定程度的体温升高,能使机体代谢增强,促进抗体的形成,增强吞噬细胞的吞噬功能和肝的解毒功能,从而提高了机体的防御能力但过高热和__发热,可影响机体的代谢过程,引起各系统特别是中枢神经系统的损害和功能紊乱,给机体带来危害如果炎症病变严重,体温反而不升高,说明机体反应性差,抵抗力低下,是预后不良的征兆
2、白细胞增多炎症时,由于骨髓受病原微生物、毒素、炎区代谢产物及白细胞崩解产物的__,白细胞生成增多,因而使外周血液中的白细胞数目增多增多的白细胞类型,常因病原体的不同而不同急性化脓性炎症时,血中增多的白细胞以中性粒细胞为主;慢性炎症或病毒感染时,常以淋巴细胞增多为主;过敏性炎症和寄生虫感染时,则以嗜酸性粒细胞增多为主在伤寒杆菌、流感病毒感染时,血中的白细胞数常减少外周血中白细胞数量和质量常反映机体的抵抗力和感染程度在严重感染时外周血中常出现幼稚的中性粒细胞(在分类中若杆状和幼稚中性粒细胞超过5%称为核左移现象,并且胞质内可出现中毒性颗粒机体抵抗力低下,感染严重时,白细胞数目可无明显增多,甚至减少,其预后较差
3、单核巨噬细胞系统细胞增生主要表现为局部淋巴结、脾、肝肿大骨髓、肝、脾,淋巴结中的巨噬细胞增生,吞噬消化能力增强淋巴__中的B淋巴细胞和T淋巴细胞也发生增生,同时释放淋巴因子和分泌抗体的功能增强单核巨噬细胞系统和淋巴__的细胞增生是机体防御反应的表现
4、实质器官的病变炎症较严重时,由于病原微生物及其毒素的作用,以及局部血液循环障碍、发热等因素的影响,心、肝、肾等器官的实质细胞可发生不同程度的变性、坏死和功能障碍例如,婴幼儿小叶性肺炎严重病例,由于缺氧和细菌毒素对心肌的损伤,使心肌变性,可促进并发急性心力衰竭第四节炎症类型临床上常按病程长短及起病急、缓,将炎症分为超急性、急性、亚急性和慢性几类其中以急性炎症和慢性炎症最为常见病理形态学则是根据炎症局部基本病变中变质、渗出和增生三种改变以哪一种占优势来分类,将炎症分为以变质为主的炎症、以渗出为主的炎症和以增生为主的炎症三大类型,分别称为变质性炎、渗出性炎和增生性炎但这种分类不是绝对的(因为炎症的发生和类型,不仅与致炎因子的特性有关,而且还与机体的反应性及发生部位有关,就是在同一病人身上,由于免疫机能状态的变化,也可以由一种类型的炎症转化为另一种类型的炎症下面主要从病理形态学角度介绍急性炎症和慢性炎症两种类型
一、急性炎症类型急性炎症起病急,病程短(一般数天至一个月),症状明显,局部病变常以渗出成变质改变为主,而增生反应较轻微但也有少数急性炎症是以增生反应为主的一渗出性炎此类炎症最为常见,且种类较多病变以渗出性改变为主炎灶内有大量渗出物形成为主要特征;伴有不同程度的变质和轻微的地生由于致炎因子和机体反应性的不同,渗出物的成分也往往不同根据渗出物的主要成分及病变特点,又可将渗出性炎分为以下几种
1、浆液性炎(serousinflam__tion)浆液性炎是以浆液渗出为主的炎症渗出物主要是血清,含多量白蛋白,混有少量纤维蛋白和白细胞及脱落的上皮细胞物理性因素如高温、化学性因素如强酸强碱生物性因素如细菌毒素以及蛇毒、蜂毒等均可引起浆液性炎,亦可见于某些急性炎的早期浆液性炎好发于皮肤、粘膜、浆膜(如胸膜、腹膜和心包膜等)、滑膜和疏松结缔__等处皮肤的浆液性炎如皮肤2度烫伤时,渗出的浆液积聚于皮肤的表皮内形成水疱;粘膜的浆液性炎如感冒初期,鼻粘膜排出大量浆液性分泌物;浆膜的浆液性炎如结核性渗出性胸膜炎,可引起胸膜腔积液;滑膜的浆液性炎如风湿性关节炎可引起关节腔积液;疏松结缔__的浆液性炎如毒蛇咬伤时,渗出的浆液聚集于__间隙,可引起炎性水肿浆液性炎通常是渗出性炎中较轻的一种类型,当病因消除后,渗出的浆液易于吸收消退由于__损伤轻微易于再生修复,故一般不留痕迹,结局良好但浆液性炎亦可见于少数烈性传染病如__,可危及生命;当浆液性炎发生于胸膜或心包膜形成浆膜腔大量积液时,可__肺,心而影响其功能,
2、纤维氛性炎(fibrinousinflam__tion)纤维素性炎是渗出物中含有大量纤维素为特征的渗出性炎症,炎症时,由于毛细血管和小静脉的损伤较重,通透性明显升高,大量纤维蛋白原渗出到血管外,在坏死__释出的__因子的作用下,转化为纤维蛋白(纤维素),故有纤维蛋白性炎之称引起纤维素性炎的致炎因子有白喉杆菌、痢疾杆菌、肺炎球菌、尿酸、尿素和升汞中毒等常发生于粘膜(咽、喉、气管、肠)、浆膜(胸膜、腹膜、心包膜)和肺发生于粘膜者(如白喉、、细菌性痢疾),渗出的纤维素、白细胞和坏死的粘膜__及病原菌等,在粘膜表面可形成一层灰白色的膜状物,称为假膜,故又称假膜性炎由于局部__结构的不同,有的假膜(如咽喉部白喉的假膜)因其粘膜与深部__结合牢固故假膜也不易脱落,强行剥离可发生出血和溃疡有的粘膜与其下__结合疏松,所形成的假膜与深部__结合较松而易于脱落,如气管白喉的假膜脱__可阻塞支气管而引起窒息发生于浆膜者,如纤维素性心包炎,由于心脏不停的跳动,心包的脏、壁两层互相摩擦,致使渗出在两层心包膜腔面上的纤维素形成绒毛状,称为绒毛心发生于肺者,如大叶性肺炎的红色和灰色肝样变期,肺泡腔内均有大量纤维素渗出,使肺变实渗出的纤维素,可通过渗出物内中性粒细胞释出的蛋白水解酶将其溶解液化,随痰咳出或经淋巴管吸收若中性粒细胞渗出较少,释出的蛋白水解酶相对不足,不能将纤维素完全溶解吸收时,可通过肉芽__的长入而发生机化,可造成肺肉质变或浆膜的脏层和壁层发生纤维性粘连,甚至使浆膜腔闭塞
3、化脓性炎(purulentinflain__tion)化脓性炎是以大量中性粒细胞渗出为特征伴有不同程度__坏死和脓液形成的一种炎症常由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等化脓菌引起炎区内大量中性粒细胞破坏崩解后释放的溶酶体酶将坏死__溶解液化的过程称为化脓,所形成的液状物称为脓液脓液呈灰黄色或黄绿色,质浓稠(如由葡萄球菌感染引起)或稀薄(如由链球菌感染引起)脓液主要由渗出的大量中性粒细胞和脓细胞、溶解的坏死__、少量浆液及化脓菌组成脓液中的中性粒细胞大多已发生变性、坏死,这种变性坏死的中性粒细胞称为脓细胞由于渗出物中的纤维素已被中性粒细胞释出的蛋白水解酶所溶解,所以脓液一般不凝固化脓性炎由于发生原因和部位的不同,可以形成一些不同的病变类型,常见的有以下几种
(1)脓肿(abs__ss)器官或__内的局限性化脓性炎,并有形成充满脓液的腔,称为脓肿主要由金黄色葡萄球菌引起,好发于皮肤和内脏,如皮肤的疖、痈,肺、肝、肾、脑等内脏的脓肿等由于金黄色葡萄球菌产生的凝固酶可以使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素,可阻止细菌的蔓延,故病灶较为局限脓肿早期为病原菌聚集的局部__发生坏死和大量的中性粒细胞浸润,随后发生化脓,形成充满脓液的腔经过一段时间后,脓肿周围常有肉芽__增生,包围脓肿形成所谓脓肿膜,具有吸收脓液、限制炎症扩散的作用如果病原菌被消灭,则渗出停止,脓液逐渐被吸收,由肉芽__填补而愈合如果脓肿经久不愈,脓肿周围多量纤维__增生而形成厚壁的慢性脓肿含大量脓液的急性脓肿和厚壁的慢性脓肿,常需切开排脓后才能修复愈合脓肿向外扩展时,常可形成溃疡、窦道、瘘管等并发症皮肤、粘膜较浅的脓肿,可向表面破溃,形成局部缺损,称为溃疡深部__的脓肿,向体表或向自然管道穿破,形成一个有盲端的排脓通道,称为窦道如深部脓肿的一端向体表或体腔穿破,另一端向自然管道消化管或呼吸道等)穿破,或两个有腔器官之间形成有两个以上开口的通道称为瘘管例如,肛管直肠周围脓肿向皮肤穿破,形成肛旁窦道;如同时向内穿破直肠壁,使肠腔与体表皮肤相通,则形成肛瘘窦道或瘘管因__排脓而不易愈合疖和痈疖是单个毛囊及其所属皮脂腺所发生的脓肿,病原菌大多为金黄色葡萄球菌好发于毛囊和皮脂腺丰富的部位,如颈、头、面部及背部等发生于上唇周围和鼻部的疖,如被挤压,细菌可沿内肌静脉和眼静脉进入颅内,引起化脓性海绵状静脉窦炎而导致严重后果痈是由多个疖融集而成,牵皮下脂肪、筋膜__中可形成许多互相沟通的脓腔,皮肤表面可有多个开口,常需多处切开引流排脓后,才能修复愈合
(2)蜂窝织炎(phlegmonousinflam-Ination),发生于皮下、粘膜下、肌肉和阑尾等疏松__内的弥漫性化脓性炎称为蜂窝织炎常由溶血性链球菌引起链球菌能分泌透明质酸酶,溶解结缔__基质中的透明质酸,使基质崩解;还能分泌链激酶溶解纤维素,故细菌易于在__内沿__间隙和淋巴管向周围蔓延扩散炎区__高度水肿和大量中性粒细胞弥漫性浸润,与周围正常__分界不清但局部__一般不发生明显的坏死和溶解,因此单纯蜂窝织炎痊愈后多不留痕迹严重者,病变进展快,范围广,局部淋巴结肿大,全身中毒症状明显有时需局部切开引流治疗,防止出现并发症3表面化脓和积脓表面化脓是指发生于粘膜或浆膜表面的化脓性炎其特点是脓液主要向粘膜或浆膜表面渗出例如,化脓性尿道炎和化脓性支气管炎时,渗出的脓液可通过尿道,气管排出体外当表面化脓发生在浆膜或胆囊、输卵管粘膜时,脓液则在浆膜腔蓄积或因开口处粘连,脓液在胆囊、输卵管睦内蓄积,分别称为浆膜腔积脓、胆生积脓和输卵管积脓
4、出血性炎(hemorrhagicinflam__tion)炎症时,由于血管壁损伤严重,渗出物中含有大量红细胞,称为出血性炎它常与其他类型炎症混合存在如浆液性出血性炎、纤维素性出血性炎、化脓性出血性炎等,出血性炎常见于某些传染病,如__、鼠疫、流行性出血热及钩端螺旋体病等附卡他性炎(catarrhalinflam__tion)卡他性炎是粘膜__发生的一种较轻的渗出性炎症卡他是向下流的意思,渗出液沿粘膜表面向外排出,故称卡他性炎根据渗出物性质的不同,卡他性炎又可分为浆液性、粘液性及脓性卡他等类型例如,感冒初期鼻粘膜的浆液性卡他,细菌性痢疾早期大肠粘膜的粘液性卡他和淋病时尿道的脓性卡他等浆液性卡他是以浆液渗出为主,是粘膜的浆液性炎粘液性卡他是粘膜的粘液腺分泌亢进的炎症脓性卡他是粘膜表面的化脓性炎在卡他性炎的发展过程中,可由一种类型转变为另一种类型,亦可两种类型同时混合发生,如浆液粘液性卡他等上述各种渗出性炎是根据渗出物的主要成分进行分类的由于渗出物中可以有两种主要成分同时并存,故两种不同类型的渗出性炎可以混合存在,如浆液纤维素性炎;在炎症过程中也可由一种类型的渗出性炎转变为另一种类型的渗出性炎,如浆液性炎转化为纤维素性炎
(二)变质性炎此类炎症是以__、细胞的变性、坏死改变为主,同时有渗出,而增生反应较轻微常见于重症感染、中毒及免疫变态反应等主要发生于肝、肾、心、脑等实质___由于器官的实质细胞变性、坏死改变突出,故这类炎症常引起相应器官的明显功能障碍例如,急性重型病毒性肝炎,肝细胞广泛坏死,出现严重的肝功能障碍;由白喉外毒素引起的中毒性心肌炎,心肌细胞变性、坏死,引起严重的心功能障碍;流行性乙型脑炎时,神经细胞变性、坏死及脑软化灶形成,引起严重的中枢神经功能障碍等三增生性炎大多数急性炎症是以渗出和变质改变为主,但也有少数急性炎症是以细胞增生改变为主,而变质和渗出改变相对较轻例如,链球菌感染后的急性肾小球肾炎,病变以肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞增生为主;伤寒病时,病变以单核巨噬细胞增生为主
二、慢性炎症类型慢性炎症的病程较长,数月至数年以上可由急性炎迁延而来,或者由于致炎因子的__较轻并持续时间较长,一开始即呈慢性经过如结核病和自身兔疫性疾病等常呈慢性炎症经过慢性炎症由于机体抵抗力降低,病原体大量繁殖,可转化为急性炎症,称为慢性炎急性发作如慢性胆囊炎和慢性阑尾炎的急性发作等慢性炎症时,局部病变多以增生改变为主,变质和渗出改变较轻;炎细胞浸润多以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主,常伴有纤维母细胞和血管内皮细胞的增生根据形态学特点,慢性炎症可分为一般慢性炎症和肉芽肿性炎症两大类
(一)一般慢性炎症一般慢性炎症,病变主要表现为纤维母细胞、血管内皮细胞和__细胞增生,伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润,同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生粘膜慢性炎症时,由于致炎因子的____,局部粘膜__可发生过度增生及肉芽__增生,向粘膜表面突出形成根部有蒂的肿物,称为炎__肉(inflam__torypolyp)常见的有鼻息肉、__颈息肉和结肠息肉等息肉大小从数毫米至数厘米不等息肉的表面有增生的粘膜上皮被覆,上皮下为增生的腺体和疏松结缔__,伴有水肿和大量慢性炎细胞浸润慢性炎症时,由于局部__炎性增生,可形成一个境界较清楚的肿瘤样结节或团块,肉眼及x线观察与肿瘤外形相似,称为炎性假瘤好发于肺及眼眶肺的炎性假瘤结构复杂,除有肺泡上皮、肉芽__和巨噬细胞增生外,还有淋巴细胞、浆细胞浸润和肺泡内出血、含铁血黄素沉着等眼眶的炎性假瘤主要由大量淋巴__增生形成炎性假瘤本质是炎症,并非肿瘤,但需与真性肿瘤鉴别
(二)肉芽肿性炎症炎症局部以巨噬细胞增生为主、形成境界清楚的结节状病灶,称为肉芽肿性炎(granulo__tousinflam__tion),或称为炎性肉芽肿它属于一种增生性炎巨噬细胞来源于血液的单核细胞和局部增生的__细胞巨噬细胞可转化为特殊形态的细胞如上皮样细胞和多核巨细胞等根据致炎因子的不同,肉芽肿性炎症可分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿两类
1、感染性肉芽肿(infectivegranulo__)由生物病原体如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、霉菌和寄生虫等引起,能形成具有特殊结构的细胞结节例如,结核性肉芽肿(结核结节)主要由上皮样细胞和一个或几个郎罕巨细胞组成、伤寒肉芽肿(伤寒小结)主要由伤寒细胞组成,风湿性肉芽肿主要由风湿细胞组成
2、异物性肉芽肿(forectivegranulo__)由外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等异物引起病变以异物为中心,围以多少不等的巨噬细胞、异物巨细胞纤维母细胞和淋巴细胞等,形成结节状病灶肉芽肿性炎与一般慢性炎不同它因引起的原因不同,增生的细胞形态及其排列形式各有其相对的特殊性根据这些相对特殊的形态特点,有助于作出病因学诊断如见到典型的结核性肉芽肿的形态结构,则可诊断为结核病炎症类型,除急性炎症和慢性炎症外,尚有超急性炎症和亚急性炎症等类型超急性炎症呈暴发性经过,整个病程数小时至数天,炎症反应相当剧烈,可在短期内引起__、器官的严重损害,甚至危及病人生命,如器官移植时的超急性排斥反应即属于超急性炎症、亚急性炎症的病程介于急性炎症和慢性炎症之间,常由急性炎症迁延而来、或由毒力较弱的致炎因子引起,如亚急性细菌性心内膜炎,多由毒力较弱的草绿色链球菌引起第五节炎症的结局炎症过程中,即有损伤又有抗损伤致炎因子引起的损伤与机体抗损伤反应的斗争,决定着炎症的发生、发展和结局如损伤占优势,则炎症加重,并向全身扩散,如抗损伤反应占优势,则炎症逐渐趋向痊愈,炎症的结局,可有以下三种情况
(一)痊愈多数情况下,由于机体抵抗力较强或经过适当的治疗,病原微生物被消灭,炎区坏死__及渗出物被溶解吸收,通过周围健康细胞的再生修复,最后完全恢复其正常的结构和功能,称为完全痊愈例如大叶性肺炎时,渗出物被溶解,吸收消散后,肺__的原有结构和功能可完全恢复,少数情况下,由于机体抵抗力较弱炎区坏死范围较大,周围__、细胞再生能力有限,或渗出的纤维素较多,不容易完全溶解吸收,则由增生的肉芽__长入,形成瘢痕或粘连,而不能完全恢复其正常的结构和功能,称为不完全痊愈如果瘢痕__形成过多或发生在某些重要器官,可引起功能障碍
(二)迁延不愈或转为慢性如果机体抵抗力低下或治疗不__,致炎因子持续或反复作用于机体,则炎症迁延不愈,急性求症转化为慢性炎症例如,急性病毒性肝炎转变为慢性迁延性肝炎、急性肾盂肾炎转变为慢性肾盂肾炎等
(三)蔓延扩散少数情况下,由于机体抵抗力低下,病原微生物数量大、毒力强,以致不能有效的控制感染时,病原体即可在局部大量繁殖,向周围__蔓延扩散或经淋巴道、血道扩散而引起严重后果
1、局部蔓延炎区的病原微生物可经__间隙或器官的自然腔道向周围__蔓延扩散例如,肺结核病时,由于机体抵抗力降低,结核杆菌可沿__间隙向周围__蔓延,使病灶扩大;亦可沿支气管播散,在肺的其他部位形成新的结核病灶
2、淋巴道扩散病原微生物经__间隙侵缛淋巴管,随淋巴液引流到局部淋巴结,引起局部淋巴结炎如足部化脓性炎症可引起腹股沟淋巴结炎,肺结核扩散引起肺门淋巴结结核
3、血道扩散炎区的病原微生物侵入血循环或其毒素被收入血,可引起菌血症、毒血症、败血症或脓毒血症,严重者可危及病人生命1菌血症;病灶局部的细菌经血管或淋巴管侵缛血流,从血液中可查到细菌,但无全身中毒症状出现,称为菌血症例如,伤寒、流行性脑脊髓膜炎早期均可发生菌血
(2)毒血症;细菌的毒素及其代谢产物吸收入血,引起全身中毒症状,称为毒血症临床上出现高热、寒战等中毒症状,同时常伴有心、肝、肾等实质细胞的变性、坏死,但血培养找不到细菌3败血症侵入血液中的细菌大量生长繁殖并产生毒素,引起全身中毒症状,称为败血症,临床上病人常有高热、寒战、皮肤粘膜出血斑点、脾肿大及全身淋巴结肿大等严重者可并发中毒性休克此时血培养,可找到细菌4脓毒血症由化脓菌引起的败血症,细菌随血流到达全身,在肺、肾、肝、脑等处发生多发性脓肿,称为脓毒血症或脓毒败血症(范连杰)第五章肿瘤概论肿瘤(tumorneopla__)是一类严重危害人类身体健康的常见病和多发病,全世界每年约有500万人死于恶性肿瘤,我国恶性肿瘤发病率每年约在100/10万人口以上,每年约90万人死于恶性肿瘤建国后,我国在肿瘤防治研究方面取得了很大的成就,特别在绒毛膜上皮癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌,宫颈癌等防治工作方面已达到或超过国际水平,由于我国人口的老龄,化趋势,和工业发展使生态环境日益恶化等因素的影响,以致恶性肿瘤的发病率和死亡率仍在继续上升肿瘤的病因和发病机理目前淌不完全清楚,防治还缺少根本有效的方法因此,研究肿瘤的原因、发病机理和发展规律,成为当代医学和生物学的重要课题第一节肿瘤概念肿瘤是由于各种致瘤因于__作用引起的机体某部__细胞过度增生和异常分化形成的新生物,这种新生物常呈肿块,其生长相对不受控制,与机体不协调,即使病因消除,它仍继续生长机体在生理和各种病理状态下,如生理性再生和炎症、损伤修复也常有__细胞的增生,但这种增生,一般是对某种__产生的反应,增生的__细胞是分化成熟的,具有基本正常的结构和功能而且一旦引起增生的原因消除后,增生也就停止肿瘤性增生与上述增生则有本质上的不同瘤(癌)细胞由于遗传特性的改变,使它具有和正常细胞不同的生物学特性,并可继续传给子代细胞,而不要病因的继续作用肿瘤细胞的生物学特性主要表现
1、旺盛的增殖能力和自主性生长,瘤细胞一般都有较强的__繁殖能力,如在细胞培养中可见瘤细胞成堆的生长(由于丧失了接触抑制),而正常细胞在培养基中当彼此接触时则停止生长瘤细胞的生长繁殖在不同程度上脱离了机体的调控,而成为自主性生长当然所谓自主性生长也是相对而言,因为人体的免疫功能和内分泌活动,在一定程度上还可影响肿瘤的生长和发展
2、恶性肿瘤细胞分化不成熟与正常细胞在结构和功能上有很大的差异,它不能达到正常细胞那样成熟程度,表现为形态上有不同程度的异型性,功能上的丧失或变异,如某些腺癌不具有相应腺上皮的分泌功能,某些癌细胞产生异位激素,代谢上虽和正常细胞没有质的差别,但也形成癌细胞代谢上的一些特点,如核酸和蛋白质合成代谢增强,糖无氧酵解冗进,氧化酶减少,蛋白分解酶增加,与细胞特殊功能有关的酶活性降低有些肿瘤,还有些特有的酶的改变,如前列腺癌的酸性磷酸酶活性增高,骨肉瘤的硷性磷酸酶活性增高临床上对这些酶的检测具有一定的诊断意义
3、浸润和转移肿瘤细胞有向周围__浸润生长,和通过一些途径在远隔部位形成新的癌瘤的能力瘤细胞上述生物学行为,成为肿瘤对人体的主要损害和威胁,研究和熟悉它,对临床实践有重要意义第二节肿瘤的基本特征
(一)肿瘤的大体形态肿瘤的种类繁多,其大体形态是多种多样的,它和肿瘤的性质,发生部位和生长时间等因素有关了解其规律对肿瘤临床诊断有一定价值
1、肿瘤的形状肿瘤多数表现为不正常的肿块,故形状不一主要取决于肿瘤的发生部位和生长方式,生长在体表和空腔器官内腔的良性肿瘤,多呈外生性生长如__状、息肉状、覃状,恶性瘤除外生性生长外还向深部浸润)呈浸润性肿块和溃疡起源于深部__或实质器官内的良性肿瘤多呈结节状境界清楚有包膜,恶性者则呈不规则的结节状或蟹足状有些起源于腺体的肿瘤,由于分泌物的潴留而呈囊状少数恶性肿瘤增生的瘤细胞呈弥漫性浸润而不形成肿块(如白血病)
2、肿瘤的大小,肿瘤的大小相差悬殊,如巨大的卵巢囊腺瘤可达数十公斤而微小癌则需要镜下才能察知巨大的肿瘤多属良性,小的肿瘤有时还可以是恶性良性肿瘤如发生在体表和体腔内,瘤体则可达相当巨大反之,恶性肿瘤虽然生长迅速,由于其致命后果,未等瘤体长至相当大时,患者即死亡因此,不能以肿瘤的大小作为衡量肿瘤良恶性的依据
3、肿瘤的数目肿瘤多数是单发性,(单灶性起源),少数可呈多发性(多灶性起源如__多发性平滑肌瘤,皮肤神经纤维瘤病,结肠腺瘤病等,有的数目多至不可计数一般良性肿瘤多发性的常见,恶性肿瘤多发的也时有发生
4、肿瘤的颜色肿瘤一般和它_____颜色相同,多数呈灰白或灰红色,但可因__起源、血液含量有无色素、继发性改变(出血、坏死),不同而有显著差别,如脂肿瘤呈淡黄色,黑色素瘤呈棕褐色或黑色肿瘤有继发性出血者,呈暗红色,坏死压则呈淡灰黄色,注意观察肿瘤的颜色,有时对肿瘤临床诊断、有一定意义
5、肿瘤的质地不同肿瘤的质地差异较大,有的质软如脂肪瘤,有的质硬如骨瘤有的较坚实如纤维瘤和肌瘤,以上是由于__起源不同所致同种肿瘤的质地不同,则由于肿瘤的实质和间质之比不同所致肿瘤富于细胞成分者则软,富于纤维__成分者则较硬,如乳腺髓样癌质软,硬癌则硬,此外,肿瘤发生出血、坏死、钙化和囊性变等继发改变,也会影响肿瘤的质地
(二)肿瘤的基本__结构肿瘤一般由实质和间质两部分组成
1、肿瘤的实质肿瘤都由特定的瘤细胞组成,瘤细胞即肿瘤的实质,它是肿瘤的主体,是决定肿瘤特性的成分,如肿瘤的命名和分类都是由瘤细胞的特性来决定的人体任何__几乎都可发生肿瘤,因而肿瘤实质的形态是复杂多样的它一般由一种瘤细胞组成,也可由二种以上瘤细胞组成瘤细胞分化程度高的,与其起源__形态相似,它多属良性肿瘤反之,分化程度低的,则偏离起源__形态很远,此多属恶性肿瘤一般分化程度越低,恶性程度则越高细致观察和识别瘤细胞的形态对于病理诊断临床治疗和预后有重要意义
2、肿瘤的间质、肿瘤间质是指瘤细胞间的结缔__和血管成分各种肿瘤的间质均基本相同,故无特异性它与实质互为依存,是肿瘤不可缺少的成分,仅有极少数肿间(如原位癌和白血病)无有间质间质对瘤细胞起着支架和营养作用,它随着瘤细胞生长而生长瘤细胞可产生血管形成因子、__间质毛细血管的增生,促进肿瘤的生长而当瘤细胞生长过快,间质血管增生不能适应其生长时,瘤__则将发生坏死,间质是机体对瘤细胞的反应,有一定免疫防御作用间质中浸润的淋巴细胞,巨噬细胞有重要的免疫功能,临床观察证明,癌瘤间质内凡有大量上述细胞浸润的病例,其预后一般较好
(三)肿瘤的异型性任何肿瘤,它在__结构和细胞形态上,都与其起源__有不同程度的差异,这种形态结构上的差异称为异型性(atypia)恶性肿瘤一般都有明显的异型性,但仍显示某种程度(高中、低)的分化对于那些瘤细胞缺乏分化状态,形态上具有高度异型性者,常用间变anaPlasia一词来表示间变性肿瘤都是指高度恶性的肿瘤、它已不能从瘤细胞的形态上来确定其__起源,以致在光镜下只能用软__肉瘤或未分化癌甚或恶性肿瘤这样的病理诊断来描述它如未分化癌、由于癌细胞缺乏分化,不能从一般形态李本识别它是来自鳞状上皮或腺上皮
1、良性肿瘤的异型性良性肿瘤分化成熟,与起源__的形态结构基本相似如腺癌的瘤细胞与腺上皮非常相似值良性肿瘤也有轻度__结构上的异常,如平滑肌瘤的瘤细胞纵横交错排列呈编织状腺瘤的腺体数量多,腺腔大小不等,形状不规则
2、恶性肿瘤的异型性,恶性肿瘤分化不成熟,与起源__的形态结构有显著差异,甚至不能确认它是由何种__发生的恶性肿瘤的异型性表现为1__结构的异型性表现为瘤细胞的排列紊乱和失去正常的层次和结构,如腺癌的癌细胞常形成各种形态离奇的腺样结构,癌细胞的方位紊乱,甚至无腺腔形成而呈实性细胞巢2细胞形态的异型性表现为瘤细胞和细胞核的多形性瘤细胞大小木一,形状不规则,甚至出现奇异瘤巨细胞细胞核增大(核浆比例增大)及大小和形状不一,出现巨核,多核或奇异核,核染色深,染色质呈粗颗粒状且分布不均核膜增厚核仁肥大,核__像多见,并可见不对称或多极等病理性核__像胞浆多偏嗜碱性恶性肿瘤在__结构和细胞形态上这些特征性表现,一般通过常规的病理检查方法即可获得病理诊断,但一些间变性肿瘤(高度恶性瘤人由于瘤(癌)细胞缺少分化,这时瘤细胞的形态,即可表现为显著的多形性,也可表现为幼稚性(瘤细胞形态单一且体积较小),常规方法常难以辨认它的__起源,因而需要对瘤细胞进行电镜和其它特殊方法的观察与研究
(四)肿瘤的生长发育方式肿瘤的发生从正常细胞演变为肿瘤的意味着肿瘤的发生它可能发源手某处单独一小簇细胞(单灶性),或多处几簇细胞同时或先后发生肿瘤(多灶性起源)
2、肿瘤的生长速度肿瘤的生长是瘤细胞不断__繁殖的结果其生长速度则取决于肿瘤细胞群体内处于__增殖周期细胞和处于休止期细胞的比例,以及瘤细胞__间期时简的长短等因素良性肿瘤生长缓慢=恶性肿瘤生长较快分化程度越低,生长速度越快,恶性程度也越高恶性肿瘤的早期,一般生长较慢晚期则明显加快生长缓慢的良性肿瘤如皮肤痣,如近期突然迅速增大,则预示有恶变的可能
3、肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式和肿瘤的性质(良恶性发生部位以及机体免疫防御机能等因素有关
(1)膨胀性生长肿瘤生长像逐渐膨胀的气球,向周围均衡地扩展,它排挤周围__而不侵入其内.因而分界清楚,可有纤维包膜形成,肿瘤常皇球形结节,可活动故易手术切除,术后很少复发,此为良性肿瘤典型的生长方式某些恶性肿瘤早期,如软__肉瘤,也可有不完整包膜形成
(2)浸润性生长瘤细胞增生沿着__间隙侵入和破坏周围__,像蟹足样向外伸展,肿瘤与周围__分界不清,常无包膜形成此为恶性肿瘤的生长方式肿瘤虽可呈不规则的结节或块状,但活动度差对此种肿瘤的手术切除,其范围应比肉眼所见肿瘤范围更大,以免浸润的瘤细胞残留,导致日后肿瘤复发虽然如此恶性肿瘤的术后复发仍为,常见成为恶性肿瘤手术治疗的难题
(3)外生性生长良性和恶性肿瘤均可有这种生长方式、发生在体表和空蹿器官内腔的肿瘤常向外突出性生长,呈__状、息肉状、菜花状祁草状良性肿瘤主要向外突出性生长,而不向内浸润恶性肿瘤则在外生性生长的同时,基部也向内呈浸润性生长,而形成基部浸润性肿块五肿瘤的扩散良性肿瘤仅在原发部位生长扩大,而恶性肿瘤由于其晕浸润性生长,还可通过各种途径扩散到身体其它部位肿瘤扩散的形式有如下几种
1、直接蔓延,直接蔓延为瘤细胞连续不断地沿着__间隙、血管和淋巴管侵入和破坏周围__和器官并继续生长和扩大,如晚期乳腺癌可穿过胸壁而进入胸腔,晚期宫颈癌可侵入直肠和膀胱
2、转移(metastasis)恶性肿瘤的瘤细胞侵入血管、淋巴管或体腔,被带至它处继续生长形成与原发瘤同类型的肿瘤,此过程称方转移新形成的肿瘤称为转移瘤,转移瘤的发生,是恶性肿瘤难以根治的主要原因常见的转移途径有
(1)淋巴道转移淋巴道是癌最常见的转移途径癌细胞侵入淋巴管并形成癌栓,癌栓随淋巴液流动到达局部淋巴结,如肺癌首先到达肺门淋巴结,__外上象限区发生的乳腺癌,首先到达腋窝淋巴结到达淋巴结的癌细胞最先进缛淋巴结的皮质窦,在此生长形成最早的传遗灶然后继续向深部浸润生长,传遗灶不断扩大,以至最后破坏和占据整个淋巴结淋巴结肿大、质较硬,切面灰白色,均质,局部可无压痛晚期肿大的淋巴结可相互融合呈块状有的局部淋巴结肿大,并非癌的转移,而是淋巴__对癌的反应性增生,如窦性__细胞增生、淋巴滤泡及副皮质区淋巴细胞增生,具有免疫防御作用淋巴道转移,一般都沿着淋巴汇流的方向发展,先到达最近的一组淋巴结(第一站如胃癌的胃周围淋巴结转移,而后再侵犯较远的第二站或第三站淋巴结如胃癌转移至腹主动脉傍淋巴结,甚至肝门淋巴结),最后可经胸导管进入血行而发生血道的转移当受累淋巴结和淋巴管发生阻塞时,癌细胞可通过侧枝循环或逆流方向发生跳跃式或逆行性转移胃癌一般多引起胃周围淋巴结的转遗,如发生左锁骨上淋巴结的转移,则提示它的转移范围已很广泛和预后不良
(2)血道转移血道转移是肉瘤常见的转移途径癌的晚期也可发生血道转移由于肉瘤间质含丰富的血管,瘤细胞又弥散分布,故易侵入毛细血管和小静脉内少数可经淋巴管入血)进入血流的瘤细胞,以瘤栓的形式随着血流方向运行而栓塞在被阻留的部位,瘤细胞于此处生长繁殖,然后穿出血管壁形成转移瘤血道转移瘤发生的部位和循环途径有关,其运行途径与血栓栓塞过程相似1)侵入体静脉的瘤细胞(如骨肉瘤),经右心而入肺动脉,最后停留在肺动脉分支处形成肺的转移瘤)肺是最常发生转移瘤的器官2侵入门静脉的瘤细胞(胃肠恶性肿瘤),经过门静脉及其分支、栓塞于肝内分支形成传遗瘤肝的转移瘤不仅来自胃肠、而且可来自肺静脉内的瘤栓(来自肺原发瘤或所以肝也是最常发生转移瘤的器官3)侵入肺静脉的瘤细胞(肺癌或肺的转移瘤),经左心进入主动脉系统,形成全身各器官的转移4)侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞(来自相应部位器官的恶性肿瘤)可通过吻合支进入椎静脉丛(Batson系统),形成椎骨和中枢神经系统的转移,如前列腺癌可以没有肺转移而发生脊柱的转移此外当静脉回流受阻时(如胸腹腔压力增高),可发生逆行性转移如__,绒毛膜上皮癌发生__和外阴的转移血源性转移瘤、常为多发性散在分布的圆球形结节肿瘤血道转移的后果是严重的,导致治疗上的困难、(如使患者丧失手术切除的机会)和加速病程的进展恶性肿瘤死亡病例中80%~90%均发现有血道转移灶(3种植性转移:主要发生于体腔内器官的肿瘤,当瘤细胞穿破器官被膜蔓延至表面时,瘤细胞即可脱落下来,并像播种样种植在体腔浆膜的表面,形成许多转移性肿瘤结节肺癌,肝癌、胃癌、肠癌和卵巢癌等均可发生这种转移浆膜腔的种植性转移)由于浆膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞,或浆膜因癌细胞的__和损害,致使血管壁通透性增加而渗出浆液和出血,这种胸腹腔的血性积液成为胸腹腔有恶性肿瘤发生的重要临床表现,临床上可行抽液作细胞学检查以查找庙细胞,此为一种简便的诊断方法种植性转移亦可以是医源性的,由于肿瘤手术切除过程中,未严格按照操作规程进行使癌细胞污染了手术野,如结肠癌切除术后,腹壁切口处发生的种植性转移癌为此,在施行恶性肿瘤切除手术,以及各种活检和穿刺检查时应严格按照手术操作规程进行,防止种植性转移的发生肿瘤转移,是影响恶性肿瘤治疗效果,导致肿瘤复发,促使患者死亡的重要原因因此,研究转移的机理和影响因素,对提高癌症的治愈率和生存率有很大意义肿瘤转移发生的机理,可能与下述因素有关1瘤细胞具有浸润性生长能力,它能侵入淋巴管和血管浸润是转移的必备条件,一般说浸润性越强,转遗率越高有认为浸润和传遗与__压力有关,临床观察也支持这种看法,故对恶性肿瘤进行检查时,要避免过重和过多的触扪和挤压,以免促发肿瘤的转遗2)瘤细胞侵入血管,血液中有瘤细胞(癌细胞血症)并不意味着转遗即可成立因为瘤细胞可能受到机械的、,免疫的损害而死亡,血管内的瘤细胞只有当它与内皮细胞粘连并形成转遗灶在此,血小板和纤维素(形成瘤栓的条件)对血道转移的形成起着重要作用__内转移灶的继续生长发展、则有赖于血管的新生,它给瘤细胞提供营养3瘤细胞着床的__器官的特点,对转移能否形成有重要关系这可解释___有的器官容易发生肿瘤的转移,有的器官却很少发生如肺和肝是最常发生肿瘤转移的器官,而心肌,脾脏和骨骼肌很少发生肿瘤的转移如骨骼肌的频繁收缩,不适宜于肿瘤的生长4机体的免疫机能状态与转移密切相关、如有些癌症患者,虽有癌细胞血症,但未见有转移癌的发生,有些恶性肿瘤,可__不发生转移,而当机体免疫功能受到抑制时,即很快发生转移
(六)肿瘤的复发肿瘤的复发是指恶性肿瘤经外科手术或放射治疗,临床上获得过一段治愈期或缓解期后又重新出现同样的肿瘤复发性肿瘤,可发生于原部位(如胃癌手术切除后的吻合口复发),和相邻部位或远隔部位引起复发的原因是多方面的
(1)肿瘤细胞的残留由于肿瘤手术切除不净有瘤细胞残留也可因放射治疗受到放射剂量的限制(因机体耐受性有限),致使不能杀灭所有的瘤细胞
(2)隐性转移灶的存在这种隐性转移灶的存在,当机体免疫功能下降时,瘤细胞即可重新恢复生长活力值得注意的是,有时多发性恶性肿瘤的先后发生,可误认为是肿瘤的复发对这种所谓“复发性肿瘤”,仍具有手术切除的价值有些良性肿瘤,如腮腺多形性腺瘤、滑膜癣、血管瘤等,,由于它们与周围__分界不清如切除不__也易复发因此,对上述一些肿瘤的手术切除,也是值得注意的
(七)肿瘤的分级与分期肿瘤的分级(grading和分期(staging),主要用以表明恶性肿瘤的恶性程度和进展状况,它对于决定治疗方案和估计预后有一定意义
1、分级近代较多使用简明的三级分级法,它按肿瘤的分化程度区分为1级(高分化);2级(中分化);3级(低分化),恶性程度依次递增现以皮肤鳞状细胞癌为例作具体说明鳞癌1级,癌细胞分化成熟,具有鳞状上皮的特征,并出现角化过程(如形成癌珠)鳞癌2级癌细胞显示细胞的特征,但无明显角化表现鳞癌3级癌细胞不具鳞状上皮的特征、既无角化、也不具棘细胞的特征,癌细胞异型性大,甚至呈梭形细胞型、且排列松散三级分级法简明易行,适用于临床病理工作,不足之处,在于缺乏定量标准,以至在实施中,可能会存在一定的主观因素
2、分期主要根据原发瘤的大小、浸润深度和范围以及是否累及邻近器官,有无淋巴结和血源___转移等来确定肿瘤的发展阶段,目前较多使用国际抗癌协会所制定的T__分期法肿瘤分级仅从瘤细胞分化程度一方面提示预后因素,可能有一定局限性,分期为综合了病理和临床两方面的资料来判定肿瘤的发展阶段因此,如能采取肿瘤分级和分期相结合的原则来估计临床预后,其意义一定更大第三节肿瘤与机体的相互关系
(一)肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响主要取决于肿瘤的生物学特性,生长部位、生长时间和有无并发症等各种因素
1、良性肿瘤对人体的影响良性肿瘤由于分化成熟、生长缓慢、不浸润破坏周围__对周围__器官主要是__和阻塞作用,故影响一般较轻,无致命后果,如巨大的卵巢囊腺瘤,患者可带瘤__生存但生长在重要器官的良性肿瘤,其后果则可以是严重的,如颅内良性肿瘤(脑膜瘤),可引起颅内压升高和相应的神经系统症状;肾上腺的嗜铭细胞瘤,引起阵发性高血压;胰岛细胞瘤,引起阵发性低血糖另外,良性肿瘤如发生并发症,其后果也是严重的,如卵巢囊腺瘤发生蒂扭转,可致瘤体的出血坏死,这对必需进行紧急的手术处理
2、恶性肿瘤对人体的影响恶性肿瘤由于分化不成熟,生长迅速,浸润破坏__器官,发生远处转移并常引起出血、坏死溃疡、穿孔和感染等继发改变,故对机体影响极大,如肝癌的破裂出血和胃癌的出血穿孔等;有些恶性肿瘤,由于局部__和侵犯神经可引起剧烈疼痛,如晚期肝癌所致顽固性剧痛,给患者造成极大的痛苦恶性肿瘤这些局部破坏作用是非常严重的,有时可成为患者的直接致死原因此外,患者由于营养物质的消耗和摄取障碍,以及瘤细胞代谢产物和坏死__毒性产物的吸收中毒,引起机体代谢的严重紊乱加之出血、感染和发热等原因,致使晚期出现恶病质状态,这是一种临床综合征,表现为机体极度消瘦、无力、贫血和全身衰竭,状态,消化系统的恶性肿瘤,如食管癌,胃癌和肝癌,由于严重影响食物的摄取和消化吸收故患者恶病质出现得早而且严重由此可见,恶性肿瘤对机体的危害是十分严重的,它既可由于局部侵袭破坏和转移所致相应器官和系统的结构和功能严重障碍,更可因肿瘤性的机体慢性消耗衰竭(如恶病质)所致的整体性功能障碍,甚至死亡(二机体对肿瘤的影响肿瘤的发生和生长扩展虽有一定自主性,但决非完全__自主,它要受到机体免疫防御机能,以及其它一些因素的影响和制约尽管如此,机体未必能有效的控制肿瘤的发生、发展,人体对肿瘤的自然免疫防御机能是有限的机体对肿瘤的影响,主要通过如下一些途径
1、免疫反应免疫是机体识别和排斥非己抗原性物质的防御反应肿瘤细胞是机体发生的突变细胞,故可被免疫活性细胞识别和排斥,此即机体对肿瘤的兔疫监视功能,它主要通过细胞免疫效应来实现,体液免疫也起着一定的作用
(1)细胞免疫反应是机体抑制肿瘤、杀灭瘤细胞的重要功能1)T淋巴细胞它是主要的细胞免疫细胞,对瘤细胞有特异的免疫作用,T淋巴细胞被致敏后(肿瘤杭原__),能产生和释放一系列淋巴因子,其中淋巴毒素对瘤细胞有溶解和杀伤作用而__因子和转移因子,可使更多的T细胞参与杀灭瘤细胞2)巨噬细胞它参与对肿瘤的非特异性兔疫反应,巨噬细胞可能通过溶酶体的作用,使赐细胞遭到破坏这可解释,___肿瘤局部淋巴结出现__细胞增生反应的患者,其预后较好的事实同时,也为对肿瘤患者实施非特异性免疫治疗提供了依据,如目前临床上对某些肿瘤使用卡介苗疗法,即源于此
(2)体液免疫反应体液免疫在肿瘤免疫中起着一定作用临床实验资料证明,肿瘤患者血清中存在着抗肿瘤细胞毒性抗体,这种梳体被实验证明对肿瘤有排斥作用,它的抗肿瘤作用,是在补体的参与下破坏和溶解瘤细胞此外,K细胞通过ADCC作用可杀伤瘤细胞,NK细胞能溶解肿瘤细胞上述机体对肿瘤的免疫反应,其抗肿瘤作用是不完善的,肿瘤可以逃脱机体免疫系统的攻击(如瘤细胞产生封闭因子,以保护它免受免疫细胞的攻击)
2、激素对肿瘤的作用激素对肿瘤的发生和发展有一定影响,如有些激素(如肾上腺皮质激素)对某些造血系统的恶性肿瘤有抑制其生长和转移的作用有些肿瘤的发生和某种内分泌功能紊乱有关,如部分乳腺癌属雌激素依赖型由雌激素__所引起),改变这种病人的激素环境,可延缓乳腺癌的进程临床上对乳腺癌患者行卵巢切除术即根据于此
3、精神因素对肿瘤的影响在肿瘤发生和发展中精神因素有一定影响,对此临床观察早已证实,如过度的忧伤和绝望情绪,可使患者免疫功能和康复力下降,加速肿瘤的生长和扩散因此,树立患者战胜癌症的信心和乐观情绪,对癌症的治疗和康复将有重要帮助第四节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别区别肿瘤的良恶性具有重要的临床意义它是选择肿瘤治疗方法的先决条件,关系着患者的治疗效果和预后的重要问题如将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤,就会贻误治疗时机,甚至危及恩者生命,而将良性肿瘤误诊为恶性肿瘤,则将采取不必要治疗措施(如根治性手术),使患者蒙受不必要的痛苦和心身损害为了能准确的区别肿瘤的良恶性,就必须熟悉和掌握良性肿瘤和恶性肿瘤的不同特征,以便掌握鉴别诊断的原则和方法区别肿瘤的良恶性,主要根据瘤细胞的分化程度,生物学行为以及对机体的危害程度三方面因素根据以上区别要点,多数肿瘤的良恶性是可以区别的,但在实践中,在对具体肿瘤进行分析时,还要正确理解如下几个关系
(1)肿瘤良恶性的区别要点,是肿瘤良恶性特征的综合,必须从总体角度去理解和运用它否则,就可能出现片面性良性肿瘤分化程度分化成熟,异型性小,与起源__相似,核__象少或无生长速度缓慢生长方式膨胀性生长,常有包膜,分界清楚,可推动继发性改变较少发生坏死、出血传遗不传遗复发很少复发对机体影响小,主要为局部压痛或阻塞作用恶性肿瘤分化程度分化不成熟,异型性大,与起源__不相似,核__象多见,并常见病理核分裂象生长速度较快生长方式浸润性生长,无包膜,境界不清楚,多数不能推动继发性改变常发生坏死,出血,溃疡转遗常有转遗复发易复发对机体影响大,除__阻塞外,还浸润破坏__器官,并发出血感染,晚期出现恶病质2一般而论,肿瘤的形态和生物学行为,以及对机体的影响三者呈正相关系,即瘤细胞形态良性(分化成熟),生物学行为也良性(不浸润转移),对机体的影响也小反之亦然但是有的良性肿瘤虽无浸润和转移,其瘤细胞有异型性,如__型性纤维黄色瘤和甲状腺__型腺瘤而另一些恶性肿瘤(如甲状腺滤泡性腺癌),可有浸润和转移但瘤细胞的导型性很小可见肿瘤的形态表现和生物学行为有时并非一致.然而在确定肿瘤的良恶性问题上,生物学行为起着重要作用,如对凡有转移的肿瘤,不管瘤细胞形态如何均可考虑为恶性3良性肿瘤与恶性肿瘤之间无绝对界限,肿瘤从良性到恶性之间,可有一个中间带,即实际上可存在一种似良非良似恶非恶的交界瘤,如膀胱的__状瘤,甲状腺__状瘤,腮腺;瘤等,这些肿瘤的瘤细胞分化尚好,但生物学行为可有恶性倾向因此,在实际工作中,要适当改变对肿瘤认识上那种非良即恶的绝对化观点,对一些形态学上良恶难分的肿瘤可以诊断为“增生活跃的肿瘤”或“有恶性倾向的肿瘤”临床上对交界瘤的处理,应采取符合这种病变性质的手术方式,特别要注意预防这类肿瘤的术后复发此外,有些良性肿瘤如治疗不及时,有时可转变为恶性肿瘤,称为恶性变这种恶性变的肿瘤,如获得及时手术治疗,其预后一般较源发性恶性肿瘤好第五节肿瘤的命名分类人体任何__器官几乎都可发生肿瘤,肿瘤的种类繁多,它们的__起源、生长部位、生物学行为和临床表现均各不相同因此,对肿瘤作正确的命名和科学的系统分类是非常必要的,它有利于肿瘤的防治工作和科学研究一肿瘤的命名命名的原则,主要应能反映肿瘤__类型和良恶性质【一般命名原则】
1、良性肿瘤的命名,一般称为瘤,其命名的方式为肿瘤的生长部位和__起源名称之后加个瘤字,如__平滑肌瘤有时可结合形态特点命名,如皮肤__状瘤,卵巢浆液性囊腺瘤
2、恶性肿瘤的命名一般称为癌或肉瘤所谓癌症(caner),是一切恶性肿瘤的总称
(1)癌(careit1o__)为上皮__发生的恶性肿瘤,其命名的方式为肿瘤发生部位和__起源名称之后加个癌字,如__颈鳞状细胞癌,胃腺癌等2肉瘤(sari__)为间叶__发生的恶性肿瘤,其命名的方式为肿瘤的发生部位和__起源名称之后加肉瘤二字,如__平滑肌肉瘤,皮下脂肪肉瘤等【特殊命名原则】有些肿溜不能按上述原则命名,而使用一些特殊命名法1以母细胞瘤命名:良性者如骨母细胞瘤,肌母细胞瘤等恶性者,如神经母细胞瘤,肾母细胞瘤等2)以瘤命名的恶性肿瘤如精原细胞瘤,无性细胞瘤等3在良性瘤名称俞冠以恶性二字如恶性神经鞘瘤,恶性畸胎瘤等4以病名命名的恶性肿瘤如白血病5以人名命名的恶性肿瘤如何杰金(Hodgkin)病,尤文(Ewing瘤等6含多种肿瘤实质成分的命名凡含三个胚层__成分的肿瘤称畸胎瘤二肿瘤的分类现代肿瘤的分类方法是综合肿瘤的__起源和生物学行为(良恶性)来归类的,并结合说明好发部位现按上述原则,将肿瘤分类列表如下__来源上皮__鳞状上皮,基底细胞遗行上皮腺上皮良性瘤__状瘤,__状瘤腺瘤囊腺癌恶性瘤鳞状细胞癌,基底细胞癌遗行细胞癌,腺癌(各种类型),囊腺癌好发部位__状瘤见于皮肤、鼻、鼻窦、喉等处鳞状细胞癌见于__颈、皮肤、食管、鼻咽、肺、喉、__等处头面部皮肤,膀胱、肾盂,多见于乳腺、甲状腺、胃、肠等处卵巢间叶__纤维__,纤维__细胞,脂肪__,平滑肌__,横纹肌__,血管淋巴管__骨__良性瘤纤维瘤,纤维__细胞瘤,脂肪瘤,平滑肌瘤,横纹肌瘤,血管瘤,淋巴管瘤,骨瘤恶性瘤纤维肉瘤,恶性纤维__细胞瘤,脂肪肉瘤,平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,血管肉瘤淋巴管肉瘤,骨肉瘤好发部位四肢皮下、筋膜、肌腱,四肢,皮下、腹膜后,__及胃肠,四肢、头颈,皮肤、舌、唇等处骨瘤见于长骨、颅骨、骨肉瘤见于长骨两端,以膝关节上、下多见__来源软骨__良性瘤软骨瘤恶性瘤软骨肉瘤好发部位软骨瘤见于手足短骨;软骨肉瘤见于盆骨、肋骨、股骨、肱骨等__来源滑膜__良性瘤滑膜瘤恶性瘤滑膜肉瘤好发部位膝、踝、腕、肩、肘等关节附近__来源间皮良性瘤间皮瘤恶性瘤恶性间皮瘤好发部位胸膜、腹膜__来源淋巴__恶性瘤恶性淋巴瘤好发部位颈部、纵隔、肠系膜和腹膜后淋巴结__来源造血__恶性瘤各种白血病,多发性骨髓瘤好发部位椎骨、胸骨、肋骨、颅骨和长骨__来源神经__;神经鞘细胞良性瘤神经纤维瘤恶性瘤神经纤维肉瘤好发部位四肢皮神经、腹膜后、后纵隔神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤头、颈、四肢皮神经胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤大脑原始神经细胞髓母细胞瘤小脑脑膜__脑膜瘤脑膜肉瘤脑膜交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤良性见于纵隔和腹膜后;恶性见于肾上腺髓质其它肿瘤黑色素细胞黑痣黑色素瘤皮肤胎盘绒毛葡萄胎恶性葡萄胎绒毛膜上皮癌__生殖细胞精原细胞瘤睾丸无性细胞瘤卵巢胚胎性癌睾丸及卵巢性索支持细胞瘤恶性支持细胞瘤卵巢、睾丸间质细胞瘤恶性间质细胞瘤三胚层__畸胎瘤恶性畸胎瘤卵巢、睾丸、纵隔和骶尾部第六节肿瘤的病因和发病机理肿瘤的病因和发病机理至今尚未完全阐明,深入进行这方面的研究,对肿瘤的防治有非常重要意义因为,只有当肿瘤的病因和发病机理搞清楚了,才可能对肿瘤实施有效的病因学预防和发病学治疗,人类才能最后征服肿瘤
一、肿瘤的病因肿瘤的病因是复杂的,它不像传染病那样由特定的病原体所致,同一类的肿瘤可由不同的因素或几种因素共同作用而引起,而同一致癌因素,可通过不同途径引起不同的肿瘤此外,人们在同一环境接受同样致癌因素的作用,并非人人都患恶性肿瘤,说明恶性肿瘤的发生,除外因的作用外,机体内在因素也起着重要的作用,肿瘤病因中各种因素形成了错综复杂的关系
(一)外环境致癌因素人类肿瘤病因中百分之80至90与环境因素有关,消除污染改善环境条件,对预防肿瘤的发生有重要意义
1、化学致癌因素是癌症的主要病因,目前已知有1000多种化学物质可以致癌,其中很多和人类癌症的发生有关,化学致癌物质分布很广,与工业生产有密切关系化学致癌物质的作用一般都要有一定的剂量和作用的时间(反复接触),环境中存、在的致癌物质,大多要在体内代谢转化使之活化,才能具有直接的致癌作用1多环碳氢化含物煤焦油中具有致癌作用的物质是多环碳氢化含物,如
3、4苯并芘和甲基胆恩等,这些物质小剂量即可熔实验动物发生恶性肿瘤(如皮肤癌),工厂排出的煤烟,汽车排出的废气,燃烧的纸烟均声有这些物质另外,熏制的鱼肉等食品中也含有上述物质,胃癌的发生可能与此有关
(2)亚硝胺类化合物近代对亚硝胺类化合物的强烈致癌作用引起了广泛的重视,它的致癌谱很广,如在实验动物中,可引起肝癌、胃癌、食管癌、肺癌和鼻咽癌等、亚硝胺是由亚硝酸盐和次级胺合成(可在胃内进行这些前躯物质广存于肉类、蔬菜、谷物、及烟草中,特别在腌制的鱼肉和变质的蔬菜中含量更高3)霉菌毒素对人类有致癌作用的霉菌毒素,主要有黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素它广存于污染的食品中特别是霉变的花生、玉米及谷类含量最多这种毒素有强烈的致癌作用,实验研究和流行病学调查均证实可诱发肝癌我国通过对食管癌高发区的病因学调查研究,提出白地霉菌(存在于居民食用的酸菜中)与食管癌发生有关4)氨基偶氮染料这是一类具有颜色的化合物,曾用作纺织品,食品与饮料的染料,它可引起实验性肝癌(大白鼠)5)芳香胺类多存在于染料中,有致癌作用,苯胺(阿尼林)印染厂工人的膀胱癌发病率高即与此有关6氯乙烯为目前使用最广的一种塑料聚氯乙烯,塑料工厂工人肝血管肉瘤、肺癌、白血病和脑瘤等发病率与此有关7无机致癌物质铬、镍、砷和石棉等均有致癌作用,如砷可引起皮肤癌、肝癌等近代发现一些微量元素,如钼、硒镁、铂等的缺乏与肿瘤的发生有关我国发现食管癌高发区土壤中缺钼,因而采取在化肥中加入钼酸铵作为食管癌综合防治措施之一,并收到效果
2、物理致癌因素已证实有致癌作用的物理因素有:电离辐射,紫外线、慢___等其中有些(如慢___)可能为促癌因素⑴y射线这是具有电离作用的射线能使细胞核内DNA结构改变而致细胞突变,故能诱发多种肿瘤,如铀矿工人肺癌发病率高出一般人群10倍,广岛因受子弹__影响居民中白血病、甲状腺癌等发病率增高2X射线放射工__,__接触X射线如缺少必要的防护措施时,常引起放射性皮炎并可进一步展为皮肤癌,白血病发病率也较一般人为高
(3)紫外线紫外线虽无电离作用,但__暴露于日光下,可诱发皮肤癌、黑色素瘤等,对于有皮肤癌易感性的个体(如患着色性干皮病的人),更应注意避免日光照射,以预防皮肤癌的发生
(4)慢___慢性机械性和炎症性非特异___,均可__细胞增生,少数在此种增生基础上发生癌变如慢性胃溃疡的癌变,皮肤慢性溃疡的癌变等
3、生物性致癌因素1)病毒“近代已确认,肿瘤的发生与病毒有关,动物的自发性肿瘤,已证明有30多种为病毒引起关于人类肿瘤与病毒的关系,许多研究指出人类的伯、基特Burkitt)淋巴瘤、白血病、鼻咽癌、宫颈癌等与病毒有关,如鼻咽癌患者血清中的抗病毒抗体的检出率很高,宫颈癌的癌细胞,通过电子显微镜观察可见病毒或病毒样颗粒近年从人类T细胞白血病/淋巴瘤中分离出RNA病毒这是首次从人体肿瘤中检出的病毒,它将进一步推动瘤病毒病因的研究但病毒与人类肿瘤的确切关系尚难肯定,有认为,肿瘤患者的病毒感染,可能是一种伴随现象而非致癌因素2寄生虫,有些寄生虫与肿瘤发生有关,如__血吸虫病可并发结肠癌,华支睾吸虫在肝小胆管内寄生可并发胆管癌虽然如此,但寄生虫与癌发生的确切关系尚难肯定二影响肿瘤发生的内在因素肿瘤的发生除上述外因外,还有机体内在因素起着重要作用,它使机体抗肿瘤能力降低和外因发挥作用内外环境因素的相互作用决定着肿瘤的发生发展,其关系是十分复杂的机体的内在因素包括如下几方面
1、遗传因素现代认为,肿瘤的遗传性是存在的,动物实验已证明,有一种纯系高乳腺癌率小鼠,其乳腺癌发生率很高,显然系遗传因素所致人类肿瘤虽然有80%~90%是由环境因素所引起一但仍有一些肿瘤其发生与遗传因素有关人类肿瘤与遗传因素的关系,一般认为,有如下几种形式
(1)遗传因素在肿瘤发全中起决定作用此即所谓遗传性肿瘤,如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤,神经母细胞瘤、结肠多发性腺瘤__肉等这是一些少见的家族性肿瘤,它们都属于单基因遗传(2遗传因素不决定肿瘤的发生,只决定肿瘤的易感性所谓肿瘤的易感性,即有这种特性的个体,它在一般条件下容易发生某种肿瘤如着色性干皮病患者,在日光暴晒下即易发生皮肤癌或黑色素瘤,这种患者由于DNA内切酶缺乏,不能修复因紫外线造成的DNA损伤从商导致细胞发生癌变3遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协调作用目前发现一些常见肿瘤也有家族史、如乳腺癌、胃癌、肠癌,肝癌、鼻咽癌等,这些肿瘤有遗传因素的影响,但环境、因素可能起到更主要的作用
2、免疫因素、实验和临床观察均证明,肿瘤的发生和发展、疗效和预后都与机体的免疫状态有关机体免疫功能低下时,肿瘤则易于发生,如先天性免疫缺陷患者,和__接受免疫抑制剂治疗的器官移植患者的肿瘤发生率都较一般人群高许多倍肿瘤患者特别是进展期癌症、都有免疫功能的普遍下降,临床上给他们作免疫功能检测对预后的估价有重要参考意义肿瘤和免疫因素的关系,促进了现代免疫治疗的发展,并成为肿瘤综合治疗中的重要组成部分,同时也提示应用免疫抑制治疗时,以及对免疫功能有缺陷的患者,应高度警惕其有发生恶性肿瘤的可能性
3、激素因素内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有重要关系有致癌作用的激素,指那些能促进__细胞生长的激素,如卵巢雌激素、垂体_____和促甲状腺素等这些激素对靶器官细胞的慢___,可导致细胞的增生与癌变,如乳腺癌的发生可能与雌激素的过多有关,这种乳腺癌属激素依赖型,在妊娠和哺乳期发展更快,在治疗中采取切除卵巢的措施,可收到一定疗效另外,患卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤的妇女,其__体癌的发病率明显增高激素和肿瘤发生的关系,提示对__使用某些激素(如雌激素)治疗,应取慎重态度
4、性别和年龄因素肿瘤的发生率在性别和年龄方面有一定差异1性别方面生殖器官癌瘤和乳腺癌女性明显高于男性(1001这和女性内分泌的特点有关而肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等则男性高于女性,其原因可能与男性较多接受某些__有关2年龄方面一般肿瘤(特别癌瘤)的发生率是随年龄增长而升高的,如癌瘤多叉于40岁以上的成年人,更多见于老年人,这可能和肿瘤的发生需要较长的潜伏期有关并可部分解释现代肿瘤发生率增高的原因(人的平均寿命延长致发生癌的机会多了)另外,有少数肿瘤,如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等多见于幼儿和儿童某些肉瘤(如骨肉瘤)则多见于青年
5、种族因素肿瘤发生中的种族差别相当明显,如欧美国家乳腺癌发生率高,亚洲地区,(如__和中国)胃癌发生率高我国广东省鼻咽癌发生率高,甚至移居国外的广东华侨其鼻咽癌发生率也明显高于当地人以上说明,种族与鼻咽癌的发生有一定关系,但也不能排除与生活习惯和环境的关系因为__在第三代以后,鼻咽癌的发病率则有明显的下降综上所述,可见肿瘤病因的复杂性,肿瘤的发生不能用单一病因来解释,特别是外因和内因的关系更是复杂的,外因(致癌物质)的作用是要受到机体内在因素制约的,这种制约作用,可影响着肿瘤的发生与否外因中的多种因素,它们的作用机理也是不同的,有些是致癌作用,而有些是促癌作用.因此,在肿瘤的病因研究中,必须注意多种因素的综合作用
二、肿瘤的发病机理肿瘤的发生是细胞生长异常、分化失控的结果,病因的作用必然是导致细胞基酉结构的改变或其调控失常,此即正常细胞变为癌细胞(癌变过程)机理所要探索的问题目前关于癌变机理的学说主要有
1、基因突变学说细胞的形态和功能是由基因的遗传信息决定的癌变是致癌物质的作用(损害),或由于外来的基因(如肿瘤病毒)掺入(整合)到细胞基因组内致使细胞的遗传物质DNA的结构发生改变(基因突变于是,正常细胞获得新的遗传特性(如不可抑制的生长和分化不成熟)而转变为癌细胞大多数恶性瘤细胞显示染色体畸变这一事实,似乎是支持这一学说的证据由于基因突变的不可逆性,因而现代对肿瘤的治疗,主要采用手术切除和用化疗或放疗杀灭癌细胞的方法
2、基因表达失调学说人体正常体细胞的千百万个基因(DN__段),正常情况下,只启动了某些部分以合成特殊的蛋白质和酶(为了执行特殊的功能)这种基因表达是受到严格控制和调节的当某种致癌物质作用扰乱了基因调控的程序,使正常情况下不应启动的基因活动起来,如细胞的__和分化失去调控致使细胞继续__,并失去分化成熟的能力,导致细胞癌变此学说认为癌变不是基因结构的改变,而是基因的表达失控此提出癌变过程可逆的观点,并认为,可能寻求一种使癌细胞逆转为正常细胞的药物疗法
3、癌基因学说该学说认为人体细胞的DNA中含有病毒癌基因的同源序列,后者称为细胞癌基因正常情况下它只有低水平的表达,可能还具有生理功能但在理化性或病毒性致癌因素作用下、可能引起细胞癌基因的重排、扩增或突变而激活,从而使其表达增强或不适当表达,产生过量的或异常的蛋白质,而导致正常细胞发生恶性变第七节癌前期病变、原位癌和早期浸润癌肿瘤防治工作中一条重要的原则就是要做到三早(早期发现、早期诊断和早期治疗)正确认识和识别癌前期病变、原位癌和早期浸润癌,对某些肿瘤的预防和治疗有非常重要的意义以上三种病变的性质虽然不同,但它们可以是肿瘤发生发展过程不同阶段的表现,呈现一种连续谱带的关系
(一)癌前期病变癌前期病变是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变,它在形态上表现有细胞的活跃增生和一定异型性及早发现和治疗癌前期病变,对预防某些癌瘤的发生有决定性意义常见的癌前期病变如下
1、粘膜白斑病常发生于口腔,食管和外阴等处粘膜,病变肉眼观呈白色斑块,因而得名镜下见鳞状上皮过度增生和角化,并可有一定异型性,粘膜下有较多慢性炎细胞浸润此种病变有可能发展为鳞状细胞癌,故临床上应行手术切除治疗以防癌变对于一些仅有上皮色素脱失,而无细胞明显异型性增生的病变,应属粘膜白色病,它不属癌前期病变
2、__颈糜烂__颈糜烂是妇女常见病,病变的发生和特征是宫颈的慢性炎症致使宫颈__部鳞状上皮破坏,而为单层柱状上皮所代替,故病变处呈粉红色或鲜红色,似乎粘膜发生了缺损,故称之为宫颈糜烂,在糜烂愈合期中,由于储备细胞的增生并化生为鳞状上皮而修复慢性炎症过程如导致不完全鳞化和异型增生,少数病例在此基础上可演变为宫颈鳞状细胞癌
3、纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病,常见于40岁左右的妇女,由于内分泌失调(雌激素过多)引起乳腺小叶内导管和腺泡上皮细胞增生,及其周围纤维__增生,导管扩张,并可呈囊性扩张,如伴有小叶异型性增生或导管__状增生则易发生癌变
4、结肠多发性腺瘤__肉病本症多数有家族史,发病年龄早、有易于癌变的倾向(约占40%~50%)因此,应争取在癌变前得到诊断,并采取有效的预防性治疗措施
5、慢性萎缩性胃炎和胃溃疡病胃的慢性炎症和溃疡都可引起粘膜上皮的增生和肠上皮化生,有时还伴有异型性增生病,在病变慢性发展过程中,有的可由异型性增生而演变为癌因此,对上述两种病变,如胃粘膜活检发现有明显异型性增生时,临床上可考虑行预防性切除
6、皮肤慢性溃疡经久不愈的皮肤慢性溃疡,以小腿多见,有的可发生癌变,临床上应注意治疗和观察有无癌变发生
7、__状瘤外耳道、膀胱、__及喉头的__状瘤,因具有潜在恶性,如手术切除不干净易于复发,并可恶变为__状癌,对此应引起警惕
(二)原位癌原位癌通常指癌变限于上皮层内(未突破基底膜)的早期癌,常发生于__颈、皮肤和乳腺等处临床上可无特征表现,常由防癌普查发现,如能及时进行手术切除可获治愈不然很可能发展为浸润癌有的原位癌,也可较__保持不发展、__细胞学检查,是发现宫颈原位癌有效且简便的方法
(三)早期浸润癌__颈原位癌如突破基底膜发生浅的浸润,又无局部淋巴结转移,则属早期浸润癌如能及时进行手术治疗,预后较好,其生存期和原位癌基本接近综上所述,消除癌前期病变,防止癌瘤的发生,积极治疗原位癌,防止其发展为浸润癌及时处理早期浸润癌,对提高其生存期,均具有十分重要的意义第八节肿瘤的病理检查病理检查是通过对__细胞进行形态学观察,它对确定肿瘤的性质(良恶性)和类型具有独特的意义因此,临床上对肿瘤(特别是恶性肿瘤)的治疗,一般都应有病理诊断作为根据病理检查方法随着现代技术的运用,已由常规的切片染色光镜观察,发展到运用电镜、免疫组化、分子杂交和流式细胞术等新技术,使肿瘤的病理诊断提高到新的水平如一些低分化和未分化的肿瘤,现代已能识别它们的__起源;恶性淋巴瘤已按照淋巴细胞的免疫功能进行新的分类常用的病理检查方法有以下几种一脱落细胞学检查肿瘤细胞易于脱落,凡与外界相通的器官和体腔的肿瘤,其分泌物和体液内可含有脱落的瘤细胞,采取这些分泌物和体液进行涂片检查,可获阳性结果这是一种操作简便易行、迅速准确、损伤少和痛苦轻的检查方法,如__细胞学检查用以普查宫颈癌,食管拉网细胞学检查用以普查食管癌,胸腹水涂片检查癌细胞等“细胞学检查虽然阳性率高,但因缺乏__结构形态,诊断上有一定局限性,有时还需要活检作最后确诊
(二)活体__检查从患者病变部位用手术切取和钳取或穿刺吸取方法取得小块__(或细胞成分)用作切片或抹片(如淋巴结穿刺)检查,以观察病变的__细胞形态,作出病理__诊断它可对肿瘤的性质和类型作出较为准确的判断,是肿瘤的可靠的诊断方法,近代发展的穿剃细胞学检查法,比一般外科切取活检更为简便和迅速,诊断准确性也高,对于基层单位是一种值得提倡的方法,如淋巴结的穿刺细胞学检查对淋巴结转移癌的诊断非常有价值穿刺细胞学检查的应用范围甚广,近代借助影像技术的指引,可对各种深部器官__实施穿刺活检
(三)手术标本的检查临床各种肿瘤手术切除的标本,不论术前诊断是否明确,都应留作病理检查,它对术后进一步明确肿瘤的性质和累及范围,以及术后治疗选择和预后估计等方面都具有十分重要的意义,如胃癌术前虽作过胃镜活检诊断,但对胃癌的累及范围和淋巴结有无转移等,则需对手术切除的标本作病理检查才能确定此外,在手术过程中为了确定肿瘤的性质,需要对病变__作冰冻切片检查以期即时(30分钟左右)获得病理诊断,用以决定手术方式和范围这是肿瘤临床常用的一种病理检查方法,它用于如下一些情、况
①术前诊断不明(可疑恶性变);
②术中确定肿瘤有无转移和手术切缘有无肿瘤残留;
③术中意外发现的问题(詹新民)第六章酸碱平衡失调酸碱平衡是机体内环境稳定的重要组成部分体液酸碱度通常以pH表示pH是H加浓度[H加]的负对数血浆pH值大小主要取决于血浆中(HCO3)与[H2CO3]二者的比值正常__血浆(HCO3)参考值为24mmol/L(24mEq/L),(H2CO3)为l.2mmOI/L(
1.2mEql/L),二者比值为20/l,按pH一pKaog(HCO3)H2CO3公式计算,血浆pH值为
7.4(H加浓度为40__ol/L),正常范围为
7.36~
7.44(H加浓度为44至36__ol/L)若血浆HCO3/(H2CO3)比值<20/l,pH<
7.36,则表明有酸中毒;若比值>20/lPH>
7.44,则表明有碱中毒,这些情况称为酸碱平衡失调,它是多种疾病和病理过程的继发改变,可使病情加重,严重酸、碱中毒可导致病人死亡人体通过糖、脂肪和蛋白质代谢过程每天可产生大量H加H加的来源有
①代谢终产物CO2加H2O等于H2CO3等于H加HCO3CO2可经肺排出,故H2CO3,称为挥发酸H2CO3解离所释出的H加为呼吸性H加,其量颇大动脉血CO2,分压(PaCO2和[H2CO3]由呼吸功能来调节;
②由含硫氨基酸和含磷有机化合物(如核音酸、磷蛋白、磷脂等)分解生成的硫酸和磷酸,以及在糖、脂肪和蛋白质分解代谢中不断产生的一些有机酸如丙酮酸、乳酸、乙酞乙酸及B-羟丁酸等,这些酸性代谢产物只能由肾排出,而不能变为气体从肺排出,故称为非挥发酸或固定酸由它们释出的H加称为代谢性H加正常人每天产生的代谢性H加约50~90mmoI/L,主要由血液缓冲作用和肾排酸保碱作用来平衡血浆中的代谢性在病理情况下,若出现代谢性H加或呼吸性H加的过量或不足,便可发生相应的代谢性抑或呼吸性酸中毒和碱中毒酸碱中毒根据原发改变是代谢性成分(HCO3抑或呼吸性成分(PCO2)而分为代锄性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒等四种类型,由于代谢障碍,固定酸过多,血浆中代谢性(H加)升高,使(HCO3)原发性减少称为代谢性酸中毒相反由于血浆代谢性(H加)减少,使血浆中(HCO3原发性升高称为代谢性碱中毒当呼吸障碍,肺通气量降低,CO2,排出减少时,PaCO2和血浆H2CO3原发性升高,这种因呼吸性(H加)升高所致的酸中毒称为呼吸性酸中毒,相反,呼吸加强,换气过度,CO2排出过多导致PaCO2和血浆H2CO3原发性降低,这种因呼吸性(H加)不足所致的碱中毒称为呼吸性碱中毒根据机体代偿程度不同,每一种酸、碱中毒又有完全代偿和部分代偿(即失代偿)二种情况当血浆中(HCO3或(H2CO3)发生原发性改变时,由于机体的呼吸、血和肾等功能充分发挥了代偿作用,使血浆中相对应的H2CO3或HCO3按正常比例发生继发性改变,二者比值仍保持20/l,pH不变,则称为完全代偿性酸、碱中毒若因严重酸、碱中毒,机体代偿不足,或因酸、碱中毒发展急剧,肾等代偿作用来不及发挥,所以当血浆(HCO3)或(H2co3)发生原发改变时,相对应的(H2CO3)或(HCO3)未能按20/1继发变化,二者比值(20/1)或>20/1,pH<
7.36或=
7.44,则称为失代偿性酸、碱中毒第一节代谢性酸中毒代谢性酸中毒(lnetabolicacidosis)临床最为常见,其特点是血浆中(HCO3)原发性减少,由于代偿作用[H2CO3]可继发性减少【原因及发生机理】血浆[HCO3]原发减少,可由代谢性H加产生过多和排出障碍使H加潴留,进而消耗大量HCO3等缓冲碱而引起,也可直接因HCO3丢失过多所致
1、代谢性H加产生过多见于
①乳酸性酸中毒因机体缺氧,糖酵解增强,乳酸生成过多超过了肝处理利用能力而发生乳酸性酸中毒常见于休克及各种原因引起的缺氧病人心搏骤停时全身立即缺氧,3分钟内可使pH降至7.0以下
②酮症酸中毒体内脂肪大量分解,酮体生成过多,超过外周__的代偿氧化能力时,可发生酮症酸中毒,主要见于糖尿病和饥饿
③酸__物摄入过多见于服用水杨酸、稀盐酸或氯化按等情况
2、代谢性H加排出障碍主要见于急性肾功能衰竭和晚期慢性肾功能衰竭当其肾小球滤过率降低到正常水平的20%,便会发生代谢性酸中毒以上代谢性H加产生过多或排出障碍引起的代谢性酸中毒均为储酸性酸中毒
3、HCO3丢失过多生理情况下血浆HCO3不断与酸性物质缓冲而消耗,同时不断由肠管碱性肠液吸收和由肾小管原尿液重吸收来补充,从而保持血浆HCO3的正常浓度在病理情况下,若HCO3从肠管或尿液排出过多,使血浆(HCO3)明显减少可发生代谢性酸中毒前者常见于严重腹泻、小肠瘦或肠液引流等情况丧失过多的HCo3HCO3从尿液排出过多见于
①轻、中度慢性肾功能衰竭因肾小管上皮细胞功能减退,泌H加、泌NH3减少,NaHCO3重吸收减少而排出过多;
②肾近曲小管性酸中毒多因遗传性缺陷或汞等重金属及磺胺等药物中毒,使近曲小管上皮细胞泌H加障碍,管液中的NaHCO3重吸收减少,随尿大量排出,故尿液呈碱性;
③肾远曲小管性酸中毒多因遗传缺陷使远曲小管上皮细胞泌H加障碍,尿液不能被酸化(尿pH>
6.0),同时影响NaHCO3重吸收,故血浆(HCO3明显降低;
④碳酸酐酶抑制剂(如乙酞唑胺等)的应用可因抑制小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性,使细胞内H2CO3,生成减少,H加解离减少,致泌H加减少,HCO3重吸收也随之减少,因而血浆(HCO3〕明显降低以上因肠液和尿液异常丢失HCO3所致的代谢性酸中毒又称为失碱性酸中毒【机体功能和代谢变化】代谢性酸中毒发生后,通过机体各种代偿作用,使血浆HCO3增高,[H2CO3]降低,二者比值维持20/1,故pH不变,称为代偿性代谢性酸中毒若代偿不足或酸中毒原因作用急剧,机体来不及充分发挥·代偿作用,血浆HCO3〕明显减少,pH<
7.36称为失代偿性代谢性酸中毒,它对机体影响极大以下阐述代偿和失代偿时的主要变化
1、血液缓冲作用血浆中过量的代谢性H加可立即与HCO3和非HCO3缓冲碱(Buf-如Na2HPO4等结合而缓冲,即过量代谢性H加HCO3-H2CO3-H2O加H2CO加CO或过量代谢性H加加Buf--HBuf,缓冲碱因而减少失碱性酸中毒时经血缓冲,结果Buf-也下降,即Buf-加H2CO3-HBuf加HCO3(HCO3-可继续丢失)
2、呼吸代偿作用血浆pH降低可__颈动脉体和主动脉体化学__器,反射性地引起呼吸加深加快,CO2呼出增多,PaCO2和血浆H2CO3均代偿性减少,[HCO3](H2CO3)比值可能趋于正常呼吸加深加快是此型酸中毒通过呼吸代偿的重要表现但重度酸中毒时呼吸深而慢,呼吸肌有力地收缩,尽量扩张胸廓出现Kus__aul式呼吸酸中毒发生数分钟后即可出现呼吸代偿,经12~24小时后达到最大限度的代偿,随后呼吸代偿仍将持续12~24小时如果在头24小时急于完全纠正酸中毒,那么随后极易出现代偿过度而发生呼吸性碱中毒
3、肾代偿作用肾排酸保碱作用加强是慢性酸中毒代偿的重要方面因肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性增高,由CO2加H2O-H2CO3-H加加HCO3反应加速,于是H加生成和排泌增加,与尿液中Na2HP4,的Na加交换增多,与此同时上皮细胞内解离的HCO3与重吸收的Na加形成的NaHCO3,入血也增多,尿液因大量Na2HPO4转化成Na2HPO4而酸度增高酸中毒时肾排酸保碱的重要环节是肾小管细胞NH3,生成和排泌增多,NH3与分泌的H加结合成NH4,在尿液中以铵盐形式(如NH4Cl)排出总之,肾小管每分泌1个H加,便有1分子NaHCO3回收入血,正常__每日从肾排出H加约40~60mmo1/L,可回收等量的HCO3补充血浆,酸中毒时可增加数倍尿呈酸性(pH可降至
4.0)、铵盐增多,血浆(Hco3)由减少而回升是酸中毒时肾排酸保碱作用加强的重要表现肾代偿反应较为缓慢,一般于酸中毒数小时后开始代偿,5~7天内达高峰因肾功能障碍引起的酸中毒肾不能发挥代偿,故酸中毒较为严重
4、血浆负离子量的变化皿浆负离于包括cI、HCO
3、有机酸负离子、HPO4分之2-SO4分之2蛋白负离子等,它们与血浆正离子(Na加、K加、Ca2加、Mg2加等总量相等,保持血浆的电中性,由于此型酸中毒的发生原因不同而血浆各种负离子量也发生不同变化一般说储酸性代谢性酸中毒时,体内有机酸、磷酸和硫酸等储留,致使血浆中这些酸根负离子增加,血浆HCO3减少,但Cl加量并不升高,故将储酸性代谢性酸中毒又称为血氯正常性代谢性酸中毒;因HCO3丢失过多引起的酸中毒,有机酸、磷酸和硫酸根负离子不增多,血浆HCO3减少的同时而伴有血CI升高,故将失碱性酸中毒又称为高血氯性代谢性酸中毒代谢性酸中毒分出这两个亚型对判断其发生原因有帮助,临床上常用负离子间隙(aniongap、AG)值的变化作为鉴别AG是指血浆中未测定的负离子(指HCO-3和Cl-以外的负离子)量减去未测定的正离了(指Na加以外的K加,Ca
2、Mg2加)量的差值因未测定正负离子量不易检测,故AG值可用既定公式求得,即Na加(Hco32加CI等于AG,只要测定血浆Na加、HCO3和CI的含量便可计算出AG值常AG值为142减(27加103)等于12mmoI/L,根据上述负离子最变化特点,储酸性酸中毒AG值高于正常,失碱性酸中毒AG值正常
5、酸中毒对钾代谢的影响酸中毒发生2小时后体细胞可发挥级冲作用,血浆中过量的H加进入细胞内与蛋白质钾盐、磷酸钾盐或红细胞内的血红蛋白钾盐起反应,为保持细胞内电中性,K加从细胞内逸出,导致血浆K加增多,细胞内缺K加,这是酸中毒伴发高钾血症的原因之一,或者酸中毒可加重已有的高钾血症;若酸中毒发生前已为低钾血症,那么酸中毒后低血钾情况可被细胞内K加外逸而掩盖;持续性酸中毒时,虽然血钾升高,但细胞内缺钾却加重,在纠正酸中毒过程中,随着pH趋向正常,而体内缺钾情况即可表现出来因此,在治疗酸中毒时应注意血钾的变化,做到适时补钾,尤其对腹泻等失碱性酸中毒患者更为重要
6、酸中毒对心血管功能的影响严重酸中毒对心血管功能的影响主要表现为心肌收缩力降低,心输出量减少,微血管扩张,回心血量减少,严重时血压下降发生休克或加重休克其主要机理
①血浆[H加]升高,使微循环内毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性降低而发生松弛,但小静脉的反应性尚正常,故毛细血管扩张淤血,回心血量减少,
②酸中毒时H加能占据心肌内Ca2加的结合位点,影响Ca加与肌钙蛋白结合,因而心肌的兴奋收缩偶联障碍,心肌收缩力降低;
③pH降低,使心肌内氧化酶活性降低,氧化磷酸化减弱,ATp产生不足;
④酸中毒可使氧自由基产生增多,通过生物膜的脂质过氧化反应,使心肌细胞膜损伤;
⑤酸中毒伴发的高钾血症可加重心肌损害,出现心律失常,传导阻滞甚至发生心室纤维性颤动而死亡
7、酸中毒对中枢神经系统功能的影响酸中毒使中枢功能抑制,表现为乏力、知觉迟钝、意识障碍、嗜睡甚至昏迷,严重者因呼吸中枢和心血管中枢麻痹而死亡其主要机理
①pH降低,脑__氧化酶受抑制,ATP生成减少;
②脑__内谷氨酸脱玫酶因pH降低而活性增高,使Y-氨基丁酸生成增多,从而加强对中枢功能的抑制作用
8、骨骼系统代偿变化严重慢性酸中毒,骨骼中的磷酸钙和碳酸钙可释放入血,与过量H加缓冲如钙盐释出过多,可使骨骼脱钙,严重者可伴发佝偻病或骨质软化症
9、某些化验指标的变化
①缓冲碱(BB)减少,CO2结合力(CO2CP)降低(均因血浆(HCO3〕减少);
②PaCO2正常或因呼吸代偿CO2排出增多而轻度降低;
③标准碳酸氢盐(__)和实际碳酸氢盐(AB)均降低,AB等于__,或AB<__,此因AB受PaCO2降低的影响而低于__;
④碱剩余(BE)负值增大,此因血浆HCO3减少,用碱滴定的量多,故负值增大第二节呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)的特点是血浆[H2CO3]原发性升高,PacO2升高而[HCO3]可代偿性升高【原因】血浆[H2CO3]原发性升高与各种原因引起的通气障碍,CO2呼出减少,或因CO2吸入过多以致CO2在体内储积有关
1、CO2呼出减少呼吸中枢抑制(见于颅脑损伤、全身麻醉剂用量过多等)和急性呼吸道阻塞(见于喉头水肿、溺水、异物阻塞气道等),CO2排出急剧减少,易发生急性呼吸性酸中毒;严重小气道阻塞(多见于慢性支气管炎和支气管哮喘)和肺部疾患(如严重肺气肿、肺广泛纤维化)是引起慢性呼吸性酸中毒的常见原因此外还见于胸廓疾患和呼吸肌麻痹等
2、CO2吸入过多见于久留在通风不良,空气中CO2,浓度过高的坑道和防空洞内机体功能和代谢变化血浆(H2CO3)升高,机体可通过血、肾等代偿,使[HCO-3]代偿性升高,[H2CO3]降低,二者比值趋于正常,pH不变,称为代偿性呼吸性酸中毒若机体代偿不足,PaCO2,急速上升,上述比值小于20/1,pH<
7.36,称为失代偿性呼吸性酸中毒以下阐述代偿和失代偿的主要变化血液缓冲作用血中过多H2CO3,解离出的呼吸性H加可与Buf结合而缓冲(如H2CO3加Na2HPO4-NaH2PO4加NaHCO3),结果血浆H2CO3减少,Buf-减少而HCO3增多,故缓冲碱总量不变红细胞缓冲作用较为重要,过多的CO2进入红细胞内生成H2CO3(进而解离出H加和HCO-3H加与Hb,和Hbo-结合而缓冲,HCO-3与血浆中的C1-交换,致使血浆[HCO-3增高而C1-减少,所以此型酸中毒为血C1-减少急性呼吸性酸中毒只能通过血液迅速代偿,但其代偿能力有限PaCO2,每升高
1.3kPa经红细胞代偿,血浆[HCO-3]仅上升约
0.7mmo1/L,不足以使血浆[HCO-3]/[H2CO3]比值趋于正常,故PH急剧降低由此可见,急性呼吸性酸中毒常为失代偿性酸中毒
2、肾代偿作用它对慢性呼吸性酸中毒起重要的代偿作用其代偿方式与代谢性酸中毒相似,肾小管泌H加、泌NH3增多,NaHCO3重吸收增多,使血浆(HCO-3代偿升高与增高的H2CO3在高水平上恢复20/lpH恢复正常一般说,PaCO2每升高
1.3kpa,经肾代偿后,血浆(HCO3)可增加约4mmo1/L如果慢性呼吸性酸中毒PaCO2升至
10.6kPa,肾可发挥最大限度的代偿,此时血浆(HCO-3可高达45mmo1/L,pH可能保持在正常范围所以,PaCO2升高不超过10,6kPa的慢性呼吸性酸中毒常为代偿性酸中毒,临床可不予以纠正若PaCO2,超过
10.6kPa,即使肾发挥最大代偿能力,血浆PH也不易恢复正常因此,肾发挥完全代偿的限度为PaCO
210.6kPa
3、酸中毒对钾代谢影响此型酸中毒与代谢性酸中毒时相同也可伴发高钾血症尤其严重的急性呼吸性酸中毒由于pH速降,血钾可急剧升高,损害心脏易引起心室纤维性颤动心搏骤停而死亡
4、高碳酸血症的影响呼吸性酸中毒时PaCO2升高,血浆(H2CO3增高,称为高碳酸血症(hypercapnia)它可引起血管舒缩活动失调和神经精神障碍,主要表现为
①脑血管充血;CO2储留可直接引起脑血管扩张,脑血流量增加致脑充血,病人常有持续性头痛、尤以夜间或晨起时为重;肺性脑病(参见____一节)
5、缺氧的影响CO2储留的同时必然伴有缺氧,因此呼吸性酸中毒常伴发缺氧所致的代谢性酸中毒缺氧的其它影响参见缺氧一节
6、某些化验指标的变化PaCO2明显升高是此型酸中毒的特点之一,AB、CO2CP均升高,AB因受PaCO2明显升高的影响,故AB>__慢性呼吸性酸中毒经肾代偿后血浆[HCO-3]升高,故__和BB均增高,BE正值增大急性呼吸性酸中毒因肾来不及代偿,故__、BB和BE值基本正常第三节代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)的特点是血浆(HCO3-]原发性升高,(H2CO3)可代偿升高【原因及发生机理】引起(HCO3)升高的常见原因如下
1、代谢性H加丢失过多常见有
①含HCI的胃液大量丧失见于严重呕吐、__胃管引流等丢失大量HCI,此时肠液中的HCO3不能正常和HCI中和,而由小肠粘膜大量吸收入血,使血浆(HCO3升高引起代谢性碱中毒胃液丧失往往伴Cl-和K加的丢失,引起低氯血症和低钾血症,也可促进代谢性碱中毒的发生
②经肾丢失过多H加主要由盐皮质激素过多引起醛固酮过多使肾保钠排钾作用加强,肾远曲小管泌H加、泌K加增多,与尿液中Na加交换增多,于是NaHCO3重吸收增多使血浆(HCO3)门升高而发生代谢性碱中毒,同时因尿排钾增多而伴发低钾血症因脱水引起的醛固酮分泌增加,也可能伴发代谢性碱中毒,细胞外液每丢失IL、血浆[HCO3-]约增加
1.4mmoI/L
2、缺钾和缺氯低钾血症和低氯血症常伴发代谢性碱中毒因血浆K加浓度降低时,K加自细胞内逸出,而H加进入细胞,使血浆(K加)降低;同时肾小管上皮细胞因含K加减少而致泌K加减少,促使泌H加增多,H加Na加交换增强,NaHCO3,重吸收多而发生此型碱中毒低氯血症时因原尿液中C1-少,叮影响Cl-伴随Na加的重吸收,致使肾远曲小管加强H加和K加的排泌而换回尿液中的Na加,于是NaHCO3,重吸收增加而引起低氯性碱中毒
3、碱__摄入过多见于溃疡病患者服用过多NaHCO3但是肾排泄HCO3-的能力很强,故__摄入治疗量的HCO3不致引起碱中毒只有当快速大量输入碱__或肾功能不良者__服用碱__才会引起碱中毒此外,一次快速大量输血也可能伴发代谢性碱中毒此因输入血中的柠檬酸盐抗凝剂经代谢可生成过多的HCO3所致【机体功能和代谢变化】血浆(HCO3)升高,机体通过各种代偿调节使(HCO3)下降,[H2CO3]代偿升高,二者比值趋于20/l,pH不变,称为代偿性代谢性碱中毒若病因持续作用,超过机体代偿限度,上述比值20/1,则pH>
7.44,出现失代偿性碱中毒,对机体影响较大下面阐述代偿和失代偿的主要变化
1、血液缓冲作用过多的HCO3-可与HBuf结合而缓冲,如NaHCO3加NaH2PO4H2CO3加Na2HPO4,结果血浆H2CO3代偿增高,但Buf-也增多所以,血液对碱中毒的缓冲能力较低
2、呼吸代偿调节与代谢性酸中毒相反,由于pH升高可抑制呼吸中枢引起呼吸减慢减弱,CO2,排出减少,使血浆(H2CO3和PaCO2,代偿性升高,HCO3/H2CO3比值接近正常,所以轻度代谢性碱中毒经呼吸代偿,pH可能恢复正常
3、肾代偿作用此型碱中毒时肾代偿起重要作用肾排酸保碱作用减弱,肾小管泌H加和泌NH3减少,H加-Na加交换减少,NaHCO3,回收入血减少,促使血浆(HCO3降至正常NaHCO3,随尿排出增多,尿呈碱性,尿按盐也减少但缺钾引起的碱中毒因肾小管泌H加增多尿呈酸性,故称反常件酸性尿
4、碱中毒对钾、氯代谢的影响缺钾引起碱中毒,而碱中毒也常伴发低钾血症此因碱中毒时血浆H加降低,细胞内H加向外转移,细胞外液K加便转向细胞内,结果血浆H加得以补充,而血浆K加却减少;同时因肾代偿,肾小管泌H加减少,而泌K加增多,尿排K加增多导致低钾血症低血钾可使肌肉无力或麻痹,心率加快,心律不齐,严重者发生心室纤维性颤动而死亡碱中毒也可伴发低氯血症因为血浆中HCO3和CI-经常处于互相影响,互相制约的状态,当血浆HCO3升高时Cl-向红细胞内转移以及肾排CI增多可致血浆CI减少
5、碱中毒对中枢神经系统和神经肌肉的影响严重碱中毒可使中枢神经系统兴奋,患者表现烦躁不安、精神错乱谵妄筹其主要机理
①血浆pH升高,脑__y-氨基丁酸分解加强而生成减少,故对中枢神经的抑制作用减弱;
②血浆pH升高,氧合血红蛋白不易释出氧,故__可发生缺氧脑__对缺氧最敏感,可因此出现神经精神症状,严重者可发生昏迷,碱中毒时因血浆蛋白结合钙解离减少,血Ca2加降低,可使神经肌肉的兴奋性增高而出现肌肉抽动、手足搐溺等症状碱中毒若伴明显低血钾时,这些症状可被低血钾引起的症状所掩盖但低血钾纠正后,搐溺症状又可发生
6、某些化验指标的变化此型碱中毒由于血浆(HCO3)升高,故__、AB、BB和CO2CP均增高,BE正值增大,AB等于__,PaCO2代偿升高时AB可能大于__第四节呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)的特点是血浆(H2CO3原发性降低,PaCO2降低,而(HCO3可代偿性降低【原因】凡能使呼吸过深过快,肺泡通气量过大,CO2排出过多者均可使血浆[H2CO3]减少而发生呼吸性碱中毒,常见原因有癔病发作,呼吸过快过深;高热和甲状腺功能亢进使代谢增强;水杨酸中毒直接__呼吸中枢;低氧血症;中枢神经系统疾患如脑炎等),以及剧痛__等人工呼吸器使用不当也可造成通气过度【机体功能和代谢变化】
1、代偿作用急性呼吸性碱中毒主要由细胞缓冲,碱中毒发生后数分钟,H加既从细胞内移出,与血浆HCO3结合生成H2CO3,致[HCO3-]代偿降低,(H2CO3)升高血浆的HCO3也可与红细胞内的C1-交换,使血浆HCO3减少而Cl-增多,HCO3-在红细胞内转变为CO2又排至血浆,补充血浆CO2的不足但细胞代偿能力有限,血浆PaCO2从正常值每下降
1.3kpa,血浆HCO3仅代偿下降约2mmol/L,pH仍高于正常,故急性呼吸性碱中毒常为失代偿性碱中毒慢性呼吸性碱中毒还可由肾代偿,通过肾排酸保碱作用减弱/尿排出HCO3增多此时PaCO2从正常值每下降
1.3kPa,血浆[HCO-3]可代偿下降5mmol/L,pH可能趋于正常,故慢性碱中毒常为代偿性碱中毒代谢性酸中毒基本原因代谢性H加潴留和HCO3-丢失原发性变化(血浆)HCO3增代偿性变化血浆HCO3增,H2CO3减血浆PH<
7.36或正常(完全代偿)尿PH酸性或碱性(肾小管性酸中毒)PaCO2代偿CO2CP3(原发)血__、BB(原发)AB AB等于__浆AB<__(代偿)BE负值增大(原发)K加(可能)CI正常(储酸性酸中毒)(失碱性酸中毒)呼吸性酸中毒基本原因呼吸性H加潴留CO2过多原发性变化(血浆)H2CO3代偿性变化(血浆)HCO3增H2CO3减血浆PH<
7.36或正常(完全代偿)尿PH酸性PaCO2:(原发)CO2CP(代偿)血__、BB(代偿)AB AB__BE正值增大(代偿)K加(可能)代谢性碱中毒基本原因代谢性H加丢失和HCO3潴留原发性变化(血浆)HCO3代偿性变化(血浆)HCO3减HCO3增血浆PH>
7.44或正常(完全代偿)尿PH碱性或酸性(缺钾性碱中毒)Paco2(代偿)co2cp(原发)血__、BB(原发)AB等于__AB__(代偿)BE正值增大(原发)K加(可能)呼吸性碱中毒基本原因呼吸性H加过少(CO2不足)原发性变化(血浆)H2CO3代偿性变化(血浆)HCO3减HCO3增血浆PH>
7.44或正常(完全代偿)尿PH减性PaCO2(原发)CO2CP(代偿)血__、BB(代偿)AB<__BE负值增大(代偿)K加(可能)
2、对机体影响失代偿性呼吸性碱中毒对中枢神经系统和神经肌肉的影响与代谢性碱中毒相似但手足搐溺比较多见而且明显,严重者肌肉震颤、周身抽搐由于PaCO2降低,使脑血管收缩,脑血流量减少,故病人常有头晕头痛此型碱中毒也可伴发低钾血症
3、某些化验指标的变化PaCO2明显降低;AB因受PaCO2降低影响,故AB<__慢性呼吸性碱中毒因肾代偿排HCO3故__、AB、BB和CO2CP均可降低,BE负值增大急性呼吸性碱中毒因肾来不及代偿,故__、BB和BE基本正常以上为单纯型酸碱中毒发生发展的基本规律,为了便于掌握,将其主要特点归纳如下尚需指出各型酸、碱中毒都不是一成不变的,随着病情的发展或治疗的影响,它们可被纠正,也可能发生相互转化,或发展为混合型酸碱中毒第五节混合型酸碱中毒同一患者有两种或两种以上单纯型酸、碱中毒同时并存的情况,称为混合型酸碱中毒,其病理变化较为复杂根据pH效应情况可分为一致型和抵销型两种混合型酸碱中毒一致型见于二种酸中毒并存,pH明显降低;二种碱中毒并存,PH明显升高,抵销型见于酸中毒与碱中毒并存,pH变动不大
1、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(一致型)见于通气障碍型____病人既有CO2储留又有缺氧,以及严重阻塞性肺气肿并发中毒性休克伴乳酸性酸中毒等此时血浆pH明显降低,PaCO2常升高(因呼吸性酸中毒),血浆[HCO3]常降低(因代谢性酸中毒),故BB降低和BE负值增大
2、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒(一致型)见于严重肝硬变病人,因血氨增高__呼吸中枢而过度通气发生呼吸性碱中毒,同时因长时间服用利尿剂引起缺钾或有呕吐而伴发代谢性碱中毒,此时血浆pH明显升高,PaCO2,常降低,(因呼吸性碱中毒),血浆[HCO3]常升高(因代谢性碱中毒),故BB增高和BE正值增大
3、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒(抵销型)见于肺心病病人因CO2储留发生呼吸性酸中毒,同时因心力衰竭长时间服用利尿剂引起缺钾性代谢性碱中毒此时因酸碱互相抵销而血浆pH可以正常、可以降低或升高,但PaCO2和血浆[HCO3]均明显升高,BB明显增高4.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒(抵销型)见于尿毒症或糖尿病病人发生代谢性酸中毒,又由于高热通气过度而并发呼吸性碱中毒等此时血浆pH可正常、降低或升高,但PaCO2和血浆(HCO3)均明显降低,BE负值明显增大
5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒(抵销型)见于糖尿病或肾功能衰竭病人伴剧烈呕吐,或剧烈呕吐伴严重腹泻的病人等此时,因这两种酸、碱中毒使血浆pH、(HCO3和PaCO2都各向相反方向变动,因此这3项指标的数值可以正常,也可降低或升高总之,混合型酸碱中毒情况复杂,变化多样,必须在掌握单纯型酸碱中毒基本规律的基础上,充分了解原发病病情,定期检测和动态分析化验指标的变化,才能做出正确的判断(洪美玲)第七章休克休克(shock)是由各种原因引起的急性循环功能障碍,使__血液灌流量严重不足,发生进行性低氧血症,导致各重要器官功能、代谢严重障碍的全身性病理过程休克的主要临床表现有血压降低、面色苍白、脉搏细数、尿量减少、皮肤湿冷、静脉塌陷、表情淡漠、反应迟钝,甚至昏迷病情常迅速恶化,如不及时抢救,__器官将发生不可逆性损害而危及患者生命第一节休克的原因与分类引起休克的原因很多,分类方法也有多种,比较常见的分类方法如下
(一)按原因分类
1、失血或失液性休克常见于某些疾病的大量失血(内出血或外出血)和大__烧伤,肠梗阻,剧烈吐泻等引起大量血浆或体液的丢失,导致血容量的急剧减少机体急性失血约达总血量的,30%即可发生休克
2、创伤性休克各种严重的创伤,如骨折、挤压伤、火器伤等,特别是伴有一定量出血时,常引起休克
3、感染性休克’见于各种致病微生物,如细菌、病毒、霉菌等引起的严重感染特,别是以革兰氏阴性菌感染引起的休克最为常见,占感染性休克病因的70%~80%
4、心源性休克大__急性心肌梗死、急性心肌炎、严重的心律失常、心包填塞等均可引起休克
5、过敏性休克具有过敏体质的人,对某些药物(如青霉素)、血清制剂(如破伤风抗毒素)等过敏,可发生过敏性休克
6、神经源性休克高位脊髓麻醉或脊髓损伤、剧烈疼痛等可引起神经源性休克
(二)根据休克发生的始动环节分类
1、低血容量性休克由于失血或失液后,血容量减少而发生的休克
2、心源性休克由于心收缩力减低或舒张期充盈不足,发生急性心功能障碍,心输出量急剧减少所引起的休克
3、血管源性休克由于外周血管(主要是微小血管)扩张所致的血管容量扩大,大量血液淤积在外周微血管中,使回心血量减少,心输出量急剧下降所致的休克见于过敏性休克、神经源性休克
(三)根据应波动力学变化分类
1、低排高阻型休克此型休克心输出量降低,而总外周血管阻力增高又因皮肤血管收缩,温度降低,故又称冷型休克,见于低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克
2、高排低阻型休克此型休克心输出量高,而总外周血管阻力降低,因皮肤血管扩张而温暖、故又称暖型休克见于部分感染性休克第二节休克的发展过程及其机理休克的发生、发展演变过程是以循环系统功能的急剧变化,微循环障碍为基础其始动环节表现为血容量减少、心输出量急剧不足或血管容量扩大等变化,这些变化之间既相互影响又密切__尽管休克的发生原因不同,始动环节不同,发展过程也有所差异,沮机体对休克反应基本一致根据血液动力学和微循环变化的规律一般可将休克过程分为__,即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环衰竭期,又分别称为休克初期、休克中期和休克晚期正确掌握休克的发展规律对防治休克十分有益
(一)休克初期(徽循环缺血期)休克初期,微循环变化特点是微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌痉孪性收缩,大量真毛细血管关闭和微静脉收缩因而微循环处于缺血状态,导致__细胞代谢紊乱发生微循环缺血的主要机理是
①在低血容量、内毒素、疼痛、血压降低等因素作用下,通过不同途径导致交感肾上腺髓质系统兴奋,使儿茶酚胺大量释放;
③交感神经兴奋、儿茶酚胺增多及血容量减少均可引起肾缺血,使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高,产生大量血管紧张素2,致使血管强烈收缩;
③血容量减少可反射性地使下丘脑分泌超生理剂抗利尿激素引起内脏小血管收缩;
④增多的儿茶酚胺可__血小板产生更多的缩血管物质血栓素A2,当其作用超过血管内皮细胞产生的扩血管物质前列腺环素的作用时、小血管发生收缩;
⑤胰腺在缺血、缺氧时,其外分泌腺细胞内的溶酶体破裂释出蛋白水解酶后者分解__蛋白而生成的心肌抑制因子(MDF),可使腹腔内脏的小血管收缩此期微循环变化对机体有一定的代偿意义,主要表现在
①保证心、脑的血液供应由于脑血管的交感缩血管纤维分布最少,a受体密度也低,因而对交感神经兴奋、儿茶酚胺的反应较弱,此期脑血管无明显改变冠状血管受a、B受体双重支配,但a受体密度低,同时由于心脏活动加强,代谢产物如腺昔等扩血管物质增多因而使冠状动脉扩张此外,休克初期的动脉血压正常,也保证了心、脑的血液供应
②回心血量增加,心输出量增多交感神经兴奋和儿茶酚胺增多,使含有较多交感缩血管纤维、a受体又占优势的皮肤、腹腔内脏和肾的小动脉,细动脉、微动脉、微静脉和毛细血管前括约肌发生收缩,尤其是微动脉和毛细血管前括约肌(前阻力血管)的收缩更明显结果,既提高了总外周血管阻力维持正常血压,又降低了微循环血管内的血压,使其血流量减少,有助于__间液回流入毛细血管,使回心血量增加此外,醛固酮与抗利尿激素增多,可使肾小管对钠.水重吸收增强,增加循环血量由于静脉回心血量增多引起的心室舒张末期血容贫增多和交感,肾上腺髓质系统兴奋,均可引起心率加快、心肌收缩力加强,导致心输出量增多
③动脉血压维持正常在外周血管总阻力增高,回心血量增多和心输出量增加的作用下,休克初期动脉血压常维持正常或略升高,此时,机体发生明显的血液重新分布,一方面保证了心、脑的血液供应,表现出休克早期的代偿特点;另一方面引起皮肤、腹腔内脏、肾等许多__器官的缺血缺氧改变,进一步造成__细胞的代谢紊乱和__、细胞的损伤本期病人因应激反应可出现轻度烦躁,精神紧张由于交感肾上腺髓质系统兴奋表现皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗、尿量减少、血压正常、脉压减小心率加快等此期是抢救休克的良好时机,应积极消除病因,采用各种有效措施如及时止血、镇痛、保温、清创、控制感染、补充足够血容量,改善__灌流等以解除微循环缺血,而使休克逆转但此期为时较短,常因血压正常而贻误诊治,致使休克过程继续发展进入休克中其
(二)休克中期(微循环淤血期)由于休克初期未得到及时合理防治,使微循环持续性缺血,进而发展为微循环血管扩张淤血,表现为外周血管总阻力降低,动脉血压明显下降,病情显著恶化微循环淤血发生的主要机理是
①微循环持续性缺血使__缺氧而发生乳酸性酸中毒由于微动脉和毛细血管前括约肌对酸性物质耐受性小,因而对儿茶酚胺等反应性降低致使血管舒张;而微小静脉对酸性物质耐受性强,故仍对儿茶酚胺产生反应而收缩;酸中毒还使毛细血管网大量开放结果微循环处于灌入大于流出而发生微循环淤血
②__缺氧、内毒素激活补体系统所形成的C3a与C5a以及引起过敏性休克的变应原再次进入机体都能使肥大细胞释放组胺组胺使微循环前阻力血管强烈舒张和毛细血管通透性升高(而毛细血管后阻力降低不明显),因而微循环淤血,大量血浆外渗,血液浓缩,血细胞比容升高、红细胞聚集、白细胞嵌塞及血小板粘附和聚集,导致血流阻力增加,血流缓慢、甚至淤滞故回心血量减少
③细菌内毒素可激活凝血因子12形成12a,促进凝血;同时可激活补体系统形成C__.12a和C__能激活激肽释放酶系统而形成大量的激肽,激肽类物质具有较强的扩张小血管和使毛细血管通透性增高的作用
④休克时,内啡肽在脑和血液中增多,它对心血管系统有抑制作用,表现为心肌收缩力减弱、血管扩张和血压下降,故使微循环淤血加重
⑤由于缺氧,__内某些代谢产物如腺苷、核苷酸等增多,对微血管有扩张作用上述变化的结果是微循环内血液淤滞,血管通透性增强,血浆外渗,有效循环血最减少,血压明显下降,心、脑供血不足,微循环缺氧更加严重,使休克进一步恶化本期全身__器官处于严重淤血性缺氧状态,可出现休克的典型临床表现如因脑缺血而出现神志淡漠、意识模糊、甚至昏迷;皮肤因淤血缺氧而出现紫绀、花斑纹;由于心输出量急剧减少故血压进行性下降,脉压缩小,心率加快,脉搏细数;肾血流量急剧减少而致尿量更少、甚至无尿;回心血量减少,使中心静脉压降低及出现静脉塌陷休克中期,病情逐渐恶化,抢救的关键是疏通微循环,解除微循环淤血为此应立即补充血容量,合理选用血管活__物,纠正酸中毒和防止发生DIC如果本期仍未得到及时正确的治疗,则休克将转入晚期
(三)休克晚期(微循环衰竭期)由于严重的淤血缺氧和酸中毒使微血管高度麻痹、扩张,并使其对活性物质失去反应,同时血管内皮受损高度淤血使血流更加缓慢,血小板和红细胞易于聚集这些改变均有利于启动凝血过程而发生DIC休克过程中DIC发生的时间早晚与引起休克的原因有关,如严重创伤或重症感染者DIC发生较早,而失血性休克,则DIC发生较晚DIC一旦发生,休克病情将进一步恶化,表现为广泛性微血管阻塞、继发性纤溶而引起出血和微血管内溶血等,使回心血量显著减少,血压持续性下降;可溶性纤维蛋白多聚体及其裂解产物等可封闭单核巨噬细胞系统、使来自肠内的内毒素不能被充分清除严重缺氧和酸中毒可使细胞内的溶酶体膜破越,释出的溶酶体酶可造成细胞损伤,导致全身各重要器官功能和代谢严重障碍,致使休克转入难治阶段,故此期又称为休克难治期,或不可逆期应该指出,并非所有休克患者都会发生DICDIC只是休克转为难治的重要因素之一近年来研究证实在休克晚期,除微循环衰竭和细胞损伤可使休克从可逆性向不可逆性阶段转化之外,而病理性自由基反应和序贯性地发生多器官功能衰竭也是使休克转为难治的重要原因不是所有休克都依次经历上述__变化一般说低血容量性休克、心源性休克和部分感染性休克可从微循环缺血期开始,而过敏性休克多从淤血期开始,严重烧伤性休克,可能一开始即出现微循环衰竭期表现在临床工作中即要掌握和运用休克发生发展的共同规律,又要具体分析各型休克病人的变化特点,做到积极抢救,合理治疗第三节休克时代谢变化和细胞损伤
(一)代谢变化
1、能量代谢和其它代谢变化休克时,微循环严重障碍引起__缺氧,细胞有氧氧化障碍,糖无氧酵解增强,乳酸生成增多,ATP生成减少ATP)生成不足使细胞膜Na加K加-ATP酶活性降低,Na加、K加运转失灵导致细胞水肿和高钾血症蛋白和酶的合成受到抑制,使细胞不能维持正常功能和结构脂肪酸氧化受阻,导致细胞内的脂肪酸和脂肪酞CoA增多,加重了细胞的损伤休克过程中血浆游离脂肪酸增多,这是由于儿茶酚胺增多,使脂肪__中的甘油三酯水解以及缺氧时细胞主要利用葡萄糖进行无氧酵解而对游离脂肪酸的摄取减少所致休克早期可因儿茶酚胺、胰高血糖素和肾上腺皮质激素的增多而使血糖增高;休克晚期又因糖原耗竭和糖异生作用的减弱使血糖降低
2、代谢性酸中毒休克时由于__缺氧,糖酵解过程增强,乳酸生成增多;丙酮酸不能充分对化而被还原为乳酸,肝缺氧不能利用乳酸,其本身又产生大量乳酸因此出现乳酸血症,发生乳酸性酸中毒此外,肾泌尿功能障碍,徘酸保碱功能降低,亦可加重代谢性酸中毒酸中毒可使微血管进一步扩张淤血,促进DIC的形成;还可伴发高钾血症,抑制心肌收缩和能量代谢,破坏细胞生物膜等而使休克加重,故纠正酸中毒是促使休克好转的重要措施之一
(二)细胞损伤休克时细胞的损伤是各器官功能衰竭的共同机理,而细胞的损伤首先表现在生物膜发生损害休克时细胞的生物膜损伤最早表现为细胞膜和细胞器膜的通透性增高,Na加泵障碍,使细胞眼内K加逸出而细胞外Na加和水进入细胞内引起细胞水肿和细胞器肿胀;细胞膜上腺苷酸环化酶系统受损,使细胞内各种代谢过程发生紊乱线粒体的损伤最早表现为呼吸功能和ATP合成受抑制,此后发生线粒体结构改变,线粒体明显肿胀,直至破坏、溶酶体的损伤则表现为溶酶体膜通透性增加,溶酶体肿大、溶酶体酶释放增加,甚至溶酶体膜破裂细胞受损的主要原因是缺氧、酸中毒、内毒素和氧自由基生成过多等因素通过直接或间接作用破坏生物膜系统的功能和结构由于细胞的完整性在维持细胞生命活动中起重要作用、当膜完整性遭受破坏时,细胞即开始发生不可逆性损伤为改善细胞代谢,防治细胞的损伤,可应用溶酶体膜稳定剂如糖皮质激素、前列腺素(PGI
2、PGE1)和__蛋白酶抑制剂,山莨菪碱能抑制Ca2加内流,也有保护溶酶体膜的作用近年临床应用氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶(SOD)、____、维生素C等,也可防止或减轻细胞的损伤第四节休克时器官的变化休克过程中各器官功能和结构常发生异常改变,尤其是心、脑、肾、肺等重要器官的功能衰竭,成为休克难治的重要因素,也是休克患者死亡的常见原因
(一)心心源性休克的起因即为原发性心功能障碍,故休克早期就表现为___缩力减弱或舒张期充盈不足,以致心输出量急剧减少,动脉血压明显降低其它类型休克的初期,由于冠状血管舒张和动脉血压的维持,基本上保证了心内微循环血液的灌流,因此心功能仍能维持正常或有代偿性加强随着休克过程的发展,相继产生多种有害因素作用于心肌,使心功能障碍,甚至可出现心力衰竭,其主要有害因素有休克时血压降低和心率加快引起的心舒期缩短,使冠脉灌流量减少,交感-肾上腺髓质系统兴奋使心率加快、心肌收缩加强,导致心肌耗氧量增加,加重心肌缺氧;内啡呔对心血管功能的抑制作用;
④心肌抑制因于仅心肌收缩力减弱;
⑤酸中毒对心肌舒缩功能的影响;
⑥高钾血可使心肌兴奋-收缩偶联减弱;
⑦心肌内DIC引起心肌缺血和出血;
⑧内毒素对心肌的损害作用;
⑨氧自由基通过对细胞膜及细胞器膜的脂质过氧化反应而损伤心肌上述因素可通过多种机制使心肌缺血缺氧,代谢障碍;心肌发生变性、坏死;心舒缩功能发生障碍,从而导致心力衰竭
(二)脑休克初期,由于机体内的血液发生代偿性重新分布,故血压无明显改变,脑血流量保持正常,患者意识清楚,脑功能无明显障碍随着休克的发展,动脉血压降低和DIC的形成等导致脑内微循环障碍,脑__缺血、缺氧和酸中毒,使脑细胞膜和脑微血管通透性增高,引起脑细胞水肿和脑血管源性水肿及颅内压增高大脑皮质可因缺氧不断加重而由兴奋转为抑制,表现出神志淡漠、意识模糊,甚至昏迷
(三)肾休克初期,即可发生功能性急性肾功能衰竭,在动脉血压降低之前即可出现少尿,甚至无尿因此,临床上常以尿量的变化作为判断内脏微循环灌流量状况的重要指标之一,如尿量每小时少于20ml,即可提示微循环灌流不足,在休克原因存在下应考虑为休克初期休克初期少尿的原因与交感肾上腺髓质系统兴奋和肾素,血管紧张素醛固酮系统活性增高有关由于肾小动脉明显收缩,肾皮质缺血,结果使肾小球滤过压降低,肾小球滤过率减少,原尿量生成随之减少此时,肾小管上皮细胞虽然也出现缺血性改变,但时间较短,上皮细胞仍保持正常的重吸收功能,加之醛固酮和抗利尿激素的作用,以致肾小管对钠、水的重吸收增强肾小球滤过率的减少及肾小管重吸收的增强导致少尿或无尿这时的肾功能改变属于功能性急性肾功能衰竭,是可逆性的,如能及时治疗使休克逆转,泌尿功能可恢复正常若休克持续时间较长,肾缺血持续性加重,可引起急性肾小管坏死,发生器质性急性肾功能衰竭肾功能衰竭可使休克进一步恶化,许多休克患者常因休克后的急性肾功能衰竭而死亡
(四)肺在休克过程中,肺功能变化一般由早期的轻度呼吸功能障碍发展为休克肺
1、轻度呼吸功能障碍休克初期,由于呼吸中枢兴奋使呼吸加快、加深,通气过度、可引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒随后,由于交感肾上腺髓质系统兴奋和其它血管活性物质如5-羟色胺)的作用,使肺循环血管阻力增高,但肺的各部分血管阻力的增加却不一致羟色胺还能使终未气道强烈收缩、引起通气不足和局限性肺不张这种肺泡通气与血流分布不均和比例失调可导致动脉血氧分压降低及代偿性呼吸加强此时,如能得到有效治疗,上述呼吸功能障碍可完全消除
2、休克肺部分患者在肺微循环障碍的基础上,出现明显肺淤血、间质性肺水肿、肺泡水肿、出血、局限性肺不张、微血栓形成和栓塞,以及肺泡腔内透明膜形成等病理改变,称为休克肺透明膜的形成是由于肺泡腔内细胞碎片和渗出的蛋白与纤维素等混合形成膜状物附着在肺泡的腔面所致休克肺可导致急性____死亡据统计约有3分之1的休克思者死于休克肺休克肺的发病机理尚未完全阐明,其有关的重要因素分述如下
(1)肺水肿肺水肿的发生主要因肺泡-毛细血管膜损伤使其通透性增高所致其发生机理
①休克肺时中性粒细胞可大量聚集和粘附于肺血管内皮细胞表面,并由某些因素激活后,释放出氧自由基可使内皮细胞和肺泡上皮细胞的细胞膜和细胞器膜发生脂质过氧化反应,引起细胞损伤;中性粒细胞还可释放出弹性蛋白酶等,降解胶原、弹性蛋白和血管基底膜,使肺血管通透性增高
③肺内巨噬细胞激活后可释放肿瘤坏死因子和白细胞介素1(IL-1),后者又能__T淋巴细胞产生白细胞介素2(IL-2)肿瘤坏死固子和犯2具有使肺血管通透性增高的作用
③缺氧及休克时产生的各种血管活性物质如组胺、5-HT、缓激肽、C3a、C5a、FDP、TXA
2、前列腺素F2a、白细胞三烯等都能使肺血管通透性增高此外,肺毛细血管流体静压升高也起一定作用此因肺内广泛性微血栓形成、血管活性物质引起的不均匀性血管收缩、肺间质水肿液对血管的__,以及肺不张形成的功能性分流等均可致肺循环阻力增加,使肺动脉压升高,导致未堵塞的肺血管血流量增多和毛细血管流体静压升高,造成压力性肺水肿2局限性肺不张主要原因是2型肺泡上皮因缺氧、感染、低灌流和高浓度吸氧管作用前遭受损伤,其合成和分泌表面活性物质减少;同时,因肺泡腔内水肿液稀释和破坏表面活性物质,从而导致肺泡表面张力增高,肺顺应性降低而发生肺不张休克肺的病理变化常导致肺换气功能的严重障碍,从而使病人发生急性____,动脉血氧分压显著降低临床表现急性进行性呼吸困难、紫纣、肺部听诊可闻及干、湿性罗音,极严重病例也可因通气障碍而伴发高碳酸血症
(五)肝休克时由于肝动脉、门静脉血流量减少,肝内微循环障碍和形成DIC,致使肝细胞缺血缺氧,引起肝结构破坏和功能障碍可见肝小叶__区肝细胞变性坏死,肝血窦和__静脉内有微血栓形成以及枯否细胞增生肝代谢障碍表现为肝细胞对乳酸的利用障碍而发生乳酸血症;蛋白质和凝血因子合成障碍引起低蛋白血症和出血解毒功能减低使由肠内吸收入肝的各种毒素不能充分解毒而引起机体中毒
(六)胃肠休克初期在血管活性物质等作用下,胃肠微小血管发生痉孪性缺血,继而转变为淤血、水肿,粘膜上皮细胞发生变性、坏死,出现粘膜糜烂,甚至有溃疡形成和出血等病变,造成胃肠功能紊乱如消化液分泌减少,胃肠蠕动减弱,导致消化、吸收不良;肠粘膜屏障功能减弱或破坏,使肠内细菌毒素大量吸收入血而加重休克
(七)多器官功能衰竭休克晚期常出现两个或两个以上的器官相继或同时发生功能衰竭,谓之多器官功能衰竭多器官功能衰竭是休克患者致死的重要原因随着衰竭的器官增多,病死率也相应增高休克时多器官功能衰竭的发病机理尚不很清楚,可能是多因素参与作用的结果休克时__器官严重缺血缺氧、代谢障碍,酸中毒和毒血症等在多器官功能衰竭发生机理中起重要作用补体、凝血、激肽、纤溶等系统激活而产生的大量血管活性物质,以及中性粒细胞聚集并释放的各种酶等对__的损伤也起一定的作用此外,一个器官的衰蝎也可以影响其它系统及器官的功能,这种相互影响、相互作用可能造成恶性循环,致使多器官衰竭对于休克病人应及早治疗抢救治疗原则应是吸氧,纠正酸中毒;补充血容量,增加有效循环血量;合理应用血管活__物改善微循环、提高__灌流量;应用自由基清除药,溶酶体稳定剂和钙拮抗药改善细胞代谢、防治细胞损伤等对于器官功能衰竭如心力衰竭、____、肾功能衰竭等,应采用相应的治疗措施(贾从仪)第八章心血管疾病第一节风湿病风湿病(rheu__ti__)是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病病变主要侵犯全身结缔__,为结缔__病的一种,常累及心脏、关节、皮肤、血管和脑等器官,其中以心脏受累危害最大急性期称为风湿热(rheu__ticfever),临床上除有心脏,关节等症状外,常伴有发热、血沉加快、抗链球菌溶血素O(ASO)抗体滴度增高等表现风湿病遍布我国各地,以东北及华北发病率较高初次发病多在5~15岁之间由于本病极易反复发作,多次发作后,常造成心瓣膜变形,成为风湿性心瓣膜病因此,预防儿童和青少年的风湿病,特别是防止其反复发作,对减少__风湿性心瓣膜病的发生具有重大意义【病因及发病机理】风湿病的病因和发病机理至今仍未完全阐明__以来都认为本病的发生与上呼吸道的A族乙型溶血性链球菌(下称乙链)感染有关,其主要根据是
①患者在发病前2~3周多有乙型链球菌感染(如咽峡炎)史;
②发病时,95%以上患者血中抗链球菌抗体(如ASO)增高;
③应用抗生素、磺胺类药物预防乙型链球菌感染,可降低风湿病的发病率但是风湿病并非乙型链球菌感染直接引起,因为无论在患者的血波或病灶中均未检出过链球菌,而且其病变的性质也与链球菌感染所引起的化脓性炎症不同,相反却与其它结缔__病的变态反应性病变相似因此,目前普遍认为风湿病是一种与乙型链球菌感染有关的变态反应性疾病免疫学研究证明,乙型链球菌的细胞壁上含有多种抗原成分,特别是其中的M蛋白抗原和C多糖体抗原最为重要,它们与人体心肌肉膜和结缔__的糖蛋白成分存在交叉反应因此,在乙型链球菌感染时机体对这些细菌成分所产生的抗体,既作用于链球菌本身,也作用于自身心肌和结缔__的有关抗原,形成交叉免疫反应,引起结缔__损伤此外,近年也有人提出病毒感染和遗传因素参与风湿病发病的可能性虽然风湿病和链球菌感染有密切关系,但感染乙型链球菌的人中只有1%~3%发生风湿病,说明机体状态在发病中具有重要作用随着人民生活条件不断改善和对上呼吸道乙型链球菌感染的有效防治,风湿病发病正日趋减少【基本清理变化】风湿病的病变主要发生在全身结缔__,其发生发展过程可分为三个阶段
1、变质渗出期这是风湿病的早期改变病变部分的结缔__首先出现基质酸性粘多糖增多,形成粘液样变性;随后胶原纤维肿胀、断裂、分解,与粘液样变性的基质混合,形成为无结构、深伊红着色的纤维素样物质,即纤维素样变性同时病灶内还有少量浆液、纤维素渗出和炎细胞(淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞)浸润,并可查见少量免疫球蛋白此期持续约1个月
2、增生期(肉芽肿期)此期的特征性病变是形成AschOff小体,也称风湿小体,对风湿病具有诊断意义Aschoff小体是一种肉芽肿性病变,为圆形或梭形结节,体积很小,在显微镜__能看见小体中心为纤维素样变性灶,周围为增生的__细胞、纤维母细胞和少量浸润的炎细胞增生的__细胞体积较大,胞质丰富,单核或多核,核大,核膜清晰,染色质浓集于核的__,在纵切面上染色质呈毛虫样,横切面上核呈袅眼状这种细胞为Aschoff首先描述,故称为Aschoff细胞,此期持续约2~3个月
3、纤维化期(愈合期)经过3~4个月后,随着残留的纤维素样变性物质被吸收,__细胞和纤维母细胞相继转变为纤维细胞,并产生胶原纤维,Aschoff小体逐渐纤维化,最后整个小体成为梭形小瘢痕此期持续约2~3个月上述基本病变的整个病程约为4~6个月由于风湿病常反复发作,因此在受累器官或__中新旧病变常同时并存,并且随纤维化,瘢痕也不断增多,可导致器官__的结构破坏和功能障碍发生在浆膜的风湿病变常不呈上述典型经过,而为非特异性的浆液性炎或浆液纤维素性炎【风湿性心脏炎】风湿病时以心脏的病变最重要,初次发作的风湿病患者约三分之一可发生风湿性心脏炎心脏各层包括心内膜、心肌和心外膜均可分别或同时受累,若同对受累则称为全心炎
1、风湿性心内膜炎病变主要侵犯心瓣膜,引起瓣膜炎以二尖瓣受损最多见,其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受损,再次为主动脉瓣受损,三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及二尖瓣的腱索和左心房内膜也可被侵犯病变早期,瓣膜的结缔__发生粘液样变性和纤维素样变性,并有Aschoff细胞增生和炎细胞浸润,使瓣膜肿胀,同时病变瓣膜由于受血流冲击和瓣膜关闭时的碰撞,致使瓣膜表面(特别是瓣膜闭锁缘)的内皮细胞受损、脱落,暴露其下的胶原这时血中析出的血小板和纤维素即沿瓣膜的粗糙面不断沉积,形成多个粟粒大小、疣状的白色血栓,称为赘生物这种赘生物的特点是体积小,灰白色、半透明,在瓣膜闭锁缘上呈单行排列,附着牢固,不易脱落病变后期,随赘生物发生机化,瓣膜病灶也纤维化,形成瘢痕,瓣膜的病变得以愈合初次发__一般不致造成瓣膜明显功能障碍但随风湿病的反复发作,瓣膜由于大量瘢痕__形成而增厚,变硬、卷曲、缩短或瓣叶相互粘连;受累的腱索也因而变粗,缩短,最后引起风湿性心瓣膜病心内膜的病变机化以后,常使内膜局部增厚、粗糙和皱缩,以左心房后壁心内膜最常见
2、风湿性心肌炎风湿性心肌炎多与心内膜炎合并发生病变主要累及心肌间质结缔__病变早期,表现为心肌间质水肿,肌内动脉血管附近的结缔__发生纤维素样变性;以后形成典型的Aschoff小体;病变后期小体纤维化,在心肌间质内形成梭形小瘢痕病变呈灶性分布,以左心室后壁、室间隔、左心耳和左心房最常见少数儿童的风湿性心肌炎主要表现为一般的渗出性炎症,心肌间质明显水肿,弥漫性炎细胞浸润,心肌纤维变性常发生急性心力衰竭风湿性心肌炎可影响心肌收缩力,故临床上常有心跳加快,第一心音减弱等表现严重者可致心力衰竭,如病变累及传导系统,可发生传导阻滞
3、风湿性心包炎风湿性心包炎亦常与心肌炎和心内膜炎同时发生病变主要累及心包脏层,呈浆液性炎或浆液纤维素性炎心包腔内常有大量浆液渗出,造成心包积液,临床叩诊心界向左右扩大,听诊时心音遥远,x线检查心脏呈烧瓶形当有大量纤维素渗出时,渗出的纤维素常附着于心外膜表面,因心脏搏动而呈绒毛状,称为绒毛心炎症消退后,渗出的浆液可完全吸收,纤维素也可溶解吸收;仅少数由于机化,使心包膜脏层和壁层发生纤维性粘连,或在心包表面呈块状增厚极少数严重病例由于心包膜两层广泛纤维性粘连,造成缩窄性心包炎【风湿性心瓣顾病】心瓣膜病(valvularvitiumoftheheart)是指由于各种原因所引起的心脏瓣膜变形,表现为瓣膜口狭窄或(和)关闭不全,最后常导致心力衰竭,引起全身血液循环障碍心瓣膜病常为风湿性心内膜炎反复发作的结果,从风湿病初次发至形成明显的瓣膜变形,一般需历时2~10年,故风湿性心瓣膜病多见于20~40岁的中青年人此外,感染性心内膜炎也常引起心瓣膜病,其它少见的原因还有主动脉粥样硬化,梅毒性主动脉炎,以及心瓣膜先天发育异常等瓣膜狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分开放,造成血液通过障碍它是由于相邻瓣叶之间发生粘连,瓣膜增厚、变硬、弹性减弱,或者瓣膜环硬化、缩窄等改变引起瓣膜关闭不全是指瓣膜在关闭时不能密闭,造成部分血液返流它是由于瓣膜增厚,变硬、卷曲,缩短,或者腱索增粗、缩短等改变引起风湿性心瓣膜病最多见于二尖瓣,其次是主动脉瓣;病变可累及一个瓣膜也可两个瓣膜同时或先后发生,后者称为联合瓣膜病一二尖瓣狭窄正常__二尖瓣口开放时__为5cm2,可通过两个手指当瓣膜狭窄时,轻者,瓣膜轻度增厚,瓣叶边缘轻度粘连)形如隔膜;重者,瓣膜极度增厚,瓣叶广泛粘连,瓣口形如漏斗瓣口__一般缩小至1~2cm2,严重者仅
0.5cm2由于二尖瓣口狭窄,舒张期血液从左心房流入左心室发生障碍,以致舒张末期仍有部分血液滞留于左心房内,加上来自肺静脉的血液,使左心房的血容量比正常增多,导致左心房扩张与此同时,左心房因负荷过重,收缩力增强,心肌代谢增强,致心肌纤维变粗,逐渐发生代偿性肥大,以维持相对正常的血液循环此时属临床代偿期由于左心房壁薄代偿能力较低,如病变逐渐加重,超过代偿极限,左心房即出现失代偿性肌源性扩张,造成左心房淤皿,使肺静脉回流受阻,导致肺淤血此时属左心房衰竭期肺淤血和肺静脉压升高又可反射性地引起肺内小动脉收缩,使肺动脉血压升高,__肺动脉高压即可使右心室负荷加重而引起代偿性扩张、肥大,当右心室发生失代偿性肌源性扩张后,又、可出现三尖瓣相对性关闭不全,在心缩期可使右心室部分血液返流入右心房,因而加重右心室负荷,最后导致右心功能不全出现体循环淤血此时属右心衰竭期临床上,二尖瓣狭窄患者可在其心尖区听到舒张期杂音,这是由于心舒期左心房的血液通过狭窄的二尖瓣口造成涡流所致X线检查显示左心房增大,但左心室不增大由于肺淤血、水肿,患者出现呼吸困难、紫绀、咳出带血的泡沫痰;右心衰竭时,因体循环淤血而出现颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿,以及体腔积液等表现
(二)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全时,在心缩期由于左心室部分血液返流到左心房,加上从肺静脉来的血液,使左心房的血容量较正常增多,致使左心房出现代偿性肥大;心舒期时左心室、因接受左心房的血液亦较正常为多,负荷加重,于是左心室也逐渐发生代偿性肥大由于左心室的代偿作用,可以在较长时期内维持正常的血液循环最后左心房和左心室均发生代偿失调,因而发生左心衰竭,依次出现肺淤血、肺动脉高压,甚至右心衰竭,出现体循环淤血与二尖瓣狭窄比较,除有左心房肥大、扩张外,还有左心室肥大和扩张;听诊时在心尖区可听到收缩期杂音
(三)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄时,心缩期左心室血液排出受阻,初期左心室出现代偿性肥大,主要是心室壁肥厚而亢心腔扩张,称为向心性肥大;晚期左心室代偿失调,即出现肌原性扩张,左心室血量增加当左心室高度扩张时,可引起房室瓣环扩大而出现二尖瓣相对性关闭不全,使部分血液在心缩期返流入左心房,增加左心房负荷最后依次引起左心衰竭、肺淤血、右心衰竭和体循环淤血临床上,主动脉瓣狭窄最主要的表现是左心室肥大,X线检查心脏向左下扩大呈靴形;听诊时可在、主动脉瓣听诊区听到收缩期杂音主动脉瓣口严重狭窄者,由于心输出量减少,可使血压降低,造成内、脏器官,特别是心、脑供血不足,有时可发生心绞痛和眩晕
(四)主动脉瓣关闭不全由于主动脉瓣关闭不全,在心舒期,主动脉内部分血液返流至左心室,使左心室血容量比正常增加负荷增大,而逐渐发生代偿性肥大最后代偿失调,即依次发生左心衰竭、肺淤血、右心衰竭和体循环淤血临床上,主动脉瓣关闭不全的患者也主要表现为左心室肥大,听诊时在主动脉瓣区可听到心舒期杂音由于心舒期主动脉内部分血液返流,使舒张压明显下降,脉压差增大,患者可出现水肿脉及毛细血管搏动等现象而且由于舒张压下降,也可使脑、心供血不足,出现眩晕和心绞痛【心外器官的风湿病变】
1、关节约有75%的风湿病患者出现不同程度的关节病变,发生风湿性关节炎【rheu__ticarthritis)一般累及膝、踝、肩、腕、肘等大关节,各关节常先后受累,反复发作,此起比伏,故常称为游走性关节炎发作时关节出现红、肿、痛、热和功能障碍等表现主要病变为关节滑膜的浆液性炎,有时在关节周围结缔__内出现不典型的Aschoff小体愈复时,渗出物可被完全吸收,一般不留后遗症,预后良好
2、皮肤风湿病时皮肤的病变表现为
(1)皮下结节结节常出现于腕、肘、膝、踝等关节伸面皮下,直径
0.5~2cm,圆或椭圆形,质较硬,活动,压之不痛镜下,结节中心为大片纤维素样变性物质,周围为增生的Aschoff细胞和纤维母细胞,呈栅栏状排列数周后结节纤维化形成瘢痕
(2)环形红斑,出现于躯干和四肢皮肤,为环形或半环形淡红色斑,1~2日消退镜下为真皮浅层充血、水肿,血管周围炎细胞浸润等非特异性病变两种皮肤病变均常出现于风湿病急性期,临床上具有诊断意义
3、中枢神经系统病变主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质,表现为风湿性动脉炎、神经细胞变性和胶质细胞增生由于锥体外系统受累,患者常出现肢体不自主运动,临床上称为小舞蹈症多见于5~12岁儿童,女孩较多见第二节感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendooarditis)是指由细菌和其它微生物直接感染引起的心内膜炎症由于感染大多由细菌引起,过去一直称为细菌性心内膜炎根据病因和病程的不同,一般分为急性和亚急性两种
一、急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎(acuteinfectiveendocarditis)主要由致病力强的化脓菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等)引起,常为严重化脓性感染(如急性化脓性骨髓炎、痈,产褥热等)引起败血症时的重要并发症病变大都发生在原来正常的心瓣膜,最常单独侵犯二尖瓣或主动脉瓣主要病变为心瓣膜的急性化脓性炎,瓣膜因__破坏而发生溃疡、穿孔,甚至破裂;瓣膜表面常形成巨大赘生物,赘生物呈灰黄色,质地松软,极易脱落引起栓塞由于栓子内含有大量化脓菌,故由栓塞引起的梗死灶常形成继发性脓肿,造成感染进一步扩散本病起病急、病程短、病情严重,患者多在数周内死亡近年来由于抗生素的广泛应用,死亡率已大大下降、但治愈后因瓣膜受损严重,常形成大量搬痕__而导致心瓣膜病本病比较少见
二、亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亦称亚急性细菌性心内膜炎(subacutebacterialendocardi-Lis__E),临床上远较急性者多见而且重要在抗生素广泛应用以前,绝大多数病例约90%)是由致病力较弱的草绿色链球菌引起,现在致病菌谱已发生变化,几乎各种致病徽生物均可引起,但仍以草绿色链球菌最常见(约占50%以上),其它如肠球菌、革兰氏阴性杆菌,真菌等引起的也逐渐增多致病微生物多由体内某些感染病灶(如牙周炎、扁桃体炎、咽峡炎等)侵入血流,或者由于某些手术(如拔牙、泌尿道手术或心脏手术等)污染而侵入血流引起败血症后直接感染心内膜而引起心瓣膜炎由于微生物的毒力较弱,故正常瓣膜不易受侵犯,而常在已有病变的心瓣膜上发生,最常发生在风湿性心瓣膜病的基础上,其次是先天性心脏病(如室间隔缺损),仅少数发生于正常心瓣膜【病理变化】亚急性感染性心内膜炎最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣,并可累及腱索和邻近的心内膜,三尖瓣和肺动脉瓣极少受累病变特点是在原来已有病变的瓣膜上进一步发生炎症并形成赘生物,瓣膜呈现不同程度的变形,有时发生溃疡和穿孔,但较急性感染性心内膜为轻;赘生物分布广泛,大小不等,一般较大,单个或多个,呈息肉状或菜花状,污秽灰黄色,干燥质脆,易脱落而引起栓塞病变常扩散至邻近的心内膜和健索镜下见赘生物由血小板、纤维素、坏死__和细菌团块组成,细菌团块常埋藏于赘生物深层;瓣膜可见不同程度的肉芽__增生和炎细胞浸润,常有钙盐沉着,有时还可见到原有风湿性心内膜炎的病变【病理与临床__】二尖瓣和主动脉瓣由于上述病变而形成瓣膜口狭窄或关闭不全,临床体检时可在相应部位听到杂音,且杂音性质常因赘生物的变动(如脱落)而发生变化少数病例可因瓣膜穿孔或健索断裂而致急性瓣膜功能不全由于赘生物中的细菌及其毒素不断进入血流、患者一般均存在败血症主要表现为
①脾中度肿大它是由于脾窦充血和细菌套素__引起单核巨噬细胞增生所致;
②贫血这是因草绿色链球菌的轻度溶血作用和脾功能亢进的结果;
③皮肤、粘膜和眼结合膜出血点(斑)这是由于在细菌毒素和含细菌栓子的影响下,全身小动脉和毛细血管发生广泛性血管炎,使毛细血管壁通透性增加所致有时,血管炎发生在皮下小动脉,可在指趾尖端掌面形成紫红色、米粒大、有明显压痛的结节,称为Osler结节,在临床诊断上具有重要意义患者虽有明显的败血症表现,但由于细菌团块多埋藏在赘生物深部,且为纤维素所包绕,故血培养有时可呈阴性栓塞是亚急性感染性心内膜炎的重要表现之一,也是本病最严重的合并症常发生脑、脾、肾等器官的栓塞,特别是脑栓塞常导致严重后果由于细菌毒力较弱,栓塞一侦仅引起梗死而不形成脓肿此外,约有三分之二的病例发生局灶性肾小球肾炎,而目前认为这是由于变态反应引起,并非栓塞所致本病经及时使用大剂量抗生素治疗,绝大部分可以治愈,特别是由链球菌引起者治愈率可高达90%左右但治愈后因大量瘢痕形成而引起严重的瓣膜变形,导致瓣膜关闭不全和狭窄第三节高血压病高血压病(hypertensivedisease)是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病,常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果正常人的血压在不同生理状态下有一定幅度的波动,且随年龄增长而增高但舒张压比较稳定1978年世界卫生__建议使用的高血压诊断标准规定
1、正常__血压收缩压
18.6kPa(140mmHg)或以下,舒张压12kpa(9OmmHg)或以下;
2、成年人高血压收缩压
21.3kPaf160mmHg)或以上,舒张压
12.6kPa(95mInHg)或以上;
3、临界性高血压,血压值介于上述正常值与高血压值之间1979年,我国根据世界卫生__的诊断标准修订为在安静休息状态下(测定血压前必须休息15分钟以上),收缩压等于或高于
21.3kPa,舒张压等于或高于
12.6kpa,两项中有一项即可诊断为高血压但是血压升高并不就是高血压病,因为很多疾病均可出现血压升高现象,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎引起的肾性高血压,垂体和肾上腺肿瘤引起的内分泌性高血压等,这类高血压是继发于这些疾病的,故称为继发性高血压而高血压病是指没有明确的器质性疾病为原因的高血压故称为原发性高血压临床上必须排除由其它疾病引起的高血压后,才能诊断为高血压病高血压病约占高血压总数的80%~90%,继发性高血压仅占10%~20%高血压病是一种常见病,根据普查资料,我国的发病率为3%~10%,主要发生在中年(35~40岁)以后,且随年龄增长而增加不同职业中发病率有显著差异,如__精神紧张、注意力高度集中而又缺乏体力活动的职业者发病率较高【病因及发病机理】高血压病的病因和发病机理尚未完全阐明从生理学角度看,决定动脉血压的因素主要是心输出量和外周阻力,前者取决于心肌收缩力和血容量,后者取决于全身细、小动脉的舒缩状态,因此,凡能增强心肌收缩力、增加血容量,特别是能引起全身细、小动脉收缩的各种因素,均能发生高血压这些因素主要有以下几种
1、精神神经因素由于不良情绪(如忧郁、恐惧、悲伤等)、__精神过度紧张等__,使大脑皮质功能紊乱,失去对皮质下中枢的控制和调节,故皮质下血管活动中枢【植物神经中枢】功能失调当血管活动中枢产生__固定的收缩冲动占优势的兴奋灶时,既可引起全身细、小动脉痉挛,使外周阻力增加,从而导致血压升高持久的血管收缩,还可引起细、小动脉硬化,进而造成恒定的高血压精神神经因素可能在本病发生的始动机创中起重要作用
2、__性因素当肾血流减少,使肾小球旁细胞受__;或者血钠减少、血钾增高,使致密斑细胞受__时,均可使肾素分泌增加通过肾素,血管紧张素,醛固酮系统活动增强,使细、小动脉强烈收缩,增加外周阻力;使醛固酮分泌增加,引起钠、水潴留,增加血容量,从而使血压升高近年证明血管平滑肌也具有肾素,血管紧张素系统,其活性增高对高血压病发生发展也起着一定作用近年来还发现肾髓质所产生的前列腺素A2和E2,具有调节肾血流分布和扩张肾外小动脉的作用;由肾胰等器官产生的激肽酶可作用于激肽原使其转化为激肽,激肽也有扩张血管和利钠利水的作用两者均可使血压下降,构成肾的降压系统,对维持机体正常血压起着重要作用当前列腺素和激肽酶产生不足时可促使高血压进一步发展
3、内分泌因素肾上腺素能加强心肌收缩力使心输出量增加;去甲肾上腺素能引起全身细、小动脉痉挛;肾上腺皮质激素,包括去氧皮质酮、醛固酮及皮质醇等,可引起钠、水潴留和增强血管收缩反应上述内分泌激素分泌增加均可引起血压升高
4、钠、钾、钙因素摄钠过多可引起高血压,流行病学研究表明,食盐摄入量高的人群较摄入量低的人群高血压发病率高,而限制钠的摄入或服用利尿剂以增加钠的排泄,可降低已增高的血压这是由于钠的潴留可使血容量增加;使中枢和外周交感神经的紧张性升高;使激肽、前列腺素等扩血管物质产生和释放减少,血管紧张素产生增多,并可增加血管对血管紧张素等的敏感性,引起血压增高相反,钾和钙的摄入量与血压呈负相关,给某些高血压患者补充钾和钙可使血压下降
5、家族性因素有高血压病家族史的家族,高血压病的发病率常高达59%并认为这是由于高血压病患者存在多基因遗传缺陷、多个遗传因子通过不同机理影响血压而引起血压升高综上所述,可见多种因素在高血压的发生发展上均起一定作用但是,高血压病的发生究竟是何种因素起始动和决定作用,至今仍不完全清楚目前一般认为,高血压病很可能是在中枢神经系统调节障碍时,由多种因素综合作用的结果【类型和病理变化】高血压病分为两种类型,良性高血压病和恶性高血压病
(一)良性高血压病良性高血压病又称缓进型高血压病,起病隐匿,呈慢性经过,病程长达10~20年以上,主要发生于中老年人,约占高血压病的95%以上其病变发展过程可分为__
1、机能改变期(__)表现为全身细小动脉呈间歇性痉挛,当血管收缩时血压升高,血管痉挛解除后血压又恢复正常这是高血压病的早期,血管尚无明显的器质性改变血压一般在
18.6/12kPfl上下波动,患者偶有头晕、头痛等症状,可持续多年,经过适当休息和治疗,可以完全治愈
2、动脉系统病变期(__)病变主要为细、小动脉硬化改变
(1)细动脉硬化这是良性高血压病的基本病变发生于全身各器官的细动脉(直径小于100um的动脉,如肾小球入球动脉、脾__动脉等),由于细动脉反复痉挛,使管壁受压、缺氧,内皮细胞和基底膜受损,内膜通透性增加,致使血浆蛋白不断渗入内皮下间隙,并凝固形成均质的玻璃样物质;同时,__血压升高和细动脉反复痉孪,还可使内皮细胞和平滑肌细胞合成基底膜样物质增多,与浸润至管壁的血浆蛋白混合随玻璃样物质不断增多,__中膜可使平滑肌萎缩,最后造成血管壁增厚、变硬,管腔狭窄,失去原有的舒缩能力这种改变称为细动脉硬化2小动脉硬化小动脉在__承受高压情况下,其内膜发生纤维__和弹力纤维增生,中膜平滑肌细胞肥大和增生,结果也导致血管壁增厚,管腔狭窄这种改变在肾的弓形动脉和叶间动脉尤为显著此期,由于全身细、小动脉硬化,管腔狭窄,管壁弹性减弱,致使外周阻力持续增加,血压即持续升高并相对恒定,舒张压多在
14.6kPa以上患者临床症状明显,常有头痛、眩晕、健忘以及注意力不集中等表现此期可有心、脑、肾轻度器质性变化
3、内脏病变期(__)为高血压病晚期由于血压持续升高,特别是全身细、小动脉硬化,使__供血不足,导致全身各器官的病变1心脏的病变心脏的主要病变为左心室肥大由于血压__升高,左心室必须加强收缩力,克服外周阻力,以维持正常的血液循环,久后,左心室即逐渐发生代偿性肥大此时心脏重量增加,一般均在400g以上(正常为250g,严重者可达900~1000g;左心室壁明显肥厚,可达
1.5~
2.5cm(正常为
0.9cm),__肌和肉柱均明显变粗大镜下心肌纤维普遍肥大早期心室腔并不扩张而心肌收缩力则明显增强,心脏肥大处于代偿阶段,称为向心性肥大左心室的这种代偿作用可维持相当长的时间晚期,左心室代偿失调,心肌收缩力降低,逐渐出现心腔扩张,称为肌原性扩张最终导致心力衰竭由于__待续高血压,还可促进动脉粥样硬化的发生和发展,故高血压病中晚期心冠状动脉常合并动脉粥样硬化,进而加重心肌供血不足,促进和加重心力衰竭这种由于高血压而引起的心脏病称为高血压性心脏病,临床上表现为心左界扩大(主要是左心室肥大)和反复发作的左心衰竭,血压持续于较高水平,收缩压常在24kPa以上,舒张16kPa
(2)肾的病变由于肾小球入球动脉硬化,管腔狭窄,肾小球因缺血而逐渐变性、坏死,最后发生纤维化和玻璃样变;其相应的肾小管亦因缺血而萎缩、消失而相对正常的肾小球则发生代偿性肥大,肾小管扩张间质纤维__增生及淋巴细胞浸润,小叶间动脉和弓形动脉内膜增厚,管腔狭窄由于上述病变为弥漫性,两侧肾又同时受累,故大体形态可见双侧肾对称性缩小,重量减轻,表面呈现弥漫分布的细小颗粒;切面肾皮质变薄,皮髓质交界处的叶间动脉和弓形动脉因管壁增厚而呈哆开状这种改变称为原发性固缩肾临床上早期可无明显症状晚期随纤维化肾单位越来越多,肾小球滤过率逐渐降低,可出现肾功能不全,患者发生全身水肿、尿中出现蛋白及管型,严重者可引起尿毒症
(3)脑的病变高血压病时,由于脑细、小动脉痉挛和硬化,常引起以下改变1)脑出血俗称中风(apoplexy),这是晚期高血压病最严重的并发症出血主要发生在大脑基底节和内囊,少数也可发生在大脑白质、脑桥和小脑常为较大范围的出血,出血区域的脑__完全破坏,为血凝块所充满临床上患者表现突然昏迷、呼吸加深、脉搏加快、反射消失、大小便失禁;当出血扩展到内囊,则出现对侧肢体瘫痪和感觉丧失;如出血灶破入脑室,患者常迅速死亡,脑脊液呈血性患者出血后如能存活,出血灶发生液化,由胶质细胞增生包绕,最后形成囊肿关于脑出血的机理,有以下几种可能性
①硬化的细、小动脉因管壁脆弱,常易局部扩张形成微小动脉瘤,这种动脉瘤直径仅
0.05~2mm,呈多发性,在脑出血病例中其发生率高达60%~90%,这些微小动脉瘤常可由于各种诱因的影响使血压骤然升高而破裂出血;
②由于脑内细、小动脉__痉挛和硬化,使局部脑__缺血,酸性代谢产物聚集,引起血管壁通透性增加,加上血管内压力较高,也可造成漏出性或破裂性出血
③脑出血多发生在大脑基底节区域的原因,是因为供应这一部位血液的豆纹动脉是从大脑中动脉呈直角分出,在大脑中动脉压力较高的血流作用下,使已有病变的豆纹动脉容易发生破裂2)脑软化高血压病时发生的脑软化常为小灶性、多发性,是局部脑__因动脉硬化而引起的缺血性坏死,一般较少引起严重后果坏死灶逐渐通过小胶质细胞吞噬、吸收最后由胶质细胞增生修复3)高血压脑病高血压病时,由于脑内细、小动脉发生普遍而剧烈的痉挛,使毛细血管壁通透性增加,引起急性脑水肿和颅内高压患者表现血压显著升高、剧烈头痛、呕吐、抽搐,甚至昏迷,这种情况称为高血压脑病它在高血压病的第
一、__即可出现,恶性高血压病更常见
(4)视网膜病变高血压病时视网膜血管亦发生改变,且与高血压病各期的变化相一致早期视网膜动脉痉挛,血管变细(1级);以后依次发展为视网膜动脉狭窄变硬、动静脉交叉处__(2级);眼底出血或絮状渗出(3级);视神经__水肿(4级)患者因此可发生视力障碍,临床上常可通过眼底检查来判断高血压病的严重程度和预后
(二)恶性高血压病恶性高血压病也称急进型高血压病本病较少见,仅占高血压病的5%,多见于青壮年,可以起始即为恶性,也可由良性高血压病恶化而来主要病变为全身细动脉壁发生纤维素样变性和小动脉的闭塞性动脉内膜炎改变,以肾、脑损害最严重临床上表现为起病急,进展快,血压显著升高,舒张压多持续在
17、3~
18.6kPa(130~140mmHg),预后差,患者大多于1年内死于急性肾功能衰竭或脑血管意外第四节动脉粥样硬化症凡动脉壁增厚、变硬、弹性减弱,病理上均称为动脉硬化它主要有三种
①细动脉硬化见于高血压病;
②动脉中层钙化,以肌型动脉的中层坏死、钙化为特征,见于老年人临床意义较小;
③动脉粥样硬化三者中以动脉粥样硬化最常见,一般所说的动脉硬化就是指动脉粥样硬化动脉粥样硬化症(atherosclerosis)是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病,主要累及大、中型动脉,病变特点是在动脉内膜发生脂质况积,形成粥样斑块,造成动脉硬化其重要性在于心、脑等重要器官的动脉发生粥样硬化,导致这些器官的缺血性改变,产生严重后果特别是冠状动脉粥样硬化所引起的心脏病,是当前工业发达国家人民最主要的死亡原因,在我国30~35岁以上的中老年人中,发病率占5%~7%,也是严重危害人民健康的一种常见病,近年还有不断增加的趋势【病因机理】一脂质代谢障碍__以来,一直认为血中脂质含量增高,特别是胆固醇增高是本病发生的主要原因流行病学研究也表明居民饮食中胆固醇含量高的国家,比饮食中胆固醇低的国家动脉粥样硬化发病率高;而且血胆固醇含量高于
6.7mmo1/L的人,发生冠心病的机率比血胆固醇含量低于
5.7T__ol/L者高7倍因此认为动脉粥样硬化就是血中胆固醇__浸润、沉积于动脉内膜的结果血中的脂质,包括胆固醇都是以脂蛋白的形式存在,根据脂蛋白分子的大小可以分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDU,低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白HDL四种由于LDL含胆固醇最多,且分子较小容易透过动脉内膜,故对动脉粥样硬他的发生意义最大同时,因VLDL降解后即成为LDL,故VLDL亦有重要意义因此,现在认为在高脂血症时,主要是血中的LDL和VLDL增高对本病的发生起重要作用造成高脂血症的原因很多,包括
①外源性摄入过多主要是由于饮食中含有饱和脂酸组成的动物蛋白过多,而又缺少体力活动;
②内源性合成过多见于各种引起高脂血症的疾病如糖尿病、甲状腺机能低下肾病综合征、家族性高胆固醇血症等特别是糖尿病意义更大,因为糖尿病时一般均伴有高胆固醇血症,而且糖尿病患者血中HLD降低,血小板活性增强,这些在动脉粥样硬化的发生上均起着重要作用
(二)动膜内膜损伤正常动脉壁仅有少量分子较小的脂蛋白从血中进入内膜,而且这些进入内膜的脂蛋白又可透过中膜经外膜淋巴管移出,既使在这一过程中动脉壁内有少量胆固醇析出,也可因动脉壁具有合成磷脂和蛋白质的能力而将它运载清除但是,动脉内膜受到损伤后,常可造成下述改变
①内皮细胞受损,甚至坏死、脱落,导致内膜通透性增加,使血中各种脂蛋白均能容易地进入内膜;
②内皮细胞损伤后,暴露其下的胶原纤维,可使血中的血小板粘附并聚集于局部,形成附壁血栓聚集的血小板和内皮细胞均可释放生长因子,从而__动脉中膜平滑肌细胞移入内膜,并__其增生,这种增生的平滑肌细胞不仅能吞噬和分解脂蛋白,还具有产生胶原、弹力纤维和酸性粘多糖等基质成分的能力这些由于动脉内膜损伤而引起的改变,对动脉粥样硬化的发生和发展均具有重要意义引起动脉内膜损伤的因素有
①高血压主要是由于高血压的力学作用造成血管内膜的机械牵拉损伤,故高血压患者与同年龄、同性别者比较,其动脉粥样硬化发病更早,病变更重,而且动脉粥样硬化的病变也因此而易发于腹主动脉后壁和主动脉的分支开口处;
②吸烟大量吸烟者其血中的碳氧血红蛋白增多(高达10%~15%),这些血红蛋白均无载氧功能,故可引起动脉管壁缺氧而造成内膜损伤,而且烟草中所含的尼古丁还可使肾上腺素分泌增加,从而促进血小板聚集和内皮细胞收缩;血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、血管紧张素等,均可使内皮细胞收缩、细胞间隙加大,甚至直接损伤内皮细胞,上述物质在炎症、过敏反应以及情绪紧张等情况下产生增多此外,如免疫反应、高脂血症本身均可直接引起内皮细胞损伤综上所述,目前对于动脉粥样硬化症发生机理的认识,一般倾向于在高脂血症基础上,病变首先开始于动脉内皮细胞受损处,以后血中LDL渗入管壁,同时血小板在厕部粘集,释放血小板因子,引起血栓形成和平滑肌细胞增生,从而导致动脉粥样硬化病变的发生因此,近年来对动脉粥样硬化症高危因素的研究日益受到重视,有的国家通过__系统的人口普查,确定主要的危险因素为高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟四种他们通过对危险因素的控制,特别是改善饮食结构降低胆固醇含量,冠心病的死亡率近年已有明显下降【基本病理变化】动脉粥样硬化主要发生在大动脉(如主动脉)和中型动脉(如冠状动脉、脑底动脉、肾动脉和四肢动脉.病变发生发展过程可分为四个阶段
1、脂质条纹这是动脉粥样硬化的早期改变表现为动脉内膜表面出现宽1~2mm,长短不等的黄色斑纹,平坦或稍微隆起,用苏丹3染色呈橘红色,显示含有脂质镜下可见脂纹是由动脉内膜下大量胞质含有脂蛋白的泡沫细胞聚集形成泡沫细胞主要来自动脉内膜原有的或由中膜经内弹力板的小窗移行到内膜的平滑肌细胞少数来自血中的单核细胞,由于些细胞吞噬从血中浸润到内膜下的脂蛋臼后,使胞质呈泡沫状,故称为泡沫细胞泡沫细胞的溶酶体内含有丰富的水解酶,其胞质中的脂蛋白可被水解成为溶于水的磷肘和氨基酸,及不溶于水的胆固醇,前者可经外膜淋巴管运送入血,后者即在内膜下沉积,继续引起病变发展此期动脉内膜的病变对机体无明显影响,当病因消除后可以完全消退
2、纤维斑块当病变继续发展,在病灶周围,特别在其表面发生纤维__增生,逐渐形成向内膜表面隆起的纤维斑块纤维斑块早期呈黄色,随纤维__不断增多并玻璃样变,而将脂质埋藏于斑块深层,其表面形成较厚的纤维帽,斑块即变为瓷白色,如蜡滴状由于病变常反复发作,脂质沉积与纤维__增生交替发生,故斑块常显示层状结构
3、粥样斑块随病变进一步发展,斑块深层__发生坏死、崩解,坏死__与病灶内的脂质混合,形成黄白色、粘稠的粥样物质,这时即称为粥样斑块镜下,典型的粥样斑块其表面是一层纤维帽,深层为无定形的坏死崩解物质,内有胆固醇结晶(石蜡切片上呈针形空隙),底部和边缘为肉芽__和纤维__,并有少量泡沫细胞聚集和淋巴细胞浸润动脉的中膜可因受压而萎缩
4、粥样斑块的继发性改变粥样斑块形成后,还可继续发生以下改变
(1)斑块内出血出血可由于斑块内新生的血管破裂,也可由于动脉腔内血液经斑块破裂口进入斑块内引起血液在斑块内聚集形成血肿,使斑块迅速膨大并突向管腔,常造成病变动脉的进一步狭窄,甚至完全堵塞
(2)溃疡形成这是由于斑块表层的纤维帽发生坏死、软化,破溃所致
(3)血栓形成斑块溃疡形成处极易继发血栓形成,从而加重病变动脉管腔的狭窄,甚至完全堵塞血栓可以机化,也可脱落引起栓塞
(4)钙化钙化多见于陈旧的粥样斑块内,钙化后常使病变的动脉壁进一步变硬、变脆,易于发生破裂上述病变发展缓慢,病程可长达数十年,各阶段病变可以交替出现或相互融合,也可停止相当时间暂不发展,所以同一动脉内膜可见到新旧病灶重叠,最后导致动脉管壁增厚、变硬、弹性减弱,特别是在中型动脉,还可引起管腔不同程度的狭窄,若再发生继发性改变,常造成急性阻塞,导致严重后果【冠状动脉粥样硬化性心脏病】冠状动脉粥样硬化性心脏病属于冠状动脉性心脏病(conaryheartdisease)后者是指由冠状动脉各种病变或冠脉循环障碍所引起的各种心脏病,简称冠心病由于绝大多数都是由冠状动脉粥样硬化引起,故一般所称的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病而言这类心脏病的发病基础都是心肌缺血,现在国内外均主张改称为缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化病变最常发生于左冠状动脉的前降支,特别是其近侧段,其次为右冠状动脉主干,再次为左冠状动脉主干或左旋支病变常呈节段性、多发性分布,粥样斑块早期分散,随病变发展可互相融合,致使病变的动脉内膜呈半月形增厚,管腔呈不同程度狭窄由于冠状动脉粥样硬化,致使冠状动脉管壁增厚、变硬、弹性减弱,管腔狭窄特别是在发生血栓形成或斑块内出血等继发改变时,常可迅速造成管腔完全阻塞而导致心肌缺血这些都是冠状动脉粥样硬化引起冠心病的根本原因冠心病包括心绞痛、心肌梗死和心肌硬化三种临床类型一心绞痛心绞痛(anginapectoris)是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合征表现为心前区阵发性疼痛或紧迫感,疼痛常放射至左臂和左肩,每次发作一般持续3~5分钟,发作可数日一次,也可一日数次其发作常有明显的诱因,如体力活动,情绪激动、寒冷以及暴饮暴食等,但亦可自发性发生其发生机理为心肌暂时性缺血正常情况下,心肌为维持其代谢活动必须有充足的血液供应,从中获取氧气和养料,当冠状动脉的血液供应不能满足当时心肌的代谢需要时,即可出现缺氧,引起某些代谢产物(如乳酸、组胺、缓激肽)堆积,并__心脏的传入神经末梢而引起疼痛若兴奋扩散至支配皮肤浅表神经的相应脊髓节段,可引起疼痛放射临床上,心绞痛主要有两型:
1、劳累性心绞痛其特点是在运动或其它增加心肌需氧量的情况下诱发引起,在休息或舌下含服____后疼痛即可消失造成这型心肌氧供求不平衡的原因主要是冠状动脉高度硬化、狭窄致血液不能按需要相应增加
2、自发性心绞痛其特点是发作与心肌需氧量增加无明显关系,故常在休息时发作无明显诱因造成这型心肌氧供求不平衡的原因主要是冠状动脉大支发生痉挛心绞痛因缺血时间短暂,发作后心肌的代谢和功能仍可恢复正常多次发作后心肌可发生小灶性坏死,以后即形成细小瘢痕
(二)心肌梗死心肌梗死myocardialinfarction)是指局部心肌由于严重而持久的缺血、缺氧所引起的坏死其临床表现和后果均远较心绞痛严重心肌梗死最主要的原因是冠状动脉粥样硬化,一般是在冠状动脉粥样硬化基础上并发血栓形成或斑块内出血等引起冠状动脉的急性阻塞所致;少数可在已有严重狭窄基础上,由于冠状动脉持久性痉挛、休克或心动过速等因素,使冠状循环血流进一步减少或中断引起;有时,也可因过度劳累,使心脏负荷过重,心肌相对缺血造成心肌梗死发生与否与心肌侧支循环的代偿情况有很大关系,如果病变发展较慢,侧支循环代偿良好,即使某一分支阻塞也可不致发生心肌梗死
1、心肌梗死的部位和范围心肌梗死发生的部位一般同受阻塞的冠状动脉供应区域一致由于左冠状动脉最常发生粥样硬化病变,所以心肌梗死几乎都发生在左心室其中约50%的心肌梗死发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3,即相当于左冠状动脉前降支的供应区;约25%发生于左心室后壁底部、,室间隔后、1/3及右心室大部相当于右冠状动脉的供应区;仅少数见于左心室侧壁,相当于左冠状动脉旋支供应区极少累及心房心肌梗死的范围与受阻冠状动脉分支的大小有关一般按梗死所占心壁的厚度将心肌梗死分为两型
①心内膜下梗死较少见,其特点是梗死仅累及心室壁内层1/3的心肌,并波及肉往和__肌,常为多发性、小灶性梗死;
②透壁性梗死最常见,梗死从心内膜到心外膜累及心室壁全层,梗死__均在
2.5cm以上,最大可达10cm
2、心肌梗死的形态变化心肌梗死属于贫血性梗死,梗死灶外形不规则,呈地图状,周边围以充血、出血带光镜下,梗死4小时后方可见贫血性梗死早期改变,常伴有中性粒细胞浸润1周后肉芽__开始长入梗死灶内,4~6周后一般均可完全机化,形成瘢痕,较大的梗死灶完全机化则需更长时间(此外,由于梗死常波及心内、外膜,故相应的心内膜面常有附壁血栓形成,相应的心外膜常发生反应性纤维素性心包炎由于心肌梗死后其代谢很快停止,故细胞膜通透性增加,细胞内的各种酶,如肌酸磷酸激酶、谷氨酸-草酰乙酸转氨酶乳酸脱氢酶等,均可透过细胞膜进入血内,使血清中这些酶的浓度在较早时期即可升高临床上及时检测这些酶在血清内的变化,有助于对心肌梗死的早期诊断
3、心肌梗死的并发症心肌梗死起病急骤、发展迅速,若未能及时抢救,患者可很快死亡如能存活一段时间常可发生以下并发症
(1)心律失常这是心肌梗死最常见的早期并发症,由于左心室前壁和室间隔心肌梗死,常累及左右束支及其分支,故发生束支传导阻滞或完全性房室传导阻滞其它心律,如室性过早搏动、心室纤维性颤动等亦常发生2心力衰竭及休克心肌梗死后,由于心肌收缩力减弱,故常引起急性心力衰竭,主要为左心衰竭当左心室梗死范围达40%时,心肌收缩力极度减弱,心输出量显著减少血压下降,可引起心源性休克心肌梗死的死亡病例中约9%是由于心源性休克所致
(3)室壁瘤约10%~38%的心肌梗死病例发生室壁瘤可发生在心肌梗死的急性期但更多见于愈合期,这是由于梗死__或瘢痕__在血流压力作用下使局部向外膨出所致,多见于左心室前壁近心尖处
(4)心脏破裂约占心肌梗死致死病例的10%多发生于心肌梗死后1~2周这是由于梗死灶内大量中性粒细胞浸润,使梗死心肌软化所致心脏破裂后血液常流入心包腔,引起心包填塞而急性死亡5附壁血栓形成约30%心肌梗死病例心腔内有附壁血栓形成,多见于左心室,这是由于梗死部位的心内膜受损所致,特别是在出现心室纤维性颤动时,因形,成涡流更易发生血栓形成后可以机化,也可脱落引起栓塞
(三)心肌硬化心肌硬化即广泛的心肌纤维化,它是由于冠状动脉粥样硬化,引起心肌__慢性缺血,使心肌细胞萎缩,间质纤维__增生所致心肌纤维化可影响、___缩和扩张,严重时可引起慢性充血性心力衰竭【其它器官的动脉粥样硬化】
(一)主动脉粥样硬化主动脉是粥样硬化的好发部位,且比其它动脉出现早以腹主动脉最重,其次为降主动脉主动脉弓、而升主动脉则较轻病变在动脉后壁和分支开口处最明显严重时可见主动脉广泛受累,内膜满布粥样斑块和脂质条纹,并常发生钙化和溃疡,致使整个主动脉内膜凹凸不平,管壁僵硬,失去弹性由于主动脉管径大血流急,故不致引起血流障碍,也少继发血栓形成在极少数情况下,由于动脉中膜严重破坏,管壁薄弱,可使局部向外膨出而形成主动脉瘤;或者因中膜滋养血管破裂出血,使中膜__形成夹层动脉瘤此外,当病变累及主动脉瓣,可使瓣膜变硬、钙化,造成主动脉瓣的瓣膜病
(二)胞动脉粥样硬化脑动脉也常发生粥样硬化,但发病年龄较晚,一般多在45岁以后出现病变以大脑中动脉和Willis环最显著,动脉内膜呈现不规则增厚,管腔狭窄,血管伸长、弯曲结果常因脑____供血不足而发生脑萎缩也可并发血栓形成和小动脉瘤,前者常引起相应部位的梗死(脑软化),部位多在内囊、豆状核、尾状核及丘脑等处,可致患者失语、偏瘫、甚或死亡;脑动脉瘤破裂可引起致命的大出血
(三)肾和四肢动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化主要发生在肾动脉主干及其大分支当病变动脉管腔狭窄时,相应的肾实质可因缺血而萎缩,甚至坏死后者机化后常形成凹陷性瘢痕,瘢痕过多时使肾变硬、缩小,形成动脉粥样硬化性固缩肾下肢动脉粥样硬化也较常见,多发生于髂股及腔等部位的动脉,此时由于下肢供血不足,每在行走时可发生下肢疼痛,但在休息后又可缓解,表现为间歇性跛行若并发血栓形成或动脉高度狭窄,还可引起肢体坏疽第五节病毒性心肌炎心肌炎(myocarditis)是指由各种原因引起心脏肌层的局限性或弥漫性炎症它常是很多全身性疾病在心肌的表现各种病毒、细菌、寄生虫、真菌、免疫反应以及物理化学因素等均可引起心肌炎,但以病毒所致的心肌炎最常见病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是由病毒引起的原发性心肌炎症常累及心包事实上原因不明的所谓特发性心肌炎很可能也是病毒感染引起引起心肌炎的病毒种类很多,其中比较重要的为柯萨奇(Coxsackie)病毒、ECH0(埃柯)病毒、风疹病毒、流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒、麻疹病毒等,特别是柯萨奇病毒(主要为B组)和埃柯病毒最常见,两者均可通过粪便污染饮食而经口感染这些病毒一般均可直接破坏心肌细胞而发病,但也可通过T细胞介导的兔疫反应间接破坏心肌细胞引起值得注意的是,在妊娠最初3个月内感染柯萨奇病毒或风疹病毒,常可引起胎儿的先天性心脏病如动脉导管开放、室间隔缺损以及Fallot四联症等病变特点是心肌间质弥漫性淋巴细胞和__细胞浸润,并有水肿,心肌纤维常被渗出物分隔而使心肌间质增宽;心肌纤维可发生变性、坏死因此心脏常有轻度扩大、心腔扩张,切面可见散在灰黄色斑点状病灶常合并心包炎,为非特异性,但易迅速吸收消散后期,心肌间质纤维化病毒性心肌炎的临床表现极不一致,很多病例可无症状,仅有暂短的心电图异常典型病例常表现为心前区疼痛不适,低热及与体温升高不相适应的心跳加快等症状,常出现奔马律;由于心脏扩张可引起二尖瓣或三尖瓣的相对性关闭不全,因而可出现心缩期杂音和第一心音减弱;病变累及传导系统时可引起房室传导阻滞绝大多数病毒性心肌炎的预后良好,恢复后不留任何后遗症,少数重症病例可迅速发生急性心力衰竭第六节心力衰竭心力衰竭,(heartfailure也称泵衰竭,指指由于心脏泵功能减弱,使心输出量绝对或相对减少,以致不能适应机体代谢需要的一种病理过程或综合征当其呈慢性经过时,常伴有显著的静脉系统充血,故临床上亦称为充血性心力衰竭各种原因所引起的心脏疾病最终均可能发生心力衰竭【心力衰竭的分类】通常按以下几种原则分类
(一)根据发生的速度分为
1、急性心力衰竭发病急骤,心泵血功能急剧减弱,故机体不能及时充分发挥代偿作用常伴有心源性休克它主要由急性心肌梗死、重度心肌炎等疾病引起
2、慢性心力衰竭发病较缓慢,病程较长,心力衰竭发生前一般均有较__的心肌肥大等代偿过程主要由心瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等引起
(二)根据发生的部位分为
1、左心衰竭它主要为左心室搏出功能障碍,以肺循环淤血为突出表现多由高血压病、冠心病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起高度二尖瓣狭窄时引起的左心房收缩功能障碍,称为左心房衰竭
2、右心衰竭它主要为右心室搏出功能障碍,以体循环淤血为突出表现多由肺心病、肺动脉瓣和三尖瓣的病变引起,也常继发于左心衰竭
3、全心衰竭左、右心衰竭同时存在见于
①心肌炎、心肌病和严重贫血等;
②持久的左心衰竭继发右心衰竭,使左右心同时受累
(三)根据心输出量的高低分为
1、低输出量性心力衰竭在静息状态下心输出量低于正常水平见于各种心肌病变、心瓣膜病、冠心病、高血压病等
2、高输出量性心力衰竭心力衰竭发生时,心输出量虽较心力衰竭前有所降低,但其绝对值仍高于或等于正常水平,由于此类患者__需氧量增加或存在动-静脉短路,故其心输出量仍不能满足需要它主要见于甲状腺机能亢进症、贫血、动静脉瘘及维生素B1缺乏等__处于高动力循环状态的疾病临床上以慢性,低输出量性和左心衰竭最多见【心力衰竭的原因和诱因】(一原因心力衰竭的根本问题是心肌收缩性降低引起心肌收缩性降低的原因是多方面的,归纳起来不外是心肌本身的原发性损害和心脏负荷过重两个方面
1、心脏负荷过重
(1)前负荷过重前负荷也称容量负荷,是指心室在收缩之前所承受的负荷相当于心室舒张末期容量,其大小取决于心室收缩前存于心室内的血量由于心室容量增大,就引起每博输出量增加,从而使心脏负荷加重导致左室前负菏过重的主要原因为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全;引起右室前负荷过重的主要原因为肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全,室间隔或__隔缺损伴有左向右分流等2后负荷过重后负荷也称压力负荷,是指心脏在收缩时所承受的负荷,其大小取决于心脏射血时所遇到的阻力一般可用主动脉压作为左心室后负荷的指标由于后负荷过大,心肌必须作更有力的收缩才能将血液搏出,从而增加心负荷造成左心室后负荷过重的主要原因为高血压、主动脉瓣狭窄;造成右心室后负荷过重的主要原因为肺动脉高压和肺动脉狭窄由于心脏负荷过重而引起的心力衰竭,一般都先发生心肌肥大等代偿适应性变化,故心脏功能在较长时期内能处于相对正常的状态,但__负荷过重,引起代偿功能降低时,即可导致心肌收缩性减弱,以致出现心力衰竭
2、心肌的原发性损害1心肌缺血缺氧心肌对氧的需求极大,必须有充分的血液和氧供应才能保持其正常功能因此,任何引起心肌供血绝对或相对不足的因素,均可造成心肌收缩性减低主要见于冠状动脉粥样硬化、严重贫血和低血压等此外,维生素B1缺乏时,由于生物氧化过程障碍,也可引起心肌代谢障碍
(2)、心肌病变包括各种心肌炎和心肌退行性病变由于心肌纤维变性、坏死,故心肌收缩性减弱,如果损害严重或发展迅速,而正常心肌又不足以代偿时,即可出现心力衰竭
(二)诱因促使心力衰竭发生的各种因素,主要是因引起心肌耗氧增加或供氧减少所致心力衰竭常见的诱因有感染、过度体力活动、妊娠、分娩、心律失常、情绪激动,以及输液过多、过快等【机体的代偿活动】当心脏负荷过重或心肌受损引起心肌收缩性减弱时,并不能立即引起心输出量减少和出现静脉系统充血的临床表现这是因为机体通过一系列代偿适应措施,仍能维持必需的心输出量只有当心脏疾病继续加重,心肌收缩性进一步减弱时,才导致心力衰竭机体的代偿活动主要有以下几个方面
(一)心脏的代偿
1、心率加快在每搏输出量不变或稍有减少的情况下,一定程度的心率加快,一方面可使每分输出量增加,使血压维持正常水平;另一方面可使淤积于心腔和大静脉内的血液迅速流出,因而具有代偿意义出现心率加快的机理,主要是由于每搏输出量减少所引起的血压偏低以及心房和腔静脉压的升高,反射性地通过交感神经兴奋所致但是在心率过快(__超过180次/分)时,因心舒期过短,心室充盈不足,而且心肌耗氧增大,此时反可引起心输出量明显下降,而促进心力衰竭的发生临床上可用心率加快的程度作为判断心力衰竭严重程度的一项指标
2、心肌收缩力增强心肌收缩力增强可使每搏输出量增加,这是最有效的代偿方式它可以通过以下两种形式来实现1紧张原灶扩张即伴有收缩力加强的心脏扩张根据Frank-Starling关于长度张力相关定律,在一定限度内(肌小节长度
2.0~
2.2um),心肌初长度与心肌收缩力呈正相关因此,容量负荷增加时,心腔扩张,肌小节的收缩强度增加,可使心肌收缩力增强,从而增加每搏输出量另外由于心力衰竭患者的交感神经活动加强,儿茶酚胺分泌增多,__心肌的肾上陷素能B受体,也可使心肌收缩力增强,心率加快
(2)心肌肥大心肌肥大是指心肌纤维变粗、变长,致使心壁变厚、心脏重量增加可发生于整个心脏,也可局限于某一心房或心室其发生机理尚不完全清楚,可能是由于__负荷过大,使心肌代谢增强,细胞内的核糖核酸和蛋白质合成增多所致心肌肥大不仅收缩力增强,在一定程度上还能增加心脏的储备力因此是一种较为持久而有效的代偿方式
(二)心外的代偿在心力衰竭时,儿茶酚胺释放增多,可引起动、静脉收缩,由于动脉系统的收缩,可以提高外周阻力,使血压在心输出量下降情况下仍能保持不降或少降,保证重要器官的血液供应;由于静脉系统的收缩,可将其中所淤积的血液驱入心脏,增加回心血量,以提高每分输出量故具有代偿作用同时,由于肾血流减少,肾素-血管紧张素醛固酮系统被激活,引起体内钠、水潴留,也可使血容量增加此外,由于心输出量减少,__供血不足,还可使细胞内线粒体的数量增多、呼吸酶活性增强,从而使__利用氧的能力增强缺氧还可使血液红细胞数和血红蛋白量增多增强带氧能力总之,通过上述代偿作用,可以在一定程度上提高心输出量,如心输出量能满足机体在劳动时的代谢需要,称为完全代偿;若仅能满足休息或轻微体力活动时的需要,则称为不完全代偿由于心脏的代偿功能有一定限度,而且每种代偿方式都有其潜在的不良影响如病因持续作用或某些诱因使心负荷加重,就会引起失代偿,而出现心力衰竭的各种病理生理变化和临床表现故心力衰竭的发生,实际上就是心脏功能由完全代偿发展为不完全代偿,最后失代偿的过程,也是不断消耗心脏储备的过程【心力衰竭的发生机理】心力衰竭的发生机理至今尚未完全阐明,但随研究方法的不断完善,近年已从分子水平和亚分子水平研究正常和病理状态下的心脏活动,取得了很大进展目前认为,心肌舒缩障碍是心力衰竭发生的基础,对引起心肌舒缩障碍的机理主要有以下认识一心肌收缩性减弱
1、心肌结构的破坏正常的心肌结构是心脏完成泵血功能的物质基础因此,当严重的心肌缺血、缺氧、感染、中毒等造成大量心肌纤维变性、坏死,使心肌收缩蛋白大量破坏时,必然引起心肌收缩性的减弱而导致,心力衰竭但这种因心肌结构严重破坏所引起的心力衰竭,临床上毕竟只占较少的数量
2、心肌能量代谢障碍心肌活动必须消耗大量能量正常情况下,心肌的能量来源主要是游离脂肪酸,其次为乳酸、酮体及葡萄糖等物质径线粒体内经有氧氧化产能;产生的能量经氧化磷酸化作用,以ATP和磷酸肌酸(CP)的形式贮存;心肌利用贮存的ATP,使化学能转变为机械能以供收缩作功之用因此能量代谢的任何环节发生障碍,均可导致心肌收缩性减弱
(1)能量产生障碍常见于
①冠状动脉粥样硬化、严重贫血时,均可因供应或供氧减少,导致心肌缺氧,使能量产生不足;
②维生素B1缺乏时,因丙酮酸氧化脱玫辅酶减少,致丙酮酸氧化障碍,影响能量的产生;
③心肌过度肥大,一方面是因毛细血管的增生与心肌肥大的程度不相适应,单位体积心肌中的毛细血管数量减少,引起供血相对不足;另一方面增粗的心肌纤维与毛细血管之间距离加大,影响氧弥散至心肌纤维内部的速度,均可导致心肌缺氧,引起能量生成不足
(2)能量利用障碍心肌氧化磷酸化过程中所产生的ATP,主要是在心肌兴奋收缩偶联过程中通过肌球蛋白头部ATP酶水解,为心肌收缩提供能量现在认为由高血压、心瓣膜病等引起的心力衰竭,主要是由于心肌利用能量障碍所致,其机理可能是心肌因负荷过重,引起ATP酶同工酶中活性最低的V3增多,而活性最高的V1减少、故ATP酶活性降低,ATP水解发生障碍,从而影响肌球蛋白与肌动蛋白相互作用的强度,造成心肌收缩性减弱
3、兴奋收缩偶联障碍正常心肌在复极化时,心肌细胞内肌质网中的ATP酶(钙泵)被激活,使细胞质中Ca2加逆浓度差被摄取到肌质网内储存,同时,另一部分Ca2加从细胞胞质内被转运到细胞外,结果使心肌细胞胞质中的Ca2加浓度降低,故心肌舒张;在心肌除极化时,肌质网向胞质内释放Ca2加,同时又有Ca2加从细胞外进入胞质,因而使心肌细胞胞质内Ca2加浓度升高(>10-5mo1/L,引起心肌收缩因此,在心肌兴奋-收缩偶联过程中,Ca2加运转的速度与数量是决定心肌收缩的重要因素,而Ca2加运转失常就成为心肌收缩性减弱的关键引起Ca2加运转失常的机理主要为
(1)在过度肥大的心肌细胞中,肌质网ATP酶的活性降低,致使在心肌复极化时,肌质网摄取和储存的Ca2加量均减少,故在除极化时,肌质网向细胞质内释放的Ca2加也因之减少,从而导致心肌细胞除极化时胞质的Ca2加浓度降低(<10-5mo1/L心肌收缩性因而减弱
(2)由于心肌内代谢物氧化不全,致细胞内产生酸中毒,H加浓度升高固H加与肌钙蛋白的结合力比Ca2加与矾钙蛋白的结合力强许多倍,故H加浓度升高可竞争性地抑制肌钙蛋白与Ca2加结合,而使心肌的兴奋收缩偶联发生障碍也有人认为,在H加浓度增高时,Ca2与肌质网结合比较牢固,因此除极化时,肌质网释放Ca2加减少而致兴奋收缩偶联发生障碍(3心力衰竭时虽然血中的儿茶酚胺增高、但心肌中的去甲肾上腺素含量却减少正常情况下受体结合后,通过激活腺苷酸环化酶,可使心肌细胞构的ATP转变为cAMP,cAMP一方面能促使Ca2加内流,另方面又可通过蛋白激酶的活化而使心肌细胞肌质网的一种蛋白磷酸化,使肌质网摄取和释放Ca2加的速度增加,故去甲肾上腺素有加强心肌兴奋收缩偶联的作用因此,心肌内去甲肾上腺素含量减少,也可引起心肌的兴奋收缩偶联过程发生障碍心力衰竭时肥大心肌内去甲肾上腺素减少,除了可能与合成减少有关外,还可能是由于消耗过多
(二)心室舒张功能障碍和顺应性降低心室舒张功能和顺应性是保证血液流入心脏的基本因素若心室舒张延缓,或舒张顺应性降低,僵硬度增加,均可影响心室的舒张期充盈,从而影响心脏的搏出量和射血功能;还可减少冠状动脉的灌流大约30%心力衰竭的发生与此种因素作用有关如心肌缺血缺氧所致的心力衰竭,当心肌复极化时,由于ATP不足或肌质网Ca2加ATP酶活性降低,致使心肌胞质中Ca2加浓度不能迅速降低到使Ca2加与肌钙蛋白分离的水平;或因ATP不足,肌球,肌动蛋白复合体分离延缓,从而导致心肌舒张延缓或舒张不全,严重影响心室的舒张期充盈心室顺应性降低多见于心肌肥大或心肌炎性病变,因此时心室壁增厚僵硬度增大三心室各部舒缩活动不协调某些心脏疾患如心肌梗死、心肌炎和心内传导阻滞等,可能使心脏各部分的收缩或舒张活动在空间和时间上产生不协调性心室收缩不协调,可减少心室的射血量,舒张不协调可影响心脏的舒张充盈,二者均可使心输出量减少总之,心力衰竭的发生机理颇为复杂、可以认为心力衰竭的发生发展是多种机理共同作用的结果但由于心力衰竭的原因不同,上述机理在各种心力衰竭发生发展中所起的作用也不尽相同多数心力衰竭主要是由于心肌收缩性减弱所致【心力衰竭时机体的主要变化和临床表现】心力衰竭时,由于心脏泵功能减弱,不能将回心血液完全排出,从而导致心输出量减少,并使静脉系统血液回心障碍,引起肺、体循环淤血,这是心力衰竭时机体产生各种功能代谢变化和临床表现的病理基础从血液动力学观点分析,可以归纳为以下三组变化
(一)肺淤血的改变与临床表现正常情况下,肺毛细血管内压比较低(
0.8~
1.6kPa),而血浆胶体渗透压则较高(
3.3~
4.0kPa),淋巴系统也很丰富,且毛细血管及肺泡壁通透性极低,因此能有效地防止水分在肺间质积聚,使肺泡保持干燥心力衰竭,特别是左心衰竭时,由于左心房内压升高,肺静脉回流受阻,使肺毛细血管内压过高,这是造成肺淤血和肺水肿的决定性因素肺__淤血、水肿的发展过程常具有明显的阶段性和区域性在肺淤血初期,淋巴回流明显增加,这是一种代偿反应,但随左心房内压逐渐增高,不仅使肺毛细血管内压升高,也使淋巴回流减少,因而形成间质性肺水肿;随水分在间质积聚过多,可引起肺泡上皮细胞结合处开放,水分即进入肺泡腔,形成肺泡水肿同时,由于重力关系,肺毛细血管内压一般在肺底部比肺中部、高,肺中部又比肺尖部高因此,当肺底部为间质性水肿时,肺尖部仅为肺充血;肺尖部为间质性水肿时,肺底部可能已形成肺泡水肿由于这些变化特点,必将影响肺淤血改变的轻重缓急,因而可出现复杂的临床症状和体征肺淤血的基本症状为呼吸困难,主要体征是肺内的湿罗音呼吸困难的发生机理为:
①肺的顺应性降低,吸入与正常同样量的空气必须增大胸廓运动幅度,致患者感到呼吸费力.
②肺血管内压增高,__肺毛细血管__器,通过迷走神经传入中枢,使呼吸中枢兴奋,呼吸运动增强,致患者感到呼吸费力;
③肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换障碍,动脉血氧分压降低,从而反射性地引起呼吸中枢兴奋,使呼吸运动增强呼吸困难的程度与左心房内压升高和肺淤血的程度有密切关系,临床上根据呼吸困难的程度常将其分为以下三种形式1劳力性呼吸困难心力衰竭早期或程度较轻时,仅在体力劳动时由于循环速度加快,回心血量增多,使左心房内压升高,加重肺淤血,而出现呼吸困难这常是左心衰竭的早期表现,以后逐渐发展为轻体力劳动,甚至休息时也出现呼吸困难
(2)端坐性呼吸平卧时呼吸困难加重,故患者常被迫采取高枕、半卧位或坐位,以减轻呼吸困难,这是因为平卧时从下肢和腹腔静脉回心的血量增多,加重肺淤血;同时,卧位时隔肌上举,妨碍肺的扩张,特别是有肝肿大和腹水时更明显相反,端坐时因重力作用,使血液聚积于腹腔和下肢静脉,回心血量减少,肺淤血减轻;而且此时胸腔容积亦较卧位时增大,有助于肺的扩张
(3)夜间阵发性呼吸困难这种呼吸困难主要发生在夜间熟睡后1~2小时,患者常因胸闷、气紧突然惊醒,立即坐起,频繁咳嗽,咯出泡沫样痰,并伴气喘,故又称为心脏性哮喘其发生机理为
①夜间睡眠时,中枢神经系统高级部位和交感神经兴奋性降低,而迷走神经兴奋性相对增高,使支气管平滑肌痉挛;
②夜间睡眠时,呼吸中枢兴奋性降低,故呼吸浅慢,CO2在血中逐渐聚积,当达到一定程度时,即可__中枢化学__器,反射性地引起呼吸加深加快;
③卧床后,___静脉血回流增多,而且在白天因重力关系积聚在下垂部位__间隙中的水肿液也固__改变而回流入血,使肺淤血加剧当左心衰竭患者同时伴有右心衰竭时,由于回到右心的血液减少,可使肺淤血减轻,呼吸困难也可随之减轻仅有右心衰竭者,也可因缺氧和右心房压力升高,反射性地引起呼吸中枢兴奋,发生呼吸困难,但程度远较左心衰竭者轻
(二)心输出量减少的改变与临床表现心力衰竭时,由于出现代偿反应,心输出量早期不致过低,但随心肌损害和心脏负荷的进一步加重,即可出现心输出量减少和外周__灌注不足的各种改变
1、钠、水潴留这是慢性心力衰竭最重要的改变其发生机理是
①心输出量减少,使肾血流减少,肾小球滤过率因而降低,致原尿生成减少;
②由于肾血流减少,肾素,血管紧张素醛固酮系统活动增强,使醛固酮分泌增多,血管紧张素2还能__下丘脑神经垂体使抗利尿激素释放增多,因而使肾小管对钠水的重吸收均增强,造成钠、水潴留
③因肝淤血,使肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力降低,也起一定作用由于钠、水潴留,加上因缺氧__骨髓使造血功能增强,红细胞生成增多,从而造成血容量增加血容量增加在一定程度上可以改善__的血液供应,减轻__缺氧(但同时又可加重心脏负荷,促进心力衰竭的发展
2、电解质和酸碱平衡失调心力衰竭时,可发生不同类型的电解质和酸碱平衡失调电解质紊乱以钠、钾较为重要,但多数患者均可在正常范围内,只有严重的心力衰竭,或在忌盐、进食少、应用利尿剂等情况下,才出现低钠、低钾血症严重心力衰竭时,可因发生低血流性缺氧而引起代谢性酸中毒,特别在伴有肾功能障碍时更易出现
3、血液重新分布心输出量减少,可使动脉系统充盈不足,同时又通过窦弓反射引起外周小血管收缩,从而造成全身器官__的血流量减少由于各器官血管对交感神经兴奋的反应不一致,因而发生血液重新分布心力衰竭时,肾血流量减少最显著,其次为皮肤和肝;但因交感神经兴奋时脑血管并不收缩,冠状血管反可扩张,故脑和心的血液供应可不减少这种血液分布具有重要生理意义由于心输出量减少,常可造成全身__、器官的血液灌注不足如心指数(Cl,正常为45mls-1/m2~
58.4m1s-1/m2降至
33.3mls-1/m2~
36.7mls-1/m2时,即可出现外周血液灌注不足的各种症状,Cl降至30mls-1/m2~
33.3mls-1/m2时,即出现心源性休克外周血液灌注不足的表现是多方面的,如疲乏无力、失眠嗜睡、皮肤苍白或紫绀、皮温较低、易出汗、尿少及夜尿、脉压差变小等,严重者血压下降、昏迷、周期性呼吸,甚至休克
(三)体循环淤血的改变与临床表现慢性右心衰竭或全心衰竭时,体循环淤血十分严重由于体循环淤血引起静脉压升高和血流变慢,而出现以下改变
1、颈静脉怒张由于静脉压升高,使颈静脉极度扩张,并常有搏动这是右心衰竭的早期表现
2、肝淤血表现为肝肿大并有压痛,肝颈静脉反流征阳性也是右心衰竭的早期表现,__慢性肝淤血,还可造成心源性肝硬变,少数患者可同时有脾肿大
3、胃肠淤血常因胃、肠壁淤血水肿,患者表现消化不良、食欲不振、恶心、呕吐和腹泻、严重者可引起肠原性蛋白丧失,促进恶病质形成
4、紫绀表现为指(趾)、唇、耳廓等末梢部位的皮肤呈紫蓝色,一般慢性左心衰竭时较轻,而急性左心衰竭和慢性右心衰竭时明显,特别是慢性肺心病和先天性心脏病(伴有右向左分流时)更为严重
5、心性水肿多出现于颈静脉怒张和肝肿大之后引起心性水肿的原因主要是钠、水潴留,其次是静脉压升高水肿首先出现于下垂部位,随病情加重,可发生胸水和腹水
6、血流缓慢由于血流缓慢,循环时间常延长左心衰竭时,臂至舌循环时间延长,右心衰竭时,臂至肺循环时间延长上述三组变化在不同类型心力衰竭中表现有所差别如急性右心衰竭突出的是有心输出量不足,慢性右心衰竭主要为体循环淤血;而慢性右心衰竭急性发作时,则可同时有体循环淤血和外周血液灌注不足急、慢性左心衰竭则主要表现为肺淤血的改变,严重者有外周血液灌注不足全心衰竭时,往往三组变化均存在,但又各具程度差异,因而构成复杂的临床征象(肖延熙)第九章呼吸系统疾病呼吸系统与外界相通,容易受到外界环境中有害__物的直接作用,而且肺又是全身血液循环回流必经之处,以致许多疾病常可以并发肺部病变,因而呼吸系统疾病是比较常见的呼吸系统疾病对人体的影响主要有
1、气体交换障碍凡气道狭窄、肺广泛实变或纤维化等,都可导致通气或换气障碍,而发生呼吸困难,甚至____
2、血液循环障碍肺泡有丰富的毛细血管网,在某些病理情况下肺泡壁毛细血管受压、变窄、闭塞,或者血管数目减少等均可导致肺动脉高压,最后引起右心衰竭
3、全身中毒反应由于肺泡壁毛细血管丰富,病原微生物的毒素及__分解产物极易被吸收入血而出现全身中毒反应
4、代谢功能失调肺除有呼吸功能外,还是一个具有多种代谢功能的器官,能灭活某些生物胺、肽类和脂质,从而保护机体免受高浓度活性物质的作用;也能将无活性激素激活并释放某些物质进入血液肺__能产生儿茶酚胺、组胺、SRS-A、缓激肽、5-羟,色胺和前列腺素,也能灭活前列腺素E、F和TXA2;可清除5-羟色胺、缓激肽和部分去甲肾上腺素;将血管紧张素1转变为血管紧张素2等在病理情况下,肺的生物活性物下质代谢障碍,出现生物活性物质的过多或缺乏,如过敏反应时肺释放组胺、SRS-A等物质,此外,诸如肺动脉高压,呼吸窘迫综合征、DIC、肾性高血压等的发生发展均与肺内生物活性物质代谢障碍有关第一节慢性支气管炎慢性支气管炎(chroaicbronchitis)是慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)、中的一种慢性阻塞性肺疾病是由于小气道或肺泡阻塞性病变所引起的呼吸道气流呼出阻力增加,、并以呼气性呼吸困难为特征的一组疾病,除慢性支气管炎外,还包括肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症等慢性支气管炎是呼吸系统的一种常见慢性疾病起病多不明显病变特点是支气管粘膜及粘膜下层以增生为主的慢性炎症临床上以__咳嗽、咳痰为主要症状,重症患者伴有喘息本病多见于老年人,冬春季节易于发病【病因及发病机理】慢性支气管炎的病因是多方面的
1、理化因素__吸烟或吸入有害气体、__性的烟雾和粉尘等,能损伤呼吸道粘膜,促使腺体分泌增加,肺泡巨噬细胞的抗菌能力降低寒冷、受凉、气温骤变可使支气管壁粘膜血管收缩、纤毛上皮运动减弱和气管过滤及净化功能降低这些因素均可诱发慢性支气管炎,也可引起复发或加重病情
2、感染因素病毒、细菌等感染是慢性支气管炎发病的重要原因凡能引起感冒的各种病毒都可能引起本病的发生和复发,其中以鼻病毒和粘液病毒较为多见常见细菌有流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌、甲型链球菌和肺炎球菌,尤其是流感嗜血杆菌被认为是本病最重要的病原菌一般认为,受寒、感冒等可削弱呼吸道防御功能,使呼吸道常居菌发挥致病作用,引起支气管炎
3、过敏因素有些患者因对某种物质如粉尘、药物、烟草、食物等过敏而发病特别是喘息型患者,往往有过敏史由于上述因素的__作用,支气管分泌的粘液大量增加,同时支气管纤毛上皮细胞受损,纤毛排送功能削弱,粘液赌留,造成支气管腔内阻塞或半阻塞,从而影响支气管,尤其是小气道的通气,也为细菌侵入和继发感染创造条件细菌感染又可促使粘液分泌亢进,加重粘膜上皮损害,形成恶性循环,这可能是本病迁延不愈和反复发作的病理基础全身抵抗力降低是发病的基本因素,在营养不良、慢性酒精中毒及患有其他慢性疾病抵抗力低下的人容易发病此外,植物神经功能失调及肾上腺皮质激素、前列腺素分泌减少,对本病发生也起一定作用慢性支气管炎患者常在感冒、寒冷、受凉后发病,若能积极预防感冒、及时控制感染,避免反复发作,杜绝吸烟,不仅能阻止病变发展,还有助于病变的恢复【病理变化】慢性支气管炎早期主要累及气管和大、中支气管,病变较轻晚期病变沿支气管分支向纵深处发展,引起小、细支气管炎及其周围炎症
1、呼吸道粘膜上皮的损伤与修复在各种致炎因子作用下,由于炎性渗出和粘液分泌增多,使粘膜上皮的纤毛因负荷过重发生粘连、倒伏乃至脱失;炎症还使上皮细胞变性、坏死,轻者由基底细胞再生予以修复,若病变严重或持续时间过久,可发生柱状上皮的鳞状上皮化生
2、呼吸道腺体的变化气管、支气管粘膜下层粘液腺大量增生和肥大是慢性支气管炎形态学的特征部分浆液腺化生为粘液腺,粘膜上皮杯状细胞增多,致使粘液分泌亢进,甚至小细支气管内形成粘液栓随着病变的迁移,分泌亢进的细胞逐渐衰竭,腺泡萎缩,粘膜变薄,上皮可广泛鳞状化生,此时粘液分泌明显减少,管壁内有较多淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润
3、管壁的其它病变,由于炎症的反复发作,病变可向管壁及周围蔓延,破坏平滑肌、弹力纤维和软骨,使管壁的支持力削弱,久之管壁内形成广泛的瘢痕当炎症急性发作时,粘膜层出现充血、水肿和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润支气管腔中有大量脓细胞【病理与临床__】慢性支气管炎因杯状细胞和粘液腺增多,分泌旺盛,痰液增多,患者因而出现咳痰,痰多呈白色泡沫状,并发感染时,可呈脓性,肺部可闻及干、湿性罗音痰液和炎症__支气管粘膜可引起咳嗽由于支气管粘膜肿胀、痰液阻塞和细小支气管平滑肌痉挛而出现哮喘样发作,两肺布满哮鸣音,呼吸急促,不能平卧部分慢性支气管炎患者,如治疗不及时、不__,病变可反复发作,严重者可并发支气管扩张年老体弱者,极易并发支气管肺炎晚期常并发肺气肿和肺原性心脏病第二节支气管扩张症支气管扩张症(bronchiectasis)是支气管或小支气管持久不可复性扩张并伴有__反复感染的肺部慢性疾病病变特点是支气管的慢性化脓性炎症临床上主要表现为__咳嗽大量脓痰、反复咯血等患者多系成年男性,但大多起于儿童时期的支气管炎【病因及发病机理】支气管和肺的感染及支气管阻塞是支气管扩张症发病的主要因素
1、感染如慢性支气管炎及麻疹、百日咳等所引起的支气管肺炎,可使支气管壁的平滑肌和弹力纤维、甚至软骨遭到破坏,故管壁弹性减弱,经受不住吸气时胸腔负压对支气管向外牵拉的作用而易于扩张,呼气时又不能充分的弹性回缩,如再有周围肺__牵张力的增强即可发生支气管扩张
2、支气管不完全阻塞支气管腔内肿瘤、异物阻塞或管外肿物__,可使支气管发生不完全阻塞或形成活瓣,在吸气时,因受胸腔负压影响致管腔扩张,使气体吸入容易,而呼气时管腔缩小,气体呼出困难,因而在阻塞处以下的支气管内压力增大,促使支气管扩张同时,支气管腔引流不畅,分泌物潴留,容易并发感染,加重管壁的损伤,形成恶性循环若肺实变或肺纤维化,则该部位肺__失去对胸腔负压牵拉的缓冲作用,可使受损的支气管更易被牵拉而扩张【病理变化】大体,病变主要发生在肺段支气管由于左肺下叶支气管较细长,且受心脏血管的__,引流不畅而易致感染,故病变多见于左下叶病变支气管可呈圆柱状、囊状扩张或同时并存,扩张的支气管可直抵胸膜下、在晚期,支气管壁由于纤维__增生而变厚镜下,支气管上皮或保存或已被破坏,有的粘膜坏死脱落形成溃疡,支、气管壁及其周围__呈慢性炎症变化病变严重时,支气管壁平滑肌、弹力纤维和软骨萎缩、断裂,管壁及其周围肺__可发生纤维化【病理与临床__】咳嗽、咳痰主要是由于慢性炎症的__,腺体分泌亢进和继发感染所致__变动时,尤其是清晨起床可咳出大量脓性痰,常因__而有恶臭味痰液静量后可分三层(泡沫、浆液、脓液及细胞碎屑)痰中带血或有时大量咯血与咳嗽及血管壁遭受炎症破坏有关感染累及肺泡__可并发肺炎、肺脓肿、脓胸等肺__破坏较严重时,可并发肺气肿,晚期可出现肺心病扩张的支气管多难以恢复,但部分患者在早期经适当治疗可逐渐痊愈,主要是控制感染、清除痰液和处理咯血有的需用外科手术治疗儿童的支气管较__细,呼吸道感染频发,故发生本病的机会多预防和__治疗麻疹、百日咳等疾病,去除能引起支气管不全阻塞的各种因素对本病预防具有重要意义第三节支气管哮喘支气管哮喘(bronchlalasth__)是一种发作性的以细支气管广泛性痉挛为特征,伴有呼气性呼吸困难和肺部哮鸣音的过敏性疾病多见于儿童和青年,好发于秋冬季节【病因及发病机理】支气管哮喘常由吸入花粉、居尘、螨尘动物皮毛、皮屑、真茵抱子、化学粉尘及摄入鱼、虾及某些药物等引起病人往往有过敏的家族史和个人过敏病史,说明遗传因素起一定作用外界抗原__后,机体产生特异性IgE抗体增加,它可渗透到粘膜中并附着于肥大细胞表面,当再次接触同种抗原后,肥大细胞脱粒,释放出组胺、缓激肽和某些前列腺素等生物活性物质,导致支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜充血水肿、腺体分泌增加,细支气管阻塞而引起哮喘发作【病理变化】哮喘发作时,支气管和血管平滑肌收缩、粘膜水肿、腺体分泌增多,支气管变窄,其腔内有粘液栓阻塞,__发作后肺含气量增加,镜下,支气管粘膜上皮杯状细胞增加,腺体肥大增生,管壁平滑肌肥大,嗜酸性粒细胞浸润,粘膜基底膜增厚并玻璃样变性及纤毛上皮细胞损伤脱落【病理与临床__】哮喘发作时的呼吸困难主要是由于支气管平滑肌痉挛和粘膜肿胀、粘液阻塞管腔,使管腔随呼气自然收缩而变得更小,以致出现呼气性呼吸困难__反复发作可导致肺气肿、胸廓变形,有时可并发气胸持续性哮喘状态时,由于通气障碍,氧吸入减少而并发严重缺氧,严重时可出现二氧化碳潴留而致呼吸性酸中毒对支气管哮喘患者应积极寻找、去除致敏原,防止受凉,及时处理呼吸道感染病灶第四节慢性阻塞性肺气肿和慢性肺原性心脏病
一、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿(chronicobstructivepulinOnaryenlphyse__)是由于小、细支气管阻塞性通气障碍引起的末梢肺__(肺泡、肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管)过度充气和膨胀病变特征是肺__弹性减退.含气量过多,肺功能降低【病因及发病机理】慢性阻塞性肺气肿最常见的原因是慢性支气管炎,亦见于__反复发作的支气管哮喘、支气冒扩张症、尘肺等其共同特点是最终导致气道阻塞和阻气功能障碍
1、细支气管阻塞性通气障碍这是引起肺气肿的一个重要原因慢性支气管炎和细支气管炎时,由于小、细支气管痉挛或平滑肌等__被破坏而引起纤维__增生,管壁增厚,管腔内粘液栓形成,引起小、细支气管不完全阻塞吸气时小、细支气管扩张尚能进入部分气体,呼气时因支气管回缩,阻塞加重,难以呼出足够的气体,以致肺内储气量增加此外,__咳嗽,肺泡__处于高张状态,久而久之其弹性减弱,使末梢小气道和肺泡扩张
2、细支气管支撑__破坏由于炎症损伤了细支气管和肺泡壁的弹力纤维、细支气管失去支撑而使管腔塌陷,形成阻塞性通气障碍i导致肺气肿某些病例与遗传性缺陷-血清a1-抗胰蛋白酶缺乏有关此酶在肝细胞内合成后进入血液,对多种蛋白水解酶有抑制作用,因而可保护__免遭蛋白酶的作用在A抗胰蛋白酶缺乏时,从中性粒细胞、肺泡巨噬细胞等释出的蛋白水解酶失去抑制,使肺__遭到损伤,而形成肺气肿【病理变化】大体,肺体积增大,边缘钝圆,肺前缘或肺尖部可有透明含气囊泡突出于表面,肺__灰白质软,弹性降低切面结构似海绵状镜下,肺泡呈弥漫性高度扩张,肺泡间隔变窄、断裂,相邻数个气肿小泡可融合成大泡肺泡壁毛细血管数目显著减少【病理与临床__】本病病程较缓慢,其主要症状是呼吸困难,早期仅在劳累、受寒、感冒后才出现胸闷、气急一旦出现症状,侧病变已相当严重、此时,由于末梢小气道和肺泡极度扩张,肺通气障碍,同时肺泡融合而使呼吸总__减少、肺泡壁毛细血管床减少,造成气体交换障碍若并发呼吸道感染可加重支气管腔阻塞,肺通气量减少更为严重,患者出现由缺氧和CO2潴留等引起的一系列症状,如呼吸困难、心动过速和紫绀等严重肺气肿患者,由于肺的膨胀和呼吸肌__收缩,使胸腔几乎固定在深吸气的位置上,肋骨上举,胸廓前后径增大,使胸廓呈桶状,称桶状胸由于肺过度充气膨胀,叩诊呈过清音,听诊时肺部呼吸音减弱,X线检查肺部透明度增加肺气肿可引起肺动脉高压,最后导致肺原性心脏病个别病例由于邻近胸膜的肺大泡内压增大而破裂,空气进入胸腔,发生自发性气胸对本病的防治应强调尽早积极治疗慢性支气管炎等疾病,避免反复感染,坚持呼吸锻炼,以加强隔肌呼吸运动,改善通气功能,防止病变的继续发展
二、慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病(chronicrpulmonale)是指由慢性肺部疾病、胸廓畸形或肺血管病变引起肺循环阻力增加,肺动脉高压以致右心室肥大与扩张的一类心脏病,又称肺心病是我国较常见的心脏病之一【病因及发病机理】许多原因可引起慢性肺原性心脏病最常见的是慢性支气管炎并发慢性阻塞性肺气肿(90%以上),其次是支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、尘肺等并发肺气肿或肺纤维化还有胸廓成形术、胸膜纤维化、胸廓和脊椎畸形使胸廓运动受限等,都可导致肺心病其共同的发病环节是肺动脉高压,其发病机理如下
1、肺毛细血管床显著减少慢性肺气肿或肺广泛纤维化,使肺泡壁毛细血管受压、管腔狭窄、闭塞、甚至消失因而肺泡壁毛细血管数量减少,肺循环阻力增大,肺动脉压升高,导致右心衰竭
2、肺的通气和换气功能障碍慢性严重肺部疾患可引起肺的通气和换气功能障碍,从而导致缺氧缺氧又可引起
①肺小动脉痉挛,肺循环阻力增大,肺动脉压升高
②__慢性缺氧可__骨髓,使红细胞生成增多,血液粘滞度也可增加,从而使肺循环阻力加大
③缺氧引起的心输出量增加,除了直接加重右心负担外,还可加重肺动脉高压通常在心输出量增加2~3倍时,肺动脉压并无明显升高,这是因为通过肺血管床口径的扩大和增加毛细血管开放数量,可以缓冲增多的血量但在肺部慢性疾病时,血管床容积减少,缓冲能力大为降低,因此,心输出量的增多可直接加重肺动脉高压
④酸中毒可增加肺血管对缺氧的敏感性,使肺血管收缩加重
3、肺内血管分流慢性肺部疾病,由于肺泡壁毛细血管受压闭塞,或因肺__广泛纤维化,正常肺循环受阻,使肺动脉和支气管动脉之间正常时不开放的吻合支开放,吻合支增多变粗,因而压力高的支气管动脉血流入压力低的肺动脉系统,引起肺动脉压增高【病理变化】肺心病是多种慢性肺部疾病的晚期合并症,因此肺部均可见到各种原发性肺疾病的晚期病变,如弥漫性肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿等肺动脉高压后,肺动脉主支管腔扩张,管壁弹力纤维和肌纤维增粗,使管壁增厚,晚期管壁因纤维化而变硬肺小动脉中膜平滑肌增生、肥大,内膜纤维__增生,致使管壁增厚,管腔狭窄,因而加重肺动脉高压心脏主要病变是右心室心肌肥大,心室壁增厚,心尖部钝圆,主要由右心室所构成,费动脉圆锥显著膨隆,心脏重量增加后期右心室明显扩张【病因与临床__】缺氧、右心衰竭、二氧化碳潴留是肺心病的主要功能变化由于缺氧,患者有心跳加快、紫绀、呼吸困难在未出现右心衰竭时,一般只存在原发病症状由慢性支气管炎引起的,常有多年咳嗽、咳痰病史随着疾病的发展,肺动脉压升高,右心负担加重,患者出现心悸、气急、肝肿大、下肢水肿等右心衰竭的症状和体征缺氧和呼吸道感染均可诱发或加重右心衰竭重度肺心病患者发生____时,因缺氧和CO2潴留可并发肺性脑病(详阅本章第八节)肺性脑病为肺心病患者重要致死原因严重缺氧和CO2潴留还可并发代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒肺心病病程缓慢,如果能积极治疗肺部原发疾病,及时控制呼吸道感染,改善通气功能,纠正缺氧状态,可延缓肺动脉高压的形成,对已形成的肺动脉高压也可起减轻和缓解作用第五节肺炎肺炎(pneumonia)是肺__炎症性疾病的统称病变以急性渗出性炎症为主按病变部位和累及范围可分为大叶性、小叶性和间质性肺炎等按病原种类分为细菌性、病毒性、支原体性、霉菌性肺炎等
一、细菌性肺炎
(一)大叶性肺炎大叶性肺炎(lobarpneumonia)是肺__的急性渗出性炎症病变开始于肺泡,但迅速波及整个大叶或一叶的大部分,故称为大叶性肺炎临床上起病急骤,主要表现有恶寒、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、呼吸困难,常伴有全身反应,如血中中性粒细胞显著增高等典型的病程为7~10天,一般体温骤退并较快痊愈患者多为平素健康的青壮年,好发于冬春季节【病因及发病机理】大叶性肺炎绝大多数由肺炎球菌引起,少数由链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起大叶性肺炎经呼吸道感染正常人上呼吸道可有肺炎球菌,但不一定都致病只有机体抵抗力及呼吸道防御功能下降,或包藏在粘液中的肺炎球菌未被杀灭而乘虚进入肺内繁殖并通过肺泡间孔向周围肺泡扩散,引起大叶性肺炎过度疲劳、受寒、创伤、酒精中毒,呼吸道病毒感染及全身麻醉等情况下,由于局部或全身抵抗力一时显著降低,可以成为大叶性肺炎的诱因大叶性肺炎的发生、发展及消退均较迅速,病变以肺泡壁毛细血管通透性升高,渗出大量纤维素为特点,因此认为本病发生与机体对病菌引起的过敏反应有关【病理变化及其与临床__】肺炎球菌引起的大叶性肺炎是属于纤维素性炎病变部位以左肺下叶最为常见,其次为右肺下叶典型病变发展过程可分为四期
1、充血水肿期开始发病后1~2天,炎症首先自肺泡开始,含菌的粘液吸入肺泡后细菌在肺泡内生长繁殖并通过肺泡间孔迅速蔓延至邻近肺泡,引起整个肺叶炎症镜下,肺泡壁毛细血管扩张、充血,肺泡腔内有大量浆液、少量红细胞和中性粒细胞等大体可见病变肺叶因充血水肿而肿大,呈暗红色临床上患者除了有寒战、高热,中性粒细胞增多等全身中毒症状外,还可有咳嗽、咳淡红色泡沫状痰或痰中带血丝,听诊可闻及_发音或湿性罗音,渗出物中可检出肺炎球菌肺部X线检查病变处显示淡薄而均匀的阴影
2、红色肝样变期(实变早期)约在发病的第2至4天随着炎症的发展肺泡腔中炎性渗出物增多,以致肺泡腔含气减少镜下,肺泡壁毛细血管显著扩张,充血肺泡腔内有大量红细胞、纤维素和一定数量的中性粒细胞渗出的纤维素丝可穿过肺泡壁的肺泡间孔与邻近肺泡中的纤维素网相接纤维素网可限制细菌的扩散,并有利于中性粒细胞的游走和对细菌的吞噬大体,病变肺叶肿大,暗红色,质实如肝,称为红色肝样变病变部位的胸膜上可见纤维素性渗出物覆盖临床上,由于肺泡腔内的红细胞破坏与崩解,形成变性的血红蛋白使痰液呈铁锈色由于病变波及胸膜,患者常感胸痛,并随深吸气或咳嗽而加重由于肺实变区范围大,淤积在实变区内的大量静脉血未能氧合便流入左心,引起患者动脉血氧分压和氧饱和度降低,因而此期有缺氧和紫绀等表现因病变肺叶实变,临床叩诊胸部呈浊音,听诊可闻及支气管呼吸音渗出物中可检出多量肺炎球菌肺部x线检查可见大片致密阴影
3、灰色肝样变期(实变晚期)约在发病的第4~6天镜下,肺泡腔内炎性渗出物继续增加,充满大量中性粒细胞和致密的纤维素网其纤维素丝通过肺泡间孔互相连接的现象更为明显红细胞则大部分溶解消失肺泡壁毛细血管由于受压而使肺__呈贫血状态大体,可见病变肺叶仍肿胀质实,由于充血减退,色泽由暗红转为灰白,故称灰色肝样变此期胸部叩、听诊及x线检查所见与红色肝样变期基本相同但痰呈脓性此期虽然病变区仍无气体,但因肺泡壁毛细血管受压,流经实变区的血流大为减少,因此,只有很少未经氧合的静脉血流入左心,故缺氧状况有所改善由于抗体的产生和吞噬作用的加强,病菌大多数被消灭,故渗出物中不易检出病菌
4、溶解消散期约在发病的第7天,病变进入此期镜下,肺泡腔内由于中性粒细胞吞噬作用加强,以及变性坏死的中性粒细胞释出蛋白水解酶可逐渐将纤维素溶解液化,经淋巴管吸收,或被巨噬细胞吞噬而清除,也可部分咳出,炎症逐渐消退,肺泡重新充气大体,病变肺叶质地变软,体积恢复正常,胸膜的渗出物吸收由于肺泡腔渗出物的溶解、液化,故患者咳痰量增多,呈稀薄状肺部听诊可闻及湿性罗音,而实变体征逐渐消失肺x线检查显示实变区阴影密度减低,透亮度增加应该指出,以上分期不是绝对的,实际上各期的发展是连续的,并无明显界限,就一个大叶而言,其病变往往不完全一致,以致在同一患者有时可出现病变各期的不同体征近年来,由于医疗条件的改善及抗生素的广泛应用,上述典型经过多不存在而轻型大叶性肺炎已不少见,其特点是病变轻,病变范围小,常只累及一个肺段或肺叶的一部分,病程短,有的在充血水肿期后即转入消散期,渗出成分中以浆液或红细胞为主而纤维素少临床症状和体征常不典型【结局及并发症】绝大多数患者经及时治疗,一般可以痊愈尤其在肺实变之前开始治疗可阻止病菌繁殖和病变发展,缩短病程大叶性肺炎由于肺泡壁在炎症中未遭到严重破坏,因而结构和功能可恢复正常少数病例,可发生以下并发症
1、中毒性休克是大叶性肺炎的一种严重并发症,多见于年老体弱者发病早期即出现烦躁不安或神志淡漠,反应迟钝、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现,而肺__病变很轻,呼吸系统的症状和体征也不明显,休克的发生可能是因大量细菌内毒素作用而引起的严重毒血症以及因细菌毒素造成的中毒性心肌炎,使心脏排血功能减弱等因素作用的结果临床上称为休克型肺炎或中毒性肺炎如抢救不及时可造成死亡
2、败血症由于严重感染或机体抵抗力极度低下或病原菌毒力过强时,病原菌可侵入血流继续生长繁殖,形成败血症,并可并发急性细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、急性脾炎等
3、肺肉质变由于肺泡腔内纤维素过多,中性粒细胞渗出过少,其释放的蛋白水解酶不足,渗出物不能被及时溶解吸收,而逐渐由肺泡壁或细支气管壁增生的肉芽__长入渗出物内将其机化,病变肺__呈褐色肉样,称肉质变
4、肺脓肿及脓胸由于机体抵抗力低下,细菌毒力较强,或因合并其它的细菌感染(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等),肺__坏死化脓而形成肺脓肿若化脓病变蔓延到胸膜,还可引起脓胸
(二)小叶性肺炎小叶性肺炎(lobularpneurnonia)是以细支气管为中心,肺小叶为范围的急性化脓性炎症病变往往从小支气管或细支气管开始,而后扩展至所属肺泡的炎症,故亦称支气管肺炎主要临床表现为发热、咳嗽呼吸困难,两肺听诊有散在的湿性罗音本病多见于小儿及老人或久病卧床的病人【病因及发病机理】小叶性肺炎的病因较为复杂可由细菌、病毒、霉菌引起,也可由战争毒气、人体内生毒素(如尿毒症)引起但最常见的是致病力较弱型的肺炎球菌,其次为葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠杆菌、霉菌等,而且往往为混合感染小叶性肺炎的发生,常是在全身或呼吸道局部抵抗力低下时,由常驻上呼吸道毒力并不强的病原菌沿支气管腔蔓延至肺泡引起常见于下列情况
1、继发于其他疾病小叶性肺炎可以是原发性疾病,但更多的是继发于其他疾病,如麻疹、百日咳、慢性支气管炎、恶性肿瘤等
2、__卧床的衰弱病人由于两肺下部易发生坠积淤血,引起局部循环不良和抵抗力降低而发生,称为坠积性肺炎
3、全身麻醉及昏迷病人由于吞咽及咳嗽反射减弱或消失,易将呕吐物或上呼吸道带菌分泌物吸入肺部引起肺炎,称为吸入性肺炎此外,在围产期中,胎儿因在__内呼吸,可将羊水吸入肺内,引起羊水吸入性肺炎,可导致胎儿死亡【病理变化】小叶性肺炎以肺__急性化脓性炎症为特征镜下,病灶多以细支气管为中心,细支气管管壁充血、水肿及中性粒细胞浸润,粘膜上皮坏死脱落,腔内有大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞;细支气管周围的肺泡壁充血,肺泡腔内有大量浆液和中性粒细胞,少量红细胞和纤维素;病变发展时肺泡壁坏死,渗出物多呈脓性,病灶间肺__大致正常,也可呈代偿性肺气肿或肺萎陷在吸入性肺炎,肺泡腔及细支气管腔内可因吸入异物种类不同而有食物或胎粪及鳞状上皮等羊水成分或乳汁的脂滴等大体,实变病灶散在分布于两肺各叶,以下叶后部较为严重病灶大小形状不一,多数病灶直径约为1cm(相当于1个小叶范围),呈灰红色或灰黄色严重病例,病灶互相融合呈大片状实变区,称为融合性小叶性肺炎【病理与临床__】由于支气管腔内有炎性渗出物井__支气管粘膜而引起咳嗽、咳痰痰液常为粘液脓性或脓性,由于病灶内细支气管及肺泡腔内含有多量渗出物,使肺泡通气量减少及换气障碍而引起缺氧,故有呼吸困难及紫绀因病灶较小且散在分布,一般实变体征不明显若病灶融合使实变范围达3~5cm以上时,则可出现实变体征因病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出液,故听诊可闻及湿性罗音X线检查可见两肺散在性灶状阴影【结局及并发症】小叶性肺炎经及时有效的治疗,多数可以痊愈但在婴幼儿和老年人或麻疹、百日咳、营养不良等并发的小叶性肺炎患者,预后较差,往往成为死亡的直接原因小叶性肺炎可能发生以下并发症
1、____由于病变肺__充血,使局部血流量增加,但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物,因而影响肺泡通气和换气功能,若病变范围广泛可引起____
2、心力衰竭主要原因有
①肺部炎性淤血,加上缺氧使肺小动脉痉挛,因而使肺循环阻力增加,加重右心负担;
②严重缺氧和毒血症,使心肌变性,心肌收缩力降低,在幼儿患者易发生急性心力衰竭,常危及生命
3、肺脓肿多见于葡萄球菌感染或混合感染引起的小叶性肺炎,)有的甚至引起脓胸、脓毒败血症
4、支气管扩张支气管炎症重,病程长者,可并发支气管扩张
二、病毒性肺炎由病毒引起的肺炎称为病毒性肺炎(viralpneumonia),引起病毒性肺炎的病毒以腺病毒为最常见,其它诸如麻疹病毒、流感病毒、呼吸道肠道病毒等亦可致病病毒性肺炎多见于小儿,但流感病毒性肺炎亦发生于成年人本病主要通过呼吸道传染,临床上多见为散发性病例,但偶有流行情况【病理变化】病毒性肺炎的病变主要发生于肺间质,表现为支气管、细支气管壁、小叶间隔以及肺泡壁等肺间质充血、水肿及淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润肺泡间隔明显增宽肺泡腔内不含炎性渗出物或仅含少量浆液严重者,除间质性肺炎病变外,肺泡亦受累,肺泡腔内渗出物增多,由浆液、纤维素、巨噬细胞及少量红细胞组成渗出现象显著时,渗出物因受空气挤压可沿肺泡腔面形成一层由渗出物浓缩而成的红染膜样物,称为透明膜有的伴有出血(流感肺炎)有的可引起细支气管及肺泡壁上皮细胞增生、肥大,并有多核巨细胞形成这些上皮细胞和多核巨细胞中常可发现病毒包含体,具有诊断意义包含体大小形状不一,一般呈球形,质均而嗜酸性,周围常有一清晰的透明晕病毒性肺炎的包含体可见于细胞核内(如腺病毒)或胞质中(如呼吸道肠道病毒)、或两者兼有(如麻疹病毒)病毒性肺炎,严重时可发展为坏死性支气管炎和坏死性小叶性肺炎(主要见于腺病毒肺炎及麻疹病毒肺炎)【病理与临床__】患者除病毒血症引起的发热及全身中毒症状外,由于支气管、细支气管受炎症__可引起剧烈咳嗽由于缺氧引起呼吸困难、紫绀晚期或合并细菌感染时,胸部可出现实变体征,全身中毒及缺氧现象均较小叶性肺炎为重,常导致心力衰竭和____,预后不良X线检查肺部炎症呈斑点状或片状阴影
三、支原体肺炎支原体肺炎(mycopla__alpneumonia)是由肺炎支原体引起的一种急性间质性肺炎,是呼吸道感染的常见病之一肺炎支原体存在于患者口鼻分泌物中,其生物学特征介于细菌和病毒之间以往认为支原体肺炎多发生在儿童和青少年中,近年来发现婴幼儿发病率逐渐增高,患儿得病后排出肺炎支原体时间较长,而且肺炎支原体是通过飞沫传播,故支原体肺炎可造成小流行常见于冬春季节【病理变化】肺炎支原体可引起上呼吸道炎症、气管和支气管炎、肺炎病变为急性非化脓性炎大体,肺内病变呈灶性分布,往往累及一叶肺__,以下叶为多见因病变主要在肺间质,故病灶无明显实变镜下,病灶内肺泡壁因充血、水肿、有较多的淋巴细胞和单核细胞浸润,以致肺泡壁明显增厚;肺泡腔内少有炎性渗出物;支气管、细支气管及血管周围的间质亦可有充血、水肿和上述炎细胞浸润【病理与临床__】临床起病缓慢,多有低热、咽痛、倦怠、头痛等症状,但最突出的症状为剧烈咳嗽,此因支气管和细支气管受急性炎症__而引起的由于肺泡腔内渗出物很少,故常为干咳或咳粘液痰同样由于肺泡腔内渗出物很少,仍然含气,故肺部很少有实变体征和湿性罗音由于肺炎支原体存在于呼吸道分泌物中,故痰、喉拭培养阳性X线检查可见肺纹理增粗,有斑点状、片状模糊阴影支原体肺炎的预后良好,死亡病例少见自然病程约为2周第六节尘肺尘肺(pneumoconiosis)是由于__吸入空气中某些难溶的粉尘微粒并沉积于肺内引起肺__病变的一类疾病多数为职业性疾病,按粉尘的化学性质可分为无机粉尘和有机粉尘二大类有机尘肺是由于吸入植物性粉尘或动物毛羽、排泄物(异种蛋白)所引起,如农民肺、茶尘肺、养鸽人肺等无机尘肺中常见的有煤矿工人肺、矽肺、石棉肺、铁肺和铅肺等由于吸入的粉尘不同而病变亦各异有的引起肺的纤维化,如矽肺、煤矽肺、煤肺、石棉肺、铍肺等;有的不引起肺的纤维化,如锡末沉着症、钡未沉着症等在尘肺中,矽肺比较常见,本节仅叙述矽肺矽肺(silicosis)是由于吸入含游离二氧化硅(siO2)粉尘而引起的硅结节形成和肺广泛纤维化,并影响呼吸和心功能的一种慢性病【病因及发病机理】吸入直径为
0.5~5um的含游离SiO2的粉尘微粒可到达肺泡而致病除粉尘微粒大小之外,本病的发生还与粉尘浓度和其中SiO2的含量、接触粉尘时间的长短、全身抵抗力以及肺部清除粉尘的能力有关矽肺的发病机理目前还没有一致的认识,有化学毒性学说、免疫学说等
1、化学毒性(生物膜损伤)学说含二氧化硅的粉尘吸入肺泡后,被巨噬细胞吞噬,形成吞噬体,与溶酶体融合后,形成吞噬溶酶体溶酶体破裂后,水解酶释放,使细胞自溶崩解崩解产物及释放的二氧化硅一方面可__更多的巨噬细胞增生,聚集于局部,再吞噬二氧化硅;另一方面可以__纤维母细胞增生及产生胶原和并玻璃样变,逐渐形成硅结节
2、免疫学说该学说认为巨噬细胞的崩解产物中,有部分具有抗原性,使机体产生相应的抗体抗原抗体反应导致__和细胞变性坏死,纤维__增生,引起肺__的纤维化和硅结节形成免疫机理可能成为患者脱离接触硅尘后,肺部病变继续进展的原因游离的SiO2在地壳中分布极广,石英中含97%~99%的SiO2凡在工矿生产粉尘的人员和使用含Sio2材料的工作人员,__接触硅尘,如防护不当,多在5至10年后发病,病变往往持续发展,即使脱离粉尘作业,病变仍可继续存在或被临床首次诊断对于矽肺关键在于预防,预防的关键在于严格控制空气中的矽尘浓度,并注意粉尘颗粒大小直径在
0.5~
5.0um时,因飞散性大,容易进入肺泡,故危害性最大矽肺病变的形成过程缓慢,如果采取有效的防尘、降尘措施和加强个人防护,可以减少矽肺的发病率【病理变化】矽肺基本病理变化是硅结节形成和肺间质纤维化通常硅尘蓄积过较少时,以肺间质纤维化为主,蓄积量较多时,以硅结节和团块为上硅结节是矽肺的特征性病变,间质纤维__弥漫性增生为多种尘肺所共有的变化早期硅结节为细胞性硅结节,由吞噬硅尘微粒的巨噬细胞组成,多位于肺小动脉周围接着结节发生纤维化和玻璃样变,成为胶原性硅结节大体,硅结节呈圆形或椭圆形,灰白色、质硬、有砂粒样感镜下,典型的硅结节中玻璃样变的胶原纤维__呈同心层状排列,犹如洋葱切面,__常有闭塞的小血管(或淋巴管)及巨噬细胞,周围可有纤维母细胞、纤维细胞等晚期硅结节可融合成团块、并发生坏死,形成空洞肺间质有不同程度纤维化,使肺泡壁增厚,弹性减退临床上按矽肺病变进展及严重程度分期,并根据并发肺气肿和影响肺功能的程度进行劳动力鉴定根据矽肺病变程度和范围分为以下__第__硅尘微粒比其它微粒更易进入淋巴管,故此期硅结节形成部位主要局限于淋巴系统两侧肺门淋巴结肿大、变硬,淋巴结内有硅结节形成肺门附近肺__,尤其是肺胸膜下可有少数散在硅结节第__病变扩展到淋巴系统以外的肺__,硅结节数量增多,体积增大并互相融合由于吸入的硅尘量逐渐增多,肺门淋巴结及支气管,血管周围淋巴管阻塞,使进入肺内的、硅尘淤滞或随倒流的淋巴液向周围肺__扩散,以致硅结节弥漫全肺,但病变范围不超过全肺的1/3,以肺门周围的中、下叶病变较密集第__随着病变发展,淋巴液逆流更明显,两肺内硅结节密集且互相融合成肿瘤样团块病变范围往往超过全肺的2/3,肺间质弥漫性纤维化显著团块状结节的__有的可以发生坏死、液化而形成矽肺性空洞硅结节间肺__有明显的肺气肿改变【病理与临床__】矽肺病变开始多位于肺门淋巴结及肺门附近的肺__中,此时多无明显症状随着硅结节由少到多,部分严重病例结节可向肺的上下部和边缘部发展,以至出现明显的呼吸困难,甚至并发肺心病病变波及胸膜引起纤维化及胸膜增厚,更加重呼吸困难,并有胸痛硅结节相互融合直径超过1mm时,即可在x线胸片上显示出来,硅结节超过2cm时,即可诊断为第__矽肺早期X线可见肺纹理增多呈扭曲状,串珠状肺门扩大、密度增加;晚期肺内有散在的结节灶,胸膜肥厚及肺气肿等表现【主要并发症】
1、肺结核矽肺病人由于局部抵抗力的降低,容易并发肺结核病,且发展也较迅速矽肺合并肺结核病常为病人死因之一
2、肺原性心脏病矽肺的病变均可引起肺通气与换气功能障碍,肺动脉高压和右心肥厚、及心腔扩张而发生肺心病重症者可因右心衰竭而死亡
3、肺气肿矽肺时肺__广泛明显的纤维化,__支气管引起管腔狭窄,导致肺气肿或肺不张有时肺气肿的大泡破裂可引起自发性气胸第七节缺氧由于氧的供应不足和/或氧的利用障碍引起机体__器官的功能代谢、甚至结构发生变化的病理过程,称为缺氧(hypoxia)正常人体内的氧储量极有限,大约为
1.5L呼吸停止后仅够供应__和细胞4~5分钟消耗之用因此,机体必须依赖呼吸、血液循环等功能的协调,不断从外界吸入O2,完成气体的交换和运输,以保证__细胞氧的供应,任何原因引起的O2供应不足,既使是短时间、也会引起严重后果缺氧是临床上常见的病理过程,是许多疾病引起死亡的重要原因另外在高空、潜水、坑道和宇宙__医学中,缺氧也是一个重要的研究课题
一、缺氧的原因和类型氧从外界空气中被运送到细胞内,并最终参与完成生物氧化,在此过程中有任何一个环节发生障碍时均可引起缺氧缺氧的发生可以是急性的,也可以是慢性的根据缺氧的原因和血氧变化特点,一般分为四种类型
(一)乏氧性缺氧(低张性缺氧)主要是由于动脉血氧分压过低,以致动脉血供应__的氧不足
1、原因
(1)吸入的空气中氧分压(PO2)或氧含量过低由于环境空气中PO2或氧含量降低,使肺泡中PO2亦降低,动脉血氧饱和度下降,以致不能运送充足的氧供应__正常的代谢,而出现缺氧常见于海拔3000m以上的高原或高空;通风不良的矿井、坑道以及吸入低氧混合气体或久居密闭空间等
(2)呼吸功能障碍,由肺的通气或换气功能障碍引起缺氧其原因很多,详见第八节____3静脉血分流入动脉见于某些先天性心脏病,如法乐四联症、心室间隔或心__隔缺损同时伴有肺动脉高压时,因右心的静脉血未经氧合作用就直接流入左心或动脉,可使动脉血氧分压降低
2、血氧变化特点此型缺氧,血氧容量正常或增高(如慢性缺氧时红细胞数目增多);动脉血氧分压、血氧含量、血氧饱和度均低于正常;动、静脉血氧含量差接近正常或缩小病人可出现不同程度的紫绀
(二)血液性缺氧(等张性缺氧)主要是由于血氧容量减少,以致动脉血氧含量降低
1、原因1严重贫血各种原因引起的严重贫血,由于单位容积血液内红细胞或血红蛋白减少,因而携氧量减少,导致缺氧严重贫血时,既使再加上乏氧性缺氧,毛细血管中血液的脱氧血红蛋白也达不到50g/L,故不出现紫绀
(2)一氧化碳(CO)中毒CO与血红蛋白的亲和力较氧与血红蛋白的亲和力大200余倍因此,只要吸入气体中含有小量的CO,就足以形成大量的碳氧血红蛋白,从而妨碍血红蛋白与氧结合,造成血液运氧能力障碍而发生缺氧,CO还能抑制红细胞内糖酵解过程,使
2、3.二磷酸甘油酸(
2、3.DPG)生成减少,从而使氧离曲线左移,氧的释放减少,可加重__缺氧正常人,在血红蛋白分解过程中可产生少量CO,故正常血中可有0,4%的碳氧血红蛋白当血中碳氧血红蛋白增至10%~20%时,即出现中毒症状,达50%时,可导致中枢神经系统和心脏的严重损伤由于血中碳氧血红蛋白增多,皮肤、粘膜呈樱桃红色煤、汽油燃烧不完全时,可产生大量CO,尤其在密闭环境中,更易造成CO聚积而引起中毒
(3)高铁血红蛋白形成硝基苯、亚硝酸盐、磺胺类、非那西汀、高锰酸钾和____等中毒可使血红蛋白Fe2加化为Fe3加形成高铁血红蛋白不新鲜的蔬菜或新腋渍的咸莱,含有较多的硝酸盐,在肠内经细菌作用变为亚硝酸盐,如食入过多,可引起肠源性高铁血红蛋白血症(或称肠源性紫绀),高铁血红蛋白不能携氧,且使氧离曲线左移,氧不易释出,导致缺氧高铁血红蛋白呈咖啡色,当血液中高铁血红蛋白超过15g/L时,皮肤粘膜可出现咖啡色或类似紫绀的颜色血液中高铁血红蛋白增至20%~50%时,可出现疲乏、头痛、呼吸困难等症状,而当增至60%~70%时,即可引起死亡使用还原剂(如美蓝等)可使症状缓解
2、血氧变化特点此型缺氧由于吸入气体中氧分压和呼吸功能正常,所以动脉血氧分压正常,因血液带氧能力降低动脉血氧容量和血氧含量均降低,但血氧饱和度正常
(三)循环性缺氧(低血流性缺氧)主要是由于__器官动脉血灌流量减少或静脉回流障碍所致的缺氧
1、原因
(1)全身性血液循环障碍如心力衰竭、休克、大出血等
(2)局部性血液循环障碍如动脉硬化、脉管炎、血栓形成、淤血、栓塞、血管痉挛或受压等因动脉血灌流不足引起的缺氧,__器官苍白,可有疼痛感,而静脉回流障碍所致的缺氧,__器官可水肿、发绀全身血液循环障碍引起的缺氧,易致酸性代谢产物蓄积,形成代谢性酸中毒,加重循环性缺氧
2、血氧变化特点此型缺氧时动脉血氧分压、血氧饱和度和血氧含量正常血氧容量一般是正常的由于血流缓慢和氧离曲线右移,血氧被__大量利用,故静脉血氧含量、血氧饱和度和血氧分压均降低此时动、静脉血氧含量差增大由于血流缓慢,__从血液中摄取的氧量增加以致毛细血管中脱氧血红蛋白增多,易出现紫绀
(四)__性缺氧(耗氧障碍性缺氧)主要是由于生物氧化障碍,使__细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧机体内糖、脂肪和蛋白质的代谢物不能与弥散进入细胞内的分子氧直接起反应,而需要一系列呼吸酶系的参与才能完成其氧化过程因此,若呼吸链中某一种酶的活性受到抑制,生物氧化过程就不能正常进行,这时既使有充足的氧供应__,__也不能充分利用氧
1、原因
(1)__中毒如___中毒时,因___中的氰基与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe3加结合,形成氰化高铁细胞色素氧化酶,使之不能接受电子,导致细胞色素丧失传递电子的能力,从而使整个呼吸链的电子传递无法进行某些___可以封闭脱氢酶,从而使细胞生物氧化过程发生障碍,磷和砷可与氧牢固结合,妨碍细胞内氧化还原过程也可影响对氧的利用2维生素缺乏某些维生素(如维生素B
1、维生素B
2、维生素B12等)是呼吸链中许多脱氢酶的辅酶组成成分,当这些维生素严重缺乏时,生物氧化过程可发生障碍另外,放射性损伤、过热、重症感染等也可引起线粒体损伤而使生物氧化过程障碍
2、血氧变化特点此型缺氧动脉血氧分压、血氧容量、血氧含量及血氧饱和度均正常由于__利用氧障碍,静脉血氧含量、血氧分压、血氧饱和度均高于正常,故动-静脉血氧含量差减小由于毛细血管中氧合血红蛋白含量高于正常,故皮肤、粘膜可呈现玫瑰红色缺氧虽分为四种类型,但疾病的发展是很复杂的,临床上往往是两种或两种以上缺氧同时或先后相继出现如失血性休克时,常有血液性缺氧和循环性缺氧,在伴有休克肺时还可有乏氧性缺氧,当线粒体受损时可出现耗氧障碍性缺氧等
二、缺氧时机体的代谢和功能变化缺氧时机体的变化包括机体对缺氧的代偿性反应和缺氧引起的损伤性变化尽管机体的代偿适应能力很强,但若缺氧发生迅速,机体来不及代偿,或者缺氧程度超过了机体的代偿适应能力就会出现代谢和功能障碍,甚至形态结构的变化下文主要以乏氧性缺氧为例,说明缺氧时机体的代偿性和损害性变化
(一)代谢和__细胞的变化
1、氧化过程减弱,氧化不全产物增多缺氧初期,由于交感肾上腺髓质系统兴奋,糖原分解加强,贮脂被动员入血,随着缺氧的加重,除氧供应不足外,还有氧化还原酶系统活性的降低,因而三羧酸循环受阻,氧化过程受到抑制,糖酵解增强,乳酸生成增多;磷酸肌酸及ATP生成减少脂肪分解增强且氧化不全可引起酮体增多;蛋白质分解增强,故血中非蛋白氮增多
2、酸碱平衡失调由于血液中乳酸、酮体等增加,消耗碱储过多,可引起代谢性酸中毒由呼吸道阻塞和呼吸严重抑制引起的缺氧,同时有CO2排出减少,则可发生呼吸性酸中毒若吸入的空气中氧分压降低而引起的缺氧常伴过度通气,使CO2排出过多,血中碳酸减少,此时反而引起呼吸性碱中毒
3、__和细胞的变化缺氧时,__细胞的代偿适应变化较缓慢在急性缺氧时这些变化不明显慢性缺氧时,由于开放的毛细血管增多或者新生的毛细血管出现,而有利于血氧向细胞线粒体内弥散;肌肉中肌红蛋白含量升高,使肌肉储氧增加并提高弥散速度;细胞内线粒体密度增加,某些氧化酶的活性增加,使生物氧化过程得到改善,因而提高了__利用氧的能力严重缺氧时,细胞可发生如下变化
(1)细胞水肿由于能量生成不足,Na加K加泵运转障碍以及自由基作用使细胞膜通透性增高,导致细胞内Na加增加,K加减少,水分渗入细胞内,引起细胞水肿
(2)线粒体损伤细胞严重缺氧使线粒体的呼吸功能降低,进而线粒体肿胀、破裂
(3)溶酶体损伤细胞内ATP生成减少,加上细胞内酸中毒,可使溶酶体膜稳定性降低,通透性升高,甚至破裂引起溶酶体内的酶逸出,细胞被溶解而坏死
(4)细胞内Ca2加增多严重缺氧可使细胞膜对Ca2加的通透性增高,Ca2加内流增加胞质内Ca2加增多可抑制线粒体的呼吸功能,也可激活磷脂酶,使溶酶体膜磷脂分解,促进溶酶体损伤胞质内Ca2加增多还可通过激活一种蛋白酶,促进自由基形成,从而加重细胞损伤
(二)中枢神经系统的变化脑__的能量来源主要依靠葡萄糖的有氧氧化,但脑内葡萄糖和氧的贮备量较少;又由于脑__的代谢率高,脑耗氧量约为总耗氧量的23%,因此脑__对缺氧最敏感,尤其是大脑皮质急性缺氧神经中枢可表现一系列的功能障碍,在低氧分压的环境中,由于缺氧;大脑皮质的内抑制过程减弱,兴奋过程相对占优势,同时视觉、听觉、定向力发生障碍,出现欣__、肌无力、精细运动失调如缺氧加重或时间延长,则皮质逐渐由兴奋转为抑制,出现表情淡漠、反应迟钝、意识丧失,昏迷甚至死亡当抑制过程加深并向皮质下扩散时,可引起呼吸中枢的抑制,出现呼吸运动变浅变快,继而出现陈施氏呼吸,最后呼吸停止心血管中枢的抑制可引起心跳减弱及血管紧张度降低,动脉血压下降,最后心跳停止慢性缺氧时,可出现注意力不集中、嗜睡、乏力等症状缺氧时因ATP生成减少,神经细胞膜钠泵运转障碍,使细胞内的钠离子积聚,含水增多而引起脑细胞水肿此外,缺氧和酸中毒使脑血管壁通透性增高,引起血管源性脑水肿,脑水肿既可增加颅内压力,使静脉回流受阻,加重脑循环障碍;又可阻碍氧向脑细胞内弥散,使脑__缺氧更形加剧,造成恶性循环总之,缺氧引起中枢神经功能障碍的机理是相当复杂的ATP的生成不足)神经递质合成减少、酸中毒细胞内游离钙增多、溶酶体酶释放等都可导致中枢神经系统功能障碍严重缺氧时,脑__可出现形态学改变,表现为脑细胞肿胀,变性、坏死,重者形成软化灶
(三)呼吸系统的变化乏氧性缺氧时由于血氧分压降低,可__颈动脉体和主动脉体的化学__器,反射性地引起呼吸加深、加快,这样,不仅使肺泡通气量增加,呼吸表__增大,使更多的氧弥散入血与血红蛋白结合而且吸气时胸腔负压韵增加,可促使静脉回流,增加肺血流量,从而加强氧的摄取和运输,具有代偿意义,但在动脉血氧分压正常的缺氧(如贫血),一般不发生呼吸加强的效应严重缺氧时,可使呼吸中枢抑制,肺通气量减少,导致中枢性____
(四)循环系统的变化
1、心输出量变化急性轻度或中度缺氧时,可出现心输出量增加其发生机理如下
(1)心率增快、心肌收缩力加强主要是交感神经兴奋引起一方面由于中枢神经系统缺氧,使交感-肾上腺髓质系统兴奋;另一方面动脉血氧分压降低,__化学__器,也使交感神经兴奋新近认为缺氧时过度通气引起的肺膨胀,可对肺牵张__器形成__而反射性地抑制心迷走神经,从而使交感神经效应增强通过交感神经兴奋而分泌的去甲肾上腺素和肾上腺素作用于心肌细胞膜B-肾上腺素能受体,使心率增快,心肌收缩力增强
(2)回心血量增加缺氧可使呼吸加深、胸内负压增大和心脏活动增强,从而回心血量增多,心输出量增加,使__获得更多的氧严重缺氧时,由于ATP生成减少、电解质代谢紊乱、酸中毒、心肌抑制因子形成等作用,可使心肌舒缩功能障碍,心肌变性、坏死,加之外周血管扩张,回心血量减少,而导致心输出量下降,发生心力衰竭严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞,甚至发生心室纤维性颤动而致死
2、器官血流量的变化急性缺氧时,因交感神经兴奋,皮肤、内脏小血管收缩,脑和冠状血管扩张,使血液重新分配,以保证脑、心的血液供应,具有重要的代偿意义严重缺氧时,由于酸中毒和扩血管物质增加,可引起广泛的内脏血管扩张,血压下降,甚至循环衰竭
3、肺血管变化肺泡氧分压降低,可引起肺小动脉收缩,从而改变肺内血流分布,使肺通气与血流比例趋于平衡,有利于氧的弥散,维持较高的PaO2缺氧引起肺小动脉收缩的机理与下列因素有关
①交感神经兴奋;
②体液因子中血栓素A
2、组胺(H1)的作用;
③肺动脉平滑肌细胞Ca2加跨膜内流增加,使细胞内Ca2加浓度增加,导致肌细胞兴奋-收缩偶联增强肺泡缺氧所致肺小动脉收缩可增加肺循环阻力,引起肺动脉高压慢性缺氧时,因肺小动脉持久收缩;使小动脉壁平滑肌肥大和微动脉肌化,致使管壁增厚变硬,形成稳定的肺动脉高压,进而引起右心室肥大;加上缺氧和酸中毒对心肌的损害,以致发生右,心衰竭
(五)血液及造血系统的变化缺氧可使红细胞增多氧离曲线右移从而增加氧的运输和释放急性缺氧时,由于交感神经兴奋,肝、脾等储血器官收缩,储血进入有效循环,增加血液红细胞数和血红蛋白量慢性缺氧时,主要是骨髓造血功能代偿增强缺氧时肾产生_______增多,使骨髓内红细胞生成、成熟和释放加速,因而增加了血液携氧的能力但红细胞增多,可使血液的粘度增高,因而增加肺血流阻力和右心负荷缺氧时氧离曲线右移,即血红蛋白与氧的亲和力降低,易于将结合的氧释出供__利用这是由于糖酵解增强,其中间代谢产物
2、3-DPG增多所致
2、3-DPG主要与脱氧血红蛋白可逆性结合而阻碍血红蛋白与氧的结合;红细胞内酸性的
2、3-DPG增多,使红细胞内pH降低,致氧与血红蛋白的亲和力降低而易于解离,促使血液在__中释放较多的氧,供__利用若氧离曲线过度右移,可导致动脉血氧饱和度明显下降,使血红蛋白携带氧的能力降低,因而失去代偿意义缺氧时脱氧血红蛋白可增多,当毛细血管内脱氧血红蛋白超过50g/L时,皮肤、粘膜、甲床可显紫蓝色,这种现象称紫绀紫绀是缺氧常见的临床征象在血红蛋白含量正常的人,紫绀一般都表示有缺氧,但血红蛋白量过少或过多时,紫绀和缺氧并不一致如重度贫血患者,血红蛋白含量可减少到50g/L以下,这时如果合并乏氧性缺氧既使全部形成脱氧血红蛋白也不会出现紫绀,但缺氧却可相当严重;在真性红细胞增多症患者,由于血红蛋白含量增加,毛细血管血液中脱氧血红蛋白部分就可超过50g/L而出现紫绀,但患者并不一定缺氧因此,紫绀不能作为判断缺氧的唯一指标
三、影响机体对缺氧耐受性的因素机体在不同的条件下对缺氧的耐受性不同,所以缺氧的发生和发展,除取决于引起缺氧的原因、程度外,还受多种因素的影响
1、缺氧的类型、速度和持续时间各种缺氧类型中,以急性__中毒性缺氧危害最大如___引起的__中毒性缺氧,只要
0.06g氢氰酸(HCN)即可使人迅速死亡而慢性贫血引起的血液性缺氧,即使血红蛋白减少一半,病人仍可耐受缺氧持续时间短,机体的功能和代谢活动易于恢复;缺氧持续时间长,可造成__和细胞的严重损伤
2、年龄和环境温度不同的年龄对缺氧的耐受性有很大差别老年人因肺部残气量增加肺通气量减少,又由于血管阻力增加,血流速度变慢,故对缺氧耐受性较低;高瘟环境,使机体过热,耗氧量大,对缺氧耐受性也低,但寒冷__可增加机体耗氧量,也使机体对缺氧耐受性降低
3、中枢神经系统功能状态和机体的代谢状况,中枢神经系统兴奋增强或基础代谢率憎高者,耗氧量增多,对缺氧的耐受性降低,如疼痛__、精神过度紧张、发热、甲状腺功能亢进等,由于耗氧增多,从而降低机体对缺氧的耐受性低温麻醉及人工冬眠可降低基础代谢率,提高机体对缺氧的耐受性,故常用于临床大手术或病人的抢救
4、机体的代偿适应情况机体对缺氧的代偿有着显著的个体差异,也肺疾患及血液病患者对缺氧的耐受性低此外,代偿适应可通过体育锻炼提高机体对缺氧的耐受性氧中毒氧中毒是由于吸入气体中氧分压过高(大于
0.5大气压),细胞内氧过多,造成细胞损伤而出现的临床综合征氧中毒常由高压氧吸入引起,但在常压下高浓度氧的持续吸入亦可能造成氧中毒造成氧中毒的发生主要取决于氧分压和吸入时间氧分压愈高、吸入时间愈长,中毒愈严重,吸入约1个大气压氧8小时,即可出现进行性呼吸困难、肺活量减少等呼吸系统中毒症状吸入4个大气压氧数十分钟或吸人6个大气压氧数分钟,病人即可出现中枢神经系统中毒症状相反,宇航员在1/3大气压环境中吸入纯氧,不易出现氧中毒氧中毒的机理尚不明确,一般认为与活性氧(包括超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基等)的毒性作用有关氧分压过高,活性氧产生增加活性氧的损害作用有
①损伤2型肺泡上皮细胞,使肺泡表面活性物质减少;
②破坏某些腆(主要是含琉基的酶)的活性,使三羧酸循环发生障碍;
③损伤生物膜的结构和功能;
④破坏核酸结构等氧中毒主要影响到肺、中枢神经系统、造血系统(红细胞系列)、内分泌系统及视网膜,其中肺部病变较为突出,主要为肺充血、水肿、出血、肺透明膜形成等中枢神经系统中毒表现为头晕,恶心、视觉障碍、耳呜、抽搐、晕厥等神经症状,重者可危及生命新生儿,特别是早产儿,对氧的毒性特别敏感,氧中毒可导致呼吸器官发育异常,所以对小儿给氧尤要小心对氧中毒尚无有效的治疗方法,所以应以预防为主氧疗时应控制吸氧的浓度和时间采用高压氧吸入时,应严格控制氧压和使用时限一旦发生氧中毒,要中断吸入高压氧或尽可能改为低浓浓度氧吸入或高、低浓度氧交替使用采用间歇性高浓度氧疗,可延缓氧中毒的发生,每吸入高浓度氧数小时后,应尽量短时间内停止吸氧或降低吸氧的浓度一般认为吸纯氧不应超过8~12h在常压下吸入40%或吸入低于60%的氧一般是安全的第八节____肺或肺外疾病引起通气和/或换气功能障碍,在平静状态(海平地区)呼吸空气的条件下,PaO2明显下降,同时伴有或不伴有PaCO2升高,并出现相应的症状和体征,称为呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency);如果呼吸功能不全进一步加重,在平静状态(海平地区)呼吸空气的条件下,PaO,低于8kPa(60mmHg),同时伴有或不伴有PaCO2超过
6.67kPa(50t__Hg,临床出现明显的症状和体征,则称为____(respiratoryfail-ure)两者之间无严格区别,只有程度的不同____根据血气变化不同,分为1型____(单纯低氧血症)和2型____(低氧血症伴高碳酸血症);根据发病部位不同可分为中枢性和外周性____;根据发病的环节不同,分为通气性和换气性____;还可根据发病经过不同分为急性和慢性____
一、____的原因及发病机理引起____的原因很多,临床上常见的原因有支气管和肺疾病;胸廓和胸腔疾病;颅脑和脊髓病变等但任何原因引起的____其发病环节不外乎是肺通气和/或换气障碍
(一)肺通气功能障碍肺泡与外界的气体交换依赖于正常的通气功能判断肺通气效率最好的指标是肺泡通气量除增加无效腔可使肺泡通气量减少外,由于肺通气动力减弱使肺的扩张或回缩受限制(限制性通气不足);或由于呼吸道阻塞使肺通气阻力增大(阻塞性通气不足)都可引起肺通气障碍,肺泡通气量减少,最后导致____
1、限制性通气不足由于胸廓和肺呼吸动力减弱或弹性阻力增加,吸气时使肺泡的扩张受限制,导致肺泡通气不足,称为限制性通气障碍其发生的原因和机理主要有
(1)呼吸中枢受损脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤__呼吸中枢,化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎侵犯呼吸中枢,__和巴比妥中毒、尿毒症及糖尿病引起的酸中毒时呼吸中枢受抑制,均导致呼吸活动明显减弱,使肺泡不能正常扩张而发生通气不足
(2)呼吸肌活动障碍见于脊髓高位损伤、重症肌无力、多发性神经炎、低钾血症、呼吸肌疲劳、白喉、破伤风等此时因隔神经麻痹使隔肌处于瘫痪状态或因隔肌、肋间肌收缩力减弱,致肺泡扩张受限而引起通气不足近来对呼吸肌疲劳予以足够的重视,发生呼吸肌疲劳的根本原因主要是能量供给与需要的不平衡,当机体内储存的能量被大量消耗时,可引起呼吸肌疲劳而导致____3)胸廓或肺的顺应性降低胸廓顺应性降低见于胸膜纤维化、过度肥胖、胸腔积液、胸廓改形术后、多发性肋骨骨折、类风湿性脊椎炎等这些疾病均可限制胸廓的扩张而致胸廓顺应性降低肺的顺应性取决于肺总容量和肺弹性回缩力,后者由肺弹性__和肺泡表面张力所形成当肺总容量减少、肺弹性__破坏和肺泡表面活性物质减少时均可降低肺的顺应性临床多由肺叶或肺段切除,严重的肺纤维化、肺淤血、肺水肿等情况引起限制性通气不足的特点是,不仅有肺泡通气不足,还可因通气不足的病变分布不均,发生肺泡通气与血流比例失调而出现换气功能障碍
2、阻塞性通气不足它是由于呼吸道狭窄或受压阻塞引起气道阻力增大所致的肺泡通气不足气道阻力是通气过程中主要的非弹性阻力,呼气时略高于吸气时其中80%发生于直径大于2mm的__气道,而直径小于2mm的小气道阻力仅占总阻力的20%影响气道阻力的因素有气道的口径、长度、形状,气流速度和形式(层流或涡流)等,其中以气道口径影响最大当气道数目减少、口径缩小及气流由层流变为涡流时都可使气道阻力增加,出现通气不足引起上呼吸道狭窄或阻塞的常见原因有白喉、喉头水肿、喉头肿瘤、气道内异物等,引起下呼吸道阻塞的常见原因为慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等气道阻塞可分为__性和外周性两类
(1)__性气道阻塞指由声门至气管隆凸间的气道阻塞若阻塞位于胸外(如声带麻痹或炎症等),吸气时气道内压明显小于大气压,,故可使气道狭窄加重,呼气时气道内压大于大气压,则可使气道阻塞减轻,患者因而出现明显的吸气性呼吸困难若阻塞位于胸内,其变化与上述情况相反,由于吸气时气道内压大于胸内压,故可使阻塞减轻,用力呼气时则因胸内压大于气道内压而使阻塞加重,故发生呼气性呼吸困难
(2)外周性气道阻塞指内径小于2mm的细小支气管阻塞,这类细小支气管无软骨支撑,管壁薄,与管周的肺泡结构又紧密相连,故其内径可随呼吸运动而发生变化在吸气而胸内压降低时,随着肺泡的扩张,细支气管受到周围弹性__的牵拉,其口径变大、阻力减小;呼气时变化情况相反,小气道的口径变小,慢性阻塞性肺疾患主要侵犯小气道,因病变小气道管壁增厚或痉孪,管腔又有分泌物堵塞,而使小气道阻力增加,同时因肺泡壁损坏,对小气道的牵引力降低,小气道口径会变得更小,尤其在用力呼气时由于胸内压增高,易致小气道闭合,出现呼气性呼吸困难外周气道阻塞时,除有肺泡通气不足外,还可有换气功能障碍限制性通气不足和阻塞性通气不足的血气特点为PaO2,降低和PaCO2升高,即低氧血症伴有高碳酸血症这是由于肺泡通气量减少,使肺泡气的氧分压降低和CO2分压升高导致肺泡壁毛细血管的血液不能充分动脉化所致
(二)换气功能障碍肺的换气功能是指肺泡内气体与肺毛细血管血气进行交换的过程影响气体交换的因素有肺泡通气量、肺血流量,通气/血流比例和气体通过肺泡膜的弥散量换气功能障碍主要包括弥散障碍和肺泡通气与血流比例失调
1、弥散障碍弥散功能是指O2和CO2分子通过肺泡膜的过程,气体弥散速度与肺泡膜两侧气体分压差、气体溶解度、肺泡膜换气__和厚度以及肺毛细血管血液波与肺泡接触时间长短等因素有关弥散障碍主要是由于肺泡膜弥散__减少或肺泡膜厚度增加而引起的气体(主要是氧)弥散容量减少弥散障碍的原因如下
(1)肺泡膜__减少正常__肺泡总__约80m2,平静呼吸时参与换气的肺泡表__约35~40m2,运动时可增加到60m,说明其储备量很大因此,只是在弥散__减少一半以上时,才会引起换气功能障碍肺泡膜__减少可见于肺叶切除或因病变(切肺结核、肺肿瘤等)使肺泡大量破坏而引起弥散__减少;肺不张或肺泡填塞(如肺炎、肺水肿)时由于空气不能进入肺泡,可使这些肺泡暂时失去气体交换的作用
(2)肺泡膜厚度增加肺泡膜由肺泡上皮、上皮表面液体层和表面活性物质、毛细血管基底膜及其与肺泡上皮间的间质和毛细血管内皮细胞所组成正常时其厚度为1至4um,O2和CO2都容易透过在肺纤维化、肺透明膜形成、肺水肿时,都可因肺泡膜通透性降低或弥散距离增宽而影响气体弥散正常平静时,流经肺泡壁毛细血管的血液与肺泡接触时间约为
0.75s由于肺泡膜很簿,与血液接触面又广,气体容易通过,所以完成气体交换的时间短,O2只要
0.25~
0.3sCO2只要O.13s就可以使PaO
2.PACO2与PaCO
2.PACO2与PaCO2基本达到平衡.既使在剧烈运动时,血流速度加快,与肺泡接触时间缩短到
0.34s,也能使血液充分氧合在肺泡膜__减少和厚度增加的患者,虽然肺毛细血管血液中氧分压上升较慢,但在平静时还可能有足够的时间进行气体交换使其达到平衡而在体力负荷增大时,由于肺的弹性阻力增加,肺泡扩张受限制,不能相应增加弥散__,同时由于血流加快,与肺泡接触时间缩短,因而发生明显的弥散障碍、导致低氧血症因为CO2弥散速率比O2大20倍,所以单纯的弥散障碍,只引起PaO2降低,没有Pa-CO2升高,有时因PaO2降低可代偿性地使呼吸加深加快,致过度通气反而使PaCO2降低以上为弥散障碍时的血气变化特点单纯的弥散障碍引起的缺氧,可通过吸入高浓度氧,提高肺泡氧分压,加速氧弥散,以改善低氧血症
2、肺泡通气量与肺血流量比例失调,通气和换气是两个密切__的过程,有效的换气不仅要有足够的通气量和血流量而且只有在二者之间保持一定的比例时,流经肺泡的血液才能得到充分的换气正常__在静息状态下,肺泡通气量(VA)约为4Lmin,肺血流量(Q)约为5Llmin,VA/Q比率约为
0.
8.某些肺疾患,由于肺内病变轻重不一,病变分布不均,使肺内各部分的通气与血流比例严重失调,导致换气障碍其常见类型和原因如下1解剖学分流肺微循环栓塞和肺小血管收缩,使肺循环阻力增加肺动脉压升高,引起肺动、静脉吻合支开放由肺动脉来的静脉血未经肺泡壁进行气体交换,而直接经吻合支掺入到动脉血中,其结果、导致paO2降低2功能性分流指流经肺泡壁毛细血管的静脉血未能氧合或氧合不全而掺入到动脉血内如大叶性肺炎、肺气肿、肺水肿、慢性支气管炎等病变的肺__由于肺泡通气明显降低而血流无相应减少甚至有的还增多因局部充血,致使VA/Q<
0.8此时流经该处肺泡的静脉血未经充分氧合便流入到动脉血内使PaO2降低3死腔样通气;某些肺部疾患如肺动脉栓塞,肺血管受压扭曲或肺泡壁毛细血管床减少(肺气肿,这时患部肺泡虽能通气,但血流过少其VA/Q比率
0.8流经患部血液虽然可完全动脉化,但因血流量过少,实际上不能起代偿作用由于患部肺泡气很少参与气体交换,犹如气道死腔,故称“死腔通气”死腔样通气显著增多,占潮气量的买6%至70%时,可发生____肺泡通气与肺血流比例失调时的血气变化特点为PaO2降低,而PaCO2可正常或降低,严重病例也可升高当PaO2降低时可反射性地引起健肺__代偿性通气(呼吸增强)PaCO2变化情况主要取决于健肺__代偿通气的程度,如代偿性通气很强,CO2排出过多,PaCO2可低于正常如果病变肺__广泛而严重,健肺__代偿不足,就会因气体交换严重障碍而发生严重缺氧,同时伴有CO2潴留,致PaCO2升高此时由1型____演变为2型____中枢性____是因呼吸中枢抑制而出现通气障碍所致;外周性____是由通气障碍或换气障碍,也可因两者同时存在而引起必须指出,____发病过程中,单纯的通气障碍或单纯的弥散障碍较为少见,往往是几个因素同时存在或相继发生作用如慢性阻塞性肺气肿所致的____,虽然阻塞性通气障碍是最重要因素,但由于继发肺泡壁毛细血管床大量破坏,因而亦可有弥散__减少和通气与血流比例失调等因素的作用
二、____时机体代谢和功能变化____对机体代谢和功能的影响,主要是由低氧血症和高碳酸血症以及由此而产生的酸碱平衡失调所引起
(一)酸碱平衡失调及电解质紊乱正常人每日由肾排出固定酸的量有一定限度,而经肺排出的H2CO3,(挥发酸)则相当大,所以,____时会严重影响酸碱平衡的调节和体液电解质含量
1、酸碱平衡失调由于通气障碍所致____,因大量CO2潴留,PaCQ2升高,而引起呼吸性酸中毒;同时因严重缺氧,氧化过程障碍,酸性代谢产物又增多,常可并发,代谢性酸中毒如果患者合并肾功能不全或感染、休克等,则因肾排酸保碱功能障碍或体内固定酸产生增多而加重代谢性酸中毒换气障碍引起的____,因缺氧可出现代偿性通气过度,使CO2排出过多,所以在发生代谢性酸中毒的同时可并发呼吸性碱中毒某些____患者发生的代谢性碱中毒,多为医源性的,常出现在治疗后,如在慢性呼吸性酸中毒治疗中人工呼吸机使用不当,CO2排出过快过多,使血中H2CO3明显减少,而此时通过代偿调节所增加的HCO3又不能迅速随尿排出,故可发生代谢性碱中毒;在纠正酸中毒时补碱过量亦可引起代谢性碱中毒,如钾摄入不足又应用大量排钾性利尿剂和,肾上腺皮质激素,均可导致低钾血症性碱中毒
2、电解质紊乱呼吸性酸中毒时,常引起血Cl降低和HCO3增多,这是由于
①肾小管泌氢、增加,NaHCO3重吸收增多,同时有较多的Cl-以NH4Cl的形式随尿排出;
②__使用利尿剂或颅内压升高发生呕吐亦可丢失过多的Cl、
③当血液中CO2蓄积,红细胞内的HCO3与血浆Cl-交换引起血cl降低血钾、血钠、血钙的变化,受酸碱平衡紊乱、治疗措施及肾功能的影响,其浓度可正常,亦可升高或降低
(二)中枢神经系统的变化——肺性脑病肺性脑病(PuImonaryen__phalopathy)是指由于____而引起的以中枢神经系统、功能障碍为主要表现的综合征临床上,早期由于兴奋过程增强,患者表现有记忆力减退、头痛、头晕、烦躁不安、幻觉、精神错乱等当PacO2达到10,6kPa(80mmHg)以上时,大脑皮质发生抑制,患者逐渐转为表情淡漠嗜睡、意识不清、昏迷等肺性脑病早期多为功能性障碍,出现脑血管扩张、充血晚期可有脑水肿,脑出血等严重病变肺性脑病是由缺氧、高碳酸血症、酸中毒、脑内微血栓形成等综合作用的结果
1、高碳酸血症和酸中毒PaCO2升高不但抑制中枢神经系统功能,而且还可直接作用于脑血管,当PaCO2超过正常水平
1.33kPa(10mmHg)时脑血管扩张,脑血流量可增加50%PaCO2过高,可使脑血管明显扩张充血,同时毛细血管壁通透性增高,引起血管源性脑水肿,颅内压升高和视神经__水肿严重时还可导致脑疝形成CO2蓄积对中枢的影响还可通过改变脑脊液及脑__的pH值而起作用的脑脊液的缓冲能力较血液为低,正常脑脊液的pH偏低(
7.33~
7.40),而PCO2却比动脉血高
1.0kPa
7.5mmHg)左右,所以当PaCO2升高时,脑脊液中的CO2也增多,pH值更低宁血液,于是可加重脑细胞损害,如增强磷脂酶活性,使细胞膜结构损伤,通透性升高;溶酶体膜稳定性降低,可释出各种水解酶,分解__成分,促使脑细胞水肿、变性和坏死
2、缺氧的作用在肺性脑病的发生中,PaCO2,升高的作用大于PaO2降低的作用严重缺氧可引起脑细胞水肿和血管源性脑水肿(详见水肿一节)脑水肿使颅内压升高,颅内高压又使脑血流量进一步减少,因而加重缺氧缺氧使氧化不全的酸性产物增多,又加重了酸中毒
3、弥散性血管内凝血缺氧、酸中毒使毛细血管内皮细胞受损,血液凝固性升高,再加上血液浓缩和血流缓慢,可在脑微循环内形成血栓,加重脑__缺血缺氧,甚至引起局灶性出血、坏死,从而导致或加重中枢神经系统的功能障碍
(三)呼吸系统的变化____引起的低氧血症和高碳酸血症可进一步影响呼吸功能PaO2降低对颈动脉体初主动脉体化学__器的__,以及PaCO2,升高对延髓中枢化学__器的作用均可使呼吸加深加快,增加肺泡通气量,具有代偿意义但Pao2,低于4kPa(30n1mHg)或Paco高于
10.6KPa(80mmHg时,反而抑制呼吸中枢,使呼吸减弱____病人的呼吸功能变化,还与许多原发病有关如阻塞性通气障碍,由于阻塞部位沐同,对表现为吸气性呼吸困难(上呼吸道不全阻塞)或呼气性呼吸困难(下呼吸道阻塞)肺顺应性降低所致的限制性通气不足,常出现浅而快呼吸;中枢性____时常表现浅慢呼吸,严重时可发生呼吸节律紊乱,出现潮式呼吸、延髓型呼吸、叹气样呼吸和抽泣样呼吸等潮式呼吸较为常见其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再逐渐变慢经过一短暂的呼吸停止后,又重复上述呼吸过程此种呼吸见于颅内压升高、尿毒症、严重缺氧及呼吸中枢受损或抑制时其机理一般认为是因呼吸中枢兴奋性降低,此时对血中正常浓度的CO2__不能引起呼吸中枢兴奋,故而发生呼吸暂停,随后血中CO2逐渐增多,达到足以兴奋呼吸中枢的浓度时,又出现呼吸,CO2被逐渐排出,血中的CO2浓度随之下降,又出现呼吸暂停如此反复交替,表现如潮,故称潮式呼吸延髓型呼吸是中枢性____的晚期表现,呼吸的节律和幅度均不规则并有呼吸暂停呼吸频率少于12次/min,叹气样呼吸和抽泣样呼吸是临终呼吸表现,其特征是呼吸稀深而不规则,出现张口吸气和呼吸辅助肌活动加强,最后呼吸减弱而停止.这两种呼吸表示呼吸中枢处于深度抑制状态
(四)循环系统的变化一定程度的PaO2降低和PaCO2升高,可__外周化学__器(颈动脉体和主动脉体),使心跳加快、心肌收缩力加强、血压升高;亦可反射性地引起交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌增加,从而使心跳加快、心肌收缩力加强、血压升高,皮肤及腹腔内脏血管收缩,而心和脑血管扩张这些变化具有代偿意义一定程度的CO2潴留对外周小血管也有直接作用,使其扩张(肺、肾动脉除外),皮肤血管扩张可使肢体末梢温暖红润,伴有大汗;睑结膜和脑血管扩张充血严重的缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢和心脏活动,加重血管扩张,导致血压下降,心肌收缩力降低等不良后果____常伴发心力衰竭,尤其是右心衰竭,其主要原因为肺动脉高压和心肌受损发生机理与严重缺氧密切相关(见肺心病和缺氧二节)高碳酸血症还可因酸中毒,加重对心脏的损害
(五)肾功能的变化____由于缺氧和CO2蓄积可引起肾小动脉持续性痉挛,使肾血流量减少,肾小球滤过率降低,轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型等严重者可发生急性肾功能衰竭,出现少尿、氮质血症和代谢性酸中毒等变化
(六)胃肠变化严重缺氧使胃壁血管收缩,甚或DIC形成,使胃粘膜上皮细胞更新变慢,从而降低胃粘膜的屏障作用CO2潴留可使胃酸分泌增多,故____时可出现胃粘膜糜烂、坏死和溃疡形成导致消化管出血
三、____的防治原则____不是__的疾病,而是一种临床症候群临床上表现的一系列症状主要是由缺氧和CO2潴留引起的,对其应采取综合性防治措施
①积极治疗原发病和防止诱发因素的作用
②改善通气和换气,尤其是对阻塞性通气障碍的患者可使用祛痰剂和扩张支气管平滑肌的药物,吸出分泌物,必要时气管切开,应用人工呼吸器
③合理给氧,____患者给予氧气的吸入是完全必要的,但应注意绪氧的浓度、速度和持续时间型____可吸入较高浓度氧(<50%),2型____患者宜吸入低浓度(约30%)、低流速氧后者因CO2潴留过多时呼吸中枢的兴奋需依赖缺氧的__来维持,如果给予快速高浓度氧吸入,反而因缺氧的纠正而失去对中枢的__作用,呼吸中枢更形抑制而导致呼吸停止
④其它如纠正酸中毒和电解质紊乱,补足营养和热能,防止呼吸肌疲劳,并对因____引起的脑、心、肾、消化管等病变应采取相应的综合治疗措施(林雪怡)薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂薃螈肅芈蚂袁芁膄蚁羃肄蒂蚀蚃袇蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚇蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀莇袂肆膆莆羅节蒄蒅蚄肅莀蒄螇芀芆蒄罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅膀艿葿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羁荿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂薃螈肅芈蚂袁芁膄蚁羃肄蒂蚀蚃袇蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚇蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀莇袂肆膆莆羅节蒄蒅蚄肅莀蒄螇芀芆蒄罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅膀艿葿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羁荿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂薃螈肅芈蚂袁芁膄蚁羃肄蒂蚀蚃袇蒈虿袅膂莄蚈羇羅芀蚇蚇膀膆蚇蝿羃蒅螆袁腿莁螅羄羁芇螄蚃膇膃螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螁螀芄芀莇袂肆膆莆羅节蒄蒅蚄肅莀蒄螇芀芆蒄罿肃节蒃肁羆薁蒂螁膁蒇蒁袃羄莃蒀羅膀艿葿蚅羂膅薈螇膈蒃薈袀羁荿薇肂膆莅薆螂聿芁薅袄芄膇薄羆肇蒆薃蚆芃莂薃螈肅芈蚂袁芁膄蚁羃肄蒂蚀蚃袇蒈虿袅膂欢迎__文都考试资讯______.wendu.com_。