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急腹症诊断与治疗
一、定义急腹症acuteabdomen是指腹腔内、盆腔和腹膜后__和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部的症状和体征为主,同时伴有全身反应的临床表现,最常见的是急性腹痛
二、腹痛分类腹疼有三类内脏痛、腹膜__痛、牵扯痛放射痛病程特点急、快、重、变化多端
三、腹痛症状与体征
1.起病情况有无先驱症状,如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,继之发热腹痛发生的急缓,同时或即刻、随后出现的症状等对诊断有帮助
2.腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位应注意询问疼痛有无转移及放射,如阑尾炎有转移性右下腹痛,网膜、回肠病变疼痛初在中上腹或脐周,以后局限于病变所在部位胆道疾病常有右肩背部放射痛,胰腺炎常有左腰部放射痛,肾绞痛则多向会__放射
3.腹痛性质腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍性腹痛剧烈而无明确定向发作的特点可分持续性、阵发性和持续疼痛伴有阵发性加重,持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛,持续性疼痛伴阵发性加重提示炎症与梗阻并存
4.腹痛程度口腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等,程度可轻可重不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度
5.诱发加剧或缓解因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹壁加压或改变__时加重,铅绞痛时患者常喜按,胆绞痛可因脂肪餐诱发,暴食是急性胃扩张的诱因,急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关
6.腹痛时__如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,患者常采取侧卧屈曲位,厌动,即安静型;胆道蛔虫,胆绞痛患者常辗转反侧,抱腹,即吵闹型部分急性胰腺炎患者采取俯卧位或膝胸卧位疼痛可减轻
四、疾病伴随症状
1、恶心、呕吐早期为反射性,是内脏神经受__所致如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等由于胃肠道通过障碍导致呕吐,称为逆流性呕吐,一般表现较晚、较重,如晚期肠梗阻也有因毒素吸收,__中枢所致,晚期出现呕吐呕吐物的性质对诊断有重要参考价值
2、大便情况询问有无排气及大便,大便性状及颜色如腹痛发作后停止排气、排便,多为机械性肠梗阻反之,若出现腹泻或里急后重,可能是肠炎或痢疾柏油样便常为上消化道出血,小儿果酱样便应考虑肠套叠
3、其他绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,多考虑泌尿系统感染或结石;腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常,应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等;伴寒战、高热,可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等;伴黄疽,可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等;伴休克,常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
五、病理病因
1、感染与炎症急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胆管炎,急性胰腺炎,急性肠憩室炎,急性坏死性肠炎,Crohn病,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿膈下、肠间隙、盆腔脓肿
2、空腔器官穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔,伤寒肠穿孔,坏疽性胆囊炎穿孔,腹部外伤肠破裂
3、腹部出血创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂,自发性肝癌破裂;腹或腰部创伤腹膜后血肿
4、梗阻胃肠道,胆道,泌尿道梗阻
5、绞窄胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜炎、休克
6、血管病变血管栓塞,如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎,心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞,脾栓塞、肾栓塞等血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血
六、疾病临床诊断
(一)、检查方法一般检查和视诊注意神志、表情、__、体温、脉搏、呼吸、血压的变化有无脱水、失血、休克征象,巩膜有无黄疸一般急性腹膜炎病人多下肢屈曲,静卧惧动,腹式呼吸减弱腹腔内出血者常有面色苍白、脉快弱或休克空腔器官梗阻病人常辗转不安肠梗阻可见腹胀、肠型;见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻触诊患者应仰卧曲膝使腹肌放松,先从远离腹痛部位检查,最后触扪病变部位;婴幼儿应避免啼哭,最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查触诊先浅后深,触摸腹部各区域有无压痛,反跳痛和肌紧张非常重要,即检查腹膜__征,一般分轻、中、重3度轻度为手压至腹膜层;中度是压至肌层;重度是压在皮下即出现该体征,重度又称“板状腹”,常提示可能有急性消化道穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及,其硬度及表面性状,有无触痛;可否扪及异常包块或肠袢等叩诊重点了解有无肝浊音界缩小或消失,有则提示膈下可能有游离气体,为胃肠道穿孔所致有无__性浊音,有则为提示有腹腔积液,可能为腹膜炎或腹腔内出血引起肝区叩痛可能有肝脓肿或胆道感染,肾区叩痛可能有肾结石听诊主要检查肠鸣音、振水音和血管杂音正常肠鸣每分钟3~5次,肠鸣亢进常见于机械性肠梗阻和急性胃肠炎,高调、金属音和气过水声是机械性肠梗阻的特征肠鸣减弱指1min以上听到1次肠鸣;肠鸣消失指3min以上不能闻及肠鸣,常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻振水声提示幽门梗阻或急性胃扩张腹部扪及膨胀随动脉搏动之包块,且闻及血管杂音,提示腹主动脉瘤__直肠指检急腹症时应常规检查,以鉴别直肠癌,了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等
七、辅助检查实验室检查包括血、尿、大便常规,血生化,电解质,肝、肾功,血、尿淀粉酶血气分析等白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度;血红蛋白下降可能有腹腔内出血;血小板进行性下降,应考虑有无合并DIC,提示需进一步检查;尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮,肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎诊断性腹腔穿刺当叩诊有__性浊音而诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点,穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物食物残渣、胆汁、粪汁等,提示消化道穿孔;不凝血液多为实质脏器破裂,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后血肿;淡红色血液,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管注意在肠膨胀时不要将穿刺__入肠腔,一定要在叩浊之下腹部穿刺对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行腹腔灌洗如灌洗液红细胞100×109/L或白细胞
0.5×109/L,或淀粉酶100SomogyiU,肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌则为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔影像学检查包括腹部X线检查,B超、CT、MRI等腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道包括结肠扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一;发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭袢性肠梗阻怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断BUS对肝、胆道、肾、输尿管、__、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值
八、几种腹痛鉴别1胃十二指肠溃疡急性穿孔青年男性多见,多数既往有消化性溃疡病史,突然发生持续性上腹剧痛,很快扩散至全腹,消化液__膈肌可产生肩部牵涉痛,有时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜__征,易误诊断为急性阑尾炎体格检查全腹压痛、反跳痛,肌紧张呈板状,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,X线检查可见膈下游离气体2急性胆囊炎常合并胆囊结石,女性多见,反复发作右上腹绞痛,向右肩及右背部放射,伴畏寒、发热查体右上腹膜__征,可扪及肿大的胆囊,Morphy征阳性B超显示胆囊肿大,壁增厚,常可见胆囊结石3急性胆管炎反复发作右上腹绞痛,伴寒战高热及阻塞性黄疸,严重时有神智障碍和休克右上腹中、重度腹膜__征,并可扪及肿大的肝或/和胆囊B超可见胆管扩张,多数伴有胆管结石4急性胰腺炎常在暴饮暴食或饮酒后发作,或有胆道结石、蛔虫病史;突然发生上腹部持续性剧烈疼痛,阵发性加剧,常向左腰及背部放射,伴恶心、呕吐、发热体检全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以上中腹为重,并有腰部压痛,肠鸣减少或消失血尿淀粉酶增高出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜__征为重度,腹穿可抽出血性液体B超和CT见胰腺肿大、坏死、积液等表现5急性肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止__排便排气,查体示腹膨胀,可见肠型及蠕动波,肠鸣亢进、高调、气过水声X线示梗阻近侧肠袢有液气面病情加重可发生血循环障碍,进展为绞窄性肠梗阻,此时呈持续性剧烈腹痛,常有休克,并有腹膜__征,腹部出现触痛之肿块腹腔穿刺液、呕吐物或__排出物为血性液体,X线显示孤立、胀大的肠袢要进一步鉴别梗阻的病因,有手术史应考虑肠粘连;活动后发生肠梗阻病情进展快,可能为肠扭转;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤还有其他原因如腹外疝、腹内疝,先天性肠旋转不良等6急性阑尾炎突然上腹或脐周疼痛,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最重
九、鉴别诊断
(一)、外科急腹症是可能手术处理的急腹症,其特点是急性腹痛伴有腹膜__征因治疗手段不同,应首先排除内科疾病常见的内科急腹症如下1急性肺炎和胸膜炎下肺炎症和胸膜炎可__膈肌,导致上腹牵涉痛但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等胸部平片有助于诊断2心肌梗死少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射腹部压痛点不固定,无反跳痛心电图和心肌酶学检查可确诊3急性胃肠炎多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣活跃腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞4急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显5腹型过敏性紫癜为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便6原发性腹膜炎多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹水,免疫功能低下的病人病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见病人开始即有发烧,随之腹痛、腹水增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜__征较继发性腹膜炎为轻腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性7糖尿病本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性8尿毒症部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出__腹膜所致患者有慢性肾病史,尿常规异常,血BUN及Cr明显增高必要时可行腹腔穿刺,发现腹水清澈,常规及细菌学检查阴性9尿潴留由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、__肿瘤__等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症,脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉__脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点10镰状细胞贫血危象为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部该病常合并胆石病11铅中毒多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史
(二)、仔细询问女病人的月经史,有无停经,月经量及白带情况,必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊1异位妊娠破裂多有停经或__不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液__腹膜所致病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜_____HCG测试阳性2卵巢黄体破裂婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛因失血量少,常无急性失血征象3急性附件炎及盆腔炎病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状体格检查左侧或右侧下腹部压痛,__指检髂窝触痛,但腹膜__征较轻,极少向中、上腹扩散4卵巢肿瘤卵巢肿瘤常为囊腺瘤破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜__征右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆超声波有助于鉴别诊断
十、治疗方法一般治疗对急性腹痛暂难诊断,需继续观察时,可首先行全身支持和对症止痛等治疗伴有休克者需及时予以纠正,并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况伴感染者积极配合抗感染治疗同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变化口在暂时禁食禁水期间,予以输液,提供能量及维持患者的水、电解质、酸碱平衡对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压伴有大量失血者应及时输血,以防止失血性休克经观察和治疗,腹痛逐渐缓解,且平稳3天以上,患者一般情况好掣已不明显或炎症已局限,或患者一般状态差,不能耐受手术探查和手术治疗者大多采用非手术疗法手术治疗诊断明确时,部分患者需处理病灶,主要是通过手术切除病灶或解除梗阻因素,有时病灶切除困难,可采用穿孔修补、局部坏死__清除、造瘘等方法,视需要放置引流管急腹症病因很多,机制复杂,病情急迫多变而严重,花费很长时间以求术前确诊,不尽可能,有时也不允许,往往需要及早作剖腹探查饮食保健护理目前,对预防老年急腹症的发生,虽然尚无十分有效的方法,但根据其诱因,采取相应措施,积极进行预防,将有利于改善病情和减少并发症一般预防措施包括下列几方面1保持心理卫生老年人常因精神紧张、意外__导致情绪大幅度波动和心理失衡,严重影响消化系统的生理机能故老年人应注重消除紧张、焦虑、不安和悲观,自我调整情绪变化,始终保持心理平衡,以防消化系统功能紊乱致急腹症发生2注意饮食得当老年人常因饮食不当导致许多急腹症发生,诸如过食油腻可诱发胆囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纤维素量不足可致便秘,常发生乙状结肠扭转和粪便堵塞性肠梗阻故老年人且忌暴饮暴食和酗酒,选择易消化、能吸收的营养丰富食品,做到定时定量、软硬得当、蛋白充足、少食脂肪、多饮开水、低钠控糖,并补足维生素A、B、D、K等,确保大便通畅3防止疲劳过度老年人易疲劳,疲劳过度可致消化不良、代谢紊乱,诱发急腹症故老年人要保持劳逸适度、生活规律,以提高自身抗病能力4适应天气变化老年人对骤冷骤热的天气变化应激力差,尤其是有腹部手术史者,常因此而诱发肠梗阻故老年人应注重加强室外活动,适应冷热__,注意保暖、且勿着凉,对预防急腹症发生有一定意义5定期保健查体老年人以动脉硬化为中心的血管退行性变几乎遍及全身各脏器,故老年人应定期进行保健查体,及时发现病变,及早进行医治,做到查、防、治相结合,预防急腹症的发生预防护理急腹症的鉴别诊断不是很容易,去医院急诊前暂勿饮水或进食,万一是胃肠穿孔,要加重病情,有的急腹症需要紧急手术,进食后会增加麻醉的困难再则不要给止痛药,因为医生诊断急腹症的病因主要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况,一旦用上止痛药,掩盖了症状,会给医生诊断时带来假象1病情收集、信息筛选是关键婴幼儿腹痛和生命体征的变化与__不同,应密切注意观察和监护,对较大患儿除应密切观察姿势、表情、动作及情绪等外,还应尽量引导他们能详细、如实、正确的主诉,来反映病情,应重视他们关于疼痛的主诉,以获得可靠、客观、正确的病情资料2腹部体征的观察
①了解腹痛的性质、部位、程度,是突发性的剧痛、绞痛、刀割样疼痛还是逐渐加重的钝痛或胀痛,是阵发性疼痛还是持续性疼痛,有无放射性或牵涉痛腹痛是位于上腹部还是下腹部,是左侧还是右侧,是局限于某一部位还是波及全腹婴幼儿,由于神经髓鞘形成不全,大脑皮层兴奋性低,对各种__不敏感,而且常表现为泛化反映故小儿对疼痛常感定位不明确、含混不清,鉴别困难有时阑尾炎虽已形成,但无明显右下腹压痛,当出现右下腹包块、有压痛和反跳痛时,病情已发展到很严重程度;
②应注重观察腹部形态和表现,观察腹式呼吸是否存在,腹壁有无手术瘢痕,腹部呈隆起或舟状,是否对称,有无肠型或异常蠕动波,有无腹膜__征、肌紧张和反跳痛本组7例肠梗阻的患儿当出现腹胀、腹壁可见肠型或异常蠕动波时,及时手术治疗,转危为安3呕吐及排泄物的观察小儿急腹症常伴恶心、呕吐、腹胀和__排粘液血便应注重观察呕吐物和排泄物的性状、颜色,注重观察是阵发性呕吐,还是持续呕吐,是喷射性呕吐,还是反射性呕吐,观察呕吐方式、次数、数量、性质等,有助于对患儿病情性质的评估和鉴别通常情况下,消化道溃疡出血呈柏油样便,消化道穿孔出血呈鲜红色便,肠梗阻呈血性液体便,肠套叠呈果酱样便本组1例肠穿孔患儿,出现频繁呕血和大便出血时,及时急诊手术治疗,转危为安并发症并发休克、多器官功能不全综合征和多系统器官衰竭、出血、酸碱平衡失调等。