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广东省手足口病(EV71感染)诊疗指引(试行)内容目录TOC\o1-2\h\z\u总则5村级卫生站(室)及乡镇医疗机构手足口病诊疗指引11县级医疗机构手足口病诊疗指引12省、市级医疗机构手足口病诊疗指引13附件117中枢神经系统重症救治方案指引17附件219手足口病呼吸系统重症救治方案指引19附件321手足口病合并心血管系统危重症诊断治疗方案指引21附件441手足口病消化系统危重症救治方案指引41附件547手足口病血液系统并发症处理指引47附件653手足口病泌尿系统并发症救治方案指引53附件756广东省中医药防治手足口病临床技术指南试行56附件866手足口病危重症中医救治方案指引66附件975手足口病护理指引75附件1091手足口病医务人员的个人防护指引91附件1192手足口病的医院感染预防指引93附件1296手足口病的医疗废物处理指引96总则手足口病特别是肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等传染源为现症患者和隐性感染者,主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播
一、临床表现一疑似病例
1.年龄5周岁以下近3天内有发热病史;
2.手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡;
3.有上述类似病例接触史
(二)一般病例表现急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎预后良好,无后遗症
(三)重症病例表现少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等1.神经系统精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜__症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;
2.呼吸系统呼吸浅促、困难,呼吸节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;3.循环系统面色苍白,心率增快或缓慢,脉搏浅速、减弱甚至消失,四肢发凉,指(趾)发绀,血压升高或下降
二、实验室检查
(一)末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高
(二)血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高
(三)脑脊液检查外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常
(四)病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒
(五)血清学检查特异性EV71抗体检测阳性
三、物理学检查
(一)胸片可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影
(二)磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主
(三)脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波
(四)心电图无特异性改变可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变
四、临床诊断在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见
(一)诊断依据
1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现,可伴有上呼吸道感染症状2.部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎3.重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现,实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变,脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常
(二)确诊依据在临床诊断基础上,EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性,EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性
五、留观或住院指征
(一)留观指征3岁以下婴幼儿,具备以下情况之一者需留观乡镇卫生院如发现符合留观指征患者,应立即将其转至县级以上医疗机构
1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天以内;2.疱疹性咽峡炎,外周血白细胞计数增高;3.发热、精神差
(二)住院指征具备以下情况之一者需住院,应立即将其转至指定医疗机构
1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;
2.肢体抖动或无力、瘫痪;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;
4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎
六、小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例,更应密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作
(一)年龄小于3岁;
(二)持续高热不退;
(三)末梢循环不良;
(四)呼吸、心率明显增快;
(五)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;
(六)外周血白细胞计数明显增高;
(七)高血糖;
(八)高血压或低血压
七、临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗
(一)手足口病阶段
1.一般治疗注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;2.对症治疗发热、呕吐、腹泻等给予相应处理;
3.中医中药应用
(二)神经系统受累阶段该阶段患者出现神经系统症状和体征,如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等1.控制颅内高压限制入量,给予甘露醇
0.5~
1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量必要时加用速尿;
2.静脉注射丙种免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予;
3.酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量甲基强的松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);____
0.2~
0.5mg/(kg·d),分1~2次重症病例可给予短期大剂量冲击疗法;4.其他对症治疗如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等);5.严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症
(三)心肺衰竭阶段在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现
1.保持呼吸道通畅,吸氧;
2.确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;
3.呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议小儿患者呼吸机初调参数吸入氧浓度80%~100%,PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,f20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右以后根据血气随时调整呼吸机参数;4.在维持血压稳定的情况下,限制液体入量;
5.头肩抬高15-30°,保持中立位;插胃管、导尿(禁止__膀胱排尿);6.药物治疗
6.1应用降颅压药物;
6.2应用糖皮质激素治疗,必要时给予冲击疗法;
6.3静脉注射丙种免疫球蛋白;
6.4血管活__物的应用根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物;酌情应用强心、利尿药物治疗;
6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注;
6.6抑制胃酸分泌可静脉应用西咪替丁、洛赛克等;
6.7退热治疗;
6.8监测血糖变化,必要时可皮下或静脉注射胰岛素;
6.9惊厥时给予镇静药物治疗;
6.10有效抗生素防治肺部细菌感染;
6.11保护重要脏器功能
6.12中医中药治疗(具体参见附件7《广东省中医药防治手足口病临床技术指南(试行)》及附件8《手足口病急危重症中医救治方案指引》)
(四)生命体征稳定期经抢救后生命体征基本稳定,但仍有病人留有神经系统症状和体征1.做好呼吸道管理,避免并发呼吸道感染;2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物;3.功能康复治疗或中西医结合治疗(具体参见附件7《广东省中医药防治手足口病临床技术指南(试行)》)
(五)手足口病EV71感染的出院参考标准普通病例出院参考标准
1.病程超过7天;
2.体温正常持续2-3天;
3.精神状态良好,活动能力与发病前相近;
4.手足病损干燥或消退、口咽病变好转,能进食;
5.并发症基本痊愈;
6.辅助检查恢复正常或基本正常重症病例的出院标准
1.病程超过10天;
2.体温正常持续2-3天;
3.精神状态良好;
4.手足病损干燥或消退、口咽病变好转,能进食;
5.严重并发症经救治已进入恢复期;
6.辅助检查恢复正常或基本正常村级卫生站(室)及乡镇医疗机构手足口病诊疗指引
一、县以下医疗机构遇到符合《肠道病毒(EV71)感染诊断指南(2008版)》中留观指征者,可诊断为疑似病例,并立即转至县以上定点医院收治
二、对疑似病例,如患儿精神、食欲无明显变化,发热时间在3天以内,体温未超过38℃,无咳嗽或仅有轻微咳嗽,呼吸平稳,末梢循环良好,无呕吐、腹泻等其他症状,可进行居家隔离治疗,注意家庭内部隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,对症治疗,做好口腔和皮肤护理,中医中药应用(具体参见附件7《广东省中医药防治手足口病临床技术指南(试行)》),做好口腔和皮肤护理
三、提醒家长密切注意体温、精神状态和呼吸状况等病情变化,如出现持续发热、精神差等异常时要及时复诊村卫生站(室)不得收治儿童手足口病患者;一旦发现需留观或住院的患儿要立即向县级定点医院转诊,一旦发现重症患儿要立即转诊至市级定点医院(标准见总则相关部分),不准截留病人
四、采用发放手足口病宣传材料__、举办专栏等多种形式,大力宣传普及手足口病的防控知识
五、提醒公众尤其是孕妇、新生儿及婴幼儿尽量避免与患儿或与疑似病例接触
六、有居家隔离患儿的家庭要做好家庭消毒工作,尤其是患儿粪便的处理,可用生石灰以11的比例与其搅拌均匀消毒
七、报告确定专门人员承担手足口病病例的报告工作,实行一天一报告,谁报告谁负责,不得误报、滥报县级医疗机构手足口病诊疗指引
一、诊断要求
(一)手足口临床确诊病例的诊断由县(区)级以上的手足口病专家组二位专家确认
(二)临床诊断病例诊断要点符合《肠道病毒(EV71)感染诊断指南(2008版)》的住院指征,可诊断临床确诊病例,立即转送市级定点医院收治
(三)要求进行EV71的病原学或血清学检查,必要时可做其他相关的病原学检查以利诊断和鉴别诊断
二、治疗
(一)一般治疗注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;
(二)对症治疗发热、呕吐、腹泻等给予相应处理,维持水、电解质平衡
(三)中医中药应用如中药灌肠以通便排毒等(具体参见附件7《广东省中医药防治手足口病临床技术指南(试行)》)
三、报告确定专门部门、人员承担手足口病病例的报告工作,实行一天一报告,谁报告谁负责,不得误报、滥报重要提示
1.密切观察病情变化,尤其是精神状态、体温、呼吸和循环系统的症状、体征以及检验检查的变化如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹、突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿等重症倾向或重症表现
2.发现重症病例及时请当地专家组会诊,争取在最短时间转至属地市定点医院救治
3.要设立儿童手足口病专用门诊,同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿,不得拒收村及乡镇医疗机构转诊病例治愈及出院参考标准参见总则省、市级医疗机构手足口病诊疗指引
一、诊断要求
(一)符合《肠道病毒(EV71)感染诊断指南(2008版)》的住院指征,同时伴有神经系统、心肺功能受累的临床表现,就可诊断为重症病例
(二)重症病例的诊断由市级专家组三位专家确认
(三)要求进行EV71的病原学或血清学检查以及其他相关的病原学检查以利诊断和鉴别诊断
(四)对手足口病的临床确诊病例、重症病例和死亡病例的诊断,要规范程序,严格标准,进行细致鉴别诊断,排除同期其他易出现皮疹的病毒性疾病或其他的神经、呼吸、循环等系统的感染或非感染性疾病如病毒性脑炎、病毒性心肌炎、病毒性肺炎、麻疹、水痘、、药物疹、过敏性紫癜以及脓疱疮等皮肤病等等
二、治疗
(一)一般治疗注意隔离,避免交叉感染,同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿,重症患儿应单独隔离治疗;适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;
(二)对症治疗发热、呕吐、腹泻等给予相应处理,维持水、电解质平衡
(三)中医中药应用如中药灌肠以通便排毒等(具体参见附件7《广东省中医药防治手足口病临床技术指南(试行)》)
(四)重症病例最关键是要做到早发现、早治疗;任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上重症病例的救治除参照总则方案外,可参考各系统危重症救治方案指引,根据病情变化制定个性化治疗方案,灵活救治,最大限度地提高抢救成功率,避免和减少病死率和致残率治愈及出院参考标准参见总则
三、报告确定专门部门、人员承担手足口病病例的报告工作,实行一天一报告,谁报告谁负责,不得误报、滥报
四、死亡病例的诊断
(一)由省级手足口病临床救治和预防控制专家组三位专家会诊确认
(二)最终确定诊断手足口病(EV71感染)须满足以下条件
(1)手、足、口部位同时存在斑丘疹、疱疹或口腔溃疡;
(2)至少2个部位检测EV71核酸阳性;或分离出EV71病毒;
(3)EV71血清学结果EV71IgM抗体检测阳性,或EV71IgG抗体4倍以上增高,或由阴性转为阳性
(4)排除其它死亡原因附件1中枢神经系统重症救治方案指引
(一)一般处理
1.密切观察患儿的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化,及时掌握病情动态,采取相应的积极措施
2.吸氧
3.保持体液、电解质和酸碱平衡液体入量应根据出量和病情而定,一般第1天入液量常多于出量,尤其是伴有休克患儿第2天以后液体入量改为1000ml/m
2.d选用1/3~1/5张含钠液,应记录尿量
4.控制惊厥___(安定)每次
0.3~
0.5mg/kg静脉注射,若为惊厥持续状态可予劳拉西泮
0.05~
0.1mg/kg或苯妥英钠15~20mg/Kg(≤100mg),静脉注射
(二)降低颅内压1.20%甘露醇
0.25~1g/kg,静脉推入或快速静滴,每4~6小时一次,本品一般在5~30分钟起效
2.速尿
0.5~1mg/kg静注,反复应用应注意水电解质紊乱,定期(每天)查1次电解质(含血钠、钾)情况,以作调整
3.肾上腺皮质激素一般用____
0.3~
0.5mg/kg.次静注,可每天1~3次使用,视患儿病情而定
4.亚冬眠疗法
5.过度通气通过面罩或气管插管给予机械通气,使PaCO2下降至20~25mmHg有利于脑血管收缩,脑血流减少而降低颅内压
(三)支持治疗
1.血浆休克纠正者可适当使用血浆5~10ml/kg.d
2.IVIG
0.3~
0.4g/kg.d×3d附件2手足口病呼吸系统重症救治方案指引此次手足口病的大部分的重症病人的并发症主要是神经系统的并发症,在呼吸系统方面主要的是由于神经系统受累而引起的神经性的肺水肿因此我们要密切注意的以下几点
1.密观察患儿的呼吸情况,如突然呼吸浅促、困难,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);呼吸节律改变;肺部可闻及痰鸣音或湿罗音就要紧急进行气管插管,机械通气如患儿呼吸节律不整,要考虑有神经系统受累,应尽早进行机械通气,以保证氧供
2.做胸片检查有肺水肿征象(特别注意常常先发生在右侧)要及时行气管插管、机械通气
3.基于上一点的原因,定期的复查胸片是早期发现肺水肿的重要的客观指标
4.呼吸机初调参数吸入氧浓度80%~100%,PIP25~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,I:E=1:
1.2~
1.5,f20~40次/分,潮气量8ml/kg左右根据血气随时调整呼吸机参数,维持血氧饱和度95%以上
5.上机后要注意呼吸机参数的调整,如发生肺水肿者,就要适当调高PEEP
6.呼吸机应用应由专业ICU人员进行使用
7.专业ICU的护理人员参与抢救,是病人是否能抢救成功的关键因素附件3手足口病合并心血管系统危重症诊断治疗方案指引在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎【临床表现】心功能减退的表现心动过速排除发热等其它因素心率>160次/分;呼吸>60次/分心脏扩大体查、X线、超声心动图可____扩大直接证据但手足口病并发的急性心肌炎及其心力衰竭往往心脏来不及扩大奔马律常伴有第一心音减弱心排出量不足还可引起患儿面色苍白或灰暗、脉搏细速、苍白多汗、末梢循环差、可有四肢皮肤发花、四肢发凉表现尿少,喂奶困难、食欲不振、腹痛、烦躁等小婴幼儿左右心功能衰竭可同时存在体循环瘀血的表现(右心功能衰竭)水肿可不明显,在眼睑、胫骨、骶骨等处轻度指凹性水肿肝脏肿大触诊肝脏边缘圆钝,有轻度触痛肝脏在短期内进行性肿大为诊断心力衰竭有力证据之一病情改善后可在24小时内明显缩小颈静脉怒张肝颈静脉征阳性小婴幼儿颈短,一般不易望诊肺循环瘀血的表现(左心功能衰竭)呼吸急促呼吸急促、费力、频率增快,小婴儿可达50~100次/分,在排除呼吸道疾病前提下为心力衰竭的有力证据之一病情严重时可有鼻翼扇动、三凹征和青紫平卧时呼吸困难加重,直抱或俯肩卧时可减轻咳嗽支气管粘膜、肺部瘀血水肿所致,多为__性干咳当伴有感染时,可有大量的痰当肺水肿时可伴有大量粉红色泡沫样痰肺部罗音一般不易听到,如听到湿性罗音,为病情较重的指征,合并肺部感染后则更为明显甚至有哮鸣音或水泡音X线或超声示心脏增大,肺野水肿或不张目前临床上辨认心衰易有两种偏向当伴有肺部感染、发热和肺水肿时,也会出现呼吸困难和肺部体征,此时心力衰竭可能已很严重,仍易误为仅是肺部感染而忽略对心衰的充分治疗相反,有许多合并有下呼吸道感染支气管肺炎的患婴,因有心率增快和面色苍白的感染和缺氧表现,而误为心力衰竭,造成不必要的用药,却忽略对呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治疗心力衰竭的辨认婴儿不会行走,需根据临床表现、活动能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等体征来判断心衰的轻重辅助检查胸部X线心影增大(心胸比例大于
0.5),急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以来不及增大左心力衰竭时可出现肺静脉淤血、肺水肿的X线表现,也可出现胸腔积液心电图常见异常ST-T改变、左心室肥厚、束支传导阻滞、病理性Q波等,心肌炎以ST-T改变和室性期前收缩常见急性心力衰竭时也可无明显心电图异常血常规、血生化、心酶谱、肌钙蛋白应作为心肌炎和心力衰竭患儿常规检查有条件时可开展血浆肾素、心钠素、白细胞介素6和脑利钠肽等激素水平监测,可帮助判断心力衰竭的严重程度,也是对神经内分泌系统的监测(近年来逐渐成为治疗监测急性心功能衰竭的手段)所有合并心肌炎和心力衰竭患儿均应做超声心动图检查超声心动图___缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能,并可估测肺动脉压力,对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值【诊断】
一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因,但手足口病多考虑为病毒性心肌炎1.临床诊断依据
(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合症
(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)
(3)心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、__F、V5)的ST改变持续4天以上伴动态变化,窦房、房室传导阻滞,完全右或左束支传导阻滞,成联律、多型、多源、成对或并行早搏,非房室节及房室折返引起的异位性心动过速,低电压及异常Q波
(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性2.病原学诊断依据
(1)准确指标自患者心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液送检物发现以下之一者可确诊
①分离到病毒;
②病毒核酸探针查到病毒核酸;
③特异性病毒抗体阳性
(2)参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑病毒性心肌炎
①自粪便、咽试子或血液中分离到病毒,且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;
②病程早期血中特异性IgM抗体阳性;
③病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸确诊依据具备临床诊断依据两项,可临床诊断同时具备病原学确诊依据之一者,可确诊;具备病原学参考依据之一者,可临床诊断
二、心功能衰竭1.呼吸急促婴儿>6O次/分,幼儿>5O次/分,儿童4O次/分2.心动过速婴儿>160次/分,幼儿>14O次/分,儿童>12O次/分3.心脏扩大(体检、X线或超声心动图)4.烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难(二项以上)具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭
1.肝脏肿大,婴幼儿右肋下>3厘米,儿童>1厘米,进行性肿大伴压痛更有意义2.肺水肿3.奔马律严重心力衰竭可出现周围循环衰竭对于婴幼儿心力衰竭,Ross等提出的心力衰竭诊断和程度分级方法作为临床诊断的参考Ross婴儿心力衰竭分级评分评分标准为0~2分无心力衰竭;3~6分为轻度心力衰竭;7~9分为中度心力衰竭;10~12分为重度心力衰竭项目分数012喂奶量(ml/次)10070~10060喂奶时间(min/次)4040-呼吸(次/min)5050~6060心率(次/min)160160~170170呼吸形式正常异常-四肢末梢充盈正常减少-第3心音无存在-肝脏大小(右肋缘下)2cm2~3cm3cm【治疗】治疗有几个目的
①维持满足机体需要的心输出量;
②维持一定高度的动脉血压;
③使升高的静脉压降低;
④恢复心肌的收缩舒张功能所以明确原因,予以纠治,补足容量前负荷,使用正性肌力药物改善心肌收缩力,降低外周阻力后负荷,维持适宜的心率和正常的心律为关键
一、迅速建立循环监测(HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压)
1、EKG监测
①心率;
②心律;
③QRS波振幅;
④ST-T波改变
2、压力监测
①动脉压力(有创或无创);
②中心静脉压<15cmH2O
3、心功能测定超声心动图
二、一般处理
1、注意休息,卧床休息是减轻心脏负荷的一种重要方法,取半坐卧位对烦躁的患儿可用镇静剂如鲁米那、安定、水合氯醛等,对重症呼吸急促和重度烦躁者,可用咪唑安定、__等维持给药用法咪唑安定首剂
0.1~
0.2mg/kg静脉缓推,然后以60~200μg/kg.h静脉维持;__首剂
0.1~
0.2mg/kg皮下注射,然后以10~15μg/kg.h静脉维持;新生儿或有呼吸功能不全者慎用上呼吸机者可用芬太尼10~15μg/kg/h
2、环境室内保持空气新鲜,室温恒定25~26℃,以减少热量消耗环境湿度控制在70%左右
3、饮食和补充限制水、钠,入液量60~80ml/kg.d,保持一定的血容量保证热量≮70Kcal/kg.d(130~140卡/kg.d进食易消化吸收的食物,少量多餐,病情重、难以进食者,予插胃管鼻饲
4、呼吸管理加强呼吸道护理,保持呼吸道通畅呼吸急促者用温湿化面罩给氧如短时间内PaCO2迅速增高,PaO2降低,可用呼吸机机械通气
5、酸碱平衡纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡防治低血糖,纠正贫血
7、病因及合并症的治疗病因治疗很重要,如有合并肺炎、宜尽快控制感染,此外,心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等,均需及时纠正
8、当合并感染性休克时前负荷不足时可输全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液如、盐水、碳酸氢钠等
三、洋地黄类药物的应用洋地黄虽有缺点,但仍未能被其他药物所取代,至今仍为治疗心功能不全的首选药当手足口病出现心功能衰竭时仍为最有效的一线抗心力衰竭用药但要注意当合并心肌炎时(无论病毒性或中毒性)或严重心功能衰竭时,洋地黄用量要减至1/2~2/3,并且密切观察患儿反应临床上不一定非要饱和量,较少剂量也能发挥相应作用
1、用法
(1)快化西地兰(__dilanid)化量
0.02mg/kg,分三次稀释后静脉缓注,首次用1/2~1/3量,余量分2次各间隔4~8小时一次,末次给药后12小时开始用维持量每日维持量为化量的1/4,分2次口服或静脉(即化量的1/8,q12h)
(2)慢化地戈辛Digoxin:化量
0.02mg/kg,每日给予化量的1/4,分2次口服(即化量的1/8,q12h)4~6天后也可达到化量每次给药前都要听心率,当婴儿心率90~100次/分,儿童60~70次/分,停药
2、如何控制洋地黄中毒
(1)手足口病合并的往往是急性心功能衰竭,当其他诱因解决即可得到缓解,所以心功能衰竭和其他诱因得以纠治后,即停用洋地黄类药物
(2)洋地黄治疗量与中毒量非常接近,如患儿因某种情况洋地黄排泄率减慢,而形成积累增多,极易发生中毒洋地黄中毒不仅影响心力衰竭的治疗,导致心功能的进一步恶化,而且可以发生严重心律失常甚至危及生命,因此用药期间应严密观察
(3)导致洋地黄中毒常见原因缺氧、低钾、低镁、高钙血症、心肌炎、与其他药物同用、严重肝肾疾病以及严重心功能不全时尤为容易引起中毒
(4)中毒的主要表现有恶心、呕吐、食欲减退、头痛,腹泻也是婴儿中毒的突出症状之一心力衰竭症状加重心律、心率改变,婴儿心率90~100次/分,儿童60~70次/分,P-R间期延长
0.18~
0.20秒,心律失常加重或出现新的心律失常
(5)如需__应用,应定期做地戈辛血清浓度测定,一般临床上认为儿童血中浓度2ng/ml;婴儿3ng/ml再加上有洋地黄中毒症状,可考虑为洋地黄中毒
(6)一旦发现洋地黄中毒,立即停用洋地黄及给予排钾利尿药;及时补充钾盐,
0.3%氯化钾溶液静脉点滴,如血钾
3.5mmol/L,可快速补钾,氯化钾
0.2~
0.3mmol/kg加入10~30ml补液中1小时滴完从中心静脉输入,半小时后复查血钾
(7)应用镁盐,缺钾时常会同时缺镁,因为
①镁是细胞膜的辅酶,它可激活细胞膜的Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量;
②镁能保持细胞内钾的稳定性;
③镁本身有抗心律失常作用;
④镁可延长功能不应期一般取25%硫酸镁
0.2ml/(kg.次)加入补液中静脉滴注,每日用药1~2次,用3~4天
(8)根据不同类型心律失常或传导阻滞,使用相应药物治疗,如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠2~4mg/(kg.次)或利多卡因1mg/(kg.次)5~10分钟后可重复心得安也可用于控制房性和室性心动过速
(9)对有房室传导阻滞中毒症状,可用异丙肾上腺素
0.15~
0.2μg/(kg·分)静脉滴注,也可用阿托品
0.01~
0.035mg/(kg·次)静脉注射
(10)近年国外有应用特异性地戈辛抗体片段(Fab)治疗严重地戈辛中毒,60mg的Fab片段可结合1mg地戈辛,从尿中排泄,能很快逆转地戈辛中毒
四、利尿剂尿量
2.5~3ml/kg.h最为合适使用利尿剂时要注意保持适当的血容量,为心功能保持代偿的必要条件,大量利尿后如心率增快、血压有所减低时,可能为血容量不足的__利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡,所以用药期间要注意监测如效果不满意可考虑用利尿合剂
1.速尿静注1~2mg/(kg·次),必要时每日多次,注意补钾
2.双氢克尿噻(噻嗪类)口服2~5mg/(kg·日),分3次,以间歇疗法为宜,即用药3~5天,停药2~3天注意补钾
3.安体舒通(螺旋内酯,保钾利尿剂)口服l~3mg/(kg·日),分3次
4.小婴儿可予速尿
0.1~
0.4mg/kg.h持续泵入,该法往往尿量较满意,不易导致水、电解质和酸碱失衡经上述处理,如仍少尿尿量≤1ml/kg/h者,持续3~4小时,血K+进行性升高,水负荷增加,应考虑行腹膜透析
五、其他强心药
1、β受体激动剂
(1)多巴胺小剂量<2~5μg/(kg.min)主要兴奋多巴胺受体,使肾、肠系膜、冠状和脑血管扩张,肾血流量增加,外周阻力下降,对心率影响小中等剂量5~8μg/kg.min主要兴奋β1受体,促使去甲肾上腺素释放,心肌收缩力加强,心排血量增加,心率增快,肾血流量增加大剂量>8~10μg/kg.min主要兴奋α1和β1受体,使周围血管收缩,外周阻力增高,血压上升,增加心脏后负荷,降低左心室作功,尿量减少,易诱发心律失常
(2)多巴酚丁胺对心脏β1受体有相对选择性,具有加强___缩力,增加心排血量的作用,较少引起心动过速及心律失常,不增加后负荷常用剂量为2~5μg/(kg.min)
(3)异丙基肾上腺素因能增快心率,所以在心动过速时不用,给药后心率增快同时心肌耗氧亦增加,亦增加心脏应激性容易引起心律失常及降低冠状动脉血流从
0.01μg/kg.min起用,剂量在
0.01~
0.05μg/kg.min之间,
(4)肾上腺素增加___缩力,并使周围血管收缩,不利于肾血流灌注,心力衰竭患儿较少选用,只有当血压非常低,上述药物效果不满意时,才考虑使用,剂量从
0.01μg/kg.min开始起用,剂量范围一般在
0.01~
0.05μg/kg.min以上用药必须在ICU内密切监测心率血压时应用,监测EKG、HR、BP,尿量,必要时调整剂量
2、米力农目前不认为其是急性心功能衰竭时的首选用药,尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克时极易导致病情恶化仅在洋地黄、利尿等措施均无效的顽固性心功能衰竭时可考虑用药
(1)用法负荷量
37.5~50μg/kgiv15分钟;维持量
0.25~
0.75μg/kg/min;不主张用负荷量,仅用
0.5μg/kg/min维持,用NS稀释,一个疗程7~14天,可进行间歇数个疗程不主张__用药
(2)注意维持足够的前负荷,否则BP下降加重休克
(3)其他需注意问题
①必要时与多巴胺同用,减轻低血压
②米力农通过肾脏从尿液中排出,因此肾功能受损时慎用
③用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量
④合用强利尿剂时,可使左室充盈压过度下降,且易引起水、电解质失衡
⑤可能伴有不良反应,如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等
六、血管扩张剂的选用应用血管扩张剂,注意血容量是否足够,密切观察疗效和血压,根据患儿血液动力学变化而决定用药
①对肺淤血严重,肺毛细血管嵌压明显增高,心排血量轻至中度下降者,宜选用小静脉扩张药,如____、硝酸酯类
②对心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管嵌压正常或略升高,宜选用小动脉扩张药;如酚妥拉明、血管紧张素转换酶抑制剂类钙通道阻滞剂、654-2等
③心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管嵌压升高,宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物
1.酚妥拉明为a受体阻滞剂,可广泛地扩张小动脉,减轻心脏后负荷,紧急情况时可先以
0.15~O.25mg/kg溶于5%葡萄糖液20ml中于10~15分钟内缓慢推注,然后以1~5μg/kg·分的剂量加入5%葡萄糖液或直接用小量维持对急性左心衰、肺水肿有较好的疗效
2.通道阻滞剂硝苯吡啶降低周围血管阻力和增加冠脉流量剂量为O.5~
1.Omg/(kg·日),分三次
3.硝普钠可直接扩张动、静脉血管具有作用强、生效快、持续时间短的特点对儿科一些难治性心衰,尤其是对各种出现低心排血量情况下,用药后心脏指数可增加,周围血管和肺血管阻力降低,硝普钠见光可产生实质性降解和有毒物质,故应用时临时配制并避光开始剂量为每分钟
0.1μg/(kg·分)静脉滴入,可逐渐加量至
0.5~1μg/(kg·分),不超过8μg/kg/min
4.____、硝酸酯直接松弛血管平滑肌,降低心脏前负荷可明显降低肺静脉压,改善肺静脉充血,改善冠脉供血____静脉用药开始用剂量,
0.5~1μg/(kg·分),逐渐加量,最大不超过20μg/(kg·分)口服硝异山梨醇(消心痛)
0.2~
0.3mg/(kg.次),2~3次/天
5.管紧张素转换酶抑制剂类儿科最常用卡托普利,用法
0.5~3mg/(kg.d),分3次口服,注意监测血压
七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常时的治疗心力衰竭与心律失常之间的关系较复杂,可由一个病因同时引起心力衰竭和心律失常(如心肌炎),也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常引起心力衰竭应请心血管专科医生指导治疗
1、心力衰竭合并心律失常的药物治疗原则为
①非持续性心律失常可不用抗心律失常药;
②持续性室性心动过速、心室颤动、室上性心动过速,应用抗心律失常药;
③Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药减弱心功能,不宜使用;
④Ⅲ类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能,可以使用,负荷量为25μg/(kg.min),使用4小时,维持量为5~15μg/(kg.min);
⑤Ⅲ度房室传导阻滞需__起搏器临时起搏器AAI、VVI、DDD;异丙基肾上腺素或阿托品剂量见前Ⅲ度__B超过4周→__永久起搏器
⑥注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常,需予鉴别,及时纠正
2、室速、室颤当发生时提示病情非常严重,已到生命终末期,短阵室速时予以利多卡因首剂1mg/(kg.次)静脉缓注,隔5~15分钟可重复应用,可连用3次,再给维持量20~40mg/kg.min
3、持续室速和室颤时即刻予以电击除颤复律;1~2J/kg开始,一次电击无效,在原剂量加倍重复电击,可逐渐加至10J/kg
八、心肌营养和保护心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常,给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢,保护心肌细胞从而改善心肌的收缩、舒张能力
1.磷酸肌酸钠婴儿护心通
0.5+5%GS10mlivdripq12h或护心通
1.0+5%GS20mlivdripqd;年长儿护心通
1.0+5%GS20ml静脉滴注q12h一般连续使用3~5天,病情重者可用7~10天
2.果糖二磷酸钠剂量为100~200mg/kg.d,静脉滴注时对血管__性较大,婴幼儿常因疼痛而引起哭闹,加重心脏负担,病情平稳后宜使用口服制剂,如果糖口服液、胶囊或片剂
3.肾上腺皮质激素____
0.3~
0.5mg/(kg.次),每日多次应用短期应用,心衰控制即应停药,合并心肌炎时用药时间可延长,可逐渐减量至停药
4.大量维生素C、辅酶Q
10、辅酶A、ATP等
5.多种维生素患儿高热,食欲差,均可引起维生素缺乏,尽早及时补充可促进病情缓解和恢复
6.静脉丙种球蛋白2g/kg,分2日附件4手足口病消化系统危重症救治方案指引重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现,此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭
1、临床表现
(1)呕血和黑便呈鲜红色或咖啡色伴有血块;黑色大便或柏油样大便,大便潜血阳性
(2)腹痛或腹胀脐周或全腹阵发性腹部绞痛,伴便意,严重腹胀,肠鸣音亢进或消失
(3)休克或昏迷短期大量失血超过25%以上时可出现休克,主要表现为面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降,脉压差减少失血超过40%时除休克表现外可出现神志不清、昏迷,无尿,血压测不出
2、实验室检查
(1)出血6~12h后,红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低,红细胞压积下降,网织红细胞增高;大量出血时可有氮质血症,血BUN升高
(2)血便或大便潜血阳性
(3)内镜检查有条件的单位在病人病情允许的情况下,可酌情于出血后24~48h内行急诊胃镜检查,以便发现出血的部位、程度和病因
3、胃肠功能衰竭诊断标准
(1)有中毒性肠麻痹,严重腹胀,肠鸣音减弱或消失
(2)有消化道应激性溃疡合并出血,需要输血方可维持循环稳定
4、治疗原则
(1)一般措施1一般处理吸氧,平卧休息,有休克者略抬高双下肢保持安静,注意保暖2饮食控制出血量大者宜禁食;少量出血者可进食流质、半流或软食3观察意识、皮肤和甲床色泽,外周静脉充盈等全身情况;注意有否继续出血;记录呕血、便血、尿量和出入液量4测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征,有条件时监测中心静脉压(CPV)休克者每15~30min测量1次,平稳后2~3h测量1次5检测血常规、网织红细胞、血细胞比容、血型、血电解质、肝肾功能,并动态观察其变化6腹胀者必要时留置胃管予胃肠减压,肛管排气或以
0.9%生理盐水50~100ml灌肠可酌情使用酚妥拉明改善肠道微循环,用量:
0.2~
0.5mg/kg·次加5%~10%GS50~100ml静滴,必要时4~6h重复7维持水电解质酸碱平衡,静脉营养支持,保证足够的水分和热能供应
(2)积极补充血容量,维持血压正常
10.9%生理盐水或21等渗含钠液,20ml/kg,总量不超过300ml/次,于15min~30min内输入;可重复2~3次,必要时多次重复扩容至休克纠正2低分子右旋糖酐15~20ml/kg,每天1~2次亦可予输注白蛋白3)输血当失血量超过20%以上时即可发生失血性休克,如血红蛋白70g/L或红细胞比容25%时应尽快予以输入浓缩红细胞或全血4酌情应用多巴胺/多巴酚丁胺5~10μg/kg.min持续静滴维持血压在正常范围
(3)抑制胃酸分泌和保护胃黏膜1质子泵抑制剂如奥美拉唑
0.6~
0.8mg/kg,每天1次静脉注射2H2受体阻滞剂选用西咪替丁每天10~20mg/kg;或法莫替丁每天
0.8~
1.0mg/kg;或雷尼替丁每天6~
7.5mg/kg;每天分2次静滴,连用3~5天3胃黏膜保护剂如硫糖铝等
(4)止血1局部用药:可用8mg去甲肾上腺素加人冷冻生理盐水100ml,经胃管注入或口服,保留半小时后抽出,可多次重复亦可予凝血酶200U加入冷生理盐水10ml鼻管注入或口服q4~8h可重复一次2止血药酌情联合应用下列药物2~4种,如立止血,VitK,止血敏,安络血和6-氨基己酸EACA或氨甲苯酸PAMBA3生长抑素及其衍生物经上处理未效或大量出血者可选用施他宁stilamin首剂250μg加入5%葡萄糖10ml缓慢静脉推注,然后以每小时
3.5μg/kg维持;或予善宁首剂100μg加入5%葡萄糖10ml缓慢静脉推注,然后以25μg/h维持一般止血后维持48~72小时可停用4内镜止血必要时可在胃镜检查直视下选用喷洒药物、硬化剂、电灼、激光或机械止血等方法5介入治疗对少数消化道出血经非手术治疗无效,有条件的单位可通过介入治疗止血一般对弥漫性毛细血管出血可采用灌注血管收缩剂止血;对动脉性出血以及因病变累及局部血管而引起收缩剂反应不良者可选用血管栓塞治疗如为胃十二指肠溃疡出血,一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞附件5手足口病血液系统并发症处理指引手足口病可以有血液系统的表现,重症病例可以出现血液系统合并症,主要是弥漫性血管内溶血(DIC),在手足口病的诊治过程中,需注意以下血液系统的表现,及时处理
一、手足口病的血液系统症状1.手足口病早期血常规检查常有白细胞总数明显升高或降低2.手足口病危重病例可出现DIC的表现,多为凝血功能异常所致的出血症状,包括动静脉穿刺点出血难止、皮肤瘀点和瘀斑以及脏器出血如肺出血、颅内出血等
二、手足口病血液系统症状和并发症的处理原则
(一)监测
1.有条件时急性期每天检查血常规,观察WBC总数变化,可作为病情进展或缓解的一个指标
2.危重症患儿根据病情及时进行凝血功能及DIC的实验室检查
(二)处理DIC的时期不同,治疗重点有所不同,采用的药物侧重也有所不同,其原则为
①高凝期应以肝素和抗血小板凝集药为主;
②低凝期在应用肝素和抗血小板凝集药的基础上,及时采取成份输血,如凝血因子输注或血小板输注;
③继发性纤溶期主要应用抗纤溶药和凝血因子输注治疗措施
1.及时补充血容量,改善微循环
2.注意纠正酸中毒
3.肝素应用
(1)治疗DIC主要使用普通肝素而不是低分子肝素
(2)肝素应用的指征
①血液高凝状态;
②有明确的栓塞症状;
③有进行性凝血因子消耗及血小板减少、出血逐渐加重、血压逐渐下降;
④中晚期病例与抗纤溶药物一起应用
(3)禁用肝素的情况
①临床表现以纤溶为主的DIC晚期;
②有明确的器官出血,如颅内出血、肺出血等;
③原有出血性疾病,如血友病、血小板减少性紫癜等;
⑤对肝素过敏;
⑥严重肝肾功能不全时应慎用
(4)肝素用法
①小剂量间歇用药,以
0.25~
0.5mg/kg/次(1毫克=125单位),4~6小时皮下或静滴1次,直至症状改善;
②持续静脉滴注,每4~6小时静脉注射
0.5~1mg/kg,以250~500毫升等渗盐水或等渗葡萄糖水稀释后静脉滴入,一般4小时滴完,停药2小时,测试管法凝血时间,如小于12分钟表示剂量不足,可以加量;如大于30分钟,表示过量,应减少剂量,肝素的用量以维持试管法凝血时间在20~30分钟为宜对病情危急者,肝素可用到
1.5~2mg/kg,但须注意及时减量用药前应测全血凝固时间,以控制凝血时间在25分钟左右为宜如有肝素过量,可用鱼精蛋白解毒
(5)停用肝素的指征
①病情稳定,出血停止;
③凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复正常(无需血小板恢复,血小板恢需要较长时间,不能作为停用肝素的指征)4.纤溶酶抑制剂的应用
(1)6氨基己酸(EACA)
0.1~
0.12g/kg,加入N.S或G.S50~100ml,静滴,4~6h1次
(2)对羧基苄胺(PAMBA)8~12mg/kg/次,加入G.S或N.S50~100ml,静脉滴注5.抗血小板凝集药的应用潘生丁
0.2~
0.5mg/kg,加入G.S100ml,静脉滴注6.凝血因子的应用凝血因子的应用应在肝素化的基础上进行
①新鲜全血如心功能良好,一次输血量20~30ml/kg,可按每毫升血肝素5~10单位同时输注肝素;
②新鲜血浆同时有扩容作用,输注量为10~20ml/kg/次,每毫升血浆中加入肝素
2.5~5单位纤维蛋白原在100mg/dl以下,或AT-Ⅲ在70%以下,是输注新鲜血浆的指征;
③血小板输注在充分抗凝的基础上,可输注血小板悬液血小板用量为
0.2μ/kg,或按每平方米体表__输入1×1011个血小板计算,每2~3天输注血小板1次,使血小板数保持在50×109/L以上7.纤维蛋白溶解药的应用晚期DIC患儿或有血栓形成者,应进行溶栓治疗
(1)链激酶溶栓酶首次用25万单位,加入N.S或G.S100ml稀释后30分钟内滴入以后每小时15万单位,连续2~3天用药同时间歇应用低分子右旋醣酐,以防一过性高凝导致血栓形成此药易致过敏,使用前先应用肾上腺皮质激素或非那更
(2)尿激酶urokinase首次用4000IU/kg,加生理盐水5毫升稀释,再加入葡萄糖液200毫升缓慢静脉滴入,必要时12小时后可重复,用药3~7天附件6手足口病泌尿系统并发症救治方案指引手足口病泌尿系统并发症主要发生在重症手足口病患儿出现感染性休克和心肺功能不全,引起有效血循环量急剧降低,致肾血流量不足、肾小球滤过率显著降低所导致的肾功能衰竭临床表现1.少尿或无尿2.水钠潴留:可表现为全身水肿、高血压、肺水肿和心力衰竭;稀释性低钠血症3.电解质紊乱高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症4.代谢性酸中毒表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振甚至昏迷,血pH值降低5.尿毒症因肾脏排泄障碍使各种毒物在体内积聚所致,可出现全身各系统中毒症状诊断依据1.尿量显著减少出现少尿(每日尿量250ml/m2)或无尿(每日尿量50ml/m2);2.氮质血症血清肌酐≥176µmol/L,血尿素氮≥15mmol/L,或每日血肌酐增加≥44µmol/L,或血尿素氮增加≥
3.57mmol/L;3.有酸中毒、水电解质紊乱等表现治疗原则去除病因,积极治疗原发病,减轻症状,改善肾功能、防止并发症的发生1.治疗原发病,控制感染性休克和恢复心肺功能2.饮食和营养高糖、低蛋白、富含维生素食物,尽可能供给足够能量3.控制水和钠摄入,每日液体量控制在尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水-内生水无发热患儿每日不显性失水为300ml/m2,体温每升高1℃不显性失水增加75ml/m2,内生水为250-350ml/m2,均为非电解质液4.纠正代谢性酸中毒当血浆HCO3一12mmol/L或动脉血pH
7.2,可补充5%碳酸氢钠5ml/kg,提高CO2CP5mmol/L纠酸时注意防治低钙抽搐5.纠正电解质紊乱包括高钾血症、低钠血症和高磷血症的处理6.透析治疗上述保守治疗无效时尽早进行指征
①严重水潴留,有肺水肿、脑水肿倾向;
②血钾≥
6.5mmol/L;
③血浆尿素氮
28.6mmol/L,或血浆肌酐
707.2µmol/L;
④严重酸中毒,血浆HCO3一12mmol/L或动脉血pH
7.2包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术附件7广东省中医药防治手足口病临床技术指南试行近期,我省一些地区出现了手足口病疫情,为了进一步做好中医药防治工作,提高临床诊治水平,特制定《广东省中医药防治手足口病临床技术指南试行》,供各地在防治过程中参考手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,易发生死亡少年儿童和__感染后多不发病,但能够传播病毒引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型EV71和A组柯萨奇病毒CoxA、埃可病毒Echo的某些血清型EV71感染引起重症病例的比例较大肠道病毒传染性强,易引起暴发或流行手足口病属于中医“温病”范畴病因为__疫毒时邪,病位主要在肺、脾、心三脏小儿脾常不足,肺脏娇嫩,易受损伤湿热疫毒时邪由口鼻而入,内侵肺脾,卫表被遏,肺气失宣,则见发热、头痛、咳嗽、流涕等;邪毒循经,熏蒸口舌,则口腔疱疹、口痛、拒食、流涎;湿热熏蒸四肢,则手足疱疹;若毒热内盛,气营两燔,则四肢臀部疱疹分布稠密,全身症状深重;若邪热闭肺,肺气郁闭上逆,则气促、咳嗽、痰壅、鼻煽,气机不利,血行瘀滞,则颜面苍白,唇甲发绀;若邪毒逆传心包,内陷厥阴,可出现壮热、神昏、抽搐等危象;甚或邪毒炽盛,正气不支,出现四肢厥冷,脉微欲绝等阴竭阳脱之危候疾病恢复期,常见脾气受损,气阴两虚之证
一、预防1.手足口病传播途径多,婴幼儿和儿童普遍易感在社区、公共场所、学校及普通健康人群,尤其是婴幼儿中,应落实“洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”等预防措施2.建议参考使用以下中药进行预防组方金银花6g,大青叶6g,绵茵陈15g,生苡仁10g,生甘草3g以上为3~6岁剂量,3岁以内婴幼儿可减量服用,6岁以上者可加量服用用法水煎服,一日两次服用时间连续服用5~7天本方剂具有清热解毒,健脾化湿之功能,适用于易感人群预防
二、治疗在___制定的《肠道病毒EV71感染诊疗指南2008版》、《医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行)》等防治技术方案基础上,为了进一步提高手足口病的临床疗效,建议临床医生根据实际情况,参考使用以下中医药治疗方法手足口病在发病初表现为发热、咽痛等外感症状,随后表现为疱疹显现以及身热持续、烦躁口渴等里热证候,少数甚至可见心悸、气促、胸闷,或高热、神昏、抽搐等危象,恢复期表现为疱疹渐消、身热渐退、口唇干燥、纳差神疲等一系列气阴两虚,脾气受损证候,因此治疗时宜根据疾病发展的不同阶段,辨证用药,进行个体化治疗,同时还要根据病情变化,尤其对于危重变证,适时调整治法治则,随症加减
(一)分证论治常证1.邪犯肺卫证本证为手足口病轻证主要临床表现发热,头痛身楚,或流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐,口腔粘膜、手足皮肤可见疱疹,口痛拒食,尿黄短,大便干结或便溏,舌偏红苔薄黄,指纹浮紫于风关,脉浮数治法宣肺解表,清热化湿方剂银翘散加减主要药物金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、豆豉、甘草、桔梗、芦根、大黄、栀子、黄芩、滑石等中成药可选用抗病毒口服液等2.卫气同病证本证以发热、口腔粘膜及手足皮肤出现大量疱疹为特征主要临床表现发热较甚,持续不解,手足皮肤、口腔粘膜出现大量疱疹,口痛拒食,烦躁不安,口干口渴,尿黄赤,大便干结或便溏,舌红苔黄腻,指纹紫滞,脉滑数治法清热解毒利湿方药甘露消毒丹加减主要药物金银花、滑石、黄芩、绵茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻仁、板蓝根、薄荷、通草、射干、浙贝母等加减高热不退加葛根、蒲公英、柴胡、生石膏、知母;肌肤搔痒加蝉蜕、紫草、白藓皮可以根据临床表现,酌情加入野菊花、蒲公英、大青叶、茯苓、薏苡仁、紫草等药物,以加强清热解毒利湿作用中成药可选用清开灵口服液、板蓝根颗粒等3.气营两燔证本证为疾病重证,是病情演变关键阶段主要临床表现壮热不解,夜晚尤甚,头痛剧烈,口痛剧烈难忍,手足甚至四肢皮肤、臀部疱疹斑疹密集,色泽紫暗,或成簇出现,疱液混浊或脓液,小便黄赤,大便干结,舌质红绛,苔黄厚腻或黄燥,指纹紫滞达气关,脉滑数治法清热凉营,解毒祛湿方剂清瘟败毒饮加减主要药物黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、生石膏、知母、生地黄、赤芍、玄参、牡丹皮、大青叶、板蓝根、紫草、水牛角、滑石、绵茵陈等加减大便干结难解可加大黄;烦躁不安者可加莲子心;口渴甚者可加麦冬、芦根等中成药可选用清开灵注射液、紫雪丹等药物4.气阴两伤证本证处于疾病恢复阶段主要临床表现身热消退、神疲乏力、口渴、纳差、手足皮肤、口咽部疱疹消退或未尽,舌红少津,脉细数治法益气养阴方剂沙参麦冬汤或七味白术散加减主要药物沙参、麦冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆、生地黄、白术、太子参、茯苓、木香、藿香、葛根等变证 少数病例如若邪毒炽盛,闭郁肺气,逆传心包,内陷厥阴,可出现壮热、气促、神昏、抽搐等变证危象,应采取中西医结合积极治疗1.邪热闭肺证本证见于疾病并发肺炎、肺水肿时,病情凶险,变化迅速 主要临床表现出现发热烦燥,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻煽,喉间痰鸣,口唇紫绀,胸闷胀满等症状治法清热解毒,开肺定喘方剂麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减主要药物麻黄、杏仁、生石膏、桑白皮、葶苈子、苏子、大枣、甘草、栀子、虎杖、天竺黄、丹参、赤芍、毛冬青等中成药可选用猴枣散、丹参注射液等2.邪陷厥阴证本证处于疾病出现脑炎、脑膜炎、脑水肿等中枢系统改变的严重并发症阶段,死亡率高主要临床表现出现壮热、神昏、抽搐等神志改变治法清热解毒,醒脑开窍方剂羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减主要药物水牛角、钩藤、牛黄、桑叶、菊花、茯神、白芍、生地、甘草、竹茹、川贝母、黄连、黄芩、栀子等中成药可鼻饲安宫牛黄丸、紫雪丹,静脉滴注醒脑净注射液等3.阴阳两竭证本证处于疾病出现心力衰竭、____等严重并发症阶段,死亡率高主要临床表现心悸、胸闷、气短或呼吸困难,口唇紫绀,口吐白色或粉红色泡沫痰,四肢不温,不能平卧,脉细微欲绝治法益气养阴,回阳救逆方剂参附龙牡救逆汤加减主要药物人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草等中成药可选用参附注射液、参麦注射液静脉滴注
(二)中医外治法 1.口咽部疱疹治疗西瓜霜吹敷口腔患处,或口腔炎喷剂喷患处,每日2次 2.手足皮肤疱疹治疗苦参、野菊花、紫草、地肤子各30g,加水3000ml,煎至2000ml,凉至35℃~38℃,泡洗手足臀部皮肤10~15分钟
三、调护 1.患病期间,宜于清淡饮食或流质,多饮水,保证液体和营养充足轻证患者可酌情选用以下食疗方
(1)红萝卜1条,白茅根15g,竹蔗1节,生苡仁15g,每日1剂,煎水代茶
(2)灯芯草5扎,蝉蜕3g,木棉花1朵,鸡骨草10g,瘦猪肉50g,煲汤饮用 以上均为3~6岁儿童1人份剂量,可根据年龄大小酌情增减用量 2.注意保护皮肤清洁和疱疹处理,防止溃破感染 3.注意精神、神志、呼吸、心率、心律、体温、血压等变化,观察舌苔、大小便等情况,及早发现并发症,随时调整治疗方案附件8手足口病危重症中医救治方案指引小儿手足口病常见并发的急危重证有邪热闭肺证(西医学的肺炎、肺水肿等)、邪陷厥阴证(西医学的脑炎、脑膜炎、脑水肿等)及阴阳两竭证(西医学的休克、心力衰竭、____及多脏器功能不全等)
一、邪热闭肺证本证见于疾病并发肺炎时,病情较重,变化迅速出现发热烦燥,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻煽,喉间痰鸣,口唇紫绀,胸闷胀满等症状治疗以清热解毒,开肺定喘为法1.中药汤剂麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减2.中成药
(1)喘憋、发绀明显者,静滴丹参针
0.5ml/kg/次(每次最大剂量不超过10ml),加入5%葡萄糖注射液100ml,15~20滴/分,每日1次,5~7日一疗程功能活血化瘀,通脉养心
(2)痰多咳嗽频者,口服猴枣散(每支
0.3g)<1岁,
0.5支,每天3次;1~3岁,每次1支,每天2~3次;>3岁,每次
1.5支,每天3次功能化痰止咳
(3)发热痰粘者,静滴痰热清注射液
0.3~
0.5ml/kg/d,加入
0.9%生理盐水100ml中,15~20滴/分,每日1次,5~7日一疗程功能清热、解毒、化痰
(4)高热难退者,口服安宫牛黄丸(每丸3g)≤3周岁每次1/4丸,4~6岁每次1/2丸,>6岁可酌情增加剂量,每日1次,温开水10~15ml溶解后喂服或鼻饲功能清热解毒,镇惊开窍(注意不可整丸吞服,体温正常、神志清醒后停止服用)3.保留灌肠
①发热、皮疹出而不透者,可用白头翁30g,马齿苋30g,大黄10g,苍术10g,紫草15g,石菖蒲10g,加水500ml煎取药液约60~100ml,分2次保留灌肠,每次15分钟功能清肠解毒,宁神开窍,助于透疹
②高热、大便干结不通者,可用安宫牛黄丸1/2丸,大黄苏打片2~4片,加生理盐水30~50ml溶解后保留灌肠15~20分钟功能解热、镇静、醒神、抗惊厥4.针灸疗法
(1)痰热壅盛发热、呼吸急促、痰多、痰黄、喉中痰鸣等取穴曲池、合谷、丰隆,毫针泻法,留针5分钟,间歇行针,每日1次
(2)高热、烦躁不安取大椎、曲池、委中、合谷穴,毫针泻法,留针5分钟,间歇行针,每日1次十宣穴点刺出血
二、邪陷厥阴证本证处于脑炎、脑膜炎、脑水肿、脊髓炎等中枢系统改变的严重并发症阶段,出现壮热、神昏、抽搐等症状,死亡率高治疗以清热解毒,醒脑开窍为法1.中药汤剂羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减2.中成药
(1)静脉滴注醒脑静注射液
0.3~
0.5ml/kg/次,加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注,15~20滴/分,每日1次功能开窍醒脑,凉血行气、活血化瘀、清热解毒(注意不可同时加入其它药物,不与安宫牛黄丸、清开灵注射液同时使用)
(2)鼻饲安宫牛黄丸≤3周岁每次1/4丸,4~6岁每次1/2丸,>6岁可酌情增加剂量,每日2次,温开水10~15ml溶解后鼻饲功能清热解毒,镇惊开窍(注意不可整丸吞服,体温正常、神志清醒后停止服用)
(3)鼻饲紫雪丹周岁小儿一次
0.3g,5岁以内小儿每增一岁,递增
0.3g,每日1次;5岁以上小儿酌情服用功能清热解毒,止痉开窍3.针灸疗法
(1)精神差、嗜睡、昏迷取内关、人中、百会等穴,毫针泻法,留针5分钟,间歇行针,每日1次
(2)抽搐发作取内关、人中、印堂、太冲、合谷等穴,毫针泻法伴高热者可配大椎、曲池;痰热甚者可配阴陵泉、丰隆;神昏者配百会留针5分钟,间歇行针,每日1次人中、印堂可点刺出血紧急情况下可拇指重力按压人中、合谷、内关
(3)肢体瘫痪乏力主穴取头针运动区(偏瘫肢体对侧),配合以下穴位上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等穴;下肢取髀关、血海、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲等穴,毫针平补平泻法,可配合电针,留针5分钟
三、阴阳两竭证本证处于休克、心肌炎、心力衰竭、____等严重并发症阶段,出现心悸、胸闷、气短或呼吸困难,口唇紫绀,口吐白色或粉红色泡沫痰,四肢不温,不能平卧,甚者神昏,脉细微欲绝等症状治疗以益气养阴,回阳救逆为法1.中药汤剂气阴两虚者用生脉饮加味;阳气亏虚者用参附龙牡救逆汤加减2.中成药
(1)轻证气阴两虚,症见气短弱、疲倦、多汗、四肢不温等(可见于本病并发心肌炎、休克、心力衰竭、____等)可选用以下药物
①静滴生脉注射液10ml/次,加入5%葡萄糖注射液100ml中,15~20滴/分,每日1次功能养阴益气
②静脉滴注参麦注射液10~20ml/次,加入5%葡萄糖注射液100ml中15~20滴/分,每日1次功能益气养阴
③静滴黄芪注射液5~10ml/次,加入5%葡萄糖注射液100ml中,15~20滴/分,每日1次功能扶正益气
④鼻饲独参汤每次西洋参5克,炖服,每日1次功能扶正益气
(2)重证阳气暴脱,症见呼吸微弱或停止、大汗淋漓、神昏、四肢厥冷等可选用以下药物
①静脉推注参附注射液5ml/次,加等量5%葡萄糖注射液稀释使用,速度宜慢(5分钟以上),1~2次/日
②静脉滴注参附注射液
0.5~1ml/kg/次,1~2次/日,用5%葡萄糖注射液(伴有糖尿病等特殊情况时改用
0.9%氯化钠注射液)50~100ml中,15~20滴/分,每日1次
③鼻饲独参汤2岁以内每次高丽参3克,炖服,2岁以上酌情增加剂量,每日1次功能大补元气、温阳固脱3.针灸疗法面色苍白、心率增快、末梢循环不良等(见于心衰、休克等)主穴取内关、神门、百会,毫针补法,留针5分钟,间歇行针,每日1次附手足口病中医证候观察表地区医院住院/门诊号姓名性别年龄发病日期就诊日期观察记录日期中医诊断证候程度正常一般重口腔疱疹/溃疡未见疱疹/溃疡疱疹/溃疡散在,量少疱疹/溃疡多或融合手足臀部水疱疹未见疱疹疱疹色白,量少疱疹密集或成簇出现;疱疹色红,或黑,体温体温正常范围低热或高热、发热持续1-2天超高热,发热持续4天以上呼吸,咳嗽/痰音呼吸均匀调和,频率在年龄值正常范围轻度气促(可用体温升高解释),或伴咳嗽,痰少呼吸明显急促(伴鼻煽/三凹征/端坐呼吸)精神状态、体态精神好,表情、体态自然微烦躁,或神疲乏力,倦卧,反应尚好极度烦躁,或易惊跳,或四肢体抖动/抽搐,角弓反张、或精神萎靡,反应迟钝,皮肤/口唇干枯,或呼吸急促/咳逆鼻煽,或端坐呼吸/胁肋凹陷面色正常面色(白里透红)面微红低热面容,或黄面赤红、或发青/黑,或唇紫疼痛无口腔疼痛、流涎、无或轻度头痛、身痛头部剧烈疼痛,伴喷射性呕吐口唇、鼻腔通畅、无分泌物鼻塞、流滴鼻煽、鼻青唇淡红,润泽唇鲜红/唇干/咽喉红唇青/苍白饮食正常食少,饮水减少,或渴不欲望饮、饮而不多无食欲大便软、成型、日1-2次便干,2-3日一行;或烂4-7天一行,或__开裂小便尿色清,尿量不少尿黄,尿稍减少尿量极少或无尿)舌舌体软,伸缩自如舌体转动不灵活,能伸出口外舌体硬,强,不能伸出口腔外淡红舌红深红/绛红、红刺/黑薄白苔微黄/黄腻/剥苔霉酱苔/燥干苔脉(3岁后)正常浮、滑数、细数、有力脉疾、沉、无力或脉微欲绝指纹(3岁前)淡紫隐隐,而不显于风关之上紫红,位于风关,或气关青紫或深紫、滞,气关或命关外周血白细胞计数正常减少或正常15×109/L或2×109/L血生化正常正常血糖9 mmol/L胸片正常正常或双肺纹理多肺部大片阴影心电图正常无异常心肌缺血表现头颅CT/EEG正常正常异常心肌酶正常正常异常说明1.观察疗程为7天,隔天记录2.少尿、无尿的界定按24小时尿量每公斤体重每小时小于
0.8ml为少尿,小于30-50ml/m2为无尿附件9手足口病护理指引
一、一般护理
(一)就诊指引肠病毒流行季节门诊护士做好甄别,对于年龄5岁以下的家长,详细询问患儿的病史、探测体温、查看有无口、手、足皮疹(疱疹、丘疹、溃疡)以及流行病学史,如有可疑患儿引导患儿到专科门诊就诊
(二)消毒隔离
1.确诊的患儿及时隔离,按呼吸道、消化道及接触性传染病隔离
2.教导小儿不要对着他人咳嗽或打喷嚏要掩盖住口鼻,限制患儿及家属出入,限制陪护人数相对固定,指导陪护人员掌握防护措施
3.定时紫外线消毒床单元定期擦拭消毒,加强床边隔离,每护理的患儿前后要洗或消毒双手
4.对患儿的各种用具,如餐具(奶瓶)、玩具、换洗衣物、被褥等应消毒处理,残余食物、口水、呕吐物及排泄物按污染性废物处理
5.医护人员按呼吸道、消化道及接触性传染病的要求,做好个人职业防护
(三)心理护理要用温和的态度,爱护体贴患儿,避免患儿哭闹,做好患儿和家长或陪护心理护理,消除患儿和家长或陪护的陌生感和恐惧感,保持其情绪稳定,争取配合治疗
(四)皮肤护理
1.保证患儿衣服、被褥清洁,衣服要宽大、柔软,床铺平整干燥,尽量减少对皮肤的各种__修剪患儿指甲必要时包裹患儿双手,防止抓破皮疹;
2.护士、家属护理患儿动作要轻柔,以免擦破皮疹,接触患儿前后要洗手,看护者要修剪指甲,避免伤及患儿皮肤
3.皮疹或疱疹已破裂者,局部皮肤可根据医嘱使用药物涂抹;臀部有皮疹时要保持臀部干燥清洁,避免皮疹感染
(五)口腔护理 保持口腔清洁,加强口腔护理,每次进食前后,嘱患儿用温水或生理盐水漱口,已有溃疡者,根据医嘱给予局部涂抹药物,以消炎止痛和促进溃疡面愈合
(六)饮食护理
1.给患儿进高蛋白、高营养、易消化的流质或半流质饮食,少食多餐,食物宜温凉、无__性,忌食辛辣、鱼、虾、肉类等易使病情加重的食物
2.对于母乳喂养患儿,患病期间乳母要注意饮食,忌食不洁或辛辣、鱼、虾类等易引起过敏的食物
3.对于患儿因拒食、拒水而造成脱水、酸中毒者,要给予补液,及时纠正水、电解质平衡紊乱
(七)健康教育
1.肠病毒流行季节做好宣传防病知识,指导家长做好婴幼儿卫生保健,做到饭前、便后洗手;家庭室内保持空气新鲜
2.指导家长对玩具、餐具要定期清洗、消毒,并避免幼儿将玩具放入口中咬弄
3.教导家长要注意孩子的营养、休息,加强体格锻炼多吃含维生素C的食物如白萝卜、胡萝卜、橙子等保持营养均衡以增强身体免疫力新生儿重视母乳喂养以提高免疫力
4.教导家长流行期间避免儿童出入公共场所,出入时多戴口罩,指导家长对幼儿口鼻分泌物的处理,新生儿谢绝或减少探望者,以减少感染机会
5.指导家长对肠病毒感染引发重症之前病兆观察
二、病情观察
(一)一般病情观察
1.密切观察病情变化,预防并发症发生 手足口病主要是柯萨奇A16和E71两种病毒感染引起在护理过程中密切观察患儿的皮疹的变化,皮疹有无破溃,注意体温、呼吸、心率、血压、神志及精神状态、肌张力的变化,外周循环情况,观察食欲变化有无呕吐及腹泻、腹痛、腹胀及等症状新生儿要密切注意患儿的前囟是否饱满、哭闹不安、有无激惹、是否有呕奶或拒奶,观察吸允情况、有无腹胀、腹泻等
2.护理定时测量体温、脉搏、呼吸及心率对于发热的患儿,要及时给予退热处理,如冰敷、温水擦浴或者口服小儿退热剂若发现异常,及时报告医生并记录,做好抢救准备及时清理口鼻排出的分泌物,双手被呼吸系统分泌物污染后,应立即清洗、消毒双手
(二)重症病人观察和护理1.病情观察1)神志、精神状态观察精神有无委靡、神志不清、嗜睡,或烦躁不安、哭闹、激惹等2)呼吸定期监测呼吸,该病易出现呼吸频率及节律变化观察有无咳白色泡沫样或粉红色泡沫样痰,如出现咳白色泡沫样或粉红色泡沫样痰,或呼吸深度不等、节律不齐、潮式呼吸等,立即报告医生,做好气管插管、呼吸机辅助呼吸的准备并配合抢救3)心率定期监测心率,出现心率的显著增快或减慢可能合并颅内病变,及时报告医生处理4)血压神经系统病变的患儿血压复杂多变,密切监测血压,血压升高多于降低者,升高可能有脑损害必要时可行动脉血压监测脉压差对监测心输出量很有价值,当脉压差〈20mmHg时,表示心输出量不足,报告医生及时处理5)体温定期监测体温,体温变化多由体温调解中枢紊乱引起注意持续高热的患儿,及时给予降温措施患儿皮肤色泽、温度能反映体表的血流灌流情况,肢端皮温明显低于正常是周围循环血容量不足的重要指征,要加以重视6)呕吐观察是否喷射性呕吐,观察呕吐物的性质、量、色7)观察有无颈抵抗、肌张力变化出现惊厥或癫痫,立即予开放气道、吸氧、吸痰,遵医嘱使用镇静药物8)瞳孔观察瞳孔变化,注意双测瞳孔是否等大,等圆,对光反射是否灵敏9)尿量是监测循环状况的重要指标,应记录每小时尿量,用以估价__血液灌注及肾功能情况当尿量〈1ml/kg/h,则表示__灌注不足或循环衰竭10)中心静脉压(CVP)测定CVP有助于鉴别心功能不全或血容量不足,能反映右心的充盈压,对决定输液的质、量和速度,以及是否需要强剂提供依据CVP正常值是6-12cmH2O5cmH2O表示血容量不足,15cmH2O提示心力衰竭11大便注意患儿排便情况,量、次数、性状,有无腹胀、腹痛等以上表现可能出现一种或同时多种,但出现以上情况皆表示病情加重,需提高警惕,密切观察,及时处理
2.护理1)出现病情变化立即报告医生,准备抢救用物(如吸痰、吸氧用物、气管插管等用物)2)建立两条以上静脉通道,遵医嘱予扩容、镇静、降颅压治疗3)病情危重者予留置胃管及尿管,定时回抽胃管,观察胃内容物遵医嘱做好胃黏膜的保护留置尿管者注意尿的量、色、性状的变化,注意尿管的固定及会__的清洁、消毒4)颅内高压患儿禁止搬动和__,予抬高床头15-20度,伴有休克者予中凹卧位昏迷患儿注意防误吸,意识障碍的患儿,根据病情做好预防压疮的护理;如有脑损害的患儿保持肢体呈功能位置,病情稳定后及早逐渐进行肢体的被动或主动功能锻炼5)呼吸道管理及时清除口腔及呼吸道分泌物,必要时协助行气管插管,予呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气护理1)准备氧表、压缩机与呼吸机连接、__湿化器、接呼吸机管道、插电源、湿化器加水;开启氧表、压缩机、呼吸机、湿化器开关;调节参数,连接病人管道;严格掌握机械通气的适应症,确保其有效性及安全性2)注意翻身、拍背和__引流,及时排痰3呼吸机参数观察,氧浓度、压力、湿化器、氧源、电源4)管道观察,妥善固定气管插管及呼吸机管道,观察胸廓活动和听诊双肺呼吸音A、脱管患儿病情突然恶化,自主呼吸增强,肺部听诊无气体入肺音,胃部有气过水声,如反应好,可听及哭声------拔管重插B、插管过深肺部听诊双肺呼吸音不对称,插深一侧呼吸音增强------拔出1~2cm后再次听诊或X线检查确对插管位置,应在第1~2胸椎水平C、堵管粘痰或血块堵塞所致,病人自主呼吸增强,可出现明显吸气性凹陷或青紫------必须及时进行气道护理,必要时重新插管5)生命体征监护T、P、R、BP、血氧饱和度、肤色、出入液量等6)其他发生腹胀者,可留置胃管减压,以免因膈肌抬高而影响通气效果7)气道护理,应加强湿化,保证患者吸入气温度32-37℃借助物理治疗方法,应及时吸痰,按需吸痰,吸痰时应使用无菌技术,做好职业防护,并在过程前后向患者提供100%的氧气,以减少因吸痰引起的缺氧、心率失常、或肺不张如附图吸痰操作流程8)标本按医嘱准确、及时采集各类标本,及时送检,采集标本时要做好个人防护
三、标本采集标本采集和运送要求一览表病人类型种类采集时间和频次采集方法送检时间备注所有病例全血
1、入院后立即采集;
2、间隔3-5天采集一次;
3、逝前采集一次真空采血管无菌采集(3ml)血清分装2管血块单独保存常温下30分钟内送检(有条件低温下送检)血块用于细菌检测抗凝血入院后立即采集真空抗凝采血管无菌采集最好在使用抗生素前采血同上传染病所要求如5天内能送达实验室,可0℃~10℃保存,如否,可低温冷冻保存咽拭子入院后立即采集塑料杆拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁,将拭子头分别浸入含3ml病毒或细菌采样液的螺口塑料管中同上详见表下注漱口液入院后立即采集10ml不含抗菌素的采样液漱口,无菌螺口塑料管收集同上详见表下注尿标本
1、入院后立即采集;
2、临床检查采集标本时留样无菌管采集中段尿标本10ml同上详见表下注便标本
1、入院后立即采集;
2、临床检查采集标本时留样无菌管采集粪便标本同上详见表下注下呼吸道标本气管插管时采集采集呼吸道抽取物或分泌物同上详见表下注痰液有痰液时采集同上详见表下注心脏穿刺__死亡后未做尸检时采集同上详见表下注肺穿刺__心包液胸腔积液尸检标本2份同上,1份福尔马林充分固定后,4℃保存应尽量多采集各器官__标本,例如肺__、胸腔积液、心脏__、心包液、肝、肾、脾__,如果有神经系统表现,还需采集脑__以及其它可能受累的器官标本有明确脑膜脑炎或脑炎症状病例脑脊液急性期无菌采集同上有出疹症状病例疱疹液有疱疹时无菌采集同上备注
1.以上标本分别用于开展病毒和细菌等病原体检测
2.采集咽拭子标本、下呼吸道标本、痰液、心脏穿刺__、肺穿刺__、心包液、胸腔积液使用的样品保存液应不含抗生素或不用样品保存液,现场无菌接种,并将接种后剩余的标本立即冷冻(-20℃以下)保存漱口液、尿标本和粪便标本现场无菌接种,并将接种后剩余的标本立即冷冻(-20℃以下)保存
3.采集标本时采集人员应注意职业防护,穿好隔离衣,戴好手套、口罩、面罩等
4.标本采集后使用专用标本盒运送,标本盒按感染医疗用具清洁、消毒附件10手足口病医务人员的个人防护指引
1、诊室、病房需保持良好的通风
2、在对患病儿童进行诊断、治疗、检验及调查处置过程中采取标准的预防措施
3、加强手的卫生及消毒
4、医务人员的预防措施包括
(1)在接触手足口病病儿污染物时必须带手套
(2)在一些特殊操作过程中可能产生气溶胶的操作,如离心后打开离心机,衣服或面部可能受到污染时应当穿戴隔离防护服、口罩、面罩或防护镜
(3)接触感染物品后、脱手套后立即洗手或手消毒
(4)正确处理锐器和感染性医疗器具等
(5)医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真正确洗手或对双手消毒附件11手足口病的医院感染预防指引手足口病传播方式主要有
1.接触传播人群密切接触是重要的传播方式,儿童通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染
2.飞沫传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气(飞沫)传播,故与生病的患儿近距离接触可造成感染
3.粪-口传播饮用或食入被病毒污染的水、食物,也可发生感染预防医院感染指引如下
1.按照卫生厅和___诊断标准,及早发现、诊断、隔离患儿;按卫生厅规定就地治疗和危重患者指定医院转诊的原则管理病人
2.在流行期间各医院严格落实预检分诊制度,对发热并疱疹病例,及时进行分诊,实行隔离候诊与单独诊室诊断、治疗
3.对留观及住院的病人实施单独病房隔离治疗,不能与其他病种患儿住同一病房
4.保持诊室、治疗室、病室的空气流通,专用诊室紫外线照射消毒至少每天上、下午各30-60分钟(室内无患者时执行),已__动态空气消毒机的诊室在有患者时可开机运行
5.诊室、病室保持清洁,被患者分泌物污染后随时消毒;对专用诊室、病室内的经常被患儿接触的物体表面(如门把手、诊疗台、病床、桌椅、婴儿床栏杆等设施),定时用500-1000mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭消毒,可每1-2小时一次(频次根据污染程度而定),或每次用紫外线灯直接照射30分钟
6.病人之间不能交换物品和食物;病房对患儿的日用品、玩具、尿布等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟,对奶具、餐具煮沸消毒或250-500mg/L含氯消毒剂,浸泡30分钟后用清水__冲洗干净后备用
7.患儿使用后的被褥用阳光暴晒或用床单位消毒机消毒;患儿使用后的衣服、被单等床上用品用塑料袋密封,并详细注明疾病名称送洗衣部集中消毒处理;不能集中处理的衣物及用品必须经过消毒后才可以出病房
8.患儿分泌物、呕吐物和粪便用1000-2000mg/L含氯消毒剂消毒30分钟,倒入卫生间或按医疗废弃物处理盛放排泄物的容器可用1000mg/L含氯消毒剂浸泡120分钟后清水冲洗干净后备用
9.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器设备可使用250mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,作用30分钟后用清水反复多次擦拭防止消毒剂对仪器的腐蚀;可复用的医疗器械密封转运,并详细注明患者疾病名称送消毒供应室集中处理
10.病人产生的生活垃圾和诊疗过程中所产生的感染性废物应使用双层黄色医疗废物袋密封,交接转运后集中无害化处理
11.病人不能随意离开病房,如诊治需要须离开病房时,应遮盖病人身上污染的部位,以免污染周围环境;转运车等用后要随时消毒;隔离病人至症状消失和皮肤粘膜病变恢复
12.工作人员诊治病人时实行标准预防,加强手卫生医务人员接触病人前、后均应认真按照七步法洗手进行洗手或手消毒或戴一次性手套,手消毒剂建议用过氧乙酸或高锰酸钾溶液(
0.3%过氧乙酸浸泡1-3分钟,过氧乙酸手消毒液每日至少更换2次;或1000mg/L的高锰酸钾溶液浸泡手时间不少于5分钟,高锰酸钾水溶液现配现用,每2小时更换);接触或处理被水疱、分泌物、粪便等沾污的物品时,必须带手套;病人有呼吸道症状,可能产生飞沫传播时,应戴医用防护口罩附件12手足口病的医疗废物处理指引
1.患者及其陪护人员产生的所有的废物均为医疗废
①被患者血液、体液、排泄物污染的物品,包括棉签、棉球、医用针头、备皮刀纱布及其他各种敷料、一次性卫生用品、一次性使用医疗用品、一次性医疗器械;
②生活垃圾;
③各种废弃的医学标本;
④废弃的血液、血清;
⑤使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械,如手套、吸痰管、压舌板、治疗巾等
2.患者及其陪护人员产生的医疗废物需使用双层黄色包装物,盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时,及时密封,并注明科室、传染病名称
3.设立专门的医疗废物暂放室,配有明显的警示标志和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全措施
4.医院设专人从指定的路线收集医疗废物,每天两次,废物量多时增加运送次数
5.医疗废物出科时要有登记,登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、经办人签名
6.发生医疗废物流失、泄漏、扩散应立即向医院相关部门汇报,并采取相应的处理措施评估病人是否需要吸痰(适时吸痰)调试吸引负压,清醒病人做解释工作小儿80-120mmHg新生儿60-100mmHg1人站在床头复苏囊通气,吸痰护士站床边,试负压及导管是否通畅将吸痰管插入气管导管,封闭吸痰管吸引,从深部往上提吸引,每次﹤15秒,动作轻柔防损伤吸干净后接呼吸机气道吸痰管丢弃,搽净面部,整理床单位,复苏囊、气道冲洗液归位观察记录痰液量、性状复苏囊通气→吸引→气囊通气
1、气管导管内见痰
2、听诊肺部有痰鸣音
3、呼吸机高压__,VT下降
4、SPO2下降
5、返流
6、病人呛咳操作人员按标准预防技术要求使用医用防护口罩或N95口罩及手套选择合适的吸痰管(粗细合适(吸痰管最大外径小于气管套管内径的1/2)长短合适、质地适宜)-62--61-。