还剩3页未读,继续阅读
文本内容:
腹腔镜下各种__切除术的比较及评价骆一凡澳门仁伯爵综合医院妇产科__切除术是最常采用的妇产科手术之一传统的经腹及经____切除术已有150多年历史从80年代以来,尤其近10多年,随着各种腔镜医疗器械的发明、发展,以及手术者经验的积累及创新,发展了许多改良腹腔镜辅助__切除方法,使腹腔镜__切除术逐渐成为了妇科常规手术
1、腹腔镜__切除几种基本方法腹腔镜__切除有许多种方法,下面仅介绍几种方法的基本步骤
1、诊断性腹腔镜辅助阴式全__切除术DLVH腹腔镜仅作为诊断性,以判断是否能行阴式__切除术如镜下观察无盆腔病变盆腔粘连、附件病变等,有阴式手术条件时,以阴式__切除术完成手术
2、腹腔镜辅助下阴式全__切除术L__H在腹腔镜下处理附件,打开宽韧带前叶及腹膜反折,下推膀胱通过__处理__血管、主韧带及骶韧带,游离的__从__拉出
3、腹腔镜下全__切除术LH在腹腔镜下处理__附件,打开宽韧带前后叶,下推膀胱,处理__血管上行支,在镜下或从__处理__主韧带及骶韧带,通过__拉出切下的__,通过__缝合__切口
4、完全性腹腔镜全__切除术TLH切除__的所有程序均在腹腔镜下完成游离的__从__拉出或用腹腔镜切碎器切碎__后取出在腹腔镜下缝合__切口
5、腹腔镜次全__切除术LSH在腹腔镜下处理附件,打开宽韧带前后叶及膀胱__腹膜反折,下推膀胱,处理__血管上行支,在宫颈内口水平切除__体,缝合宫颈残端,用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体或切开后穹窿从__取出__体
6、腹腔镜下经典筋膜内宫颈上__切除术CISH用导引棒从__通过宫颈,在腹腔镜观察下穿通过宫底,用校准切除器行筋膜内宫颈管核心切除,双级电电凝__残留宫颈,在腹腔镜下套圈环扎宫颈残留筋膜,切除宫体用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体电凝盆腔残留宫颈端
7、腹腔镜辅助下Döderlein__切除术LADH在腹腔镜下处理附件、打开宽韧带前后叶及膀胱__腹膜反折,下推膀胱,从__切开__前穹窿,用拉勾勾住宫底,将其从__拉出,从__处理__血管及骶、主韧带
8、阴式辅助腹腔镜__切除术VALH从__环切宫颈,上推膀胱,打开__前后腹膜,处理__骶、主韧带及__血管,将宫颈推入腹腔,连续缝合__切口,建立气腹,腹腔镜下处理其余__韧带,用腹腔镜切碎器切碎并取出游离__根治性腹腔镜__切除术RadicalLaparoscopichysterectomyRLH及腹腔镜盆腔淋巴清扫术加根治性____切除术laparoscopic-assistedradicalvaginalhysterectomyLARVH属于妇种瘤手术,在此将不作讨论
二、各种__切除术的比较及评价
1、手术时间的比较据统计显示,腹腔镜__切除术手术时间比传统腹式或阴式__切除术时间明显延长__次切所需时间比全切长因__次切时,采用镜下__粉碎器粉碎并取出__,比全切时从__取出__所需时间相对延长各种__切除术手术时间的比较还受以下因素影响
1、__体积:__体积大,暴露差,操作困难,所需时间延长
2、盆腔粘连:尤其是严重盆腔粘连,分解粘连,增加了手术时间
3、手术者经验包括镜下操作经验,在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉,特别是对一些盆腔重要标记的认识,以帮助更准确更快的进行分解游离
4、手术器材及设备先进的手术器材及设备,可加快手术进程,例如使用EndoGIA处理附件,可明显的缩短手术时间表1各种__切除术手术时间的比较WattiezFran__2002MettlerGer__ny1997JugnetFran__2001KimKorea1998Luo__cau2003梁志清2001TAH
86.112890TVH
87.
712670.855L__H142120145LH124150TLH
9067.6169CISH158174102LSH
111.5p
0.
00010.
00010.
052、各种__切除术出血量的比较Wattiez2002年的综述显示,腹腔镜下__切除术比传统手术的出血少Jugnet等认为,腹腔镜下__次切比全切的出血多因次切仅切断__动脉上行支,宫颈残端创面亦比__残端大,止血相对较难术中出血量也同样受到下列因素影响
1、__体积__体积大,暴露差,操作困难,血管丰富,盆腔充血,出血多
2、严重盆腔粘连分解粘连,创面大易出血
3、手术者经验对盆腔解剖的熟悉,分离及处理__血管的操作熟练,应变能力好,可减少出血
4、手术器材及设备手朮器材的反复使用,如双极电凝钳,接触不好,增加出血的机会而EndoGIA的使用,不但可加块手术速度,且可减少出血表2各种__切除术中出血量的比较毫升Wattiez2002Metter1997Jugnet2001梁志清2001Luo2003TAH305718339TVH34238718280L__H
120.6154LH262240TLH98CISH
40150.7LSH
2303、各种__切除术并发症的比较并发症与术者对术式的经验,对盆腔解剖结构的熟悉有一定关系并发症主要有泌尿道的损伤肠道的损伤血管的损伤腹部伤口、__式残端或宫颈残端的出血或血肿术后残端的感染尿路感染Harkki的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高相对SLH及CISH术式不需下推膀胱,不需切断__血管及主韧带骶韧带,对泌尿道及肠道的损伤机会少但Wattiez认为TLH与SLH同样是处理__动脉上行支,对输尿管的损伤的危险也应相同表3各种__切除术并发症的比较HãrkkiFinlandKimKoreaMiladUSAJugnetFran__MehraIndiaTAH
0.
231.34TVH
0.
04112.36L__H
7.7n=9113n=
10513.72LH
2.3n=13__5TLH
5.4n=501SLH4n=270CISH
3.7n=
824、腹腔镜__切除术与传统手术相比的利弊腹腔镜__切除术的突出优点
1、手术视野清楚.出血相对较少
2、能清楚了解腹盆腔脏器解剖及病变
3、能安全进行粘连分解及附件切除
4、腹部伤口小,术后伤口疼痛轻
5、住院时间短,康复迅速腹腔镜__切除术的不足
1、需内窥镜特殊器材及设备
2、需腹腔镜下操作技术
3、较大__,镜下操作受限
4、手术时间相对较传统术式长
5、医疗费用昂贵
1、ISH及SLH是否能取代L__H、LH或TLH?目前世界上有许多文章认为全__切除术是过度治疗,CISH及SLH能取代全__切除术
1、__次全切除术由于腹腔镜下__切除术的开展,于1990年Lyons开始运用腹腔镜下__次全切除术提倡保留宫颈的__
[14]认为有以下优点
一、对病人不切断__骶韧带及主韧带,不影响盆腔解剖需从宫颈推开膀胱及直肠,更好的保持了直肠及泌尿道功能切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经,出现膀胱控制功能障碍病人心理有时难以接受切除其正常宫颈保持满意性生活
二、对手术医生只需处理__血管上行支,较少机会损伤膀胱及输尿管手术时间短术中及术后并发症少需进行__手术操作,相对手术过程较易对LSH的相反意见认为
1.虽然有Pap__ear及宫颈__镜,浸润性宫颈癌的问题并未完全解决
2.全__切除术是安全的手术
3.保留宫颈并未显示能促进妇女健康
4.保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异
5.保留宫颈术式出血相对较多,手术时间较长
6.宫颈残端周期性出血,疼痛等残端症状频率较高Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访,发现其中有17例
24.3%病人有宫颈残端症状,16例需第二次手术切除残端术后病检内膜异位在宫颈残端上4例
23.5%,残留宫内膜4例
23.5,CINI3例,正常宫颈6例
35.3%认为行LSH病例,术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高
2、经典腹腔镜筋膜内宫颈上__切除术CISHSemm教授于1991年开始施行此术式,并认为CISH应可代替80%的全__切除术CISH具有LSH的优点保持了盆底结构的完整性,减低损伤膀胱及输尿管的机会,减少了术中及术后并发症,同时切除了宫颈移行带和宫颈管内膜,减少了术后宫颈残端癌的可能性表4CISH在国内的开展手术者地区例数__体积周手术时间分钟出血量毫升并发症%住院日李光议佛山32112-
16137.
4111.
329.03梁志清重庆256-
14102.
550.74施永鹏__727-
1482.
2486.
1110.56程忠平__
21791.
288.
36.
57.3蒋丽江顺德32正常-1210____
73.1411例
8.53楼宝阳__95正常-1285401例
4.3CISH只能确保完全切除最易恶变的鳞柱交界部,但不能保证切除所有宫颈腺体,故仍能完全排除宫颈残端腺体恶变的可能术前需行常规宫颈刮片细胞学检查,必要时宫颈__镜检查、分断刮宫、宫腔镜检查等以排除生殖器官恶性病变术后仍需对患者进行随访梁志清教授曾比较了L__H与CISH两组手术术后性生活的恢复,L__H平均需
45.2天,CISH只需
35.6天P
0.05Kim对CISH108例,TH125例进行术后性功能恢复的回顾性分析,发现两种术式并无统计学上的显着差异总结结论各种术式的腹腔镜__切除术,各有其利弊和相应的适应症目前还无足够资料能证明哪一种术式为最好,也无法以一种术式取代另一种,且还需要__随访在决定手术方式时,慎重选择适应症,仔细准备必要的手术器材及设备以及提高手术者技术及技巧,避免并发症的发生,是手术成功的关键要普及同__微创手术,重要的是需培训年青医生的腹腔镜手术技术及阴式手术技术,使得所有有__切除手术指针的病人都有机会获得避免开腹的机会。