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TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc7077危重病人肠内营养治疗并发症及护理对策1HYPERLINK\l_Toc4681营养泵在危重患者肠内营养中的作用3危重病人肠内营养治疗并发症及护理对策陈庆茹晁列艳(宁夏银川___第五医院ICU,宁夏银川750004)【摘要】目的探讨危重病人肠内营养并发症的有效防治措施方法回顾性分析117例危重病人肠内营养治疗情况,观察各种原因引起的并发症,以胃肠道并发症、代谢性并发症、其它并发症为主结果采取有效的防治措施,提高治疗效果,促进病人康复【关键词】危重病人肠内营养并发症护理肠内营养enteralnutrition,EN是一种安全、方便和符合人体生理的营养支持方法能维护胃肠道功能,促进肠蠕动,维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整,同时可避免肠道细菌移位,降低感染发生率
[1],在危重症病人中应用日益增多其成效取决于肠内营养的实施途径与方法适当,否则可影响病人的耐受性及产生不良并发症我科自2009年12月以来,为危重病人行肠内营养117例,现将护理体会报告如下中图分类号R
473.
51.资料和方法
1.1一般资料本组共117例,其中男性83例,女性34例,年龄6-88岁各科病例均有,以外科病人为主
1.2方法
1.
2.1EN开始的时机选择术后肠鸣音恢复,在置管12-24h后,每天胃潴流量小于300ml,无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食
[2]
1.
2.2鼻饲管的选择采用普通胃管或者__的硅胶胃管,第一天以纯米汤50-100ml/次,2~4h鼻饲1次,总量不超过500ml,如无异常第二天起可逐步以有蔬菜、瘦肉、鱼肉的米汤200~300ml/次,每4h1次营养液多选用整蛋白型肠内营养剂并经输液泵控制给予24小时持续输注,输注速度开始要慢,以40-60ml为宜,以后可以根据病人的肠道耐受情况可以逐渐增加
1.3结果发生腹泻37例,恶心22例,腹胀15例,反流3例,便秘18例,咽部不适16例,堵管4例,误吸2例
2.并发症发生原因及分析
2.1胃肠道并发症
2.
1.1腹泻是EN最常见的并发症,是由于各种原因引起的肠蠕动加快,使食物通过肠道过于迅速,从而导致排便次数增加,粪便稀薄不成型
[2]发生率高达60%
[3]通常是由于灌注过多引起消化不良、营养液温度过低、蛋白营养不良、抗生素治疗、营养液污染引起
2.
1.2恶心、呕吐、腹胀通常是由于营养液气味难闻、胃潴留、输注速度过快、营养液温度过低等原因引起
2.
1.3便秘主要与水分摄入不足、__卧床、活动减少、膳食纤维不足有关
2.2代谢并发症
2.
2.1脱水这是潜在的液体与电解质问题
2.
2.2低血钾因病情需要胰岛素而未考虑钾的额外补充
2.3其它并发症
2.
3.1鼻、咽部不适由于__置管及护理不当有关
2.
3.2反流、误吸与肺部感染由于胃排空不良及存在腹胀者,尤其昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱者发生胃内容物反流、误吸所至
2.
3.3气管、食管瘘气管切开的病人,喂养管__食管前壁,气管插管__气管后壁在形成溃疡后坏死,两者相通
2.
3.4喂养管堵塞由于肠内营养液粘稠、药品未研碎、输毕未冲洗而引起
2.
3.5脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落
3.并发症的预防及护理
3.1肠道并发症的护理
3.
1.1营养液滴注时要加温,一般保持37℃左右为宜,尤其在冬季更要注意加温
3.
1.2合理使用抗生素及注意营养液的保质期,不适用过期营养液
3.
1.3做好大小便护理尤其是肛周护理对肛周红肿的病人局部涂以麻油或凡士林,使粪便不接触皮肤,减少__,薄次局部皮肤清洁,维持肛周皮肤完整性对严重腹泻而无法控制的病人可暂停喂养
3.
1.4如果因为营养液气味难闻而引起恶心,可在营养液中适当增加调味剂营养液的输入速度不宜过快,液量以递增的方法输入,起始一般每日500ml,逐步过渡到1500ml-2500ml/日最好采用输液泵24小时均匀输入
3.
1.5重型颅脑损伤的病人均有不同程度的缺氧,胃肠道粘膜出现水肿,胃肠蠕动减慢,易发生胃潴留每次输入前应检查胃残留量,了解胃是否已排空如超过100ml,应减量或暂停输注数小时,并行胃肠减压
3.
1.6连续三天未大便的,应使用开塞露及应用清洁灌肠等方法保持大便通畅
3.2代谢并发症的预防及护理
3.
2.1在行肠内营养时,应严格检测出入水量、电解质、血生化值,尤其是尿量如丢失过多,则静脉补充
3.
2.2气管切开、发热、呼吸增快的病人,应增加进水量
3.
2.3观察糖代谢情况,异常情况及时处理
3.3其它并发症的预防及护理
3.
3.1对鼻饲的病人,常规作鼻腔护理,插管侧鼻腔每日滴石蜡油2次,每次2-3滴
[4]保持另一侧鼻腔的通畅,经常清除鼻腔中的结痂及分泌物
3.
3.2反流和误吸是比较严重的并发症反流是胃内食物经喷门、食管、口腔流出的现象
[3]衰弱年老或者昏迷的病人由食道反流者尤易发生液体饮食反流吸入支气管,护理中应抬高床头至30度,病情允许时可采取半卧位或坐位一旦发生反流引起误吸,应立即停止输入,抽吸胃内容物,防止再次吸入清醒的病人鼓励咳嗽,体弱及昏迷病人给予吸痰,清除气管内的液体或颗粒物,必要时行支气管镜检查并应用抗生素防止肺部感染
3.
3.3输注营养液前要将营养液摇匀,每次喂养前后应用30-50ml温水或理盐水冲洗管道,持续滴注时4-6小时冲洗一次管道防止营养液粘附管壁引起管道堵塞
3.
3.4鼻饲药物要将药物研碎后方可投给,并用温开水冲洗管道如发生堵塞,应用注射器抽吸温开水20毫升冲洗管道2遍,压力不可过大如反复冲洗不能使导管通畅,则应换管
3.
2.5护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管,妥善固定并记录插管长度,以求舒适安全,避免脱管
4.讨论肠内营养支持已成为重症病人临床治疗的重要措施之一,在病人复苏后,只要胃肠道解剖与功能允许就尽早使用
[5]充分合理的鼻饲,可以改善胃肠功能,使患者神经功能恢复,对促进苏醒和康复有重要意义而实施过程中引发的各种并发症所带来的不良后果,也越来越得到临床医护人员的__和探讨,护理人员应该严格按照治疗操作规程实施,在工作中不断提高ICU护士对危重病人肠内营养的安全管理,提升肠内营养支持的护理质量【参考文献】
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(5)__3
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58.营养泵在危重患者肠内营养中的作用黄丽红(江西省南昌大学第一附属医院ICU,江西南昌)【摘要】目的探讨合理使用营养输注泵对减少危重患者肠内营养并发症的作用方法采用随机对照的方法55例重症患者随机分为观察组及对照组,两组患者均在常规治疗基础上开始给予肠内营养,观察组采用营养输注泵及输液加热器途径,对照组则采用传统鼻饲法,对比两组患者消化道并发症及导管并发症的发生情况结果观察组患者胃肠功能障碍症状,如腹胀、腹泻、呛咳、误吸、堵管等较对照组明显减少,可以较好耐受早期胃肠道营养结论早期应用肠内营养输注泵及输液加热器持续滴注可以减少胃肠道并发症及导管并发症,具备一定的可行性关键词肠内营养;营养输注泵;输液加热器;并发症;护理随着临床营养学研究的深入及对肠道在创伤应激中重要作用的认识,肠内营养在危重症病人中的应用日益增多,肠内营养在应用过程中出现的并发症已不容忽视我科2008年5月-2009年5月的55例患者行肠内营养支持,分别使用营养输注泵及输液加热器同传统的推注鼻饲法对比,不仅减少了腹胀腹泻的发生,还明显降低了人工气道患者呛咳返流误吸等并发症的发生率,效果较好,现将护理体会报告如下1临床资料1.1一般资料我科2008年5月-2009年5月的55例患者,均经鼻胃管进行胃肠内营养,男32例,女23例,年龄26±
26.5岁其中慢性阻塞性肺疾病11例,脑出血31例,高位截瘫4例,多发伤9例,均无麻痹性肠梗阻等胃肠功能障碍按随机方法分组分为观察组(营养泵组)和对照组(传统鼻饲组)两组患者在性别、年龄、病种类型上无显著意义肠内营养的时间为5-9天1.2方法1.2.1在常规治疗基础上进行肠内营养支持,所有患者均留置一次性硅胶胃管(F16号),经鼻腔插入胃内,证实在胃内后妥善固定并作好标记肠内营养液全部采用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力,按患者平均总热量100KJ/(kg·d),每日1000-1500m1胃管注入1.2.2观察组30例患者应用复尔凯800型肠内营养输注泵及输液加热器进行加热,营养液温度控制35-40℃,以减少对胃肠道的__,避免腹泻的发生经证实胃管在胃内后用2m1温开水冲洗胃管,连接营养管与鼻胃管,调节泵入速度为30-100m1/h,(第一次肠内营养起始速度宜慢,以30-50m1为宜),每日总量在20-24h内匀速泵入1.2.3对照组25例患者采用传统推注方法,将每日能全力总量按q6h鼻饲每次将约200-250m1能全力用50m1注射器连接胃管缓慢推注鼻饲温度为30-35℃鼻饲时间为10-15min鼻饲前后均用20m1温水冲洗胃管1.3观察指标观察患者腹痛、腹胀,腹泻每日大便3次以上,伴有大便性状改变,且200g,有恶心、呕吐等消化道症状,是否返流、误吸,以及导管等其他并发症1.4统计学处理所有计量资料之间采用X2检验,P
0.05有统计学意义2结果
2.1在本组实验中两组患者血清蛋白较前无明显降低,均在正常水平证明肠内营养液的两种注入方法均可达到改善营养状况提高免疫力的效果但对照组腹胀、腹泻、呛咳、返流的发生率较高,经卡方检验,P
0.01差异有极显著意义,说明营养泵的应用可明显降低腹胀、腹泻、呛咳、误吸、呕吐、堵管、返流、脱出的发生率
2.2对照组误吸3例中,一例高位截瘫患者误吸发生吸入性肺炎,经及时采取抗感染治疗后好转实验组呛咳、返流、误吸、吸入性肺炎的发生率显著低于对照组,两组并发症对照,经卡方检验,P
0.01,差异有极显著意义,说明在人工气道患者中应用营养泵泵入法安全有效,能显著降低并发症的发生率,有效预防吸入性肺炎的发生
[2](表1)表1.两组患者并发症的比较组别例数餐次腹胀腹泻呛咳误吸呕吐堵管返流脱出观察组303621161400052%对照组2572881535332654%注采用X2检验P
0.013讨论3.1营养素的持续泵入能明显减少腹胀、腹泻的发生有利于肠内营养的吸收改善患者的营养状态预防感染的发生持续泵入肠内营养能促进肠分泌SIA产生增强肠道的机械运动和免疫屏障功能,减少肠源性感染的发生
[1]由于肠内营养持续泵入时的容量、速度的准确可调性,减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生,更容易为患者提供大量的营养液且有利于营养液的吸收,可改善患者的营养指标,提高免疫力,有效预防了感染的发生,或者对已经发生的感染,改善了患者的营养状态,患者炎症好转,进而促进了炎症__的恢复肠内营养提供的足量的热量和氧源,促进总蛋白和应激蛋白的合成,能够纠正机体的负氮平衡【3】3.2肠内营养制剂的选择主要使用能全力能全力营养均衡,含有6种膳食纤维的肠内全营养制剂,能够产生短链脂肪酸,防止细菌易位,增加结肠血流量促进肠道蠕动,保护肠粘膜屏障,维护肠道功能并可保持水分使粪便松软,增加粪便的体积,防止腹泻及便秘发生另外能全力具有更低产气量,减少腹胀发生,患者耐受性好
3.3持续泵入法的其他优点通过对两种鼻饲过程的观察,营养泵持续泵入法安全、有效持续泵入法使要素膳匀速缓慢地进入消化道,减少了对消化道的__,避免了腹泻的发生,且有利于减少胃内潴留,尤其对__卧床、胃动力缺乏患者适用并且对于建立了人工气道的患者,由于支气管与外环境直接相通,作为免疫第一道防线的鼻咽便失去了它防御感染的功能口鼻腔的分泌物若不及时清除,极易通过人工气道的侧壁直接流入支气管外科手术后的患者也存在吞咽、咳嗽反射降低,加之人工气道患者多有声门关闭障碍,吞咽障碍及咳嗽反射减低,吸入性肺炎的发生率较高,而鼻饲管本身又可引起环状括约肌不同程度的损伤,增加了吸入性肺炎发生的可能性【2】而营养素的匀速泵入从减少返流、误吸和改善营养状态,增强免疫力两条途径,降低了吸入性肺炎的发生同时营养泵应用简便,速度均匀准确,避免因手动调节不当出现的过快过慢,能大大节约护理人员的时间有利于护理人员更好的为患者服务
[5]4护理
4.1护理评估进行肠内营养之前对病人情况作全面护理评估,包括病人的病情、意识状态、吞咽功能、咳嗽反射、胃肠功能、喂养量与方法、鼻饲管位置、是否使用呼吸机、卧位、有无禁忌症等作充分的评估严格掌握肠内营养的适应症及禁忌症,对于意识改变、吞咽功能障碍、咳嗽反射强的病人,注意防止因管道的意外脱出而引起的误吸鼻饲前应确认管道的位置,并定期检查
4.2营养管的护理准确及时的记录鼻肠管的位置并每天注意观察,如管道堵塞、扭折、脱位时需重新调整导管位置和患者__每次输注后或每输2-8h用20-50ml清水冲洗,使用复尔凯喂养泵持续匀速输注应尽可能应用液体药物,经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养一旦发生管道堵塞时可用20ml空针抽取生理盐水加压冲洗,无效时改用生理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗,并用导丝反复插入,动作轻柔,防止刺破导管,交替使用,如以上措施均未成功,必要时可重新置管营养管外端的清洁可用生理盐水棉球擦拭,并经常轻轻转动,避免因长时间__食管发生溃疡,并注意口腔、鼻腔的护理
4.3__的护理危重病人进行肠内营养期间,适当抬高床头约30℃,但颈椎、胸椎、腰椎损伤和骨盆骨折的患者不适宜抬高床头抬高床头不但有利于病人的呼吸,防止因__卧床病人引起的坠积性肺炎,而且可以预防肠内营养病人返流而引起的误吸;同时抬高床头约30℃,有利于减少引起皮肤破损的剪切力;在进行胸肺物理治疗或床上浴等需要__引流者可暂停肠内营养每天督促落实抬高床头,使它成为危重病人的护理常规
4.4保持呼吸道通畅加强气囊管理鼻饲前应先吸净气道及口腔内的分泌物,作好口腔护理,吸痰动作应轻柔,以免强烈__引起返流定时检查气囊充气量,以保持气道不漏气的最低压力为宜,以免____造成__坏死气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物
4.5应用营养泵控制输注速度,开始时速度可减慢至20ml/h,待胃肠道适应后,根据患者的胃肠功能是否存在腹胀、呕吐、腹泻以及胃潴留情况,判断患者对肠内营养的耐受程度,应用12--24h后输注速度可逐步增至40~80ml/h,最多不能超过120ml/h,每日总摄入量约1000-1500ml控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度,一般选择营养液的温度为35~37℃,从低浓度、低剂量开始,减少肠内营养并发症的发生
[4]
4.6胃内残留量的判断危重病人特别是机械通气病人,病情较重,胃肠排空延迟,容易引起胃潴留,人工气道吸痰时易__病人咳嗽增加腹压,当发现不及时致胃内容物返流导致误吸因此,在肠内营养期间,每4-6h回抽胃内容物一次,如发现胃内容物150ml,或胃内残留量大于前lh输注量的两倍为胃内残留量过多,应减慢速度或停止输注,同时在鼻饲期间应定时听诊肠鸣音,以确定有无胃动力缺乏必要时按医嘱给予胃动力药,促进胃肠的排空
4.7妥善固定胃管防止移位滑脱每次鼻饲前均应抽吸胃液听诊有无气过水声观察原有标记等以确认是否在胃内防止或减少因胃管移位而引起的误吸、返流每2h应用20m1温水冲洗胃管防止胃管堵塞
4.8误吸的处理发生误吸后应立即停止营养液泵入使患者侧卧位或头偏向一侧,清除气道内吸入物,抽出胃内容物,必要时留置胃肠减压引起肺部感染者及时加用抗生素治疗控制感染通过临床55例重症患者肠内营养不同输注方式研究可以看出严格掌握肠内营养的适应症,选择合理的营养膳食要素,并按照操作规定,肠内营养泵及加热器的使用对于减少胃肠道并发症及导管并发症具备一定的优势及可行性,同时也避免了传统的手工操作造成输液速度过快或过慢而引起一系列的并发症虽然胃肠内营养的优势已得到广泛认同,但也存在一定的局限性合理的胃肠内营养置管位置、置管方式、给饲方式及营养配方也需要根据病情进行复杂的个体化选择但空肠内营养的优势更为明显随着营养方案的不断改进,内镜置管技术的成熟与普及,肠内营养技术将不断完善,在营养支持治疗中发挥其重要的作用____【1】彭南海,倪元红.肠内与肠外营养护理20年的进展与展望[J].实用临床医药__2005912:94-
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