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TOC\o1-3\h\uHYPERLINK\l_Toc32411一般护理记录单书写1HYPERLINK\l_Toc14519护理记录书写规范17HYPERLINK\l_Toc19041×××医院急诊科患者护理记录单（首页）19HYPERLINK\l_Toc1___2一般护理记录单的书写质量21一般护理记录单书写
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名
（三）时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间
（四）格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹保持书面美观、赏心悦目上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名
（十一）数字一律有___数字及公认的英文缩写字母
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录要求在患者入院后4小时内完成首次护理记录的内容包括
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果不规范案例
2.45:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml口唇发绀，双下肢轻度指压痕自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”T
36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg心电监护示窦律，心率110次/分采血标本急检肾功、离子Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，__变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解中国护士网___.512test.com存在问题未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱首次护理记录规范样例1 7:30 患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温
36.6度脉搏80次/分呼吸:20次/分血压107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报结石性胆囊炎入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解首次护理记录规范样例21000患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml自诉车祸致会__疼痛并双下肢活动障碍3天查体温
36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78mmHg观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗指导绝对卧硬板床休息，__受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解首次护理记录规范样例3 9:00 于830平车推入病房，诊断为“脑出血”呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级心电监护示窦律特级护理，禁食水吸氧3L/min在征得家属同意后给予约束带约束四肢行术前准备，头部备皮，采血交错送检硝普钠以10ml/h输液泵中首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然__的写，没有则不写如药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少
二、住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等 住院过程记录样例 23:00 20:50患者自诉头晕头痛，测P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg通知值班大夫李大夫，给予心痛定10舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用2130自诉头痛头晕减轻，Bp140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解
（四）住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目 首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录如瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录时间性的护理操作 如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果如需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换__，__受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿引流管日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录术前健康教育包括训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰患者新出现的情况新出现的症状、心理__尽量用原话如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉有些紧张安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果； 手术护理记录样例
12.1213:30患者于上午1100在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，1300返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出尿管在位通畅，尿液清亮患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解
三、转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理 转入护理记录样例1
11.113:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温
36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前___物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解转入护理记录样例2
1.111400 病人于1400由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖
11.1mmol/L，T
37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称转出护理记录样例1
9.2014:10 T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好心电监护示心率86次/分，律不齐，房颤自诉“心慌、胸闷”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往转出护理记录样例2
1.1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml滴流已结束五输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录样例患者血常规回报RBC
2.5Hb85医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温
36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时__分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适
六、出院护理记录出院护理记录书写应注明出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录 出院护理记录样例 患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和患者及家属表示了解
七、需要明确的问题一患者自述的记录患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号如果已经整理了，就不要加双引号因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号
（二）病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状中国护士网___.512test.com
（三）连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况
（四）护理措施记录
1、护士__操作的给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施气管切开、心肺复苏、换药等
（五）护理措施指已实施的护理措施从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑帮助患者机能恢复的措施如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸
（六）效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态
（七）健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉而且，护理记录中应该注明转床时间若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可
（九）请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间例如护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”此记录会误认为护士已同意病人外出这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回
（十）转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写如
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单（书写在一般护理记录单上）
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记
（十一）医嘱的记录__医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容如
1、医生开出的级别护理一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名
2、气管切开的患者医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来
3、医生开出观察疼痛的情况、__出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项如应用____、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理
（十二）突发__的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断
（二）主观臆断护士对主观与客观的判断混淆对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观__，必须注明“患者自诉等”，例如病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值如正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述
（三）嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱记录简单，千篇一律没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同
（五）连续性差，无动态观察记录如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、__未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致
（七）护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程
（八）护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为如对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象
（九）护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷甚至次日补记，不能表现出实事记录
（十）护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录
（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大如心三联、双克、继观、神清护理文件书写的原则总体上要求客观、准确、及时、完整、连续、合法内容上要求详略得但当、条理清晰、用词恰当客观性要求做到看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料准确性要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期__学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观__和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护要密切观察、勤于思考、详实记录
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量护理记录书写实地训练班
（三）沈阳市第五人民医院王璐学习内容医嘱相关知识体温单相关知识危重患者护理记录书写要求
一、医嘱相关知识何谓医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停止时间由医师书写取消医嘱如何表示医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，无需签名执行医嘱签名时注意的问题1执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“、、”代替执行医嘱签名时注意的问题2医嘱由医护配合共同完成的在医嘱单上签名，在记录中记为于1520配合医生予气管切开药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录凡需做药物过敏试验的医嘱应记录在临时医嘱单上医生在试敏药物的后面画兰色“（）”试敏后由操__等两人判定结果结果用红色“+、－”号记录在“（）”中，两人笔签全名表示方法协助判断者/操__临时医嘱规范样例
二、体温单相关知识体温单楣栏部分书写要求1用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“”；体温单楣栏部分书写要求2体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写体温单表格上部书写要求1第一页第一格要填写月、日，以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月-年，住院日数按顺序依次填写；体温单表格上部书写要求2手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样，次日为第一日如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术
（2）”字样，以后依次填写至术后14天止（特殊手术例外）测量体温时患者不在，在体温单上如何体现应告知住院患者每日护理活动的时间安排；测量体温时患者不在，不久后返回，要予以补测；患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样何谓危重患者护理记录单指根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录
三、危重患者护理记录如何确定书写何种记录单特级护理的患者；一级护理并有危重医嘱的患者 以上情况书写危重护理记录单，其他情况书写一般患者护理记录单危重患者护理记录书写原则根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟如因抢救需补记，应6小时内据实补记实入量栏应记录的内容患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内出量栏应记录的内容患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内给液量与实入量的记录方法记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为××组给液量与实入量的记录方法危重患者输液、给药的记录方法1所有用药均应记录在出入量栏内；药物的用法、效果记录在病情记录栏内输入液体余量的记录方法只有一组液体，可记录为“液体余量××ml”如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名如何对输液液体进行记录凡连续输液，而当班未能结束时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及继续给液量如何书写液体出入量汇总记录１液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；如何书写液体出入量汇总记录２总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；按种类记录在病情栏内首次护理记录书写内容及层次一 首次护理记录应在本班内完成入院时间、入院方式、诊断；主诉不适症状；生命体征；护理查体获得的阳性体征首次护理记录书写内容及层次二生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果危重患者首次护理记录样例1于急诊心肺复苏后，1900由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针，有两组输液，银杏达莫组剩余510ml，多巴胺组剩余210ml，均以20gtt/min静滴神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大危重患者首次护理记录样例2正圆，直径
3.0mm，对光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧3L/min查心电图，微量血糖
6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示窦律，偶发室早，每分钟5个，SpO290%告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解手术患者护理记录的内容方式及术式、清醒时间回病房后情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的感觉等；在全麻下行机器人辅助立体定向血肿抽吸术、置管引流术，于1210术毕返回病房处于气管插管中，固定有效，取去枕平卧位仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，直径
3.0mm对光反射灵敏头部敷料清洁，包扎完好，引流管固定有效，左侧肢体肌力V级，右侧肌力I级给予3L/min吸氧，心电、血压、SpO2监护，监护示窦律，SpO298%特级护理，禁食水以微量泵控制气管内滴药，速度为7ml/h仍于硝普钠10ml/h静脉泵入中危重患者护理记录何时更换为一般患者护理记录单当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，在记录的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名之后用一般患者记录单记录患者状况不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上变换护理记录单时的护理记录样例抢救护理记录包括哪些内容危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗护理措施的时 间及效果等；抢救开始时间、死亡时间； 补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间理化检查结果应否记录与护理措施密切相关的阳性结果可记录，同时要有相关的护理措施及健康教育其它情况不记录长如何对危重患者记录单进行质量控制每日晨对重危患者查看指导，了解患者情况及责护工作完成状况；当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正
四、不可预测情况的护理记录如抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么做另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病志被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下”的字样，应详细、真实、客观、准确反应护理过程与患者家属发生纠纷，医疗护理病历被强行拿走应如何处理及时与院有关部门__，由医院解决或__，说明情况，由部门解决；患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收液体中有异物，患者家属质疑应如何记录可记录为于1600患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存患者未经医护人员同意自行离院如何记录患者要求回家，应由医生告知病情决定是否准假如未经允许自行离院应据实记录记录离院、返院时间，返回时的状态 护理记录书写实地训练班（四护理记录书写沈阳市第五人民医院 朴锦玉护理记录的作用保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据保护医护人员，作为纠纷时举证的依据
一、概念一般患者护理记录指根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录危重患者护理记录指根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的记录如何确定使用何种护理记录单特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单即下病危、病重通知、监护以及大手术后需密切观察病情的患者，其余用一般患者护理记录单护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情一级护理病情变化随时记录，至少每班次记录一次二级护理每周2—3次 护理及慢的患者每周一次一般患者护理记录单的组成首次记录住院过程记录转科（转出、转入）记录出院记录首次护理记录书写要求新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录；小黄本首次记录的内容及层次首次护理记录应在本班次内完成，一般接完病人后应做记录
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、生命体征
4、护理查体获得的阳性体征；
5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）
6、护理级别；
7、医嘱饮食要求
8、治疗、护理措施实施情况及效果；
9、重要的告知项目、效果首次护理记录规范样例
12.4 5:30 于510平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压（极高危险组）、心功能Ⅲ级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”T
36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg口唇发绀，双下肢轻度指压痕Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分硝普钠调至50ug/min行心电图检查，采血标本急检肾功、离子告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，__变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解不规范案例
2.45:30 以“冠心病、高血压（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml口唇发绀，双下肢轻度指压痕自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”T
36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg心电监护示:窦律，心率110次/分采血标本急检肾功、离子Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，__变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解存在问题未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱首次护理记录规范样例
210.25 9:00 于840扶入病房，诊断为“胃溃疡”既往胃溃疡病史5年自诉胃部烧灼感，伴恶心T
36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHgⅡ级护理，普食指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解首次护理记录规范样例
37.189:00 于830平车推入病房，诊断为“脑出血”呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级心电监护示窦律特级护理，禁食水吸氧3L/min在征得家属同意后给予约束带约束四肢行术前准备，头部备皮，采血交错送检硝普钠以10ml/h输液泵中首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然__的写，没有则不写如药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院 心梗患者经急诊心肺复苏后入院 肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术 呕血病人在家呕几次，量多少重要提醒必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助住院过程记录针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果病情变化时 患者的主诉 发生变化的生命体征 护理查体获得的阳性体征 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果样例
10.3023:00 20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg给予5%GS20ml、西地兰
0.2mg、喘定
0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解2130自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200mlP121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml现自诉无心慌、气短安塞玛组输液结束给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解护理措施__操作的给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等执行医嘱的根据医嘱所执行的护理、治疗措施合作的措施气管切开、心肺复苏、换药等效果患者接受治疗或护理后的反应结果主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态健康教育对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；小帖士宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目长要负责做这件事住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目时间性护理操作手术患者护理记录每日均要进行的护理观察项目时间性的护理操作如病情稳定，可每班在前总结性书写护理的频次、效果如需2小时翻身，不必每2小时记一次，前记录日间协助患者每2小时更换__，__受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿 引流管日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml手术患者护理记录的内容几点回病房用的什么方式，做的什么手术回病房后的情况是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果患者自述的感觉次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例
12.12 13:30 在全麻下行“右肺上叶切除术”，1300返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出转入护理记录内容同首次护理记录内容样例
11.1 13:15 于1245由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml60gtt/min自诉心慌、无力精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解转入护理记录样例
21.111400 病人于1400由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖
11.1mmol/L，T
37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg转出护理记录患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗将转入的科室名称转出护理记录样例
19.2014:10 T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好心电监护示心率86次/分，律不齐，房颤自诉“心慌、胸闷”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往转出护理记录样例
21.1113:30 T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml滴流已结束 出院护理记录书写的内容及层次注明预约出院出院指导的重要内容应记录特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录出院护理记录样例
5.1110:00 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解如何减轻护理记录书写负担每日均要进行的护理观察项目时间性的护理操作护理小结（阶段小结）合理运用法律、法规赋予的修改方式护理小结的内容及层次针对上次记录中存在的健康问题的连续治疗、护理措施及效果；患者的不适主诉、前次记录中不适主诉的转归；发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征；针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果；针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容法律、法规赋予的修改方式护理记录书写要求
1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
2、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨总结一般护理记录的组成首次护理记录 住院过程记录 转入、转出记录 出院记录一般护理记录的主要特点用于一级护理、二级护理、护理的病人；最多每班记录一次，最少每周记录一次；应用的记录方法有 每日观察的护理项目 时间性的护理操作 护理小结（阶段总结）危重患者护理记录特点用于下病危的、随时观察病情变化的患者；应注重体现专科护理特点；频次应根据医嘱和病情；记录应到分 要明确的两个问题本班次内完成的护理记录新入院患者一级护理以上的患者手术前一天的患者，术后第一日的患者术中患者有侵入性特殊检查和治疗的患者有病情变化的患者长对护理记录的质量控制长有指导、管理责任；长要在患者入院、转入的当日检查护理记录，一级护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任修正；病案归档前，长要检查、评价护理记录，并在病案首页“质控”栏内签字；进入病案室的病案，不可修改上一篇家政服务培训流程http://yi___.dpzhj.com/article/hl/2011-10-04/
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8.net/logo.png\*MERGEFORMAT护理记录书写规范基本要求护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分记录应当客观、真实、准确、及时、完整时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案__保存书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹每页修改字数超过3个重新记录护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨每页修改字数超过3个重新记录因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记入院评估楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明既往史用蓝笔书写有过敏史、过敏源用红笔书写饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成评估后签名并填写评估时间护理记录每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果病情观察和护理措施及效果记录要求及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性护理措施必须以相应的资料为依据入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果护理重点问题包括入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可___护理问题出，但在病情小结中要进行记录健康教育指导措施要具有可操作性和针对性饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作评价措施实施效果在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价手术前后护理记录的内容包括术前护理记录手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后__、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等术后3天体温填写在护理记录单上凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致抢救用药应写明药名、剂量和用法病情小结特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结内容要求小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句出院小结小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应液体出入量入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结小结顺序精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）手术病人写患者为术后第几天，后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写×××医院急诊科患者护理记录单（首页）姓名床号住院号诊断性别□男□女年龄族别入院方式□平车□轮椅□扶入□步入□抱入其他入院时间年月日时分通知医生时间时分处置医生姓名陪同就诊人员□家属□同事□朋友□路人□邻居□交警□__□其他过敏史□无□有过敏源皮肤情况主诉及阳性体征日期时间护理级别/危重生命体征Spo2%瞳孔导管护理入量ml出量ml观察、用药、措施及效果签名神志T℃P次/分R次/分BPmmHgmm对光反射静脉置管吸氧升/分项目量ml项目量ml性质左右左右使用说明
1、医嘱报病危病重时按危重病人记录要求
（1）记录出入量
（2）生命体征按医嘱要求记录，医嘱无要求时每天至少测4次，
（3）特护病人至少每小时记录1次生命体征，
（4）病情变化随时记录（包括医嘱改护理级别、病危改病重等）
（5）特殊检查、治疗要做配合事项指导并记录过程、观察及效果瞳孔光反射↑灵敏↓迟钝○消失第页×××人民医院急诊科患者护理记录单（续页）姓名床号住院号诊断日期时间护理级别/危重生命体征Spo2%瞳孔导管护理入量ml出量ml观察、用药、措施及效果签名神志T℃P次/分R次/分BPmmHgmm对光反射静脉置管吸氧升/分项目量ml项目量ml性质左右左右使用说明
1、医嘱报病危病重时按危重病人记录要求
（1）记录出入量
（2）生命体征按医嘱要求记录，医嘱无要求时每天至少测4次，
（3）特护病人至少每小时记录1次生命体征，
（4）病情变化随时记录（包括医嘱改护理级别、病危改病重等）
（5）特殊检查、治疗要做配合事项指导并记录过程、观察及效果瞳孔光反射↑灵敏↓迟钝○消失第页××医院急诊科患者健康宣教表姓名床号住院号诊断宣教时段宣教内容宣教时间宣教人宣教时段宣教内容宣教时间宣教人入院宣教主任、护士长、主管医生、自我介绍□康复指导各类导管的目的及注意事项□病区环境□心态□作息、陪护、探视、物品保管□睡眠□病房管理制度□饮食□安全、防跌倒、防坠床□口腔、会阴清洁的重要性□住院宣教各种化验检查的目的及注意事项□出院指导伤口换药□用药指导口服药□饮食□静脉用药□用药□相关疾病宣教□活动□术前宣教手术、麻醉前用药目的及配合□复诊时间和要求□饮食指导□__方法□皮肤准备□护理告知静脉留置针□胃肠道准备□使用约束带□留置胃管□使用微量泵（或输液泵）□留置尿管□术后宣教术后卧位选择及注意事项□术后饮食及注意事项□手术切口的护理配合方法□其他一般护理记录单的书写质量
一、首次护理记录首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录要求在患者入院后4小时内完成新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录首次护理记录的内容包括
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、生命体征；
4、护理查体获得的阳性体征；
5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
6、护理级别；
7、医嘱饮食要求；
8、治疗、护理措施实施情况及效果；
9、重要的告知项目、效果不规范案例
2.45:30以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml口唇发绀，双下肢轻度指压痕自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”T
36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg心电监护示窦律，心率110次/分采血标本急检肾功、离子Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，__变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解存在问题未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱首次护理记录规范样例
12.45:30于510平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”T
36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg口唇发绀，双下肢轻度指压痕Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分硝普钠调至50ug/min行心电图检查，采血标本急检肾功、离子告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，__变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解首次护理记录规范样例
210.259:00于840扶入病房，诊断为“胃溃疡”既往胃溃疡病史5年自诉胃部烧灼感，伴恶心T
36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHgⅡ级护理，普食指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解首次护理记录规范样例
37.189:00于830平车推入病房，诊断为“脑出血”呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级心电监护示窦律特级护理，禁食水吸氧3L/min在征得家属同意后给予约束带约束四肢行术前准备，头部备皮，采血交错送检硝普钠以10ml/h输液泵中首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然__的写，没有则不写如药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少
二、住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等住院过程记录样例
10.3023:0020:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg给予5%GS20ml、西地兰
0.2mg、喘定
0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解2130自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200mlP121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml现自诉无心慌、气短安塞玛组输液结束给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解
（一）护理措施记录
1、护士__操作的给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施气管切开、心肺复苏、换药等
（二）效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态
（三）健康教育记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；小帖士宣教项目的具体内容科室必须有，作为健教资料，有明确的小题目护士长负责做这件事
（四）住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录如瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果如需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换__，__受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿引流管日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例
12.1213:30在全麻下行“右肺上叶切除术”，1300返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3～4个气泡溢出
三、转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例
111.113:15于1245由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml60gtt/min自诉心慌、无力精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解转入护理记录样例
21.111400病人于1400由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖
11.1mmol/L，T
37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
四、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称转出护理记录样例
19.2014:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好心电监护示心率86次/分，律不齐，房颤自诉“心慌、胸闷”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往转出护理记录样例
21.1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml滴流已结束
五、出院护理记录出院护理记录书写应注明预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录出院护理记录样例
5.1110:00预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解
六、需要明确的问题护理记录书写要求
1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
2、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨以下患者应在本班次内完成护理记录新入院患者、一级护理以上的患者、手术前一天的患者，术后第一日的患者、术中患者、有侵入性特殊检查和治疗的患者、有病情变化的患者
1、护士长对护理记录的质量控制
2、护士长有指导、管理责任；
3、护士长要在患者入院、转入的当日检查护理记录，一级护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任护士修正；
4、病案归档前，护士长要检查、评价护理记录，并在病案首页“质控护士”栏内签字；
5、进入病案室的病案，不可修改。
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