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文本内容:
事故调查处理案例分析 大纲要求
1.掌握事故的调查、处理方法和技术;
2.掌握事故预防措施的制定
4.1事故调查处理概述 事故等级划分方法依据—按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级____重伤人数(或急性中毒)直接经济损失(万元)特别重大事故≥30≥100≥_____重大事故10~2950~995000~9999较大事故3~910~491000~4999一般事故3101000 ——《生产安全事故报告和调查处理条例》(___493号令)
4.
1.1事故等级的划分方法
4.
1.2事故报告与查处原则、任务 原则: ——实事求是、尊重科学、准确、及时 任务 ——查清事故经过、事故原因和事故损失 ——查明事故性质,认定事故责任, ——总结事故教训,提出整改措施 ——对事故责任者依法追究责任
4.
1.3 事故报告与查处责任划分 县级以上人民__ ——及时、准确地完成事故调查处理工作 事故发生地有关地方人民__ ——支持、配合上级人民__或者有关部门的事故调查处理工作,并提供必要的便利条件 参加事故调查处理的部门和单位 ——互相配合,提高事故调查处理工作的效率
4.2 事故报告 事故现场有关人员和单位负责人的报告 (1小时内) 现场人员 负责人 控制事故 __援救 主管部门 ____部门、有关部门 越级上报 ____部门和有关部门的报告和通知事故等级上报报告通知备注特别重大事故上报至_______部门和有关部门___公安机关劳动保障部门工会人民检察院
1.逐级上报
2.有关部门指负有____职责的部门
3.每一级上报时限不超过2小时
4.越级上报必要时重大事故较大事故省、自治区、直辖市人民______部门和有关部门本级人民__一般事故设区的市级人民______部门和有关部门 事故报告的内容
(一)事故发生单位概况;
(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;
(三)事故的简要经过;
(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;
(五)已经采取的措施;
(六)其他应当报告的情况 关于事故补报的规定30日;7日 例题分析 生产经营单位的主要负责人接到事故报告后,应采取的措施不包括( ) A.__抢救,防止事故扩大; B.按照规定及时、如实报告当地____部门; C.尽快清除事故现场,恢复生产秩序; D.监测事态的进展 提示参见教材P142 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030101jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030101jyid=main0301\t_blankINCLUDEPICTUREhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030101针对该题提问] 『正确答案』C『答案解析』生产经营单位的主要负责人接到事故报告后,应__抢救,防止事故扩大、按照规定及时、如实报告当地____部门、监测事态的进展
4.3 事故调查分析 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》 成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档 事故调查工作原则与程序
4.
3.1关于事故调查权的确定事故等级调查__备注特别重大事故___或同级人民__有关部门
1.有关部门或事故发生单位应经同级__授权或委托
2.按照属地原则,事故调查__由事故发生地负责
3.未造__员伤亡的一般事故,县级人民__也可以委托事故发生单位__事故调查组进行调查重大事故省级人民__较大事故设区的市级人民__一般事故县级人民__ 事故的提级调查和变更事故调查权(NO.20) 上级人民__认为必要时,可以调查由下级人民__负责调查的事故 自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内),因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化,依照493号令应当由上级人民__负责调查的,上级人民__可以另行__事故调查组进行调查 跨行政区域发生的事故调查 特别重大事故以下等级事故 ——事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的,由事故发生地人民__负责调查 ——事故发生单位所在地人民__派人参加
4.
3.2 事故调查组的组成 由有关人民__、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成 邀请人民检察院派人参加 可以聘请有关专家参与调查
4.
3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;
(二)认定事故的性质和事故责任;
(三)提出对事故责任者的处理建议;
(四)总结事故教训,提出防范和整改措施;
(五)提交事故调查报告
4.
3.
3.1事故调查组的职责与权限 事故调查组的职责 事故调查组的权限 有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况 要求提供相关文件、资料 事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理
4.
3.
3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责 事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守, 并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况 不得拒绝接受调查
4.
3.
3.3 事故调查组成员条件及行为规范 知识、专长、无利害关系 诚信公正、恪尽职守 遵守事故调查组的纪律 保守事故调查的秘密 未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息
4.
3.4 事故调查的取证 有关物证的收集 事故材料的收集 事故人证材料的收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
4.
3.
4.1 有关物证的收集 现场物证破损部件、碎片、残留物、致害物等 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者 所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭 对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施
4.
3.
4.2 事故材料的收集
1.发生事故的单位、地点、时间
2.受害人和肇事者的有关情况 —姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式; —技术状况、接受安全教育情况; —出事当天情况; —受害人和肇事者过去的事故记录 —健康状况
3.设备、设施状况 —事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
4.使用的材料情况 —GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
5.资料、指令、制度 —有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况
6.工作环境 —照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 —工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
7.个人防护措施状况 —有效性、质量、使用范围;
8.其它可能与事故致因有关的细节或因素 —GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
4.
3.
4.3事故人证材料的收集记录 当事人、目击者、有关单位的__的口述 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》 —尽快向被调查者搜集材料 —认真考证证人口述材料的真实程度 —做好记录存留
4.
3.
4.4事故现场摄影及事故现场图绘制 现场摄影 —显示残骸和受害者原始存息地的所有照片 —可能被清除或被践踏的痕迹 —事故现场全貌 —利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容 事故图 —事故现场示意图、流程图、受害者位置图等 —包括了解事故情况所必需的信息 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
4.
3.
4.5事故技术鉴定 委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定 直接__专家进行技术鉴定 ——技术鉴定所需时间不计入事故调查期限 例题按照《事故报告和调查处理条例》下列不属于事故调查组的职责范围的是( ) A.查明事故原因和性质 B.__进行善后处理 C.确定事故责任,提出对责任者的处理建议 D.提出防止事故的措施建议 提示参见教材P146 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030102jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030102jyid=main0301\t_blankINCLUDEPICTUREhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030102针对该题提问] 『正确答案』B『答案解析』__进行善后处理不属于事故调查组的职责范围 案例3 2002年3月14日,北京基恒建筑__工程公司在朝阳区石佛营小区18号__楼基础土方开挖施工中,发生土方坍塌事故,造成4人死亡、1人轻伤 朝阳区石佛营小区
18、19号楼由基恒公司业务二部承建,经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后,由凯丰车队实施挖运土方作业 2002年3月13日,凯丰车队进场挖运土方,基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑__公司配合开挖(双方未签劳务合同,无安全教育),该单位即指使一人负责放线测量,6人跟随挖槽机清槽由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底,未派自身管理人员到现场__指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工__设计中关于放坡措施的内容 当晚10时至11时,放线员邢某发现基坑坡度严重不足,并向挖掘司机反映了这一情况,但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患 次日凌晨2-3时,坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆,但未能引起施工人员的重视凌晨4时许,放线测量员换班,清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况,钱某认为没事,要求继续施工,也未向现场负责人报告 凌晨5时,基坑南侧坑壁突然大__坍塌,将在__作业的7名工人埋住,经抢救3人脱险,1人轻伤,4人死亡 案例三分析
1.这起事故应由谁__调查?
2.事故调查组应由哪些部门参加? 朝阳区人民__或授权有关部门__调查事故调查参加部门朝阳区安全___、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加
2.事故调查组的主要职责有哪些?
(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;
(二)认定事故的性质和事故责任;
(三)提出对事故责任者的处理建议;
(四)总结事故教训,提出防范和整改措施;
(五)提交事故调查报告
3.简述开展该事故调查的程序 成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档
4.请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据? 收集有关物证 收集事故事实材料 收集事故人证材料
4.
3.5 事故原因分析 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》 事故统计分析因果连锁模型 《企业职工伤亡事故分类》(GB/6441-86)
4.
3.
5.1事故原因分析基本步骤 GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》 整理和调阅调查材料 分析事故基本信息 ——受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为 确定事故的直接原因 确定事故的间接原因 确定事故的责任者
4.
3.
5.2事故直接原因分析 机械、物质或环境的不安全状态 —防护、保险、__等装置缺乏或有缺陷 —设备、设施、工具、附件有缺陷 —个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、 呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 —生产(施工)场地环境不良 防护、保险、__等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护,主要包括 绝缘不良 噪声大的设备无消音系统 危房内作业 未__防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形 无防护罩 无安全保险装置 无__装置 无安全标志 无护栏或护栏损坏 (电气)未接地
(2)防护不当,主要包括 防护罩未在适当位置 防护装置调整不当 支撑不当 防爆装置不当 作业安全距离不够 作业隐蔽所有缺陷 电气装置带电部分__和其它防护不当的情形 设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当,结构不合安全要求主要包括 通道门遮档视线 制动装置有缺欠 安全间距不够 拦车网有缺欠 工件有锋利毛刺毛边 设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形
(2)强度不够主要包括机械强度不够;绝缘强度不够; 起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形
(3)设备在非正常状态下运行主要包括设备带“病”运转;超负荷运转和其它情形
(4)维修、调整不良主要包括设备失修;地面不平;保养不当;设备失灵和其它情形 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、 呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 无个人防护用品、用具 所用的防护用品、用具不符合安全要求 生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良,主要包括 照度不足 作业场地烟雾尘弥漫视线不清 光线过强
(2)通风不良,主要包括 无通风 通风系统效率低 风流短路和其它情形
(3)作业场所狭窄
(4)作业场地杂乱,主要包括 工具、制品、材料堆放不安全;采伐时未开“安全道”作业;其它情形
(5)交通线路的配置不安全
(6)操作工序设计或配置不安全
(7)地面滑地面有油或其它液体、冰雪覆盖、地面有其它易滑物等情形
(8)贮存方法不安全
(9)环境温度、湿度不当 人的不安全行为 —操作错误、忽视安全、忽视警告 —造成安全装置失灵 —使用不安全设备 —手替代工具操作 —物体存放不当 —冒险进入危险场所 —攀登不安全装置 —在起吊物下作业 —机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 —有分散注意力行为 —在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用 —不安全装束 培训教育缺陷 培训目的 ——获取安全知识和技能,但不能从根本上消除人的不安全行为; 教育(安全文化) ——提高人的安全素质,使不安全行为的控制方式发生本质变化; ——人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文要素; ——安全意识和行为 培训管理与要求 培训需求 实施培训 意识和能力 培训计划 培训效果检验 反馈信息 法律法规对安全培训的相关要求 主要负责人和安全生产管理人员 —一般企业具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力 —三高行业必须接受专门的安全培训,经安全生产监管监察部门对其安全生产知识和管理能力考核合格,取得安全资格证书后,方可任职 从业人员 ——安全生产知识、规章制度和安全操作规程、安全操作技能 ——新工艺、新技术、新材料、新设备从业人员进行专门的安全生产教育和培训 特种作业人员 ——特种作业操作资格证书,方可上岗作业 培训时间要求(NO.9,15)培训阶段培训对象主要负责人和安全生产管理人员从业人员一般企业三高企业一般企业三高企业初始培训32482472再培训1216 20 《生产经营单位培训管理规定》 操作规程不完善 无操作规程 操作规程老化 隐患管理不力 实例分析
(1)事故隐患与危险源 事故隐患指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定,或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷 (总局16号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定) 危险源可能造成事故、疾病、破坏或损失的根源或状态 事故隐患与危险源的关系分析
(2)重大事故隐患与重大危险源 重大事故隐患:指危害和整改难度较大,应当全部或者局部停产停业,并经过一定时间整改治理方能排除的隐患,或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患 ——总局16号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定 隐患登记建档监控的实施 ——定期排查制度 ——对排查出的事故隐患登记建档 ——实施监控治理、责任制 ——保障资金投入 ——承包方事故隐患的排查治理 ——自然灾害导致的次生事故隐患的排查、预警和治理 隐患治理过程中的安全管理 ——生产经营单位在事故隐患治理过程中,应当采取相应的安全防范措施,防止事故发生 ——事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的,应当从危险区域内撤出作业人员,并疏散可能危及的其他人员,设置警戒标志,暂时停产停业或者停止使用; ——对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备,应当加强维护和保养,防止事故发生 重大事故隐患治理评估和验收 ——有条件的生产经营单位应当__本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估; ——其他生产经营单位应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估 实例分析 河南洛阳东都商厦“12·25”特大火灾事故 重大火灾隐患拒不整改,消防安全管理混乱各承包单位消防安全工作职责不清,消防安全管理制度不健全、不落实,职工的消防安全教育培训流于形式 __存在重大火灾隐患商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔,地下两层没有自动喷水灭火系统,火灾自动__系统损坏,第四层___4个疏散通道3个被铁栅栏封堵,大楼周围防火间距被占用先后5次要求限期整改,对主要隐患拒不整改,违法占用消防车通道 技术设计缺陷 主要是新改扩、变更管理缺陷 技术方案无或存在缺陷 设计图纸有缺陷 实例分析 沪东“7·17”龙门起重机倒塌特大事故 吊装工程方案不完善、审批把关不严 由电建公司第三分公司编制吊装工程方案、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到
47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领 吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用 劳动__不合理 ____不合理 时间安排不合理 劳动强度分配不合理 实例分析 中石油吉林石化分公司双苯厂“
11.13”__事故 劳动__管理存在着一定缺陷 外操岗位操作人员相对较多,超定员22人,而内操岗位操作人员却没有富裕按照吉化分公司岗位责任制的规定,当班时内、外操作人员不能互相兼值操作岗位,只有班长可以兼值其它操作岗位因操作人员休假调配不合理,经常导致当班班长兼值内/操岗位 11月13日,班长在当班的同时,兼值硝基苯和苯胺精制内操岗位,由于硝基苯精制装置出现了非正常工况,班长徐德成既要__指挥其他岗位操作人员处理问题,又要进行硝基苯和苯胺精制内操岗位的操作,致使硝基苯和苯胺精制内操岗位时常处于无人职守的状态 检查和指导错误 缺乏现场监督、监护 违章指挥 实例分析 沪东“7·17”龙门起重机倒塌特大事故 施工作业中违规指挥:电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生 承发包及管理缺陷 非法承包、转包 以包代管、只包不管 实例分析 四川都泣高速公路董家山__工程“
12.22”特别重大瓦斯__事故 中铁一局四公司作为施工单位,违规将劳务分包给无资质的作业队在施工过程中没有严格执行安全生产法规和有关规章制度,施工现场安全管理混乱,对农民工的安全知识和技能培训不到位,有部分瓦斯检查员无证上岗
4.
3.6 伤亡事故经济损失统计标准 指因造__身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值
4.
3.
6.1直接经济损失 人身伤亡后支出的费用 —丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资 善后处理支出的费用 —处理事故的事务性费用、现场抢救、清理,罚款和赔偿费用 财产损失费用 —固定资产、流动资产损失费用
4.
3.
6.2间接经济损失 停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用 【例题1】按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》,下列应列入事故直接经济损失的是( ) A.歇工工资 B.停产损失 C.新工人培训费用 D.环境污染治理费用 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030301jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030301jyid=main0301\t_blankINCLUDEPICTUREhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030301针对该题提问] 『正确答案』A 【例题2】某事故发生过程中,医疗抢救共花费16万元,丧葬费5万元,抚恤费24万元,设备损坏修理费2万元,停产整改1个月,造成损失80万元,市建委决定对该公司罚款20万元,则事故的间接经济损失应为( )万元 A.80 B.100 C.82 D.67 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030302jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030302jyid=main0301\t_blankINCLUDEPICTUREhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030302针对该题提问] 『正确答案』A 案例中石油川东气矿“
12.23”井喷事故分析 导致243人死亡,20000多人受伤;直接经济损失近9262万元 2003年12月23日2时52分,地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井钻至
4049.68m时因需更换钻具经过35分钟的泥浆循环后开始起钻12时,起钻至井深
1948.84m,此时因顶驱滑轨偏移致使挂卡困难于是停止起钻开始检修顶驱16时20分检修顶驱完毕继续起钻 21时55分起钻至井深
209.31m时录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常,泥浆总体积上涨,溢流
1.1m3录井员随即向司钻报告发生了井涌司钻接到报告后,立即发出井喷警报,并停止起钻,下放钻具,准备抢接顶驱关旋塞 21时57分,当钻具下放10余米时,大量泥浆强烈喷出井外,将转盘的两块大方瓦冲出,致使钻具无支撑点而无法对接,抢接关旋塞未成功 21时59分,采取关球形和半闭防喷器的措施,但喷势未减,顶驱下部起火,作业人员使用灭火器灭火,但粉末喷不到着火部位而失败,随后关闭防喷器,将钻杆压扁,随后的一系列压井措施不当,未能及时控制井喷,导致大量硫化氢泄漏…… 井喷的直接原因 —在起钻前,钻井液循环时间严重不够; —在起钻过程中,违章操作,钻井液灌注不符合规定且在长时间检修顶驱后没有下钻充分循环排出气浸泥浆就直接起钻; —未能及时发现溢流征兆; 井喷失控的直接原因 —有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀,致使井喷时钻具内无法控制,使井喷演变为井喷失控; 事故扩大的直接原因 —井喷失控后,没有及时采取放喷管线点火措施,以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,导致人员伤亡扩大 间接原因 现场管理不严,违章指挥 —违章卸掉回压阀,井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止; —没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化; —录井员严重失职,没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况,且发现后没有通知钻井人员,也不向值班__汇报; —录井队负责人不按规定__,对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握 安全责任不落实,监督检查不到位 —未配备专职安全管理人员,未向井队派出井控技术监督;钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责; —对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力 设计不符合标准要求,审查把关不严 —钻井地质设计未按《含硫油气钻井法》、《钻井井控安全规程》等标准,在设计书上未标明井场周围2km以内的居民__、学校、厂矿; —有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严 安全教育不到位,职工安全意识淡薄 —培训工作缺乏实效性,职工操作技能差,技术素质低; —对含硫高产天然气井风险认识不足,未采取针对性的防范措施 事故应急预案不完善,抢险措施不力 —起钻前,未__制定防硫化氢中毒事故应急预案; —未按规定进行防喷演习,未对周边群众进行必要的安全知识宣传; —事故发生后,未及时报告 案例 一日,某县燃料公司蜂窝煤生产车间,王某和曾某操作搅拌机,另有3人负责捡蜂窝煤约8时30分,曾某有事离开,由王某单独操作8时50分,王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带,便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧,用铁锹将机内煤料铲到出口处在铲料过程中,搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住,王拼命想把衣袖拉出,因自身力量太小不能成功而离他仅7m远的3个捡煤工人,竟无一人看见事故导致王某右肘以下粉碎 据调查,该公司搅拌机投入运行10多年来,其齿轮一直没有__防护罩在运行过程中,多次将上机操作的工人衣服夹住,但因其转速较慢且工人采取的措施得当,一般只将衣服夹烂,未出现伤人事故,未引起企业的重视事故发生后,公司__立即派人__了防护罩但对于右臂仅存10cm的王某来说,一条手臂换了一个安全防护罩,代价太大了 在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中,齿轮所造成的伤害占很大比例在齿轮传动中,齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点,工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故本案例中,工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住,导致右肘以下粉碎
1.根据《企业职工工伤事故分类》(GB6441—1986),确定这起事故的事故类型,并列举人机系统中常见的事故 参考答案 机械伤害 人机系统中常见的事故有:
(1)物体打击;
(2)机械伤害;
(3)触电;
(4)灼烫;
(5)其他伤害
2.试分析造成该事故的原因 直接原因
(1)齿轮部位没有__安全防护装置;
(2)操作人员忽视安全,凭以往经验做事 间接原因:
(1)企业__不重视安全防护投入;
(2)工人缺乏或不懂安全操作技术知识
4.
3.7事故性质的认定 依照造成事故的责任不同,分为责任事故和非责任事故 —责任事故指由于人们违背客观规律,违反法律法规、规章和标准等造成的事故 —非责任事故指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故 【例题3】事故的性质一般分为( ) A.责任事故和非责任事故 B.轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故 C.技术事故和非技术事故 D.安全生产事故、自然灾害、突发公共卫生__、公共安全事故 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030303jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030303针对该题提问] 『正确答案』A
4.
3.9事故调查报告
4.
3.
9.1事故调查报告的时限 应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告. 特殊情况下,经负责事故调查的人民__批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日
4.
3.
9.2事故调查报告的内容和归档
(一)事故发生单位概况;
(二)事故发生经过和事故救援情况;
(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;
(四)事故发生的原因和事故性质;
(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;
(六)事故防范和整改措施 ——事故调查报告应当附具有关证据材料,事故调查组成员应当在事故调查报告上签名 例题 某日16时10分,某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业16时20分,钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内,当时污油池内的油水液面高度为500cm,上面浮有30cm厚的污油在连接距离液面100cm高的法兰时,由于法兰无法对正而连接不上,班长乙决定采取焊接方式 17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场,由于是油气场所作业,电焊工丙在现场准备好后,去车间__动火票 17时20分,钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来,又快到下班时间,于是用电焊开始焊接焊接进行3分钟左右,发生油气__,__将污油池水泥盖板掀翻,污油池着火,钳工甲掉入污油池内死亡 请根据上述场景回答下列问题 单项选择题
1.在油气场所焊接必须由具有( )的人员操作 A.防爆基本知识 B.防爆基本经 C.焊工作业操作证 D.经过焊工培训 E.__允许 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030304jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030304针对该题提问] 『正确答案』C
2.该起事故的性质是( ) A.自然灾害 B.刑事案件 C.责任事故 D.非责任事故 E.意外事故 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030305jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030305针对该题提问] 『正确答案』C
3.该起事故中,__的直接原因是( ) A.通风不良 B.作业场所狭窄 C.环境温度不当 D.违章动火 E.对易燃危险物品处理错误 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030306jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030306针对该题提问] 『正确答案』D 多项选择题
1.该事故中,直接与油气__有关的因素有( ) A.空气 B.污油挥发的气体 C.环境温度 D.电焊焊接时产生的火花 E.污油 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030307jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030307针对该题提问] 『正确答案』ABD
2.钳工甲此次作业环境中,存在的主要危险有( ) A.电磁辐射 B.触电 C.油气着火 D.油气__ E.机械伤害 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030308jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030308针对该题提问] 『正确答案』BCD
3.按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986),该事故可能涉及的事故类别有( ) A.其他__ B.火灾 C.淹溺 D.灼烫 E.机械伤害 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030309jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030309jyid=main0301\t_blankINCLUDEPICTUREhttp://www.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030309针对该题提问] 『正确答案』ABCD
4.该起事故中,__的间接原因有( ) A.作业__不严密 B.安全教育培训不够 C.动火现场监护不到位 D.没有动火票制度 E.安全意识不强 HYPERLINKhttp://___.jianshe
99.com/courses/anquan/2010/jichu/aqalfx/dayi.aspQNo=500224030310jyid=__in0301\t_blankHYPERLINKhttp://www.jianshe
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99.com/courses/anquan/2010/public/images/dayiico.gif\*MERGEFORMAT[答疑编号500224030310针对该题提问] 『正确答案』AB__ 事故调查处理案例分析 案例9 2002年3月14日,北京基恒建筑__工程公司在朝阳区石佛营小区18号__楼基础土方开挖施工中,发生土方坍塌事故,造成4人死亡、1人轻伤 朝阳区石佛营小区
18、19号楼由基恒公司业务二部承建,经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后,由凯丰车队实施挖运土方作业2002年3月13日,凯丰车队进场挖运土方,基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑__公司配合开挖(双方未签劳务合同,无安全教育),该单位即指使一人负责放线测量,6人跟随挖槽机清槽由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底,未派自身管理人员到现场__指挥且业务二部负责人孙继春擅自更改了原施工__设计中关于放坡的措施当晚10时至11时,放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足,并向挖掘司机反映了这一情况,但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患次日凌晨2-3时,坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆,但未能引起施工人员的重视凌晨4时许,放线测量员换班,清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况,钱某认为没事,要求继续施工,也未向现场负责人报告凌晨5时,基坑南侧坑壁突然大__坍塌,将在__作业的7名工人埋住,经抢救2人脱险,1人轻伤,4人死亡 这起事故的发生过程中,进行医疗抢救共花费16万元,丧葬费5万元,抚恤费24万元,设备损坏修理费2万元,停产整改1个月,造成损失80万元,市建委决定对该公司罚款20万元 结合上述案例情景回答问题
1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失
2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因
3.认定这起事故的性质,说明理由
1.计算事故的直接经济损失和间接经济损失; 直接经济损失主要包括 医疗抢救共花费16万元; 丧葬费5万元; 抚恤费24万元; 设备损坏修理费2万元 间接经济损失主要包括市建委决定对该公司罚款20万元
2.分析这起事故发生的直接原因和间接原因 直接原因基坑边坡坡度严重不足 间接原因
(1)层层转包问题;
(2)违章指挥;
(3)隐患治理不及时;
(4)未进行安全技术交底;
(5)无安全合同;
(6)未进行安全教育
3.认定这起事故的性质,说明理由 这是一起责任事故 理由
(1)现场项目经理擅自更改施工__设计;
(2)施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求;
(3)现场事故隐患不及时处理
4.4事故处理
4.
4.1事故处理的原则 “尊重科学、实事求是、准确及时”; “四不放过” —事故原因分析不清不放过 —事故责任者未受到处理不放过 —事故责任者和广大职工没有受到教育不放过 —没有制订出防范措施不放过; 公开、公正的原则; 分级管辖原则
4.
4.2事故责任者的责任认定 直接责任者 ——指其行为与事故的发生有直接关系的人员; 主要责任者 ——指对事故的发生起主要作用的人员; 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的; 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的; __责任者 ——指对事故的发生负有__责任 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的;未按规定对职工进行安全教育和技术培训,或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;机械设备超过检修期限或超负荷运行,或因设备有缺陷又不采取措施,造成伤亡事故的; 作业环境不安全,又未采取措施,造成伤亡事故的;新、改、扩工程项目不执行“三同时”的规定,造成伤亡事故的
4.
4.3事故责任者所承担的法律责任类型
1.民事责任(财产损失)
2.行政责任(违法、但尚未造成严重后果)
3.刑事责任(违法、已造成严重后果并触犯刑律)
1.民事处罚——赔偿等(第
79、86和95条)
3.刑事制裁——犯罪行为,司法追究,强制执行,人身制裁(判刑)和附加刑(财产罚等)(第
77、79-
81.83-
85、90-92条等)
4.
4.4事故责任追究的主要法规依据 《安全生产法》NO.13 —国家实行生产安全事故责任追究制度,依照本法和有关法律、法规的规定,追究生产安全事故责任人员的法律责任
(1)生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定 第八十条单位决策机构,主要责任人,个人投资人安全投入责任 第八十一条单位主要负责人管理责任 第八十二条责令生产经营单位限期改正行为
1.未设立机构与人员
2.危险物品,矿山,建筑主要负责人和安管人员未经考核合格
3.对从业人员未按规定培训和未安全告知
4.特种作业人员无资格证书上岗作业 ——限其改正,逾期未改正的,责令停产,可以并处2万元以下罚款 第八十三条责令生产经营单位限期改正行为
1.矿山,危险物品,建筑没有安全设计或未经审查同意
2.矿山,危险物品,建筑未按安全设计施工
3.矿山,危险物品,建筑使用前未经验收
4.较大危险因素场所和设施没有安全警示标志
5.安全设备不符合标准的
6.安全设备未维护检测
7.未提供劳防用品
8.特种设备未经专业检测合格
9.使用淘汰工艺设施 ——对逾期未改正的或违法行为责令停产,5万元以下罚款 第八十五条安全管理违法 —责令改正、停产、2-10万元罚款,刑事责任
1.危险物品未建制度,未采取措施,不接受监督
2.重大危险源未建档,未评估监控,没应急预案
3.爆破、吊装等危险作业未安排专门管理人员 第八十六条承包租赁法律责任 第八十七条同区域作业法律责任
(2)中介机构安全生产责任追究的主要规定 《中华人民___刑法》 第134条重大责任事故罪 在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑 强令他人违章冒险作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处5年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处5年以上有期徒刑 第135条重大劳动安全事故罪 安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑 第135条大型群众性活动重大事故罪 举办大型群众性活动违反安全管理规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑 第139条__或者谎报事故罪 在安全事故发生后,负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况,贻误事故抢救,情节严重的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处3年以上7年以下有期徒刑 《事故报告和调查处理条例》 事故发生单位主要负责人在事故发生后的违法行为处罚(NO.35)违法行为的种类违法行为主体法律责任的种类幅度
(一)不立即__事故抢救;
(二)迟报或者漏报事故;
(三)在事故调查处理期间擅离职守事故发生单位主要负责人罚款追究刑事责任年收入40%至80%国家工作人员处分追究刑事责任 关于事故单位及其有关人员责任的规定(NO.36)违法行为的种类违法行为主体法律责任的种类幅度
(一)谎报或者__事故;
(二)伪造或者故意破坏事故现场;
(三)转移、隐匿资金、财产,或者销毁有关证据、资料;
(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料;
(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证;
(六)事故发生后逃匿事故发生单位罚款100万元~500万元事故单位主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员罚款治安管理处罚追究刑事责任年收入60%至100% 国家工作人员处分;治安管理处罚追究刑事责任 (NO.3738)违法行为的种类违法行为主体法律责任的种类幅度发生一般事故事故发生单位罚款10万元~20万元事故发生单位主要负责人国家工作人员罚款追究刑事责任处分;追究刑事责任年收入30%发生较大事故事故发生单位罚款20万元~50万元事故发生单位主要负责人罚款追究刑事责任年收入40% 国家工作人员处分;追究刑事责任 发生重大事故事故发生单位罚款50万元~200万元事故发生单位主要负责人罚款追究刑事责任年收入60%国家工作人员处分;追究刑事责任 发生特别重大事故事故发生单位罚款200万元~500万元事故发生单位主要负责人罚款追究刑事责任年收入80%国家工作人员处分;追究刑事责任 事故发生单位有关责任人员的资格罚(NO.40)违法行为的种类违法行为主体法律责任的种类对事故发生负有责任事故发生单位由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照负有事故责任的有关人员暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人为发生事故的单位提供虚__明的中介机构由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;追究刑事责任 案例分析 中石油“
12.23”事故责任认定与处理情况 6人受到刑事责任追究 13个单位共26人受到行政责任追究,其中 —9人撤职 —6人降级 —9人记大过或受到严重警告或警告 —2人行政留用察看1年 1人因在事故中死亡,免于追究责任; 1人引咎辞职 事故责任认定与处理情况 钻井12队 技术员,负有直接责任,依法逮捕; ——明知违规,还安排当班工人拆除回压阀,工作严重失职 副司钻,负有主要责任,依法逮捕; ——违反泥浆灌注规定,违章操作,造成液柱压力下降 队长,负有主要责任,依法逮捕; ——发现违规拆卸回压阀未及时纠正; ——井喷失控后未按规定安排专人监视井口喷势情况、检测有害气体浓度,致死无法及时收集井口准确资料和确定点火时间; ——对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力; ——__制定的应急预案不完善; ——对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力 副队长,负有主要__责任,行政降级处分;(抢险有立功表现) ——对违规拆卸回压阀的行为未采取纠正措施; ——对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力; ——未能协助队长做好安全生产培训教育和日常管理工作 地质服务公司(钻井地质设计单位)录井四小队 录井工,负有主要责任,依法逮捕; ——肖某,未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况,后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班__报告; ——另两名录井工给予行政留用察看一年 副队长,负有主要责任,行政撤职; ——作为早8时至20时的值班__,交班前未查看实时参数曲线图,未发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况 队长,负有主要责任,行政撤职; ——作为20时后的值班__,直至事故发生前未到现场__,对未及时发现连续起钻9柱未灌注泥浆和溢流征兆的异常情况失察 地质服务公司(钻井地质设计单位) 副经理,党委委员,分管职工教育工作,负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告; ——对职工教育培训不到位,对外派人员工作情况监督检查不力 生产技术办公室主任,钻井地质设计人,对事故危害的扩大负有重要责任,行政记大过、党内警告; ——设计中未按有关行业标准的规定,对井场附近居民__、学校、厂矿等情况进行勘测并在设计中标明位置 经理,党委委员,对事故危害的扩大负有重要责任,行政记降级、党内严重警告; ——对罗家16H井钻井地质设计未按要求严格把关,对职工教育不到位,安全检查不深入 钻井二公司(施工单位) 主任工程师,负责技术管理工作,对事故危害的扩大负有主要__责任,给予行政撤职、党内严重警告; ——对川钻12队技术管理混乱问题监督检查不力,对该井QHSE作业计划书未经审批就实施的问题失察; ——事故后,作为该公司先期到达现场的主要负责人,未能按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度 副经理,分管安全与生产工作,对事故的发生负有主要__责任,给予行政撤职、党内严重警告; ——明知QHSE作业计划书未经批准,仍同意其实施; ——__制定的应急预案不完善,对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力 党委书记,对事故的发生负有重要__责任,给予党内严重警告; ——对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力; 经理、党委副书记,安全生产第一责任人,对事故危害的扩大负有主要__责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分; ——对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题失察; ——在是否应该采取放喷点火措施问题上,未尽快给出作出明确指令; ——到达现场后,未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度,未按要求__制定有效的应急预案 川东钻探公司(施工单位上级管理部门) 副经理、总工程师,分管安全生产工作,对事故危害的扩大负有主要责任,依法逮捕; ——井喷失控后,作为现场总指挥,在有关人员请示是否采取点火措施时,没有向上级请示以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火; ——到达现场后未去井场进行实地勘查,也没有按规定__人员观察井口情况,以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施; ——对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察,工作严重失职 质量安全环保部部长,对事故的发生负有重要__责任,给予行政撤职、党内严重警告; ——对川钻12队安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题监督检查不力; ——没有将安全生产合同下发钻探二公司、川钻12队贯彻落实; ——对罗家16H井应急预案不完善的情况,没有认真检查、纠正 副经理段某,分管地质服务公司,对事故的发生负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告; ——安全生产责任制不落实,对外派人员工作情况监督检查不力 副经理谭某,川钻12队工作挂钩责任人,对事故的发生负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告; ——对川钻12队职工安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题未予重视,监督检查不力 党委书记,对事故的发生负有重要__责任,给予党内严重警告; ——对川钻12队职工安全教育不到位,安全生产责任制不落实等问题未予重视,监督检查不力 经理、党委副书记,安全生产第一责任人对事故危害的扩大负有主要__责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分; ——对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题监督检查不力,对《安全生产合同》未得到落实失察; ——在井喷失控的处置中,未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度, ——未督促有关职能部门__制定有效的应急预案 四川石油管理局 工程技术与监督部部长、局井控管理__小组成员兼办公室主任对事故发生负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告; ——未认真履行监督管理职责,对企业执行工程技术标准及规章制度的情况监督检查不力; ——对罗家16H井在安全生产中已出现的问题监督整改不力 安全副总监兼质量安全环保部部长,对事故的发生负有重要__责任,给予行政记大过、党内警告; ——安全生产监督管理不到位,对职工培训教育、安全生产情况监督检查不力 副局长,分管钻井和安全生产工作,局井控管理__小组组长对事故的发生负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告; ——对企业未执行安全生产规章制度、规程、标准的情况监督检查不力; ——对企业制定的井控应急处置预案不完善的问题失察 局长、党委书记,安全生产第一责任人对事故的发生负有主要__责任,给予行政撤职、撤消党内职务处分; ——未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规,未能正确处理安全与生产的关系,对职能部门和下属单位未能履行职责、安全生产责任制不落实、职工安全培训教育不到位等问题监督管理不力; ——事故发生后未能及时赶赴现场,对事故了解不及时,抢险救灾指令不明确 四川局钻井工艺技术研究院定向井研究中心(设计单位) 工程师,驻罗家16H井现场负责人对事故的发生负有直接责任,依法逮捕; ——擅自决定卸掉回压阀,导致井喷失控 副所长(主持工作),对事故发生负有重要__责任,给予行政记大过、党内警告处分; ——对派驻罗家16H井现场工作人员安全教育、安全管理和监督检查不力 四川北气矿(项目投资方,甲方) 驻罗家16H井钻井工程监督,对事故的发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,免于追究责任; ——没有及时纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行为 工程技术与监督部部长,对事故发生负有主要__责任,给予行政降级、党内严重警告处分; ——对派驻罗家16H井现场工程监督人员履行职责的情况监督检查不力 副矿长兼总地质师,对事故发生负有重要__责任,给予行政记大过、党内警告处分; ——对罗家16H井钻井地质设计初审时,未按要求严格审核; ——对驻井监督人员的工作情况疏于检查 西南油气分公司(项目投资方,甲方) __事业部署科科长,对事故危害扩大负有重要__责任,行政记大过、党内警告处分; ——在审核罗家16H井地质设计时,未按要求严格把关 原副总经理,对事故危害的扩大负有重要__责任,给予行政记大过、党内警告处分; ——在审批罗家16H井地质设计时,明知该设计中有些内容不符合有关行业标准的规定,仍然批准了该设计 中石油集团公司 任俊传,副总经理,行政记大过处分; ——分管质量安全环保工作 马富才,总经理,引咎辞职
4.
4.
4.事故教训 总结事故教训的一般原则与考虑因素 是否摆正安全与生产的关系 —__和企业负责人是否重视安全生产工作; 是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规、技术标准和“三同时”的要求; 生产经营单位责任落实情况 —是否制定了完善的安全管理制度 —是否制定了合理的安全技术防范措施 —安全管理制度和技术防范措施执行是否到位 —安全培训教育和宣传及贯彻是否到位,职工的安全意识是否到位; 有关部门的执法 —力度是否到位 —是否存在官僚和__现象,因而造成事故的发生; __和企业是否有合理有效的事故应急救援预案 案例10广东江门“
6.30”特大__事故经过 8时05分 事故直接原因 —万小铃操作不当,导致火箭烟花起火,引燃手推车上的半成品 事故间接原因 —擅自扩建厂房改变厂房用途 —厂内原料和成品、半成品存放量过大 —盲目扩大生产规模,超编制招用大批工人 —厂方安全生产制度不健全,责任不到位 —江门土特产进出口公司有关__严重失职,租赁后__放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管 —有关职能部门把关不严,监督检查不力外经贸委、工商、公安、监督部门 —江门市委、市__没有全面贯彻落实今年3月___和省委___明传电报的要求,对烟花爆竹企业的清理整顿措施不力 事故教训 必须从讲__的高度重视抓好安全生产工作; 必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业; 必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作; 必须通力合作,共同对安全生产负责; 必须在狠抓督查落实上下功夫 案例11河南洛阳
12.25特大火灾事故经过 25日晚20时 事故直接原因 —施焊人员违章作业 —电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上 事故间接原因 —商厦地下一层东都分店非法施工 —消防安全管理混乱 —__存在重大火灾隐患 —违法占用消防车通道 —___无照经营、超员纳客 —__有关职能部门监督管理不力 —市__和有关部门违规行政,使丹尼斯置贩有限公司违规设立,东都分店违法筹建 事故教训 各级__和有关部门必须提高对安全生产和消防工作的重要性认识,必须从讲__的高度重视抓好安全生产工作 进一步完善有关法规、加强执法监督,督促机关、团体、企业、事业单位必须按照《消防法》的规定,认真履行消防安全责任制,健全各种安全生产规章制度,落实培训,提高自防自救能力; 各级__和有关主管部门要认真研究新形势下的安全监督管理工作面临的新情况、新问题,探索有效监管方法; 普及全民的消防法制和消防安全常识教育提高职工队伍的消防安全意识和技能,是预防和减少火灾事故发生的有效措施; 要严格责任制度__改变层层审批、层层不把关、层层不负责的状况,切实实行谁主管谁审批,谁负责 事故案例9分析 结合案例9的情景
(1)提出有关责任人的处理意见
(2)指出事故整改措施
(1)提出有关责任人的处理意见 孙继春,工程负责人对所承包工程的安全管理极不负责任,构成安全生产责任事故罪,鉴于朝阳区人民检察院将其依法逮捕,对其不再作经济的和行政的处理 进行行政处罚的责任人 ——基泰公司总经理、副总经理、安全员、安保处副处长、劳务队技术员 进行行政处罚的单位 ——基泰公司、凯丰车队、顺南公司
(2)指出事故整改措施 将事故发生的主要情况及时通报基泰公司所属施工单位,分析事故发生的原因,认真吸取教顺;同时,针对存在的问题,举一反三,查找本单位在安全管理上的问题和漏洞,并订制整改措施,抓好落实; 深入进行安全教育__所有施工人员进行安全法规和遵纪守法的教育,并对施工管理人员和特种岗位操作工进行安全考核,不合格的不准上岗; 加强对各施工工地进行全面检查对检查中发现的问题和隐患,认真加以解决; 进一步健全和完善公司的安全管理制度及其他各项管理制度,并加强检查监督的力度,奖罚严明; 严肃处理事故责任者根据所负责的程度,分别给予行政或经济处罚。