AOSF技术治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折疗效分析

AOSF技术治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折疗效分析作者胡勇，徐荣明，马维虎，杨述华，何贤峰，何宇作者单位浙江省宁波市第六医院脊柱外科，浙江宁波315040【摘要】目的探讨前路齿状突螺钉内固定技术治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折安全性和临床疗效方法应用前路齿状突螺钉内固定技术治疗齿状突骨折32例，男23例，女9例年龄19～78岁，平均

52.6±

3.2岁按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，浅Ⅲ型12例均采用1枚空心加压螺钉固定通过上颈椎正侧位及张口位X线片和CT进行评价结果32例均获得随访，随访时间6～28月，平均18个月除2例Ⅱ型骨折未愈合外，其余平均愈合时间6个月无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症临床症状完全消失26例，3例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限，2例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕结论前路齿状突螺钉内固定技术是治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折有效和安全的方法，能最大限度地保留寰枢椎的生理活动功能【关键词】齿状突骨折；上颈椎；螺钉；枢椎；固定TheAnalysisofCurativeEffectofAnteriorOdontoidScrewFixationforTreatingTypeⅡandShallowTypeⅢOdontoidFracturesHUYong，XURongming，MAWeihu，etalDepartmentofOrthopaedics，NingboNO.6Hospital，Zhejiang315040，ChinaAbstract ObjectiveToinvestigateclinicaleffectandsafetyofanteriorodontoidscrewfixationAOSFfortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoidfractures.Methods32casesoftypeⅡ20casesandshallowtypeⅢ12casesodontoidfracturesweretreatedbyanteriorodontoidscrewfixation.Male23cases，female9cases，meanage

52.6±

3.2years，range from19to78years.Allcasesusesinglescrewfixation.Imagingstudieswereusedtoanalyzethesurgeryrelatedresultsinthesepatients.ResultsAllpatientswerefollowedupforanaverageof18monthsrange6～28months.Bonyfusionwasaverageobtainedfor3monthsexceptfor2caseswhicharetypeIIodontoidfractures.Theguidepinwasbrokeninonecase.Therewerenolooseningorbreakofthescrewandnerveinjury.Theclinicalsymptomandsignshadcompletelydisappearedin26cases.Therewascervicalstiffnessin3cases，Therewasresidualheadacheanddizzyin2cases.ConclusionAOSFtechniquesisaneffectiveandsafemethodfortreatingtypeⅡandshallowtypeⅢodontoidfractures.anditcanpreservenormalC12motion.Keywords odontoidfractures；uppercerviclespine；screw；axial；fixation齿状突骨折是一类特殊的上颈椎骨折，占成人颈椎骨折的9％～15％［1］，病死率为5％～10％［2］这一数据仍可能有误差，因为有些患者在入院前已死于脑干或脊髓损伤齿状突骨折早期曾采用上颈椎融合治疗，但结果是以牺牲寰枢椎的运动功能来换取寰枢椎的稳定［3］前路齿状突螺钉内固定anteriorodontoidscrewfixation，AOSF既能即刻稳定齿状突骨折，又能保留寰枢关节的正常旋转活动，目前被认为是治疗齿状突骨折较理想的方法［4］我科自2003年6月至2006年6月，采用AOSF技术治疗齿状突骨折，获得满意临床效果本文就其手术方法、临床疗效、注意事项及适应证进行初步探讨1临床资料本组32例，男23例

71.9％，女9例

28.1％；年龄19～78岁，平均

52.6±

3.2岁受伤原因交通事故20例，船上作业高处坠落6例，摔伤4例，跳水伤2例受伤至就诊时间3h～3周，平均10d按AndersonD′Alonzo分型，Ⅱ型20例，浅Ⅲ型12例其中骨折发生移位者10例Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，向前移位6例，向后移位4例均不超过

1.5mm按骨折线分类，横形骨折22例，前斜形骨折2例，后斜形骨折8例见图1合并四肢骨折12例；头部损伤及四肢骨折8例；脊髓损伤10例临床表现颈部疼痛伴颈椎活动受限17例，头痛5例，上肢放射痛及无力8例，下肢麻木及无力2例本组病例术前常规拍摄C1～2正侧位、张口位X线片，CT扫描或三维重建，确定C2椎体下缘至齿状突尖长度，齿状突腰部矢状与冠状横径，便于术中判断螺钉位置与长度全部采用颈椎前路单枚空心加压螺钉固定术前影像学表现见图2a前斜形骨折，骨折线从后上到前下b后斜形骨折，骨折线从后下到前上c横形骨折，骨折线呈水平位2手术方法

2.1术前准备术前均行颅骨牵引，齿状突骨折经颅骨牵引容易复位，对前移位和向后成角的骨折，宜在颈椎伸展位行颅骨牵引，颈下部垫高，使头枕部稍悬空对于后移位骨折，先在中立位，后改为屈曲位牵引，牵引下使颈部稍悬空，易使骨折复位隔日拍床头X线片，调整牵引方向和重量，确定手术时机一般1～3d移位均可以满意复位向前/后成角小于5°，移位小于2mm完全复位有利于术中操作，避免在麻醉状态下复位引起脊髓神经损伤如术中需调整位置，最好在脊髓神经诱发电位监测下进行

2.2麻醉及体位采用经鼻腔气管内插管麻醉手术取仰卧位，肩部水平垫高，头颈尽量过伸，并保持头部位于正中及保持颅骨牵引将一纱布球塞入患者口腔，便于术中X线透视

2.3手术步骤术野消毒铺巾，平甲状软骨下缘做一个长6～7cm的横切口，外侧至胸锁乳突肌，内侧至颈前正中线，颌下横切口较隐蔽，对外观影响小，显露较容易切开皮肤、皮下和颈阔肌，在颈阔肌深面分离形成上下两个皮瓣，沿胸锁乳突肌前内缘切开颈深筋膜浅层，在颈动脉鞘与内脏鞘之间钝性分离，结扎切断肩胛舌骨肌，用颈椎板状拉钩将胸锁乳突肌及颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食管及甲状腺牵向内侧，显露C2～4椎体的椎前筋膜以电凝烧灼C2～3椎前筋膜及颈长肌的中线缘并剥离颈前筋膜，C型臂X线机定位确定C2～3椎间盘间隙，在显露C2～3水平时有可能需要结扎甲状腺上动脉骨刀切除C3椎体的前上缘，在C型臂X线机侧位透视下在枢椎下缘的正中，将直径

1.2mm带螺纹的导针在冠状位为正中，矢状位为向后成角10°～15°打入枢椎1cm见图3，C型臂X线机前后位、侧位观察导针于冠状面和矢状面是否均在齿状突的中轴线上，导针方向正确后，继续将导针打入齿状突的顶部，理想的导针尖端应穿过齿状突尖骨皮质1mm用直接测量尺测量导针穿入的深度，用中空钻头钻孔，最后沿导针拧入直径

4.5mm、长度为

3.6～

3.8cm的空心加压松质骨螺钉拧入前精确测量长度再次C型臂X线机透视，分别从正、侧位确定中空拉力螺钉固定位置及齿状突复位的程度检查完毕拔除导针，冲洗创面，放置负压引流后逐层缝合术后卸除颅骨牵引弓并覆盖切口图3术中C型臂X线机定位，克氏针侧位像居齿状突轴心线上

2.4术后处理术后在ICU病房观察24h，禁食1d，密切观察患者的呼吸状况及伤口处有无血肿形成然后用颈托固定8～12周，支具在洗澡和休息时取下2周后下地行走，术后

6、12和24周时复查并拍摄X线片了解愈合情况3结果32例均获得随访随访时间6～28月，平均18个月手术时间

1.5～

2.0h，平均

1.7h术中出血量100～300mL，平均200mL未愈合2例均为Ⅱ型骨折，此2例患者年龄均大于70岁，术后随访10个月时骨折线仍可见，但齿状突位置佳，无移位，内固定无松动，不需要佩带颈围，现继续随访平均愈合时间6个月所有螺钉位置佳，无螺钉断裂、移位、松动现象，头端螺纹均超过骨折线见图4～5无伤口感染、咽部异物感及神经损伤等并发症，临床症状完全消失26例，3例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限2例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕所有患者术后颈部活动范围基本正常或接近正常4讨论AOSF技术是近年来国内外治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折较为理想的方法，其手术创伤小，固定效果确实，骨折愈合率高，术中不需要植骨，术后外固定时间短，患者感到更加舒适，最大限度保留了颈部的生理活动范围，尤其是旋转活动，改善了病人的生活质量

4.1单枚齿状突螺钉固定的可行性分析对于应用单枚还是双枚螺钉固定，临床上有一些争议在国外齿状突骨折多采用2枚螺丝钉固定，而在国内多采用1枚螺丝钉固定［5］本组均采用单枚螺钉固定，可达到即刻稳定作用，不影响骨折愈合笔者体会，1枚带螺纹导针，只要位置良好，尖端穿过齿状突尖1mm，就可达到防止旋转作用在C型臂X线机透视监视下拧入螺钉，以防止骨折发生较大移位由于骨折用1枚带螺纹的导针固定，在拧入螺钉的过程中不会发生旋转和侧方移位，一般在拧入螺钉时会发生轻度的分离移位，但当螺钉的螺纹超过骨折线以后，随着螺钉的拧入，骨折端之间的间隙会消失周东生等［6］认为如果齿状突的骨折线为横形且移位不大，可以采用单钉固定，这样技术上要求低一些；如果齿状突骨折为游离粉碎型，则必须采用双钉固定，这样才能提供足够的旋转稳定性

4.2AOSF手术适应证和禁忌证AOSF技术主要适用于Ⅱ型骨折，以及有移位的浅Ⅲ型骨折横形骨折为前路螺钉直接固定的最佳适应证，螺钉可以对骨折提供良好的加压作用，固定确切；斜形骨折加压时，由于螺钉与骨折线不垂直，骨折端有产生移位的趋势，故骨折线斜度为后上到前下者应视为相对禁忌Apfelbaum等［7］认为对于陈旧性齿状突骨折受伤大于或等于18个月有很低的融合率，对于这类患者不适合采用颈前路空心加压螺钉内固定治疗颈椎管狭窄病人，术中采用颈过伸位，易使脊髓神经受挤压而损伤，如没有脊髓神经诱发电位检测，也不宜进行此种手术高龄患者不是手术的禁忌证，Tashjian［8］、Borm［9］等认为高龄患者采用保守治疗有很高的失败率和致死率，故对高龄患者Ⅱ型齿状突骨折建议积极采用前路螺钉固定此外，一些影响螺钉植入的因素，如严重骨质疏松、桶状胸或短颈畸形、颈椎后凸畸形等术前也应予以考虑

4.3AOSF并发症分析及预防措施结合文献笔者认为颈前路螺钉内固定的并发症主要有a枢椎椎体前缘劈裂齿状突螺钉内固定，如导针位置偏椎体前缘，螺钉植人时可能从C2椎体前下缘穿出，会造成枢椎椎体前下部劈裂，造成固定不牢固此时应退出螺钉，终止手术，改为后路寰枢椎融合术［10］b导针折断滞留体内［11］，可能与导针反复使用，加之导针置入时发生弯曲、前移，螺钉与导针相互碰撞，影响导针退出，导致导针发生疲劳性折断故笔者建议应使用带螺纹的新导针，置入导针时勿用力过度，以免导针置入过程中发生扭曲，应让导针顺其自然置入本组1例齿状突骨质坚硬，C型臂X线机正侧位证实导针居齿状突中轴位，但旋人导针时和拧人自攻螺钉遭遇“瓶颈”，阻力极大，导致导针折断滞留体内，随访至今未发生游针，可能与带有螺纹导针在骨骼内不易游走有关故术前应行CT扫描以了解齿状突的高度、前后径和横径等，增配空心丝锥或自攻螺钉实属必要c中空螺钉折断术后未佩带颈围，及过度、过早地进行颈部功能锻炼等易导致螺钉折断故本组所有病例均采用颈托固定8～12周，限制颈椎活动d脊髓神经损伤在术前或术中整复时，过伸颈部或操作用力过猛，均可导致齿状突移位损伤脊髓所以最好以脊髓神经诱发电位监测脊髓功能，一旦发生波形改变，立即停止手术，待波形恢复正常再手术e脑脊液漏定位导针或螺钉穿透齿状突尖部可损伤硬膜囊导致脑脊液漏，预防措施是术中必须在C型臂X线机或者在导航系统监视下操作f在上颈椎前路手术时，容易发生喉上神经损伤，为避免损伤喉上神经，深部显露时必须在甲状腺上动脉的下外方进行，不要刻意去分离喉上神经，助手牵拉应轻柔，如行甲状腺上动脉结扎，动脉必须清楚显露g骨不愈合、假关节形成齿状突Ⅱ型、浅Ⅲ型骨折因直接损伤基底部营养动脉或其上升支，引起齿状突的血供严重不足，因外固定不牢因，易出现延迟愈合或骨不连Apfelbaum等［7］对147例齿状突骨折患者行直接螺钉固定术，经随访发现矢状面上骨折线走向是影响骨折愈合的最主要因素，其中斜形骨折骨折线呈后上前下者，由于骨折端剪切应力较大，直接螺钉固定容易导致骨折再移位及假关节形成本组2例斜形骨折骨折线呈后上向前下患者，采用AOSF后均获得骨性愈合，其中1例解剖位愈合，1例非解剖位愈合对此型骨折，林焱等［12］认为术中可采取矫枉过正的方式，即于齿状突近端后移1～2mm位置上置入导针，将空心拉力螺钉置入远端后先拔除导针而后加压固定，此方法可以弥补加压过程中齿状突远端前移但对于极不稳定的斜形齿状突骨折，选择前路齿状突螺钉内固定时需慎重晋升网简介晋升网（http://www.js

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