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文本内容:
1阴道呈上宽下窄的管道,前壁短7~9cm,后壁长10-12cm2子宫盆腔中央,呈前后略扁的倒置梨形,重约50g,长7~8cm,宽4~5cm厚2~3cm;容量5ml3卵巢扁椭圆形腺体,性腺器官4cm×3cm×1cm,重5~6g,灰白色子宫峡部非孕期长1cm,上端解剖学内口,下端组织学内口妊娠末期长7--10cm1圆韧带起于两侧子宫角前面2阔韧带将骨盆分前后两部分,动静脉输尿管从此基底部穿过3主韧带横于宫颈两侧和骨盆侧壁之间4宫骶韧带从宫颈后上侧,达第
2.3骶椎前子宫动脉来自髂内动脉右侧卵巢动脉来自腹主动脉左侧卵巢动脉来自肾动脉供应外阴阴部外动脉股动脉发出的分支神经外生殖器由阴部神经支配来自
①骶丛分支
②自主神经内生殖器神经主要由交感神经与副交感神经所支配卵巢神经丛----卵巢,骶前神经丛----子宫、膀胱、输卵管1)骨盆入口平面呈横椭圆形其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬前缘 1)入口前后径称真结合径耻骨联合上缘中点至骶岬前缘中点距离,平均11cm, 2)入口横径两侧髂耻缘间的最大距离,平均13cm 3)入口斜径左骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;反之右斜径
12.75cm2)中骨盆平面为最小平面,呈前后径长椭圆形 1)中骨盆前后径耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,平均
11.5cm 2)中骨盆横径也称坐骨棘间径平均10cm3出口平面由两个不同平面的三角形组成 1)出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均
11.5cm 2)出口横径也称坐骨结节间径平均9cm 3)出口前矢状径平均6cm 4)出口后矢状径骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均
8.5cm若出口横径稍短与出口后矢状径之和>15cm时,胎头可通过后三角区经阴道娩出19女型占52%~
58.9%、20骨盆底外层浅层筋膜与肌肉中层泌尿生殖隔,内层即盆隔为最坚韧层会阴阴道口与肛门之间的软组织是骨盆底的一部分会阴体厚3-4cm,呈楔状加强盆底托力的肌肉肛提肌新生儿期出生后4周内幼儿期从出生4周到12岁左右青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期月经初潮是青春期开始的标志性成熟期自18岁左右开始,历时30年,性成熟期围绝经期包括绝经前期、绝经期、绝经后期我国妇女绝经平均年龄为
49.5岁10-30%女性自主神经功能紊乱老年期60岁后,进入老年期月经初潮11-16岁,多数13-14月经周期21-35天,提前延后3天正常月经持续时间为2-8日,经量30-
50.每月失血量超过80ml即为病理状态1 增生期第5-14天,在雌激素作用下,子宫内膜增生变厚增生期末排卵2 分泌期第15-28天,黄体形成后,在孕激素作用下,使子宫内膜呈分泌反应24-28是分泌晚期3 月经期第1-4天,孕激素、雌激素降低24卵泡400-500个卵母细胞发育成熟排卵时间下次月经来潮前14天左右黄体排卵后7-8日相当于月经周期第22日左右黄体体积达最高峰排卵后9~l0日开始退化平均寿命14天雌激素排卵前形成第一高峰,约在排卵后7~8日黄体成熟时,形成第二高峰,在月经前达最低水平排卵前卵泡内膜细胞分泌雌激素,排卵后黄体细胞分泌雌激素作用促使子宫发育使肌细胞的增生和肥大;子宫内膜增生;提高对缩宫素的敏感性,宫颈口松弛;宫颈粘液分泌增加,质变稀薄促进输卵管发育,使乳腺腺管增生,乳头、乳晕着色促进其他第二性征的发育正负反馈调节,促进钠与水的潴留,阴道上皮增生角化,糖原增加,酸度增加孕激素:在排卵后7-8日达最高峰到月经来潮时回复到排卵前水平作用使子宫肌纤维松弛,降低对缩宫素的敏感性,增生期子宫内膜转化为分泌期内膜,宫颈口闭合;粘液减少、变稠抑制输卵管蠕动,使阴道上皮细胞脱落加快促进乳腺腺泡发育成熟负反馈作用,使体温升高
0.3-
0.5摄氏度,促进水钠排泄,28雄激素卵巢门细胞分泌是合成雌激素的前体,为雌激素拮抗物作用促进蛋白合成,基础代谢增加,刺激骨髓中红细胞增生促使骨骼肌肉发育,性成熟后骨垢关闭,下丘脑分泌促性腺激素释放激素GnRH,腺垂体分泌FSH(卵泡雌激素)和LH(黄体生成素),黄体分泌孕激素与雌激素卵巢分泌雌、孕雄激素胎盘合成(HCG和胎盘生乳素HPL、雌孕激素怀孕8-10周合成)HCG合体滋养细胞合成,10天可从母体血清中测出,8-10周达高峰,产后2周消失胎盘由底蜕膜(构成母体)、叶状绒毛膜(胎盘主要成分)和羊膜(最内层)构成在妊娠12周末形成,重450-650克,占足月新生儿体重的1/6直径16-20厘米,
2.5厚,中央厚四周薄,子面光滑灰白色,母面粗糙,暗红色18-20个胎盘小叶胎膜胎膜是由绒毛膜和羊膜(内层)组成脐带30~70cm,平均长50cm1条静脉,2条动脉静脉管腔大壁薄,动脉壁厚腔小羊水足月1000毫升.大于2000为羊水过多,小于300羊水过少比重
1.007-
1.025,PH
7.2不透明5动脉导管位于肺动脉和主动脉之间,生后闭锁为动脉韧带卵圆孔左右心房之间,多在生后6—8周完全闭锁红细胞生成早期来自卵黄囊10周后来自骨髓.早产儿及足月儿红细胞数增多,约为
6.0×1012/L.血红蛋白分原始血红蛋白、胎儿血红蛋白、成人血红蛋白白细胞妊娠8周,出现粒细胞形成第一道防线妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞,成为第二道防线足月时白细胞计数达(15~20)×109/L甲状腺于受精后第4周开始合成激素,是第一个内分泌腺妊娠12周已能合成甲状腺激素胎儿肾上腺发育最突出1)子宫变化最大妊娠足月时35cm×22cm×25cm宫腔容积由非孕时5ml增加到5000ml,子宫重量50克增加到足月妊娠1000克子宫峡部足月妊娠时形成子宫下段长约7~10cm细胞数目不变,肌细胞增生肥大2)怀孕14周起,子宫不规则收缩,子宫腔压力小于15,称Braston-Hicks收缩妊娠黄体10周由胎盘替代卵巢分泌激素3)血容量心排出量妊娠10周起开始增加,32~34周达高峰,循环血容量妊娠6周开始增加,32-34最高峰约增加30-45%,平均增加约1500ml血浆增加多于红细胞增加,出现生理性贫血心脏向左、向上、向前移位,心率增加10-15次,可听见Ⅰ-Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音回心血量减少引起仰卧位低血压血液高凝状态,RBC↓WBC↑HB↓比容↓孕妇易患肾盂肾炎,右侧多见体重一般从妊娠第5个月开始增加,到足月时共增加约
12.5Kg妊娠3月开始补充钙及维生素D7孕妇心理变化惊讶震惊、矛盾、接受、情绪不稳定、内省8妊娠诊断妊娠12周之前为早期妊娠;13~27周末中期妊娠;28周以后为晚期妊娠停经是早期妊娠最重要的症状黑加征最主要体征早孕反应停经6周左右出现,在12周左右消失黑加征阳性子宫增大变软、子宫峡部极软,双合诊时,子宫体与子宫颈似不相连确诊早孕B超妊娠周数与宫底高度3联34脐耻,5下6上各一指,7上3三9突二,
8.10均在脐耻间胎动妊娠18~20周孕妇自觉胎动,每小时3~5次12小时不少于10次胎心音妊娠18--20周后,每分钟120~160次胎体妊娠24周后,在腹壁可触到胎体10胎产式胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系有纵产式、横产式、斜产式胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分有头先露、臀先露、肩先露胎方位胎先露的指示点与母体骨盆的关系枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点正常胎位枕前位(LOA、ROA)11产前检查时间从确诊早孕开始,分别于妊娠
20、
24、
28、
32、
36、
37、
38、
39、40周共检查9次推算预产期EDC末次月经(LMP)月份加9或减3,日期加7,即为预产期如为阴历,日期加15孕妇血压不应超过140/90mmHg,或与基础压相比不应超过30/15mmHg,体重增长每周不应超过500克,12四步触诊法检查子宫大小,胎产式、胎先露、胎方位以及胎头是否衔接第一步了解宫底高度判断宫底部的胎儿部分第二步分辨胎背与胎肢在母体位置第三步(单手)断定先露是头还是臀,是否衔接第四步(面向孕妇足端)确定先露入盆的程度听诊靠近胎儿背侧最清楚枕先露,胎心音在脐下,骶先露脐上最清楚13骨盆测量分外测量和内测量两种骨盆外测量
①髂棘间径23~26cm
②髂嵴间径25~28cm
③骶耻外径第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,18~20cm可间接了解骨盆入口前后径长度
④坐骨结节间径出口横径,两坐骨结节内缘间的距离
8.5~
9.5cm若小于8,应测出口横矢状径,之和大于15为正常骨盆内测量24-26周,阴道松软时
①骶耻内径(对角径)骶岬上缘中点至耻骨联合下缘间的距离
12.5~13cm,此值减去
1.5-2为真结合径
②坐骨棘间径10cm
③坐骨切迹宽度容纳3横指骨盆倾斜度60,耻骨弓角度90°肛诊了解先露部、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹、骶骨关节活动度妊娠图血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率主要曲线宫高14妊娠期热量糖60-65%、脂肪20-25%、蛋白质15%维生素D400IU,蛋白质妊娠中期每日增加10克为宜晚期15克胎动3~5次/小时,12小时胎动次数不少于10次以上15围生期产前、产时、产后妊娠28周—-生后7天围生儿死因缺氧、早产、畸形、感染、产伤分娩期护理五防一加强防滞产、感染、窒息、产伤、出血加强产时监护和产程处理三分娩期护理1分娩先兆见红后24~48小时分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至母体产道全部娩出的过程早产妊娠满28--37足周间分娩足月产妊娠满37--42足周间分娩过期产妊娠满42周及其后分娩 影响分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素,2产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌及肛提肌收缩力主力子宫收缩力子宫收缩力特点节律性、对称性和极性、缩复作用腹压腹肌、膈肌帮助胎儿内旋转仰伸的力量肛提肌收缩力骨盆轴连接骨盆各假象平面中点的曲线向下向后→向下→向下向前确定胎位的标记矢状缝、前囟、后囟胎头径线
①枕下前囟经平均
9.5cm;小斜径,通过产道
②枕额经平均
11.3cm衔接径线
③枕颏经平均
12.5cm大斜径;
④双顶经平均
9.3cm胎头最大径线,判断胎儿大小3分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一连串适应性转动以其最小径线通过产道的全过程枕先露占
95.55—
97.55%1衔接2下降3俯屈(使枕额径转为枕下前囟径4内旋转使矢状缝与骨盆出口前后径一致(在第一产程末完成)5仰伸6复位及外旋转(左旋45前旋45—左旋45)7胎儿娩出胎头仰伸双肩沿左斜径进入骨盆入口临产的诊断规律性子宫收缩、子宫颈口开大、胎先露下降产程分期第一产程(宫口扩张期)从规律性宫缩开始到宫口开全,初11~12小时,经6~8小时第二产程(胎儿娩出期)从宫口开全到胎儿娩出,初1~2小时第三产程(胎盘娩出期)从胎儿娩出到胎盘娩出,约需5~15分钟4潜伏期规律宫缩--宫口开大3cm需8~16个小时活跃期宫口开3cm至开全,约4-8小时,5胎膜破裂发生于第一产程末,宫口近开全时破膜12小时后,应用抗生素预防感染胎儿头皮血检查PH
7.25—
7.35,小于
7.25,酸中毒前期,小于
7.2酸中毒肥皂水灌肠初产妇宫口开大3cm时禁忌胎膜破裂、阴道流血、心肌病、窘迫、胎头高浮产程图横坐标为临产时间,纵坐标左侧为宫口扩张程度,右侧为先露下降程度.肛查在宫缩时检查禁忌阴道出血、前置胎盘送产房时间初产妇宫口开大10cm经产妇开大3--4cm7胎头拨露胎头于宫缩时漏出于阴道口,在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内胎头着冠胎头双顶间径已越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头不再回缩8胎盘剥离的征象
①宫底升高;
②阴道口外露脐带自行延长
③阴道少量流血
④用手掌尺侧缘在耻骨联合上方轻压子宫下段,同时上推宫体外露脐带不再回缩胎盘排出方式
①胎儿面娩出式多见
②母体面娩出式胎儿娩出后15—30分钟后,胎盘仍不排除,经脐静脉注入40℃生理盐水200—500㏕9新生儿娩出首要清理呼吸道;阿普加评分心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色用于判断有无窒息及窒息程度8—10分正常,4—7分轻度窒息,0—3分重度窒息生后1分、5分各评一次开奶时间生后30分四产褥期1产褥期胎盘娩出后产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的时期,约6周2产褥变化最大的器官子宫1子宫体不是肌细胞数目的减少,而是肌细胞体积的缩小宫底每日下降1—2㎝产后10日子宫降至盆腔内;产后6周恢复到正常非孕期大小子宫内膜基底层需3周胎盘附着处全部修复约6周
②子宫颈产后1周,子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态,产后4周,子宫颈完全恢复至正常形态产褥期乳房的主要变化泌乳吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键初乳7天,含胡萝卜素蛋白质多,脂肪乳糖少,过渡乳7—14天,14天后成熟乳3血液循环血沉于产后3~4周降至正常血容量的增加,于产后2~3周恢复正常在产后头3日内,使血容量增加15~25%,特别是产后24小时妊娠所致肾盂输尿管生理性扩张,产后2—8恢复正常内分泌系统不哺乳产妇在产后6~10周月经复潮,10周排卵哺乳产妇在产后4~6个月恢复排卵胎盘生乳素产后6小时消失,HCG产后2周消失4生命体征体温稍升高,不超过38℃脉搏慢60~70次/分,呼吸慢,约14~16次/分,血压无明显变化产后宫缩痛2-3日消失,常见于经产妇恶露4—6周分3种血性恶露(3-7日)、浆液性恶露(10日)、白色恶露(3周)会阴水肿用50%硫酸镁湿热敷5.会阴切口水肿红外线照射伤口3—5天拆线5依赖期产后1—3天,依赖—独立期产后3—14天,独立期产后2周—1月6产后12小时卧床休息,会阴侧切伤口3—5天拆线回奶己烯雌酚、芒硝、生麦芽产后6周复查后,恢复性生活7乳头皴裂主因婴儿含接姿势不良,先健侧后患侧,挤奶后涂于乳头五新生儿保健:胎龄达到37周,体重大于2500g的新生儿称足月新生儿从胎儿出生脐带结扎到满28天前的时期称为新生儿期1正常新生儿的生理特点1)呼吸呼吸中枢调节功能不全,呼吸主要依靠膈肌运动,以腹式呼吸为主所以,新生儿呼吸表浅,效能较低,频率较快,每分钟30~40次,有时节律不规则2)心血管动脉导管功能性关闭在出生后15小时内,而在出生3周后才会永久的关闭3)肝脏生后48-72小时出现生理性黄疸胆红素3天内4—12㎎/dl,平均6病理性多在24小时内出现注射K1防新生儿出血4)胃肠道胃容量40-60㏕,排空时间2-4小时,胃水平状易溢奶生理性体重下降4-5天,体重下降5-10%,不超过10%7-10天体重恢复出生水平4)内分泌低血糖出生72小时内葡萄糖低于40㎎/dl,低血钙2-6天内低于7㎎/dl缺乏IGA,易患呼吸消化疾患,缺乏IGM易患革兰氏阴性杆菌疾患血红蛋白15-20g/dl,比容43-61%2新生儿室温24-26℃,湿度55-60%新生儿沐浴喂奶后1小时脐带7天脱落3婴儿抚触目的促进胃液素胰岛素释放,加快吸收促进体重增长;促进神经系统发育;稳定情绪减少哭闹,利于睡眠;促进血循,新陈代谢;提高免疫;促进母子交流,婴儿有安全感和自信心方法生后24小时开始,沐浴后,每次10-15分,每天2-3次室温28℃头面部—胸部---腹部(顺时针方向)—四肢(上--下)—手足—背部—臀部六高危妊娠指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇/产妇或胎儿/新生儿者经历过2次流产的,本次应做细胞遗传学检查1绘制妊娠图反应胎儿宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图包括血压、体重、宫底高度、腹围、双顶径、水肿、尿蛋白、胎位心率最重要曲线宫底高度曲线2胎儿畸形甲胎蛋白测定/血清标志物A;胎盘功能雌三醇测定,胎儿成熟度羊水检查胎儿肺成熟度卵磷脂/鞘磷脂(L/S﹥2);肝成熟度胆红素;肾成熟度肌酐测定;皮肤成熟度脂肪细胞;唾液腺胰腺成熟度淀粉酶遗传性疾病妊娠16周羊水穿刺3治疗原则预防治疗引起高危妊娠的病因因素4电子胎心监护1)基线胎心率无宫缩或宫缩间歇期测得的胎心率观察10分钟小而快胎心基线变异即基线摆动,在胎心率基线上下周期波动,是生理性变化,说明胎儿有一定储备能力正常值5—25次/分,﹤5次表示储备能力差,﹥25次基线跳跃型2)周期性胎心率指与子宫收缩有关的胎心率包括1无变化2加速15-20次/分3减速早期减速/变异减速/晚期减速早期减速胎头受压,脑血流量减少;变异减速脐带受压,迷走神经兴奋;晚期减速子宫胎盘功能不良,胎儿缺氧51)无负荷/应激试验(NST)20分钟内至少3次胎动伴FHR加速15次/分称有反应;如少于3次或FHR加速不足15次/分称无反应应延长至40分钟如仍无反应,表明胎儿胎盘储备功能差,应行催产素激惹试验2)宫缩压力试验CST)阴性FHR无晚减,胎动后FHR;阳性连续出现3次以上晚减,胎动后FHR不变,表明胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫3)催产素激惹试验(OCT)观察10分钟无宫缩后,静滴催产素
(12000),自8滴/分开始渐增加,调至有效宫缩3次/10分钟后监护6胎儿窘迫可发生在临产过程或妊娠后期1)胎儿窘迫分急性和慢性多指急性胎儿窘迫,发生于分娩期慢性发生妊娠期2)病因1母体肾病、高血压、糖尿病、过期产、急产、胎盘:2脐带因素血运受阻、脐带附着在胎膜上称为帆状胎盘3胎儿先心病和颅内出血,胎儿畸形,母儿血型不合,宫内感染等3)临床表现1胎心率变化最早表现初期FHR160次/分,尤其是180次/分;危险表现FHR120次/分,尤其是100次/分;胎心监护出现频繁的晚期减速(连续3次以上);或出现严重的变异减速4)羊水胎粪污染I度羊水浅绿色;II度羊水黄绿色混浊;III度羊水棕黄色粘稠5)处理如宫口开全,胎先露已达坐骨棘平面以下3cm,尽快阴道助产宫口未完全扩张,不严重者可吸氧,左侧卧位,观察因催产素使宫缩过强引起,应立即停药上述处理无效,立即手术7新生儿窒息胎儿娩出后1分钟,仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态1)病因胎儿窘迫;呼吸道阻塞;呼吸中枢受损;早产;肺发育不良;呼吸道畸形2)表现轻度(青紫)窒息‘4-7分,皮肤青紫,呼吸表浅或不规律,心跳规则,有力80-120,对外界刺激有反应,喉反射存在,肌张力好四肢稍屈重度(苍白)窒息皮肤苍白,呼吸无或仅有稍微呼吸,心跳不规则,小于80-,对外界刺激无反应,喉反射无,肌张力消失四肢松弛3)处理原则早期预测,及时复苏,保暖(30-32℃床上,肛温
36.5-37℃)监护4)复苏程序A清理呼吸道B建立呼吸C维持正常循环D药物治疗E评价(每30分一次评价)七妊娠并发症1流产妊娠不满28周终止,胎儿体重不足1000g者在12周以前早期流产;12周-28周者称晚期流产1)早期流产主要原因染色体异常(基因缺陷),胚胎早期死亡的主要原因滋养细胞发育功能不全,习惯性流产流产发生3次以上早期原因黄体功能不全,晚期原因宫颈口松弛2)流产的表现停经后阴道流血和下腹疼痛不全流产易引起失血性休克;稽留流产易引起凝血机制障碍3)处理原则1先兆流产保胎治疗2难免流产一经确诊,立即清宫3不全流产一经确诊,立即清宫4完全流产一般不需特殊处理5稽留流产一经确诊,应尽早排空子宫腔,防止凝血功能障碍宫颈口松弛者妊娠前做修补术,妊娠后14—16周行宫颈内口缝扎术2异位妊娠以输卵管妊娠最为多见1)病因慢性输卵管炎是主要原因2)结局输卵管妊娠流产最常见(8-12周)、输卵管妊娠破裂(6周)、陈旧性宫外孕、继发腹腔妊娠处理原则以手术治疗为主,非手术治疗为辅3)表现停经、腹疼和阴道流血;妇科检查宫颈举病,后穹窿饱满,后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固血液停经6-8周出现不规则阴道出血,腹痛是就诊主要症状4)治疗手术为主,其次药物(甲氨蝶呤)3妊娠高血压综合征1)表现妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿,严重时头痛、眼花、恶心、呕吐,甚至抽搐、昏迷妊高征的基本病理变化全身小动脉痉挛3)主要脏器的病理变化肾脏、脑、心脏、肝、眼底、胎盘等4)水肿分级+水肿局限小腿踝部,++水肿延及大腿,+++水肿延及外阴腹部,++++全身水肿或伴腹水5)处理原则轻度妊高征门诊治疗,以休息饮食为主中、重度妊高征解痉镇静降压利尿扩容适时终止妊娠.解痉药物 首选硫酸镁滴速以1g/h为宜,不超过2g/h每日维持用量15~20g中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失,全身肌张力减退及呼吸抑制,严重者心脏骤停中毒用10%的葡萄糖酸钙解救,用药前必须
①膝腱反射必须存在
②呼吸不少于16次/分
③尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml,6)子痫控制仍未临产者,应在孕妇清醒后24~48小时内引产,或子痫病人经药物控制后6~12小时,需考虑终止妊娠子痫处理原则控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠潜在并发症胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾衰竭7)从妊娠20周开始,每日补充钙剂2g,降低妊娠高血压发生预防产后出血禁用麦角新碱4前置胎盘妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,位置低于胎儿先露部,1)病因子宫内膜病变、胎盘面积过大、流产刨宫产后内膜损伤感染2)表现无诱因无痛性反复阴道出血完全性出血时间28周左右;边缘性37-40周或临产后贫血程度与出血成正比体征胎先露高浮,胎位异常首选检查B超3处理原则制止出血,纠正贫血,预防感染期待疗法出血不多、全身状况好、妊娠不足36周终止妊娠1)剖宫产主要手段,较为安全2)阴道分娩休克者抢救休克同时做好手术准备5胎盘早剥妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离1)病因血管病变(高血压)、机械性因素、子宫静脉压突然升高2)主要的病理变化底蜕膜出血3)表现妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛,伴有或不伴有阴道出血
1.轻型外出血为主,剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期子宫软,宫缩有间歇,胎位清,胎心率多正常,腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛
2.重型以内出血和混合性出血为主,剥离面超过胎盘面积的1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征产科检查子宫硬如板状,压痛明显,子宫大于孕周,胎位不清,胎心音消失,若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿多因缺氧死亡4)处理原则纠正休克,立即终止妊娠6早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者此时娩出的新生儿称早产儿,出生体重多小于2500g2)临床表现主要是子宫收缩诊断早产临产依据妊娠晚期者子宫收缩规律(20分钟≥4次),伴以宫颈管消退≥75%以及进行性宫口扩张2cm以上3)治疗原则胎儿存活,胎膜未破,无胎儿窘迫,通过休息和药物治疗控制宫缩,尽量维持妊娠至足月;若胎膜已破,则尽可能提高早产儿的存活率7过期妊娠妊娠达到或超过42周未分娩终止妊娠指证宫颈成熟,胎儿体重大于4000g,胎儿宫内受限,12小时胎动小于10次,或NST无反应,OCT阳性羊水少,胎粪污染并发子痫8羊水过多凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者,称为羊水过多1)病因
1.多胎妊娠
2.胎儿畸形 以中枢神经系统和上消化道畸形最为常见
3.孕妇患病 如妊娠糖尿病
4.胎盘脐带病变
5.特发性羊水过多2)临床表现
1.急性羊水过多 较少见多发生于妊娠20~24周病人出现呼吸困难,不能平卧,甚至出现发绀,孕妇表情痛苦,下肢及外阴部水肿、静脉曲张
2.慢性羊水过多 较多见多发生于妊娠晚期,羊水可在数周内逐渐增多,多数孕妇能适应孕妇子宫大于妊娠月份,腹部膨隆,腹壁皮肤发亮、变薄3)治疗原则
1.经诊断为羊水过多合并胎儿畸形者应及时终止妊娠
2.羊水过多但仍为正常胎儿者,则应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法 放羊水时应防止速度过快、量过多,一次放羊水量不超过1500ml,放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎9羊水过少妊娠足月时羊水量少于300ml称为羊水过少
2.胎儿畸形以先天性泌尿系统畸形最多见
3.胎盘功能异常
4.羊膜病变
5.胎膜早破破膜时羊水量少于300ml即可诊断3)治疗原则监测羊水量的变化,怀疑羊水过少者,积极寻找原因,必要时及时终止妊娠10多胎妊娠多胎妊娠是指一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿1)分类
1.双卵双胎由两个精子与两个卵子受精而发育成的双胎
2.单卵双胎单卵受精后分裂形成的双胞胎2)临床表现
1.症状 ◇妊娠期早孕反应较重,子宫大于妊娠孕周,尤其妊娠24周以后◇孕妇自诉多处有胎动
2.体征 宫底高度大于正常孕周,腹部可触及两个胎头、多个肢体,胎动的部位不固定且胎动频繁,在腹部的不同部位可听到两个胎心音,相差大于10次/分 B型超声 检查在孕6~7周时宫腔内可见到两个妊娠囊,孕13周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱、躯干、肢体等B型超声对中、晚期的多胎诊断率几乎达100%3)易合并贫血、妊高征、早产、流产、生长受限、羊水过多、前置胎盘、胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常宫缩乏力,产后出血;胎膜早破,脐带脱垂;胎位异常,分娩困难;第一胎娩出后发生胎盘早剥如第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生胎头交锁双胎分娩第一臀位,第二头位,易发生胎头交锁八妊娠合并症1心脏病1)妊娠对心脏病的影响 1妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加,32—34周达高峰,约增加30%~45%,产后2—6周恢复正常 2分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段, ◇第一产程中,每次子宫收缩约250~500ml的血液被挤入体循环,加重心脏负担 ◇第二产程中,心脏前后负荷显著加重 ◇第三产程,子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环,使回心血量骤增,易诱发心力衰竭3)产褥期产后3天内, 妊娠32~34周、分娩期及产后的最初3天内,是患有心脏病的孕妇最危险的时期2)心脏病对妊娠的影响 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加,围生儿死亡率增高 心功能分为四级心功能Ⅰ级一般体力活动不受限 心功能Ⅱ级一般体力活动稍受限制,休息时无自觉症状 心功能Ⅲ级心脏病病人体力活动明显受限,休息时无不适,轻微日常活动即感不适,心悸,呼吸困难或既往有心力衰竭病史者 心功能Ⅳ级不能进行任何体力活动,休息状态下即出现心衰症状,体力活动后加重4)治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染
2.妊娠期 凡不宜妊娠却已怀孕者,应在妊娠12周前行人工流产术;妊娠超过12周者应密切监护
3.分娩期 心功能Ⅰ~Ⅱ级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良好者,在严密监护下可经阴道分娩,第二产程时需助产心功能Ⅲ~Ⅳ级,胎儿偏大,宫颈条件不佳,合并其他并发症者,可选择剖宫产终止妊娠 按医嘱应用广谱抗生素,产后1周无感染征象时停药心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳不宜再妊娠者,建议1周后行绝育术 ◇休息保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时左侧卧位或半卧位2妊娠合并糖尿病病人的护理 妊娠期间的糖尿病有两种情况 ◇一种为妊娠前已有糖尿病的病人妊娠,又称糖尿病合并妊娠; ◇另一种妊娠期才出现或发现糖尿病,又称妊娠期糖尿病
(一)糖尿病与妊娠的相互影响
1.妊娠对糖尿病的影响病情加重,发生糖尿病分娩中产妇易发生低血糖胎盘娩出后,孕妇极易发生酮症酸中毒
2.糖尿病对妊娠的影响
(1)受孕率基本不受影响,流产率、妊高征、羊水过多、手术产率、产伤及产后出血发生率相对高巨大儿、胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高新生儿低血糖
(二)辅助检查
1.血糖测定 2次或2次以上空腹血糖≥
5.8mmol/L者
2.糖筛查试验 用于糖尿病筛查,孕妇于妊娠24~28周进行葡萄糖50g服后1小时测血糖≥
7.8mmol/L(140mg/dl)为糖筛查异常
3.葡萄糖耐量试验禁食12小时口服葡萄糖75克,空腹
5.61小时
10.32小时
8.63小时
6.
7. 其中有2项或2项以上达到或超过正常值,即可诊断GDM
(三)治疗原则 护理妊娠期主要用胰岛素分娩期 可等待至近预产期(38~39周)如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时,常选择剖宫产若胎儿发育正常,宫颈条件较好,则适宜经阴道分娩 无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理在新生儿娩出30分钟后定时滴服葡萄糖液防止低血糖,多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2,48小时减少到原用量的1/3,注意避孕,不宜用避孕药及宫内节育器3贫血缺铁性贫血最为常见
1.血象 呈小细胞低色素性贫血血红蛋白100g/L,血细胞比容
0.30或红细胞计数
3.5×1012/L,则可诊断为妊娠期贫血
2.血清 铁测定孕妇血清铁
6.5μmol/L,为缺铁性贫血 如血红蛋白60g/L,接近预产期或短期内行剖宫产术者,宜少量多次输血
(2)正确服用铁剂首选口服制剂,补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收饭后或餐中服用血红蛋白在7g/L以下者应全休4病毒性肝炎;加重肝脏损害,加重妊娠反应,妊高症,产后出血,DIC死亡率肝炎原则不易妊娠,增加休息营养保肝限制蛋白每日小于
0.5,重症治疗后24小时剖宫产孕妇妊娠28周起每4周肌肉注射1次球蛋白200单位不易用雌激素回乳九异常分娩产力异常1子宫收缩乏力1)协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,宫腔压力低,持续时间短,间歇期长而不规则当子宫收缩达极期时,子宫体不隆起而变硬,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷,产程延长或停滞2)不协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩的极性倒置,宫缩不是起自两侧子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处,节律不协调,宫缩时,宫底部不强,而是中段或下段强,宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛,表现为子宫收缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,先露下降,属无效宫缩3)产程图曲线异常潜伏期延长(﹥16小时、活跃期延长(﹥
8、活跃期停滞(﹥
2、第二产程延长或停滞(初﹥2经﹥
1、胎头下降延缓(初﹤1/h经﹤
2、胎头下降停滞(1小时以上)2对母儿的影响子宫收缩乏力疲乏无力、肠胀气、排尿困难等,严重时可引起脱水、酸中毒、低血钾症、生殖道瘘、产后出血与感染胎儿宫内窘迫子宫收缩过强感染、产后出血、软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡、新生儿产伤2产道异常1狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄常见于扁平骨盆,分单纯和佝偻病中骨盆及骨盆出口平面狭窄常见于漏斗骨盆骨盆三个平面均狭窄见于均小骨盆径线小于2厘米2处理原则骨盆入口平面狭窄明显头盆不称行剖宫产结束分娩轻度头盆不称试产中骨盆平面狭窄如宫口开全,胎头双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产如胎头双顶径未达坐骨棘水平,出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术骨盆三个平面均狭窄(均小骨盆)如估计胎儿不大,头盆相称,可以试产如胎儿较大,有绝对性头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早行剖宫产术3持续性枕后位、枕横位在宫底部触及胎臀,胎背偏向母体的后方或侧方并发症宫缩乏力,产程延长;软产道损伤、产后出血及感染、生殖道瘘胎儿窘迫和窒息5臀先露约占3%~4%纠正胎位方法有胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外倒转术滴虫性阴道炎滴虫PH值为
5.5-
6.0表现典型白带为灰黄色、稀薄、泡沫状治疗
0.5%醋酸溶液或1%乳酸治愈标准3次结果阴性念珠菌阴道炎病原体白色念珠菌见于孕妇、糖尿病、大量雌激素治疗及长期应用抗生素者表现典型白带为白色干酪样或豆渣样治疗2-4%碳酸氢钠阴道灌洗十分娩并发症1胎膜早破指在临产前胎膜自然破裂1)病因
1.营养因素 缺乏维生素C、锌及铜,可使胎膜张力下降而破裂
2.下生殖道感染
3.羊膜腔内压力增高 常见于双胎、羊水过多及妊娠晚期性交
4.机械性刺激
5.宫颈内口松弛2)临床表现
1.孕妇突感有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时,羊水即流出
2.行肛诊检查,触不到羊膜囊,上推胎儿先露部可见到流液量增多3)辅助检查
1.阴道液酸碱度检查正常阴道酸碱度
4.5—
5.5,羊水
7.0—
7.5 羊水pH≥
6.5阳性
2.阴道液涂片检查有羊齿状结晶
3.羊膜镜检查看不到前羊膜囊可确诊
4.超声检查 羊水量减少可协助诊断4)治疗原则
1.住院待产,严密注意胎心音变化胎先露部未衔接者应绝对平卧,采取左侧卧位臀高
2.
①妊娠28周以下者,视情况决定是否继续妊娠;
②妊娠小于35周者,给予地米促肺成熟孕期大于35有分娩发动,可以自然分娩,孕期小于或大于37周,胎儿已足月而未临产又无感染征象,可观察12~18小时,若仍未临产则做好引产或剖宫产术准备
3.破膜12小时以上者应预防性应用抗生素预防.孕妇若宫颈内口松弛者,应卧床休息,并于妊娠14~16周行宫颈环扎术并发症感染、早剥、产后出血、胎位异常、早产、呼吸窘迫、脐带脱垂、颅内出现、败血症1产后出血胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者宫缩乏力性出血首要按摩子宫、注射宫缩剂表现宫缩乏力--子宫轮廓不清、柔软、摸不到宫底软产道裂伤~~可见宫颈、阴道、会阴不同程度裂伤胎盘因素--子宫下段狭窄导致胎盘滞留,胎盘胎膜不完整凝血功能障碍--血液不凝,注射部位针孔出血不止2病因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍一)子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因,占产后出血总数的70%~80%
1.全身因素 产妇精神过度紧张,产程时间过长或难产;临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产妇合并有急、慢性的全身性疾病
2.局部因素
①子宫过度膨胀,如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等
②多产妇
③子宫肌水肿
④子宫肌纤维发育不良;
⑤胎盘影响;
⑥膀胱、直肠过度充盈二)软产道裂伤常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂三)胎盘因素胎盘剥离不全、剥离后滞留、胎盘嵌顿、粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留 3临床表现
1.宫缩乏力特点子宫出血不止,流出的血液能凝固,间歇性子宫轮廓不清松软如袋状,摸不到宫底或宫底升高
2.软产道裂伤胎儿娩出后立即发生阴道流血,血液鲜红,能自凝阴道裂伤多在阴道壁、后壁和会阴部
3.胎盘因素胎儿娩出后阴道大量出血间歇性有血凝块
4.凝血功能障碍胎盘剥离或产道有损伤时,出现凝血功能障碍,血不凝、不易止血产后出血如失血严重,休克时间长,导致垂体功能减退,可引起希恩综合征4治疗原则止血,补血容量纠正休克,防感染1子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生破裂,主要死于出血、感染休克子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后,分娩期最多见产妇病死率为5%2病因1胎先露下降受阻(头盆不称、骨盆狭窄、胎位异常2子宫瘢痕(宫体部妊娠晚期,子宫下段多于临产后3缩宫素使用不当4手术创伤3表现
1.先兆破裂临产后,当产程延长,胎先露下降受阻,病理性缩复环http://www.baike.com/wiki/%E7%97%85%E7%90%86%E6%80%A7%E7%BC%A9%E5%A4%8D%E7%8E%AF\o病理性缩复环产妇自觉下腹剧痛难忍烦躁不安呼吸急促排尿困难,脉搏增快检查腹部,在腹壁上可见一明显的凹陷,子宫下段隆起,压痛明显,胎儿缺氧胎动频繁,胎心率不规则
2.子宫破裂突感撕裂样腹痛,继而出现休克表现3治疗1先兆子宫破裂应用镇静剂http://www.baike.com/wiki/%E9%95%87%E9%9D%99%E5%89%82\o镇静剂\t_blank抑制宫缩后尽快剖宫产2子宫破裂在纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查手术有过剖宫产手术者试产不应超过12小时1羊水栓塞在分娩http://分娩.100md.com\t_blank过程中羊水进入母体血液http://血液.100md.com\t_blank循环引起的肺栓塞http://肺栓塞.100md.com\t_blank、休克http://休克.100md.com\t_blank、弥散性血管内凝血、肾功衰竭http://肾功衰竭.100md.com\t_blank或突发死亡的分娩期并发症2原因1胎膜破裂或人工破膜后胎膜与宫颈壁分离使血管损伤2宫腔内压力http://压力.100md.com\t_blank过高宫缩过强、强直收缩3子宫有开放的血管宫颈裂伤http://宫颈裂伤.100md.com\t_blank、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产http://剖宫产.100md.com\t_blank术、羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术3病理生理阻塞肺小血管,4临床表现典型临床经过可分三阶段休克期、出血期、肾衰http://肾衰.100md.com\t_blank期突然烦躁不安,寒战、恶心、呕吐、气急,继而出现呛咳、呼吸困难http://呼吸困难.100md.com\t_blank、紫绀进入休克和昏迷胸部X线双肺弥漫性点片状影......5治疗原则最初阶段主要是纠正缺氧,解除肺动脉高压,防止心衰,抗休克、抗过敏DIC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,晚期抗纤溶少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂,预防及治疗肾功能衰竭产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善,并已纠正凝血功能障碍后进行在第一产程发病立即考虑剖宫产以去除病因在第二产程发病在抢救产妇的同时,及时阴道助产结束分娩对一些无法控制的产后出血即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术中期妊娠钳刮术和穿刺时立即终止手术.羊膜腔穿刺不应超过3次十一产后并发症1产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化发病率约为6%,产褥病率分娩24小时后--10天内,口表测4次,2次达到或超过38度,原因产褥感染为主
(二)病原体以厌氧菌为主
二、临床表现:.急性子宫内膜炎多见.
5.血栓性静脉炎 病人多于产后1~2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、弛张热,持续数周血液回流受阻引起下肢水肿、皮肤发白称“股白肿”多为单侧
6.脓毒血症及败血症
4.对血栓性静脉炎病人,在应用大剂量抗生素的同时,可加用肝素,并口服双香豆素,2晚期产后出血病人的护理分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血以产后1~2周发病最常见,亦有迟至产后6周发病者
一、病因
1.胎盘、胎膜残留 这是最常见的原因,多发生于产后10天左右
2.蜕膜残留
3.子宫胎盘附着部位复旧不全
4.剖宫产术后子宫伤口裂开
(1)子宫切口感染
(2)横切口选择过低或过高
(3)缝合技术不当、组织对位不佳;
5.感染 以子宫内膜炎为多见
6.肿瘤3泌尿系统感染大肠埃希菌多见上行感染,4产后心理障碍包括产后沮丧、产后抑郁、产后精神病产后沮丧也称产后心绪不良,是短暂的抑郁;产后抑郁是一组非精神病性的抑郁症状群;产后精神病是严重的精神错乱状态最主要的是产妇的个性特征,1产后沮丧50%~70%情绪不稳定、易哭、情绪低落,感觉孤独、焦虑、疲劳、易忘、失眠等可发生在产后任何时间,但通常在产后3—4天出现,产后5—14天为高峰期,可持续数小时、数天至2—3周
2.产后抑郁表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害,重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为产后抑郁的症状一般在产后2周发病,至产后4—6周逐渐明显,可持续数周
3.产后精神病行为紊乱、乱语、幻觉、自杀行为、思维散漫、兴奋躁动、关系妄想、情绪低落、情感不适、缄默少语、消极观念、意识障碍、情绪高涨、自罪自责等十三护理病历1足月产、早产、流产及现存子女数如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示淋巴结检查(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结2盆腔检查盆腔检查为妇科特有的检查,又称为妇科检查包括对外阴、阴道、宫颈、宫体、双侧附件的检查排空膀胱,必要时先导尿大便充盈者应在排便或灌肠后进行一人一垫单、无菌手套和检查器械,以防交叉感染4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外,妇科检查时病人均取膀胱截石位,危重病人不能上检查台者可在病床上检查6)未婚妇女一般仅限于直肠~腹部诊,禁作双合诊和阴道窥器检查可用示指放入阴道7)凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女,怀疑其有盆腔内病变,妇科检查不满意时,可在麻醉下进行盆腔检查双合诊一手阴道内,一手放在腹部 目的在于检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带,以及盆腔内壁有无异常双合诊可以检查阴道通畅度和深度;有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块;触诊宫颈的大小、形状、硬度及宫颈外口情况,有无接触性出血和宫颈举痛;扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛;三合诊经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小,清楚地了解盆腔后壁的情况;直肠-腹部诊适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜做阴道检查者
3.记录外阴、阴道、子宫颈、子宫、附件十四生殖炎症1女性生殖系统自然防御机能
1.两侧大阴唇自然合拢遮掩阴道口、尿道口
2.由于盆底肌的作用,阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,
3.阴道pH值≤
4.5(pH值通常为
3.8~
4.4),使嗜碱性病原菌的活动和繁殖受到抑制,称为阴道自净作用 4“黏液栓”,堵塞子宫颈管
5.内膜周期性剥脱,及时消除宫内感染
6.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管的蠕动, 2病原体细菌大多为化脓菌如葡萄球菌. 葡萄球菌为革兰阳性球菌,是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的致病菌,金黄色葡萄球菌致病力最强乙型溶血性链球菌的致病力强,并引起败血症大肠埃希菌是正常寄生菌,一般不致病,脆弱类杆菌致病力最强
1.上行蔓延:葡萄球菌、淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html奈瑟菌、沙眼衣原体多沿此途径蔓延
2.经血液循环播散:是结核杆菌的主要传播途径
3.经淋巴系统蔓延链球菌、大肠杆菌、厌氧菌多沿此途径感染
4.直接蔓延如阑尾炎可引起输卵管炎3外阴炎主要指外阴部皮肤与黏膜的炎症 表现
1.症状外阴皮肤黏膜瘙痒、疼痛、灼热
2.体征局部充血肿胀糜烂有抓痕,局部红肿、湿疹,偶见溃疡,皮肤黏膜粗糙增厚、皲裂或呈棕色改变治疗原则去除病因及物理刺激,积极治疗阴道炎、尿瘘、粪瘘、糖尿病4前庭大腺炎包括前庭大腺脓肿和前庭大腺囊肿育龄妇女多见,幼女及绝经后妇女少见 表现前庭大腺脓肿多发生于一侧急性期,大阴唇下1/3处疼痛、肿胀,严重时走路受限治疗原则取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养,依据培养结果使用抗生素脓肿形成,形切开引流及造口术该手术简便且能保持腺体功能5滴虫阴道炎阴道毛滴虫引起活的滴虫透明无色,呈水滴状,鞭毛随波动膜的波动而活动适宜生长的温度25~40℃,pH值
5.2~
6.6,能在3~5℃生存21天,在46℃生存20~60分钟 表现典型症状是阴道分泌物增加伴瘙痒,分泌物典型特点为稀薄泡沫状, 阴道毛滴虫能吞噬精子并能阻碍乳酸生成,造成不孕少数滴虫感染者无症状称带虫者 检查
1.生理http://www.yszzks.com/book/jcyx/slx/Index.html盐水悬滴法具体方法在玻片上加1滴温生理盐水,自阴道侧壁取少许典型分泌物混于生理http://www.yszzks.com/book/jcyx/slx/Index.html盐水中,用低倍光镜检查,如有滴虫可见其呈波动运动而移动位置,敏感性率达60%~70%
2.培养法适于症状典型而悬滴法未见滴虫者,可用培养基培养,其准确率可达98%左右 治疗原则确诊后,治疗原则为杀灭阴道滴虫,恢复阴道正常状态,防止复发 月经干净后复查1次,连续3个月经周期均是阴性称治愈夫妻双方要同时治疗,
1.局部治疗先用
0.5%醋酸或1%乳酸或15000高锰酸钾溶液阴道灌洗,每日1次,7~10天为一疗程然后阴道用药,如甲硝唑等,置阴道穹隆部,10天为一疗程 .甲硝唑能通过乳汁排泄,哺乳期妇女在用药期间及用药后24小时内不宜哺乳 .取分泌物检查前24~48小时避免性交及阴道灌洗、阴道上药6外阴阴道假丝酵母菌病传染方式以内源性传染为主,假丝酵母菌作为条件致病菌寄生于阴道黏膜,也可存在于口腔、肠道,当条件适宜时3个部位的假丝酵母菌可互相传染白色假丝酵母菌呈卵圆形,pH值多在
4.O~
4.7此菌不耐热,当加热至60℃持续1小时即死亡,但对干燥、日光、紫外线及化学试剂等抵抗力较强白色假丝酵母菌为条件致病菌当阴道内糖原增多、酸度增加、局部免疫力下降时,最适合假丝酵母菌繁殖造成此症孕妇、糖尿病、大量雌激素治疗、长期应用抗生素者、服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征者易发此症穿紧身化纤内裤、肥胖者也会因局部湿度增加引起假丝酵母菌繁殖而致阴道炎表现
1.症状外阴、阴道奇痒,坐卧不宁,痛苦异常,还可有尿痛、尿频、性交痛,阴道分泌物典型特点为干酪样白带或豆渣样白带
2.体征小阴唇内侧、阴道黏膜红肿并附着白色块状薄膜,容易剥离,下面为糜烂及溃疡.阴道灌洗用2%~4%碳酸氢钠阴道灌洗或坐浴,每日1次,10次为一疗程7老年性阴道炎见于妇女绝经后,因卵巢功能减退,雌激素水平降低,致局部抵抗力下降,病因雌激素水平降低,阴道上皮萎缩,黏膜变薄,上皮细胞糖原减少,阴道内pH值增高,阴道自净作用减弱,致使病菌易入侵并繁殖,引起炎症表现
1.症状白带增多,分泌物稀薄,呈淡黄色,有的病人可有点滴出血,可伴外阴瘙痒、灼热、尿频、尿痛、尿失禁症状
2.体征阴道检查可见阴道皱襞消失,上皮菲薄,黏膜出血,表面可有散在小出血点或片状出血点,严重时可形成表浅溃疡8子宫颈炎症临床以慢性子宫颈炎多见病理
1.宫颈糜烂宫颈糜烂最常见的一种病理改变宫颈外口处呈细颗粒状的红色区,称为宫颈糜烂糜烂面与正常宫颈上皮界限清楚主要是该部位鳞状上皮因炎症刺激而脱落,被宫颈单层柱状上皮所覆盖 宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分3型单纯型糜烂指炎症初期鳞状上皮脱落后由单层柱状上皮覆盖,表面平坦;颗粒型糜烂指炎症继续发展,腺上皮过度增生并伴有间质增生,糜烂面凹凸不平呈颗粒状;乳突型糜烂指间质继续增生,糜烂面高低不平更加明显,呈乳突状突起 根据糜烂面的面积大小将宫颈糜烂分为3度糜烂面积小于宫颈面积的1/3为轻度糜烂;糜烂面积占宫颈面积的1/3~2/3为中度糜烂;糜烂面积大于宫颈面积的2/3为重度糜烂描写宫颈糜烂时应同时表明糜烂面积和深度如中度糜烂、颗粒型
2.宫颈肥大
3.宫颈息肉
4.宫颈腺囊肿
5.宫颈黏膜炎也称宫颈管炎 治疗原则慢性宫颈炎以局部治疗为主,在治疗前需常规作宫颈刮片甚至活组织检查,排除早期宫颈癌
1.物理治疗是宫颈糜烂最常用的有效治疗方法物理治疗的原理是将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏,使之坏死脱落后由新生的鳞状上皮覆盖治疗方法有激光、冷冻、微波疗法等治疗时机是月经干净后3~7天之内物理治疗后分泌物增多,甚至有多量水样排液,在术后1~2周脱痂时可有少量出血嘱病人保持外阴清洁,每日清洗外阴2次,2个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗两次月经干净后复查,一般可痊愈,9慢性盆腔炎 病理 l.慢性子宫内膜炎
2.慢性输卵管炎与输卵管积水
3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿
4.慢性盆腔结缔组织炎10尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的性传播疾病 病因及感染途径
1.病原体是人乳头瘤病毒
2.性交是主要直接传播途径,偶有通过污染衣物、器械间接传播垂直传播的危险表现疾病部位为外阴、大阴唇、阴道、宫颈、尿道口、肛门周围,表现为局部瘙痒、烧灼痛,可见微小散在的乳头状疣,质软,粉红色或污灰色疣逐渐增多增大,互相融合形成鸡冠状,顶端可有角化和感染溃烂触之易出血,有腥臭脓性分泌物治疗原则
1.以局部用药为主,常用药物为三氯醋酸、5%氟尿嘧啶等,也可用冷冻治疗、CO2激光治疗,大的尖锐湿疣可行手术切除
2.妊娠期尖锐湿疣可坚持局部治疗或手术,若病灶位于外阴、阴道、宫颈,阴道分娩易造成软产道裂伤、出血,因此应行剖宫产术结束分娩11淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html革兰氏阴性淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html奈瑟菌(简称淋菌)引起,其发病率位于我国性传播疾病之首淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html主要通过性交直接传播,以子宫颈管最多见间接传播是通过接触污染的衣物、便器等 妊娠合并淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html对孕妇、新生儿均有危害,可出现胎儿窘迫、胎儿宫内发育迟缓,新生儿淋菌结膜炎、肺炎、淋菌败血症等二)临床表现
1.潜伏期3~7天,感染初期病变局限于下生殖道,如病情发展可累及上生殖道,病理分为急性和慢性两种
2.急性淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html早症状为尿痛、尿频、排尿困难白带增多呈脓性外阴红肿、烧灼,宫颈感染时宫颈充血、水肿、脓性分泌物淋菌侵入输卵管、卵巢可致急性盆腔炎
3.慢性淋病急性淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html未治疗或治疗不彻底可转为慢性临床表现为慢性尿道炎、慢性宫颈炎、输卵管积水淋菌可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺深处反复发作分泌物涂片检查,急性期可见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌分泌物淋菌培养是筛查淋病http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/lingbing/Index.html的金标准三)治疗原则l.原则是尽早彻底、及时、足量、规范用药
2.首选药物以第三代头孢菌素为主,夫妻同时治疗12梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html由苍白密螺旋体引起的慢性全身性的性传播疾病传染源是梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html病人,最主要的传播途径是通过性交传播患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿,若孕妇软产道有梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html病灶,也可发生产道感染此外,间接传播如接吻、哺乳、输血、衣裤、被褥、浴具等,但机会极少苍白密螺旋体在体外干燥条件下不宜生存,一般消毒剂及肥皂水均可杀灭二)临床表现梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html的潜伏期约2~4周,早期主要表现为皮肤黏膜损害,晚期能侵犯心血管、神经系统等重要脏器,造成劳动力丧失甚至死亡根据梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html的症状、体征发展经过,一般分为3期 对胎儿及婴幼儿的影响患
一、二期梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html孕妇的传染性最强,梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖,引起妊娠16周后的流产、早产、死胎、死产先天梅毒儿占死胎的30%左右若胎儿幸存,先天梅毒儿病情较重晚期先天梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html多出现在2岁以后,病死率及致残率均明显升高 三)治疗原则
1.治疗原则是早期明确诊断,及时治疗首选青霉素,用药足量,疗程规则
2.性伴侣也应同时接受检查及治疗
3.治愈标准临床治愈为各种损害消退,症状消失血清学治愈为梅毒http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/meidu/Index.html血清学试验转为阴性,脑脊液检查阴性13获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(艾滋http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/aizhibing/病),是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种以人体免疫功能严重损害为临床特征的高度传染性疾病
2.传播途径 1)性传播艾滋http://health.tcmer.com/pifu/xingbingke/aizhibing/病主要经性接触直接传播 2)血液传播;输入、接触被污染的血、血液制品,是感染的次要途径 3)母婴垂直传播母亲人类免疫缺陷病毒可以通过胎盘传染给胎儿,分娩时经产道及经母乳喂养直接传染婴儿3)临床表现
1.该病潜伏期长达3个月至5年,患病后死亡率高易感高危人群包括同性恋者、静脉药瘾者、接受输血者、血友病病人、病人的异性性伴侣等
2.早期无明显症状或有原因不明的颈淋巴结、腋淋巴结肿大发病后表现全身性进行性病变至衰竭死亡 三)治疗原则治疗以对症治疗为主十五月经失调1功能失调性子宫出血简称功血,是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,无全身及内外生殖器官器质性病变存在1无排卵型功血常见于青春期及更年期妇女排卵型功血常见于育龄期妇女2表现无排卵性功血表现为子宫不规则出血,周期紊乱,经期长短不一,经量多少不定排卵性功血黄体功能不足,月经周期缩短,黄体萎缩不全,月经频发3诊断性刮宫评估子宫内膜是增生期变化还是分泌期变化,诊刮时间应在经前期或月经来潮6小时内进行;怀疑子宫内膜脱落不全,诊刮时间应在月经周期第5天4处理原则无排卵性功血止血调整月经周期、促进排卵、手术刮宫术最常用排卵性功血黄体功能不足促卵泡发育、黄体功能刺激疗法及黄体功能替代疗法子宫内膜不规则脱落调节下丘脑--垂体--卵巢轴的反馈功能,常用药物有孕激素、HCG5无排卵性功血内膜呈增生期变化无分泌期黄体功能不足内膜分泌不良子宫内膜不规则脱落增生与分泌同在2闭经可分为原发性闭经以及继发性闭经凡年满18岁或第二性征已发育成熟2年以上仍未来月经称原发性闭经;已有规则的月经周期,由于某些原因而停止行经达6个月以上者称继发性闭经1闭经以下丘脑闭经最常见2卵巢性闭经病变在卵巢2垂体性闭经病变在垂体垂体肿瘤、席汗综合症、原发性垂体3下丘脑性闭经神经、精神因素,过度紧张、恐惧、忧虑4子宫性闭经子宫内膜炎、宫腔理疗十六妊娠滋养细胞疾病1葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块,是指妊娠后滋养细胞增生,绒毛间质水肿,成水泡状,属良性滋养细胞肿瘤病变不侵入肌层,不转移1病因营养状况、病毒、种族2表现最常见阴道流血12周左右不规则流血子宫异常增大、变软,摸不到胎体,听不到胎心;双侧卵巢黄素化囊肿;阴道排出水泡状组织超声检测可见“落雪征”3一旦确诊,立即清除宫腔内容物40岁以上切除子宫子宫超过孕14周大小,应先吸宫后切除子宫4清宫需两次第一次后一周再次清宫清宫术后禁性生活1月,避孕1年,避孕方式阴茎套恶变机率10-20%5随访重点血尿中的HCG葡萄胎http://baike.baidu.com/view/
79708.htm\t_blank应随访至少2年2侵蚀性葡萄胎1葡萄胎http://baike.baidu.com/view/
79708.htm\t_blank清除后6个月内出现典型的临床表现或转移灶症状2病理水泡状物和血块3有葡萄胎病史,最常见表现阴道出血最常见转移部位肺-阴道-宫旁,死因脑转移确诊B超3绒癌1凡流产http://baike.baidu.com/view/
24612.htm\t_blank、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶,并有HCG升高,可诊断为绒癌葡萄胎http://baike.baidu.com/view/
79708.htm\t_blank后1年以上发病者,临床可诊断为绒癌2病史葡萄胎、流产、足月产后表现最常见阴道流血转移肺-阴道-脑-肝3治疗化疗为主,手术为辅1化疗药物分类
①烷化剂细胞周期非特异性氮芥、环磷酰胺
②抗代谢细胞周期特异性氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞酐
③抗肿瘤植物长春碱、长春新碱、紫杉醇
④抗肿瘤抗生素细胞周期非特异性放D、平阳霉素、阿霉素2化疗作用机制1影响DNA的合成2干扰RNA复制3干扰转录,抑制mRNA合成4阻止纺锤丝、蛋白质的形成3化疗副作用甲蝶呤、放线菌素D、氮芥--溃疡甲氨蝶呤、氟尿嘧啶—皮肤炎放D---毛发脱落顺铂、甲氨蝶呤---肾衰环磷酰胺---出血性膀胱炎阿霉素、紫衫—心脏损伤平阳霉素、依托---肺纤维化长春新碱—周围神经炎解救中毒顺铂---硫代硫酸钠 甲氨蝶呤—碳酸氢钠4化疗前首先核准磅秤,清晨空腹大小便后,穿衣不穿鞋化疗外渗2%普鲁卡因+
0.9生理盐水(1:4),24小时忌热1腹部手术备皮范围是上起剑突下缘,下至两大腿上1/3,左右到腋中线,剃去阴毛术前1天冲洗阴道两次,术前一日肠道准备术前8小时禁食,术前4小时禁水卵巢癌病--术前3天肠道准备2腹部手术后术后24小时内观察生命体征,术后2-3人/室,术后12—24小时病人半坐卧位,硬膜外麻醉平卧6-8小时,腰麻平卧12-24小时腹部压沙袋6小时防出血测血压15-30分/次手术热1—2天,术后尿量大于50ml/小时,24小时拔尿管术后引流液小于10ml/24小时拔管术后4—6小时切口痛,48小时减轻术后48小时肠蠕动恢复术后6—8小时进流食,术后7天拆线全子宫切除7—14天,阴道少量粉红色分泌物,因为残端肠线融化所致,禁性3月,其他禁性1月3子宫颈癌年龄分布呈双峰状,35~39岁和60—64岁,平均
52.2岁发生宫颈外口鳞—柱状上皮交界处类型外生型、内生型、溃疡型和颈管型鳞癌、90%~95%,腺癌5%~10%分为3阶段宫颈不典型增生、宫颈原位癌和宫颈浸润癌最早接触性出血 普查宫颈刮片确诊活组织检查手术0—Ⅱ,Ⅰb—Ⅱ:根治术淋巴清扫术,保留卵巢化疗用于晚期和转移癌30岁以上普查1次/1-2年,禁性6月,引流管48-72小时取出,7-14日拔尿管4子宫肌瘤; 30-50占70-80%岁妇女变性玻璃样变性、囊性、红色、肉瘤钙化子宫体肌瘤占92%,宫颈8%肌壁间肌瘤;60-70%月经改变周期缩短,经期延长,原因宫腔大,粘膜面积大,收缩不良,确诊B超确诊治疗原则年龄、症状、大小、生育要求雄激素治疗每月剂量小于300㎎5子宫内膜癌好发子宫底部,两侧子宫角多见,以腺癌(80-90%为主,4种类型腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、透明细胞癌、浆液性腺癌绝经后出现阴道流血为典型症状 确诊.简称分段诊刮治疗原则根据子宫大小、肌层是否被癌肿浸润、癌细胞分化及转移等情况决定治疗方案首选手术复发时间在3年以内复发率10-20%6卵巢癌上皮性肿瘤30-60岁浆液性和粘液性,最常见浆液性囊腺癌40-50%生殖细胞畸胎瘤最常见成熟畸胎瘤,无性细胞瘤,内胚窦瘤(AFP检查)索间质瘤5-8%转移癌胃肠道(胃癌最常见)乳腺、子宫首选手术大于5㎝7子宫内膜异位症具有生长能力:的子宫内膜组织出现在子宫腔以外,以卵巢最为常见,陷凹、阔韧带、宫骶韧带、直肠、乙状结肠、膀胱输尿管病理变化内膜周期性出血及其周围组织增生粘连病灶间质、腺体、纤维素和出血典型症状继发性渐进性痛经不孕40%流产40%,月经失调15-30%,性交痛30%子宫后倾固定,触及痛性结节,最佳检查腹腔镜手术、药物(控制症状)介入(无水酒精、孕酮)每周体育锻炼大于4小时,发病呈正比酗酒发病率增加50% 十九外阴阴道手术1外阴、阴道手术备皮上至耻骨联合上10cm,下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上l/3阴道准备术前3天开始进行阴道准备术后处女膜闭锁、先天性无阴道病人,术后取半卧位;外阴根治术后取平卧位;行阴道前后壁修补术或盆底修补术后以平卧位为宜,禁止半卧位外阴、阴道手术一般留置尿管5—7天术后加压包扎24小时术后控制大便5天3外阴癌外阴色素减退病5-10%病因单纯疱疹病毒Ⅱ型,2/3发生在大阴唇癌前病变鳞状上皮内瘤样变最常见外阴癌鳞癌最常见症状外阴瘙痒活组织检查确诊手术治疗为主4外阴阴道损伤主要病因分娩主要症状疼痛治疗止痛、止血、抗休克、抗感染5先天无阴道双侧副中肾管融合未伸展分阴道下段闭锁Ⅰ型,阴道完全闭锁Ⅱ45-50%伴泌尿异常10%脊柱异常防止并发症关键早发现,及时手术阴道完全闭锁Ⅱ治疗关键能否保留子宫不能保留子宫者先切除子宫,婚前6个月行人工阴道成形术羊膜留取术前24小时内术后7-10天拆线换硬模具每日会阴冲洗2次,更换后1次/日手术成败的关键模具的置放一旦模具脱落,15-20分内重新放置一个6子宫脱垂1子宫从正常位置沿阴道下降或脱出宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至脱出常伴阴道前、后壁膨出2病因产伤最常见盆底支持组织的损伤、薄弱诱因腹压增高3表现外阴道肿物脱出,行动不便腰骶部酸痛和下坠感4分度Ⅰ度轻子宫颈距离处女膜缘小于4cm但未达处女膜缘未脱出阴道口Ⅰ度重宫颈已达处女膜缘,于阴道口可见到Ⅱ度轻,宫颈已脱出阴道口外,但宫体尚在阴道内,Ⅱ度重,子宫颈及部分子宫体已脱出于阴道口外Ⅲ度,子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外5治疗加强盆底肌肉和筋膜张力非手术子宫托(环形和喇叭花形最常见)每天早上放入,睡前取出消毒备用不能从事体力劳动、不能长时间站立6尿瘘是指女性生殖道与泌尿器官之间形成的异常通道主要包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿道阴道瘘等膀胱阴道瘘最多见病因产伤90%分娩压迫坏死性漏尿多在产后3-7天手术损伤术后立即膀胱镜检查或肾盂输尿管、膀胱造影可最后确诊亚甲蓝实验200注入膀胱,经阴道壁小孔漏出---膀胱阴道漏经宫颈外口流出------膀胱宫颈漏阴道流出清亮尿液----输尿管阴道漏治疗手术修补瘘孔坏死性先抗感染,3-6月再手术手术前后需用抗生素抗感染,这是手术成功与否的关键环节之一术后保留尿管10—14天,3月禁性二十不孕1不孕症育龄夫妇正常性生活、同居2年未孕.分原发不孕和.继发不孕一)女性不孕因素1)输卵管因素最常见占女性不孕因素的1/3如炎症、术后感染、内膜异位、先天发育不良2)排卵障碍占不孕的25%有
①卵巢病变
②下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱
③全身性因素,甲状腺功能亢进、肾上腺功能异常等3)子宫因素先天畸形、子宫黏膜下肌瘤、内膜炎4)宫颈因素宫颈狭窄或先天性宫颈发育异常5)阴道因素外阴、阴道发育异常或损伤、阴道炎
2.男性因素主要有生精障碍和输精障碍1)精液异常精子的数量、结构和功能,少精、精液液化不全2)输精管道阻塞及精子运送受阻生殖管道感染可使输精管阻塞生殖管道创伤造成尿道狭窄和梗阻,3)免疫因素男性体内抗精子抗体4)性功能异常
3.男女双方因素1)缺乏性生活的基本知识及精神因素2)免疫因素有两种免疫因素影响受孕
①同种免疫
②自身免疫妇女血清中存在透明带自身抗体,
(一)男方检查1正常精液量为2~6ml,平均为3ml;pH为
7.2~
7.8,在室温中放置5~30分钟内完全液化,精子密度(20~200)×109/L,精子活率>50%,正常精子占66%~88%
(二)女方检查1)卵巢功能检查2)输卵管通畅检查3)宫腔镜及腹腔镜检查4)性交后精子穿透力试验上述检查未见异常时进行性交后试验根据基础体温选择在预测的排卵期进行在试验前3天禁止性交,避免阴道用药或冲洗在性交后2~8小时内就诊检查每高倍视野内有20个活动精子为正常若宫颈管有炎症,黏液黏稠并有白细胞时,影响性交后试验的效果4治疗氯米芬促排卵的首选药物,用于高泌乳素性不孕以外的各种无排卵2)尿促性素(HMG)可用于对氯米芬反应不好此药物应用个体内与个体间变异较大,需进行B超监测,了解卵泡发育状况防止卵巢过度刺激症发生
(3)绒促性素(HCG)具有LH样作用,常与上述促排卵药物合用,促使卵泡最后成熟与排卵
(4)溴隐亭试用于高泌乳素血症无排卵者
(5)促性腺激素释放激素(GnRH)适用于下丘脑性无排卵需模拟GnRH在体内自然释放方式,静脉注射脉冲式给药,昂贵不方便,较少用5辅助生殖技术(ART)及护理人工授精根据精液来源与授精方法分为3种丈夫精液人工授精(AIH)适用于丈夫性功能障碍或女方阴道狭窄、宫颈粘液异常、抗精子抗体阳性
(2)供精者精液人工授精(AID)适用于丈夫无精症或不良遗传缺陷、夫妇Rh血型不合者排卵后3—4天人工受精
(3)子宫腔内人工授精(IUI)适用于丈夫精液质量不好、性交试验不好、免疫性不孕、不明原因不孕等患者,但至少有一侧输卵管是通畅的2.体外受精与胚胎移植(IVF/ET)俗称试管婴儿,主要适用于双侧输卵管阻塞者3配子输卵管内移植(GIFT)是直接将卵母细胞和洗涤后的精子移植到输卵管壶腹部,4配子宫腔内移植(GIUT)5并发症
1.卵巢过度刺激综合征(OHSS)是一种由于诱发促排卵所引起的医源性并发症轻度主要表现为腹胀,卵巢增大;中度有明显下腹胀痛,明显腹水,少量胸水,双侧卵巢明显增大;重度腹胀痛加剧,腹水明显增多,可因腹水而使膈肌上升或胸水致呼吸困难,卵巢直径≥12cm,严重者可出现急性肾衰竭、血栓形成及成人呼吸窘迫综合征,甚至死亡
2.多胎妊娠是由于促排卵药物应用及多个胚胎移植引起多胎妊娠增加母体孕产期并发症,增加围生儿的病死率3流产和宫外孕体外受精与胚胎移植(IVF-ET),即试管婴儿的流产率较高,宫外孕发生率为3%二一计划生育1内容晚婚、晚育,少生、优生2工具避孕阻止精卵结合与改变宫腔环境宫内节育器避孕我国育龄妇女主要避孕措施,有安全、有效、简便、经济、可逆性特点种类分惰性和活性宫内节育器两类1)惰性宫内节育器第一代2)活性宫内节育器第二代含活性物质如金属、激素、药物、磁性物质,减少不良反应,提高避孕效果1)带铜宫内节育器带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)是临床首选的宫内节育器2)药物缓释宫内节育器
2.避孕原理1)惰性宫内节育器原理子宫内膜长期受到节育环异物刺激引起无菌性炎症反应,白细胞和巨噬细胞增多,使子宫液组成改变可能起破坏胚激肽的作用,阻止受精卵着床异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素,从而改变输卵管蠕动,使受精卵的运行与子宫内膜发育不同步而影响着床子宫内膜局部受压缺血,激活纤溶酶原,使局部纤溶活性增强,囊胚溶解吸收致不孕
(2)带铜宫内节育器的作用原理带铜宫内节育器具有与惰性宫内节育器相同的作用机制,而且所致异物反应更重由于长期缓慢释放的铜被子宫内膜吸收,局部浓度升高后改变内膜依锌酶的活性(如碱性磷酸酶和碳酸酐酶),并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素的摄入,使子宫内膜细胞代谢受到干扰,不利于受精卵着床及胚囊发育
(3)含孕激素宫内节育器的作用原理其所释放的黄体酮,主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化,不利于受精卵着床同时黄体酮可使宫颈黏液变稠而妨碍精子运行,还可影响精子的代谢,如氧的摄取及葡萄糖的利用过程
3.宫内节育器放置术1)适应证凡育龄妇女自愿要求放置且无禁忌证者2)禁忌证
①急、慢性生殖道炎症;
②生殖器官肿瘤;
③月经紊乱月经过多过频或不规则出血;
④子宫畸形;
⑤宫颈口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;
⑥严重全身性疾病3)放置时间
①月经干净后3~7天;
②产后3个月,剖宫产术后半年;
③人工流产术后(出血少、宫腔长度小于lOcm者);
④哺乳期排除早孕者4)节育器大小的选择及消毒T型节育器按其横臂宽度(mm)分为
26、
28、30号3种如宫腔深度在7cm以上者用28号,7cm及以下者用26号5)术前准备
①手术器械
②敷料
③手术前测试体温正常后,排空膀胱6)术后健康指导
①术后休息3天;1周内避免重体力劳动;2周内禁性生活及盆浴;
②3个月内月经或大便时注意有无节育器脱落;
③复查术后一个月、三个月、六个月、一年各复查一次,以后每年复查一次;
④注意保持外阴清洁;术后可有少量阴道出血及下腹不适,如出现腹痛、发热、出血大于月经量,持续时间大于7天应随时就诊
4.宫内节育器取出术
(1)适应证
①因副反应治疗无效或出现并发症者;
②带器妊娠者;
③改用其他避孕措施或绝育者;
④计划再生育者;
⑤放置期限已满需更换者;
⑥绝经1年者;
⑦确诊节育器嵌顿或移位者
(2)取器时间
①月经干净后3~7天;
②出血多者随时取出
③带器妊娠者于人工流产时取出
(3)护理要点术后休息1天,禁性生活盆浴2周
5.宫内节育器的副反应及护理
(1)出血常发生于放置后1年内,最初3个月内尤甚表现为月经过多、经期延长或周期中点滴出血建议病人休息、补充铁剂、严密注意出血的量和持续时间外,劝告病人严格按医嘱用药,如经上述处理仍无效,应更换节育器或采用其他方法
(2)腰酸腹胀节育器与宫腔大小或形态不符,可引起子宫过度收缩而致腰酸或下腹坠胀轻症不需处理,重症可休息或按医嘱给予解痉药物上述处理无效者,更换合适的节育器为宜
6.宫内节育器的并发症及护理
(1)感染常因放置节育器时无菌操作不严格并发盆腔炎症,特别是生殖器本身存在感染灶时,易形成急性或亚急性发作感染部位有子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔结缔组织一旦发生感染,应用抗生素积极治疗并取出节育器
(2)节育器嵌顿多因节育器放置时损伤宫壁引起,或因节育器过大或表面不光滑,放置后引起宫壁损伤,致部分器体嵌入子宫肌壁一经确诊应立即住院取出
(3)节育器异位多因操作不当致子宫穿孔,将节育器放置于腹腔、阔韧带、直肠子宫陷凹等处,其发生率虽低,但危害极大
7.宫内节育器脱落及带器妊娠
(1)脱落;发生时间多见在放置IUD一年内,尤其3个月内,常在经期脱落因此,放器一年内应定期随访
(2)带器妊娠因术时未将节育器放置于子宫底部;节育器号过大,子宫收缩使节育器下移;型号偏小,降至宫腔下部;双子宫者节育器只放入一侧宫腔;哺乳期放器后,待哺乳结束子宫恢复正常大小时,显示节育器偏小;或节育器嵌顿、异位等情况可致带器妊娠当确诊带器妊娠时,应行人工流产终止妊娠
(二)阴茎套(condom)也称避孕套,为男用避孕工具,使用阴茎套有防止性疾病传播的作用每次性交时应使用新阴茎套,使用前应检查阴茎套是否合格3药物避孕分3类睾酮衍生物、孕酮衍生物、雌激素衍生物1)复方短效口服避孕药由雌激素和孕激素配伍而成,是问世最早应用最广泛的避孕药物避孕率
99.95/
(1)作用机制
①抑制排卵
②改变宫颈黏液性状
③改变子宫内膜形态与功能
④杀精子或改变精子功能
(3)禁忌证
①严重心血管疾病者不宜服用
②急、慢性肝炎和肾炎
③血液病、血栓性疾病
④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者
⑤恶性肿瘤、癌前期病变、子宫或乳房肿块病人
⑥哺乳期,因药物可抑制乳汁分泌
⑦月经稀少或年龄>45岁者;
⑧用药后有偏头疼或持续头疼
⑨产后未满6个月或月经未来潮者 ⑩年龄>35岁的吸烟妇女,以免卵巢功能早衰
(4)用法及注意事项自月经周期第5天起,每晚1片,连服22天不能间断,若漏服必于次晨补服1片一般于停药后2~3天发生撤退性出血,犹如月经来潮2)复方三相片第一相1-6浅黄色第二相7-11白色第三相12-21棕色3)长效避孕
1.作用机制主要利用长效雌激素炔雌醚从胃肠道吸收后储存于脂肪组织缓慢释放起到长效避孕作用服药1次可避孕1个月,避孕有效率达96%一98%
2.用法第一周期于月经来潮第5天开始服第1片,第10天服第2片,以后每次月经来潮第5天服1片
3.副反应及处理长效避孕药副反应及处理类似短效避孕药
4.注意事项停用长效避孕药时,应在月经周期第5天开始服用短效口服避孕药物3个月作为过渡期,因此时体内常有雌激素蓄积,在停药后2~3个月内仍有月经失调可能
(三)长效避孕针目前有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类两种用法为每月肌注1次,有效率达98%
1.适应证与禁忌证与复方短效避孕药相仿;月经频发或经量过多者不宜使用
2.用法第1个月于月经周期第5天和第12天各肌注1次,以后每次月经周期第10~12天肌注1次,一般于用药后12—16天月经来潮
3.副反应及其处理月经周期不规则、经量多,多见用药初3个月,建议就诊处理
(四)速效避孕药(探亲避孕药)此类药物的服用时间不受月经周期限制,适用于探亲夫妇药物成分除双炔失碳酯外,均为孕激素类制剂或雌、孕激素复合制剂
1.作用机制
(1)改变子宫内膜形态与功能,不利于受精卵着床
(2)使宫颈黏液黏稠,不利于精子穿透
(3)月经周期前半期服用还有抗排卵作用
2.种类和用法
(1)炔诺酮5mg/片,于性生活当晚及以后每晚口服1片;若超过14天,可改用1号或2号短效避孕药至探亲结束避孕率
99.7%停药后月经于7天内来潮,经量基本不变
(2)18甲基炔诺酮3mg/片,性生活前1—2天开始服用,服用方法同炔诺酮
(3)探亲片1号每片含甲地孕酮2mg,性生活前8小时服1片,当晚再服l片以后每晚1片,直到探亲结束次晨加服1片避孕率为
99.7%
(4)事后探亲片即53号避孕药,为带弱雌激素活性的双炔失碳酯片服用时间不受月经周期限制,性交后立即服l片,次晨加服1片,也不需连续用药此药副反应发生率较高,现多用于意外性生活的紧急补救措施
(五)外用避孕药此类药物是通过阴道给药,以杀精或改变精子功能达到避孕目的目前常用的避孕药膜以壬苯醇醚为主药用法是在性生活前5分钟将药膜揉团置于阴道深处,待其溶解后即可性交如能正确使用,避孕效果可达95%以上除少数妇女有阴道灼烧感外,无其他不适4早期终止妊娠亦称为人工流产可分为手术流产和药物流产两种方式
(一)人工流产术
1.适应证1)因避孕失败要求终止妊娠者2)因各种疾病不宜妊娠者
2.禁忌证
(1)各种疾病的急性期或严重的全身性疾病需经治疗好转后再行手术;
(2)生殖器官急性炎症者,应先控制炎症
(3)妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者
(4)术前相隔4小时测2次体温≥
37.5度者
3.1)人工流产负压吸引术适用孕10周以内术前准备受术者排空膀胱后,取膀胱截石位2)人工流产钳刮术适用于孕11—14周者,应先作扩张宫颈准备,1)术前将艾司唑仑丁卡因栓置于宫颈管内口处2)于术前3—4小时将前列腺素制剂塞入阴道或行肌注3)于术前12小时将16号或18号尿管慢慢插入宫颈管,直至宫腔深度的1/2以上处,露在阴道内的一段导管用消毒纱包裹,置于后穹隆,次日术前取出即可
4.人工流产术并发症及防治1)子宫穿孔2)人工流产综合征3)吸宫不全4)漏吸5)术中出血6)术后感染7)栓塞
5.术后在观察室休息1—2小时1个月内禁止盆浴、性生活吸宫术后休息2周;钳刮术后休息2—4周;有腹痛或出血多者,应随时就诊
(二)药物流产适用于妊娠7周内者目前常用米非司酮与前列腺素配伍是最佳的方案
1.适应证年龄40岁以下、妊娠7周内者无禁忌证要求药物流产者、B超确诊排除宫外孕
2.禁忌证心、肝、肾疾病病人、肾上腺疾病、糖尿病、青光眼、过敏体质、带器妊娠
3.具体用法米非司酮25mg,每天2次口服,或遵医嘱服用,共3天,于第四天上午米索前列醇o.6mg,一次顿服留院观察胎囊组织排出情况药物流产是一种方法简单,不需宫腔操作,无创伤流产,完全流产率达90%~95%其副反应较轻,空腹或进食2小时后服药效果好仅有恶心、呕吐、下腹痛和乏力等,但产后出血时间过长和出血量多是其主要副反应5中期终止妊娠指妊娠13周至不足28周之间用人工方法终止妊娠为中期妊娠终止在妊娠13—14周期间常用钳刮术,中期妊娠引产术常用于15—24周妊娠者,需住院引产
(一)依沙丫啶引产是一种强力杀菌剂,当将其注入羊膜腔内、羊膜外引产时,可使胎盘组织变性、坏死而增加前列腺素合成,引起宫颈软化、成熟、扩张及刺激子宫平滑肌收缩;成功率为90%一100%同时药物经胎儿吸收后,损害胎儿主要器官,使胎儿中毒死亡
1.适应证
①中期妊娠要求终止而无禁忌证者;
②因患各种疾病,不宜继续妊娠者;
③孕期接触导致胎儿致畸因素者;
④因各种原因不愿继续妊娠者
2.禁忌证
①各种急性感染性、慢性急性发作期及生殖器官感染尚未治愈者
②急、慢性肝、肾疾病、心脏病、高血压、血液病
③术前当日体温两次超过
37.5℃者;局部皮肤感染者
④对依沙丫啶过敏者
⑤前置胎盘
3.术前3天禁止性生活,每天冲洗阴道1次或上药
4.操作步骤
(1)羊膜腔内注入法
①排空膀胱后取平卧位,常规消毒、铺巾;
②用穿刺针从B超选定的穿刺点或宫底下2~3横指,中线旁空虚部位垂直进针,经过两次落空感后即进入宫腔,拔出针芯,见羊水溢出,用注射器抽出羊水后,将依沙丫啶50~lOOmg药液注入羊膜腔内;
③拔出穿刺针,局部用消毒纱布2~3块压迫数分钟后胶布固定
(2)宫腔内羊膜腔外注射法
①孕妇排空膀胱、取截石位、消毒、铺巾
②暴露宫颈后,宫颈钳夹住宫颈前唇,用敷料镊将导尿管送入子宫壁与胎囊间,将
0.4%依沙丫啶液经导尿管注入宫腔,折叠尿管,结扎外露的导尿管放入阴道穹隆部,填塞纱布,24小时后取出纱布及导尿管
5、依沙丫啶引产术中注意事项
(1)给药量一般为50~l00mg,不要超过l00mg
(2)宫腔内羊膜腔外注药,必须稀释,浓度不能超过
0.4%
(3)如从穿刺针向外溢血或针管抽出血液时应向深部进针或向后退针,如仍有血,则应更换穿刺部位
(4)所有操作应严格无菌术后6周内禁止性交及盆浴,给药5天后仍未临产者即为引产失败
(二)水囊引产是将水囊置于子宫壁和胎膜之间,囊内注入一定量的生理盐水,使子宫膨胀,激发宫缩,使胎儿娩出,成功率90%
1.适应证
①中期妊娠终止者;
②因患各种疾病不宜妊娠者
2.禁忌证同依沙丫啶引产,还包括子宫瘢痕、宫颈或子宫发育不良者3
(1)放置时不得触碰阴道壁,放置后卧床休息
(2)水囊引产失败后,取出水囊,如无异常情况,休息72小时,改用其他方法终止妊娠
(3)如有发热、寒战,及时取出水囊6绝育是指通过手术或药物,达到永久不生育的目的主要方法为输卵管绝育术手术操作可经腹输卵管结扎术或经腹腔镜输卵管结扎术
(一)经腹输卵管结扎术
1.适应证
(1)自愿接受绝育术且无禁忌证者
(2)患有严重的全身性疾病不宜生育者,可行治疗性绝育术
2.禁忌证1)各种疾病的急性期
(2)全身健康情况不良,不能胜任手术者,如心力衰竭、产后出血、血液病等
(3)腹部皮肤感染或内外生殖器炎症者
(4)患严重的神经官能症
(5)24小时内2次体温达
37.5℃或以上者
3.经腹输卵管结扎术手术时间选择
(1)非孕妇女应选择在月经前期,最好是月经结束后3~4天
(2)人工流产或取环术后
(3)自然流产月经复潮后,分娩后24小时内,剖宫产、剖宫取胎术同时
(4)哺乳期或闭经妇女应排除早孕后,再行手术
4.术后并发症及防治措施
(1)出血、血肿血肿可见于腹壁,输卵管系膜,偶见于腹腔内一旦发现出血或血肿,应及时处理
(2)感染表现为腹壁切口,盆腔与腹腔不同程度感染3)脏器损伤
(4)绝育后再孕,也有异位妊娠的发生远期并发症偶有慢性盆腔炎、肠粘连,个别受术者术后出现神经官能症的症状术后休息3—4周,禁止性生活1个月
(二)经腹腔镜输卵管绝育术
1.适应证同经腹输卵管结扎术
2.禁忌证多次腹部手术史或腹腔粘连,心肺功能不全,多部位疝病史等,其余同经腹输卵管结扎术
3.术前准备术前晚作肥皂水灌肠,术前6小时禁食水,进手术室前排空膀胱,术时取头低仰卧位其余同经腹输卵管结扎术.安全期避孕排卵前后4~5天内为易孕期药物流产适用于7周内人工流产负压吸引术适用孕6~10周以内人工流产钳刮术适用于妊娠11~14周者依沙吖啶引产、水囊引产妊娠15~28周水囊引产适用于肝肾疾患二二妇女保健妇女保健统计孕产妇系统管理率,产前检查率,孕早期检查率,高危妊娠管理率,产后访视率,孕产妇死亡率,围生儿死亡率,新生儿死亡率,妇女普查率二三常用护理1会阴擦洗与冲洗目的清除会阴部分泌物,保持会阴及肛门部清洁,促进舒适和会阴伤口愈合;防止生殖系统、泌尿系统逆行感染;适应症长期卧床、妇科腹部手术留置导尿管的病人;会阴、阴道手术后;产后一周内药液(15000的高锰酸钾溶液,
0.02%碘伏溶液等);屈膝仰卧位暴露外阴擦洗的顺序为第一遍自上而下,由外向内第二遍的顺序则以伤口为中心,由内向外,自上而下最后擦洗肛门及肛门周围一个棉球限用一次冲洗时用无菌纱布堵住阴道口,以免污水进入阴道,会阴擦洗每日2次,大便后应及时擦洗2阴道灌洗目的收敛、热疗和消炎作用可促进阴道血液循环,缓解局部充血、减少阴道分泌物,达到治疗炎症的目的常用溶液15000高锰酸钾溶液、
0.2%~
0.5%的碘伏溶液、1%乳酸溶液、
0.5%醋酸溶液、2%~4%碳酸氢钠溶液、20%温无菌肥皂溶液、生理盐水膀胱截石位按需要配制灌洗溶液500一1000ml,温度40度灌洗筒与床沿距离不超过70cm顺序1)第一把卵圆钳夹纱球蘸肥皂液擦洗阴裂—左侧小阴唇—右侧小阴唇—左侧大阴唇—右侧大阴唇;2)第二把卵圆钳夹纱球蘸肥皂液擦洗宫颈—穹隆—阴道前后壁;灌洗液即将流完时(约剩l00ml),拔出灌洗头,再冲洗外阴部禁忌证如月经期、妊娠、产后或人工流产术后子宫颈内口未闭、阴道出血者宫颈癌病人有活动性出血者,为防止大出血,禁止灌洗某些产后10天后或妇产科手术2周后的病人,合并有阴道分泌物混浊、有臭味、阴道伤口愈合不良、黏膜感染坏死等情况时,可采用低位阴道灌洗,灌洗筒距床面的高度一般不超过30cm,3会阴热敷目的可促进血液循环,增加局部白细胞的吞噬作用和组织活力,有助于局限脓肿,刺激局部组织的生长和修复适应症会阴水肿、血肿、伤口硬结及早期感染等病人;热疗还能降低神经末梢的兴奋性,缓解局部疼痛,使病人感觉舒适方法先会阴擦洗,清洁会阴后擦干热敷部位先涂一薄层凡士林软膏,盖上纱布,再将热敷溶液中的纱布轻轻敷上,外面盖上大棉垫.每3~5分钟更换敷料一次,每次热敷时间15~30分钟,每日2~3次.湿热敷的温度41~48度,热敷面积一般为病损范围的2倍4阴道宫颈上药1目的治疗各种阴道炎和急、慢性子宫颈炎、及术后阴道残端炎方法上药前应先作阴道冲洗、灌洗,拭去宫颈黏液或炎性分泌物,上药方法有以下4种方法
1.局部用药
(1)腐蚀性药物1)20%~50%硝酸银溶液多用于慢性宫颈炎颗粒增生型2)20%或100%铬酸溶液适应证与硝酸银局部用药同,
(2)非腐蚀性药物1)新霉素、氯霉素等消炎药可用于急性或亚急性宫颈炎、阴道炎2)1%甲紫或大蒜液涂擦,适用于假丝酵母菌性阴道炎每天1次,7~10天为一疗程
2.喷雾法阴道用的各种粉剂
3.阴道后穹隆塞药于临睡前洗净双手或戴无菌手套用示指将药片沿阴道后壁向上向后推进,直到示指完全进入为止
4.子宫颈棉球上药适用于宫颈急性或亚急性炎症伴有出血者,嘱病人于放药12~24小时后自行牵引尾线取出棉球要点
1.月经期或阴道出血者应停止阴道上药,避免引起逆行感染
2.上药期间禁性生活
3.阴道壁上非腐蚀性药物时,应转动阴道窥器,将药物均匀地涂布阴道四壁
5.未婚女性上药时不可使用阴道窥器,可用长棉签涂6阴道、宫颈局部上药一般每天一次,7~10次为一个疗程二四妇产科诊疗
(一)1阴道及宫颈细胞学检查适应症1协助诊断阴道、宫颈、宫腔、输卵管部位肿瘤2卵巢功能检查月经紊乱、异常闭经3宫颈炎症4宫颈癌筛选30岁以上的妇女每2年检查1次禁忌证1月经期2生殖器官急性炎症期2阴道侧壁刮片法已婚,截石位,在阴道侧壁上1/3处棉签采取法幼女及未婚者,在侧壁上1/3处涂抹,取出棉签,横放在玻片上向一个方向滚涂,3宫颈刮片法早期发现宫颈癌在宫颈外口鳞柱状上皮交界处,以宫颈外口为圆心,刮取一周4宫颈管吸引涂片法.子宫腔吸引涂片5检查结果及临床意义.测定雌激素对阴道上皮的影响程度通过计算阴道上皮的底层、中层及表层细胞数的百分比正常情况下涂片看不到底层细胞,全为表层细胞卵巢功能低落时出现底层细胞轻度低落者底层细胞占20%以下;中度低落者底层细胞占20%一40%;高度低落者则占40%以上雌激素轻度影响表层细胞小于20%,中度影响20-60%,高度影响大于60%
6.宫颈细胞学诊断标准巴氏分级I级正常的阴道涂片,细胞形态及细胞质比例正常Ⅱ级炎症,细胞核普遍增大Ⅲ级可疑癌,细胞核增大(核异质)Ⅳ级高度可疑癌,细胞具有恶性改变V级癌细胞Bethesda系统(TBS),这种描述性诊断方法对镜下所见进行具体描述,使结果更为客观如鳞状上皮细胞可分为正常、炎症、没有决定意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状上皮细胞癌等
(二)子宫颈活体组织检查简称宫颈活检,1适应证
1.宫颈涂片疑有子宫颈癌时(通常在巴氏三级或ASCUS及以上时)或肉眼观察有可疑病灶,
2.有接触性阴道出血或绝经后出血者
3.重度子宫颈糜烂、乳头状增生伴有出血或久治不愈的宫颈炎症者
4.不易与子宫颈癌鉴别的慢性特异性子宫颈炎症,如子宫颈结核、尖锐湿疣等2方法
1.钳取法排空膀胱,截石位o.5%络合碘液消毒宫颈、阴道用宫颈活检钳在可疑病灶(碘不着色区)上,或在宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处的
3、
6、
9、12点处术后子宫颈局部有出血时,用带尾线纱球压迫宫颈活检部位,尾线留于阴道口外,嘱病人于24小时后自行取出棉球
2.锥形切除法腰麻或硬膜外麻醉下,截石位导尿后,用阴道窥器暴露子宫颈,并消毒子宫颈及宫颈管用宫颈钳夹住宫颈前唇,用手术刀在宫颈病灶外
0.5cm处做环形切口,根据不同的手术指征,可深入1—2cm作锥形切除,用无菌纱布卷填塞创面,压迫止血标本用10%甲醛固定,术后留置导尿管24小时,3要点
②月经期或近月经期,不宜进行活检,以防止感染和出血过多
③生殖器急性炎症者,应治愈后方可活检,以免炎症扩散术后保持外阴清洁,避免性生活和盆浴1个月
(三)诊断性刮宫1适应证1月经失调如功能失调性子宫出血或闭经者需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应
2.子宫异常出血如不规则阴道出血、经间期出血、绝经后阴道出血者等
3.不孕症了解有无排卵或子宫内膜炎症(如子宫内膜结核)
4.不全流产、过期流产、葡萄胎等导致子宫长时间出血者刮宫不仅能协助诊断,还有止血的效果2方法排空膀胱,截石位,常规消毒外阴和阴道,行双合诊检查,了解子宫的屈向、大小及附件的情况中号刮匙送入至子宫底部,从子宫前壁、侧壁、后壁、子宫底部依次刮取组织
(1)功血者,应将肥厚的内膜全面、彻底刮干净,
(2)闭经怀疑为结核性子宫内膜炎者,应注意刮取两侧子宫角部组织
(3)分段诊刮,先用小刮匙刮取子宫颈管内组织,然后再刮取子宫腔组织,将刮取组织分别送检以确定疾病原发部位是在子宫颈或子宫腔
(4)因不孕症进行诊刮,应选择月经来临前或月经来潮12小时内,以便判断有无排卵
(5)子宫异常出血怀疑癌变者,随时可行诊刮3要点术前5天禁性;因不孕而进行刮宫者,应选择月经前或月经来潮12小时内进行出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症1小时后可让病人回家休息禁止性生活和盆浴2周,1周后来医院复查并了解病理检查结果四)输卵管畅通术主要有输卵管通气术、通液术及造影术主要用于女性不孕症的检查、诊断和治疗1适应证
1.原发或继发性不孕症,男方精液正常,疑有输卵管阻塞者
2.检验或评价各种绝育手术、输卵管再通术或输卵管成形手术效果
3.对轻度粘连的输卵管有通畅作用输卵管再通术后经子宫腔注液或通气,可防止吻合口粘连2禁忌证
1.生殖器官急性炎症或慢性盆腔炎急性或亚急性发作者
2.月经期或有不规则阴道流血者3有严重心、肺疾病
4.碘过敏者禁做输卵管造影术3要点时间选在月经干净后3~7天内进行通水所用的生理盐水应适当加温,使其接近体温在通畅术过程中,宫颈导管必须紧贴宫颈,以免漏气、漏液通气、通液时,速度以60ml/min为宜,每加压10mmHg应稍停,最高压力不可超过200mmHg,以免输卵管损伤、破裂,引起内出血一般重复不超过2次对通气术者,由于气体对横膈的刺激,病人可出现胸闷、呼吸困难等,严重者可出现休克所以,术后应嘱病人取头低臀高位,使腹部气体趋向盆腔,术后2周内禁止性生活和盆浴五)阴道后穹窿穿刺1目的协助诊断异位妊娠引起的内出血,盆腔炎症积脓、积液的检查2适应证1疑有于宫直肠陷凹积液、积血需要明确诊断者
2.盆腔积脓者在抽取脓液以后注入抗生素3方法排空膀胱,截石位,外阴、阴道常规消毒,戴手套,铺无菌孔巾用碘酊、乙醇消毒穿刺部位注射器接上腰椎穿刺针头,于宫颈阴道黏膜交界下方1cm后穹隆中央部位与宫颈平行方向刺入,当针穿过阴道壁后失去阻力、有落空感时,表示进入直肠子宫陷凹,穿刺深度约2—3Cm,抽出标本5ml.抽出物如为血液,可静置4—5分钟,血液凝固者为血管内血液,则应改变穿刺部位、方向或浓度,重新穿刺若血液不凝固,提示为腹腔内出血若抽出液为浅红色稀薄液,多为盆腔炎症渗出液若抽出物为脓液,则可作涂片、染色后显微镜下检查六)内镜检查1阴道镜检查利用阴道镜将子宫颈的阴道部黏膜放大10一40倍,来观察宫颈异常上皮细胞、异型血管及早期癌变以便准确选择可疑部位作宫颈活体组织检查
(一)适应证
1.肉眼观察阴道壁有可疑癌变者
2.宫颈脱落细胞检查巴氏Ⅲ级、TBS系统ASCUS以上或肉眼观察可疑癌变者
(二)方法排空膀胱,截石位,用生理盐水棉球轻轻擦净宫颈分泌物接通光源,调好焦距,一般物镜距离子宫颈约15~20cm,距外阴约5—10cm检查前24小时内不应有性交、阴检、冲洗等操作2宫腔镜检查利用宫腔镜直接观察子宫颈管及子宫腔情况,用于指导诊刮、活检和疾病治疗等
(一)适应证子宫异常出血的探查、原发性或继发性不孕的子宫内病因诊断;宫内节育器的定位与取出,宫内异物取出,输卵管粘连的治疗等
(二)禁忌证急性或亚急性生殖道炎症、活动性子宫出血者、近期有子宫手术史者、早期宫内妊娠者希望继续妊娠者、宫颈恶性肿瘤者、严重心、肺或血液疾患
(三)方法:排空膀胱,截石位;人工流产要求.将宫腔镜管顺宫腔方向送入子宫颈内口,注入5%葡萄糖液冲洗官腔继续缓慢滴注葡萄糖50~lOOml选择月经干净5天内进行检查,因为此时子宫内膜薄,检查时不易出血,子宫镜下图像清晰并发症宫颈裂伤、子宫穿孔、感染等,术后嘱病人按医嘱使用抗生素3~5天告知病人子宫镜检查后2—7天可能有少量血性分泌物,需保持会阴清洁检查后2周内禁止性交和盆浴3腹腔镜检查将腹腔镜自腹壁插入盆、腹腔内观察病变的部位、形态,必要时取组织送病理学检查,以明确诊断的方法目前临床已普遍使用腹腔镜对腹部(盆腔)疾病进行检查与治疗
(一)适应证
1.诊断不清的盆腔包块、肿瘤、炎症、不孕症、异位妊娠、子宫内膜异位等
2.生殖道发育异常
3.如不明原因的急慢性下腹痛
4.不孕症及内分泌疾病
5.人流放环术后可疑子宫穿孔
6.恶性肿瘤手术和化疗后的效果评价
(二)禁忌证
1.严重心、肺疾患不能耐受检查者、膈疝、脐疝、脐部感染者、血液病及严重神经官能症者不宜进行此项检查
2.结核性腹膜炎等原因造成的腹腔粘连者禁忌检查
3.腹部巨大肿瘤者
4.过度肥胖
(三)腹腔镜检查并发症
1.腹膜外气肿因通气针尚未进入腹腔前充气所致
2.大出血因手术过程中损伤腹主动脉或下腔静脉
3.膈肌气肿腹腔充气压力过高,气体通过横膈裂孔进入纵隔
4.气栓充气过急,气体进入血管或组织
5.脏器损伤充气针误伤腹腔脏器
6.感染原有感染灶被激惹扩散等要点排空膀胱,截石位,臀部抬高15℃CO22000—3000毫升,腔内压力30mmHg七)会阴切开缝合术1目的减轻分娩时的阻力,避免会阴严重裂伤,常用的有会阴侧切术及会阴正中切开术两种
(一)适应证子宫收缩乏力,第二产程延长者;初产妇需要进行胎头吸引、产钳或臀部助产时;产妇、胎儿异常需要缩短第二产程者;早产,预防早产儿颅内出血方法
1.会阴侧切缝合术选择切口部位,用
2.5%碘酊、75%酒精消毒局部皮肤,用o.5%普鲁卡因进行局部麻醉,一般的麻醉方法有局部浸润麻醉和会阴部神经阻滞麻醉术者将左手食、中指伸入胎头先露和阴道侧壁之间,以保护胎儿并指示切口位置,右手持剪刀自会阴后联合向左下方与正中线成45度(会阴高度膨隆60-70度),在宫缩时剪开会阴全层,切口长4—5cm,用号或1号铬制肠线缝合阴道黏膜,再用号或1号铬制肠线间断缝合肌层和皮下组织,最后用丝线间断缝合皮肤缝合完毕,取出阴道内的纱球,常规进行肛门检查术后3—5天拆线
2.会阴正中切开缝合术沿会阴后联合中线垂直切开约2—3cm此法出血少,易缝合,易造成会阴重度撕伤术后3—5天拆线如有伤口肿胀疼痛给予50%硫酸镁或95%乙醇湿热敷八)胎头吸引术将胎头吸引器置于胎头上,形成负压后吸住胎头,通过牵引帮助胎儿娩出的手术
(一)适应证
1、第二产程延长者;胎头拨露于会阴部达半小时,胎头未能娩出者2妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征、临产宫缩乏力或胎儿宫内窘迫,需缩短第二产程者3有剖宫产史或子宫有瘢痕,不宜过分用力者
(二)禁忌证
1、胎儿不能或不宜由阴道分娩者,2宫颈口未开全或胎膜未破者3胎头先露位置高,未达阴道口者
4、除头顶先露以外的其他异常头位,如面先露、额先露等方法导尿排空膀胱,胎膜未破者予以破膜,初产妇会阴过紧者先作会阴切开术吸引器,沿阴道后壁进入;整个胎头吸引器入阴道内,使边缘与胎头紧贴,避开囟门吸引器横柄使之与胎头矢状缝一致,作为胎头旋转的标记调节负压吸引器,200-300mmHg,或用注射器分次缓慢地抽出吸引器内空气150-180毫升子宫收缩产妇屏气时,沿产轴方向牵引,边牵引边旋转至枕前位,使胎头按分娩机制俯屈、内旋转、仰伸娩出牵引时间不宜过长,一般20分钟内结束分娩一般不超过2次,如牵引失败应改用产钳助产或剖宫产新生儿静卧24小时,避免搬动,3天以内禁止洗头新生儿处理好后,遵医嘱肌内注射维生素K110mg.九)人工剥离胎盘术
(一)适应证
1.胎盘滞留胎儿娩出后30分钟胎盘仍未剥离
2.胎盘剥离不全胎儿娩出后胎盘部分剥离引起子宫出血,经按摩子宫、使用宫缩剂、牵拉脐带等方法,胎盘不能排出者
3.胎儿娩出后,胎盘娩出前有活动性出血者
4.前置胎盘或胎盘早期剥离,胎儿娩出后仍有活动性出血者方法膀胱截石位,排空膀胱,一般不需麻醉,对宫口紧,手不能伸入者可遵医嘱肌注阿托品
0.5mg及哌替啶50~100mg,必要时全身麻醉十)产钳术指使用产钳牵引胎头帮助胎儿娩出的手术根据放置产钳时胎头在盆腔内位置的高低分为
(1)低位产钳,指胎头骨质部分已达骨盆底,矢状缝在骨盆出口前后径上;
(2)中位产钳,指胎头双顶径已过骨盆入口,但未达到骨盆底;
(3)高位产钳,指胎头尚未衔接,即双顶径未过骨盆入口目前低位产钳较常用
(一)适应证1同胎头吸引术2臀位分娩后出头困难者3胎头吸引术失败者
(二)禁忌证1同胎头吸引术2胎头骨质部的最低点在坐骨棘水平或以上,有明显头盆不称时3确定死胎、胎儿畸形者,应尽可能作穿颅术,以免损伤产道十一)剖宫产
(一)适应证1产道异常骨盆狭窄或畸形,软产道阻塞2产力异常子宫收缩乏力,发生滞产经处理无效者
3、胎儿方面胎位异常,如横位、出产臀位、胎儿宫内窘迫或巨大胎儿
4、妊娠合并症及并发症妊娠合并心脏病、严重妊娠高血压综合征;前置胎盘
5、其他高危初产妇、瘢痕子宫、生殖道修补术后,以及各种头盆不称者
(二)剖宫产术手术方式1子宫下段剖宫产术最常用2子宫体剖宫产术3腹膜剖宫产术
(三)麻醉以持续硬膜外麻醉为主,要点鼓励早期活动术后24小时拔尿管后早下床活动,并鼓励产妇术后做深呼吸,在床上勤翻身,早期下床活动,以防肺部感染和肠粘连等并发症术后留置导尿管24小时,保持外阴清洁每日擦洗外阴2次术后6周内禁止性生活;术后42天复查,落实避孕措施等PAGE14。