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第三节急性肾小球炎急性肾小球肾炎acutegiom~ulonephritis,AGN简称急性肾炎,是指一组病因不一,临床表现为急性起病,多有前期感染,以血尿为主,伴不同程度蛋AvN,可有水肿、高血压,或肾功能不全等特点的肾小球疾患可分为急性链球菌感染后肾小球-肾炎acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN和非链球菌感染后肾小球肾炎non—poststreptococcalglomerulo—nephritis本节急性肾炎主要是指ASPGN1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7X本病多见于儿童和青少年,以5~14岁多见,小于2岁少见,男女之比为21【病因】尽管本病有多种病因,但绝大多数的病例属急性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院病人调查,急性肾炎中抗“O,,升高者占61·2%溶血性链球菌感染后,肾炎的发生率一般在o~20Xo急性咽炎主要为12型感染后肾炎发生率约为10%~15%,脓皮病与猩红热后发生-肾炎者约1%~2%呼吸道及皮肤感染为主要前期感染国内105所医院资料表明,各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见,占5l%,脓皮病或皮肤感染次之占25.89/6除乙型溶血性链球菌之外,其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等,病毒如柯萨基病毒B型,ECHO病毒9型,麻疹病毒,腮腺炎病毒,乙型肝炎病毒,巨细胞病毒,EB病毒,流感病毒等,还有疟原虫,肺炎支原体,白色念珠菌,丝虫,钩虫,血吸虫,弓形虫,梅毒螺旋体,钩端螺旋体等也可导致急性肾炎【发病机制】目前认为急性肾炎主要与可溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关,是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变,包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成致病学说此外,某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶,与机体的IgG结合,脱出免疫球蛋白上的涎酸,从而改变了IgG的化学组成或其免疫原性,经过自家源性免疫复合物而致病所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性,过去认为菌体细胞壁上的M蛋白是引起肾炎的主要抗原1976年后相继提出由内链球菌素endostretocin和“肾炎菌株协同蛋白”nephi—tisstrainassociatedprotein,NSAP引起另外在抗原抗体复合物导致组织损伤中,局部炎症介质也起了重要作用补体具有白细胞趋化作用,通过使肥大细胞释放血管活性胺改变毛细血管通透性,还具有细胞毒直接作用血管活性物质包括色胺、5一羟色胺、血管紧张素Ⅱ和多种花生四烯酸的前列腺素样代谢产物均可因其血管运动效应,在局部炎症中起重要作用急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图14~1【病理】在疾病早期,肾脏病变典型,呈毛细血管内增生性肾小球-肾炎改变光镜下病变主要在肾小球,表现为程度不等的弥漫性及增生性炎症,病程早期有明显的渗出性病变肾小球增大、肿胀,细胞成分增多,主要为内皮细胞和系膜细胞增生,及炎性细胞浸润,毛细血管腔内常见多形核细胞毛细血管腔狭窄甚或闭锁、塌陷彩图14—2肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生部分病人中还可见到上皮细胞的节段性增生所形成的新月体,从而使肾小球囊腔受阻用TrichIome染色,于肾小球基膜上皮侧可见到在本病中具有特征意义的“驼峰”样改变肾小管病变较轻,呈上皮细胞变性,问质水肿及炎症细胞浸润电镜检查除光镜所见增生渗出性病变外,可见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变,致使内皮il消失电子致密物在上皮细胞下沉积,呈散在的圆顶状驼峰样分布图14—3,但并不与基膜致密层相连覆盖驼峰的上皮细胞足突局部消失,但其他处的足突仍正常驼峰一般病后4~8周时消退此外颗粒状电子致密物也偶尔在基膜及内皮细胞下沉积基膜有局部裂隙或中断免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的Ig、C3和备解素沉积,主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区,也可见到IgM和IgA沉积此外于系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积系膜区如C和Igj或IgM持续较久常与临床上病情迁延相一致根据免疫沉积的分布,又分为三种类型
①星天型starrysky即免疫球蛋白及Cs呈弥l性,不规则分布于毛细血管袢及系膜,多见于疾病早期;
②系膜型Hlesangial即免疫沉积,主要见于系膜尤其是其蒂部,多见于疾病恢复期,可持续数月、数年;
③花环型garland j疫沉积不规则地见于毛细血管壁上及扩张的系膜区,导致分叶状的改变,常见于临床具有显著i白尿和多量上皮下沉积物者,其后常呈慢性肾损伤【临床表现】急性肾炎临床表现轻重悬殊,轻者全无临床症状而检查时发现无症状镜下血R,重者可呈急进性过程,短期内出现肾功能不全1.前期感染90%病例有链球菌的前期感染,以呼吸道及皮肤感染为主在前期感染后经1~3周无症状的间歇期而急性起病咽炎引起者6~12天,平均10天,多表现有发热、颈淋巴彗大及咽部渗出皮肤感染引起者14~28天,平均20天2.典型表现急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、虽心、呕吐、腹痛及鼻出血等约70%的病例有水肿,一般仅累及眼睑及颜面部,重者2~3天量及全身,呈非凹陷性50%~70%病人有肉眼血尿,持续1~2周即转镜下血尿蛋白尿程度F等,多数3g/d约20%的病例可达肾病水平蛋白尿患者病理上常呈系膜增生严重30%~80%的病例有血压增高有尿量减少,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难3.严重表现少数患儿在疾病早期指2周之内可出现下列严重症状1严重循环充血常发生在起病后第一周内,由于水、钠潴留,血浆容量增加而出现循环宅血当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿哕音时,应警惕循环充血的可能性,严重者可出现呼吸困难,端坐呼吸,颈静脉怒张,频咳,吐粉红色泡沫痰,两肺布满湿哕音,心脏扩大,甚至丑现奔马律、肝大而硬、水肿加剧少数可突然发生,病情急剧恶化2高血压脑病由于脑血管痉挛,导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿近年来也有人认为是脑血管扩张所致常发生在疾病早期,血压突然上升之后,血压往往在150~160/100~ll0mmHg以上,年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明,严重者突然出观惊厥、昏迷3急性肾功能不全常发生于疾病初期,出现尿少、尿闭等症状,引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒,一般持续3~5日,不超过10天4.非典型表现1无症状性急性肾炎患儿仅有镜下血尿而无其他临床表现2肾外症状性急性肾炎有的患儿水肿、高血压明显,甚至有严重循环充血及高血压脑病,此时尿改变轻微或尿常规检查正常,但有链球菌前期感染和血G水平明显降低3以肾病综合征表现的急性肾炎少数病儿以急性肾炎起病,但水肿和蛋白尿突出,伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症,临床表现似肾病综合征【辅助检查】尿蛋白可在+~+++之间,且与血尿的程度相平行,尿镜检除多少不等的红细胞外,可有透明、颗粒或红细胞管型,疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞,并非感染血白细胞一般轻度升高或正常,血沉加快咽炎的病例抗链球菌溶血素OAS往往增加,10~14天开始升高,3~5周达高峰,3~6个月恢复正常另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶A【Nase滴度升高皮肤感染的病人ASO升高不明显,抗脱氧核糖核酸酶ANDase—B的阳性率高于ASO,可达92%另外脱皮后APSGN者抗透明质酸酶AHase滴度升高80%~90%的病人血清G下降,至第8周,94%的病例血Cs已恢复正常明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高肾小管功能正常持续少尿无尿者,血肌酐升高,内生肌酐清除率降低,尿浓缩功能也受损【诊断及鉴别诊断】临床上在前期感染后急性起病,尿检有红细胞、蛋白和管型,或有水而APSGN等具备血尿、蛋白尿、水肿及高血压等特点,症状出现前往往有前期链球菌感染史,急性期血清ASO滴度升高,C浓度降低,诊断多不困难肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型者,或病情迁延者进行,以确定诊断急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别1.其他病原体感染的肾小球肾炎多种病原体可引起急性肾炎,如细菌、病毒、支原体、原虫等可从原发感染灶及各自临床特点相区别2.IgA肾病以血尿为主要症状,表现为反复发作性肉眼血尿,多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿,多无水肿、高血压、血G正常3.慢性肾炎急性发作既往肾炎吏不祥,无明显前期感染,除有肾炎症状外,常有贫血.肾功能异常,低比重尿或固定低比重尿,尿改变以白蛋白增多为主4.特发性‘肾病综合征具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别若患儿呈急性起病,有明确的链球菌感染的证据,血清C3降低,肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断5.其他还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、乙肝肾炎等相鉴别【治疗】本病无特异治疗1.休息急性期需卧床2~3周,直到肉眼血尿消失,水肿减退,血压正常,即可下床作轻微活动血沉正常可上学,但仅限于完成课堂作业3个月内应避免重体力活动尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动2.饮食对有水肿高血压者应限盐及水食盐以60tng/kg·d为宜水分一般以不显性失水加尿量计算有氮质血症者应限蛋白,可给优质动物蛋白0.5g/kg·d3.抗感染有感染灶时用青霉素类抗生素10~14天4.对症治疗1利尿经控制水盐入量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪Hydrchlorothiazide,DHCTl~2mg/kg·d,分2~3次口服尿量增多时可加用螺内酯Spironlactone,Antisterone2mgjkg·d口服无效时需用呋噻米Furoselllide,口服剂量2~5mg/k·d,注射剂量1~2ml/kg·次,每日l~2次,静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋2降压凡经休息.控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药1硝苯地平Nifed科ne系钙通道阻滞剂开始剂量为O.25mg/kg·次,最大剂量1mg/妇·次,分三次口眼或舌下含服在成人此药有增加心肌梗死的发生率和死亡率的危险,一般不单独使用2卡托普利captpril系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量为O.3~O.5mgjkg·d,最大剂量5~6mg/kg·d,分三次口服与硝苯地平交替使用降压效果更佳5.严重循环充血治疗1矫正水钠潴留,恢复正常血容量,可使用呋噻米注射2表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠so1iumnitroprlJsside,5~20mg加入5%葡萄糖液100ml中,以1/ag,kg·min速度静滴,用药时严密监测血压,随时调节药液滴速.每分钟不宜超过8ug/kg,以防发生低血压滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖,以免药物遇光分解3对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗6.高血压脑病的治疗原则为选用降压效力强而迅速的药物1首选硝普钠,用法同上通常用药后l~5分钟内可使血压明显下降,抽搐立即停止,并同时静注呋噻米2mg/kg·次2有惊厥者应及时止痉持续抽搐者首选地西泮Diazepam,按0.3mg/kg·次,总量不大于10mg,缓慢静脉注射如在静脉注射苯巴比妥钠sodiumphelaobarbital后再静脉注射地西泮,应注意发生呼吸抑制的可能7.急性肾衰竭的治疗见第十八章第六节【预后】急性肾炎急性期预后好959/6APS二N病例能完全恢复,小于5%的病例可有持续尿异常,死亡病例在19/6以下目前主要死因是急性肾衰竭远期预后小儿比成人佳,一般认为80%~95%终将痊愈转入慢性者多呈自身免疫反应参与的进行性肾损害影响预后的因素可能有
①与病因有关,一般病毒所致者预后较好
②散发者较流行性者差;
③成人比儿童差,老年人更差;
④急性期伴有重度蛋白尿且持续时间久,肾功能受累者预后差;
⑤组织形态学上呈系膜显著增生者,40%以上肾小球有新月体形成者,“驼峰”不典型如过大或融合者预后差【预防】防治感染是预防急性肾炎的根本减少呼吸道及皮肤感染,对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早地、彻底地用青霉素类或其他敏感抗生素治疗另外,感染后1~3周内应随访尿常规,及时发现和治疗本病小儿肾病综合征小儿肾病综合征nephroticsyndrome,NS是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征临床有以下四大特点
①大量蛋白尿;
②低白蛋白血症;
③高脂血症;
④明显水肿以上第
①、
②两项为必备条件NS在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎1982年我国的调查结果Ns占同期住院泌尿系疾病患儿的21%男女比例为3.71发病年龄多为学龄前儿童,3~5岁为发病高峰NS按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型本节主要叙述原发性NSprimarynephr’oticsyndromePNS【病因及发病机制】PNS约占小儿时期NS总数的90%原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿,而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变PNS的病因及发病机制目前尚不明确但近年来的研究已证实下列事实
①肾小球毛细血管壁结构或电化学的改变可导致蛋白尿实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子的丢失,致静电屏障破坏,使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出,形成高选择性蛋白尿而分子滤过屏障的损伤,则尿中丢失大中分子量的多种蛋白,而形成低选择性蛋白尿
②非微小病变型肾内常见免疫球蛋白和或补体成分沉积,局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用而发生蛋白尿
③微小病变型肾小球未见以上沉积,其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关肾病患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变,表明T淋巴细胞异常参与本病的发病近年来研究发现NS的发病具有遗传基础国内报道糖皮质激素敏感NS患者以HLA_A、B
8、DR、DRr、DRwsz出现的频率明显增高,而儿童HIA_DR,抗原频率高达38%,频复发NS患儿则与HLA_[R9相关另外NS还有家族性表现,且绝大多数是同胞患病在流行病学调查发现,黑人患jNS症状表现重,对激素反应差提示NS发病与人种及环境有关自1998年以来,对足细胞及裂孔隔膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平,研究认识了“足细胞分子”nephrin、CD2一AP、podocin、a—actinin一4等,并证实这些分子是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子【病理生理】1.蛋白尿proteinuria是NS最根本的变化,正常儿童尿中仅含有少量蛋白,通常不超过100rag/d,肾小球滤过屏障复杂的解剖和静电特性阻碍血浆蛋白从肾小球毛细血管腔排出蛋白尿的形成是肾小球毛细血管滤过屏障性质改变的结果肾小球基膜上存在有功能性的“孔”,肾小球毛细血管壁不是自由通透的膜,它限制分子通过有分子大小和静电二种特点,分子半径小于2nm可以自由通过,半径在2~4nm的随着分子的增大,限制性增加,大于4.2nm的分子不能通过肾小球滤过膜表面的阴电荷被认为在防止血浆蛋白及另外一些分子从肾小球毛细血管进入尿中起重要作用现已清楚认识到,肾小球滤过膜表面阴电荷的减少被认为是产生肾小球通透性增加和蛋白尿的原发因素而“足细胞分子”的变化则是发生蛋白尿的本质2.低白蛋白血症hypoalbIlminemia低白蛋白血症是NS的临床、实验室特征主要原因是尿中丢失白蛋白,但另外一些因素如肝脏白蛋白的合成和白蛋白的分解代谢率的改变也决定了血浆白蛋白失衡饮食中蛋白质摄人不适当,必须氨基酸不足会影响肝脏蛋白合成此外,大部分滤过的白蛋白经肾小管重吸收并被分解成氨基酸,也助于形成低白蛋白血症通常来说,血清白蛋白和蛋白尿的严重性呈相反关系但除了尿蛋白排泄外,临床具有相似程度的尿蛋白常常有不同程度的低白蛋白浓度,提示另外一些因素影响着白蛋白代谢平衡3.水肿edema水肿是肾病综合征的主要临床表现水肿的形成是由于
①低白蛋白血症降低血浆胶体渗透压,使有效血循环量减少血管收缩和肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活,导致水、钠潴留,并延长肾病的水肿期但事实上却有许多矛盾的发现,测定血容量有的减少,有的正常,甚至一些病人是增加的,血浆肾素活性并没有普遍升高
②低白蛋白血症当血浆白蛋白低于25g/L时,液体将在问质区潴留,低于15g/L时可有腹水或胸水形成
③低血容量使交感神经兴奋,近端肾小管对Na+吸收增加
④有推测钠潴留的引起是肾内钠处理机制的缺陷,但其性质和肾内确切的定位还不完全清楚
⑤血浆抗利尿激素升高4.高脂血症hyperlipemia和高脂蛋白血症hypez’lipopz’oteinerrlia高脂血症是NS的实验室特征,血浆胆固醇、三酰甘油,磷脂和脂肪酸浓度增高NS也可见脂蛋白代谢的异常,血清高密度脂蛋白HDL多正常,但低密度脂蛋白LDL和极低密度脂蛋白VLDL增高高胆固醇血症和高三酰甘油血症的严重性与低蛋白血症和蛋白尿的严重性密切相关另外一些影响因素决定高脂血症程度的有患儿的年龄、饮食、肾功能不全的存在和糖皮质激素的使用血浆脂类和脂蛋白异常是由于低蛋白血症使肝脏脂质、脂蛋白和部分VLDL合成增加没有缓解的NS病人,高脂血症可能决定着病人的预后其中TC、LDL厂ch和Lpa不仅是致血管损伤的高危因素,也是致肾小球硬化的主要成分增高的LDL_ch可通过系膜细胞表面LDL受体介导进入系膜细胞内,释放游离胆固醇,刺激系膜细胞增生和基质增多,加速肾病进展对难治性肾病患儿载脂蛋白E基因多态性的研究,发现ApoE基因多态性可能在肾病患儿脂质代谢紊乱和肾小球硬化中起一定作用5.其他患儿体液免疫功能降低与血清Ig二和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关,也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞Ig]合成转换有关抗凝血酶Ⅲ丢失,而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多,使患儿处于高凝状态由于钙结合蛋白降低,血清结合钙可以降低;当25OHI3结合蛋白同时降低时,使游离钙也降低另一些结合蛋白降低,可使结合型甲状腺素L、rrl、血清铁、锌和铜等微量元素降低;转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血【病理】PNS可见于各种病理类型根据国际儿童肾脏病研究组1979对521例小儿原发性肾病综合征的病理观察有以下类型微小病变76.4%局灶性节段性肾小球硬化6.9%,膜性增生性肾小球肾炎7.5%,单纯系膜增生2.3%,增生性肾小球肾炎2.3%,局灶性球性硬化1.7%,膜性肾病1.5%,其他1.49/6由此可见,儿童NS最主要的病理变化是微小病变型占大多数微小病变型的主要病理改变如下光镜下观察不到肾小球的明显病变,或仅有轻微病变肾小球毛细血管基膜正常有时伴有系膜细胞和系膜基质的极轻度的节段性增生病程较长者长表现出轻重不等的系膜细胞和系膜基质的增生,甚至出现个别的肾小球硬化可见上皮细胞肿胀,病变极为轻微由于大量蛋白尿,于肾小管管腔内可见多数蛋白管型肾小管上皮细胞对尿中蛋白及脂质进行回吸收,可致肾小管上皮细胞发生小滴状玻璃样变性及脂肪变性,严重时全部肾小管发生脂肪变性病程较长者可见灶状肾小管萎缩及灶状肾问质纤维化电镜观察可见肾小球脏层上皮细胞肿胀,胞浆内可见空泡及吸收性蛋白滴沉积,其足突广泛融合变平图14—5及假绒毛变性无电子致密物沉积荧光显微镜观察绝大多数未见到任何免疫球蛋白或补体成分在肾小球内沉积有时在系膜区和肾小球血管极处有少量IgM沉积,并有IgE沉积的报告【临床表现】水肿最常见,开始见于眼睑,以后逐渐遍及全身未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液一般起病隐匿,常无明显诱因大约309/6左右有病毒感染或细菌感染发病史,上呼吸道感染也可导致微小病变型NS复发70%肾病复发与病毒感染有关尿量减少,颜色变深,无并发症的病人无肉眼血尿,而短暂的镜下血尿可见于大约15%的病人大多数血压正常,但轻度高血压也见于约15%的病人,严重的高血压通常不支持微小病变型Ns的诊断由于血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降约占30%,一般肾功能正常,急性肾衰竭少见部分病例晚期可有肾小管功能障碍,出现低血磷性佝偻病,肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等【并发症】1.感染肾病患儿极易罹患各种感染常见的感染有呼吸道、皮肤、泌尿道等处的感染和原发性腹膜炎等,其中尤以上呼吸道感染最多见,占509/5以上呼吸道感染中病毒感染常见结核杆菌感染亦应引起重视另外肾病患儿的医院感染不容忽视,以呼吸道感染和泌尿道感染最多见,致病菌以条件致病菌为主2.电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品,过多使用利尿剂,以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症在上述诱因下可出现厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等另外由于低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足,尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克3.血栓形成NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成,以肾静脉血栓形成常见,表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重,少尿甚至发生肾衰竭但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见除肾静脉血栓形成外,可出现
①两侧肢体水肿程度差别固定,不随体位改变而变化多见有下肢深静脉血栓形成;
②皮肤突发紫斑并迅速扩大;
③阴囊水肿呈紫色;
④顽固性腹水;
⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时,应考虑下肢动脉血栓形成股动脉血栓形成是小儿Ns并发的急症状态之一,如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢;
⑥不明原因的咳嗽,咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞,其半数可无临床症状;
⑦突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病,颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞血栓缓慢形成者其临床症状多不明显血栓形成的原因主要是Ns时存在高凝状态,由于
①肝脏合成凝血因子增多,形成高纤维蛋白原血症,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加;
②血浆抗凝血物质浓度降低,特别是尿中丢失抗凝血酶Ⅲ过多;
③血小板数量增多,粘附性和聚集率增加;
④高脂血症时血流缓慢,血液粘稠度增高;
⑤感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统;
⑥过多应用强有力的利尿剂使血容量减少、血液浓缩;
⑦长期大剂量激素应用可促进高凝状态等4.急性肾衰竭5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭当Ns临床上出现急性肾衰竭时,要考虑以下原因
①急性间质性肾炎,可由使用合成青霉素、呋塞米、非类固醇消炎药引起临床除肾功能减退外,常有发热、皮疹、血中嗜酸性粒细胞和IgE增高,尿中亦可见嗜酸性粒细胞;
②严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻;
③在原病理基础上并发大量新月体形成;
④血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成5.肾小管功能障碍Ns时除了原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外,由于大量尿蛋白的重吸收,可导致肾小管,主要是近曲小管功能损害临床上可见肾性糖尿或氨基酸尿,严重者可呈Fanconi综合征6.生长延迟肾病患儿的生长延迟多见于频繁复发和接受长期大剂量糖皮质激素治疗的病例但其发生机制错综复杂,不仅由蛋白质营养不良,或和糖皮质激素对GIF/GH轴的影响所致,而且存在GH和IGF基因表达受损另外肾病本身也是生妊障碍发生的重要因素,由于继发性营养不良和肾病本身所致肝脏和肾脏生长激素受体jHR表达下降可引发生长激素抵抗糖皮质激素治疗后生长激素抵抗加重是其生长障碍加剧的重要因素研究还提示胰岛素水平和效应下降,甲状腺激素减低,促性腺激素减少等也可能是肾病时引发生长障碍的机制之一【辅助检查】1尿液分析
①尿常规检查尿蛋白定性多在3+以上,大约有15%有短暂的镜下血尿,大多数可见到透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体
②尿蛋白定量24小时尿蛋白定量检查超过40mg/h·1112或50mg/垤·d为肾病范围的蛋白尿尿蛋白/尿肌酐mg/mg,正常儿童上限为
0.2,肾病范围的蛋白尿3.52血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清白蛋白浓度为25g/L或更少可诊断为Ns的低白蛋白血症由于肝脏合成增加,az、B球蛋白浓度增高,IgG减低,IgM、IgE增加胆固醇5.7瑚mol/】,和三酰甘油升高,LDL和VLDI增高,HDL多正常BuN、cr可升高,晚期病儿可有肾小管功能损害3.血清补体测定微小病变型Ns血清补体水平正常,降低可见于系膜毛细血管性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎,及部分脂肪代谢障碍病人4.感染依据的检查对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染的证据,及其他病原学的检查,如乙肝病毒感染等5.系统性疾病的血清学检查对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体ANA,抗dsDNA抗体,smtth抗体等对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要6.高凝状态和血栓形成的检查大多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态.血小板增多.血小板聚集率增加,血浆纤维蛋白原增加,尿纤维蛋白裂解产物FDP增高对疑及血栓形成这可行彩色多普勒B型ÀÕB型超声检查以明确诊断,有条件者可行数字减影血管造影DSA7.经皮肾穿刺组织病理学榆查大多数儿童Ns不前要进行诊断性肾活检Ns肾活检指征
①对糖皮质激索治疗耐药频繁复发者;
②对临床或实验窀证据支持肾炎性肾病,慢性肾小球肾炎者【诊断与鉴别诊断】临床上根据血尿、商血压、氰质血症、低补体血症的有无将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性见本章第二节PNS还需与继发于金身性疾病的肾病综合征鉴别儿科临床L部分非典型的链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、己型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有Ns样表现临床上须排除继发性Ns后方可诊断I’Ns有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断【治疗】一般治疗
①休息水肿显著或大量蛋白尿,或严重高血压者均需卧床休息病情缓解后逐渐增加活动址在校儿童肾病活动期应休学
②饮食显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄人.病情缓解后不必继续限盐活动期病例供盐1~2g/d蛋白质摄人l5~2g/kg·d,以高生物价的动物蛋白乳、鱼、蛋、禽、牛肉等为宦在应用激索过程中每日应给予维生素400u及适挝钙剂
③防治感染
④利尿对激素耐药或使用激索之前,水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂,但需密切观察出入水挝、体重变化及电解质紊乱
⑤对家膳的教育应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识,并且应该教给用试纸检验尿蛋白的方法
⑥心理治疗肾病忠儿多具有内向、情绪不稳定性或神经质个性倾』旬,出现明显的焦急、抑郁、恐惧等心理障碍,应配合相应心理治疗2.糖皮质激素glucocorticoid治疗1初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松predn∞ne治疗1短程疗法泼尼松2mg/kg·d按身高标准体重,以下同,最大扯60nlg/d.分次服用.共4周4周后不管效应如何,均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服,共,l周,全疗程共8周,然后骤然停药短程疗法易于复发2中、长期疗法可用于各种类型的Ns先以泼尼松2mg/kg·d,址大地60mg,分次服用若4周内尿蛋白转阴,则自转阴后至少巩固两周方始减撤.以后改为隔fJ2mg/kg单餐后顿服,继用4周,以后每2~4周减总撤2.5~5mg,直至停药疗程必须达6个月中程疗法开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周,一般不超过8周以后再改为隔日2mg/k早餐后顿服,继用4周,以后每2~4周减量一次,直至停药,疗程9个月长程疗法2频复发和激素依赖性肾病的其他激索治疗1调整激素的剂撤和疗程激素治疗后或在减挝的过程中复发的病例,原则上再次恢复到初始疗效剂{II或上一个疗效剂JI}或改隔I.i疗法为每日疗法.或将激索减扯的速度放慢.延长疗程同时注意查找忠儿有无感染或影响激素疗效的其他因豢存在2更换激素制剂对泼尼松疗效较差的病例.可换用其他糖皮质激素制剂,如地塞米松Dexamelhasonc、阿赛松TrlanⅢn10nc,曲安西龙、康宁克通AK㈣corlA等3甲基泼尼松龙Methylprednisolone冲击治疗肾病时慎用,宜在肾脏病理丛础l,选择适应证3激索治疗的副作用长期超生理剂矗}使用栅皮质激崇可见以下剐作用
①代榭紊乱,町出现明显库欣貌.肌肉萎缩无力,伤口愈合不良,蛋白质营养不良,高血糖.尿糖.水钠潴留,高血压,尿中失钾,高尿钙,骨质疏松
②消化性溃疡和精神欣快感、必奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等;还可发生白内障、无菌性股骨头坏死,高凝状态,生长停滞等
③易发生感染或诱发结核灶的活动
④急性肾上腺皮质功能不全,戒断综合征3.免疫抑制剂治疗1mmu兀1suppressivetherapy主要用于Ns频繁复发,激素依赖,激素耐药或激素治疗出现严重副作用者在小剂量激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂1环磷酰胺cyclophosphamide一般剂量2.0~2.5mg/kg·d,分三次口服,疗程8~12周,总量不超过2mg/kg或用环磷酰胺冲击治疗,剂量l0~12mg/kg·d,加人5%葡萄糖盐水l00~200ml内静滴1~2小时,连续2天.用药日嘱多饮水,每两周重复一次.累积量150rn异/kg副作用有白细胞减少,秃发,肝功能损害,出血性膀胱炎等,少数可发生肺纤维化最令人瞩目的是其远期性腺损害病情需要者可小剂量、短疗程,间断用药,避免青春期前和青春期用药2其他免疫抑制剂可根据病例需要选用,如苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酶酸酯及雷公藤多甙片等4.抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍,易并发血栓形成,需加用抗凝和溶栓治疗1肝素钠1mg/kg·d,加入10%葡萄糖液50~100ml中静脉点滴,每日1次,2~4周为一疗程亦可选用低分子肝素病情好转后改口服抗凝药维持治疗2尿激酶有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用一般剂量3万~6万u,d,加人10%葡萄糖液l00~200ml中,静脉滴注,1~2周为一疗程3口服抗凝药双嘧达莫,5~l0mg/kg·d,分3次饭后服6个月为一疗程5.免疫调节剂的应用一般作为激素辅助治疗,适用于常伴感染、频复发或激素依赖者左旋眯唑,剂量
2.5mg/kg,隔日用药,疗程6个月副作用可有胃肠不适,流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降,停药即可恢复6.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI治疗对改善肾小球局部血流动力学,减少尿蛋白,延缓肾小球硬化有良好作用尤其适用于伴有高血压的Ns常用制剂有卡托普利cap‘opr·
1、依那普利Enalaprill、福辛普利Fosinopnil等7.中医药治疗NS属中医“水肿”、“阴水”、“虚劳”的范畴可根据辨证施治原则立方治疗【预后】肾病综合征的预后转归与其病理变化关系密切微小病变型预后最好,灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差微小病变型90%~95%的病儿对首次应用糖皮质激素有效其中85%可有复发,复发在第一年比以后更常见如果一个小儿3~4年还没有复发,其后有95%的机会不复发微小病变型发展成尿毒症者极少,绝大多数死于感染或激素严重副作用等。