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2013内科主治医师泌尿系统考点速记肾病综合征肾病综合征NephroticSyndrome
一、分类及病因分类儿童、青少年、中老年原发性微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病乙型肝炎相关性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、肾淀粉样变性先天性肾病综合征、乙型肝炎相关性肾小球肾炎、骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
二、病理生理I.大量蛋白尿当肾小球滤过膜的屏障特别是电荷屏障受损时,前者对血浆蛋白以白蛋白为主的通透性增加,使原尿中蛋白增多当远超过近曲小管回吸收时,形成大量蛋白尿凡增加肾小球内压力及导致高灌注,高滤过的因素均可加重尿蛋白的排出II.血浆蛋白减低白蛋白从尿中丢失,同时原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解;肝代偿性增加白蛋白合成,当其合成不足以克服丢失和分解时,出现低白蛋白血症胃肠道粘膜水肿导致饮食减退,蛋白质摄入不足也加重低蛋白血症;III.水肿肾病综合征低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔进入组织间隙是水肿的基本原因原发于肾内的钠水潴留因素在本病水肿的发生机制中亦起一定作用IV.高脂血症高胆固醇和或高甘油三酯血症,血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加,常与低蛋白血症并存其发生与肝脏合成脂蛋白增加,及脂蛋白分解和外周利用减弱所致
三、病理类型及临床特征I.微小病变型肾病光镜肾小球基本正常,近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理检查阴性特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合典型的临床表现为肾病综合征,少数患者有镜下血尿,一般无持续性高血压及肾功减退可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症,于利尿后可消失半数患者可在数月后自愈,90%患者对糖皮质激素治疗敏感,并可完全缓解但有高复发率,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制,本病可转为系膜增生性肾小球肾炎,进而为局灶性节段性肾小球硬化II.系膜增生性肾小球肾炎光镜可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生,按增生程度可分轻,中,重度免疫病理检查分IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎前者以IgA沉积为主,后者以IgG我国多见或IgM沉积为主均常伴有C3,于肾小球系膜区,或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积电镜在系膜区,有时可在内皮下见到电子致密物典型的临床表现本病男性多于女性,好发于青少年半数患者有前驱感染,可于上呼吸道感染后急性起病,甚至表现为急性肾炎综合征部分患者为隐匿起病本组疾病中,非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征,70%伴血尿;IgA肾病患者几乎均有血尿,约15%出现肾病综合征随肾脏病变程度由轻到重,肾功能不全及高血压发生率逐渐增加医学教育网搜|集整理本组疾病呈肾病综合征者,对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关III.系膜毛细血管性肾小球肾炎alsocalled膜增生性肾小球肾炎光镜常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈“双轨征”电镜在系膜区及内皮下可见到电子致密物医学教育网搜|集整理免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积典型的临床表现本病男性多于女性,好发于青壮年70%患者有前驱感染,发病较急,近30%患者表现为急性肾炎综合征部分隐匿起病部分呈肾病综合征,常伴肾炎综合征,几乎所有患者有血尿,常有肉眼血尿肾功损害,高血压及贫血出现早,病情多持续性发展半数以上患者血清C3持续降低对提示本病有重要意义本组疾病呈肾病综合征,治疗困难,激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效而对成人疗效差病变进展快,发病10年后约半数以上患者将进展至慢性肾衰。