医用X线诊断机卫生防护检测原始记录

医用X线诊断机卫生防护检测原始记录表编号S-14-FW-xxxx单位名称部门联系人电话检测、评价依据《医用X射线诊断机卫生防护标准》（GBZ130-

2013、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-

2002、《放射诊疗管理规定》检测日期年月日X线机型号主要参数用途警示标志有、无工作指示灯有、无机房面积机房内有无杂物有、无受检者防护用品有、无年工作量防护设施机房门mmPb隔室门mmPb观察窗mmPb通风设施有、无检测条件；球管方向限束器开最大;监测点为屏蔽体外30cm测量仪器451P型电离室巡测仪编号职-放卫（Ⅰ）-01校准证书号DYj12013-3579校准因子60kV::Nc=

1.

29、80kV::Nc=

1.

24、100kV::Nc=

1.

26、120kV::Nc=

1.

33、150kV::Nc=

1.34检测结果监测点编号监测点位置检测结果（uSv/h）备注1隔离操作位

1.本底值uSv/h，以上监测结果均未扣除本底值

2.检测结果为仪器读数，未经过校准因子修正2观察室3隔室门4机房门5候诊区6机房外环境7其他相关场点机房及相邻关系示意图检测人审核人年月日被检单位陪同人签字年月日。