还剩19页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
尿石症诊断治疗指南
(一)
一、背景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位欧美国家的流行病学资料显示,5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石,欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人我国泌尿系结石发病率为1%~5%,南方高达5%~10%;年新发病率约为150~200/10万人,其中25%的患者需住院治疗近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势是世界上3大结石高发区之
一三、结石形成的危险因素影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因重视这些问题,能够减少结石的形成和复发一代谢异常1.尿液酸碱度2.高钙血症引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳一碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤,肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等3.高钙尿症原发性高钙尿症分3型吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症此外,一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成,例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Page-t病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等其中,大约0.5%~3%的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在4.高草酸尿症原发性高草酸尿症[I型为乙醇酸尿症glycolicaciduria,Ⅱ型为甘油酸尿症glycericaciduria]很少见继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加另一方面,小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症此外,有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌O.formigenes数量减少5.高尿酸尿症6.胱氨酸尿症7.低枸橼酸尿症8.低镁尿症二局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素,梗阻可以导致感染和结石形成,而结石本身也是尿路中的异物,后者会加重梗阻与感染的程度临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类其中,肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病此外,肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留,从而诱发肾结石的形成神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病,后两者同样可以造成尿液的滞留,促进结石的形成三药物相关因素药物引起的肾结石占所有结石的1%~2%,分为2大类一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物,包括氨苯蝶啶triamterene、治疗HIV感染的药物如茚地那韦indinaVir、硅酸镁和磺胺类药物等,这些药物本身就是结石的成分另一类为能够诱发结石形成的药物,包括乙酰唑胺,VitD、VitC和皮质激素等,这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成
四、诊断一影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查,其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值1.B超推荐超声波检查简便、经济、无创伤,可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石此外,超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度,间接了解肾实质和集合系统的情况对膀胱结石,超声检查能够同时观察膀胱和前列腺,寻找结石形成的诱因和并发症但是,由于受肠道内容物的影响,超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低超声可作为泌尿系结石的常规检查方法,尤其是在肾绞痛时作为首选方法2.尿路平片KUB平片推荐尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石,能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量,并且初步地提示结石的化学性质因此,可以作为结石检查的常规方法在尿路平片上,不同成分的结石显影程度依次为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线X线阴性,胱氨酸结石的密度低,后者在尿路平片上的显影比较淡3.静脉尿路造影IVU推荐静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行,其价值在于了解尿路的解剖,确定结石在尿路的位置,发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石,鉴别平片上可疑的钙化灶此外,还可以了解分侧肾脏的功能,确定肾积水程度在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下,采用加大造影剂剂量双剂量或大剂量或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的肾绞痛发作时,由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良,因此对结石的诊断会带来困难4.CT扫描可选择泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查但是,由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建,因此,能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高,尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断,可以作为X线检查的重要补充另外,结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估,从而对治疗方法的选择提供参考增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映了肾功能的改变情况5.逆行或经皮肾穿刺造影可选择属于创伤的检查方法,不作为常规检查手段,仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用6.磁共振水成像MRU可选择磁共振对尿路结石的诊断效果极差,因而一般不用于结石的检查但是,磁共振水成像MRU能够了解上尿路梗阻的情况,而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果,不受肾功能改变的影响因此,对于不适合做静脉尿路造影的患者例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等可考虑采用7.放射性核素可选择放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石,但是,它可以显示泌尿系统的形态,提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息,因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值此外,肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况二实验室检查1.常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析,见表Ⅶ-42.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石患者指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者可选择进一步的尿液分析见表Ⅶ-53.尿液采集方案表Ⅶ-64.检查结果评价测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进HPT或其他与高钙血症有关疾病的诊断若血钙浓度高2.60mmol/L,则应测定甲状旁腺激素水平,以确诊或排除HPTX线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石,但CT片上可显示禁食晨尿pH5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒,应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定三结石成分分析结石成分分析是确诊结石性质的方法,也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据,此外,它还有助于缩小结石代谢评估的范围结石标本可经手术、碎石和自排取得结石成分分析包括定性分析和定量分析,通常定性分析就可满足临床需要临床上比较重要的结石成分见表Ⅶ-7结石分析方法包括物理方法和化学方法2种物理分析法比化学分析法精确,常用的物理分析法是红外光谱法等红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分,又可分析晶体和非晶体成分,所需标本仅为1mg化学分析法的主要缺点是所需标本量较多,由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末,一般标本量较少,难以满足各项检验项目的需求,而且分析结果不很精确,但该法简单价廉,可以基本满足临床需要二排石治疗临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外,只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石1.排石治疗的适应证1结石直径小于0.6cm2结石表面光滑3结石以下尿路无梗阻4结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周5特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法6经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法1每日饮水2000~3000Inl,昼夜均匀2双氯芬酸钠栓剂肛塞双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿,减少疼痛发作风险,促进结石排出,推荐应用于输尿管结石推荐级别A3口服α-受体阻滞剂坦索罗辛或钙离子通道拮抗剂坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂,使输尿管下段平滑肌松弛,促进输尿管结石排出推荐级别B4中医中药治疗以清热利湿,通淋排石为主,佐以理气活血、软坚散结常用的成药有尿石通等;常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等针灸疗法无循证医学的证据,可以作为辅助疗法包括体针、电针、穴位注射等常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等5溶石疗法推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石尿酸结石口服别瞟呤醇,根据血、尿的尿酸值调整药量;口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8胱氨酸结石口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,以碱化尿液,维持尿液pH值在7.0以上治疗无效者,应用青霉胺,注意药物副作用6适度运动根据结石部位的不同选择体位排石
五、治疗一肾绞痛的治疗1.药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症,需紧急处理,应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别目前缓解肾绞痛的药物较多,各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物1非甾体类镇痛抗炎药物常用药物有双氯芬酸钠扶他林和吲哚美辛消炎痛等,它们能够抑制体内前列腺素的生物合成,降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性,具有中等程度的镇痛作用双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿,减少疼痛复发率,常用方法为50mg,肌肉注射消炎痛也可以直接作用于输尿管,用法为25mg,口服,或者消炎痛栓剂100mg,肛塞双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率,但对肾功能正常者不会产生影响2阿片类镇痛药为阿片受体激动剂,作用于中枢神经系统的阿片受体,能缓解疼痛感,具有较强的镇痛和镇静作用,常用药物有二氢吗啡酮5~10mg,肌肉注射、哌替啶50~100mg,肌肉注射、强痛定50~100rng,肌肉注射和曲马朵100mg,肌肉注射等阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用,一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用3解痉药
①M型胆碱受体阻断剂,常用药物有硫酸阿托品和654-2,可以松弛输尿管平滑肌,缓解痉挛通常剂量为20mg,肌肉注射;
②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛,对止痛和排石有一定的疗效;
③钙离子阻滞剂,硝苯地平10mg口服或舌下含化,对缓解肾绞痛有一定的作用;
④α/span受体阻滞剂坦索罗辛,近期国内外的一些临床报道显示,α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛,治疗肾绞痛中具有一定的效果但是,其确切的疗效还有待于更多的临床观察对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始,如果疼痛持续,可换用其他药物吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用当预计输尿管结石有自行排出的可能时,可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg,2次/d,3~10天此外,针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果2.外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,应考虑采取外科治疗措施其中包括1体外冲击波碎石治疗extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL,将ESWL作急症处置的措施,通过碎石不但能控制肾绞痛,而且还可以迅速解除梗阻2输尿管内放置支架,还可以配合ESWL治疗3经输尿管镜碎石取石术4经皮肾造瘘引流术,特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例治疗过程中注意有无合并感染,有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿,如果出现这些情况需要积极的外科治疗,以尽快解除梗阻
六、尿路结石的预防和随访一尿路结石的预防1.含钙尿路结石的预防由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议,而且,患者往往需要长期甚至终身接受治疗,因此,充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的对于任何一种预防性措施来说,不仅需要其临床效果确切,同时,还要求它简单易行,而且没有副作用否则,患者将难以遵从治疗含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始,保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时,再考虑采用药物治疗1增加液体的摄入增加液体的摄入能增加尿量,从而降低尿路结石成分的过饱和状态,预防结石的复发推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重,使尿的比重低于1.010为宜,以达到并维持可靠的尿液稀释度关于饮水的种类,一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜饮用硬水是否会增加含钙结石的形成,目前仍然存在不同的看法应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水2饮食调节维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄入1饮食钙的含量饮食钙的含量低于800mg20mmol/d就会引起体内的负钙平衡低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄,但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值但是,饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利,因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症,口服200~400mg枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时,可以增加尿液枸橼酸的排泄推荐多食用乳制品牛奶、干酪、酸乳酪等、豆腐和小鱼等食品成人每天钙的摄入量应为800~1000mg20~25mmol推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食,不推荐其他患者摄入限钙饮食/span2限制饮食中草酸的摄入虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食,但是,大量摄入富含草酸的食物后,尿液中的草酸排泄量会明显地增加草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收,增加尿液草酸盐的排泄补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的,然而,仅适用于肠源性高草酸尿症患者3限制钠盐的摄入高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g4限制蛋白质的过量摄入低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时,使尿的枸橼酸排泄减少,并降低尿的pH值,是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一推荐摄入营养平衡的饮食,保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要避免过量摄入动物蛋白质,每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内其中,复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g5减轻体重研究表明,超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一推荐尿路结石患者的体重指数bodymassindex,BMI维持在11~18之间6增加水果和蔬菜的摄入饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子,但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度因此,增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发7增加粗粮及纤维素饮食米麸可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物8减少维生素C的摄入维生素C经过自然转化后能够生成草酸服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加,形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关,但是,建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g9限制高嘌呤饮食伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食,推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg富含嘌呤的食物有动物的内脏肝脏及肾脏,家禽皮,带皮的鲱鱼,沙丁鱼,凤尾鱼等3药物预防性治疗用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多,但是,目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇1噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等可以降低尿钙正常患者的尿钙水平,降低尿液草酸盐的排泄水平,抑制钙的肠道吸收另外,噻嗪类药物可以抑制骨质吸收,增加骨细胞的更新,防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象因此,噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症,适用于伴高钙尿症的含钙结石患者常用剂量为双氢克尿噻25mg,每天2次,或者三氯噻唑4mg/d噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症,与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用,并且可以增强预防结石复发的作用部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍,应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性2正磷酸盐正磷酸盐能够降低1,25OH2-D的合成,主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄,可以抑制结石的形成其中,中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者,但是,目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性因此,临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者,不作为预防性治疗的首选药物3磷酸纤维素磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收,从而降低尿钙的排泄主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者,但临床效果还不肯定由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症,因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗4碱性枸橼酸盐碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄,降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度,提高对结晶聚集和生长的抑制能力,能有效地减少含钙结石的复发临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果,但是,钠盐能够促进尿钙排泄,单纯应用枸橼酸钠盐时,降低尿钙的作用会有所减弱临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好,而且,钾离子不会增加尿钙的排泄因此,枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强枸橼酸氢钾钠友来特具有便于服用、口感较好等优点,患者依从性较高尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人,但是,目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者常用剂量为枸橼酸氢钾钠友来特1~2g,3次/d,枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g,2~3次/d/span碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻,患者服用后依从性较差5别嘌呤醇别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生,降低血清尿酸盐的浓度,减少尿液尿酸盐的排泄此外,别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者,用法为100mg,每天3次,或者300mg,每天1次6镁剂镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度,从而抑制含钙尿路结石的形成补充镁剂在促进尿镁增加的同时,可以增加尿枸橼酸的含量,并提高尿的pH值因此,镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多4%,因此,除枸橼酸盐以外,目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗7葡胺聚糖葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长,适用于复发性草酸钙结石的治疗,但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据8维生素B6维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一,体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高大剂量的维生素B6300~
5.0mg/d对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者9中草药目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等但是,尚缺乏临床疗效观察的报道针对尿液成分异常推荐的含钙尿路结石的药物治疗方案见表Ⅶ-122.尿酸结石的预防预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节1大量饮水使每天的尿量保持在2000ml以上2碱化尿液使尿的pH值维持在6.5~6.8之间,可以给予枸橼酸氢钾钠友来特1~2g,3次/d,枸橼酸钾2~3g或者枸橼酸钾钠3~6g,2~3次/d,或者碳酸氢钠1.0,3次/d3减少尿酸的形成血尿酸或尿尿酸增高者,口服别嘌呤醇300mg/d叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性,推荐口服叶酸5mg/d3.感染结石的预防推荐低钙、低磷饮食氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝,从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石,应尽可能用手术方法清除结石推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染强调抗感染治疗需要足够的用药疗程在抗生素疗法的起始阶段,抗生素的剂量相对较大治疗量,通过1~2周的治疗,使尿液达到无菌状态,之后可将药物剂量减半维持量并维持3个月要注意每月作细菌培养,如又发现细菌或患者有尿路感染症状,将药物恢复至治疗量以更好的控制感染酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度,可以用氯化胺1g,2~3次/d或蛋氨酸500rng,2~3次/d严重感染的患者,应该使用尿酶抑制剂推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等,建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg,每天2次,服用3~4周,如果患者能耐受,可将剂量增加250mg,每天3次4.胱氨酸结石的预防注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度,保证每天的尿量在3000ml以上,即饮水量至少要达到150ml/h碱化尿液,使尿的pH值达到7.5以上可以服枸橼酸氢钾钠友来特1spanstyle=FONT-SIZE:9pt;LINE-HEIGHT:150%;FONT-FAMILY:宋体;mso-ascii-font-family:TimesNewRoman;mso-hansi-font-family:TimesNewRoman~2g,3次/d宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食,避免过多食用富含蛋氨酸的食物大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等,低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄限制钠盐的摄入,推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时,应用硫普罗宁α-巯基丙酰甘氨酸250~2000mg/d或者卡托普利75~150mg/d5.其他少见结石的预防1药物结石的预防1含钙药物结石的预防补钙和补充VitD引起的结石与尿钙的排泄增加有关,补充大剂量的VitC可能会促进尿液草酸的排泄因此,含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄,降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度2非含钙药物结石的预防预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水,每日进水量达到3000ml以上,可以防止药物晶体的析出酸化尿液使尿pH值在5.5以下,可能有利于药物晶体的溶解氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液,适当应用碱性药物来提高尿液的pH值,从而增加药物结晶的溶解度2嘌呤结石的预防嘌呤结石主要包括2,8-二羟腺嘌呤结石和黄嘌呤结石的预防上应该采取低嘌呤饮食;别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶,可减少2,8-二羟腺嘌呤的排泄,从而起防止结石发生的作用理论上说,碱化尿液可以促进2,8-二羟腺嘌呤结石溶解但是,企图通过药物来把尿液pH值提高至9.0以上,在临床上是极其困难的因此,碱化尿液的实际应用价值并不大二尿路结石的随访
1.尿路结石临床治疗后的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能因此,无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目1无石率定期1周、1个月、3个月、半年复查X线照片、B超或者CT扫描,并与术前对比,可以确认各种治疗方法的无石率尿路结石临床治疗后总的无石率以PNL最高,开放性手术次之,联合治疗再次,而ESWL最低2远期并发症不同的治疗方法可能出现的并发症种类不一样,其中,PNL的远期并发症主要是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等;联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等;单纯ESWL的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等;开放性手术的远期并发症有漏尿、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在3肾功能术后3个月至半年复查排泄性尿路造影,以了解肾功能的恢复情况2.尿路结石预防性治疗后的随访尿路结石患者大致可以分为不复杂的和相对复杂的两类第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者,第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者其中,第一类患者不需要随访,第二类患者应该进行随访随访的内容主要是进行结石活动的代谢性监测见表Ⅶ-13测定钙的目的主要是鉴别甲状旁腺功能亢进和其他与高钙血症有关的疾病如果钙的浓度≥2.6mmol/L,通过反复进行血钙测定及检查甲状旁腺激素以后,可以诊断出甲状旁腺功能亢进推荐2次重复收集24h尿液标本做检查的做法,这样可以提高尿液成分异常诊断的准确性此外,其他诸如收集12h、16h、17h,甚至早上某一时点的尿液标本作分析的做法也能达到满意的诊断目的空腹晨尿或早上某一时点的尿标本pH值5.8时,则应怀疑伴有完全性或不完全性肾小管性酸中毒同样,空腹晨尿或早上某一时点尿标本可以作细菌学检查和胱氨酸测定测定血清钾浓度的目的主要是为诊断肾小管性酸中毒提供更多的依据。