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文本内容:
心血管疾病防治指南和共识2007TOC\o1-3\h\z\u
1.心脏标志物即时检测(POCT)专家共识
22.ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版)摘要
163.心力衰竭的心脏再同步化治疗
354.ACCF/AHA关于CT检测冠状动脉钙化积分在心血管整体危险性评估以及胸痛患者的评估中应用的专家共识
365.急性冠状动脉综合征临床诊疗指南
376.流感疫苗接种在心血管疾病二级预防中应用的专家建议
407.女性心血管疾病预防指南(2007更新版)
408.缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南
439.ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南
5110.糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南
7111.稳定型心绞痛治疗指南(编译)
7612.2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南
9413.新型固定剂量降压制剂ARB/HCTZ临床应用的中国专家共识
10114.医生对戒烟的责任
10415.2007年版临床戒烟指南(讨论稿)
10716.β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识
12317.冠心病患者合并高血糖诊治的中国专家共识
1311.心脏标志物即时检测(POCT)专家共识北京大学人民医院作者刘梅颜
一、前言 心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一,预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就,人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新我们已经认识到,只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治,才能最大程度防止致残、致死后果,最大程度改善患者预后和生活质量 心血管检验是整个心血管领域中的瓶颈学科,因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病,才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床,使患者受益近年来,对于心血管生物标志物的研究日益深入,积累了大量临床经验和证据,逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域,推动了它们的临床应用生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断 2000年以来,美国AACC会议上开始列入POCT(PointOfCareTesting)内容,每年展会产品也日见增多,2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品其中,心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有
1.22亿欧元,2007年预计将突破25亿欧元目前,国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展,国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展,如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I 为了科学、合理应用心脏标志物,中华医学会检验分会曾于2006年制定了冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议(RecommendationsfortheUseofCardiacMarkersinCoronaryArteryDiseasesandHeartFailure)遵循循证医学的概念和模式,根据欧美学术机构公布的指南和专家共识,为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断,中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识,希望通过交流、网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式,充分征求意见
二、即时检验--POCT的概念及技术 随着医学检验到检验医学的转变,检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化即时检验--POCT(pointofcaretesting)的新概念,就是其中之一 自上个世纪八十年代以来,循证医学,尤其是循证实验医学的发展,为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式检验医学作为实验医学的一个重要组成部分,由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用,有了突飞猛进的进展,现已呈现明显的两极分化趋势,即自动化和简单化POCT就是检验医学两极发展的新趋势的产物 对于自动化仪器来说,自动化是指为了消除人工操作误差,提高工作效率并能降低人员费用,实验室逐渐用自动机器取代人工操作从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪,流式细胞仪进入临床实验室;现在进入了第三代的发展--自动实验室系统,将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台(modularityworkcell),将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化(totallaboratoryautomationTLA)各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及,极大地拓宽了临床检验的范围,促进了细胞生物学的临床应用,模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率;应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器,使免疫化学检验进入新水平,并逐步替代放射分析技术每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程,而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程然而,传统的检验实现自动化以后,虽然在质量和速度上都有了很大的进步,但由于步骤复杂,耗时耗力,仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳,即既要做到短时间反馈(shortturnaroundtimeSTAT),又要做到与用复杂技术,大型设备的传统方法测定的结果相一致 于是,POCT--即时检验的技术应运而生POCT实验技术仪器小型化,操作简单化,结果报告即时化的POCT新的检验模式受到人们的青睐,其主要原因是它适应当今社会发展高效快节奏的工作方式,满足了人们在时间上的要求,可使患者尽早得到诊断治疗此外,受益于当今高新技术的发展,POCT得到了快速的发展,小小的一台POCT仪器及配套的卡、板、条试剂,集合了各个学科的新技术,因此POCT可视为检验高新技术的缩微例如,美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死/心力衰竭诊断仪,就是采用先进的免疫荧光加微激光技术,使用含有优良抗体及多项专利技术的测试板,可以在15分钟内得到BNP、cTnI多项心脏标志物的结果但是,POCT的临床应用目前仍受到了很大的限制和制约,主要来自于观念和经济两个方面 POCT目前尚无规范对应的中文名词和确切的中文解释笼统地说POCT指在主实验室之外,靠近检测对象,并能及时报告结果的一个微型的移动检验系统POCT名词的组成包括point地点、时间、care(保健)、和testing(检验)国外的定义为在患者的医疗现场,不在中心实验室进行的检验,其结果可改进患者的保健措施国外相应的POCT名词的中英文对照还有nearpatienttesting(靠近患者的测试)、bedsidetesting(床边测试)、decentralizedtesting(分散检验)、physiciansofficetesting(医师诊所检验)、homeusetesting(家用检验)extra-laboratorytesting(检验科外检验)等随着这类检验范围的扩大,这些提法都不能概括POCT的确切含义,即使象目前较为常用的床边检测也不例外 国内临检专家许叔祥、赵卫国和徐建新等教授首先倡导了POCT--即时检验这一概念,一是因为:POCT各种类似提法的核心均围绕缩短检验周转期(turnaroundtime TAT)这个根本和核心,省去了标本复杂的预处理程序和时间,在采样现场分析POCT即时检验更能以确切、简洁、明了的词汇表达了POCT的新概念二是由于POCT更广的应用范围,从病房、门急诊、手术室、监护室甚至海关、缉毒、社区保健站、私人诊所,应用的领域扩展到食品卫生、环境保护、法医等因此床边检测这一提法不能反映POCT的应用特点三是由于床边检测的提法,已引起了检验和临床之间对于标本采集和运送问题、分工问题的紊乱或界定不清,造成的矛盾和负面影响可能影响POCT的开展POCT常用的分析技术1.干化学测定干化学测定包括尿液分析试条和血液干化学分析,已在临床检验中普遍采用尿液分析增至10多项血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等2.免疫测定 *免疫层析试验(immunochromatoyraphicassayICA)利用了微孔膜的毛细血管作用,使板条一端的液体如层析一般向另一端渗移,同时与其板条上的抗体结合可测感染性疾病、心脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物主要的方法包括免疫荧光法和金标法,一般来说,前者的灵敏度高于后者 *斑点金免疫渗滤试验(dotimmunogoldfiltrationassayDIGFA)是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的固相载体硝酸纤维素薄膜上,制成抗原或抗体包被的微孔滤膜并贴置于吸水材料上,依次在膜上滴加标本、免疫金及洗涤液等试剂,使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生反应,形成大分子胶体金复合物,在膜上呈现红色斑点3.生物传感器技术(biosensor) 新一代POCT仪器使用生物传感器,利用离子选择电极,底物特异性电极,电导传感器等特定的生物检测器组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术的结合用它可以对生物体液中的分析物进行超微量的分析、例如电介质K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖PH、PCO
2、PO2等4.生物芯片技术 生物芯片是最新发展的新技术,其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片他们具有高灵敏度、分析时间短等优点目前国内正在研发用于测定肿瘤标志,肝炎标志和心肌标志等,生物芯片系统不久将来芯片式的POCT仪逐步应用到各个领域5.多技术的综合应用 进入新千年以后,更多的、更先进的技术应用于POCT检测,综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的POCT设备问世其中,在心血管领域具有典型代表意义的是美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死/心力衰竭诊断仪,Triage诊断仪综合采用了以上多项技术,可以在15分钟内得到BNP、cTnI多项心脏标志物的结果
三、即时检验--POCT的发展史 床边试验(BedsideTest)始于20世纪中期,1957年,Edmonds以干化学纸片检测血糖及尿糖,随后Ames公司将其干化学纸片法检测项目扩大,并商品化,由于方法简便快速,很快得到普遍应用其后,间接血凝试验、胶乳试验、免疫层析试验和生物传感器技术等,简便、快速的方法相继出现,均受到了患者,临床医师以及医学检测人员的青睐虽然这些快速简便的检测方法,在学术界受到不同力量的支持和打压,但在争论中不断的发展壮大 在欧美国家,POCT的发展也是在支持与反对两种力量的较量下逐渐发展壮大,相关的实验室检测标准也十分混乱,即便是同一标准下也有多个版本自1995年起,美国临床实验室国家标准委员会开始起草统一的实验室检测和校准标准最终,在很大程度上与ISO170251999一致的国际标准最终草案(FDIS)版本于2002年11月获得一致同意,并在2003年被批准通过医学临床实验室的应用领域进行定义为对来自人体的各种样本进行生物学、生物物理学、细胞学和病理学等所有类型检验的一切活动,其目的在于为疾病的诊断、预防和治疗以及健康评估提供信息POCT必须符合所有医学实验室检验的通用要求TC212一致认为没有必要起草独立的POCT标准然而,在附录D中指出关注一些独特的需求,如操作人员的培训,过程的监控,以及由POCT仪器和用于三类POCT的常规实验室设备所获结果的可能差异 附录规定从事POCT的组织必须以和中心实验室同样的方法学及仪器应用的方式来评价和管理为实现最佳有效性,中心实验室必须在POCT中发挥重要作用,以保证仪器维修、校准和持续质量控制/QA检查的执行所有操作人员必须能得到和遵循标准化协议,必须进行审核跟踪,从而将患者检验结果与分析(化验)员、仪器和质量检查联在一起POCT通常由护士来操作,因而ISO15189要求对他们进行培训从实际情况看,由实验室提供培训是不可行的一个解决方案是由与实验室有密切合作的护理部的主管来从事或指导培训工作,并保存受训人员的记录成立POCT委员会有助于避免POCT和医院中心实验室的检验结果相互矛盾,产生问题通过POCT委员会,临床医生和参与检验过程的人员之间的良好交流,对防止问题的发生至关重要在委员会认为POCT有用的情况下,必须确定不同POCT设备和中心实验室方法之间的结果可比性POCT葡萄糖计便是一个很好的合作的例子通过提供评价设备的免费服务,中心实验室将在葡萄糖分析结果的质量管理中发挥重要作用这一方法通常比由中心实验室所作的断言更为有效实际上,中心实验室和POCT是重要的合作伙伴,而非竞争者 在国外,POCT在内科病房实验室进行,完全由使用设备的内科医生控制为更好的控制检验质量,使其参与统一的外部评估或能力检验考核,在丹麦的地区医院按月向全科医生提交采用葡萄糖计的活动计划目前已通过的、为全世界所接受的这项关于实验室医学质量要求的标准(ISO15189),对医学实验室来说是个好消息凭借这个通用国际标准,医学实验室专业将提升其质量形象和信誉标准中的要求是综合性的,但可用于医学实验室的各分支为促进其应用,国际认可方案有必要修改其标准程序,至少应力求与ISO15189一致欧盟认可合作组织(EA)和国际实验室认可协会(ILAC)以ISO15189为标准来认可医学实验室,虽然目前允许实验室在ISO15189和17025之间作选择,但EA实验室医学工作组最近坚持ISO15189作为首选这非常重要,因为它承认了医学实验室有别于其它实验室,因而需要有不同的检验要求对交流频繁的社会和世界性团体而言,医学结果的相互认可是必要的对健康护理组织的认证标准,也有了日益深入的关注ISO15189强化了医学实验室认可的需求
四、心脏标志物即时检验(POCT)诊断技术的新革命 POCT的发展和临床应用其涉及面之广,影响面之大,前所未有正如循证医学中所说实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平,甚至可以改变治疗方案,提高治疗效果POCT把它视为诊断技术的新革命,和对传统检验的巨大挑战,其理由是诊断流程的变革 检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据,从医生开具检验单到拿到报告,必须经过十多个步骤,急诊检验最快要半个小时到一个小时,日常检验要一天或数天后才能拿到报告,反馈时间很长,作为中心实验室,面队大量的病员,批量的标本,必须这样做,无法省略任一步骤关于TAT的问题,有人做过专门研究TAT实际包括分析前、分析中和分析后三段时间,实际上分析中的时间最少,大量时间消耗在分析前和分析后,同时样品在离开患者现场后的传送中发生差错的机会也逐步增加,所以单靠分析技术的加速而流程不变的话,仍难达到STAT的目的POCT之所以能够满足STAT的要求,不仅是由于分析方法简单、快速、正确,同时因为是现场分析,大大减少了样品转送流程(见图1),既缩短了报告时间,也降低了发生差错的机会,可以说是实现了个性化的服务 图1传统检验的操作流程 这一特性在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效,如应用心脏标志物判断心肌梗死,避免心肌梗死漏诊,否则可能误人性命非梗死的患者不需住院,以免造成人为紧张,浪费卫生资源,增加医疗支出真可谓瞬息之间,人命关天!如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖?如危重患者的即时电解质测定;心脏手术患者、肺栓塞患者PT、APTT测定;如发热儿童用CRP来区分细菌抑或病毒感染,如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举 这一特性也可用在专科门诊中,如妇产科门诊开展HCG、LH检测,性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测;内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测;心内科门诊开展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I检测......,为了观察疗效,一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告,再挂号、再看病,而现在在门诊当即检验,立刻大大提高了诊治效率,方便了病家这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用 就诊方式的改变 到医院看病的患者实质上包含两部分,一部分是筛查性的;另一部分是已确诊并需要治疗的传统的医疗机构分三级(国外称之谓不同的三级护理),现在不管有病无病都涌向三级医院,或逐级就医(以前尚需转诊),造成各级医院忙闲不均,卫生资源极大浪费,事实上病员中有一半是去问病,查病的,而有病的当中绝大部分是常见病或多发病,根本无需去大型的三级医院,造成就医拥挤,卫生资源过度浪费大部分的筛查、鉴别、随访工作,倘若有正确的方法和合理科学的使用准则,完全可以在基层卫生系统,在患者附近得以解决国外从卫生经济学和卫生资源利用率的调查研究发现,同一地区,同样的人口,将原来的多种大中医院,少量社区卫生所集中为一个大型综合医院(负责整个地区居民的疑难、重症病员的诊治)和多个社区卫生所(负责常见病、多发病的诊治和居民健康保健及随访、护理、急诊处理)不仅节约了资金,居民受益更多,健康程度提高当然,社区医院的水平应有相当的提高,其中POCT将起主要的作用即改变以前问病拿药的状态,而是使用POCT,以数据为准,同样实施循征医学的行医模式 对传统检验的巨大挑战 我国著名检验学者杨振华教授认为将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部,美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成,中心实验室仍将存在,负责处理和分析床边仪器不能进行的标本另一著名检验专家丛玉隆教授认为在未来的5-10年内,POCT应该达到检查的70-80%以上,基本改变目前的检验医学格局;当然中心实验室也应该同时存在,主要进行一些复杂的试验;当成本进一步降低后,POCT的发展将达到高峰,而目前我们正处于这个被改变过程中 我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在,将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立形成所谓盒子样实验室结构Boxlikestructureinlaboratoryorganization随着POCT的发展,检测的地点将转移,转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室,更接近患者工作的份额将重新分配,眼前只是部分或偶尔使用的POCT将成为临床检验的主角而大型的自动化设备成为解决难题,拾遗补缺的手段,所以这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革,现有的组织机构、管理模式、操作程序都将因此而变化 随着生物技术的进步,医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向迈进,POCT的兴起也必然会给就诊方式和医疗行为带来革命
五、关于心脏标志物即时检验(POCT)的建议1995年3月美国临床实验室标准化委员会NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards简称NCCLS发表了AST2-P文件即床边体外诊断检验;建议的指南Point-of-CareInVitroDiagnosticTesting;ProposedGuideline此文件共23章详细介绍了关于评价和实施床边体外诊断检验的信息在此,对其内容作简要介绍同时根据NCCLS对POCT指南的建议,并根据心血管疾病发病急、病情重的特殊需要,为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断,有助于我国此项工作的开展,特提出以下建议第一,即时检验(POCT)是利用便携式设备在数分钟内得出检验结果的一种检验方式广泛适用于医院、护理病房、救护单位、保险公司、家庭保健网络等领域它的出现使传统上由专门检验人员完成的工作更多地交给了非检验人员完成这是一种快速的检验方式可以满足人们在时间上的要求适应现代社会发展的需要但是原先在实验室进行的检验转移到床边后是否仍然能够提供高质量、可信赖的检验结果就显得至关重要NCCLS针对这方面问题提供了科学并具实际意义的方法,心脏标志物即时检验在进行POCT检测时原则上遵循NCCLS的建议和原则以下为NCCLS主要概括两个部分的内容
1、建立床边体外诊断检验的条件1.1建立完善的组织结构POCT的有效执行应该有适合于具体情况的相应组织结构并根据患者需要设在不同的场所围绕检验项目、检验程序、检验人员、检验质量、检验记录建立每个POCT的独特组织结构医院内的POCT应该争取通过有关权威机构的检查并认可指派一名有资格的、能对POCT分析前、分析中、分析后负责的人如患者准备、完成检验及报告结果再经过权威人士指派有相应资格的人员承担其它责任每个位置的人数由POCT的执行机构决定如果能力允许一人可以承担两项以上的工作具体分配及要求如下:·实验室主任:要求满足CLIA的要求,并对POCT的全部操作及管理负责包括检验人员的培训及继续教育使他们能及时、准确、熟练的完成检验工作记录并报告检验结果严格遵守操作规则·临床顾问:由内科医生或具有博士水平的科学家担任作为实验室和委托人之间的联系人负责报告并解释检验结果·技术顾问:负责对实验室人员的专业技术及专业知识进行检查·普通主管人员负责高度复杂的检验:负责日间管理、监督POCT人员的工作完成及检验结果报告情况检验期间此人应在现场或者提供便于及时联系的方式以便能够依据POCT主任建立的的制度及程序解决技术问题·检验人员:负责完成检验工作并接受适当的培训按照检验制度及操作程序定期接受工作能力考核如果是医院以外的POCT部门其质量管理的监督者及负责人应该由其保护人、综合保健机构主任或实验医学主任担当保护人或综合保健机构应该任命POCT小组成员由实验医学和/或临床病理学代表以及完成POCT的其他非实验室人员组成组织结构形式可以参考医院的POCT形式
1.2人员的组成及其职责1.
2.1检验人员 TBAboldthtandAdministrationofCardiacBiomarkersforAcuteCoronarySyndromesmes POCT可以在床旁,由护士或医生操作但是,POCT的操作需要专门的培训,否则测定结果可能会有20%以上的差异因此,建议由具有一定检验技能的实验人员,或者由经过培训的护士或医生来操作
1.
2.2医院内开展的POCT管理人员安排模式:·每个医院及医疗中心首先应指派一人作为POCT部门主任要求其具有硕士水平学位并在病理学和/或实验医学方面经过正规培训负责检查所有执行的要求是否与国家、地区的有关规则及制度相符合 ·POCT部门主任担任POCT委员会由辅助检验场所的人员代表和服务人员组成的负责人有权管理直接与国家、政府和相关制度标准有关的问题·在临床实验室的直接管理下对于主要临床实验室以外的每个检测项目POCT主任应该指定一个部门主管对检验人员行使管理权·部门主管对每个罕见的检测项目必须经过教育和培训使富有经验负责确保操作和标准得到国家、地区和相关授权组织的支持
1.
2.3床边检验协调人POCTC如果实验室检验由未经专业实验室培训的人员完成POCT部门主任可以任命一个POCT协调员要求此人具有全面的实验室技术并有两年以上综合实验室工作经验协助POCT部门主任、各主管及检验人员的工作具体要求及职责如下:·选择能够满足临床需要的检验方法确保患者结果的一致性及POCT检验结果的标准化·确定检验方法及检验程序建立实验室工作制度确定每项检验程序及系统的准确性和精密度·建立检验质量控制程序·定期举办培训保障检验人员具有较高的专业水平·建立每项检验分析的可接受水平确保检验结果不失控·熟悉仪器性能确保仪器出现故障时能及时解决·定期进行人员培训确保每个检验人员都按照实验规程操作·培养全体检验人员的工作能力确保他们能及时准确地发出报告POCT协调员可以通过观察检验人员的工作情况、复查检验结果、盲样检测、仪器维护、检查质量控制、结果记录以及解决问题技巧等各方面工作对检验人员进行考察较小规模的POCT主任及协调人可以由一人担任
1.3实验方法与仪器的选择选购仪器之前首先要通过各种途径收集相关信息从仪器的性能、价格、培训、维修等各方面考虑决定了仪器型号后要检查厂家的执照及相关证明文件与厂家签订购置协议安排人员培训通常在中心实验室人员的帮助下参照NCCLSEP9文件进行仪器评价根据仪器特点来决定实验方法并尽量使用与仪器配套的试剂检验过程中操作者要严格按照仪器说明书进行定标、质量控制、检验操作一旦遇到异常结果要及时与医生或者临床顾问取得联系以便采取适当的治疗措施此外仪器要定期与中心实验室的仪器进行比较以保证检验结果的准确可靠1.4全面考虑费用开展POCT要全面考虑费用支出包括直接费用和间接费用·直接费用包括:仪器维护、仪器保养、试剂消耗、标准品、检验人员劳务费、标本从收集、检验到报告结果过程中一系列消耗品的费用·间接费用包括:实验管理、实验场地、物品库存、检验额外设备如冰箱、电源、天平等、员工休假、培训及继续教育等费用如果是医院的POCT费用方面还要考虑患者的周转率、住院时间、患者舒适性、随访、输血、税费、治疗用药、医护人员及检验人员的水平等这都会影响到医院实验室的效益医院以外开展POCT的费用影响因素包括患者的方便舒适度、患者与医生的沟通配合情况等具体可参照NCCLSGP11-7文件
1.5人员安全性及废物处理POCT的主任要充分考虑到检验标本具有传染性要给POCT人员提供安全的工作环境及安全操作培训按照OSHA职业安全及卫生管理要求从事有感染性工作的人员应在工作前10天给予乙肝疫苗注射并坚持连续免疫预防主要包括如下方面:由管理者提供工作服、口罩、手套、眼保护等;检验者应保管好刀片、采血针等锋利物品避免刺破皮肤;操作后正确洗手每天用10%洗消净擦拭操作台;如果意外有试剂及标本溅出应及时消毒;实验室内禁止饮食、吸烟;按照污染物种类不同用不同颜色的垃圾袋分装废物废液按环保机构的规定处理;要安全用电防火设备齐全科室中应该备有工作人员的花名册及联系方式以备紧急情况使用如果工作人员意外发生皮肤破损并接触到污染品POCT主任应对其采取有效的保密检查、诊断并记录在案具体要求参见NCCLSM29-T2文件
2、床边检验的操作程序
2.1患者准备检验前应通知患者影响检验的因素如饮食、运动、药物、时间等并向患者说明特殊标本的采集及准备要求2.2样本的收集正确收集样本注意标本类型及收集时间并安排最佳检验时间具体要求参见NCCLSH4-A3M29-T2文件POCT提倡每个患者有唯一的ID#编码通过此编码进入检验系统以确保标本从收集、检验到报告期间标本的完整性和唯一标识2.3定标、质量控制及检验程序担任POCT的人员必须按照仪器说明进行定标、质量控制及标本检验定标次数与仪器型号及检验项目有关定标物及质控物都要正确存贮严密注意有效期每项检验都要建立程序手册并严格遵守操作规程NCCLSEP2-A2文件要求操作规程包括如下方面:操作原理、定标及确认定标、质量控制程序、标本收集及处理、操作程序、结果报告范围、医学警戒值、测定线形范围、10%CV最小值、参考区间、参考文献、试剂及相关物品的准备、失控时的纠正步骤、参考范围、标本的贮存及保管条件、检验系统出现故障所采取的补救措施等在具有可比性的前提下,定量POCT测定结果与中心实验室结果偏倚应小于20%POCT生产厂商应当提供产品抗干扰(如抗类风湿因子、嗜异性抗体干扰)能力的实验报告2.4仪器的维护和保养每个操作者必须严格按照仪器说明保养仪器完成每日检测后都要及时进行仪器的日保养还要定期进行周、月、年的保养并记录以保证仪器运行状态良好2.5检验结果的报告及保存检验人员对检验结果要严格保密经检查合格的结果质控合格、按标准程序操作、结果与患者的病情病史相符要快速、准确地报告给临床申请医生报告内容包括不合格标本或特殊标本情况如溶血、脂血、黄疸当发现超过医学警戒值的结果时要立即复查确保检验无误,并及时与申请检验的医生联系以便及时采取抢救措施POCT检验结果要求长期保存检验人员可以将结果输入到实验室信息系统或医院信息系统这样可以形成患者检验结果曲线以便于查询如果不能利用计算机应该作好记录检验记录包括以下内容:患者信息姓名、病例号、年龄、性别、诊断等标本信息如收集时间、是否合格、标本类型、编号检验项目及结果、检验者姓名、临床申请人、服药时间、治疗时间、参考值及其它相关信息等2.6解释结果对于异常结果检验人员要能根据具体情况做出正确解释主要从如下方面考虑:分析前因素申请时间、患者准备、标本留取及处理不当;分析中因素仪器不稳定、标本不合格、定标出问题、特殊检测的参考值不合适;生物学变异患者的性别、体重、体位、民族、自然状况、饮食情况、药物影响应该注意的是检验结果不是不变的也不是绝对的医生通常要将检验结果与其他检查结果及临床症状联系起来解释病情2.7质量控制及质量评价POCT的操作者要坚持每天做室内质控并记录结果并尽可能使用计算机保存对于失控的质控结果要作详细记录尤其在使用新试剂、更换检验人员、进行仪器维护后及出现质量问题后应特别注意此外还要通过定期参加室间质量评价来检查POCT的检验能力以保证检验结果的准确性、可靠性室内质控及室间质评都要按照常规标本处理所有的质控资料都要文件化并至少保存两年 在2007年美国临床生化科学院(NACB)发布的POCT循证实践指南(Evidence-BasedPracticaforPoint-of-CareTesting)中,关于POCT的管理,提出了以下五条指导性建议
1.我们建议应当发展POCT质量保证的正规程序,以便支持风险管理和减少医疗过失
2.我们强烈建议设置多学科性委员会来管理POCT
3.我们强烈建议通过培训措施来提高POCT的质量
4.我们建议使数据管理成为一种机制来提高POCT的质量
5.我们强烈建议使用质量指标来评估持续的质量改善 第二,针对心脏标志物的特殊性,心脏标志物POCT应遵循以下建议
1、关于心脏标志物的检测周转时间(turnaroundtime,TAT) 开展心脏标志物检测应该提供每天24h检测心脏标志物(cTnI或BNP等)的服务由于心脏标志物的检测周转时间(turnaroundtime,TAT)对于临床早期诊断和早期治疗有时具有重要意义,因此应该充分认识缩短TAT的重要性强烈建议,开展心脏生物标志物POCT检测时,检测的TAT应达到<30min
2、临床应用中适用于即时检验(POCT)的心脏标志物 适用于临床的心脏标志物应具有较好的诊断、危险分层和预后估计的价值;快速诊断的结果对临床诊治患者有较好的指导价值;分析检测方法应特异、敏感、快速、便捷,费用合理 心脏标志物的正确应用有助于明确诊断,避免漏诊、误诊;有助于尽早进行有效治疗,减少并发症,抢救患者生命;有助于避免其他更昂贵的检查;从而可以减少医疗资源的浪费,节省相关费用 心脏标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化,使其成为观察机体变化的重要手段临床疾病的发展是致病因素和机体的防御-修复机制之间的动态变化过程,标志物只是部分反映了这一变化心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断(分析判断及其它辅助检查)
3、心肌损伤标志物即时检验(POCT)的建议 心肌标志物检测的应用能够及时准确地反映心肌受损已经毋庸置疑,如何缩短检测时间,并充分应用好心肌损伤标志物才是关键对疑为急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或其他原因引起的心肌损伤患者进行心肌损伤标志物的检测时,即时检验(POCT)应作为首选 在2007年NACB医疗实践指南中,关于ACS心脏标志物的POCT监督和管理(PointofCareTestingOversightandAdministrationofCardiacBiomarkersforAcuteCoronarySyndromes),提出以下指导性建议(分类提要I类指具有证据,并且公认实验处理有效;IIa类指观点有分歧但倾向于有用;IIb类指观点有分歧,不能充分证明有效;III类指实验处理无效甚至可能有害证据权重证据水平A指数据来源于多个设计合适的大量病人的临床试验;证据水平B指数据来源于有限的随机设计的病人数目较少的临床试验或观测的登记病例的仔细分析;证据水平C指建议的主要依据是专家共识) 一心脏生化标志物服务组织 A.相互协作来提供心脏生化标志物检测 对于心脏生化标志物服务的风险承担者之间协作的建议 I类
1.急诊室成员、心脏病学部门、主要监护医生、医院行政机构和临床实验室应当协同工作,发展一种快速的方法使用生化标志物来评估可疑ACS患者(证据水平C)
2.急诊室成员、心脏病学部门、主要监护医生、医院行政机构和临床实验室应当协同工作,采用质保措施、循证方针和监察控制来减少医疗过失,改善可疑ACS患者的处理(证据水平C) IIa类
1.简而言之,这种快速的方法应当应用于急诊室的便利诊断或排除AMI,或者用于医院其它地方住院病人出现ACS症状时的常规诊断(证据水平C) B.提供和监控心脏生化标志物检测的责任 I类
1.实验室全体人员必须参与装置的选择,操作人员的培训,POC设备的维护,操作人熟练程度的定期检查,以及管理机构所以要求的顺应性和文件化(证据水平C)
2.参与心脏生化标志物检测的多学科性的团队必须包括博学的地方经销商人员生产厂商应当与客户合作来优化生化标志物测试工具的成本效率(证据水平B) 二心脏生化标志物服务的流程 A.心脏生化标志物检测分析前,分析中和分析后的各方面 心脏生化标志物检测的建议
1.用于心肌损伤生化标志物分析的样本是血浆或抗凝全血,以便加速测试周转时间(证据水平C)
2.在临床操作规程中,相对于到达急诊室就诊的时间和胸痛发作的报告时间(可能的话)来说,血样采集的时间也应当作为参考(证据水平C)
3.实验室执行心脏标志物测试的周转时间应当为1小时,最好为30分钟,或者更少周转时间(TAT)是指从血样采集到报告结果的时间(证据水平B)
4.POC平台与中心实验室的性能规格和特征不应相异(证据水平C) IIa类
1.不能始终在约1小时周转时间以内提供心脏标志物测试结果的机构应当采用POC测试装置(证据水平B) IIb类
1.尽管公认定性系统确实能提供有用的信息,然而还是建议POC系统提供定量的结果(证据水平B) 三发展心脏标志物技术 A.适应生化标志物发展的过程 适应发展技术的建议 I类
1.在新的生化标志物发展早期阶段,生产厂商被鼓励到专业机构(如AACC和IFCC)寻求援助和提供支持,以便成立委员会来使新分析物标准化这些机构将会根据标志物的潜在的临床价值来决定是否需要使分析物标准化,并收集必要的科学的专家意见来形成标准化委员会(证据水平C) 在目前所有的心肌标志物中,cTn检测的敏感性和特异性是最高的,CK-MB、CK和Myo等标志物特异性相对较差,但Myo具有高的阴性预测值,而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值,特别是ACS的预后和介入治疗等方面又有新的应用因此,专家建议同时快速检测cTn和CK-MB来确诊ACS 值得注意的是,肌红蛋白的心脏特异性不高肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高尽管肌红蛋白诊断特异性不高,但由于灵敏度高,检测阴性结果对于早期除外ACS诊断具有重要的价值而心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)(包括cTnI和cTnT)是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强和灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床意义在心肌细胞膜完整状态下,cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环,故健康人血内不含或含极低量的cTnI和cTnT,当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天),而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高,是目前诊断AMI最好的确定标志物1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断cTnT和cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点cTnT在心脏有四种亚型,且随不同发育阶段,其亚型数量也存在变化,各亚型间也有差异,从而导致cTnT测定的特异性低于cTnI,而且在肾衰竭、横纹肌溶解病、肺炎、败血症等,血中cTnT也可增高,在检测时会出现假阳性结果与此相反,cTnI因在心肌中无其它亚型存在,是一种理想的心肌细胞特异性标志物,特异性好于cTnT,另外,cTnI的分子量也小于cTnT,故cTnI在AMI发病时比cTnT更早释放入血,从上述两个方面看,cTnI更优于cTnT 在2007年NACB医疗实践指南中,关于ACS生化标志物的临床特性和应用(ClinicalCharacteristicsandUtilizationofBiochemicalMarkersinAcuteCoronarySyndromes),提出以下指导性建议 一应用生化标志物对ACS进行初始评估 A.心肌梗死(MI)的诊断 应用生化标志物诊断心肌梗死(MI)的建议 I类
1.所有出现ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物(证据水平C)
2.在诊断评估可疑MI患者过程中,应结合考虑临床表现(病史和体格检查)、ECG和生化标志物(证据水平C)
3.心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物没有条件检测心肌肌钙蛋白时,肌酸激酶MB(CK-MB)质量分析是可接受的替代方法(证据水平A)
4.应当在患者到医院就诊时采血检测,随后根据患者的临床状况连续定时采样监测对于多数患者来说,应当在就诊即刻和在6-9小时采血检测(证据水平C)
5.如果临床病史提示患者有ACS,若出现以下情况应考虑为表现出MI的心肌坏死(证据水平C)
(1)在临床事件发生后第一个24小时内,心肌肌钙蛋白的最大浓度至少有一次超过正常参考人群数值的第99百分位数(以总变异系数(CV)10%定义为最佳精密度)(观察数值的升高和/或降低有助于判断心肌损伤的时间)
(2)连续采血两次检测结果中,CK-MB最大浓度超过特定性别正常参考人群数值的第99百分位数(CK-MB数值应当升高和/或降低) ⅡB类
1.对于症状发作后6小时以内的患者,除心肌肌钙蛋白之外,还可以考虑早期心肌坏死标志物肌红蛋白是用于这种目的研究最为广泛的标志物(证据水平B)
2.为制定治疗方案,采用一种早期多次采血检测心肌坏死标志物的快速筛查方法是合适的(证据水平C) III类
1.总CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸转氨酶(ASTSGOT)、β羟基丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶不应作为诊断MI的生化标志物(证据水平C)
2.患者就诊时如果心电图异常(如出现新的ST段抬高),那么不应等待生化标志物结果,以免延误诊断和治疗(证据水平C) B.早期危险分层 应用生化标志物对ACS进行早期危险分层的建议 I类
1.对可疑ACS患者进行早期危险分层,应基于对症状、体格检查、ECG和生化标志物水平的综合评价(证据水平C)
2.心肌肌钙蛋白是用于危险分层的首选生化标志物,如果可能的话,所有可疑ACS患者都应当检测对于有ACS临床症状的患者,如果心肌肌钙蛋白的最大浓度(峰值)超过正常参考人群数值的第99百分位数,那么意味着死亡和再发缺血事件的风险增加(证据水平A)
3.应当在患者到医院就诊时采血检测,随后根据临床状况连续定时采样监测对于多数患者来说,应当在就诊即刻和在6~9小时采血检测(证据水平B) ⅡA类
1.对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时,除心肌肌钙蛋白外,检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)可能是有帮助的,但据此策略进行治疗的价值仍未确定(证据水平A)
2.对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时,除心肌肌钙蛋白外,检测脑型(B型)钠尿肽(BNP)或N末端前脑钠肽(NT-proBNP)可能是有帮助的但据此策略进行治疗的价值仍未确定(证据水平A) IIB类
1.对于临床上心肌缺血可能性较小的患者而言,除心肌肌钙蛋白和ECG之外,检测心肌缺血标志物有助于排除ACS(证据水平C)
2.对于有ACS临床症状的患者,除心肌肌钙蛋白外,采取多种标志物策略,包括检测两种或更多病理学上不同的生化标志物,有助于增强危险分层BNP和hs-CRP是用于这种方法研究最为充分的生化标志物,但据此策略进行治疗的价值仍未确定(证据水平C)
3.对于治疗策略而言,早期重复采血(比如就诊后2~4小时)检测心肌肌钙蛋白是合适的(证据水平C) III类 对于临床上ACS可能性较小的患者,心肌坏死生化标志物不应当用于常规筛查(证据水平C) 二在NSTEACS管理中生化标志物的应用 A.临床决策 应用心脏生化标志物指导治疗决策的建议 Ⅰ类 在临床病史符合ACS的患者当中,倘若心肌肌钙蛋白浓度升高,就应立即按照ACS管理指南中对高危患者的处理指示进行处理(证据水平B) III类
1.ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测钠尿肽(证据水平C)
2.ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测CRP(证据水平C) 三AMI诊断后生化标志物的检测 AMI诊断后对心脏损伤生化标志物检测的建议 I类 一旦确诊AMI,以较低频率检测心肌损伤生化标志物比如分3次,间隔6~10小时可以评价梗死面积大小,也有助于检测诸如再梗等并发症(证据水平C) ⅡA类 在预示事件发生之后心肌肌钙蛋白浓度依然升高的早期阶段,CK-MB是检测再梗的更好的标志物(证据水平C) ⅡB类 在预示事件发生后早期阶段,心肌肌钙蛋白可作CK-MB的替代物来检测再梗通常有必要连续检测肌钙蛋白,以便观察其浓度有无新的增加(证据水平C)
4、POCT检测结果危险分层及治疗监测 在对疑似ACS患者进行早期危险分层和决定治疗对策时,原则上应综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上进行但是,心脏标志物,包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危险分层标志物,对于临床的治疗指导和监测都起着非常重要的作用如果有心脏标志物即时检验(POCT)的结果,将大大有益于减少猝死和其他心脏事件的发生,降低治疗的危险的危险,及时地挽救患者生命
5、检测B-typenatriureticpeptide(BNP,B型钠尿肽,B型利钠肽,B型脑钠肽)或N末端前脑钠肽(N-terminalpronatriureticpeptideNT-proBNP)的应用建议 临床研究和应用表明,BNP和NT-proBNP在心血管疾病的诊断、危险分层、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值尤其是对呼吸困难的患者,检测BNP或NT-proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断,BNP或NT-proBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断当前,BNP或NT-proBNP的POCT检测结果,与中心实验室测定的结果具有良好的可比性 在2007年NACB医疗实践指南中,关于心力衰竭生化标志物检测的临床应用(ClinicalUtilizatioofCardiacBiomarkerTestinginHeartFailure)提出以下指导性建议 一应用生化标志物对心力衰竭进行起始评估 A.心力衰竭的诊断 应用生化标志物诊断心力衰竭的建议 I类 1.对于具有不确定体征和症状的患者,在急性状况下钠尿肽测试能排除或确诊心力衰竭(证据水平A) IIa类 1.对于具有可疑心力衰竭体征和症状的患者,在非急性状况下钠尿肽测试有助于排除心力衰竭(证据水平C) III类 1.在诊断心力衰竭患者过程中,对于临床上明显可诊断为心力衰竭的患者,不建议进行常规的钠尿肽测试(证据水平C) 2.在诊断心力衰竭患者过程中,钠尿肽测试不能替代传统左室结构或功能异常程度的临床评价或评估(如超声心动图和侵入性血流动力学评估)(证据水平C) B.心力衰竭的风险分层 应用生化标志物对心力衰竭进行风险分层的建议 IIa类 1.在需要进行风险分层的特定情况下,血液钠尿肽测试有助于临床评价(证据水平A) 2.在需要进行风险分层的特定情况下,对于心力衰竭患者的风险预测和临床状态评估,通过连续检测血液钠尿肽以追踪其浓度变化是有价值的(证据水平B) IIb类
1.对于ACS患者,心肌肌钙蛋白测试可以帮助发现可能增加的心力衰竭风险(证据水平B) III类
1.仅仅为了对HF患者进行风险分层的目的,而进行常规血液生化标志物测试,其作用是不能保证的(证据水平B) 二应用生化标志物来筛查心脏功能障碍患者 使用钠尿肽来筛查HF患者 IIb类
1.检测血液钠尿肽,有助于从梗塞之后左室收缩功能障碍的患者中,或者从发展HF的高危患者(如有心肌梗塞病史或糖尿病)中,识别左室功能不全患者然而,在不同人群中其诊断范围和成本效益仍然是有争议的(证据水平B) III类
1.对于大规模的无症状患者人群,不建议进行常规血液钠尿肽测试来筛查左室功能障碍患者(证据水平B) 三应用生化标志物来指导心力衰竭的管理 使用生化标志物来指导心力衰竭患者的管理的建议 III类
1、由于目前数据尽管仍在出现但不完全,以及个体内部和个体之间的差异,对于急性或者慢性HF患者来说,进行常规血液钠尿肽测试不能保证可以做出恰当的治疗决定(证据水平B) 但是,由于BNP和NT-proBNP在生物活性、半衰期、代谢清除、受年龄影响、诊断及筛选阈值、舒张功能不全应用价值等各个方面的不同,临床应用的价值也不完全相同NT-proBNP由于只能通过肾脏清除,相比主要通过受体介导清除的BNP来说,其水平受患者性别和年龄影响要大些,从而导致其不能用于心力衰竭严重程度的评估 根据ACCAmericanCollegeofCardiologyBNPConsensusPanel2004:AClinicalApproachfortheDiagnosticPrognosticScreeningTreatmentMonitoringandTherapeuticRoles ofNatriureticPeptidesinCardiovascularDiseases的共同声明(ConsensusStatements),对BNP的临床应用建议摘录如下共同声明1总论--关于BNP检测及细微分别的选择
1.1实验室应该具备24小时运行BNP检测的能力,中心实验室/床旁测试均可;检测周转时间(TAT)应不超过60分钟TAT定义是从采血到通知内科医师或看护者检测结果的时间;
1.2在钠尿肽检测时,分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异,包括性别、肥胖、肾功能等;
1.3检测结果有赖于所使用的检测类型NT-proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换共同声明2BNP水平有助于鉴别急诊呼吸困难的患者的病因
2.1BNP在评估急性呼吸困难患者时具有诊断作用因此,对急诊新近发生的呼吸困难患者了解既往病史、体格检查、心电图检查的同时进行的实验室检测应包括BNP现有的数据支持以下声明
2.
1.1由于BNP水平随年龄升高,而且受性别、病理状态和药物治疗影响,血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况;
2.
1.2如果BNP100pg/mL,心力衰竭的可能性极小,其阴性预测值为90%;
2.
1.3如果BNP500pg/mL,心力衰竭的可能性极大,其阳性预测值为90%;
2.
1.4当BNP值介于100-500pg/mL之间时,应该考虑以下情况因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高;肺心病的右心力衰竭表现;急性肺动脉栓塞或肾衰竭;
2.
1.5患者可能表现为心力衰竭而BNP水平正常,或者比预期值低,可能在以下情况下发生突发性肺水肿症状发作的1-2小时内;心力衰竭由于左室返流所致(例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全);以及肥胖患者(体重指数[BMI]30kg/m2)
2.2BNP所提供的补充信息可帮助客观地确定心力衰竭严重性,所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院共同声明3共同病症及影响BNP水平的特别说明
3.1慢性肾功能不全时BNP有变化(估计GFR低于60mL/min),合适的临界值标准约为200pg/mL但当BNP水平非常低或非常高时,对评估呼吸困难的患者是否由心力衰竭引起有帮助NT-proBNP与GFR的相关性大于BNP,当估计的GFR在60mL/min~90mL/min时,NT-proBNP即可升高
3.2当eGFR低于60mL/min时,NT-proBNP可能显著升高,这种情况下NT-proBNP用于评估心力衰竭的价值尚不确定
3.3BNP基线水平可能对透析患者很重要,因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变因而,血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量的总的情况到目前为止,没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析患者应进行多少长时间透析在肾功能不全时BNP有助于确定透析治疗的强度共同声明4肺部疾病伴发与不伴心脏疾病的患者应用BNP测试的价值
4.1约20%肺部疾病的患者BNP水平升高,提示同时存在心力衰竭,或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病
4.2肺栓塞患者中1/3BNP水平升高,这些患者右室压力高、死亡率也高BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义,但有预后意义,特别是当cTn水平也升高时,预后较差
4.3慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待研究,肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高,通常在100pg/mL~500pg/mL之间共同声明5BNP与舒张功能障碍
5.1BNP可用于检测舒张功能障碍患者评价BNP水平增高同时存在舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度
5.2BNP浓度超过年龄相应校正的界值,可鉴别舒张功能障碍的老年患者共同声明6BNP与肥胖
6.1肥胖患者(BMI30kg/m2)BNP水平的表达低,解释这类患者的BNP水平时需注意
6.2对肥胖的心力衰竭患者,连续测定BNP水平,仍然可能作为心力衰竭诊断的指标共同声明7猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测
7.1BNP对预测心力衰竭病死率是一个非常独立的预测指标BNP随时间改变与患病率和病死率相关联这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会
7.
1.1很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死因此,BNP水平可帮助我们进一步将患者分级,他们将受益于新近的治疗,例如植入心脏除颤器
7.
1.2其它的生物标志物(肌钙蛋白和C反应蛋白)可为BNP检测提供关于患者结果的独特的、附加的、独立的信息
7.
1.3在BNP和心肌钙蛋白联合应用时,可提供更有效的工具用以确定与心力衰竭和ACS有关的临床重要心脏事件的风险增加这样的信息可提高我们适当筛选心力衰竭高危患者和更合理地鉴别不需要加强评估和治疗的低危心力衰竭患者
7.
1.4在ACS患者中,较低程度的肌钙蛋白水平升高极大的预示反复出现的心肌缺血,而BNP类似一个泵失灵的标志物,与死亡及心力衰竭进展联系更密切一起使用这两个标志物可提高对患者不利事件危险的发现
7.
1.5将来,BNP将包含在多标志物同步检测方案中,其包括有肌钙蛋白和C反应蛋白,每一项标志物都能够提供有关患者结果的独特和独立的信息
7.2 当BNP和心肌钙蛋白联合应用时,对于鉴别与心力衰竭和ACS患者有关的临床重要心脏患者增加的风险提供更有效的方法多项心脏标志物同步检测方案包括BNP、肌钙蛋白和C反应蛋白,每一项标志物都能够提供有关患者结果的独特和独立的信息共同声明8BNP筛选高危人群
8.1此时BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍
8.2用血浆BNP筛选高危亚群如既往心肌梗死患者、糖尿病患者、或长期未受控制的高血压患者有很大的价值应强调超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法共同声明9如果住院治疗中BNP水平没有降低,如何处理?
9.1虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联,但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心力衰竭患者,伴随有高BNP水平(失代偿或湿BNP),只要患者保持足够的尿量,减少肺动脉楔入压的处理总是与BNP水平快速降低相关联
9.2患者在医院里不需要每天抽血查BNP水平应在入院、主要治疗作用后(通常在治疗后24小时)和预期出院(和达到等量体液)时合理应用BNP水平检测
9.3住院期间BNP水平没有降低提示预后不良,建议考虑更多的介入、监控、治疗和随访
6、超敏C反应蛋白(hs-CRP) C反应蛋白也可用于疑似ACS患者的危险分层临床治疗降低hs-CRP能否减少心脏事件发生尚无定论C反应蛋白(CRP)是心血管炎症病变的生物标志物个体的CRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切CRP水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标(如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等)没有直接关系CRP可能是比LDL-ch更有效的独立的心血管疾病预测指标,可以增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值 由于健康人体内的CRP水平通常<3mg/L,因此筛查一定要使用高敏感的检测方法(highsensitiveCRP,hs-CRP),即检测方法应具有能检测到≤
0.3mg/L的CRP的能力一般认为,用于心血管疾病危险性评估时,hs-CRP<
1.0mg/L为低危险性;
1.0~
3.0mg/L为中度危险性,>
3.0mg/L为高度危险性如果hs-CRP>10mg/L,表明可能存在其他感染,应在其他感染控制以后重新采集标本检测
7、其它的心脏标志物应用建议 缺血修饰白蛋白(IMA)可能是评价心肌缺血的较好的标志物,检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高,但其临床特异性(应用价值)还需更多的临床研究证实 髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血(早期)和ACS危险分层方面显示较好的价值,但其临床特异性(应用价值)还需更多的临床研究证实
8、心脏标志物的联合应用 许多心脏标志物不仅在心肌损伤时出现异常,而且在心力衰竭等其他心脏疾病时也出现异常,即某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病状态时才有异常变化,而一种心脏疾病状态时常常几种心脏标志物先后都有异常变化,并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况 心脏标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病(ACS、心力衰竭等)的患者,有助于使患者得到早期诊断和治疗,有助于监测病情变化,有助于评估患者的预后,有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性 综上所述完善的POCT具有快速、准确、方便、患者易配合的特点虽然它的费用要比中心实验室高但是由于减少了患者办理复杂手续及待诊的时间能够使患者及时得到抢救和治疗所以我们更应看重它的整个护理过程和成本/效益的比率这样不难看出POCT的好处此外POCT的领导者应该认识到开展此项工作也具有一定的风险如POCT人员不能在规定时间内准确地报告检验结果对受检者的危害;定标或质控错误所导致的错误报告会产生严重性后果;具有污染性标本对检验者健康会造成威胁等所有这些都需要组织者建立一个安全、准确、完善的体制以及一系列的规章制度以保证POCT工作能科学、顺利地开展
2.ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版)摘要首都医科大学附属北京安贞医院作者颜红兵译 关键词颜红兵心绞痛非ST段抬高心肌梗死 编者按本文为北京安贞医院的颜红兵教授翻译的AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版),非常感谢颜红兵教授!
1. 引 言
1.
1.委员会的组成与资料审查 组成ACC/AHA实用指南工作组的目的,是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议冠状动脉疾病(coronaryarterydisease,CAD)是美国的头号死亡原因不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死(non-ST-elevationmyocardialinfarction,NSTEMI)则是本病非常常见的形式 本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献,并且辅以手工检索,复习和编辑了所有公开发表的报告对某一问题特殊研究的具体情况,予以必要叙述,并且列表展示具体数据本指南中提出的建议,主要是依据这些已经发表的资料若资料是来自多中心大规模临床随机试验,则证据的权重序位列为最高(A)到最低(C)对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议,总结了资料和专家们的意见 有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同,没有新的变化 本指南编写委员会由著名专家组成,分别来自代表美国医师学会(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)的一般内科学领域,来自代表美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians,AAFP)的家庭医学领域,来自代表美国急诊医师学会(AmericanCollegeofEmergencyPhysicans,ACEP)的急诊医学领域,来自代表胸腔外科医师学会(SocietyofThoracicSurgeons,STS)的胸腔外科领域,来自心血管造影和介入治疗学会(SocietyforCardiovascularAngiography和Interventions,SCAI)的心脏介入专家,一般和重症监护心脏病学领域,以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervetion,PCI)和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家无论是学术机构还是私人医疗机构,均有代表参加该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅
1.
2.本指南2002版发表以来的变化. 本编写委员会参考了2002年以来发表的资料,并根据大的临床试验结果对建议进行了修订对上一版指南进行重新编写,力图反映这些进展重点放在对急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者急性早期医疗评估,避免患者自我处理导致的延误,加快在急诊科进行诊断和分诊已经涌现出新的影像检查(心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像),可以作为某些患者的诊断手段肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物,可以再次证实NSTEMI,并且改变了其人口统计学和预后目前B型脑钠肽(BNP)可以作为生化标志物的补充,可能有助于风险评估临床试验的资料进一步支持在高危UA/NSTEMI患者(通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定)采用早期有创治疗策略相反,这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害,因此建议采用早期保守治疗策略两种新的抗凝药物—磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验,并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物(主要是氯吡格雷),包括选择大负荷剂量、早期(上游)应用和长期应用(尤其是置入药物洗脱支架之后)如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂,在UA/NSTEMI治疗的早期(包括心脏导管检查)提供最佳的抗血小板治疗,是一个热点问题并且仍然面临着挑战本版指南融入了有关UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足,通过研究和临床应用,这些应当能够促进在UA/NSTEMI方面的不断进步
1.
2.1本指南的目的 本指南阐述了UA患者的诊断与治疗以及与NSTEMI密切相关的问题这些危及生命的疾患是美国急诊医疗和住院的一个主要原因仅在2004年,美国国家卫生统计中心(NationalCenterforHealthStatistics)就报导了将ACS作为第一或第二诊断的住院患者达1,565,000例次,其中UA为669,000例次,心肌梗死为896,000例次本指南旨在帮助心血管专科医师和非专科医师对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗这些临床实用指南还对这类患者的住院治疗和门诊治疗提出了建议与支持证据
1.
3.对UA/NSTEMI患者处理的建议 有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯表述方式相同这些建议都有循证学依据并且主要来自已经发表的资料有关支持这些建议的依据,本版指南全文版中有更完整的讨论,读者可以参阅
2.建议
2.
1.有发生UA/NSTEMI风险患者的识别 I类
1.基层保健人员应当定期(每35年)评估所有CAD患者是否存在风险因素及其控制情况(证据级别C)
2.所有具有2个主要风险因素的患者,均应计算10年发生无症状CAD的风险[国家胆固醇教育计划(NationalCholesterolEducationProgram,NCEP)整体风险],确定需要采取一级预防的具体策略(证据级别B)
3.应当识别CAD确诊患者并进行二级预防有与CAD风险相当的患者(即其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据Framingham公式计算10年风险20%),应当接受与临床CAD明确患者同样风险因素强化干预措施(证据级别A)
2.
2.初步评估与处理
2.
2.
1.临床评估 I类
1.不应只是通过电话方式评估可能有ACS症状的患者,还应当送患者到医疗机构由医师评估并记录12导联心电图和测定生化标志物(例如急诊科或其他急救机构)(证据级别C)
2.应当教育有ACS症状(胸部不适伴有或不伴有上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛、呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)的患者拨打911急救电话,并且有急救车而不是亲戚朋友转运到医院(证据级别B)
3.医疗机构应当于CAD或有CAD风险的患者及其家属等讨论下述有关ACS的问题 ⑴患者心脏病发作的风险(证据级别C); ⑵识别ACS症状的方法(证据级别C); ⑶建议如果5分钟后症状没有缓解或加重,尽管感到对这些症状有不确定性并且担心有可能感到窘迫,仍建议呼叫911急救电话(证据级别C); ⑷一个对潜在急性心脏事件能够迅速识别和作出反应的计划,包括联系医疗急救系统的电话号码(一般是911)(证据级别C)
4.院前EMS机构应当给拟诊ACS的胸痛患者使用162325mg阿司匹林(嚼服),除非有禁忌症或患者已经嚼服虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林,但是非肠溶配方吸收更快(证据级别C)
5.医疗机构应当教育拟诊ACS并且已经处方开过硝酸甘油的患者舌下含化1个以上剂量的硝酸甘油来应对胸部不适或疼痛含化1个剂量硝酸甘油后5分钟,如果胸部不适或疼痛不缓解甚至加重,在含化另一个剂量硝酸甘油,建议患者或亲朋好友立即拨打911联系医疗急救系统如果慢性稳定型心绞痛患者含化1个剂量硝酸甘油后症状明显改善,可以教育患者或亲朋好友每5分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后,一共3次如果症状没有缓解,拨打911(证据级别C)
6.对于静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或前兆晕厥而拟诊ACS的患者,应立即送往急诊科其他症状不严重并且没有上述高危表现(包括对一个剂量硝酸甘油有反应)但拟诊ACS的患者,可以先到急诊科或门诊进行快速评估(证据级别C) IIa类
1.医疗机构和911的调度员最好建议没有阿司匹林过敏史但有ACS症状的患者嚼服阿司匹林162325mg,同时等待EMS院前急救人员得到达虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林,但是非肠溶配方吸收更快(证据级别B)
2.医疗机构和911的调度员最好建议能够耐受硝酸甘油的患者,每5分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后,一共3次,同时等待急救车到达(证据级别C)
3.所有医疗急救系统院前人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场完成并评估12导联心电图,帮助进行风险分层为此,建议使用带有计算机自动分析报告功能的心电图机(证据级别B)
4.如果12导联心电图显示急性损伤或缺血,院前高级生命支持人员最好根据心电图预先确定送诊医院(证据级别B)
2.
2.
2.早期风险度分层 I类
1.在所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者,临床上应迅速确定阻塞性CAD的可能性高、中、低,并且在患者处理中应予以考虑(证据级别C)
2.在胸痛或其他缺血症状患者应做发生心血管事件(即死亡或再次心肌梗死)风险的早期风险度分层,重点在心绞痛症状、体检所见、心电图所见和心脏损伤的生化标志物,并且在患者处理中应考虑这些结果(证据级别C)
3.所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者到达急诊科后应当尽快(目标10分钟)做12导联心电图,并且有有经验的急诊专科医师判读(证据级别B)
4.如果首份心电图没有诊断意义但是患者仍然有症状并且l临床高度拟诊ACS,则应当连续做心电图检查(每1530分钟检查一次),发现ST段抬高或压低(证据级别B)
5.所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物(证据级别B)
6.心脏特异的肌钙蛋白是有限的标志物,只要可能,所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏肌钙蛋白(证据级别B)
7.ACS症状发作6小时内心脏生化标志物阴性的患者,应当在症状发作后8~12小时再次检测生化标志物(监测血清标志物的准确时间应当考虑到症状发作的不确定性、所在机构检测方法的敏感性和准确度、以及所监测标志物释放的动力学特性(证据级别B)
8.拟诊ACS患者的初始评估应当包括考虑发生不能解释症状的非冠状动脉原因(证据级别C) IIa类
1.应用风险分层模型,例如TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)或GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)风险评分或PURSUIT(PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy)风险模型,可以帮助确定拟诊ACS患者的治疗方式(证据级别B)
2.可以每隔68小时共23次再次检测阳性生化标志物(直到达到峰值),作为评估梗死范围和坏死动态变化的指数(证据级别B)
3.对于最初心电图不具诊断意义或为了排除由于左回旋支闭塞导致的心肌梗死,需要加做V7~V9导联心电图(证据级别B)
4.对于最初心电图不具诊断意义的患者,可以考虑连续12导联心电监测,而不是记录12导联心电图(证据级别B) IIb类
1.对于ACS症状发作6小时的患者,可以考虑检测早期损伤的标记物(即肌红蛋白)并检测后期损伤标志物(即肌钙蛋白)(证据级别B)
2.对于ACS症状发作6小时的患者,可以考虑检测2hCK-MB和2h肌钙蛋白(证据级别B)
3.对于ACS症状发作6小时的患者,可以考虑检测基线和90分钟肌红蛋白和CK-MB(证据级别B)
4.在拟诊ACS的患者,可以考虑检测B型脑钠肽或NT-pro-脑钠肽,帮助评估整体风险(证据级别B) III类
1.总CK(无MB)、AST(SGOT)、b-羟丁酸脱氢酶和(或)乳酸脱氢酶不应当作为检测胸部不适提示ACS的患者发生心肌损伤的主要检查方法(证据级别C)
2.
2.
3.即刻治疗 I类
1.应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标志物测定结果结合起来,对患者的胸痛进行分类非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能ACS和肯定ACS(证据级别C)
2.ACS肯定或可能但其最初12导联心电图和心脏标志物水平正常的患者,应当在专门病房(即胸痛专科门诊或医院监测病房)进行心脏监测,并按既定时间再次做心电图(或连续12导联心电监测)和心脏标志物检查(证据级别B)
3.在拟诊ACS的患者,如果随访12导联心电图和心脏标志物测定结果正常,可以在急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊(72小时)进行负荷(运动或药物)试验检查,诱发缺血对于试验结果阴性的低危患者,可以在门诊治疗(证据级别C)
4.对于到门诊做负荷试验(前述)的低危患者,在等待试验结果的同时应当给予适当的药物治疗,例如阿司匹林、舌下硝酸甘油和(或)-受体阻滞剂(证据级别C)
5.ACS明确并且有进行性胸痛、心脏标志物测定结果阳性、新出现的ST段改变、新出现的深大T波、血流动力学异常或负荷试验结果阳性者,均应入院进一步治疗对于活动性、进行性缺血/损伤或血流动力学或电活动不稳定的患者,建议入住重症监护病房也可以入住有监测的过渡病房(证据级别C)
6.ACS可能并且心脏标志物测定结果阴性、不能耐受运动试验或静息心电图异常的患者,应当做药物负荷试验(证据级别B)
7.ACS肯定并且V7V9导联ST段抬高(回旋支闭塞所致)的患者,应当评估即刻再灌注治疗的可能性(证据级别A)
8.对于从急诊科或胸痛病房出院的患者,应当给予有关活动、用药、其他检查和由负责医师随访方面的特别指导(证据级别C) IIa类 对于拟诊ACS并且有低度或中度CAD可能性的患者,如果随访的12导联心电图和心脏生化标志物正常,可以做无创的冠状动脉成像检查(即多探头冠状动脉CT血管显像),作为负荷试验可供选择的方法(证据级别B)
2.
3.早期住院治疗
2.
3.
1. 抗缺血和抗心绞痛治疗 I类
1.建议在所有UA/NSTEMI患者在入院早期连在床旁/座椅上连续行心电图监测(证据级别C)
2.脉氧饱和度90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血症高危特征的UA/NSTEMI患者应当吸氧(脉搏血氧定量仪有助于连续监测SaO2)(证据级别B)
3.有进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者,如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油(
0.4mg)每5分钟1一次共3次,然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油(证据级别C)
4.UA/NSTEMI后前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗(例如ß-受体阻滞剂或ACEI)(证据级别B)
5.没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服ß-受体阻滞剂治疗
①有心力衰竭体征;
②有低心排状态证据;
③发生心源性休克的风险增加;
④其他应用ß-受体阻滞剂的相对禁忌症(PR间期
0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)(证据级别B)
6.对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用ß-受体阻滞剂的患者,如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症,应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫卓)作为初始治疗(证据级别B)
7.对于肺充血或左室射血分数≤
0.40的UA/NSTEMI患者,如果没有低血压(收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg)或有用药禁忌症,前24小时内应当口服ACEI(证据级别A)
8.对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤
0.40的UA/NSTEMI患者,应当使用血管紧张素受体阻断剂(证据级别A)
9.由于使用非类固醇类抗炎药物(阿司匹林除外)与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险增高有关,在UA/NSTEMI患者应当停用非选择性或环氧合酶(COX)-2–选择性药物(证据级别C) IIa类
1.对于所有发病后前6小时的UA/NSTEMI患者可以给氧(证据级别C)
2.对于应用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者,如果没有禁忌症,在应用其他抗缺血治疗的基础上可以静脉应用盐酸吗啡(证据级别B)
3.没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用ß-受体阻滞剂治疗
①有心力衰竭体征;
②有低心排状态证据;
③发生心源性休克的风险增加;
④其他应用ß-受体阻滞剂的相对禁忌症(PR间期
0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)(证据级别B)
4.如果已经全量应用ß-受体阻滞剂和硝酸盐类之后没有禁忌症,缺血反复发作的UA/NSTEMI患者可以口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂(证据级别C)
5.对于没有肺充血或左室射血分数≤
0.40的UA/NSTEMI患者,如果没有低血压(收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg)或有用药禁忌症,前24小时内口服ACEI有益(证据级别B)
6.对于强化药物治疗后仍有持续性或频繁发作严重缺、冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定和有心肌梗死机械性并发症的UA/NSTEMI患者,可以应用主动脉内气囊反搏装置(证据级别C) IIb类
1.在UA/NSTEMI患者可以考虑使用缓释的非二氢吡啶钙拮抗剂替代ß-受体阻滞剂(证据级别B)
2.在使用足量ß-受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压的UA/NSTEMI患者,可以考虑应用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂(证据级别B) III类
1.在收缩压90mmHg或较基线值减低≥30mmHg、有严重心动过缓(50次/分钟)、心动过速(100次/分钟)的UA/NSTEMI患者,如果没有心力衰竭症状或右心室梗死,不应当使用硝酸盐类(证据级别C)
2.已经使用磷酸二酯酶抑制剂(使用西地那非24小时或他达那非48小时之内)治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸甘油或其他硝酸盐类还没确定使用伐地那非后应用硝酸盐类的最适时间(证据级别C)
3.UA/NSTEMI患者没有使用ß-受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂(证据级别A)
4.由于增加发生低血压的风险,因此在UA/NSTEMI发生后的前24小时不应当给患者静脉内ACEI(合并顽固性高血压的患者可能例外)(证据级别B)
5.有使用ß-受体阻滞剂禁忌症、心力衰竭体征或低心排状态或其他发生心源性休克危险因素的UA/NSTEMI患者,静脉内ß-受体阻滞剂可能有害(证据级别A)
6.由于使用非类固醇类抗炎药物(阿司匹林除外)与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险增高有关,在UA/NSTEMI患者住院期间不应当使用非选择性或环氧合酶(COX)-2–选择性药物(证据级别C)
2.
3.
2.UA/NSTEMI患者抗血小板与抗凝治疗的建议
2.
3.
2.
1.抗血小板治疗 I类
1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林,并且长期应用(证据级别A)
2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者,应当使用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量)(证据级别A)
3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者,单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时,应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物(例如质子泵抑制剂)(证据级别B)
4.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者,在施行诊断性冠状动脉造影之前(上游)应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗使用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量)或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据级别A)只有在血管造影无明显延迟并且可能施行PCI时,阿昔单抗是上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗的选择药物,否则静脉内依替巴肽或替罗非班是首先选择的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据级别B)
5.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者,入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量),并且至少1个月(证据级别A),理想的是1年(证据级别B)
6.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者,如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常,应当施行诊断性血管造影(证据级别A)在诊断性血管造影(上游)之前,除了阿司匹林和抗凝治疗之外,还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(依替巴肽或替罗非班;证据级别A)或氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量;证据级别A)(证据级别C) IIa类
1.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者并且应用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍然有复发性缺血性胸痛,在诊断性血管造影之前可以使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂(证据级别C)
2.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者,可以首先使用氯吡格雷(负荷剂量后每天维持剂量)和静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行抗血小板治疗(证据级别B)只有在血管造影无明显延迟并且可能施行PCI时,阿昔单抗是上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗的选择药物,否则静脉内依替巴肽或替罗非班是首先选择的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据级别B)
3.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者,在施行诊断性血管造影前,如果选择比伐卢定抗凝并且在计划做心导管检查或PCI前6小时使用氯吡格雷至少300mg,则可以不用静脉内糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂进行上游治疗(证据级别B) IIb类 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者,可以加用依替巴肽或替罗非班进行抗凝口服抗血小板治疗(证据级别B) III类 阿昔单抗不应当应用于不准备做PCI的患者(证据级别A)
2.
3.
2.
2. 抗凝治疗 I类 一旦UA/NSTEMI患者就诊,应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗 ⑴对于选择有创策略的患者,应用证明有效的证据级别A的方案(包括依诺肝素和普通肝素)和证明有效的证据级别B的方案(包括比伐卢定和磺达肝睽钠) ⑵对于选择保守治疗策略的患者,应用依诺肝素或普通肝素(证据级别A)或磺达肝睽钠(证据级别B)这些已经证有效的方案参阅下述IIa类建议 ⑶对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优先选择磺达肝睽钠(证据级别B) IIa类 对于选择早期保守治疗策略的UA/NSTEMI患者,与普通肝素比较,优先选择依诺肝素或磺达肝睽钠进行抗凝治疗,除非计划在24小时内施行CABG(证据级别B)
2.
3.
2.
3. 抗血小板与抗凝治疗其他方面的考虑 I类
1.对于选择早期保守治疗策略并且没有需要进行诊断性血管造影表现(症状/缺血复发、心力衰竭或严重心律失常)的UA/NSTEMI患者,应当做负荷试验(证据级别B) ⑴如果负荷试验结果不是低危,则应当做诊断性冠状动脉造影(证据级别A) ⑵如果负荷试验结果是低危,则应当按下述情况准备出院(证据级别A)
①继续同样剂量的阿司匹林治疗(证据级别A)
②继续氯吡格雷至少1个月(证据级别A),理想的是1年(证据级别B)
③如果以前在使用静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,则停止使用(证据级别A)
④继续普通肝素48小时或住院期间使用依诺肝素或磺达肝睽钠达8天,然后停止抗凝治疗(证据级别A)
2.对于选择做CABG作为血管造影后处理策略的UA/NSTEMI患者,应当按如下进行 ⑴继续阿司匹林治疗(证据级别A) ⑵择期CABG前停用氯吡格雷57天(证据级别B)如果增高的出血风险可以接受,必要时由经验丰富的外科术者实行紧急外科手术(证据级别C) ⑶CABG前停用静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(依替巴肽或替罗非班)4小时(证据级别B) ⑷应当按下述方法进行抗凝治疗
①继续普通肝素治疗(证据级别B)
②CABG前停用依诺肝素1224小时,根据当地医院的实践经验调整普通肝素剂量(证据级别B)
③CABG前停用磺达肝睽钠24小时,根据当地医院的实践经验调整普通肝素剂量(证据级别B)
④CABG前停用比伐卢定3小时,根据当地医院的实践经验调整普通肝素剂量(证据级别B)
3.对于选择做PCI作为血管造影后处理策略的UA/NSTEMI患者,应当按如下进行 ⑴继续阿司匹林治疗(证据级别A) ⑵如果诊断性血管造影前没有开始给药,则给予负荷剂量氯吡格雷(证据级别A) ⑶对于肌钙蛋白阳性和其他高危患者,如果诊断性血管造影前没有开始给药,则给予静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班)(证据级别A)如果没有选择比伐卢定进行抗凝,则参考下述IIa类建议 ⑷PCI如果没有并发症,停止抗凝治疗(证据级别B)
4.对于选择药物治疗作为血管造影后处理策略并且血管造影没有发现阻塞性CAD的UA/NSTEMI患者,应当由临床医师决定进行抗血小板和抗凝治疗(证据级别C)对于有冠状动脉粥样硬化证据的患者(例如管壁不规则或血管内超声证实的病变),尽管没有限制血流性狭窄,应当应用阿司匹林和其他二级预防措施进行治疗(证据级别C)
5.对于选择药物治疗作为血管造影后处理策略并且血管造影没有发现阻塞性CAD的UA/NSTEMI患者,建议按如下进行 ⑴继续阿司匹林治疗(证据级别A) ⑵如果诊断性血管造影前没有开始给药,则负荷剂量氯吡格雷(证据级别A) ⑶如果以前已经开始应用静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,则停用(证据级别B) ⑷必须遵循下述情况进行抗凝治疗
①在诊断性血管造影前继续静脉内普通肝素至少48小时或直到出院(证据级别A)
②住院期间在诊断性血管造影前继续依诺肝素治疗达8天(证据级别A)
③住院期间在诊断性血管造影前继续继续磺达肝睽钠达8天(证据级别B)
④在诊断性血管造影前要么停用比伐卢定,要么在医师的指导下以
0.25mg/kg/h共72小时(证据级别B)
6.对于选择保守治疗策略并且没有做血管造影或或负荷试验的UA/NSTEMI患者,建议按如下进行 ⑴继续同样剂量的阿司匹林(证据级别A) ⑵继续氯吡格雷至少1个月(证据级别A),理想的是1年(证据级别B) ⑶如果以前已经开始应用静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,则停用(证据级别A) ⑷继续使用普通肝素48小时,或住院期间给予依诺肝素或磺达肝睽钠达8天,然后停用抗凝治疗(证据级别A)
7.对于选择早期保守治疗策略的UA/NSTEMI患者,如果没有需要时行诊断性血管造影的表现(复发症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常),应当测量左室射血分数(证据级别B) IIa类
1.对于选择PCI作为血管造影后处理策略的UA/NSTEMI患者,如果选择比伐卢定进行抗凝并且至少在6小时前使用了300mg氯吡格雷,则可以不用静脉内糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂(证据级别B)
2.如果左室射血分数
0.40,可以完成诊断性血管造影(证据级别B)
3.如果左室射血分数
0.40,可以完成负荷试验(证据级别B) IIb类 对于选择PCI作为血管造影后处理策略的UA/NSTEMI患者,如果肌钙蛋白阴性和并且没有临床或血管造影高危特征,诊断性血管造影前没有开始给药,则不用给予静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据级别C) III类 没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者,没有指征行静脉内溶栓治疗(证据级别A)
2.
3.
3.早期保守治疗与早期有创治疗策略的比较 I类
1.UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时(没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症),有指征采用早期有创策略(即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗)(证据级别B)
2.开始稳定的UA/NSTEMI患者(没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症)但临床事件风险增加时,有指征采用早期有创策略(即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗)(证据级别A) IIb类
1.在开始稳定的UA/NSTEMI患者,可以考虑早期保守(即选择性有创)策略作为UA/NSTEMI患者(没有严重的合并症或早期有创策略的禁忌症)但临床事件风险增加(包括肌钙蛋白阳性)时的一种治疗策略(证据级别B)在这些患者可以根据医师和患者的选择,实施早期保守(与早期有创比较)策略(证据级别C)
2.在慢性肾功能不全患者可以考虑有创策略(证据级别C) III类
1.在有广泛合并性疾病的患者(例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、癌症),血管重建治疗和合并性疾病的风险可能大于血管重建治疗获益的患者,不建议施行早期有创策略(即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗)(证据级别C)
2.在急性胸痛但是ACS可能性小的患者,不建议施行早期有创策略(即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗)(证据级别C)
3.在不同意施行血管重建治疗(无论结果如何)的患者,不应当施行早期有创策略(即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗)(证据级别C)
2.
3.
4.出院前风险度分层建议 I类
1.对于静息或低活动量时没有心肌缺血并且至少1224小时没有心力衰竭的低危患者,建议做无创负荷试验(证据级别C)
2.对于静息时或低活动量时没有心肌缺血并且至少1224小时没有心力衰竭的中度危险患者,建议做无创负荷试验(证据级别C)
3.选择负荷试验要根据静息心电图、完成运动的能力、当地的经验和现有的技术在能够运动并且心电图没有基线ST段改变、束支阻滞、左心室肥厚、心室内传导异常、起搏心律、预激和地高辛作用的患者,平板运动试验有帮助(证据级别C)
4.在能够运动并且静息ST段下移(≥
0.10mV)、束支阻滞、左心室肥厚、心室内传导异常、起搏心律、预激和地高辛作用的患者,应当加做另一项影像检查在做低水平运动试验的患者,影像检查可以提高敏感性(证据级别B)
5.因身体原因(例如关节炎、截肢、严重周围血管疾病、严重慢性阻塞性肺疾病或全身情况)不能行运动负荷试验时,建议行药物负荷影像试验(证据级别B)
6.对强化药物治疗不能稳定病情时,应当迅速做血管造影,不做无创风险分层(证据级别B)
7.对不准备做冠状动脉造影和左心室造影的ACS患者建议做无创检查(超声心动图或核素血管显像)(证据级别B)
2.
4.对UA/NSTEMI患者施行PCI和CABG的建议
2.
4.
1. PCI I类
1.对于没有严重合并性疾病和冠状动脉病变适合PCI并且有相关高危特征的UA/NSTEMI患者,有指征施行早期有创PCI策略(证据级别详见
2.
3.3节)
2.对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者,建议施行PCI(或CABG)(证据级别B)
3.对于多支冠状动脉病变、冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者,建议施行PCI(或CABG)(证据级别A)
4.对于做PCI的UA/NSTEMI患者,一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据级别A) IIa类
1.大隐静脉桥局限性病变或多处狭窄、正在进行药物治疗并且不适合再次外科手术的UA/NSTEMI患者,可以施行PCI(证据级别C)
2.对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有中等面积存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者,可以施行PCI(或CABG)(证据级别B)
3.对于1支CAD合并左前降支近段严重病变的UA/NSTEMI患者,施行PCI(或CABG)比药物治疗受益大(证据级别B)
4.对于严重左主干CAD(狭窄直径50%)、适合血管重建治疗但不适合CABG或需要在血管造影时施行急诊介入治疗处理血流动力学不稳定的UA/NSTEMI患者,可以施行PCI(证据级别B) IIb类
1.对于1支或多支血管CAD并正在接受药物治疗的患者和1处或多处病变扩张成功可能性小的患者,没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时,可以考虑施行PCI(证据级别B)
2.对于正在接受药物治疗、2支或3支血管病变、左前降支近段严重病变和受治糖尿病或左心室功能异常,血管解剖适合经导管介入治疗的UA/NSTEMI患者,可以考虑施行PCI(证据级别B) III类
1.对于1支或2支CAD、没有左前降支近段严重病变、没有症状复发或症状不太可能是心肌缺血所致并且无创检查没有显示缺血的患者,不建议施行PCI(或CABG)(证据级别C)
2.对于1支或多支血管CAD和非药物治疗试验或有下述1项或多项的UA/NSTEMI患者,没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时,不建议施行PCI ⑴仅小面积心肌濒危(证据级别C) ⑵形态学显示扩张治疗成功可能性低的所有病变或罪犯病变(证据级别C) ⑶有与手术相关的致残率或死亡率的高危风险(证据级别C) ⑷非严重病变(冠状动脉狭窄50%)(证据级别C) ⑸严重左主干CAD并适合CABG(证据级别B)
3.NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞的稳定患者,没有指征施行PCI(证据级别B)
2.
4.
2. CABG I类
1.对于严重左主干CAD(狭窄50%)UA/NSTEMI患者,建议做CABG(证据级别A)
2.对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者,建议做CABG;左心室功能异常(左室射血分数
0.50)患者的存活受益更大(证据级别A)
3.对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常(左室射血分数
0.50)或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者,建议施行CABG(证据级别A)
4.对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者,建议施行CABG(证据级别B)
5.对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者,建议施行CABG(或PCI)(证据级别B)
6.对于多支冠状动脉病变、冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者,建议施行CABG(或PCI)(证据级别A) IIa类
1.对于UA/NSTEMI合并多支血管病变的患者,采用乳内动脉施行CABG在受治糖尿病患者的受益大于PCI(证据级别B)
2.对于多支血管病变和受治糖尿病的UA/NSTEMI患者,可以采用乳内动脉施行CABG(证据级别B)
3.对于多处大隐静脉桥狭窄(尤其是供血于左前降支的桥血管严重狭窄)的UA/NSTEMI患者,可以再次施行CABG(证据级别C)
4.对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有中等面积存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者,可以施行CABG(或PCI)(证据级别B)
5.对于1支CAD合并左前降支近段严重病变的UA/NSTEMI患者,施行CABG(或PCI)比药物治疗受益大(证据级别B)
6.对于多支血管病变和有症状性心肌缺血患者,可以施行CABG(或PCI支架术)(证据级别B) IIb类 对于1支或2支血管病变没有累及前降支近段、有中等面积心肌缺血的UA/NSTEMI患者UA/NSTEMI患者,PCI结果不好时,可以考虑施行CABG(如果有大面积存活心肌并且无创检查显示高危时,该建议升为I类)(证据级别B) III类 对于1支或2支CAD、没有左前降支近段严重病变、没有症状复发或症状不太可能是心肌缺血所致并且无创检查没有显示缺血的患者,不建议施行CABG(或PCI)(证据级别C)
2.
5. 住院后期、出院与出院后的治疗
2.
5.
1.治疗方案和药物的应用 I类
1.没有接受冠状动脉重建治疗的UA/NSTEMI患者,血管重建治疗不成功的患者,和血管重建治疗后症状复发的患者,出院后应当继续使用住院期间用于控制心肌缺血的药物,并且可能需要增加或减低剂量(证据级别C)
2.在所有UA/NSTEMI后的患者均应给予舌下或口喷硝酸甘油并告知应用方法(证据级别C)
3.出院前,应当告诉UA/NSTEMI患者有关心肌缺血加重和心肌梗死的症状,应告知出现这些症状如何并且何时需求急诊医疗和帮助(证据级别C)
4.出院前,应当给UA/NSTEMI后的患者和(或)指定的负责医疗的人员提供有关药物类型、目的、剂量、频度和可能副作用的简明扼要、通俗易懂的书面说明资料(证据级别C)
5.在UA/NSTEMI后患者,如果缺血性胸痛持续23分钟,则患者应当立即停止体力活动或从紧张事件中解脱出来如果症状没有即刻缓解,则应当告诉患者舌下含化1个剂量的硝酸甘油如果含化1个剂量的硝酸甘油后5分钟症状仍然不缓解或反而加重,则建议患者或其亲朋好友即刻拨打911急救电话,与医疗急救系统取得联系与此同时,平卧或静坐并且可以再次使用硝酸甘油(两次间隔5分钟)(证据级别C)
6.如果心绞痛症状的表现形式或严重程度发生变化,提示心肌缺血症状加重(即胸痛更频繁或严重或稍一活动就诱发或静息时即可发生),则患者应当立即预期医师联系,确定是否需要进一步的治疗或检查(证据级别C)
2.
5.
2.长期药物治疗与二级预防
2.
5.
2.
1.抗血小板治疗 I类
1.对于药物治疗没有置入支架的UA/NSTEMI患者,应当长期使用阿司匹林(75162mg/日)(证据级别A);应当使用氯吡格雷(75mg/日)至少1个月(证据级别A),理想的是1年(证据级别B)
2.对于置入金属裸支架的UA/NSTEMI患者,应当使用阿司匹林(162325mg/日)至少1个月(证据级别B),然后长期使用75162mg/日(证据级别A);应当使用氯吡格雷(75mg/日)至少1个月,理想的是1年(除非患者出血风险增加;对这类患者至少给药2周)(证据级别B)
3.对于置入药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者,置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林(162325mg/日)至少3个月,置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少6个月,然后长期使用(75162mg/日(证据级别B)在所有置入药物洗脱支架的患者,应当使用氯吡格雷(75mg/日)至少12个月(证据级别B)
4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适(可以加用胃肠保护剂,例如质子泵抑制剂),则应给予氯吡格雷(75mg/日)(优先选择)或噻氯吡啶(没有禁忌症时)(证据级别A) IIa类 对于医师担心发生出血风险的UA/NSTEMI患者,可以在PCI后早期给予低剂量(75162mg/日)阿司匹林(证据级别C) IIb类 对于有抗凝治疗指征的UA/NSTEMI患者,加用华法林维持INR至
2.0
3.0(证据级别B) III类 在UA/NSTEMI后的患者不建议使用双嘧达莫作为抗血小板药物,因为已经证明双嘧达莫无效(证据级别A)
2.
5.
2.
2. β-受体阻断剂 I类
1.β-受体阻断剂使用于所有UA/NSTEMI后的患者,除非有禁忌症如果没有在发病后急性期给药,则应当在事件发生后数天内给药,并且应当长期应用(证据级别B)
2.UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时,应当接受β-受体阻断剂治疗,并且逐渐增加剂量(证据级别B) IIa类 对于UA/NSTEMI后的低危患者(即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征)没有绝对禁忌症时,可以给予β-受体阻断剂(证据级别B)
2.
5.
2.
3. 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂 I类
1.对于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、左心室功能不全(左室射血分数
0.40)、高血压或糖尿病,应当给予ACEI并且长期使用,除非有禁忌症(证据级别A)
2.对于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭临床或X线表现和左室射血分数
0.40的UA/NSTEMI患者,出院时应当使用醛固酮受体阻断剂(证据级别A)
3.对于UA/NSTEMI患者没有严重肾功能不全(估测肌酐清除率应当30mL/min)或低钾血症(血清钾应当5mEq/L)、已经接受治疗剂量的ACEI、左室射血分数
0.40并且有心力衰竭症状或糖尿病,应当长期使用醛固酮受体阻断剂(证据级别A) IIa类
1.对于UA/NSTEMI患者没有左心室功能不全、高血压、或糖尿病,可以使用ACEI,除非有禁忌症(证据级别A)
2.在有心力衰竭和左室射血分数
0.40的患者,可以使用ACEI(证据级别A)
3.在不能耐受UA/NSTEMI的患者,如果有心力衰竭临床或X线表现和左室射血分数
0.40,则可以使用醛固酮受体阻断剂替代ACEI进行长期治疗(证据级别B) IIb类 UA/NSTEMI后的患者经过包括ACEI或醛固酮受体阻断剂在内的常规治疗后仍然有心力衰竭症状和左室射血分数
0.40,则可以考虑联合应用ACEI和醛固酮受体阻断剂进行长期治疗(证据级别B)
2.
5.
2.
4. 硝酸甘油 I类 建议使用硝酸甘油治疗缺血症状(证据级别C)
2.
5.
2.
5. 钙通道阻滞剂 I类
1.β-受体阻断剂治疗无效时,建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状(证据级别B)
2.β-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时,建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状(证据级别C)
2.
5.
2.
6. 华法林治疗 I类 应用华法林加阿司匹林和(或)氯吡格雷可以增加出血风险,因此应当密切监测(证据级别A) IIb类 在CAD高危和l出血低危并且不需要或不能耐受氯吡格雷的患者,可以华法林没有加用(INR
2.5
3.5)或加用低剂量阿司匹林(7581mg/日;INR
2.0
2.5)(证据级别B)
2.
5.
2.
7.控制血脂 I类
1.下列有关血脂的建议是有益的 ⑴所有患者血脂的处理应当包括在入院24小时之内评估空腹血脂谱(证据级别C) ⑵所有UA/NSTEMI后的患者(包括血管重建治疗后的患者),如果没有禁忌症,无论基线LDL-C和饮食改善情况如何,均应该个给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀药物)(证据级别A) ⑶对于住院患者,出院前就应当开始使用降脂药物(证据级别A) ⑷对于LDL-C(100mg/dL)升高的UA/NSTEMI患者,应当开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C100mg/dL(证据级别A)可以进一步降低至70mg/dL(IIa类,证据级别A) ⑸建议降低非HDL-C,包括强化降低LDL-C的治疗(证据级别B) ⑹所有患者的饮食治疗应当包括减少饱和脂肪(占整个热量7%)、胆固醇(200mg/日)和转运脂肪(占整个能量1%)的摄入(证据级别B) ⑺建议加强体力活动并控制体重(证据级别B)
2.治疗甘油三酯和非HDL-C有益,包括 ⑴如果甘油三酯为200499mg/dL,则非HDL-C应当130mg/dL(证据级别B) ⑵如果甘油三酯为500mg/dL,建议在降低LDL治疗之前,使用贝特类药物或烟酸预防胰腺炎还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标如果可能,建议使非HDL-C130mg/dL(即超过LDL-C靶值30mg/dL)(证据级别C) IIa类
1.谢列调脂治疗策略可能有益 ⑴可以进一步降低LDL-C至70mg/dL(证据级别A) ⑵如果基线LDL胆固醇为70100mg/dL,则可以进一步降低LDL-C至70mg/dL(证据级别B) ⑶可以进一步降低非HDL-C至100mg/dL;如果甘油三酯为200499mg/dL,则非HDL-C靶值130mg/dL(证据级别B) ⑷降低非HDL-C(降低LDL-C之后)的治疗方法包括烟酸或贝特类药物治疗 ⑸烟酸和贝特类药物(非诺贝特、吉非贝齐)可以用作治疗HDL-C40mg/dL时(降低LDL-C之后)(证据级别B) ⑹烟酸和贝特类药物(非诺贝特、吉非贝齐)可以用作治疗甘油三酯200mg/dL时(降低LDL-C之后)(证据级别B) ⑺可以补充植物性二氢睾酮/醇(2g/日)和(或)粘稠的纤维(10g/日)进一步降低LDL-C(证据级别A) IIb类 可以鼓励使用ω-3脂肪酸鱼油或胶1g/日)降低风险治疗甘油三酯时可以使用大剂量24g/日)降低风险(证据级别B)
2.
5.
2.
8. 控制血压 I类 建议根据JNC-7指南控制血压(即血压140/90mmHg,有糖尿病或慢性肾脏疾病时130/80mmHg)(证据级别A)其他治疗和控制血压的方法包括 ⑴患者应当开始改变生活方式,包括控制体重、增加体力活动、节制饮酒、减少钠摄入并强调多食新鲜水果、蔬菜和低脂肪食品(证据级别B) ⑵对于血压140/90mmHg的患者(或有慢性肾脏疾病或糖尿病时130/80mmHg),首先使用β-受体阻断剂和(或)ACEI(必要时加用其他药物例如噻嗪类)有助于血压达标(证据级别A)
2.
5.
2.
9. 糖尿病 I类 糖尿病的治疗应当包括生活方式或药物治疗措施使HbA1c水平7%(证据级别B)糖尿病的治疗还应当包括下述各项 ⑴应当开始或继续改善其他危险因素(即建议的体力活动、控制体重、控制血压和胆固醇处理)(证据级别B) ⑵与患者的初级保健医师或内分泌专科医师沟通患者的糖尿病治疗问题有益(证据级别C)
2.
5.
2.
10.戒烟 I类 建议戒烟并且避免在工作中和回家后接触有烟环境随访、参与特殊活动或药物治疗(包括尼古丁替代品)均有帮助,但要采取逐步策略旨在戒烟5A行动包括询问(Ask)、劝告(Advise)、评估(Assess)、帮助(Assist)和安排(Arrange)(证据级别B)
2.
5.
2.
11.控制体重 I类 每1次就诊时应当根据体重指数和(或)腰围来评估体重建议体重指数为
18.5
24.9kg/m2,腰围(在髂前上棘水平测量)在男性40英寸,在女性35英寸(证据级别B)下列方法是建议控制体重的其他措施 ⑴患者每次就诊时,始终鼓励通过体力活动、摄入热量和参加正规的运动来保持平衡,使体重保持或达到体重指数
18.5
24.9kg/m2(证据级别B) ⑵如果女性腰围35英寸或男性,开始改变生活方式并且有指征时考虑治疗代谢综合征的策略有益(证据级别B) ⑶开始减肥治疗的目标是将体重从基线水平减轻10%成功后,通过进一步评估如果有指征则进一步减肥(证据级别B)
2.
5.
2.
12.体力活动 I类
1.应当根据住院确定风险的结果来评估患者发生UA/NSTEMI之后的风险过去体力活动的情况或运动试验可以帮助制订开始的方案(证据级别B)
2.经过对具体运动方案的指导与修改,一般应当鼓励UA/NSTEMI后的患者每天参加3060分钟的体力活动,最好每周7天(至少5天)参加中等量的aerobic活动,例如快步行走,同时增加日常生活的活动(例如工作间隙散步、花园和家务劳动)(证据级别B)
3.建议UA/NSTEMI患者参与心脏康复/二级预防计划,尤其是那些有多项可以改变的危险因素的患者和(或)那些中毒危险至高危的患者(尤其要保证有监护的运动训练)(证据级别B) IIb类 可以每周进行2次扩展的体力活动,包括耐力训练(证据级别C)
2.
5.
2.
13.患者教育 I类 除了对日常训练进行详细指导外,应当特别告诉患者那些活动可以参加(例如举重物、爬楼梯、花园和家务劳动),那些活动应当避免应当特别提到恢复驾车、重返工作岗位和性生活等问题(证据级别C)
2.
5.
2.
14.流感 I类 对于心血管疾病患者,建议每年注射流感疫苗(证据级别B)
2.
5.
2.
15.精神抑郁 IIa类 可以考虑筛查UA/NSTEMI患者有否精神抑郁,必要时进行治疗(证据级别B)
2.
5.
2.
16.非类固醇类抗炎药物 I类 在准备出院时,应当评估需要治疗的慢性骨骼肌肉疾患的患者,并且应当采用循序渐进的治疗方法应当先使用扑热息痛、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸止痛(证据级别C) IIa类 使用扑热息痛、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸不能充分止痛,则可以使用非选择性非类固醇类抗炎药物(例如萘普生)(证据级别C) IIb类 尽管使用扑热息痛、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸或非选择性非类固醇类抗炎药物逐步治疗后仍然不能耐受疼痛时,才可以考虑增对COX-2具有相对选择性的加非类固醇类抗炎药物的剂量在所有患者均应当尽可能短的时间内使用最小的有效剂量(证据级别C) III类 使用扑热息痛、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸或非选择性非类固醇类抗炎药物治疗后可以缓解疼痛时,不应当在合并慢性骨骼肌肉疾患的UA/NSTEMI患者应用对COX-2具有相对选择性的加非类固醇类抗炎药物(证据级别C)
2.
5.
2.
17.激素治疗 III类
1.对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者,不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件的二级预防(证据级别A)
2.对于已经在使用雌激素加黄体酮或单独使用雌激素的绝经后女性患者,发生UA/NSTEMI时一般应当停止激素治疗然而,在已经采用激素治疗12年并且因为别的原因希望停止激素治疗的女性患者,应当权衡利弊,认识到心血管事件和乳腺癌(联合治疗)或卒中(雌激素)的风险很大患者在住院卧床期间不应当停止激素治疗(证据级别B)
2.
5.
2.
18.抗氧化维生素和叶酸 III类
1.在UA/NSTEMI患者,不应当将抗氧化的维生素补充品(维生素E、维生素C或β胡萝卜素)应用于二级预防(证据级别A)
2.在UA/NSTEMI患者,不应当将叶酸合用或不合用维生素B6和维生素B12)应用于二级预防(证据级别A)
2.
5.
3.出院后随访建议 I类
1.UA/NSTEMI后患者的详细出院医嘱应当包括有关药物、饮食、运动和戒烟咨询(适当时)、参加心脏康复/二级预防计划(适当时)和及时预约随访的计划等方面的教育低危药物治疗患者和血管重建治疗的患者应当26周、高危患者应当14天回来随访(证据级别C)
2.在采用早期保守治疗策略但有UA复发表现或症状、或尽管药物治疗但仍有严重(加拿大心血管学会分级III级)慢性稳定型心绞痛并且适合血管重建治疗的的UA/NSTEMI患者,应当及时做冠状动脉造影(证据级别B)
3.在随访期间有可以耐受的稳定型心绞痛或没有心绞痛症状的UA/NSTEMI患者,应当采用长期药物治疗稳定型CAD(证据级别B)
4.应当在UA/NSTEMI后的患者与医务人员之间建立有效的联系,提高对有关治疗和改变生活方式措施的长期依从性(证据级别B)
2.
5.
4.心脏康复 I类 对于UA/NSTEMI患者,尤其是那些有多个可以消除的危险因素的患者和那些中度危险和高危患者(需要在监测下进行运动训练),建议尽可能参与心脏康复/二级预防计划(证据级别B)
2.
6. 特殊人群
2.
6.
1.女性建议 I类
1.住院期间和二级预防时UA/NSTEMI女性患者的药物治疗与男性类同,同时根据体重和肾功能调节抗血小板和抗凝药物的剂量,并且根据估测肌酐清除率来应用经肾脏代谢药物的剂量(证据级别B)
2.UA/NSTEMI女性患者无创检查的建议适应证与男性类同(证据级别B)
3.对女性高危患者有创治疗的策略与男性类同(证据级别B)
4.建议对女性患者采用保守治疗策略(证据级别B)
2.
6.
2.糖尿病建议 I类
1.糖尿病患者与非糖尿病患者UA/NSTEMI急性期的药物治疗和有关负荷试验、血管造影和血管重建治疗的决定应当类似(证据级别A)
2.在所有合并糖尿病的UA/NSTEMI患者,应当根据美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation)和美国内分泌学院(AmericanCollegeofEndocrinology)的现行糖尿病治疗标准直接将重点放在积极控制血糖方面治疗目标应当包括餐前血糖110mg/dL和最大日间血糖180mg/dL出院后的治疗目标应当是HbA1C7%,并且相关医务人员在患者每次就诊时应当反复强调(证据级别B)
3.对糖尿病患者使用静脉血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,应当按照对所有UA/NSTEMI患者的建议施行(证据级别A)这种受益在糖尿病患者可以增强(证据级别B) IIa类
1.对于合并多支血管病变的UA/NSTEMI患者,在糖尿病受治患者采用乳内动脉施行CABG的受益大于PCI(证据级别B)
2.对于单支血管病变并有心肌缺血合并糖尿病的UA/NSTEMI患者,可以采用PCI(证据级别B)
3.对于合并糖尿病的UA/NSTEMI患者,可以采取积极的胰岛素治疗,在入院(ICU)的前3天使血糖150mg/dL,之后,尽可能达到80110mg/dL(证据级别B)
2.
6.
3.CABG术后的患者建议 I类
1.CABG术后患者的药物治疗必须遵循与非CABG术后UA/NSTEMI患者的原则(证据级别C)
2.由于许多与心肌缺血反复发作有关的解剖因素,因此应当放宽CABG术后UA/NSTEMI患者做冠状动脉造影的限制(证据级别C) IIa类
1.多发的大隐静脉桥狭窄尤其至前降支的严重桥狭窄,可以再次做CABG局灶性大隐静脉桥狭窄可以做PCI(证据级别C)(注与大隐静脉桥相比,如果可能并且供血于同一区域,一般优先做自体血管的PCI)
2.CABG术后的UA/NSTEMI患者可以做影像负荷试验(证据级别C)
2.
6.
4.老年患者 I类
1.应当象对待UA/NSTEMI年轻患者一样,评估UA/NSTEMI老年患者的即刻和长期治疗干预(证据级别A)
2.有关UA/NSTEMI老年患者的治疗决策不仅要考虑年龄,还要以患者为中心,考虑患者的一般状况、功能和认知状态、合并性疾病、预期寿命和患者的意愿与目标(证据级别B)
3.应当注意合理调整UA/NSTEMI老年患者所用药物的剂量(即根据体重和估测肌酐清除率来调整),因为老年患者的药代动力学[由于肌重减轻、肾和(或)肝功能紊乱和分布容量减少]和药效动力学(发生低血压和出血的风险增加)已经发生改变(证据级别B)
4.与年轻患者相比,UA/NSTEMI老年患者面临的血管重建治疗早期手术风险增加,但是有创治疗策略的总体获益相当或更大,因此建议施行(证据级别B)
5.在UA/NSTEMI老年患者,应当考虑患者和家属的意愿、生活质量、生命终结方式和社会文化差异等问题(证据级别C)
2.
6.
5.慢性肾脏疾病建议 I类
1.在UA/NSTEMI患者应当评估肌酐清除率,并且应当适度调节经过肾脏带些药的剂量(证据级别B)
2.在慢性肾脏疾病做血管造影的患者,有指征并且应当优先选择等渗对比剂(证据级别A)
2.
6.
6.可卡因和去氧麻黄碱使用者建议 I类
1.使用可卡因后ST段抬高或下移同时伴有缺血性胸痛的患者,建议舌下或静脉使用硝酸甘油和静脉使用或口服钙拮抗剂(证据级别C)
2.使用可卡因后应用硝酸甘油和钙拮抗剂后ST段仍然抬高的患者,尽可能即刻做冠状动脉造影如果发现血栓,建议施行PCI(证据级别C)
3.在使用可卡因后有缺血性胸部不适的患者,如果使用了硝酸甘油和钙拮抗剂ST段仍然抬高,如果没有禁忌症并且如果不可能做冠状动脉造影,可以施行溶栓治疗(证据级别C) IIa类
1.使用可卡因后心电图正常或ST段轻度改变提示心肌缺血的患者,使用硝酸甘油或口服钙通道阻滞剂可以受益(证据级别C)
2.使用可卡因后有缺血性胸部不适的患者不知道是否是陈旧性ST段压低或孤立性T波改变、并且硝酸甘油和钙拮抗剂治疗无效者,可以进行冠状动脉造影.(证据级别C)
3.滥用去氧麻黄碱导致UA/NSTEMI患者的处理可以与滥用可卡因的患者相同(证据级别C) IIb类 使用可卡因的患者伴有高血压(收缩压150mmHg)或窦性心动过速(脉搏100分钟-1),如果已经使用血管扩张剂(例如数小时内使用了硝酸甘油或钙拮抗剂),可以使用-和β-受体阻滞剂(例如拉贝朵尔)(证据级别C) Ⅲ类 使用可卡因后发生胸痛的患者,如果没有ST-T改变、负荷试验和心脏生化标志物结果阴性,不建议做冠状动脉造影(证据级别C)
2.
6.
7.变异型(Prinzmetal)心绞痛建议 Ⅰ类
1.在临床表现提示冠状动脉痉挛的患者,在观察到一过性心肌缺血并且胸痛时有ST段抬高的患者,有指征进行诊断检查(证据级别A)
2.胸痛发作并且ST段抬高、硝酸甘油和(或)钙拮抗剂能够缓解的患者,建议进行冠状动脉造影(证据级别B)
3.冠状动脉造影结果正常或仅有轻度病变的变异型心绞痛患者,建议使用硝酸甘和钙拮抗剂治疗在高危动脉粥样硬化病变的患者,建议消除风险因素(证据级别B) Ⅱb类
1.在有一过性ST段抬高并且有严重冠状动脉狭窄的患者,可以考虑PCI(证据级别B)
2.冠状动脉造影未发现严重CAD、拟诊冠状动脉痉挛但是没有一过性ST段抬高的心电图证据,可以考虑进行诱发试验(证据级别C) Ⅲ类 冠状动脉造影提示有严重病变的变异型心绞痛患者,不建议做诱发试验(证据级别B)
2.
6.
8.心血管”X综合征” I类
1.建议在心血管综合征患者应用硝酸甘油、β-受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗,单独或联合应用(证据级别B)
2.建议在心血管综合征患者降低风险因素(证据级别B) Ⅱb类
1.在X综合征患者可以考虑做冠状动脉内超声,确定动脉粥样硬化的程度和排除漏诊的阻塞性病变(证据级别B)
2.胸痛时无心电图记录并且不能排除冠状动脉痉挛者,做冠状动脉造影和乙酰胆碱、腺苷或乙酰甲基胆碱诱发试验,并且可以考虑24h动态心电图(证据级别C)
3.如果没有做冠状动脉造影并且没有发现胸部不适的原因,同时拟诊X综合征,可以考虑有创的生理学检查(例如冠状动脉血流储备测量)(证据级别C)
4.经过按Ⅰ类建议处理后仍有持续性胸痛的X综合征患者,可以考虑应用丙咪嗪或氨茶碱(证据级别C)
5.经过按Ⅰ类建议处理后仍有持续性胸痛的X综合征患者,可以考虑应用经皮电刺激神经和脊髓疗法(证据级别B) Ⅲ类 不建议在非心源性胸痛患者使用硝酸甘油、β-受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗(证据级别C)
3.心力衰竭的心脏再同步化治疗编者按有关心力衰竭患者使用的治疗装置等建议本指南由英国国家健康与临床优化研究所NationalInstituteforHealthandClinicalExcellenceNICE制定颁发主要建议 推荐符合以下全部标准的心力衰竭患者使用起搏装置(CRT-P)治疗
1.目前存在或新近曾发生NYHAIII–IV级心力衰竭
2.窦性心律,体表心电图QRS时限≥150ms,或心电图示QRS时限120–149ms且超声心动图发现心脏失同步化
3.左心室射血分数≤35%
4.正在接受最佳药物治疗 对于完全符合上述CRT-P治疗标准且同时符合植入性转复除颤器ICD指征的心力衰竭患者可应用具有自动转复除颤功能的心脏再同步化装置(CRT-D)进行心脏再同步化治疗
4.ACCF/AHA关于CT检测冠状动脉钙化积分在心血管整体危险性评估以及胸痛患者的评估中应用的专家共识关键字动脉粥样硬化 冠状动脉编者按本共识由美国心脏病学会基金会ACCF与美国心脏协会AHA发起与组织相关专家撰写,描述了ACCF/AHA关于CT检测冠状动脉钙化积分在心血管整体危险性评估以及胸痛患者的评估中应用的专家共识 本共识由美国心脏病学会基金会ACCF与美国心脏协会AHA发起与组织相关专家撰写,并得到动脉粥样硬化显像与预防学会SAIP和心血管计算机体层扫描学会SCCT认可 自2000年ACC/AHA冠状动脉钙化积分专家共识颁布以后,不断有新的研究结果公布基于这些新的研究证据,本共识对原有文件进行了更新,其主要内容如下
一、计算机体层成像CT扫描检测冠状动脉钙化积分在无症状的中度冠心病危险(10年预期冠心病事件发生率10%-20%)患者中的应用价值 现有研究证据表明,对于中度冠心病危险的患者,冠状动脉钙化病变的存在与患者预后密切相关冠状动脉钙化积分较高的患者可能应重新分类为高度冠心病危险群组,其治疗策略亦应作相应调整因此本共识修订委员会推荐在该人群中应用CT扫描技术检测冠状动脉钙化积分
二、CT扫描检测冠状动脉钙化积分在低度冠心病危险(10年预期冠心病事件发生率不足10%)患者中的应用价值 现有研究证据未发现低度冠心病事件危险性的人群中冠状动脉钙化有助于患者预后评估,因此共识制订委员会不推荐在此人群中进行CT扫描检测冠状动脉钙化积分
三、CT扫描检测冠状动脉钙化积分在高度冠心病危险(10年预期冠心病事件发生率超过20%,或已确诊冠心病)患者中的应用价值 由于这些患者已被相关指南确定为需要强化干预的高危人群,因此本专家委员会不推荐在此人群中进行CT扫描检测冠状动脉钙化积分
四、对于钙化积分为0的中度冠心病危险患者是否应降低其干预力度? 目前尚无足够证据对这一问题做出最终结论因此,专家委员会建议对于冠状动脉钙化积分为0的中度冠心病危险患者仍应根据现行指南性文件进行药物性及/或非药物性干预
五、对于中度冠心病危险患者,冠状动脉钙化积分是否较其他检测手段更有助于校正患者心血管疾病危险度? 迄今尚无头对头试验直接比较冠状动脉钙化积分与其他危险度评估手段在心血管疾病危险评估中的应用价值,因此根据现有研究结果不能对此做出肯定性结论
六、当患者冠状动脉钙化积分较高时(超过400),是否应该进一步行其他检查? 根据现行相关指南,当患者因存在高危因素或存在高危疾病(例如糖尿病)而被分类为高危患者时,应立即采取强化预防或治疗措施现无证据表明对于高危患者进行其他无创性检查能够为其治疗决策提供有价值的信息
七、冠状动脉钙化积分在不典型心脏综合征患者中有无应用价值? 现有证据表明,对于考虑为不典型心脏综合征的低危患者,检测其冠状动脉钙化积分有助于除外阻塞性冠状动脉病变在此情况下还可以进行其他相关检查,以便进一步明确病变性质与严重程度但迄今为止,尚无关于检测冠状动脉钙化积分与其他检查手段之间的头对头比较,因此不同检测技术的应用价值的大小尚不明确
八、目前有关冠状动脉钙化积分的研究结果是否适用于某些特殊人群(如女性与黑人)? 目前有关冠状动脉钙化积分的资料主要来自于白人男性,专家委员会谨慎推荐将这些结果应用于白人女性与其他种族人群
九、快速冠状动脉CT检查时如果在肺部或其他非心脏组织中发现钙化病变,应如何对待? 如果在检测冠状动脉钙化积分时发现其他部位的钙化病变,应该根据有关的放射学指南的要求对其进行进一步随访或处理
5.急性冠状动脉综合征临床诊疗指南关键字急性冠状动脉综合征 冠心病 PCI ST段抬高 阿司匹林编者按 本指南旨在根据现有循证医学研究证据,为急性冠状动脉综合征ACS的规范化诊断与治疗提供建议 本指南旨在根据现有循证医学研究证据,为急性冠状动脉综合征ACS的规范化诊断与治疗提供建议主要建议建议级别 建议级别分A、B、C、D(建议分级与证据的来源有关,并不反映建议在临床中的重要性),证据水平分1++、1+、1-、2++、2+、2-、
3、4其含义如下 A 至少1个荟萃分析,随机对照试验的系统回顾,或直接适用于目标人群的1++级随机对照试验,或证据主要来自直接适用于目标人群的1+级研究,且所有证据的结论一致 B 证据来自直接适用于目标人群的2++级研究,且所有证据结论一致,或证据来自1++或1+级研究的推断 C 证据来自直接适用于目标人群的2+级研究,且所有证据结论一致,或证据来自2++级研究的推论 D 证据来自3或4级研究或2+级研究的推论证据水平 1++ 高质量的、随机对照试验的荟萃分析和系统回顾,或很少偏倚的随机对 照试验 1+ 质量较好的、随机对照试验的荟萃分析和系统回顾,或较少偏倚的随机对照试验 2++ 高质量的、很少混淆和偏倚的、高概率因果关系的非随机研究的荟萃分析 2+ 很好的、较少混淆和偏倚的、中等概率因果关系的非随机研究 2- 混淆、偏倚、无因果关系的非随机研究 3 非分析研究(病例报告、病例系列) 4 专家意见院前处理与即刻评估 D疑似ACS的患者应由专业的医务人员诊治并做12导联心电图ACS的生化诊断 C疑似ACS的患者到达医院时,应立即检测血浆肌钙蛋白水平以便指导下一步诊断与治疗 B为了明确ACS患者的诊断,在发病12小时内应检测肌钙蛋白接诊服务 C ACS患者应由心脏专科医生治疗心电监测 D 对ACS患者应持续心电监测氧疗 D 缺氧、肺水肿或持续心肌缺血的患者应给予氧疗抗血小板治疗 A ACS患者应立即服用300mg阿司匹林 A 对于心电图出现缺血变化或血浆心肌标记物升高的ACS患者,应立即服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷 B 高危的非ST段抬高的ACS患者应静脉内应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,尤其对于即将接受PCI的患者抗栓治疗 A 心电图出现缺血变化或血浆标记物升高的ACS患者应立即接受低分子肝素或依诺肝素的治疗 B 没有进行再灌注治疗的ST段抬高的ACS患者应立即接受依诺肝素的治疗β-受体阻滞剂 B 无心律失常或低血压的Killip分级Ⅰ级的ACS患者应立即静脉应用或口服β-受体阻滞剂控制血糖 B 对于有糖尿病或血糖≥
11.0mmol/L的心肌梗死患者应立即强化控制血糖,并至少持续24小时ST段抬高的ACS患者的再灌注治疗直接PCI A ST段抬高的ACS患者应立即进行直接PCI A 接受直接PCI治疗的ACS患者应使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 A 接受直接PCI治疗的ACS患者行支架植入术溶栓治疗 D 对于90min内未接受直接PCI治疗的ST段抬高的ACS患者,应立即接受溶栓治疗 C 应迅速治疗ST段抬高的ACS患者,并完善原始记录,使患者院前得到治疗、住院溶栓,并把患者紧急送到有条件开展急诊PCI的介入中心 B 应使用纤维蛋白特效药物溶栓补救性PCI B 对于溶栓失败、起病6h之内的ST段抬高的ACS患者,应考虑补救性PCI危险分层与无创检查危险分层 C 用临床评分进行危险分层能识别最可能收益于PCI治疗的ACS患者评价心功能 C 对ACS患者进行心功能评估,能识别高危患者,帮助其选择适宜的干预治疗有创检查与血运重建非ST段抬高的ACS B 对于复发的中高危的非ST段抬高的ACS患者,应尽早进行冠状动脉造影检查和血运重建ST段抬高的ACS C 对于接受溶栓治疗的ST段抬高的ACS患者,应尽早进行冠状动脉造影检查和血运重建早期药物干预抗血小板治疗 A 所有ACS患者应长期坚持服用阿司匹林 B 对于非ST段抬高的ACS患者,除了长期服用阿司匹林,还应坚持服用氯吡格雷3个月 A 对于ST段抬高的ACS患者,除了长期服用阿司匹林,还应坚持服用氯吡格雷4周他汀类药物 B ACS患者应在出院前服用他汀类药物,并长期坚持β-受体阻滞剂与抗心绞痛治疗 C 对于出现不稳定性心绞痛或有心肌坏死证据的患者应长期应用β-受体阻滞剂 A 心肌梗死患者应长期应用β-受体阻滞剂ACEI B 出现不稳定性心绞痛或有心肌坏死证据的患者应长期应用ACEI类药物 A 心肌梗死患者在起病36h内开始应用ACEI类药物,并长期坚持服用血管紧张素受体拮抗剂 A 对于并发左心功能不全或心力衰竭的心肌梗死患者,如不能耐受ACEI类药物,应长期服用血管紧张素受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 B 并发左心功能不全(EF
0.40)的心肌梗死患者出现心力衰竭的临床症状或有糖尿病时,应开始服用螺内酯,并应长期坚持缺氧与心源性休克的治疗无创性机械通气 B 对于合并心源性肺水肿和缺氧的ACS患者,应考虑无创性气道内正压通气容量负荷与正性肌力药物 D 合并低血压和心源性休克的ACS患者在没有容量负荷过多的证据时,应考虑补充血容量 D 合并低血压和心源性休克的ACS患者出现容量负荷过多时,应考虑使用正性肌力药物主动脉内球囊反搏术 D 合并心源性休克、心脏破裂(室间隔缺损或乳头肌断裂)或顽固性缺血的ACS患者应考虑接受主动脉内球囊反搏术,尤其对于计划紧急接受血运重建或外科手术的患者血运重建 C 由左心衰竭引起心源性休克的患者应在6小时内立即接受血运重建 D 合并急性心肌梗死机械并发症(室间隔穿孔、游离壁破裂或乳头肌断裂)的患者应在24~48小时内考虑接受外科手术治疗心理保健与健康教育早期社会-心理干预 B 应早期评估并干预ACS患者的社会-心理状况,纠正患者对心脏疾病的错误认识,树立正确观念患者所需信息 C 根据患者的自身需求提供信息,给患者及家属提供健康教育资料 D 医生应给患者提供疾病相关知识
6.流感疫苗接种在心血管疾病二级预防中应用的专家建议关键字流行性感冒 CVD 二级预防 编者按有关流感疫苗接种在心血管疾病二级预防中应用的专家建议 本专家建议由AHA/ACC发起,并被美国心肺康复协会、美国重症护理协会、美国心力衰竭护理协会、美国糖尿病协会、黑人心脏病学家协会、美国心力衰竭学会等机构认可主要建议 流行性感冒对心血管病CVD患者具有很大威胁,但通过采取有效措施常常可以在一定程度上预防其发生临床试验与观察性研究证实接种流感疫苗可以显著降低心血管病死亡率与非致命性事件发生率根据现有研究结果,AHA与ACC推荐将接种灭活流感疫苗作为冠心病与其他动脉硬化性疾病二级预防的内容之一(推荐级别I,证据水平B)即应为所有无禁忌证的CVD患者接种流感疫苗,其证据来源于一项随机化临床试验与数项非随机化人群队列研究 由于已有较充分证据表明为CVD患者接种流感疫苗可使患者获益,故应着力在相应人群中推广这一措施,提高接种率指南的实施 AHA/ACC建议为美国超过1200万的CVD患者进行每年一次的流感疫苗接种但目前美国人口中流感疫苗接种率远低于目标值,2005年仅34%的CVD患者接种了流感疫苗,其中老年人接种率高于中青年造成这一现象有多种原因,其中医疗保健人员与CVD患者对接种流感疫苗的重要性认识不够以及疫苗供应不足可能是其重要原因因此,应采取切实有效的措施加强指南宣传,使医疗保健工作者以及CVD患者充分认识到接种流感疫苗有助于降低CVD的致死致残率,提高疫苗接种的普及率同时,建议所有接诊CVD患者的医疗机构(门诊与住院部)应常规储备流感疫苗,及时为无禁忌证的患者接种疫苗
7.女性心血管疾病预防指南(2007更新版)关键字心血管疾病 冠心病 糖尿病 女性 心肌梗死编者按本指南对于女性心血管疾病的预防,发生,治疗等方面做了建议和指导 本指南由美国心脏协会AHA、美国家庭医师协会、美国妇产科学会、美国心脏病学会基金会、胸科医师学会等机构共同颁布 主要建议
一、生活方式干预
1、吸烟 女性不应吸烟且应尽量避免被动吸烟对于吸烟的女性应采取各种措施戒烟,如戒烟咨询、尼古丁替代、行为疗法等IB
2、体力活动 每日应保证最少30分钟的中等强度体力活动(例如快步行走)IB需要减轻体重者每日至少保证60-90分钟的中等强度体力活动(例如快步行走)IC
3、康复 对于近期患急性冠状动脉综合征或接受介入治疗者、新近发生的心绞痛或慢性心绞痛、近期发生脑血管事件、外周动脉疾病的女性,应推荐在医生指导下进行以家庭或社区为基础的康复锻炼程序IA,有心力衰竭症状且左心室射血分数40%者也推荐上述康复训练程序IB
4、膳食 应多摄入蔬菜与水果,宜选全麦与高纤维食物,每周至少进食两次鱼类饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总热量的10%,如有可能努力控制在7%以内饮食中胆固醇含量不超过300mg/日,严格控制饮酒每日钠摄入量不超过
2.3克(约一汤匙食盐)尽量减少反式脂肪酸的摄入量(不超过饮食总热量的1%)(IB)
5、控制体重 女性应通过调节适量运动与控制饮食将体重控制在理想范围,即体质指数
18.5-
24.9Kg/m2,腰围小于35英寸(IB)w-3脂肪酸 作为饮食添加剂,女性冠心病患者可以服用w-3脂肪酸胶囊(约合85—1000mg二十碳五烯酸[EPA]与二十二碳六烯酸[DHA])大剂量(2-4g)服用本品可用于治疗女性高甘油三酯血症IIbB抑郁 对于患有冠心病的女性患者应考虑作抑郁症筛查,并视情况给与干预IIaB主要危险因素干预血压——最佳水平与改善生活方式 鼓励通过改善生活方式(如控制体重、增加体力活动、限制酒精摄入、限制食盐摄入、增加新鲜水果与蔬菜摄入、以及低脂饮食)将血压控制在理想范围内(120/80mmHg)(IB)血压——药物治疗 如果血压超过140/90mmHg,合并糖尿病或明显肾脏损害者超过130/80mmHg时,即应启动药物治疗若无禁忌证,多数患者可首选噻嗪类利尿剂,除非有使用其他降压药物的强制适应证高危女性患者应选用-受体阻滞剂及/或血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体阻滞剂ARB,如血压不能达标可加用噻嗪类利尿剂或其他降压药物(IA)血脂与脂蛋白水平——最佳水平与改善生活方式 应鼓励女性通过改善生活方式达到以下血脂目标LDL-C100mg/dL,HDL-C50mg/dL,甘油三酯150mg/dL,非HDL-C130mg/dL(IB)如果是高危女性,或存在高胆固醇血症,其饱和脂肪酸摄入量应低于饮食总热量的7%,胆固醇摄入量200mg/日(IB)血脂——药物治疗 对于已患冠心病或其他动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病、或10年冠心病风险20%的女性,在积极改善生活方式的同时,可使用降脂药物将LDL-C降至100mg/dL以下(IA) 对于极高危的女性冠心病患者,可以考虑将LDL-C降至70mg/dL以下,此时常常需要联合应用降脂药物 对于存在多重危险因素或十年冠心病风险为10-20%者,在改善生活方式同时可以应用降脂药物将LDL-C降至130mg/dL以下(IB) 如果经过生活方式改善,其LDL-C仍≥160mg/dL且存在多重危险因素,即便其十年冠心病风险10%,仍应启动降脂药物治疗(IB) 在改善生活方式以后,无论其是否存在冠心病或其他危险因素,若LDL-C≥190mg/dL即应启动药物治疗(IB)血脂——低HDL-C或非HDL-C升高的高危女性的药物治疗 对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高的高危女性,可以使用烟酸或贝特类药物治疗(IIaB)血脂——低HDL-C或非HDL-C升高的其他危险程度女性的药物治疗 对于LDL-C已达标但HDL-C降低或非HDL-C升高且存在多重危险因素、十年冠心病风险10%-20%的女性,可以使用烟酸或贝特类药物治疗(IIbB)糖尿病 女性糖尿病患者应进行生活方式改善与药物治疗(IB),若无显著低血糖,应将糖化血红蛋白控制在7%以内(IC)预防性药物干预阿司匹林——高危患者 若无禁忌证,所有高危患者应接受阿司匹林75-325mg/日治疗(IA)若不能耐受阿司匹林,可用氯吡格雷替代(IB)阿司匹林——其他危险程度或健康女性 年龄≥65岁的女性,如血压控制满意可给与阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次其预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险(IIaB)年龄65岁的女性服用阿司匹林预防脑卒中的获益可能超过由此所致的不良反应(IIbB)β-受体阻滞剂 只要没有禁忌证,所有心肌梗死后、急性冠状动脉综合征、或伴与不伴心力衰竭症状的左室功能不全的女性患者均应无限期使用β-受体阻滞剂(IA)ACEI与ARB 若无禁忌证,所有心肌梗死后、心力衰竭、左心室射血分数≤40%或患糖尿病的女性患者均应使用ACEIIA上述患者若不能耐受ACEI,可选ARB替代治疗(IB)醛固酮拮抗剂 对于左心室射血分数≤40%的有症状的心力衰竭女性患者,已经接受治疗剂量的ACEI与受体阻滞剂治疗且无显著肾功能不全与高血钾者,可以使用醛固酮拮抗剂(IB)在女性冠心病或心肌梗死预防中无效甚至有害的干预措施停经后治疗 激素替代疗法或选择性雌激素受体调节剂不推荐用于冠心病的一级与二级预防(IIIA)抗氧化剂 抗氧化剂(如维生素E、C、以及胡萝卜素)不推荐用于冠心病的一级与二级预防(IIIA)叶酸 不推荐叶酸、维生素B6与B12用于冠心病的一级与二级预防(IIIA)阿司匹林——65岁以下女性预防心肌梗死 不推荐为65岁以下健康女性常规服用阿司匹林预防心肌梗死(IIIB)
8.缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南首都医科大学附属北京安贞医院作者周玉杰 李云芝 关键词脑卒中脑缺血药物治疗编者按该指南为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐 一.概述
(一)指南目标 为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作存活者的缺血性卒中预防提供全面而及时的循证推荐
(二)总体目标 以前患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者,包括高危患者和孕妇
(三)干预和治疗评价
1. 所有短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中患者控制危险因素 ·应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂控制血压 ·应用他汀类药物、吉非贝齐和烟酸调节血脂 ·控制血糖水平 ·减轻体重,增加运动,戒烟,限酒
2. 大动脉狭窄所致卒中患者的干预治疗 · 颈动脉内膜剥离术 ·颈动脉球囊血管成形术和支架植入术 · 颅外/颅内外科旁路手术(可做但不常规推荐)
3. 心源性栓塞患者的内科治疗 ·适量华法林抗凝 ·阿司匹林 ·抗凝治疗过程中监测INR值(国际标准化比值)
4. 非心源性栓塞卒中或TIA的抗血栓治疗 ·抗血小板治疗(阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、潘生丁单独或联合用药) ·口服抗凝药物(非心源性卒中或TIA可用但不推荐)
5. 伴随其他特殊情况患者卒中的治疗,包括动脉切开、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状红细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中(尤其是与妊娠和绝经后激素的使用有关)以及脑出血后抗凝治疗的应用
(四)主要预后评估 · 卒中二级预防中预防策略的效果 · 减少血管事件和死亡率风险的治疗效果
(五)证据强度的等级评定方案
1.证据水平 证据水平A数据来自多项随机临床试验 证据水平B数据来自单项随机试验或多项非随机研究 证据水平C专家共识或多项病例研究
2.建议强度的等级评定方案 Ⅰ级已有充分的证据和/或一致的观点认定,该诊治措施是有益、有用和有效的 Ⅱ级对诊治措施的有用/有效性尚存争议 Ⅱa级较多的证据/观点倾向于支持其有用/有效性 Ⅱb级较多的证据/观点不支持其有用/有效性 Ⅲ级已有充分的证据和/或一致的观点认定,该诊治措施是无用/无效的,有时甚至是有害的
二、治疗血管危险因素建议 (表1)危险因素建 议证据级别/水平高血压已经有缺血性卒中和过了超急性期的患者建议应用抗高血压药物治疗以预防再发卒中和其他血管事件级别Ⅰ,水平A所有缺血性卒中和TIA患者不论有无高血压病史均建议抗高血压药物治疗级别Ⅱa,水平B没有绝对的目标血压水平,血压降低的幅度也是不确定的,治疗应该个体化,但是平均降低大约10/5mmHg以及正常血压水平在120/80mmHg以下是有益处的(JNC-7) 级别Ⅱa,水平B改变生活方式有利于降低血压且应成为综合抗高血压治疗的一部分级别Ⅱb,水平B最佳用药法还不确定;不过,有效的数据支持应用利尿剂以及利尿剂和ACEI联合应用在回顾数据和评估的基础上特异性药物的选择和降压的目标应该个体化,尤其是一些特殊的患者(如颅外脑血管闭塞性疾病、肾损害、心脏病和糖尿病) 级别Ⅰ,水平A糖尿病糖尿病患者应更严格控制血压和血脂级别Ⅱa,水平B尽管所有主要抗高血压药物种类都适合控制血压,大部分患者仍需要1种以上的药物ACEIs和ARBs能有效减轻肾脏疾病进程,建议糖尿病患者首选 级别Ⅰ,水平A伴有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者血糖应控制在接近正常水平以减少微血管并发症 级别Ⅰ,水平A糖化血红蛋白应7%级别Ⅱa,水平B胆固醇伴有高胆固醇、冠状动脉复合病变疾病或存在动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中或TIA患者应达到NCEPⅢ指南要求,包括改变生活方式、控制饮食和药物治疗 级别Ⅰ,水平A推荐接受他汀类药物,伴有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病的患者降脂目标为LDL-C〈100mg/dl,具有多种危险因素的极高危患者目标为LDL-C〈70mg/dl 级别Ⅰ,水平A如果推测有动脉粥样硬化起源的缺血性卒中或TIA但没有接受他汀类药物治疗指证(血胆固醇水平正常、无冠状动脉复合病变或无动脉粥样硬化证据)的患者仍建议接受他汀类药物治疗以减少血管事件的发生风险级别Ⅱa,水平B缺血性卒中或TIA患者伴有低HDL-C水平可考虑接受烟酸或吉非贝齐治疗级别Ⅱb,水平B 表1血管危险因素建议
三、改变行为危险因素的建议(表2)危险因素建 议证据级别/水平吸烟过去有吸烟史的所有缺血性卒中或TIA患者必须严格戒烟 级别Ⅰ,水平C避免被动吸烟 级别Ⅱa,水平C劝告,使用尼古丁替代治疗和口服戒烟药物对吸烟者有效 级别Ⅱa,水平B酒精之前有缺血性卒中或TIA患者仍大量饮酒者应戒酒或限酒 级别Ⅰ,水平A 轻者可限酒男性每日≤2杯,非妊娠女性每日≤1杯 级别Ⅱb,水平C肥胖所有超重的缺血性卒中或TIA患者应减轻体重,使BMI维持在
18.5-
24.9kg/m2腹围女性<35英寸、男性<40英寸临床医生应鼓励通过适当的热量摄入、体力活动和行为指导进行体重控制 级别Ⅱb,水平C体力活动有能力进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者应进行每天至少30分钟中等强度的体力活动以减少卒中复发的危险因素和复合病变情况对于缺血性卒中后残疾患者建议在专业人员的指导下运动 级别Ⅱb,水平C 表2改变行为危险因素的建议
四、大动脉粥样硬化性疾病所致卒中患者介入治疗建议(表3)危险因素建议证据级别/水平颅外颈动脉疾病近期6个月内发生TIA或缺血性卒中和同侧颈动脉重度狭窄(70-99%)患者建议接受CEA,使手术前后发病率和死亡率<6% 级别Ⅰ,水平A近期6个月内发生TIA或缺血性卒中和同侧颈动脉中度狭窄(50-69%)患者,依据患者的不同情况如年龄、性别、并发症以及始发症状的严重性等接受CEA 级别Ⅰ,水平A狭窄<50%不进行CEA 级别Ⅲ,水平ACEA为适应证时,建议2周内手术而不建议延期手术 级别Ⅱa,水平B有症状的重度狭窄(>70%)患者当狭窄处进行手术困难,目前的内科状况会极大增加外科手术的风险,或者其它特殊情况如放射性狭窄或CEA后再狭窄存在时,CAS与动脉内膜剥脱术效果相当,建议接受CAS治疗 级别Ⅱa,水平B当手术预期发病率和死亡率在4-6%时,CAS是可行的,这与在CEA和CAS的试验中观察到的相似 级别Ⅱa,水平B有症状的颈动脉闭塞患者,EC/IC旁路手术并非常规推荐 级别Ⅲ,水平A颅外脊椎基底动脉疾病有症状的颅外脊椎狭窄患者经内科治疗(抗血栓药、他汀类和其他危险因素的治疗)仍有症状的应接受血管内治疗 级别Ⅱa,水平C颅内动脉疾病血流动力学改变显著的颅内狭窄患者经内科治疗(抗血栓药、他汀类和其他危险因素的治疗)仍有症状者接受血管内治疗(血管成形术和/或支架植入)的有用性尚不确定,仍需进一步研究 级别Ⅱa,水平C 表3大动脉粥样硬化性疾病所致卒中患者介入治疗建议
五、心源性栓塞卒中类型的患者建议(表4)危险因素建议证据级别/水平房颤伴有持续性或发作性房颤的缺血性卒中或TIA患者建议接受剂量调整的华法林抗凝治疗(INR目标值
2.5,范围
2.0-
3.0)级别Ⅰ,水平A 有使用口服抗凝药禁忌症的患者,建议使用阿司匹林325mg/d级别Ⅰ,水平A急性心肌梗死和左心室附壁血栓急性心梗经超声心动图或其它心脏影像证实存在左心室附壁血栓所致缺血性卒中患者,建议接受口服抗凝药物,使INR目标值在
2.0-
3.0之间,至少维持3个月到1年级别Ⅱa,水平B建议缺血性心脏病患者接受口服抗凝药物治疗同时接受阿司匹林162mg/d,最好是肠溶片级别Ⅱa,水平A心肌病伴有扩张性心肌病的缺血性卒中或TIA患者,华法林或抗血小板治疗均应使用以预防再发事件级别Ⅱb,水平C心脏瓣膜性疾病 风湿性二尖瓣疾病伴有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,不论有否房颤均应接受长期华法林治疗,使INR目标值达到
2.5范围
2.0-
3.0级别Ⅱa,水平C 为避免增加出血风险,抗血小板药物并非常规加与华法林同用级别Ⅲ,水平A 伴有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,在接受华法林治疗过程中再发栓塞,无论有否房颤,均建议加用阿司匹林(81mg/d)级别Ⅱa,水平C二尖瓣脱垂伴有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者,建议接受长期抗血小板治疗级别Ⅱa,水平C二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化未被证实已经钙化的缺血性卒中或TIA患者,建议接受抗血小板治疗级别Ⅱb,水平C二尖瓣环钙化导致二尖瓣反流但无房颤的患者,建议接受抗血小板或华法林治疗级别Ⅱb,水平C主动脉瓣疾病伴有主动脉瓣疾病但无房颤的缺血性卒中或TIA患者,建议接受抗血小板治疗 级别Ⅱa,水平C人工心脏瓣膜机械人工心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者,建议接受口服抗凝药物,使INR目标值达到
3.0范围
2.5-
3.
5.级别Ⅰ,水平B 机械人工心脏瓣膜的缺血性卒中或全身性栓塞患者虽经足量的口服抗凝药物治疗,除接受口服抗凝药物外,建议接受阿司匹林75-100mg/d治疗,并维持INR在目标值
3.0范围
2.5-
3.5级别Ⅱa,水平B 带有生物瓣但无其它血栓栓塞来源的缺血性卒中或TIA患者建议接受华法林抗凝治疗(INR
2.0-
3.0)级别Ⅱb,水平C 表5非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治疗建议
六、非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治疗建议(口服抗凝药物和抗血小板治疗)(表5)建 议证据级别/水平非心源性缺血性卒中或TIA患者,建议使用抗血小板药物减少再发卒中和其它心血管事件的危险性,不建议口服抗凝药物 级别Ⅰ,水平A 最初治疗可选择阿司匹林(50-325mg/d)、阿司匹林和延长释放的潘生丁以及氯吡格雷 级别Ⅱa,水平A在直接对照试验的基础上氯吡格雷可较阿司匹林单独应用 级别Ⅱa,水平A关于除阿司匹林外其他抗血小板药物的选择尚无足够的数据提供循证建议根据患者危险因素的不同、耐药性和其他临床特征,抗血小板药物的选择应该个体化 级别Ⅱb,水平B缺血性卒中或TIA患者增加阿司匹林和氯吡格雷治疗会增加出血风险,并不作为常规推荐 级别Ⅲ,水平A对阿司匹林过敏的患者建议应用氯吡格雷 级别Ⅱa,水平B口服阿斯匹林过程中出现缺血性脑血管事件的患者增加阿司匹林剂量并不能带来额外益处尽管非心源性栓塞患者建议应用抗血小板药物,但是对于接受阿司匹林治疗过程中出现的事件并未仔细研究其单一因素或综合因素 表5 非心源性缺血性卒中或TIA的抗血栓治疗建议
七、伴有其他特殊情况的卒中患者建议(表6)危险因素建 议证据级别/水平动脉切开缺血性卒中或TIA且有动脉切开的患者,建议接受华法林3-6个月或抗血小板药物治疗级别Ⅱa,水平B大部分缺血性卒中或TIA患者超过3-6个月建议接受长期抗血小板治疗再发缺血性事件患者建议接受抗凝治疗3-6个月以上级别Ⅱb,水平C尽管接受抗凝治疗仍确诊再发缺血性事件的患者,建议接受血管内治疗(支架植入)级别Ⅱb,水平C 血管内治疗失败或不能接受血管内治疗的患者建议接受外科治疗级别Ⅱb,水平C卵圆孔未闭伴有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者,建议接受抗血小板治疗以预防再发事件级别Ⅱa,水平B有口服抗凝药的其他适应症如潜在的高凝状态或静脉血栓形成证据的高危患者建议接受华法林治疗级别Ⅱa,水平C首次发作卒中和卵圆孔未闭的患者接受卵圆孔未闭封堵术并无足够数据支持接受药物治疗仍再发原因不明的卒中患者建议接受卵圆孔未闭封堵术级别Ⅱb,水平C高同型半胱氨酸血症伴有高同型半胱氨酸血症(水平>10mmol/l)的缺血性卒中或TIA患者,建议每日接受标准的多种维生素制剂以降低同型半胱氨酸的水平然而,没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能减少卒中的复发级别Ⅰ,水平A 高凝状态 遗传血栓形成倾向 伴有明确的遗传性血栓形成倾向的缺血性卒中或TIA患者需根据临床和血液学情况评价深静脉血栓形成风险,并以此来指导短期或长期抗凝治疗级别Ⅱa,水平A建议对患者卒中的发生机制进行完整的评价在无静脉血栓形成的情况下,建议患者接受长期的抗凝治疗或抗血小板治疗级别Ⅱa,水平C具有再发血栓性事件病史的患者建议长期抗凝治疗级别Ⅱb,水平C抗磷脂抗体综合征原因不明的缺血性卒中或TIA和阳性抗磷脂抗体患者,建议接受抗血小板治疗级别Ⅱa,水平B 达到伴有多器官静脉和动脉阻塞性疾病、流产和网状青斑的抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者,建议接受口服抗凝药物治疗,使INR目标值达到2-3级别Ⅱa,水平B镰状红细胞病患有镰状红细胞病和缺血性卒中或TIA的成人,有关危险因素的控制和接受抗血小板药物治疗的建议可引用以上的一般治疗建议级别Ⅱa,水平B 进行性阻塞性疾病的其他治疗包括规律输血使镰状血红蛋白减少到总血红蛋白的30-50%以下,羟基脲,或旁路手术级别Ⅱb,水平C脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成的患者,即使存在出血性梗塞形成仍建议接受普通肝素或低分子肝素治疗级别Ⅱa,水平B接受持续口服抗凝药物治疗3-6个月后,改用抗血小板治疗级别Ⅱa,水平C妊娠缺血性卒中或TIA且具有高危血栓形成状况如已知凝血障碍或机械人工心脏瓣膜的妊娠女性,建议以下几点Ÿ 妊娠期间全程接受剂量调整的普通肝素治疗,如每12小时皮下注射一定剂量并监测APTTŸ 妊娠期间全程接受剂量调整的低分子肝素治疗并监测因子Xa;或Ÿ 妊娠前13周接受普通肝素或低分子肝素治疗,继之接受华法林治疗,直到妊娠末三个月再继续接受普通肝素或低分子肝素治疗直至分娩级别Ⅱb,水平C低危妊娠女性建议前三个月接受普通肝素或低分子肝素治疗,随后的妊娠期间接受小剂量阿斯匹林治疗级别Ⅱb,水平C绝经后HRT卒中或TIA女性,绝经后HRT不建议使用级别Ⅲ,水平A脑出血发展为颅内出血、蛛网膜下腔出血或硬脑膜下血肿的患者,急性阶段即刻接受适当的因子(如维生素K,FFP)治疗后出血和抗凝效应逆转的至少1-2周内停用全部抗凝药物和抗血小板药物级别Ⅲ,水平B脑出血后需抗凝治疗的患者接受静滴肝素治疗较口服抗凝药物安全脑出血3-4周后可继续接受口服抗凝药物治疗,但需严密监测INR,使级别Ⅱb,水平C 其维持在治疗范围的较低值 特殊情况 蛛网膜下腔出血破裂的动脉瘤最终安全后方可接受抗凝治疗级别Ⅲ,水平C耳源性颅内出血微量出血患者,MRI怀疑先天性耳闭锁,如果继续接受抗凝治疗患者会有很高的再发颅内出血的危险级别Ⅱb,水平C出血性梗塞形成患者依据特殊的临床方案和潜在的抗凝治疗指证可以继续接受抗凝治疗级别Ⅱb,水平C 表6伴有其他特殊情况的卒中患者建议
八、其他
(一)缩写 ·ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ·AF 心房颤动 ·APL 抗磷脂 ·APTT 活化的部分凝血活酶时间 ·ARB 血管紧张素受体阻滞剂 ·BMI 体重指数 ·BP 血压 ·CAA 大脑淀粉样血管病 ·CAD 冠心病 ·CAS 颈动脉球囊血管成形术和支架植入术 ·CEA 颈动脉内膜剥离术 ·CHD 冠心病 ·DM 糖尿病 ·EC/IC颅外/颅内 ·FFP 快速冷冻血浆 ·HbA1c血红蛋白A1c(糖化血红蛋白) ·HbS 镰状细胞血红蛋白结构 ·HDL-C高密度脂蛋白胆固醇 ·HRT 激素替代疗法 ·ICH 大脑内出血 ·INR 国际标准化比值 ·JNC-7国立联合委员会关于高血压预防、监测、评估和治疗的第七次报告 ·LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 ·LMWH 低分子量肝素 ·LV 左心室 ·MAC 二尖瓣环钙化 ·MI 心肌梗塞 ·MRI 磁共振影像学 ·MVP 二尖瓣脱垂 ·NCEP 全美胆固醇教育计划 ·PFO 卵圆孔未闭 ·SAH 蛛网膜下腔出血 ·SCD 镰状红细胞病 ·SDH 硬脑膜下血肿 ·TIA 短暂性脑缺血发作 ·UFH 普通肝素
(二)药物不良反应 ·使用华法林相对安全,主要的出血发生率与接受安慰剂或阿司匹林治疗的患者为每年1%比较,接受华法林治疗的患者每年为
1.3%华法林治疗窗较窄,受许多食物和药物影响大,需时常监测国际标准化比值(INR)和调整剂量,导致即使是高危患者也不能长期坚持使用在妊娠初期由于考虑胎儿安全性华法林通常不推荐使用,不过这是美国胸内科医师协会认可的一种选择 ·大剂量阿斯匹林(1200-300mg/d和283-30mg/d)显著增加了胃肠道出血的风险 ·噻氯匹啶的常见副作用有腹泻(12%)、其他胃肠道症状和出疹,出血并发症的发生风险与阿司匹林基本相同接受噻氯匹啶治疗的患者中性粒细胞减少症发病率在2%左右,严重者在1%以内且停药后可恢复也有报道出现血栓性血小板减少性紫癜的情况 ·氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当,且较噻氯匹啶有明显益处与噻氯匹啶相似,氯吡格雷较阿司匹林更易发生腹泻和出疹,但胃肠道症状和出血较少发生氯吡格雷很少发生中性粒细胞减少症,但有少数报道出现血栓性血小板减少性紫癜 ·缓释潘生丁经常出现头痛,但出血风险没有显著增加尽管考虑到稳定性心绞痛患者对短效潘生丁的使用,ESPS-2研究分析认为与安慰剂或阿司匹林相比,接受缓释潘生丁治疗的患者严重心脏事件的发生率并未增加 ·氯吡格雷和阿司匹林联合应用与氯吡格雷单独应用比较,主要的出血风险显著增加,其中危及生命的大出血风险绝对增加
1.3% ·动脉切开患者接受肝素治疗导致出血的发生率较低(<5%) ·动脉切开患者接受外科治疗的相关并发症发生率至少为10%-20%(包括卒中和死亡),较单纯接受内科治疗明显提高
(三)禁忌症 蛛网膜下腔出血需切开治疗的患者禁忌使用肝素或其他抗凝药物
(四)识别和应对高危人群 对于老年人,社会地位低下者和特殊种族群体,指南执行的不彻底和预防建议的依从性差是很严重的问题专家小组指出包括患者、提供者和组织多级途径来完成卫生保健的必要性证据是充分证明的,但仍需进一步的研究2002年6月成立的国立神经病和卒中协会(NINDS)中风差异计划座谈小组正在研究包括建立数据收集系统和探索有效的社区影响程序和手段的中风预防策略通过国立神经病和卒中协会与联邦政府联盟,非营利组织如AHA/美国卒中组织和医学专业组织如美国神经病学学会和脑卒中组织这种更集中的形式来持续整合、制定和强化这些策略最后,通过社区知晓计划,患者越来越成为卒中预防的有效倡导者NINDS关于卒中发展回顾团体报告作为服务于卒中研究超过十年的组织和加入联邦政府的健康人群2010和AHA/美国卒中协会的战略目标是到2010年显著减少卒中和发生卒中危险的机率
9.ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南关键字心律失常 心源性猝死 心电图 超声心动图 心肌梗死编者按心律失常以及心源性猝死的分类防治等介绍解释
一、概述
(一)目标人群 ·室性心律失常的患者 ·有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者
(二)诊断/评估
1.病史及体格检查
2.静息心电图ECG
3.运动试验
4.动态心电图
5.心电图技术及测量(T波电交替、信号平均心电图SAECG、心率变异性HRV)、压力反射敏感性和心律震荡
6.电生理试验
7.左室功能和影像学检查 ·超声心动图 ·运动试验结合影响学检查超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)] ·磁共振影像学 ·心脏计算机断层扫描 ·放射性核素显像 ·冠状动脉造影术
(三)处理/治疗
1.心肺复苏
2.自动体外电除颤
3.导致心脏骤停的病因及诱发因素(电解质紊乱、机械因素、血容量不足)的处理
4.直流电心脏复律
5.经静脉置管
6.药物治疗 ·抗心律失常药如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律 ·异丙肾上腺素 ·钙通道阻滞剂 ·钾及镁盐 ·抗地高辛抗体
7.临时和永久起搏
8.超速起搏
9.脊髓调节
10.左心去交感神经
11.冠状动脉血运重建
12.植入植入型心律转复除颤器ICD
13.ICD的辅助治疗导管消融、外科切除、药物治疗
14.生活方式的改变
15.合并情况的处理
16.与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死 ·运动员 ·性别和怀孕 ·老年患者 ·儿科患者 ·植入ICDs的患者 ·药物导致的心律失常
(四)需要考虑的主要临床预后 ·康复和窦性心律的维持 ·异位病灶的成功消融 ·血液动力学功能 ·生活质量 ·治疗的不良反应如抗心律失常药物的毒性 ·心脏骤停的预防 ·心脏骤停的成功复苏 ·死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分类表
1.室性心律失常的分类bpm=每分钟心跳次数;LBBB=左束支传导阻滞;ms=毫秒;s=秒;VT=室性心动过速
三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性(见下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现”)例如,稳定的和耐受良好的室速(VT)可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中临床预后以及治疗除了根据临床表现,还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预 表
2.室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现静息心电图I类所有评估室性心律失常的患者都应作静息12导联心电图ECG证据水平:A运动试验I类
1.根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验,以诱发缺血改变或室性心律失常证据水平:B*见表4中ACC/AHA2002运动试验最新指南CHD的可能性的进一步解释SeeAvailabilityofCompanionDocumentsfieldinthissummary
2.在已知或怀疑运动导致的室性心律失常,包括儿茶酚胺依赖性VT的患者中,无论年龄多大,运动试验均可诱发心律失常,达到诊断目的,并能明确患者对心动过速的反应证据水平BII类运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的证据水平BIIb类
1.室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度CHD可能性的室性心律失常患者,运动试验可能有益*证据水平C*见表4中ACC/AHA2002运动试验最新指南CHD可能性的进一步解释SeeAvailabilityofCompanionDocumentsfieldinthissummary
2.在中年或老年没有其他CHD证据的患者中,运动试验可能对孤立性室性早搏PVCs的检测有益证据水平CIII类见表1中ACC/AHA2002运动试验最新指南禁忌症证据水平BSeeAvailabilityofCompanionDocumentsfieldinthissummary动态心电图I类
1.当需要通过检测心律失常、QT间期改变、T波电交替(TWA)或ST段改变而进行明确诊断、评价危险性或判断疗效时,推荐进行动态心电图ECG检查证据水平A
2.为了证明患者偶发症状是否由一过性心律失常导致,应进行事件监测证据水平B
3.怀疑与心律失常有关的偶发症状,如晕厥,当症状-心律的相关性不能通过传统的诊断技术而建立的患者,植入型事件记录仪可能有助于诊断证据水平B心电图技术和测量IIa类对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者,应用时间加权平均值提高诊断和危险分层的准确性是合理的证据水平AIIb类对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者,ECG技术,例如信号平均ECGSAECG、心率变异性HRV、压力反射敏感性、心律震荡等检查可能提高诊断和危险分层的准确性证据水平B左室功能及影像学检查I类
1.建议对怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者进行超声心动图检查证据水平B
2.建议对有发展至严重室性心律失常或心源性猝死(SCD)的高危亚组患者进行超声心动图检查,如扩张性、肥厚性或右室(RV)心肌病、急性心肌梗死(AMI)的存活者,或与SCD相关的遗传性疾病患者的亲属证据水平B
3.根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性的室性心律失常患者推荐进行结合影像学(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)])的运动试验检查,以检测无症状性心肌缺血的存在,在这些患者中,由于情况的存在,心电图的诊断不可靠,如地高辛的应用、左室肥厚(LVH)、休息时ST段压低大于1mm、Wolff-Parkinson-WhiteWPW综合征或左束支传导阻滞(LBBB)等证据水平B
4.根据年龄、性别和症状判断具有中度CHD可能性、并且不能进行症状限制性运动试验的室性心律失常患者推荐进行药物负荷试验结合影像学(超声心动图或核素显像SPECT)检查,以检测无症状性心肌缺血的存在证据水平BIIa类
1.当超声心动图无法对室性心律失常患者的左、右心室功能或结构变化进行准确评估时,磁共振(MRI),心脏CT,或放射性核素血管造影可提供帮助(证据级别B)
2.对于致命性室性心律失常患者或心源性猝死的幸存者,如通过年龄、临床症状及性别判断有中度或高度冠心病可能,冠状动脉造影可有助于诊断或排除明显的冠状动脉阻塞性冠心病(证据级别C)
3.左心室影像学对进行双心室起搏的患者有帮助(证据级别C)电生理(EP)检查电生理检查在冠心病患者中的应用I类
1.EP检查推荐用于陈旧心肌梗死、并伴有提示为室性快速心律失常的临床症状的患者的诊断性评价(证据级别B)
2.EP检查推荐用于冠心病患者指导和评价VT消融的疗效(证据级别B)
3.EP检查可用于冠心病伴机制不明的宽QRS波心动过速患者的诊断性评价(证据级别C)IIa级EP检查用于陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速(NSVT),且左室射血分数等于或低于40%的患者进行危险分层是合理的(证据级别B)电生理检查在晕厥患者的应用I类EP检查推荐用于原因不明的晕厥伴左心室功能受损或伴器质性心脏病的患者(证据级别B)IIa类EP检查可用于怀疑为缓慢或快速心律失常所致的晕厥,但非侵入性诊断手段无法得出确切结论的患者(证据级别B)
四、消融I类
1.消融治疗适用于具有低SCD风险的持续性单形性VT,但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者(证据级别C)
2.消融治疗适用于束支折返性VT(证据级别C)
3.消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击,但无法通过参数程控或药物治疗控制,或不愿接受长期药物治疗的患者的辅助治疗手段(证据级别C)
4.消融治疗适用于WPW综合征且曾因心房颤动通过旁路快速前传诱发心室颤动而发生心脏骤停、心肺复苏的患者(证据级别B)IIa类
1.消融治疗可用于具有低SCD风险的症状性非持续性单形性VT,但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者(证据级别C)
2.消融治疗可用于具有低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏,但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者(证据级别C)
3.消融治疗可用于旁路不应期长度小于240毫秒的症状性WPW患者(证据级别B)IIb类
1.对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者,可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融(证据级别C)
2.对频发的无症状性室性早搏患者,可以考虑进行消融以避免或治疗心动过速诱发的心肌病(证据级别C)III类消融治疗不适用于相对非频发的无症状性室性早搏(证据级别C)
五、对特定心律失常的急性处理
(一)心脏骤停的处理I类
1.在确认为肯定、可疑或者先兆的心跳骤停后,首先应激活能够鉴别心跳骤停的确切机制并快速展开紧急介入的反应小组(证据级别B)
2.通知反应小组后应立即进行心肺复苏(CPR)(证据级别A)
3.如发生在院外,如有条件应立即应用自动体外除颤器(AED),电击治疗应参照AHA联合国际心肺复苏联络委员会(ILCOR)和/或欧洲心肺复苏协会(ERC)制定的CPR声明中的方案(证据级别C)
4.对于室性快速心律失常引起的心脏骤停患者,如给予最大能量电击除颤(通常在单相除颤器为360J)后复发,静脉可达龙应做为再次除颤后的首选抗心律失常药物以稳定心律(证据级别B)
5.对复发的室性快速心律失常或非快速心律失常原因的心脏骤停,推荐遵循AHA联合ILCOR和/或ERC制定的CPR声明中的方案(证据级别C)
6.在进行高级生命支持时,应同时处理导致心脏骤停的可逆性原因及因素,包括处理缺氧、电解质紊乱、机械因素和容量损耗(证据级别C)IIa类当反应时间长于或等于5分钟时,在进行电击除颤前先进行简短的CPR(短于90到180秒)是合理的(证据级别B)IIb类当卫生专业人员已到达心脏骤停现场时,可考虑由专业人员进行单次心前区捶击(证据级别C)
(二)伴轻度肌钙蛋白升高的心肌梗死的室性心动过速I类持续性室性心动过速伴心肌细胞损伤/坏死性心肌标志物轻度升高的患者,处理应与无标志物升高的持续性室性心动过速患者相同(证据级别C)
(三)持续性单形性室性心动过速I类
1.当宽QRS波心动过速诊断不清时应假定为VT(证据级别C)
2.当怀疑为持续性单形性VT并伴血流动力学异常时,无论处于抢救治疗的任何环节,都推荐在适当镇静后给予直流电击复律(证据级别C)IIa类
1.对血流动力学稳定的持续性单形性VT,静脉应用普鲁卡因胺(或在有些欧洲国家应用ajamline)做为初始治疗是合理的(证据级别B)
2.血流动力学不稳定的持续性单形性VT,如电击复律失败,或复律后尽管应用了普鲁卡因胺或其它药物后仍复发,静脉应用可达龙是合理的(证据级别C)
3.对于电击复律失败或尽管应用抗心律失常药物后仍频繁复发的持续性单形性VT,经静脉电极超速起搏抑制可能会有帮助(证据级别C)IIb类对于血流动力学稳定的持续性单形性VT,尤其是伴急性心肌缺血或心肌梗死者,静脉利多卡因做为初始治疗可能是合理的(证据级别C)III类对起源点不明的宽QRS波形心动过速,尤其是伴有心功能不全者,不应使用维拉帕米或地尔硫卓类钙通道拮抗剂来终止心动过速(证据级别C)
(四)反复发作的单形性室性心动过速IIa类静脉可达龙、β受体阻断剂、静脉普鲁卡因胺(或索他洛尔,或在欧洲应用ajmaline)可被用来治疗伴有冠心病的或特发性的反复发作的单形性VT(证据级别C)
(五)多形性室性心动过速I类
1.直流电击复律,必要时联合适当的镇静,被推荐用于血流动力学不稳定的持续性多形性VT患者,并且不管在任何处理环节上应用都是合理的(证据级别B)
2.对于反复发作的多形性VT,尤其是在怀疑或不除外心肌缺血的情况下,静脉β受体阻断剂有效(证据级别B)
3.对于不伴先天性或获得性LQTS相关的复极异常的反复发作多形性VT的患者,静脉给予负荷量可达龙有效(证据级别C)
4.当多形性VT不除外并存心肌缺血时,应该考虑行急诊冠状动脉造影,并根据情况行再血管化治疗(证据级别C)IIb类静脉利多卡因应用于多形性VT,尤其是当伴发心肌缺血或心肌梗死时,可能是合理的(证据级别C)
(六)尖端扭转型室性心动过速I类
1.在尖端扭转型室速患者,推荐停用所有可能加重的药物并纠正电解质异常(证据级别A)
2.急性和长期起搏治疗被推荐用于由传导阻滞及症状性心动过缓诱发的尖端扭转型室速患者(证据级别A)IIa类
1.静脉硫酸镁应用于偶有尖端扭转型室速短阵发作的LQTS患者是合理的镁剂对正常QT间期的患者可能无效(证据级别B)
2.急性和长期起搏治疗用于反复发作的长间歇依赖性的尖端扭转型室速患者是合理的(证据级别B)
3.对伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速患者,β受体阻断剂联合起搏治疗做为急性处理是合理的(证据级别C)
4.对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速,且非先天性LQTS者,异丙肾上腺素做为急性临时处理是合理的(证据级别B)IIb类
1.尖端扭转型室速患者应考虑将钾离子补充至
4.5到5mmol/L(证据级别B)
2.对于LQTS的尖端扭转型室速患者,可考虑静脉利多卡因或口服美西律(证据级别C)
(七)无休止性室性心动过速I类对于急性心肌缺血引起的反复发作的或无休止的多形性VT,推荐给予再血管化治疗和β受体阻断剂,并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或可达龙(证据级别C)IIa类对于频繁复发的或无休止的单形性VT,静脉应用可达龙,然后给予VT消融可能是有效的(证据级别B)IIb类
1.对VT风暴患者单独或联合应用静脉可达龙和静脉β受体阻断剂可能是合理的(证据级别C)
2.对频繁复发或无休止的VT患者,可以考虑行超速起搏或全身麻醉(证据级别C)
3.对有些频繁发作或无休止的VT患者,可以考虑行脊髓调整术(证据级别C)
六、与特殊病理情况有关的室性心律失常和心源性猝死
(一)既往心肌梗死导致的左心室功能不全I类
1.对于同时伴有既往心肌梗死引起的左心室功能不全和室性快速心律失常的患者,应积极处理可能出现的心力衰竭(证据级别C)
2.应积极处理有些室性快速心律失常患者可能会出现的心肌缺血(证据级别C)
3.在有直接和明确证据证明VF发作前即刻先有心肌缺血发作的VF患者,冠状动脉再血管化治疗可减少SCD的风险(证据级别B)
4.对复苏成功的VF患者,如既往有心肌梗死病史并有明显的左心室功能不全的证据,并且冠状动脉再血管化治疗无法实施,而其已经接受了最佳长期药物治疗并且预计其在良好功能状态下存活期超过1年,应首选植入植入式心脏复律除颤器(ICD)(证据级别A)
5.对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者,如LVEF少于或等于30%到40%,NYHA心功能分级为II或III级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,推荐植入ICD进行一级预防,以通过减少SCD来降低总死亡率(证据级别A)见指南全文的
1.2部分
6.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如其正在接受最佳长期药物治疗,但仍发作血流动力学不稳定的持续性VT,并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,ICD植入可做为一种有效的手段通过减少SCD来减少死亡率(证据级别A)IIa类
1.对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者,如LVEF少于或等于30%到35%,NYHA心功能为I级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,植入ICD是合理的(证据级别B)见指南全文的
1.2部分
2.对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如VT的症状通过阻断β交感兴奋的药物无缓解,可达龙,通常联合应用β受体阻断剂,可能有效(证据级别B)
3.对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如果VT的症状通过应用β受体阻断剂无缓解,应用索他洛尔是一种合理选择(证据级别C)
4.做为ICD植入的辅助治疗,包括导管消融,外科切断术以及应用可达龙、索他洛尔等药物治疗,对改善由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者反复发作持续性VT或VF的临床症状是合理的(证据级别C)
5.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如果患者不能或拒绝植入ICD,应用可达龙缓解由反复发作的血流动力学稳定的VT引起的临床症状是合理的(证据级别C)
6.在心肌梗死后心功能正常或接近正常的患者,如果患者正在接受最佳长期药物治疗仍反复发作VT,且合理预计其可在良好的功能状态下生存期超过1年,植入ICD治疗是合理的(证据级别C)IIb类
1.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如反复发作血流动力学稳定的VT,且LVEF高于40%,在已经植入ICD的情况下,行导管消融或给予可达龙来改善症状是可行的(证据级别B)
2.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如患者具备上述ICD植入指征,但患者不能或拒绝植入,应用可达龙治疗可能是合理的(证据级别C)III类
1.对无症状的非持续性室性心律失常患者,不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率(证据级别B)
2.IC类抗心律失常药物不应该用于有心肌梗死病史患者(证据级别A)
(二)心脏瓣膜病I类心脏瓣膜病合并室性心律失常的患者的评价和处理应参照各自的现有指南建议(证据级别C)IIb类对二尖瓣脱垂、重度二尖瓣返流伴严重室性心律失常的患者进行二尖瓣修复和置换以降低SCD风险的有效性仍不明确(证据级别C)
(三)先天性心脏病I类
1.对先天性心脏病发生心跳骤停的幸存者,如已明确心跳骤停的原因并除外可逆原因,建议植入ICD对正在接受最佳长期药物治疗的患者并且合理预计其可在良好的功能状态下存活期超过1年,建议植入ICD(证据级别B)
2.先天性心脏病伴自发性持续性VT患者应行有创血流动力学和电生理检查推荐治疗包括导管消融和外科切除来消除VT,如不能成功,推荐植入ICD(证据级别C)IIa类有创性血流动力学和电生理检查对先天性心脏病伴不明原因晕厥和心室功能受损的患者是合理的当未发现明确的可逆性原因时,ICD植入对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年的患者是合理的(证据级别B)IIb类对先天性心脏病伴成对室性早搏或非持续性室性心动过速患者可考虑行电生理检查以评估发生持续性室性心律失常的风险(证据级别C)III类对先天性心脏病伴无症状的单个室性早搏患者,不建议预防性应用抗心律失常治疗(证据级别C)
(四)代谢和炎症性疾病心肌炎,风湿性疾病以及心内膜炎I类
1.对心肌炎急性期内出现有症状性心动过缓或传导阻滞的患者,建议给予临时起搏(证据级别C)
2.急性主动脉瓣返流伴VT如无禁忌症应给予外科治疗(证据级别C)
3.急性心内膜炎伴发主动脉或瓣环脓肿并出现房室传导阻滞的患者如无禁忌症应给予外科治疗(证据级别C)IIa类
1.如ACC/AHA/NASPE2002年心脏起搏器与抗心律失常装置的指南更新的NGC摘要所建议,在心肌炎非急性期出现致命性室性心律失常的患者,如其正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年,植入ICD是有益的(证据级别C)
2.在心肌炎急性期抗心律失常治疗对有症状性非持续性或持续性VT都是有效的(证据级别C)III类心肌炎急性期不建议植入ICD(证据级别C)渗透性心肌病I类除针对渗透性心肌病原发病因外,对致命性心律失常的治疗应与其它类型心肌病者相同,包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入(证据级别C)内分泌紊乱和糖尿病I类
1.继发于内分泌紊乱的室性心律失常的处理应着重于电解质(钾、镁和钙离子)失衡情况和原发内分泌病因的治疗(证据级别C)
2.对于继发于内分泌紊乱的持续不可逆性的致命性室性心律失常,治疗应与继发于其它疾病者相同,包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入(证据级别C)
3.室性心律失常伴糖尿病的患者处理方式应与不伴糖尿病者相同(证据级别C)终末期肾功能衰竭I类
1.终末期肾功能衰竭患者发生室性心律失常的急性处理应着重于血流动力学状态和电解质(钾、镁和钙离子)失衡情况(证据级别C)
2.对于致命性室性心律失常,尤其是当患者在等待肾移植时,处理与常规情况相同,包括必要时对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入(证据级别C)肥胖,节食和厌食I类对于肥胖、厌食或处于节食状态下的患者的致命性室性心律失常,治疗方式应与继发于其它疾病者相同,包括必要时植入起搏器或ICD植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年(证据级别C)IIa类对肥胖患者有计划的减肥及对厌食患者有所控制地再进食可有效降低室性心律失常和SCD的风险(证据级别C)III类不建议保持长期、不均衡、非常低热量的半饥饿的饮食方式,因其有害并可诱发致命性室性心律失常(证据级别C)
(五)心包疾病I类对于伴心包疾病的致命性室性心律失常患者,治疗方式应与继发于其它疾病者相同,包括必要时植入起搏器或ICD植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年(证据级别C)
(六)肺动脉高压III类对肺动脉高压或其它肺部疾病患者,通常不建议预防性应用抗心律失常治疗来做为SCD的一级预防(证据级别C)
(七)可逆性病因的一过性心律失常I类
1.对伴急性心肌缺血或心肌梗死的VF或多形性VT引起的心跳骤停患者,情况允许时应行心肌再血管化(证据级别C)
2.对由VF或多形性VT引起的心跳骤停的幸存者,如常规检查发现电解质异常,除非证实电解质异常为心跳骤停的原因,否则其评价和处理方式与无电解质异常者相同(证据级别C)
3.正在应用抗心律失常药物或存在电解质异常的持续性单形性VT患者,其评价和处理方式与未应用抗心律失常药物或无电解质异常的患者相同抗心律失常药物和电解质异常不应被假定为持续性单形性VT的唯一原因(证据级别B)
4.多形性VT患者如伴发由抗心律失常药物或其它药物引起的QT间期延长,应建议避免应用任何可延长QT间期的药物关于此类药物的名单可见网站www.torsades.org(证据级别B)
七、伴心肌病的室性心律失常
(一)扩张型心肌病(非缺血性)I类
1.EP检查对非缺血性扩张型心肌病患者束支折返性心动过速的诊断和指导消融是有益的(证据级别C)
2.EP检查对非缺血性扩张型心肌病伴持续性心悸、宽QRS波形心动过速、晕厥先兆或晕厥患者的诊断性评价都是有益的(证据级别C)
3.非缺血性扩张型心肌病伴明显左心室功能不全和持续性VT或VF的患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,应植入ICD(证据级别A)
4.非缺血性扩张型心肌病患者,LVEF小于或等于30%到35%,NYHA功能分级为II或III级,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,推荐植入ICD进行一级预防,以通过减少SCD来降低总死亡率(证据级别A)IIa类
1.对非缺血性扩张型心肌病伴不明原因的晕厥和明显左心室功能不全的患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,ICD可能是有益的(证据级别C)
2.对心室功能正常或接近正常的非缺血性扩张型心肌病患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,植入ICD可有效终止患者的持续性VT(证据级别C)IIb类
1.对非缺血性扩张型心肌病患者的持续性VT或VF,可考虑应用可达龙(证据级别C)
2.非缺血性扩张型心肌病患者,LVEF小于或等于30%到35%,NYHA功能分级为I级,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,可以考虑植入ICD(证据级别C)(见指南声明原文
1.2部分)
(二)肥厚型心肌病(HCM)I类对伴持续性VT和/或VF的HCM患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,应该行ICD植入(证据级别B)IIa类
1.在具有1个或以上重要SCD危险因素(见指南声明原文的表7)的HCM患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,ICD植入做为SCD的一级预防是有效的(证据级别C)
2.在发生过持续性VT和/或VF的HCM患者,当无条件植入ICD时,应用可达龙治疗是有效的(证据级别C)IIb类
1.对HCM患者可考虑行EP检查以评估SCD的风险(证据级别C)
2.在具有1个或以上重要SCD危险因素(见指南声明原文的表7)的HCM患者,如患者无条件植入ICD,可考虑应用可达龙行SCD的一级预防(证据级别C)
(三)致心律失常型右室心肌病(ARVC)I类对明确有持续性VT或VF发作的ARVC患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,推荐植入ICD预防SCD发作(证据级别B)IIa类
1.对重度的ARVC患者,包括伴左心室受累者,有1个或多个患者家庭成员发生SCD者,或发作不明原因晕厥而不能除外VT或VF者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,植入ICD来预防SCD是有效的(证据级别C)
2.如无条件植入ICD,应用可达龙或索他洛尔治疗ARVC患者的持续性VT或VF是有效的(证据级别C)
3.对尽管应用最佳抗心律失常药物治疗但仍反复发作VT的ARVC患者,导管消融做为辅助治疗是有帮助的(证据级别C)IIb类EP检查对ARVC患者SCD的风险评估可能有益(证据级别C)
(四)神经肌肉疾病I类对伴神经肌肉疾病的室性心律失常患者,通常应采用与不伴神经肌肉疾病者相同的处理方式(证据级别A)IIb类对神经肌肉疾病,例如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综合征、Erb肌营养不良及腓肠肌营养不良,不管出现任何程度的房室传导阻滞(包括I度房室传导阻滞)以及有无症状,都应考虑植入永久性起搏器,因为此类房室传导阻滞的进展无法预测(证据级别B)
八、心力衰竭I类
1.对存活于VF或血流动力学不稳定的VT,或伴晕厥的VT的患者,如LVEF少于或等于40%,并正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,推荐植入ICD进行SCD的二级预防(证据级别A)
2.对心肌梗死后至少40天的左心室功能不全患者,如LVEF少于或等于30%到40%,NYHA功能分级为II或III级,患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,推荐植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率(证据级别A)(见指南声明原文的
1.2部分)
3.对非缺血性心脏病患者,如LVEF少于或等于30%到35%,NYHA功能分级为II或III级,患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,推荐植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率(证据级别B)(见指南声明原文的
1.2部分)
4.对已进行最佳药物治疗的HF患者,推荐应用可达龙、索他洛尔和/或其它β受体阻断剂做为ICD的辅助药物治疗来控制症状性室性快速心律失常(持续性以及非持续性)(证据级别C)
5.当电击复律和/或纠正可逆病因均不能终止心律失常发作或阻止其早期复发,建议应用可达龙来控制急性血流动力学异常的室性或室上性快速心律失常(证据级别B)IIa类
1.对NYHA心功能III或IV级的患者,如患者正在接受最佳长期药物治疗,窦性心律,QRS波增宽达120ms以上,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,ICD联合双心室起搏进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率是有效的(证据级别B)
2.对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者,如果LVEF少于或等于30%到35%,NYHA心功能为I级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率是合理的(证据级别B)见指南声明全文的
1.2部分
3.对反复发作血流动力学稳定的VT的HF患者,如患者LVEF正常或接近正常,已接受最佳治疗,并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,植入ICD是合理的(证据级别C)
4.对NYHA心功能III或IV级的HF患者,如患者LVEF少于或等于35%,QRS波增宽达160ms或以上(或至少120ms同时有心室不同步的其它证据),而患者正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年,不植入ICD而应用双心室起搏来预防SCD是合理的(证据级别B)IIb类
1.在已接受最佳药物治疗的HF患者,如不适宜植入ICD,可考虑选择可达龙、索他洛尔和/或β受体阻断剂做为药物治疗来控制症状性室性快速心律失常(持续性或非持续性)(证据级别C)
2.对非缺血性心脏病患者,如果LVEF少于或等于30%到35%,NYHA心功能为I级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,可考虑植入ICD进行一级预防以通过减少SCD来降低总死亡率(证据级别B)见指南声明全文的
1.2部分
九、遗传性心律失常综合征
(一)长QT综合征I类
1.对诊断为LQTS的患者(临床和/或分子生物学诊断)推荐改变生活方式(证据级别B)
2.临床诊断为LQTS的患者(如存在长的QT间期)推荐应用β受体阻断剂(证据级别B)
3.对既往有心脏骤停史的LQTS患者,如合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,推荐植入ICD同时应用β受体阻断剂(证据级别A)IIa类
1.β受体阻断剂可有效降低分子生物学诊断为LQTS但QT间期正常的患者的SCD(证据级别B)
2.正在服用β受体阻断剂的LQTS患者如发生晕厥和/或VT,并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,植入ICD并继续应用β受体阻断剂对减少SCD是有效的(证据级别B)IIb类
1.LQTS患者如服用β受体阻断剂期间仍发生晕厥、尖端扭转型室速或心脏骤停,可考虑行左侧心脏交感神经切断术(证据级别B)
2.在可能与较高心跳骤停风险有关的LQTS类型患者,如LQT2和LQT3,如合理预计其在良好功能状态下存活期超过1年,可考虑植入ICD并应用β受体阻断剂来预防SCD(证据级别B)
(二)Brugada综合征I级建议既往有心脏骤停Brugada综合征患者若接受长期优化药物治疗并且预期保持良好功能状态存活时间超过1年,此类患者有安装ICD适应症(证据水平C)IIa级建议
1.有V
1、V
2、V3导联ST段自发性抬高的Brugada综合征患者,如果既往有晕厥史合并或没有SCN5A基因突变证据,并且其预期良好状态存活时间超过1年,此类患者可以考虑安装ICD(证据水平C)
2.对于仅通过药物诱发方法出现ST段抬高患者(合并或无症状),可以临床监测自发性ST段抬高的临床发展进程(证据水平C)
3.Brugada综合征患者如有室性心动过速证据但是并不导致心脏停搏并且预期良好状态生存时间超过1年,此类患者可以安装ICD(证据水平C)
4.异丙肾上腺素对于处理Brugada综合征电发作有作用(证据水平C)IIb级建议
1.合并自发性ST段抬高(有或无SCN5A基因突变)无症状Brugada综合征患者危险度分层可以考虑心脏电生理监测方法(证据水平C)
2.处理Brugada综合征患者电发作方面可以考虑应用奎尼丁(证据水平C)
(三)儿茶酚胺致多形性室性心动过速(CPVT)I级建议
1.若CPVT诊断依据是患者自发性或应激诱发室性心律失常,那么此类患者适用β-受体阻滞剂(证据水平C)
2.若患者既往发生过心脏停搏而且预期良好状态生存时间超过1年,那么此类患者适用ICD联用β-受体阻滞剂治疗(证据水平C)IIa级建议
1.若患者无临床表现,且CVPT诊断是依据患者儿童期基因分析,对于此类患者β-受体阻滞剂有效(证据水平C)
2.若患者有晕厥史有或无接受β-受体阻滞剂期间发生持续性室性心动过速证据,此类患者ICD联用β-受体阻滞剂有效(证据水平C)IIb级建议 对于依据成年期基因分析诊断CPVT且不表现快速型心律失常症状患者,可以考虑应用β-受体阻滞剂(证据水平C)
十、无心脏结构异常心律失常
(一)特发性室性心动过速I级建议 心脏结构无异常特发性室性心动过速患者如有症状性源于左心室或右心室药物难治性室性心动过速,或者患者药物无法耐受或不接受长期药物治疗情况,导管射频消融治疗是一个合适方法(证据水平C)IIa级建议
1.心脏结构无异常合并心悸或疑似流出道室性心动过速患者可以应用心脏电生理检查(证据水平B)
2.无心脏结构异常源于右心室症状性室性心动过速患者,应用β-受体阻滞剂和/或钙离子拮抗剂(和/或IC类药物,限于右室流出道室性心动过速)有效(证据水平C)
3.心脏结构无异常或接近正常且无器质性心脏疾病患者,接受长期合理药物治疗且预期存活时间超过1年后仍有持续性室性心动过速发作,ICD是终止室性心动过速有效方法(证据水平C)
(二)电解质紊乱I级建议 无心脏结构异常患者应用利尿剂所致低钾(或低镁)血症可以引起继发室性心律失常,此种情况钾盐(和镁盐)有效(证据水平B)IIa级建议
1.对于任何既往有危及生命室性心律失常病史且无心脏结构异常患者,保证血清钾水平大于
4.0mmol/L是合理的(证据水平C)
2.急性心肌梗死患者要保证其血清钾水平大于
4.0mmol/L(证据水平B)
3.镁盐对处理无心脏结构异常地高辛中毒继发室性心动过速有效(证据水平B)
(三)酒精I级建议
1.对于酒精摄入和室性心律失常有疑似关系患者建议彻底戒除酒精(证据水平C)
2.戒除酒精后仍有危及生命持续性室性心律失常发生患者,其治疗同于其他疾病下室性心律失常治疗,包括对接受合理药物治疗预期存活时间超过1年者植入ICD(证据水平C)
(四)吸烟I级建议 对于怀疑或有确切室性心律失常病史患者,强烈要求戒除吸烟(证据水平B)
(五)血脂I级建议 他汀类药物治疗对冠心病患者有益,它可以降低血管事件、可能发生的室性心律失常和心源性猝死风险(证据水平A)IIb级建议 对于有室性心律失常和潜在冠心病患者可以考虑应用n-3多不饱和脂肪酸补充疗法(证据水平B)
十一、和特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死
(一)运动员I级建议
1.针对运动员推荐询问其既往病史及行体格检查具体内容包括家族既往早产史、心源性猝死史及一些心血管疾病(如心肌病、离子通道异常)特异证据(证据水平C)
2.若运动员有心脏节律异常、结构性心脏疾病或其他疑似心血管紊乱的体征或症状等情况,就需要仔细评价,但是同时也要认识到运动员职业存在的一些特殊表现(证据水平C)
3.有晕厥病史运动员需要仔细检查以排除潜在性心血管疾病或心脏节律异常(证据水平B)
4.有严重症状运动员应该终止竞技体育运动,同时要对其心血管异常以仔细评价(证据水平C)IIb级建议 可以采用12导联心电图和超声心动检查方法以排除运动员心脏疾患(证据水平B)
(二)性别和妊娠I级建议
1.孕妇出现血流动力学不稳定的室性心动过速或室颤情况,可以应用电复律或电除颤方法(证据水平B)(参见特殊心律失常紧急处理部分)
2.LQTS(QT间期延长综合征)孕妇,除非有明确禁忌症,可以在妊娠前后应用β-受体阻滞剂(证据水平C)
(三)老年患者I级建议
1.室性心律失常老年患者处理同于年青患者处理(证据水平A)
2.老年患者抗心律失常药物应用剂量和滴定方案要根据此部分人群相应的药物动力学状态以调整(证据水平C)III级建议 因为主要并发症预期存活时间小于1年的老年患者不应该接受ICD治疗(证据水平C)
(四)小儿患者I级建议
1.既往发生心脏停搏小儿患者,满足下列条件——无可纠正病因,接受合理药物治疗并且良好状态下存活时间超过一年,患者可以接受ICD治疗(证据水平C)
2.有症、持续性室性心动过速患者应该行血流动力学和心脏电生理检查(证据水平C)
3.有基因异常证据(离子通道缺陷或心肌病),有发生心源性猝死或持续室性心动过速可能的高危小儿患者,适于ICD联合药物治疗策略ICD安装与否必须考虑如下方面伴随疾病心源性猝死风险;药物治疗可能获得的相同疗效;ICD装置故障、感染、电极问题;患者良好状态下预期存活时间超过1年(证据水平C)IIa级建议
1.接受合理药物治疗后仍有自发性持续心动过速发作的心室功能受损小儿患者(左室射血分数小于35%),若良好状态下预期存活时间超过1年,可以ICD治疗(证据水平B)
2.出现药物抵抗有症状流出道或间隔部室性心动过速小儿患者,若无法耐受药物或不愿接受药物治疗,可以选择射频消融方法(证据水平C)III级建议
1.不推荐在小儿患者中药物治疗孤立性室性早搏(证据水平C)
2.若室性心动过速没有被排除,地高辛和维拉帕米不应该在儿童中应用(证据水平C)
3.无症状非持续性室性心动过速且心室功能正常患者不宜应用射频消融方法(证据水平C)
十二、其它问题
(一)可植入心脏复律除颤器患者I级建议
1.植入心脏复律除颤器患者应该定期随访,分析装置功能状态(证据水平C)
2.程控心脏复律除颤器以获得最佳的感知和心律失常诊断功能(证据水平C)
3.采取合适措施以减少ICD不适宜治疗(证据水平C)
4.出现无休止室性心动过速ICD植入患者应该入院治疗(证据水平C)IIa级建议
1.植入ICD患者出现无休止或频繁发作室性心动过速,可以应用导管消融治疗(证据水平B)
2.出现ICD不适宜治疗患者,为诊断和治疗可以应用心脏电生理检查(证据水平C)
(二)洋地黄毒性I级建议 如果患者出现的持续性室性心律失常、高度房室阻滞和/或心脏暂停和洋地黄中毒相关,建议使用洋地黄抗体(证据水平A) IIa级建议
1.服用洋地黄类药物出现轻度毒性反应(如仅有孤立性心脏过早搏动)患者,可以通过明确诊断、持续心电监测、停药、恢复正常电解质水平(包括血清钾水平大于4mmol/L)、吸氧这些有效策略处理(证据水平C)
2.服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者(持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停),补充镁盐和临时起搏处理是合理方法(证据水平C)IIb级建议 服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者(持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停)出现高钾血症可以应用透析治疗(证据水平C)III级建议 服用洋地黄药物出现严重中毒反应患者(持续室性心律失常、高度房室传导阻滞和/或心脏暂停)不建议应用利多卡因或苯妥英钠(证据水平C)
(三)药物致长QT间期综合征I级建议 药物致长QT间期综合征患者治疗要停用相关药物(证据水平A)IIa级建议
1.服用可致QT间期延长药物并偶然出现尖端扭转型室性心动过速患者(始终保持长QT间期)可静脉应用硫酸镁(证据水平B)
2.服用可致QT间期延长药物并重复出现尖端扭转型室性心动过速患者可以应用心房或心室起搏或应用异丙肾上腺素(证据水平B)IIb级建议 服用可致QT间期延长药物并偶然出现尖端扭转型室性心动过速患者(始终保持长QT间期)宜保持血钾水平在
4.5-
5.0mmol/L(证据水平C)
(四)钠通道阻滞药物—相关毒性I级建议 服用钠通道阻滞药物出现相关毒性患者治疗要停药(证据水平A)IIa级建议
1.服用钠通道阻滞药物后患者若出现除颤阈值升高或需要起搏,治疗有效措施包括停药、重新程控起搏器或电极重新定位(证据水平C)
2.服用钠通道阻滞药物后患者出现1∶1房室传导房扑,停药是合理方法如果患者需要继续服用钠通道阻滞药物,加用房室结阻滞药物(地尔硫卓、维拉帕米或β-受体阻滞剂)或房扑射频消融治疗有效(证据水平C)IIb级建议 若患者心动过速发作更加频繁或难于电复律,可以考虑应用β-受体阻滞剂或团注钠盐(证据水平C)
(五)其他药物致毒性反应I级建议
1.若患者接受蒽环类药物(如阿霉素)治疗时,避免间断高剂量应用,避免累积剂量超过推荐水平(证据水平B)
2.接受5-氟尿嘧啶治疗患者如果出现心肌缺血症状或体征应该予以密切监护并立刻停用药物(证据水平C)
3.已知心脏疾病患者在应用蒽环类药物(如阿霉素)治疗前应该予以全面心脏评价(包括超声心动检查),应用后要长期定期随访(证据水平C)
(六)定义证据水平证据水平A数据得自多个随机临床试验或荟萃分析证据水平B数据得自单个随机临床试验或非随机研究证据水平C仅仅是专家意见共识,病例分析或监护标准分级建议I级建议有明确证据和/或操作共识合/或有用、有益、有效治疗II级建议有争议证据和/或操作或治疗方法有用性和有效性有分歧 IIa级建议证据或意见倾向有用或有效 IIb级建议证据或意见不倾向有用或有效III级建议有证据和/或普遍共识认为操作或治疗无用或无效,甚至在一些病例中有害 。