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急性胰腺炎后SIRS的治疗1抗介质治疗1.1抗内毒素治疗内毒素是最强的致SIRS因子之一,其分子结构中的脂多糖LPS成分与脂多糖结合蛋白LPSbindingprotein,LBP结合形成复合物,再与巨噬细胞表面的CDl4受体结合激活巨噬细胞从而启动炎症级联反应有关对抗内毒素的治疗方法正在研究与验证中,大致可以分为以下五类
①使用杀菌性/通透性增加蛋白bacterieidial/permeability-increasingprotein,BPI与LPS特异性结合,增加细菌对抗菌药的通透性
[3738].
②针对内毒素结构,使用抗O抗原抗体、抗核心抗体、抗脂质A抗体结合相应抗原,消除内毒素毒性作用
⑨采用多粘菌素B等抗内毒素药物结合使用针对敏感菌的抗生素中和及清除LPS
④抗内毒素疫苗的研制
⑤针对LBP在内毒素致炎中的重要作用生产抗内毒素结合蛋白抗体[39,40].1.2拮抗细胞因子治疗针对TNF-a、IL-l、IL-
6、PAF等致炎细胞因子在胰腺炎免疫异常中的重要作用使用相应的抗体或受体拮抗剂,通过与之特异性结合达到阻断其生物学活性的作用1.2.1抗TNF-a抗体SuenaertP
[41]等运用infliximab治疗慢性肠道炎性疾病Crohn’sDisease他们通过检测经口服后尿中的
[51]Cr-EDTA值来推断肠道通透性及肠屏障完整情况结果infliximab能显著减少肠道炎性介质的产生,保护肠粘膜屏障HuflimannD
[42]等也在使用infliximab治疗风湿性关节炎RA方面获得较好效果他们的结论是通过使用TNF-a抗体干预了灿妒磷酸化阻止了内皮细胞NO合酶eNOS的激活从而阻断了血流依赖性和乙酰胆碱依赖性的血管扩张效应另外,抗TNF-a抗体还通过直接降解eNOSmRNA的方式干预炎症过程1.2.2IL-1受体拮抗剂NukiG
[43]等报道通过皮下注药的方式给予患者一定剂量的重组人类IL-1受体拮抗剂recombinanthumaninterleukin-1receptorantagonist,rhIL-lraanakinra可以明显缓解因IL-l等致炎细胞因子诱发和加重的关节炎症状NormanJG
[44]等采用胆碱缺乏的乙硫氨酸饲料喂养72小时造成的急性出血坏死性胰腺炎小鼠给予腹腔内注射IL-Ira,10天后死亡率由对照组的73%降至44%和51%,结果有非常显著统计学差异PO.001,血清淀粉酶、脂肪酶、IL-
1、IL-
6、TNF-a等致炎细胞因子水平均明显降低P0.05胰腺和肺组织评分也有显著好转1.2.3血小板活化因子受体拮抗剂platelet-aetivatingfactorreceptorantagonist,PAFRa血小板活化因子是一种脂质介质,具有多种生物学活性PAF通过与G-蛋白偶联的跨膜PAF受体结合激活炎症细胞释放IL一
1、IL-
6、IL.
8、TNF、LTB4和氧自由基等PAF不仅作用于血小板,还能引起支气管收缩和血管通透性增加,并通过改变血管张力导致低血压SoaresAC【45等使用PAF受体拮抗剂UK-74505治疗克雷伯杆菌肺炎小鼠以及使用PAF受体敲除小鼠感染克雷伯杆菌他们发现小鼠支气管肺泡灌洗液或肺组织中的粒细胞浸润数量无明显减少但局部炎性细胞因子TNF-a水平和细菌数量明显降低LaneJS
[46]等使用PAF受体拮抗剂Lexipafant治疗水肿型胰腺炎小鼠发现TNF-aIL-1β水平,肺髓过氧化物酶MP0活性和血清淀粉酶均显著下降,胰腺组织学评分虽未有统计学降低,但也有明显改善然而,SuputtamongkolY【47】等使用Lexipafant却未能明显改善重症胰腺炎的SIRS状态,对重症脓毒症患者的临床结局也没有影响因此,PAF受体拮抗剂的生物学效应还需进一步验证1.3抗粘附治疗粘附分子在炎症过程中发挥重要作用,抗粘附治疗可能对控制炎症级联反应起到积极作用RheeP【48】等运用前瞻性、随机双盲对照二期实验检验重组人类抗CDl8单克隆抗体rhuMAbCDl8是否能对锁伤后失血性休克病人再灌注损伤时中性粒细胞与内皮细胞相互粘附引发后续炎症过程起到积极的治疗作用他们选取了4个中心116名病期超过9个月的创伤病人,结果证实2mg/kg剂量的rhuMAbCDl8可结合超过90%的CDl8受体,有效阻断了CD11a/CDl
8、CDllb/CDl8粘合素与ICAM-
1、ICAM-2的结合,从而干预炎症过程同样,SchreiberS
[49]等也在研究非特异性炎性肠病Crohn’sdisease的治疗中使用反意寡核苷酸制剂1SIS-2302有效抑制粘附分子ICAM-1mRNA的转录,减少其翻译与合成,收到较好的治疗效果然而,一些学者发现抗粘附治疗并不能非特异性的对抗所有的炎症过程GhielliM
[50]等在研究HgCl2引起急往肾小管坏死时使用mAbWTl和mAblA29分别抑制LFA-1和ICAM-1发现两者不能消除或减缓急性肾功能衰竭,而这两种单克隆抗体在缺血一再灌注损伤模型及顺铂诱导的肾损伤中确实能够发挥显著的抗炎效能因此,抗粘附治疗的理论与临床还需进一步研究阐释1.4抗凝血治疗1.4.1蛋白c急性胰腺炎引发的全身炎症反应中自细胞附壁引起血流动力学紊乱,血流机械应力的改变造成凝血系统的激活以及白细胞释放的多种炎性介质加速凝血凝血因子又反过来促进炎症进程鉴于对以上的认识,多种改善凝血紊乱的治疗方法应运而生目前,研究较多的是重组人类活化蛋白CrecombinanthumanactivatedproteinC,rhAPCLorenteJA
[51]等在检测48名脓毒性休克患者血浆蛋白C水平后发现在住院第1天、第4天时存活患者体内蛋白C水平较正常人低,第7天时,死亡患者的蛋白C水平较存活者更低,后两者具有统计学差异因此,提高血浆蛋白C水平对炎症的治疗可能其到积极作用rhAPC的的主要作用机制有以下几点
①通过EPCR和血栓调节素受体抑制凝血酶的生成,防止凝血级联反应的发生,同时减少了凝血酶的炎症前活性,间接对抗炎症反应
②通过降低p50/p52亚基的表达量和活性直接抑制NF—KB调控基因,抑制与此通路激活有关的氧化、NO合成、粘附分子和细胞因子的生成与释放,直接对抗炎症过程
③rhAPC还可上调抗凋亡基因的转录如凋亡抑制物IAP、人类BCL一2类似物A1,抑制凋亡相关基因TRMP一2和Calreticulin等从而起到保护内皮细胞结构、功能完整的作用1.4.2组织因子通路抑制物TFPI内皮细胞上还表达TFPI,能与Xa、TF-Ⅶa形成四元复合物,抑制TF的促凝功能全身炎症反应时TFPI生成减少将导致凝血异常最近的研究显示严重脓毒症患者发生弥散性血管内凝血的几率接近20%,主要表现为血小板计数减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白原水平下降,纤维蛋白降解产物增加AbrahamE
[52]等在一项多中心、随机、单盲、安慰剂对照II期临床实验研究中发现使用重组组织因子通路抑制物rTFPI可明显降低脓毒症患者的死亡率纠其原因一方面显著减少了凝血酶.抗凝血酶复合物thrombin-antithrombincomplexes,TATc的生成;另一方面有效降低了致炎细胞因子IL-6的水平实验认为静脉注射O.025mg/kg/h或O.05mg/kg/h剂量的rTFPI对于治疗由于严重炎症反应引起的凝血功能障碍和器官失功是安全、有效的其降低死亡率的功效与APC相当I.5环氧化酶-2cyclooxygenase一2,COX一2抑制剂环氧化酶是花生四烯酸代谢中重要的一类酶,是前列腺素合成过程中的限速酶COX大致有两种同工酶COX一1和COX-2COX·1是结构性酶类,在大多数组织中均有表达而COX-2则是一静诱导酶,在内毒素、炎症细胞因子、肿瘤促进因子和癌基因等的诱导下表达,是早期炎症阶段较上游的酶类可以推测抑制CO-2的催化作用将会对急性胰腺炎及全身炎症反应的治疗起到积极作用许雪峰
[53]等采用吲哚美辛治疗重症胰腺炎大鼠,结果动物的腹水量、血清淀粉酶和TNF—a水平均较对照组有明显下降,胰腺病理组织评分也较对照组有显著统计学差异SongAM
[54]等使用特异性COX一2抑制剂塞来昔celeeoxib和NS-398治疗重症胰腺炎合并肺损伤大鼠他们发现治疗组大鼠的COX-2mRNA水平、热休克蛋白70heatshockprotein70,HSP70和诱导型NO合酶iNOS水平均明显降低,大鼠的存活率提高1.6抑制NF-KB活性NF-KB是核内炎性介质基因转录的启动开关,抑制NF-KB可在分子水平中断细胞因子合成释放其中,研究最多的是抗氧化剂陈卫晶
[55]等发现维生素C可以减轻重症胰腺炎的胰腺组织损害,降低血清淀粉酶水平维生素C参与胶原生物合成,作为脯氨酸羟化酶和赖氢酸羟化酶的辅因子,是体内重要的抗氧化剂外源性给予维生素C可以抑制氧自由基产生,对急性胰腺炎的脂质过氧化损伤具有保护作用虽然抗细胞因子治疗在胰腺炎治疗研究中发生较早、发展最快,但目前疗效不甚乐观原因有很多,最主要的一个因素是细胞因子一旦生会通过网络联系激发其他相关细胞因子的释放针对某一单一细胞因子的治疗不能取得显著疗效另外,炎症细胞因子的产生是机体正常保护机制中的一个环节,若过分抑制则可能弊多于利,似应以“调”为主达到细胞因子网络的平衡2糖皮质激素的应用糖皮质激素是在急性胰腺炎治疗中应用较早的一类药,Cosen-BinkerLI【56】等使用十二指肠闭葶#法造模前30分钟给予Wistar大鼠氢化可的松4mg/kg显示良好的治疗效果,提示糖皮质激素缓解胰腺炎过程中的炎症损伤具有剂量和时间依赖性糖皮质激素的作用机理主要有四个方面
①抑制炎症介质的产生如抑制花生四烯酸代谢产物、细胞因子IL-
1、IL-
6、TNF-a的生成
②显著减弱机体对细菌内毒素刺激的反应性,提高耐受性
③改善胰腺微循环障碍,保护胰腺腺泡
④通过激活超氧化物歧化酶和抑制黄嘌呤氧化酶清除氧自由基皮质激素对于并发有严重肺损伤、肾功能衰竭、严重DIC的重症胰腺炎患者有降低胰腺损伤程度和死亡率的作用PasztA
[57]等实验证实使用糖皮质激素地塞米松DEX和氢化可的松HYD治疗早期胰腺炎大鼠发现大鼠存活率上升,肝、肺组织中ATP水平显著升高,血淀粉酶活性、IL-6细胞因子水平以及胰重/体重比率均明显下降,MPO水平降低3生长抑素与生长激素的免疫调节治疗3.1生长抑素关于生长抑素治疗胰腺炎的机制过去一直认为主要与生长抑素抑制胰酶活性有关然而,近年来的研究认为生长抑素对胰腺炎的致炎-抗炎失衡具有调节作用陈晓理[58-61]等进行的动物实验发现生长抑素不仅能降低TNF-a、IL-1等致炎细胞因子的水平而且同时还能降低IL-
10、TGF-β等抗炎细胞因子的水平他们总结认为生长抑素有以下几方面的作用生长抑素对多种免疫细胞包括淋巴细胞、单核细胞等具有以抑制为主的作用;其次,生长抑素可以参加糖皮质激素对淋巴细胞的免疫抑制作用,抑制淋巴细胞参与的炎症与抗炎症反应过程3.2生长激素生长激素具有促进蛋白质合成,刺激肠道上皮生长,提高免疫能力的作用对于胰腺炎而言,生长激素可以减轻胰腺组织和肠粘膜炎症细胞的浸润程度,阻止肠道菌群移位,降低血清淀粉酶、脂肪酶活性【62】生长抑素和生长激素这一对作用相互拮抗的药物在胰腺炎治疗中应注意时机的选择目前,较一致的意见是在胰腺炎早期免疫过激状态时使用生长抑素抑制致炎细胞因子的过量产生而在后期免疫耗竭状态时选择性使用生长激素以防过度免疫抑制引起的继发性感染4常规免疫抑制剂的免疫调整治疗5-氟尿嘧啶5-FU、氨甲蝶呤MTX、环磷酰胺CTX等常规抗肿瘤药物被认为具有免疫抑制作用5-FU能全面抑制DNA和RNA合成,从而减少蛋白质合成,减少了蛋白酶类对组织的消化作用;MTX是一种叶酸类似物,能抑制二氢叶酸还原酶及甲酰基转移酶,耗竭DNA、RNA的合成原料,在敏感细胞中诱导细胞凋亡,抑制炎性细胞因子产生而CTX则主要是通过肝脏细胞色素酶P450水解成醛磷酰胺再转运到组织中形成磷酰胺氮芥而发挥作用除此以外,这几种免疫抑制剂在炎症治疗中能够同时抑制促炎细胞因子和抗炎细胞因子,使炎症反应维持在一个较低的水平冯新富【63-65】等报道使用5-Fu治疗胰腺炎大鼠在第
2、6时段促炎细胞因子TNF-a、IL一
1、IL-6水平明显下降,与胰腺炎组比较有显著性差异pO,05,而抗炎细胞因子IL-
10、TGF一β水平在第6小时、第24小时也较胰腺炎组明显降低p0.05相似的结果也出现在吴浩【66-69】等使用氨甲蝶呤治疗胰腺炎大鼠的报道中另外,免疫抑制剂的用量显著小于抗癌用量且作用时间短,不会对机体造成明显的副作用因此,在胰腺炎早期免疫过激为主的免疫异常中配合抗生素的使用短期应用免疫抑制剂可能是一种合理、有效的方法5血液滤过治疗血液滤过治疗是减轻炎症反应继发脏器损伤的有效手段早期仅用于治疗急性胰腺炎时的高胰酶血症和肝、肾功衰竭病人既往血液纯化bloodpurification,BP都是间断进行的,现在经过改进可以持续进行24小时天或7天/周,这一改进包括持续肾脏置换治疗continuousrenalreplacementtherapy,CRRT和持续血液纯化治疗continuousbloodpurification,CBP而持续血液纯化疗法又包括持续血液滤过continuoushemofillration,C}IF、持续血液滤析continuoushemodiafiltration,CHDF、血液吸附hemoadsorption,HA和持续血浆置换continuousplasmaexchange,CPE等方法其中CHDF对于治疗急性胰腺炎等引起的全身炎症反应及后期的多器官功能衰竭是最好的它的治疗机理有
①不仅清除血液中过高的炎性细胞因子TNF、IL-l、IL-6等还清除分子量在30000到40000道尔顿的蛋白质分子如粒细胞释放的蛋白酶类以减轻炎症反应,同时保留少量炎症介质以维持患者的免疫低水平,防止过分免疫抑制引起感染1701o
②利用多粘菌素B制成的灌流柱polymyxinB—immobilizedendotoxinadsorptioncolumn,PMX特异性结合细菌内毒素,改善机体血流动力学和代谢参数
③提高组织氧合能力,同时提升D
02、VOz,改善微循环和实质细胞对氧的摄取及利用
④与全肠外营养totalparenteralnutrition,TPN同用极大提升患者的能量摄入/能量消耗的比值,促进组织愈合YekebasEF【71】等对重症胰腺炎猪进行不同类型持续静脉.静脉血液滤过continuousveno—venoushemofiltrition,CVVH以后发现,高容量CVVH对改善猪的免疫紊乱和延长生存时间更有效持续血液透析还可以改善组织氧的利用度,降低急性胰腺炎继发肺损伤并发ARDS时的肺水肿发生6肠道营养支持急性胰腺炎特别是重症胰腺炎都有不同程度的代谢改变和内环境紊乱,表现为全身性的高代谢反应蛋白质分解代谢增加,尿素生成增加,血糖升高若长时间不加以纠正必然会导致患者营养不良,严重影响愈后另一方面,肠道在炎症打击下局部免疫机能受损,肠屏障破坏,肠道菌群移位,加重胰腺炎的“二次打击”因此积极营养支持治疗是胰腺炎治疗中的关键环节临床上常采用以硫酸多粘菌素E、两性霉素B、和诺氟沙星为主的肠道去污方案;同时,尽早施行全肠内营养totalenteralnutrition,TEN补充精氨酸、谷氨酰胺和w-3脂肪酸等免疫营养物调节肠道免疫机能,降低细菌移位的发生
[72]综上所述,急性胰腺炎病程当中有早期的免疫过激和后期的免疫衰竭两种不同又相互联系的病理生理状态针对胰腺炎并发SIRS时的免疫异常发展起来了多种免疫调整治疗措施虽然每一种措施都在基础或临床实验中表现出一定的疗效,但是由于胰腺炎本身发病机制的复杂性以及各种致炎介质之间的网络联系使得任何单一的、针对某一类或几类炎症因子治疗方法的效果受到局限,或者即使有效但也未能改变胰腺炎特别是重症胰腺炎的预后因此,在胰腺炎病程的不同时期主动采取不同的、综合的免疫干预方法可能对控制胰腺炎病情、缓解炎症症状、改善胰腺炎的预后起到积极作用37.BeamerU,CarrollSFEisenbergD,eta1.Thethree-dimensionalstructureofhumanbactericide/permeability-increasingprotein implicationsforunderstandingprotein—lipopolysaechafideinteractions,BioehemPharmac01.1999;5225—22938.ArditiM,ZhouJin,HuangSH,eta1.Bactericide/permeability-increasingproteinprotectsvascularendothelialcellsfromlipopolysaccharide—inducedactivationandinjury.InfectIrflrflun,1994;623930.393639.李永旺,张德明,麻莉,等,脂多糖结合蛋白的分离、纯化及其多抗的制备.细胞与分子免疫学杂志,2002;18662140.张德明,邓青南,李永旺,等,脂多糖结合蛋白多抗对内毒素急性肺损伤大鼠肺泡巨噬细胞炎症因子的影响.广东医学,2004;254375.37641.SuenaertPBulteelv,LernmensL,eta1.Anti—tumornecrosisfactortreatmentrestoresthegutbarrierinCrohn’sdisease.AmJGastroenterology2002;9782000-200442.HürimarmD,ForsterA,N01lGeta1.Anti—tumornecrosisfactor-atreatmentimprovesendothelialfunctioninpatientswithRheumatoidArthritis.Circulation,2002;1062184—218743.NukiGBresnihanB,BearMBeta1.Long—termsafetyandmaintenanceofclinicalimprovementfollowingtreatmentwithAnakinraRecombinanthumaninterleukin-1receptorantagonistinpatientswithRheumatoidArthritis.ArthritisCirculation,2002;46112838—284544.NormanJGFranzMGFinkGS,eta1.Decreasedmortalityofsevereacutepancreatitisafterproximalcytokineblockade.AnnSurg,1995;2216625—63445.SoaresAC,PinhoVS,SouzaDGeta1.Roleoftheplatelet-activatingfactorPAFreceptorduringpulmonaryinfectionwithgramnegativebacteria.BriJPharm,2002;137621-62846.LaneJS,ToddKE,GloorB,eta1.Plateletactivatingfactorantagonismreducesthesystemicinflammatoryresponseinamurinemodelofacutepancreatitis.JSurgRes,2001;99365-37047,SuputtamongkoIY.IntaranongpaiS,SmithMD,eta1.Adouble-blindplacebo—controlledstudyofaninfusionoflexipafantPlatelet—activatingfactorreceptorantagonistinpatientswithseveresepsis.AntimicrobAgentsChemother2000;443693—69648.RheeP,MorrisJ,DurhamR,etal,RecombinanthumanizedmonoclonalantiboayagainstCDl8rhuMAbCDl8intraumatichemorrhagicshock resultsofaphaseIIclinicaltrial.JTrauma.2002;49661—66949.SchreiberS,NikolausS,MalchowH,etal,AbsenceofefficacyofsubcutaneousantisenseICAM.1treatmentofchronicactiveCrohn’sdisease.Gastroenterology2001;1201339—134650.GhielliM,VerstrepenWA,DeGreefKE,etal,AntibodiestobothICAM-1andLFA-1donotprotectthekidneyagainsttoxicHgCl2injury.KidneyInt,2000;5831121—113451.LorenteJAGarcia-FradeLJ,LandinL,eta1.Timecourseofhemostaticabnormalitiesinsepsisanditsrelationtooutcome.Chest.1993;l031536—154252.AbrahamE,ReirthartKSvobodaPeta1.Assessmentofthesafetyofrecombinanttissuefactorpathwayinhibitorinpatientswithseveresepsis Amulticemerrandomized,placebo-controlled,single-blind,doseescalationstudy.CutCareMed,2001;29112081—208953.许雪峰,靳大勇,吴肇汉.吲哚美辛对重症急性胰腺炎大鼠的作用及其机制.中华实验外科杂志,2003;20766654.SongAM,BhagatL,SinghVPeta1.Inhibitionofcyclooxygenase-2amelioratestheseverityofpancreatitisandassociatedlunginjury.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,2002;283G1166-G117455.陈卫昌,赵毅,许春苏,等重症急性胰腺炎NF—KB活化及维生素C干预治疗的实验研究.胰腺病学,2004;43170.17356.Cosen—BinkerLI,BinkerMGNegriGeta1.ExperimentalmodelofacutepancreatitisinWistarrat glueocorticoidtreatmentprofile.DigDisSci,2003;4881453—146457.PasztA,TakacsT,RakonczayZ,eta1.Theroleoftheglucocorticoid—dependentmechanismintheprogressionofsodiumtaurocholate-inducedacutepancreatitisintherat.Pancreas,2004;29158,陈晓理,吴浩,黄兴兰,等.生长抑素对急性胰腺炎免疫异常的双向调节作用.华西医大学报,2002;332238—240,24359.吴浩,陈晓理,黄兴正,等.生长抑素对大鼠急性胰腺炎免疫调节的作用.中华急诊医学杂志,2003;122103—10560.吴浩,陈晓理,邓一芸,等.生长抑素对急性胰腺炎大鼠血中IL一10和TGF一13的影响及意义.四川大学学报医学版,2003;342315—31661.张泽平,陈晓理,黄兴兰,等.急性胰腺炎大鼠血中抗炎症细胞因子的变化和生长抑素的调节作用.铁道医学,2001;295307—30962.BaxterYN.JenkinsSADayDWeta1.Effectsofsomatostatinandalongactingsomatostatinanalogueonthepreventionandtreatmentofexperimentalinducedacutepancreafitisintherat.BrJSurg,1985;72382—38563.泻新富,芦灵军,陈晓理.5.氟尿嘧啶对大鼠急性胰腺炎炎症相关细胞因子的调节作用.中国普通外科杂志,2003;1210747—75064.陈晓理,黄兴兰,吴浩,常.用免疫抑制剂对急性胰腺炎免疫异常的调节作用.中国普外基础与临床杂志,2002;96384.38765.陈晓理,黄兴兰,吴浩,等.5-Fu对急性胰腺炎炎症相关细胞因子的调节作用.中华外科杂志,2001;39427166.吴浩,陈晓理,邓一芸,等,氨甲蝶呤对大鼠急性胰腺炎细胞因子的影响及意义.世界华人消化杂志,2002;10111268—127167.吴洁,陈晓理,黄兴兰,等,氨甲蝶呤治疗急性胰腺炎的实验研究.中国危重病急救医学,2002;146332—33568.吴浩,陈晓理,黄兴兰,等,氨甲蝶呤对急性胰腺炎炎症相关细胞因子的调节作用.中华消化杂志,2002;22161—6269.陈晓理,黄兴兰,吴浩,等,常用免疫抑制剂对急性胰腺炎免疫异常的调节作用.中华肝胆外科杂志,2001;79542,57170,HirasawaH,SugaiT,OhtakeYeta1.Bloodpurificationforpreventionandtreatmentofmultipleorganfailure.WorldJSurg,1996;204482—48671.YekebasEFEisenbergerCFOhnesorgeH,etal,Attenuationofsepsis-relatedimmunoparalysisbycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepancreafitis.CritCareMed,2001;2971423—143072.芦灵军,陈晓理.w-3多不饱和脂肪酸与炎症反应.国外医学外科学分册.2002,296340-343。