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术后早期肠梗阻诊断和治疗作者张宝杭牛军民董寅作者单位317600浙江省玉环县人民医院普外科 【关键词】肠梗阻 手术后早期肠梗阻是腹部手术后较常见的并发症约占术后肠梗阻的20%[1],如治疗不及时或方法选择不当常可引起更严重的后果作者自1995至2005年共治疗24例取得良好效果现报告如下 1临床资料
1.1一般资料24例患者中男18例女6例;年龄25~72岁平均
45.4岁肠梗阻发生于阑尾切除术后4例粘连性肠梗阻松懈术后、胃癌根治术后各3例,结肠癌根治术后、消化性溃疡穿孔行胃大部切除术后、胆囊切除胆肠吻合术后、外伤性脾破裂行脾切除术后、肠梗阻急症手术各2例胰十二指肠损伤术后、肝破裂修补加填塞术后、外伤性肾破裂切除术后、剖腹产术后各1例
1.2诊治及结果本组患者梗阻发生时间为术后5~15d症状与体征均符合肠梗阻的临床特点结合腹部立位X线摄片、CT等证实为肠梗阻非手术治疗20例包括禁食胃肠减压维持水、电解质和酸碱平衡选择适当的抗生素应用生长抑素及肾上腺皮质激素肠外营养支持手术治疗4例其中因肠管缝至切口下1例肠扭转1例内疝1例粘连性肠梗阻松懈术1例4例术后均顺利恢复本组保守治疗缓解时间,4~25d,平均
12.4d 2讨论 腹部术后并发肠梗阻分为早期和晚期,Ellozy等[2]认为术后早期肠梗阻主要发生在术后30d内,肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学肠梗阻证据这一概念得到多数学者的认可[3,4]本病除可由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成也可以是进行手术的患者创伤重或有炎症特别是手术操作范围广腹腔内有广泛粘连剥离后肠浆膜层有炎性渗出肠袢相互粘着后者即术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstructionEPISBO),二者有时较难区别但术后早期肠梗阻多数为EPISBO约占90%[5]本组24例术后早期肠梗阻患者有20例为EPISBO占83%,机械性肠梗阻4例,占17%梗阻症状多发生术后2周内,约占91%[3]
2.1诊断术后早期肠梗阻临床表现为呕吐、腹胀、腹痛、停止排便、排气等但进一步明确原因相当困难术后麻痹性肠梗阻是单纯动力性肠梗阻并无肠腔梗死的因素存在,它是腹部手术后患者常见的现象如果该现象持续时间较长常和手术时间长、腹腔污染重、有电解质紊乱、甚至肠道本身存在功能性病变如神经节病变有关临床上常表现为逐渐出现腹胀和腹痛但非绞痛而是胀痛可有反胃性呕吐肛门无排气、排便;腹部体检主要特征是表现为安静腹肠鸣音消失;腹部平片特点是整个胃肠道的胀气;螺旋CT表现为整个胃肠道均匀积液、积气,肠管呈均匀扩张术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性因素同时存在的粘连性肠梗阻[3]患者以腹胀为主多呈对称性麻痹性和机械性肠梗阻严重腹痛相对较轻有呕吐;腹部可有固定的压痛区多为肠管粘连较重的部位触诊呈柔韧感触不到明显的包块和肠袢肠鸣音减弱、稀少或缺失听不到气过水声和金属音;腹部X线平片示腹部密度增高见不到液平面或有气液平面、肠腔积液但无机械性、完全性肠梗阻表现典型;炎性肠梗阻的全腹CT可见肠壁水肿、增厚和粘连肠腔不但不扩张甚至实变手术后早期机械性肠梗阻是相对较为紧急的临床类型不要将术后早期肠梗阻全部归类于前两种类型,延误诊治可能造成严重后果这类患者的临床特点主要是腹痛、腹胀进行性加重腹痛呈阵发性有肠绞窄则腹痛转为持续性阵发性加重;腹部可见肠型和蠕动波可能触及孤立胀大的肠袢听诊在尚无肠绞窄前肠鸣音比较活跃可能有金属音和气过水声,病情常进行性加重;腹部平片在较晚期肠袢有液平面出现典型的呈阶梯状肠袢大小不一;CT则表现梗阻近端肠管积液、积气并扩张可见液平面肠壁变薄而梗阻远端肠管明显塌陷梗阻远近端肠管直径有显著差异因此腹部平片、CT扫描和临床症状相互补充对诊断有困难的患者显得十分重要
2.2治疗Pickleman等[5]提出术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起宜先行非手术治疗保守治疗时间黎介寿[3]报道平均12~
19.2d保守治疗方法:1持续胃肠减压对于不完全性肠梗阻并且没有胃肠吻合口者可经胃管灌入中药大承气汤或四磨汤2正规的肠外营养维持水电解质和酸碱平衡3适时应用必要的抗生素及肾上腺皮质激素4应用生长抑素治疗可缩短缓解时间同时要密切观察有无肠坏死征象一般机械性肠梗阻转为肠绞窄时腹痛性质发生变化有腹膜炎体征出现结合影像学检查和化验确立诊断应当机立断剖腹手术探查晋升网(http://www.js
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