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自身免疫性溶血性贫血锁定http://baike.baidu.com/view/
10812319.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank编辑http://baike.baidu.com/javascript:void0本词条由好大夫在线http://www.haodf.com\thttp://baike.baidu.com/_blank提供专业内容并参与编辑王文生主任医师北京大学第一医院血液内科自身免疫性溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank(Autoimmunehemolyticanemia,AIHA)系体内免疫功能调节紊乱,产生自身抗体和(或)补体吸附于红细胞表面,通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血可分为根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度,可分为温抗体型和冷抗体型西医学名自身免疫性溶血性贫血http://baike.baidu.com/view/
99834.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank英文名称Autoimmunehemolyticanemia,AIHA所属科室内科-血液内科主要症状贫血http://baike.baidu.com/view/
88997.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,头晕等主要病因系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,淋巴增殖病,感染,肿瘤传染性无传染性目录1疾病分类http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l12疾病病因http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l23发病机制及病理生理http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l34临床表现http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l45实验室检查http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l56诊断与鉴别诊断http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l6▪诊断http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l6_1▪鉴别诊断http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l6_27疾病治疗http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7▪病因治疗http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_1▪糖皮质激素http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_2▪达那唑http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_3▪免疫抑制剂http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_4▪大剂量静注丙种球蛋白(IVIG)http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_5▪脾切除http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_6▪血浆置换http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_7▪输血http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_8▪其他http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l7_98疾病预后http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l89疾病预防http://baike.baidu.com/linkurl=QVfVtZFA0paUjigWm8HgGm3GEY0JOtOk2sGaw0D-DQOkb7Jxe9FWJcY3-5bJ3p0z\l91疾病分类根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度,可分为温抗体型(37℃时作用最活跃,不凝集红细胞,为IgG型不完全抗体)和冷抗体型(20℃以下作用活跃,低温下可直接凝集红细胞,为完全抗体,绝大多数为IgM)还有一种特殊的IgG型冷抗体即D-L抗体(Donath-Landsteinerantibody),在20℃以下时可结合于红细胞表面,固定补体,当温度升高至37℃时,已结合在红细胞上的补体被依次激活,导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白尿”(paroxysmalcoldhemoglobinuriaPCH)温抗体型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多见,冷抗体型的抗原多为Ii,PCH时以P抗原为主根据是否存在基础疾病,温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发两大类2疾病病因原发性温、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank不存在基础疾病继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank常见的病因有
①系统性红斑狼疮http://baike.baidu.com/subview/38398/
38398.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank(SLE),类风湿性关节炎http://baike.baidu.com/subview/76044/
76044.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank;
②淋巴增殖病淋巴瘤http://baike.baidu.com/subview/81347/
81347.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、慢性淋巴细胞白血病http://baike.baidu.com/subview/939/
939.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank(CLL)等;
③感染麻疹http://baike.baidu.com/subview/142/
142.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank病毒、EB病毒、巨细胞病毒等;
④肿瘤白血病http://baike.baidu.com/subview/939/
939.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、胸腺瘤http://baike.baidu.com/subview/289264/
289264.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、结肠癌http://baike.baidu.com/subview/88566/
88566.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank等;
⑤其他MDS、炎症性肠病http://baike.baidu.com/subview/2329166/
2329166.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、甲状腺疾病http://baike.baidu.com/subview/1392298/
1392298.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank等继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank常见的病因有B细胞淋巴瘤http://baike.baidu.com/subview/81347/
81347.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、华氏巨球蛋白血症http://baike.baidu.com/subview/128746/
128746.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、慢性淋巴细胞白血病http://baike.baidu.com/subview/939/
939.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank(CLL)、感染(如支原体肺炎http://baike.baidu.com/subview/59758/
59758.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、传染性单核细胞增多症http://baike.baidu.com/subview/77649/
77649.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank)继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的病因有梅毒http://baike.baidu.com/subview/23940/
23940.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、病毒感染等3发病机制及病理生理尚未阐明,病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和(或)免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变,刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体,导致红细胞寿命缩短,发生溶血1)遗传素质新西兰黑鼠是AIHA的动物模型,较易产生抗红细胞抗体,出现溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank的表现,酷似人类的AIHA,抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关其他小鼠较少出现类似表现,提示本病的发生可能与遗传素质有关2)免疫功能紊乱患者有抑制性T细胞减少和(或)功能障碍,辅助性T细胞功能正常或亢进,相应B细胞产生自身抗体增多3)红细胞膜蛋白成分异常电泳发现AIHA患者红细胞膜带-3-蛋白(band-3-protein)减少,提示红细胞蛋白修饰导致膜成分丢失4)溶血的机制温抗体IgG致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的Fc受体(FcR)识别、结合,进一步被吞噬;一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤,部分细胞膜丢失,红细胞变为球形,变形能力降低,渗透性增加,最终在脾或肝中被破坏;此外,抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)也可引起红细胞破坏;红细胞上还吸附有补体C3,而肝脏Kupffer细胞上有C3b的受体,因此当红细胞上存在IgG和(或)C3时,脾将摄取吸附有IgG的红细胞,肝将扣押带有C3的红细胞,故此型溶血最重,单纯吸附IgG者次之,单纯C3型溶血最轻若包被有C3b的红细胞在肝内未被吞噬,C3b可逐渐降解为C3d,吸附有C3d的红细胞寿命正常AIHA患者体内IgG型红细胞抗体分为四个亚型IgG
1、IgG
2、IgG
3、IgG4脾单核巨噬细胞上的FcR也可分为FcRI、FcRII、RcRIII,这些受体可与IgG1和IgG3结合而对其余两种亚型的IgG无反应此外还有少量的IgM和IgA型抗体,脾脏巨噬细胞无IgM型而有IgA型FcR,故吸附有IgA型抗体的红细胞可在脾脏破坏,而吸附有IgM型抗体的红细胞均在肝脏破坏冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM,多数情况下IgM活化补体停留在C3b阶段,通过肝脏时被其中Kupffer细胞上的C3b受体识别并清除,发生的溶血仍属于血管外溶血;通常红细胞上有高浓度的C3b时才能使红细胞被破坏,而许多C3b被降解为C3d而失活,因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重,只有IgM抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血,但这种情况较罕见[1-2] 4临床表现1)温抗体型多数起病缓慢,临床表现有头晕、乏力,贫血http://baike.baidu.com/subview/88997/
5061585.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank程度不一,半数有脾大http://baike.baidu.com/subview/1237295/
1237295.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,1/3有黄疸http://baike.baidu.com/subview/136162/
136162.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank及肝大急性起病者,可有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻http://baike.baidu.com/subview/121512/
121512.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,严重者可出现休克http://baike.baidu.com/subview/25882/
25882.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank和神经系统表现原发性温抗体型多见于女性,继发性常伴有原发疾病的临床表现少数患者可伴有免疫性血小板减少性紫癜http://baike.baidu.com/subview/780709/
780709.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,称为Evans综合征2)冷抗体型冷凝集素综合征毛细血管遇冷后发生红细胞凝集,导致循环障碍和慢性溶血,表现为手足发绀,肢体远端、鼻尖、耳垂等处症状明显,常伴肢体麻木、疼痛,遇暖后逐渐恢复正常,称为雷诺现象(Raynaud’sphenomenon)因皮肤温度低,冷抗体凝集红细胞导致毛细血管循环受阻,红细胞吸附冷抗体后活化补体,可发生血管内溶血然而在多数情况下,红细胞循环至机体深部时,温度可恢复至37℃左右,IgM抗体从红细胞上脱落,只剩下C3b部分C3b红细胞被肝脏Kupffer细胞吞噬发生血管外溶血阵发性寒冷性血红蛋白尿患者暴露于寒冷环境后出现血红蛋白尿,伴寒战、高热、腰背痛,发作后虚弱、苍白、黄疸http://baike.baidu.com/subview/136162/
136162.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,轻度肝脾肿大,恢复后可完全无症状5实验室检查1)血象血红蛋白和红细胞计数与溶血程度相关,周围血片可见球形红细胞、幼红细胞,偶见红细胞被吞噬现象,网织红细胞增多2)骨髓象呈幼红细胞增生,偶见红细胞系统轻度巨幼样变,这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏有关3)有关溶血的检查血清胆红素升高,以间接胆红素为主;新鲜尿检查可见尿胆原增高;血清结合珠蛋白减少或消失;可有血红蛋白尿和Rous试验阳性4)抗人球蛋白(Coombs)试验分为直接抗人球蛋白试验(DAT,检测红细胞上的不完全抗体)和间接抗人球蛋白试验(IAT,检测血清中的游离抗体),温抗体型DAT阳性,部分患者IAT也阳性当抗体数低于试验阈值时,DAT可呈阴性DAT的强度与溶血的严重程度无关,有时本试验虽呈弱阳性,但发生了严重溶血;反之,有时本试验呈强阳性,而无明显溶血的表现5)冷凝集素试验冷凝集素综合征时效价增高6)冷溶血试验又称Donath-Landsteiner(D-L)试验D-L型自身抗体属于IgG型免疫球蛋白,在补体的参与下,可通过4℃与37℃两期溶血试验加以检测阵发性寒冷性血红蛋白尿患者该试验阳性
[3] 6诊断与鉴别诊断诊断
①有溶血性贫血http://baike.baidu.com/subview/171/
171.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank的临床表现,DAT阳性,除外其他类型的溶血,可诊断为温抗体型AIHA;
②如DAT阴性,但临床表现较符合,肾上腺皮质激素或切脾治疗有效,除外其他溶血性贫血,可诊断为DAT阴性的AIHA
③有雷诺现象,冷凝集素效价显著增高,或DATC3型阳性、抗IgG阴性,可诊断为冷凝集素综合征
④有血红蛋白尿或Rous试验阳性,D-L抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿鉴别诊断病名遗传或获得溶血部位缺陷所在实验室特点治疗遗传性球形细胞增多症http://baike.baidu.com/subview/808327/
808327.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank遗传性血管外红细胞膜球型红细胞、渗透脆性显著增高脾切除海洋性贫血http://baike.baidu.com/subview/88997/
5061585.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank遗传性血管外珠蛋白肽链合成减少小细胞低色素红细胞,铁增多对症、骨髓移植阵发性睡眠性血红蛋白尿http://baike.baidu.com/subview/67510/
67510.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank获得性血管内红细胞膜缺陷,对补体敏感蔗糖溶血试验+、酸溶血试验+、Rous试验+、CD59-细胞10%对症、雄激素、骨髓移植自身免疫性溶血性贫血获得性血管外(主要)产生自身抗体Coombs试验+皮质激素、脾切除、免疫抑制剂7疾病治疗病因治疗治疗原发病最为重要糖皮质激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物,泼尼松1~
1.5mg/kg·d,红细胞计数恢复正常后,每周减5~10mg,至30mg/d时减量放缓,1~2周减5mg,最终希望能用5~10mg/d或10mg隔日长期维持治疗3周无效或需要泼尼松15mg/d以上才能维持者,应改换其他疗法达那唑为弱雄酮类促蛋白合成制剂,可减少巨噬细胞的FcR数目,本药起效较慢,应与泼尼松类药物合用,起效后逐渐将激素类药物减量,最后可单用达那唑50~100mg/d维持副作用有肝损伤http://baike.baidu.com/subview/289163/
289163.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank、多毛、乏力等,停药后可好转免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等可抑制自身抗体合成,剂量分别为200mg/d、100mg/d和每周2mg环孢素A(CsA)抑制T细胞增殖和依赖T细胞的B细胞功能,抑制免疫反应,并阻断与细胞免疫相关的淋巴因子作用,无骨髓抑制作用,用量为3~6mg/kg/d也可选用酶酚酸酯(骁悉)500mg每日2次近年来,发现大环内酯类抗生素雷帕霉素(雷帕鸣,西罗莫司,RAPA)具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞(Treg)而抑制自身免疫的作用,且无肾毒性和骨髓抑制作用,用量为第1天给负荷量
1.5mg或3mg或6mg,第2天开始给维持量,每天
0.5mg或1mg或2mg,连用3个月,根据情况逐渐减量至停药,亦可治疗免疫性血小板减少大剂量静注丙种球蛋白(IVIG)如需迅速缓解病情时可应用大剂量IVIG,
0.4~
1.0g//kg·d,连用3~5日脾切除糖皮质激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者,可考虑脾切除,有效率为60~70%,继发性AIHA效果较差对冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿,切脾无效血浆置换采用血细胞分离机将患者富含IgG抗体的血浆清除每周置换血浆200~300ml可使自身抗体滴度下降50%以上输血只用于溶血危象或AIHA暴发型出现心肺功能障碍者,对慢性型经治疗贫血http://baike.baidu.com/subview/88997/
5061585.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank无好转时也可输血http://baike.baidu.com/subview/43095/
43095.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank输血http://baike.baidu.com/subview/43095/
43095.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank前应详查有无同种异型抗体、自身抗体血型抗原的特异性及交叉配血试验因AIHA输血http://baike.baidu.com/subview/43095/
43095.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank后可能加重溶血,故应严格掌握输血http://baike.baidu.com/subview/43095/
43095.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank指征其他近年来国内外学者使用CD20单抗Rituximab(美罗华)、CD52单抗Cammpath-1H、补体C5单抗Eculizumab等药物用于治疗难治/复发AIHA亦取得一定疗效CD20单抗(利妥昔单抗)375mg/㎡,1周1次,2~4次,2/3病例有效近来发现组蛋白去乙酰化酶抑制剂亦能增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞数量和功能,可试用丙戊酸钠5~10mg/kg/d[4-5] 8疾病预后温抗体型AIHA原发初治患者多数用药后反应良好,月余至数月血象可恢复正常,但需维持治疗反复发作者疗效差继发者预后随原发病而异,继发于感染者感染控制后即愈;继发于系统性结缔组织病或肿瘤者预后相对较差冷凝集素综合征预后较温抗体型为好大多数患者能耐受轻度贫血http://baike.baidu.com/subview/88997/
5061585.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank,对劳动及体力活动影响较小,多数长期存活阵发性寒冷性血红蛋白尿不致于成为慢性严重贫血http://baike.baidu.com/subview/88997/
5061585.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank或死亡的原因虽然急性发作时症状严重,但在几天或几周后可自发缓解但D-L抗体可持续多年
[6] 9疾病预防对于继发于感染的患者,预防相关病原体(病毒、支原体、梅毒http://baike.baidu.com/subview/23940/
23940.htm\thttp://baike.baidu.com/_blank螺旋体)感染非常重要对于冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿患者,保温、避免受寒即使机体所在环境温度超过冷抗体反应的最高温度是主要的预防措施。