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颈动脉支架置入术前预防性应用阿托品临床研究摘要目的探讨颈动脉支架置入术CAS术前预防性应用阿托品对术中术后发生低血压、心动过缓及心脏疾病并发症的影响方法收集CAS术前预防性应用阿托品患者42例及未应用阿托品患者35例,观察两组术中和术后低血压和心动过缓及心脏疾病并发症的发生率结果预防性应用阿托品组的术中和术后心动过缓发生率明显低于对照组(P<
0.01),预防组心脏疾病并发症低于对照组(P<
0.05),差异有显著意义结论术前预防性应用阿托品能降低颈动脉支架置入术中术后发生心动过缓及心脏疾病并发症的风险关键词颈动脉;支架;低血压;心动过缓;阿托品;并发症CliniclestudyofprophylacticatropineadministrationbeforecarotidangioplastyandstentingAbstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectofatropineadministrationbeforecarotidarterystentingCASforhypotentionorbradycardiaorcadiaologicalcomplicationspericdedureandpostprocedure.MethodsAtotalof42patientswereadministratedwithatropinebeforeCASanother35patientswithouttheatropineadministrationbeforeCASwasthecontrastgroup.Outcomesincludedhypotentionorbradycardiaperiprocedureandpostprocedurewereobserved.Neurologicalandcardiaologicalcomplicationswerealsoobserved.ResultsTheIncidenceofBradycardiaIntraoperativeandpostoperativeinprophylacticatropinegroupwaslowerthanthecontrolgroupthedifferencewasstatisticallysignificantP
0.01;ThesameresulthasbeenalsoseeninthecomplicationsofheartdiseaseP
0.
05.ConclusionTheadministrationofatropinebeforeCASdecreasestheincidenceofbradycardiaandcadiaologicalcomplicationsduringandafterCAS.Keywords:Carotidarterystentinghypotensionbradycardiaatropinecomplication颈动脉粥样硬化的治疗方法有颈动脉内膜剥脱术carotidendarterectomyCEA、颈动脉支架置入术carotidangioplastyandstentingCAS等,CAS因与CEA疗效相当,且创伤小、操作简单、术后康复快,在国内越来越被广大患者所接受,被认为是除CEA外治疗颈动脉粥样硬化的合理选择但CAS术中及术后易出现心动过缓和低血压等围手术期并发症,其发生率为13%-
75.9%[1-8]严重的低血压和心动过缓会降低脑组织血流灌注,引起或加重脑缺血症状,甚至导致脑梗死、急性心肌梗死、急性充血性左心衰等严重并发症[4-6]本文报告了术前预防性应用阿托品来防治此并发症的初步体会1对象与方法
1.1一般资料本研究资料均来源于南京卒中注册系统,入组对象为2008年11月至2010年5月在我院住院并接受CAS患者共77例术前预防性应用阿托品42例,其中男29例,年龄52~78(
64.60±
6.86)岁对照组35例,其中男23例,年龄50~79(
65.77±
7.57)岁,术前未进行预防性静脉注射阿托品所有患者术前均进行了心电图、胸片、血液学常规检查以及CTA或MRA及DSA检查,入组CAS的标准为1)症状性颈动脉窦部狭窄,狭窄率≥50%;2)无症状性颈动脉窦部狭窄,狭窄率≥70%排除标准包括1)不能耐受抗凝、抗血小板聚集药物治疗;2)对造影剂及介入材料过敏;3)未控制的全身或局部感染;4)近3个月内有颅内出血或内脏出血,或经凝血检验提示目前有出血倾向;5)未控制的恶性高血压或低血压;6)治疗的血管病变广泛或狭窄范围过大,或伴有广泛的血管结构异常;7)严重的房室传导阻滞和病态窦房结综合征;8急性青光眼发作
1.2操作程序及主要方法取得患者本人及家属知情同意后,所有患者均先行全脑血管造影,明确病变部位,采用NASCET(北美症状性颈动脉内膜切除试验)方法测量病变血管的狭窄率,符合治疗标准的患者进行CAS治疗具体操作过程为采用局部麻醉,经股动脉入路,穿刺成功后先置入8F动脉鞘,8F指引导管头端置于颈总动脉上段,置入保护伞头端达颈内动脉C1段远端,然后在狭窄部位置入支架,根据狭窄程度或血管成形情况选择进行球囊预扩张或后扩张,血管残余狭窄率30%视为治疗成功,复查造影病变处成形满意后回收保护伞,结束治疗术中给予肝素化(100U/kg)维持凝血活酶时间在250-300s使用的支架有开环式支架(美国Cordis公司的Precise支架、美国Abbott公司的Acculink支架)、闭环式支架(美国Boston公司的Wallstent支架)使用的球囊有Maverick美国Boston公司、Viatrac(美国Abbott公司)
1.3围手术期用药及监测所有拟行CAS治疗的患者,术前至少3天开始口服抗血小板聚集药物阿司匹林片100mg/日(德国拜耳公司),氯吡格雷片75mg/日(中国杭州赛诺菲公司)CAS术中持续监测血压、呼吸频率、氧饱和度及心电图CAS术后仍持续监测血压和心率至少24小时预防组在球囊预扩前或支架置入前(未用球囊扩张或球囊后扩)静脉注射阿托品(
0.5mg-1mg),术中及术后患者出现低血压和/或心动过缓,予多巴胺静脉持续滴注和/或阿托品静推处理持续性低血压患者予多巴按持续静脉滴注,根据血压监测动态调节滴速,维持收缩压在低于基础血压20mmHg水平范围内,直至血压平稳后停止使用患者出现心慌、胸闷、气促等不适,立即行床边心电图并检测肌钙蛋白、心肌酶谱术后6个月内予口服阿司匹林(100mg/日)+氯吡格雷75mg/日抗血小板聚集治疗,6个月后任选一种终身服用
1.4数据采集记录所有患者的临床基线特征及围手术期心血管不良事件的高危因素包括性别、年龄、基础心率、高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱胺血症、吸烟史、卒中或TIA史、心脏病史等,监测患者术前、术中、术后的血压及心率,低血压/心动过缓持续时间术中记录球囊扩张的压力、球囊扩张持续的时间、扩张次数、球囊最大长度、球囊最大直径、支架结构特征定义低血压为收缩压90mmHg或平均动脉压50mmHg,心动过缓为心率50次/分或心率下降≥50%术后持续低血压定义为从出现低血压至血压平稳时为止3小时钙化斑块定义为病变血管在CTA上见血管腔内高密度影或DSA上病变处经减影后可见钙化轮廓神经系统并发症定义为与手术相关的TIA或脑梗死心脏系统并发症定义为与手术相关的心绞痛、急性心梗、充血性心力衰竭、心脏骤停
1.5统计学分析所有数据均采用SPSS
15.0统计软件包进行统计处理计量资料用均数+标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料两组间比较采用χ2检验检验水准设为
0.05(双侧)2结果所有入组共77例,其中预防性应用阿托品组42例,对照组32例,手术成功率为100%,两组病人的脑血管病及围手术期心血管不良事件的高危因素差异无统计学意义(见表1),血管形态学特点及操作要素差异无统计学意义(见表2)预防组术中心动过缓5例(
11.9%),低血压9例(
21.4%);围手术期心动过缓9例(
21.4%),低血压11例(
26.2%),术后持续低血压4例(
9.5%),心脏系统并发症1例(
2.4%),病人表现为胸闷不适,及时予吸氧、舌下含服硝酸甘油及静脉注射阿托品
0.5mg后缓解,无球囊扩张时心跳骤停病例对照组术中心动过缓18例(
51.4%),术中低血压11例(
31.4%),围手术期心动过缓20例(
57.4%),低血压13例(
37.1%),术后持续低血压8例(
22.9%),出现心脏系统并发症6例(
17.1%),其中3例出现胸闷、胸痛等心肌缺血表现,心电图检查提示ST段改变,1例出现急性左心衰,经强心、扩冠、利尿等处理后症状缓解,1例出现TIA发作,表现为一侧肢体肌力下降,及时提升血压后症状缓解3例病人术中球囊扩张后出现心跳骤停,及时捶击左胸及予阿托品静脉注射后症状解两组病人术中心动过缓差异有统计学意义(P值=
0.000),围手术期心动过缓差异有统计学意义(P值
0.001),心脏疾病并发症差异有统计学意义(P值
0.05),发生持续性低血压、术中及围手术期低血压差异无统计学意义见表3表1预防性应用阿托品组与对照组间基线资料(括号中为百分比)变量预防组(n=42)对照组(n=35)P值平均年龄岁
64.60±
6.
8665.77±
7.
570.477男性
2969.
02365.
70.756术前心率(次/分)
71.98+
11.
3674.29+
8.
340.321术前收缩压(mmHg)
128.21+
20.
29132.94+
15.
070.258高血压
3071.
42880.
00.385糖尿病
1228.
61234.
30.590高脂血症
1945.
21440.
00.503高同型半胱胺酸血症8(
19.0)
25.
70.050吸烟史
1842.
91748.
70.770脑卒中或TIA史14(
33.3)14(
40.0)
0.699冠心病史12(
28.6)13(
37.1)
0.897心绞痛史
819.
0822.
90.682心肌梗死史
24.
838.
60.654ECG提示心肌缺血
1433.
31440.
00.545表2预防性应用阿托品组与对照组间血管形态学特点及操作要素资料(括号中为百分比)变量预防组(n=42)对照组(n=35)P值钙化斑块
1638.
11131.4)
0.542狭窄程度70%33(
78.6)
2880.
00.878≥70%9(
21.4)7(
20.0)球囊扩张
3071.426(
74.3)
0.779球囊扩张压力8atm
1653.
31246.
20.592≥8atm
1446.
71453.8球囊扩张持续时间
0.1275秒
2480.
01661.5≥5秒
620.
01038.5球囊扩张次数
0.2131次
2170.
01453.8≥2次
930.
01246.2球囊长度
0.122≤30mm
2066.
71246.2≥40mm
1033.
31453.8球囊直径
0.4726mm
1963.
31453.8≥7mm
1136.
71246.2双侧支架2(
4.8)3(
8.6)
0.654支架结构特点开环式支架36(
85.7)28(
80.0)
0.505闭环式支架6(
14.3)7(
20.0)表3预防性应用阿托品组与对照组间围手术期心血管并发症观察指标比较(括号中为百分比)变量预防组(n=42)对照组(n=35)P值术中心动过缓5(
11.9)18(
51.4)
0.000术中低血压9(
21.4)11(
31.4)
0.319围手术期心动过缓9(
21.4)20(
57.1)
0.001围手术期低血压11(
26.2)13(
37.1)
0.302围手术期神经系统并发症0(
0.0)
12.
90.455围手术期心脏并发症1(
2.4)6(
17.1)
0.042术后持续性低血压
49.
5822.
90.1083讨论颈动脉支架术后出现血压和心率变化通常被认为是因为术中的操作及术后支架持续扩张刺激颈动脉窦压力感受器引起压力感受器位于颈动脉外膜,以窦部分布最为密集,因此有研究表明斑块长度在10mm以内且位于颈动脉后部的偏心斑块最易引起术后的血压变化[13]压力感受器反射的传入神经是舌咽神经,到达延髓孤束核,传出神经为迷走神经,抑制外周血管的收缩,导致低血压,同时抑制窦房结产生心动过缓,进一步加重低血压[11]阿托品是阻断M胆碱受体http://baike.baidu.com/view/
1447733.htm\t_blank的抗胆碱药,它能解除平滑肌的痉挛包括解除血管痉挛,改善微血管http://baike.baidu.com/view/
43285.htm\t_blank循环,解除迷走神经对心脏的抑制,使心跳加快并能兴奋呼吸中枢,是目前防治CAS术中及术后出现低血压及心动过缓的一线药物在本研究中我们不仅对患者的临床特点、脑血管病及围手术期心血管不良事件的高危因素、血管形态学特点进行分析,还对术中操作详细纳入分析本组资料显示,两组间在临床特点、脑血管病及围手术期心血管不良事件的高危因素、脑血管造影后血管形态学及操作因素之间没有显著性差异,尤其在可影响术后低血压和/或心动过缓及围手术期心脏并发症的基线资料没有显著性差异但在术前预防性使用阿托品组,其术中及围手术期心动过缓发病率较对照组明显降低,统计学有显著差异心动过缓引起心脏每分输出量下降,且可使心脏泵功或血管调节反应能力下降,甚至可出现短暂性的心脏骤停,相关的心脏疾病并发症如心绞痛、急性心肌梗塞或充血性心力衰竭发生率可能增高比较两组围手术期心脏疾病并发症,我们发现预防组仅有一例出现心肌缺血表现,而对照组则有6例出现心绞痛、一过性心脏骤停、充血性心力衰竭等表现,其发病率明显高于预防组,两者统计学亦有显著差异P
0.05,虽经过治疗后症状缓解,并未出现严重后遗症,但是出现这样并发症说明如果能够进行术前预防是非常必要的两组间发生术中、围手术期低血压差异无统计学意义,术后持续性低血压的比率分别为
9.5%和
22.9%,两组间差异无统计学意义提示阿托品预防注射不能显著降低术后持续性低血压的发生率我们推测其主要原因是因为术后持续的低血压的原因是因为受损伤的颈动脉压力感受器不能快速将血压调节至平稳状态而使颈动脉压力感受器受损的最主要原因是动脉粥样硬化从两组病人临床基线资料分析看,引起动脉粥样硬化的危险因素如年龄、性别、高血压、糖尿病等组间差异无统计学意义这可能是导致术后持续性低血压的发生率无显著差异的主要原因关于术后低血流动力学改变的危险因素本文并未进行阐述,文献对术后的血压变化的原因进行较多的报道Qureshi等报道术后低血压和心动过缓的发生率为
22.4%.认为术前低血压史及心肌梗塞史是发生术后低血压的独立危险因素[2]Taha等报道术后低血压的发生率为
32.6%,并认为右侧颈动脉支架是发生低血压的危险因素[9]Nonaka等报道术后低血压的发生率为
42.4%,围绕颈动脉分叉部10mm长度以内的斑块、偏心型斑块、纤维钙化斑块是术后产生低血压的独立危险因素[1]而这些研究术后低血压和心动过缓的发生率之所以差别很大,主要是因为各研究所对病例的纳入标准不同,还因为操作方法不同所致同时这些研究所纳入的样本量较小阿托品的一个副作用是心动过速,心动过速使得心肌耗氧量增加,并有进一步诱发心绞痛或心肌梗死的潜在风险我们未发现术前预防使用阿托品患者出现心动过速,亦未发现这些患者心血管不良事件发生率有增加总之,本研究发现,术前预防性应用阿托品可降低CAS术中及术后心动过缓和心脏系统并发症发生率,基于我们的资料,我们推荐在行CAS手术时,若无明显禁忌症,球囊预扩前或支架置入前可常规静脉注射阿托品参考文献
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