还剩6页未读,继续阅读
文本内容:
ناركوزدورىللىرى،بىرىنجىتۈردىكىروھىدورىلارنىئامبۇلاتورىيەدەمەخسوسئشلىتىشكىسەللىكتارىخى麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历本قىزىلسۇقىرغىزئاپتۇنۇمئوبلاستلىقخەلقدوختۇرخانىسى2013-يىلى3-ئاي克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院二零一三年三月قىزىلسۇقىرغىزئاپتۇنۇمئوبلاستلىقخەلقدوختۇرخانىسى克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院ناركوزدورىللىرى،بىرىنجىتۈردىكىروھىدورىلارنىئامبۇلاتورىيەدەمەخسوسئشلىتىشكىسەللىكتارىخى麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历病历编号姓名_____性别___族别年龄_身份证号门诊号_______联系电话_______工作单位_____________________家庭住址_____________________药物过敏史____________________本病历由医疗机构保存麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第—类精神药品以下简称麻醉和精神药品,防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容
一、患者所拥有的权利一有在医师、药师指导下获得药品的权利;二有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;三有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;四权利受侵害时向有关部门投诉的权利受理投诉卫生行政主管部门克州卫生局医教科电话4226256
二、患者及其亲属或者监护人的义务
(一)遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品
三、重要提示
(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定,要承担相应法律责任
(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任
四、医疗机构告知患者
1、为了使您的治疗安全有效,请按医生的医嘱服用药物不规范使用麻醉药品及第一类精神药品将有导致精神依赖的风险
2、请每三个月复诊或随诊一次
3、您的专用病历由医疗机构保存再次取药时请先拿取病历,然后去医师处就诊,待取药后再将该病历留存在医疗机构
4、医疗机构受理投诉部门克州人民医院医教科电话4223716以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务医疗机构章患者家属签名经办人签名年月日年月日ناركوزدورىللىرى،بىرىنجىتۈردىكىروھىدورىلارنىئشلىتىش،بىلىش،قوشۇلۇشنامىسى«ناركوزدورىللىرىۋەروھىدورىلارنىباشقۇرۇشنىزام»ى2005-يىلى11-ئاينىڭ1-كۈنىدىنباشلاپيولغاقويۇلدى.ئاغرىتىشخارەكتىرلىككىسەللىكۋەمۇناسىۋەتلىكبىمارلارنىڭياشاشسۈپىتىنىيۇقىرىكۆتۈرۈش،بىمارلارنىڭناركوزدورىللىرى،بىرىنجىتۈردىكىروھىدورىلارنىئىلىپئشلىتىشكەقۇلايلىقبولۇش،قالايمىقاندورائشلىتىشنىڭئالدىنىئېلىشئۈچۈندەسلەپكىكىسەللىكتارىخىنىئىشلىتىشتىنبۇرۇنتۆۋەندىكىمەزمۇنلارنىئەستايىدىلئوقۇپچىقىڭ.
1.بىمارلاردابىلىشكەتىگىشلىكھوقۇقلار:1دوختۇر،دورىگەرلەرنىڭيىتەكچىلىكىدەدورىغائېرىشىشھوقوقىبار.2دوختۇر،دورىگەر،سىستىرالاردىنناركوزدورىللىرى،روھىدورىلارنىتوغرا،بىخەتەر،ئۈنۈملۈكئىشلىتىشۋەساقلاشساۋاتلىرىنىئىگەللەشھوقوقىبار.3ئائىلەتاۋاباتلىرىياكىھامىلىسىگەناركوزدورىللىرنىئېلىشقاھاۋالەقىلىشھوقوقىبار4ھوقوقىدەخىلتەرۇزغائۇچۇرىغاندامۇناسىۋەتلىكئورۇنلارغائەرىزقىلىش.ئەرىزقۇبۇلقىلغۇچىسەھىيەمەمۇرىباشقۇرۇشئورنى:ئوبلاستلىقسەھىيەئىدارىسىدوختۇرلارنىتەربىيلەشبۆلۈمى.تىلىفۇننۇمۇرى:
42262562.بىمارۋەئائىلەتاۋاباتلىرىياكىھامىلىسىنىڭبۇرچى:1مۇناسىۋەتلىكقانۇنقائىدىلەرگەئەمەلقىلىش.2كىسەللىكئەھۋالىۋەدورىغاخۇماربولۇشتارىخى،قالايمىقاندورائىشلىتىشتارىخىنىراسچىللىقبىلەنچۈشەندۈرۈش.3بىمارناركوزدورىللىرىۋەروھىدورىلارنىئىشلەتمىگەنۋاقىتتا،دورائېلىشنىدورھالتوختۇتۇشھەمدەئېشىپقالغاندورىلارنى،ئامبۇلاتۇرىيەكىسەللىكتارىخىنىدوختۇرخانغاھەقسىزتاپشۇرۇپبېرىش.4بىمارلارناركوزدورىللىرىۋەروھىدورىلارنىباشقىلارغائۆتۈنۈپبەرمەسلىك،ئېلىپساتماسلىق.
3.مۇھىمئەسكەرتىش:1ناركوزدورىللىرىۋەروھىدورىلارپەقەتبىمارلارنىڭكىسەللىكئەھۋالىغائاساسەنئىشلىتىلىدۇ،ئۇنىڭدىنباشقائورۇنلارغائىشلىتىشياكىقانۇنسىزئىشلىتىشقىلمىشى،سىزنىڭقانۇنغاۋەباشقاقائىدەقانۇنلارغاخىلاپلىققىلىشقىلمىشىنىكەلتۈرۈپچىقارساقانۇنىجاۋاپكارلىقىنىئۈستىڭىزگەئېلىشنىكەلتۈرۈپچىقىرىشىمۇمكىن.2مۇناسىۋەتلىكقائىدىلەرگەخىلاپلىققىلغاندا،بىمارياكىۋاكالەتچىسىمۇناسىپقانۇنىجاۋاپكارلىقنىئۈستىگەئالىدۇ.
4.داۋالاشئورگانلىرىبىمارلارغاتۆۋەندىكىلەرنىئۇقتۇرىدۇ:1سىزنىڭداۋالىنىشىڭىزبىخەتەرئۈنۈملۈكبولۇشئۈچۈندوختۇرنىڭكۆرسەتمىسىبۇيىچەدورا.ئستىمالقىلىڭ.ناركوزدورىللىرىۋەروھىدورىلارنىقائىدىسىزئىشلىتىش،روھىخۇماربولۇشخەتىرىنىكەلتۈرۈپچىقىرىدۇ.2ھەرئۈچئايدابىرقېتىمتەكشۈرتۈپتۇرىشىڭىزكېرەك.3سىزنىڭمەخسۇسكىسەللىكتارىخڭىزداۋالاشئورگانلىرىتەرىپىدىنساقلىنىدۇ.قايتادورائالغاندائالدىبىلەنكىسەللىكتارىخىنىئېلىپئاندىندوختۇرغاتەكشۈرتىسىز،دورائېلىپبولغاندىنكىيىنمەزكۇركىسەللىكتارىخىنىداۋالاشئورگانلىرىغاقالدۇرۇپكىتىسىز4داۋالاشئورگانلىرىنىڭئەرىزقۇبۇلقىلىشئورنى:قىزىلسۇئوبلاستلىقخەلقدوختۇرخاناتەربىيلەشبۆلۈمى.تىلىفۇننۇمۇرى:4223716مەنيۇقارقىمەزمۇنلارنىتەپسىلىئوقۇدۇم،يۇقارقىھوقۇقلاردىنبەھرىمانبولۇشقاقوشۇلۇشبىلەنبىرگەمۇناسىپبۇرۇچلارنىئاداقىلىمەن.داۋالاشئورگىنىتامغابىمارھامىلىسىئىمزاسى:بىجىرگۈچىنىڭئىمزاسى:-يىل-ئاي-كۈن-يىل-ئاي-كۈن患者身份证明复印件并签名代办人身份证明复印件并签名患者其它相关证明文件复印件首诊记录患者姓名性别族别年龄患者门诊号就诊科室就诊日期患者身份证号患者医保号病史体征诊断麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数医师签名复诊记录患者姓名就诊科室患者门诊号就诊日期患者身份证号代办者姓名代办者身份证号代办者签名病史体征诊断麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数医师签名复印件粘贴处复印件粘贴处
1、二级以上医院开具的疾病诊断证明
2、患者和代办人户籍编号或街道办事处有效身份证明文件
3、患者代办人的委托证明文件(包括患者身份证复印件、患者签名的委托授权证明)请患者详细阅读知情同意书并签字确认。