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文本内容:
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容
(一)高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理对可疑继发性高血压患者,及时转诊
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导
(二)对原发性高血压患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少4次面对面的随访
1.测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况
2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状
3.测量体重、心率,计算体质指数(BMI)
4.询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等
5.了解患者服药情况
6.根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预
(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间
(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
(三)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表
三、服务流程
(一)高血压筛查流程图
(二)高血压患者随访流程图#0;辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者
1.测量血压
2.评估是否存在危急情况收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊,2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率,计算BMI评估患者生活方式,包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg下同或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物,2周时随访建议转诊,2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查
四、服务要求
(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者对于血压值为130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群,建议每半年测量1次血压有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理
(四)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案
五、考核指标
(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期高血压患病率指标)
(二)高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%
(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%
六、附件高血压患者随访服务记录表附件高血压患者随访服务记录表姓名编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状 2头痛头晕3恶心呕吐 4眼花耳鸣5呼吸困难 6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg////体质指数心 率////其他生活方式指导日吸烟量(支)////日饮酒量(两)////运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况(克/天)////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表2.体征体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏体重和心率斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标3.生活方式指导在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标日吸烟量斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”日饮酒量斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两运动填写每周几次,每次多少分钟即“××次/周,××分钟/次”横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标摄盐情况斜线前填写目前摄盐量,根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克/天”,斜线后填写患者下次随访目标摄盐量心理调整根据医生印象选择对应的选项遵医行为指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式4.辅助检查记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果5.服药依从性“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药6.药物不良反应如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应7.此次随访分类根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者8.用药情况根据患者整体情况,为患者开具处方,填写患者即将服用的降压药物名称,写明用法9.转诊如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因10.随访医生签名随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
二、服务内容
(一)2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导
(二)对确诊的2型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要提供每年至少4次的面对面随访
1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖
16.7mmol/L或血糖
3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);体温超过39度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况
2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状
3.测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动
4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等
5.了解患者服药情况
6.根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值
7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥
7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况
7.对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
(三)2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查,有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表
三、服务流程#0;#0;#0;第二次产前保健服务(孕16-20周)第三次产前保健服务(孕20-24周)第一次产前保健服务(孕12周前)询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访(产后7天)第二次产后随访(产后14-28天)第四次产前保健服务(孕25-36周)第五次产前保健服务(孕37-40周)产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊,一周内随访及时转诊,一周内随访告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格了解需求制定和实施年度计划提供健康教育信息开展公众健康咨询设置健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录确定讲座主题编写教案确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉,但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义,同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果(包括对窗口期的说明),以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要,医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务建立个人健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民个人健康档案信息卡填写各相关服务记录表整理装袋居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性老年人0-36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息重性精神疾病患者慢性病患者孕产妇填写重性精神疾病患者管理随访表填写老年人健康管理随访表填写0-36个月儿童健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写相应病种患者随访表填写预防接种信息登记表询问病情,并填写接诊记录;对需转诊、会诊者,填写转、会诊记录居民个人健康档案的使用和维护居民个人健康档案的建立发放给居民日常复诊或随访年度复诊或周期性键康检查居民出院、撤床后随访或双向转诊(转回)更新健康体检表重点管理人群填写转诊记录表重性精神疾病患者慢性病患者老年人一般人群复诊者到机构复诊者或随访者出示居民个人健康档案信息卡,由护士从健康档案室调取复诊者健康档案,送至接诊医生诊桌入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案填写档案封面重点管理人群调取档案建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观
1.为辖区所有0~6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡
2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序,确定受种对象
3.在重点地区,确定进行针对性接种的重点人群
1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式,通知儿童监护人,告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求
2.交通不便的地区,可采取入户巡回的方式进行预防接种
3.在流动人口相对集中的地方,可设立临时接种点
1.接种前,查验儿童档案,核对受种者信息;告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项询问健康状况以及是否有接种禁忌等,如实记录告知和询问情况
2.接种操作前,再次查验核对受种者相关信息,核对无误后严格按照规定予以接种
1.接种后,告知在接种现场观察30分钟,及时在档案中做好记录,预约下次接种疫苗的事宜
2.如发现疑似预防接种异常反应,应及时诊治,按照《预防接种工作规范》的原则进行处理填写相关记录表并向相关机构报告发现登记
1.填写门诊日志、出院登记本
2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后,按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理
1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位,直接使用该系统报告;未开通的单位,可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告,同时送(寄)出传染病报告卡
2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告
3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告;未实行网络直报的应于2小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡
4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后,实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡
5.做好传染病报告的订正和补报工作
1.病例转诊
2.消毒处理
3.病例随访
4.密切接触者管理
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急情况血糖
16.7mmol/L或血糖
3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊,2周内主动随访转诊情况评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重,计算BMI,检查足背动脉搏动生活方式,包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意(空腹血糖
7.0mmol/L)无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意(空腹血糖≥
7.0mmol/L,下同)或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物,2周时随访建议转诊,2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预
四、服务要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况
(四)积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案
五、考核指标
(一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%辖区糖尿病患病总人数估算辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期2型糖尿病患病率指标)
(二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
(三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%
六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食(克/天)////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期月日糖化血红蛋白%检查日期月日糖化血红蛋白%检查日期月日糖化血红蛋白%检查日期月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表2.体征体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏体重斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标3.生活方式指导询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标日吸烟量斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”日饮酒量斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两运动填写每周几次,每次多少分钟即“××次/周,××分钟/次”横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标主食根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量为每天各餐的合计量心理调整根据医生印象选择对应的选项遵医行为指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式4.辅助检查为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录5.服药依从性“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药6.药物不良反应如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应7.低血糖反应根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况8.此次随访分类根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字“控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常如果患者并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况,决定患者下次随访时间,并告知患者9.用药情况根据患者整体情况,为患者开具处方,填写患者即将服用的降糖药物名称,写明用法胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量10.转诊如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因11.随访医生签名随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名PAGE11。