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一、质量与安全管理组织评审标准评审要点4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责4.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人【C】1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进【B】符合“C”,并1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用【A】符合“B”,并1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能【C】1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责2.根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4.定期分析医疗质量评价工作的结果5.有履行指导、检查、考核的工作记录【B】符合“C”,并1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能2.有多部门质量管理协调机制3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施【A】符合“B”,并医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务【C】1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人2.有科室质量与安全管理工作计划并实施3.有科室质量与安全工作制度并落实4.有科室质量与安全管理的各项工作记录【B】符合“C”,并1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进【A】符合“B”,并科室质量与安全水平持续改进,成效明显4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作2.各相关委员会包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等3.各委员会有明确的职责与人员组成4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会【B】符合“C”,并1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能【A】符合“B”,并在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用【C】1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持【B】符合“C”,并依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作【A】符合“B”,并各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显
二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标2.有医疗质量管理考核体系和管理流程【B】符合“C”,并1.落实医疗质量考核,有记录2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施【A】符合“B”,并
1.持续改进有成效4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施【C】1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施3.有主管职能部门监管【B】符合“C”,并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实2.主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度【B】符合“C”,并1.能够覆盖本院医疗全过程2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程【A】符合“B”,并对制度能够定期修订和及时更新4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度【C】1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3.有主管职能部门监管【B】符合“C”,并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施【A】符合“B”,并持续改进有成效4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作【B】符合“C”,并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施【A】符合“B”,并根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障4.有指定部门或专职人员负责实施【B】符合“C”,并落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%【A】符合“B”,并在岗人员参加“三基”考核合格率100%4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报4.2.4.1有医疗风险管理方案【C】1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发生3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告【B】符合“C”,并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施【A】符合“B”,并1.建立跨部门的协调与讨论机制2.有信息化的医疗风险监控与预警系统4.2.4.2落实患者安全目标【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%【B】符合“C”,并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施【A】符合“B”,并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施【B】符合“C”,并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%【A】符合“B”,并对培训效果进行追踪与评价,有持续改进4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质管理常用技术工具,改进质量管理工作【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具【B】符合“C”,并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动,有案例说明【A】符合“B”,并对落实情况进行追踪与评价,医院管理工作有持续改进4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作【C】科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能【B】符合“C”,并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动,有案例说明【A】符合“B”,并科室管理工作有持续改进4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训【C】1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录【B】符合“C”,并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训【A】符合“B”,并培训效果明显经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据2.有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用【B】符合“C”,并1.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动【A】符合“B”,并数据库能满足医学统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计
三、医疗技术管理评审标准评审要点4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应2.有指定部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批、管理流程【B】符合“C”,并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求2.主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并有完整的管理资料,无违法违规开展医疗技术服务的记录4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作【C】1.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作,重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核2.有医学伦理审核的回避程序3.伦理委员会讨论情况记载入相关的病历【B】符合“C”,并主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管【A】符合“B”,并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违规擅自开展医疗技术案例4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按规定报批4.3.2.1建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术【C】1.有医疗技术管理制度2.落实
一、
二、三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是
二、三类技术和高风险技术3.一类技术经过医院审核批准,
二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交
二、三类医疗技术临床应用情况报告5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术【B】符合“C”,并1.有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录2.有医疗技术临床应用追踪管理,重点是高风险技术项目3.有完整的医疗技术管理档案资料【A】符合“B”,并主管部门有监管,根据监管结果的评价,对医疗技术分级、准入、中止有动态管理,保障医疗安全4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案2.当可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定【B】符合“C”,并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程2.主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并有医疗技术风险预警机制4.3.3.2有新技术准入与风险管理【C】1.有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序2.申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案【B】符合“C”,并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价2.主管部门有完整的新技术档案资料,包括项目阶段总结与监管资料【A】符合“B”,并主管部门有监管,根据监管评价实施动态管理,确定新技术中止或转入常规技术4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批4.充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书【B】符合“C”,并1.医疗技术主管部门监管职责明确,履行监管职能2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求【A】符合“B”,并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价,用以改进管理工作,有完整的档案资料4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度(★)【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录【B】符合“C”,并1.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求【A】符合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理(★)【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料【A】符合“B”,并医疗技术分级分类管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准评审要点4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制4.4.1.1有临床路径工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容4.有指定的部门负责上述工作【B】符合“C”,并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制【A】符合“B”,并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求4.4.2根据本院医疗资源情况,以常见病、多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则,制定本院执行文件,实施教育培训4.4.2.1遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训【C】1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”,并1.根据本院现有医疗资源,遵照循证医学原则,收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息,筛选并确定开展临床路径的科室和病种2.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求【A】符合“B”,并根据实施效果评价,及时调整病种、修订文本、优化路径4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台2.对临床路径与单病种质量管理实时监测【B】符合“C”,并1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施【A】符合“B”,并实施过程和效果进行评价分析,改进临床路径与单病种质量管理4.4.4建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.4.1对执行“临床路径”的病例,将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序,至少满足本标准第七章有关监测指标要求2.对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序【B】符合“C”,并每季度对监测信息进行汇总与分析提出持续改进措施【A】符合“B”,并1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%,入组完成率≥70%2.持续改进有成效4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控【B】符合“C”,并每季度对相关信息进行汇总与分析提出持续改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时4.4.6.1有单病种质量指标信息台账【C】有单病种质量指标信息台账【B】符合“C”,并信息准确、可追溯,相关措施落实到位【A】符合“B”,并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息【C】专人负责上报单病种质量信息【B】符合“C”,并1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符,无漏报与不报,尤其是死亡病例2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认【A】符合“B”,并上报信息正确、可靠、及时
五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等2.实施评估的医务人员具备法定资质3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训【B】符合“C”,并1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持2.主管部门对上述工作履行监管职责【A】符合“B”,并持续改进评估质量,为患者提供同质化服务4.5.2根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为3.对医务人员进行相关培训与教育【B】符合“C”,并主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种【A】符合“B”,并1.重点病种质量控制有效2.诊疗行为规范,医疗质量持续改进4.5.2.2根据病情,选择适宜的临床检查【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症,并明确排除禁忌症2.进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中【B】符合“C”,并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价【A】符合“B”,并临床检查适宜性有定期分析和评价,有持续改进4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范3.实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用【B】符合“C”,并落实抗菌药物处方点评制度,改进抗菌药物使用【A】符合“B”,并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定2.医院信息系统支持抗菌药物管理4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南2.按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求3.不具备药学部门集中配制条件,由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制【B】符合“C”,并有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并1.持续改进措施有效2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理4.5.2.5守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询2.有评价用药情况的记录3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂【B】符合“C”,并有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效,无滥用现象2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用【C】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件【B】符合“C”,并有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理4.5.2.7开展单病种过程质量管理【C】有单病种过程质量等质控指标,管理临床诊疗活动【B】符合“C”,并主管部门能用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量【A】符合“B”,并持续改进有成效4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案【C】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实【B】符合“C”,并有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并持续改进有成效4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求【B】符合“C”,并1.根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效2.有院科两级的诊疗质量监督管理制度,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并持续改进诊疗工作,确保医疗质量与安全4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准【C】1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导【B】符合“C”,并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实2.有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊,明确院内会诊任务,对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动,提高会诊质量和效率4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程,包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊【B】符合“C”,并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价,保证会诊质量2.主管职能部门履行监管职责对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议【A】符合“B”,并持续改进有效果,保证患者诊治连续性和质量4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程【C】1.有医师外出会诊管理的制度与流程,包括本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任2.建立医师外出会诊管理档案【B】符合“C”,并主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理【A】符合“B”,并加强医院间沟通,追踪外派医师会诊质量4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范【C】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序,并执行【B】符合“C”,并1.根据医学进展与循证医学原则,结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指南/规范,保证其适用性和有效性2.有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新,贯彻执行,有督导和检查,保障更新质量【A】符合“B”,并各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行【C】1.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员2.新的指南/规范是先培训、后执行【B】符合“C”,并1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范2.主管部门对执行情况有监督管理,针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改【A】符合“B”,并对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案【B】符合“C”,并1.对随访工作落实情况有记录,保证患者诊疗连续性2.主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改进措施【A】符合“B”,并1.对随访工作有追踪,持续改进有成效2.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访【C】有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录【B】符合“C”,并定期对随访有效性进行总结和评估,对问题与缺陷有改进意见【A】符合“B”,并1.对随访工作有追踪,持续改进有成效4.5.6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致【C】患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名【B】符合“C”,并1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询2.主管部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,出院小结100%规范4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4.进行质量与安全管理培训与教育【B】符合“C”,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈【A】符合“B”,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平【B】符合“C”,并根据医院与科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分析,对有针对性的改进措施【A】符合“B”,并各项质量与安全指标呈正向变化趋势4.5.7.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录【B】符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统2.主管部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施【A】符合“B”,并甲级病历率≥90%,无丙级病历4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(★)【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求2.有缩短平均住院日的具体措施
(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)
(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日【B】符合“C”,并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施【A】符合“B”,并平均住院日达到控制目标4.5.7.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价(★)【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录3.有主管部门监管【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施【A】符合“B”,并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室4.5.8.1新生儿病室符合规范【C】1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机【B】符合“C”,并新生儿病室设施、设备定期检查保养,保持性能良好【A】符合“B”,并新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要4.5.8.2医护人员配备符合要求,人员梯队结构合理【C】1.医师人数与床位数之比应不低于
0.3∶12.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人3.护士人数与床位数之比应不低于
0.6∶14.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人5.护士对新生儿的护理实行责任制【B】符合“C”,并人员梯队结构合理【A】符合“B”,并有人员应急调配机制,满足临床应急需求4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范2.工作流程符合医院感染控制原则3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并持续改进有效果
六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序
(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师
(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符
(3)手术医师知晓率100%【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理【A】符合“B”,并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实2.手术医师知晓率100%【B】符合“C”,并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料【A】符合“B”,并公开手术医师权限,及时更新相关信息4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应记录在病历中4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度【C】1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估2.有术前讨论制度根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括
(1)患者术前病情评估的重点范围
(2)手术风险评估
(3)术前准备
(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊
(5)明确是否需要分次完成手术等3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中4.对相关岗位人员进行培训【B】符合“C”,并主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等4.6.3.1在患者手术前履行知情同意【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序
(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中
(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书
(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书
(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训【B】符合“C”,并1.针对患者采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解2.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%4.6.4医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全4.6.4.1有重大手术报告审批制度【C】1.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程2.有明确需要报告审批的手术目录3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.相关人员知晓上述制度与流程【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,必要时参加术前讨论【A】符合“B”,并审批资料完整,无违规案例4.6.4.2有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程2.对相关人员进行教育与培训3.相关人员知晓上述制度和流程【B】符合“C”,并1.1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制2.2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并多部门协调机制有效,保障急诊手术及时与安全4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度【C】1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范2.对相关人员进行培训3.相关人员知晓并执行上述制度与规范【B】符合“C”,并1.Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药使用比例≤30%2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并手术预防性抗菌药使用符合相关规范4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录3.相关人员知晓上述规定【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%4.6.6.2手术离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录【C】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行3.相关人员知晓上述制度及流程【B】符合“C”,并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施3.肿瘤手术切除组织送检率100%【A】符合“B”,并手术离体组织送检率100%4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划【C】1.有术后患者管理相关制度与流程
(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具
(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中
(3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案
(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行2.相关人员知晓上述制度与流程【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一,有连续性4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症2.手术后并发症的预防措施落实到位3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施【A】符合“B”,并有重大手术并发症的案例分析报告,持续改进术后质量管理,术后并发症预防有效,并发症降低4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,并有开展工作的记录【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4.定期开展手术质量评价5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容6.进行质量与安全管理培训与教育【B】符合“C”,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析,有整改措施2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈【A】符合“B”,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录(★)【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数
(2)手术后并发症例数
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)
(4)围术期预防性抗菌药的使用
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平【B】符合“C”,并根据数据分析,采取有针对性的改进措施【A】符合“B”,并各项质量与安全指标呈正向变化趋势4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系(★)【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据4.对临床手术科室医师与护理人员培训【B】符合“C”,并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改【A】符合“B”,并有效控制非计划再次手术,持续改进有成效
七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格4.麻醉医师知晓率100%【B】符合“C”,并主管部门对授权情况实施动态管理有监督检查、反馈、处理【A】符合“B”,并麻醉医师资格分级授权管理执行良好,无超权限操作情况4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度,并落实2.麻醉医师均能知晓【B】符合“C”,并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料【A】符合“B”,并公开麻醉医师权限,及时更新相关信息4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,完成继续教育【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流程【B】符合“C”,并麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育知识更新【A】符合“B”,并麻醉医师继续教育达标率≥90%4.7.1.4手术麻醉人员配置合理【C】1.人员配置合理,基本满足临床需要2.有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格【A】符合“B”,并1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶12.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于
2.5∶13.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度【C】1.有患者麻醉前病情评估制度,内容包括
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围
(2)手术风险评估
(3)术前麻醉准备
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估2.有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施【A】符合“B”,并评估与讨论的病历记录完整性100%4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划2.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中【B】符合“C”,并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析2.主管部门履行监管职责,有定期监管检查、分析、反馈,有改进措施【A】符合“B”,并对措施落实情况进行追踪评价,有持续改进4.7.3患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择4.7.3.1履行麻醉知情同意【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制60度2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中【B】符合“C”,并针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果【A】符合“B”,并1.患者对知情同意内容充分理解2.知情同意书内容完整性100%4.7.4执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中4.7.4.1执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现【C】1.按照规定,执行手术安全核查2.按规定内容书写麻醉单3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现【B】符合“C”,并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈2.主管部门有检查、反馈、总结,有改进措施【A】符合“B”,并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
(1)有及时报告的流程
(2)处理过程应该得到上级医师的指导
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位【B】符合“C”,并主管部门有检查、反馈、总结,有改进措施对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改【A】符合“B”,并有效预防麻醉意外与并发症,持续改进有成效4.7.4.3有麻醉效果评定【C】有麻醉效果评定的规范与流程【B】符合“C”,并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结,有改进措施【A】符合“B”,并麻醉效果优良率高4.7.5有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位(★)【C】1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:32.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求【B】符合“C”,并1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核2.对设施设备进行定期维护【A】符合“B”,并配置符合规定要求,管理措施到位4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程(★)【C】1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间【B】符合“C”,并1.科室定期自查、分析、整改2.主管部门进行检查、反馈,有改进措施【A】符合“B”,并患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核3.麻醉医师掌握操作规范与流程,并能在镇痛治疗中认真执行,镇痛治疗效果正确评价,有记录4.相关器材与药品使用合理【B】符合“C”,并1.科室定期自查、分析、整改2.主管部门进行检查、反馈,有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血4.7.7.1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血【C】1.有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征2.有麻醉科与输血科沟通的流程3.积极开展自体输血4.有手术用血前评估和用血疗效评估5.相关人员知晓术中用血的制度与流程,并严格执行【B】符合“C”,并1.麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通,保障术中输血及时、合理、安全2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改3.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题,及时整改【A】符合“B”,并符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率达≥95%4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价服务质量,促进持续改进4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责科室质量与安全管理2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录【B】符合“C”,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期对制度进行自查、评估、分析,有整改措施
(1)术后随访制度
(2)麻醉不良事件无责上报制度
(3)手术安全核查与手术风险评估制度
(4)麻醉药品管理制度2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析、反馈【A】符合“B”,并持续改进有成效4.7.8.2开展质量与安全管理培训【C】1.依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实施2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循【B】符合“C”,并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核【A】符合“B”,并培训覆盖率高,培训效果明显4.7.8.3定期开展麻醉质量评价【C】1.定期开展麻醉质量评价2.运用适宜的评价方式与工具3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况【B】符合“C”,并根据评价结果,进行分析、总结,针对存在的问题采取改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,质量有提高4.7.8.4建立麻醉质量管理数据库【C】1.建立麻醉质量数据库2.麻醉质量与安全相关的数据
(1)麻醉工作量各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等
(2)严重麻醉并发症麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等
(3)各类术后患者自控镇痛(PCA)【B】符合“C”,并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因,有年度麻醉质量安全报告2.根据分析结果,及时制定提高麻醉质量的各项措施【A】符合“B”,并通过运用监控指标分析,有效落实各项针对性的改进措施,麻醉质量与安全水平提高
八、急诊管理与持续改进评审标准评审要点4.8.1合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求4.8.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》和《医院感染管理办法》的相关要求2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求【B】符合“C”,并急诊科有单独的区域,辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短,提高急诊服务效率【A】符合“B”,并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求并不断改进4.8.1.2急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任3.急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%,护理人员梯队结构合理4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任5.急诊监护室由专职医师与护理人员负责,单独排班、值班6.急诊病房由专职医师与护理人员负责,单独排班、值班7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求【B】符合“C”,并1.急诊医师以主治以上职称为主体(在岗≥70%)2.急诊护理人员以护师以上职称为主体(在岗≥70%)3.急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理【A】符合“B”,并医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施,急诊人力资源配置满足实际工作需要4.8.1.3急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”,有考核记录2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训,技能考核合格3.有年度的培训计划并组织落实【B】符合“C”,并1.急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录3.无毕业三年以下医护人员独立执业【A】符合“B”,并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管,不断提高急诊人员诊疗水平4.8.1.4急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力【C】1.有统一规范的急诊(含抢救)服务流程2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责4.连贯不间断的急诊服务,至少做到
(1)医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室(包括介入专业)均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务
(2)药学、医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务5.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务【B】符合“C”,并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作【A】符合“B”,并主管部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.2落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度4.8.2.1落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度【C】1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历,记录急诊救治的全过程3.有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价4.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救【B】符合“C”,并有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价【A】符合“B”,并1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接2.急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率4.8.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调2.有关职能部门职责明确,负责协调急诊科日常管理3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.有重大突发事件医疗抢救记录2.有重大突发事件医疗抢救演练【A】符合“B”,并主管部门对急诊抢救工作有监管,定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力,对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.3加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者4.8.3.1加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者【C】有急诊检诊、分诊制度并落实【B】符合“C”,并1.检诊、分诊人员经过培训,熟悉急诊检诊、分诊业务2.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救3.非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记【A】符合“B”,并主管部门对检诊分诊工作有监管评价,对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.3.2有急诊留观患者管理制度与流程,控制留观时间原则上不超过72小时【C】1.有急诊留观患者的管理制度与流程2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求【B】符合“C”,并对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制,及时妥善处置【A】符合“B”,并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价,对存在问题有持续改进措施并得到落实,无超过72小时留观病人4.8.3.3有急诊患者优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房【C】1.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制2.定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析,有相关制度3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房4.职能部门管理人员知晓相关要求【B】符合“C”,并1.主管部门履行协调与监管责任,有收住科室无床位时的应急管理办法,有改进措施2.急诊住院病人滞留急诊观察比例下降【A】符合“B”,并急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室,无急诊住院病人滞留急诊留观4.8.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务4.8.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术/介入)与规范2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程3.实施急诊分区救治,有患者分诊体系,能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊,分区救治【B】符合“C”,并主管职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费4.8.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性【C】1.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位在技术、设施方面提供支持2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治3.有培训与教育,措施落实到位4.主管部门管理人员知晓履职要求5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求【B】符合“C”,并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务2.主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并重点病种患者,尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治,无推诿现象4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊(★)【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.有明确的会诊时限规定3.相关科室与人员均能知晓与遵循【B】符合“C”,并主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量4.8.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度4.8.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准【C】1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要【B】符合“C”,并1.急救设备有专人保养维护2.急救药品有专人管理3.主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并急救设备完好率100%,处于应急备用状态,有应急调配机制4.8.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌握各种抢救技能,包括高级心肺复苏技能【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放,方便查询2.经培训后,医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备3.医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能4.急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力,熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能5.急诊护理人员除具备常用的护理技能外,还应具有配合医师完成上述操作的能力【B】符合“C”,并1.有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制度并组织实施,对于培训不合格人员实行离岗培训2.主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并急诊人员的技能水平不断提高,急诊人员设备操作与技能考核100%合格4.8.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进4.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组,并有开展工作的记录【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理,并有工作记录2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度,履行岗位职责【B】符合“C”,并对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订,并有培训、试用、再完善的程序【A】符合“B”,并能运用管理工具开展质量管理工作,有完整的质量管理资料,体现持续改进4.8.6.2医院对急诊有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录【C】1.医院对急诊有明确的质量与安全指标2.科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进效果的记录3.有相关工作统计指标
(1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数
(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数
(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比
(4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间
(5)急诊高危患者收住院比例(%)
(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”【B】符合“C”,并1.科室能定期统计与分析质量与安全指标,评价有记录2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”,结果有分析3.主管部门履行监管责任,对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并1.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟2.经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高3.本科/室/组能够开展全面质量管理活动,有定期的质量管理评价,持续改进急诊工作质量
九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★)4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求【C】1.重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递【B】符合“C”,并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米,最少配备一个单间2.有专人负责设备维护,设备、设施处于备用完好状态3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能【A】符合“B”,并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短,为患者诊疗提供及时支持4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求【C】1.重症医学床位占医院总床位的比例2%~5%2.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1,护士人数与床位数之比不低于2.5~3∶13.保持适宜的床位使用率,每天至少应保留l张空床以备应急使用4.医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力【B】符合“C”,并1.重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格【A】符合“B”,并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%2.科主任具有主任医师资格4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”(★)【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估4.有抗菌药物使用与管理的相关规定5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求【B】符合“C”,并1.科室内有定期质量评价2.主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并1.转入转出患者与标准的符合率≥90%2.抗菌药物合理使用率≥90%3.疾病严重程度评估率达100%4.9.3有分级查房制度与执行程序,医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理,达到“重症医学科医护人员基本技能要求”;严格执行核心制度,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度;患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责4.9.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考核合格后方可独立上岗3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗【B】符合“C”,并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理【A】符合“B”,并有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态4.9.3.2执行核心制度,建立多学科协作机制【C】1.有落实核心制度的相关规定与措施2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责【B】符合“C”,并1.有多学科协作与支持机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式,提供专科诊疗支持2.主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和持续改进措施【A】符合“B”,并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程,无推诿现象4.9.4有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行4.9.4.1有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备2.有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等3.有医疗废物管理相关规定及措施4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施5.落实抗菌药物临床使用相关规定【B】符合“C”,并1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施2.有主管部门履行监管责任,有分析、评价、反馈及整改措施【A】符合“B”,并医院感染得到有效控制4.9.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,评价质量,促进持续改进4.9.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范【B】符合“C”,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈【A】符合“B”,并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整的质量管理资料,体现持续改进成效4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标,医院与科室能定期评价,提出持续改进的具体措施【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度3.有明确的质量与安全指标,包括抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等【B】符合“C”,并1.有落实相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管理2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈【A】符合“B”,并持续改进有成效
十、感染性疾病管理与持续改进评审标准评审要点4.10.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染4.10.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确
(1)有传染病防治与医院感染管理职能部门
(2)有感染性疾病科
(3)有医院感染管理委员会
(4)有传染病防治工作领导组织2.依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作4.承担本单位医院感染管理工作5.开展相关制度、规范的培训【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染管理工作4.10.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组4.10.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施,人员应符合国家有关规定【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范,人员完全符合规范
(1)感染性疾病科门诊设置独立挂号收费、呼吸道(发热)和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等,配备必要的医疗、防护设备和设施
(2)感染性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合理,分区清楚,便于患者就诊,并符合医院感染预防与控制要求
(3)有感染性疾病患者就诊流程规定并公示
(4)有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并执行
(5)感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床经验2.对医护人员进行相关制度、规范的培训【B】符合“C”,并感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范【A】符合“B”,并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理,满足工作需要,科主任具备副主任医师及以上任职资格,护士长具备主管护师及以上任职资格4.10.2.2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训【C】1.有感染性疾病科工作人员岗前培训计划,培训内容至少包括
(1)有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度
(2)感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容2.落实培训计划,考核合格后方可上岗,对不合格人员实行离岗再培训【B】符合“C”,并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者【A】符合“B”,并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训4.10.2.3落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情,规范接诊和治疗传染病患者,协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施【C】1.落实门、急诊预检分诊制度2.执行“首诊负责制”,按照传染病防治有关规定和诊疗规范,及时报告疫情,规范接诊和治疗传染病患者3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组【B】符合“C”,并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施3.主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并1.传染病报告及时,感染性疾病管理规范,无因管理问题导致传染病播散2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援,协助指导各类感染性疾病的救治4.10.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物4.10.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,根据标准预防的原则,采取标准防护措施【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准,配置完整、充足,便于医务人员获取和使用3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套【B】符合“C”,并1.有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料,并根据案例或阶段分析改进职业防护工作3.有主管部门履行监管职责,定期对落实情况监督检查【A】符合“B”,并1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%2.对制度落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求,规范处理医疗废物【C】1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范3.对相关人员进行培训,医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行【B】符合“C”,并主管部门履行监管,对落实情况进行监督检查【A】符合“B”,并医疗废物、污水处理符合规范,监测合格,资料完整,通过环保部门评估4.10.4开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报4.10.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作,突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范,实行网络直报【C】1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程2.按照国家相关规定,实行传染病网络直报3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定5.传染病报告责任落实到每一位医务人员6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作【B】符合“C”,并1.落实传染病报告责任奖惩制度2.传染病网络信息管理符合相关规定,明确疫情查询、使用权限,未经授权不得发布传染病信息3.主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管,对存在问题与缺陷及时整改【A】符合“B”,并传染病报告登记项目完整,传染病报告率100%,传染病报告及时率100%4.10.5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作4.10.5.1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划2.定期开展传染病防治知识和技能培训,内容包括
(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范
(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防
(3)传染病的处置规范与处置流程
(4)职业暴露的预防和处理等【B】符合“C”,并根据传染病疫情,适时开展传染病处置演练,根据演练总结改进传染病管理,提高应急处置能力【A】符合“B”,并医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%医务人员传染病处置流程知晓率100%4.10.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询【B】符合“C”,并1.有完整的教育、咨询资料2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价【A】符合“B”,并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进
十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点4.11.1中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求4.11.1.1中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求【C】1.中医科为医院的一级临床科室2.设立中医门诊3.中医师具备中医类别任职资格4.护士接受过中医药知识技能岗位培训【B】符合“C”,并1.门诊开设中医专业≥3个2.科主任具有中医类别副主任医师任职资格,从事中医临床专业≥10年3.护士长具有主管护师任职资格,从事中医临床护理5年以上,能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术【A】符合“B”,并中医科设置独立病区,床位占医院床位数≥5%4.11.2建立中医诊疗规范,开展中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务4.11.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范,并落实2.根据中医特色,开展培训与教育活动3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范【B】符合“C”,并1.科室内定期自查、评估、分析、整改2.主管部门履行监管职责,定期评价、分析和反馈【A】符合“B”,并形成中医诊疗特色,质量持续改进有成效4.11.2.2充分发挥中医特色,建立并完善中医与西医临床科室的协作机制,为患者提供适宜的诊疗服务【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度,并落实2.有体现中医特色的三级查房制度【B】符合“C”,并1.通过科间会诊,开展疑难危急重症的病情评估,制定适宜的诊疗方案2.通过科间协作,把中医药服务拓展到西医临床科室【A】符合“B”,并发挥中医特色,参与多学科综合门诊诊疗工作4.11.2.3开展辨证施护,提供具有中医特色的优质护理服务【C】1.有中医护理常规、操作规程,体现辨证施护和中医特色2.相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务【A】符合“B”,并开展具有中医特色的优质护理服务4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求4.11.3.1根据医院规模和临床需要,设置规范的中药房与中药煎药室【C】1.根据医院规模和临床需要,设置规范的中药房与中药煎药室2.有中药质量管理的相关制度,对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制3.落实药物不良反应监测报告制度4.因医疗资源限制,中药房和煎药室实行外包服务的,应有服务质量保证,合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款5.相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.主管部门履行监管职责,定期评价、分析和反馈2.主管部门依据合同对外包服务实行监管【A】符合“B”,并中药供应满足临床需要,患者对煎药满意度高4.11.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组,根据中医特色,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动4.11.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组,根据中医特色,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并有质量改进措施,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动【A】符合“B”,并中医临床科室病床使用率≥85%,病房中医治疗率≥70%,甲级病案率≥90%
十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点4.12.1进行康复治疗必要性的评估,并给予规范指导4.12.1.1有康复诊疗指南/规范,康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估,制订康复治疗计划开展了临床早期康复介入服务【C】1.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划3.开展临床早期康复介入服务4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实【B】符合“C”,并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价,有改进措施2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题督促整改【A】符合“B”,并患者康复效果明显4.12.1.2住院患者康复治疗【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊,根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案3.康复治疗计划由相关人员落实【B】符合“C”,并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室,与科室建立协作的工作模式,为须康复治疗的患者,提供早期、专业的康复医疗服务2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题督促整改【A】符合“B”,并患者康复计划落实,康复效果明显4.12.2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案,鼓励患者主动参与康复治疗4.12.2.1患者及家属、授权委托人知情同意,主动参与康复治疗【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案,包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等2.有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标,并参与康复治疗5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施【B】符合“C”,并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题督促整改【A】符合“B”,并康复治疗记录真实、准确、完整,病历记录合格率100%4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录,康复治疗训练的人员具备相应的资质4.12.3.1康复治疗训练人员具备相应的资质【C】1.有康复医学专业人员和康复医疗专业设备,由康复医学科归口统一管理的规定2.有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行3.对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核4.开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能【B】符合“C”,并1.对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导,保障康复训练的连续性2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改3.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题有整改【A】符合“B”,并康复治疗训练人员资质符合要求,康复训练质量有持续改进4.12.3.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准2.有康复意外紧急处置预案与流程3.对相关人员有上述内容培训与考核3.相关人员均熟知上述内容,并能遵循【B】符合“C”,并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题有整改【A】符合“B”,并康复相关的医疗文书书写符合要求,康复质量有持续改进4.12.3.3对康复治疗训练过程有【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程记载2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程3.落实上述诊疗标准与规范,康复治疗情况在病历中记载4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程,并组织实施5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位【B】符合“C”,并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题有整改【A】符合“B”,并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%2.康复治疗训练质量持续改进有成效4.12.4评估康复治疗的效果4.12.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定
(2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价
(3)其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价,记录讨论内容
(4)有无效中止康复训练的程序2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实【B】符合“C”,并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2.主管部门进行检查、反馈,对存在的问题有整改【A】符合“B”,并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效4.12.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施3.有康复医学科诊疗活动评价指标4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施【B】符合“C”,并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改【A】符合“B”,并康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90%、平均住院日≤30天4.12.5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全,定期评价服务质量,促进持续改进4.12.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,开展质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责科室质量与安全管理2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4.有康复医学科诊疗活动评价指标【B】符合“C”,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析,有整改措施2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析、反馈【A】符合“B”,并运用管理工具开展质量与安全管理,有完整的质量与安全管理资料,体现持续改进有成效4.12.5.2开展质量与安全的教育与培训【C】1.依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实施2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循【B】符合“C”,并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核【A】符合“B”,并培训完成率≥90%,对重点内容的考核合格率为100%
十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准评审要点4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围4.13.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质,疼痛治疗服务范围有明确界定【C】1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范3.执业医师经过相关专业培训,具备相应资格,执业范围与执业资格范围相符4.有创操作实行资格授权制【B】符合“C”,并1.科主任具备副主任医师资格,且从事临床疼痛工作5年以上2.开展诊疗技术有循证依据,新技术经过审核批准3.主管部门履行监管职责,有分析、总结、反馈和整改措施【A】符合“B”,并相关学科有协调协作机制4.13.2依据服务范围,建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度,规范开展诊疗活动4.13.2.1依据服务范围,建立疼痛化评估【C】1.依据服务范围,建立疼痛的评估、再评估制度与程序,对疼痛强度进行量评估、疗效评估与追踪随访等相关制度,规范开展诊疗活动2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”,制定适宜的诊疗方案3.有疼痛疗效评估的规范与程序对治疗效果进行追踪随访【B】符合“C”,并1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价【A】符合“B”,并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价,提高诊疗质量4.13.3依据服务的范围,为患者提供疼痛知识教育,履行知情同意手续4.13.3.1依据服务的范围,为患者提供疼痛知识教育,履行知情同意手续【C】1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教2.有疼痛诊疗知情同意规范实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意【B】符合“C”,并根据患者疼痛评估,提供可选择的个体化诊疗方案,由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通,履行知情同意手续,并记录在病历中【A】符合“B”,并知情同意资料完整,疼痛知识教育好4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育4.13.4.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育【C】1.有疼痛治疗风险防范与处置预案包括常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育【B】符合“C”,并1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责【A】符合“B”,并定期对常见并发症的追踪分析,改进防范措施,降低医疗风险4.13.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进4.13.5.1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作【C】1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标【B】符合“C”,并1.开展全程疼痛诊疗质量监控2.定期评价疼痛诊疗质量,有持续改进措施【A】符合“B”,并有完整的质量管理资料,体现持续改进成效
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)评审标准评审要点4.14.1实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围4.14.1.1精神科设置获卫生行政部门批准,取得执业许可登记,服务范围明确【C】1.精神科取得执业许可登记,服务范围明确2.执业医师具备相应执业资格,开展服务项目和诊疗技术符合相关规范3.服务项目收费经过物价部门批准【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并无超范围执业,无违规情况4.14.2依据服务的范围,建立入院评估、住院说明的流程,用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动,规范疗效评估,规范医疗文件书写4.14.2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度,用临床路径指导诊疗活动【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施3.对员工进行相关培训,相关人员对制度与规范的知晓率100%【B】符合“C”,并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录2.向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续【A】符合“B”,并有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动4.14.3依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向近亲属或授权委托人提供疗保护措施的知情同意和教育4.14.3.1依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向监护人或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育【C】1.有医师根据患者病情评估结果,实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程2.有住院患者使用物理约束的制度与流程3.有住院患者使用隔离的制度与流程4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程5.执行上述制度与流程并在病历中完整记载6.向患者监护人或授权委托人提供相关教育7.有精神科急救医疗的流程和设施【B】符合“C”,并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改3.有主管部门履行监管职责【A】符合“B”,并记录完整、各项措施落实到位,有持续改进4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防范流程,有相关培训教育4.14.4.1为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务【C】1.有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录2.有主管部门履行监管职责,对存在问题督促整改【A】符合“B”,并有多科联合诊疗疗效评价,根据评价情况持续改进诊疗工作4.14.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程,有相关培训教育【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程2.对精神科员工进行相关培训教育3.各项防范措施落实到位【B】符合“C”,并有主管部门履行监管职责,对存在问题督促整改【A】符合“B”,并制度得到严格执行,风险得到有效防范4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访4.14.5.1为精神残障者提供出院康复指导与随访【C】1.有为精神残障者提供出院康复指导的制度2.在评估患者及家属认知能力的基础上,运用有效的沟通方式,使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项3.有精神残障者出院后随访制度并落实【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,对存在问题督促整改【A】符合“B”,并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析,采取有效措施不断提高服务质量4.14.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进4.14.6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责科室医疗质量与安全管理,人员构成合理,职责明确2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范3.根据医院和科室目标,制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施4.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求【B】符合“C”,并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训【A】符合“B”,并科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实,有完整的质量与安全管理资料4.14.6.2运用质量与安全监控指标,加强诊疗质量全程监控管理【C】1.有医疗质量与安全监控指标,至少包括
(1)住院患者使用物理约束的总小时数;
(2)患者使用隔离的总小时数;
(3)出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重;
(4)住院患者发生压疮的例数;
(5)坠床等意外伤害的例数【B】符合“C”,并科室定期对指标数据进行分析,开展评价活动,解读质量变化趋势,改进质量管理【A】符合“B”,并科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理,有持续改进的成效
十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会,健全药事管理体系【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求,设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组,职责明确,有相应工作制度,日常工作由药学部门负责2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作4.医务部门指定专人,负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作【B】符合“C”,并1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范,定期召开专题会议,研究药事管理工作,每年不少于4次,有完整的相关资料2.医务部门与药学部门职责明确,有协调机制【A】符合“B”,并有药事管理工作计划和年度工作总结,能够体现药事管理的持续改进4.15.1.2有药事管理工作制度【C】1.医院根据国家药事管理法律法规,建立相应的药事管理制度2.医院根据医院的药事管理要求,制定相应的工作制度、操作规程,并组织实施3.有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法【B】符合“C”,并1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度3.有保证上述制度落实的相关措施4.有临床用药具体评价方法,有改进措施和干预办法【A】符合“B”,并1.优先使用国家基本药物符合相关规定2.抗菌药物等临床使用符合相关规定4.15.1.3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确【C】1.药学专业技术人员满足工作需要,按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格2.各级药学专业技术人员职责明确3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责【B】符合“C”,并1.人才梯队合理,具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的,应当不低于药学专业技术人员的30%2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历,经过规范化培训,不少于5名3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育,符合相关规定,作为考核、晋升、聘任的条件之一4.药学部门负责人应是学科带头人,具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历,及本专业高级技术职务任职资格【A】符合“B”,并1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%2.落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的,应当不低于13%,教学医院应当不低于15%3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务4.15.2加强药剂管理,规范采购、储存、调剂,有效控制药品质量,保障药品供应4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程,有适宜的药品储备【C】1.有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药学部门统一采购供应2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准4.“基本用药供应目录”品规数500-800床,西药应≤1000个品种,中成药≤200品种;800床以上西药≤1200品种,中成药≤300种品规(医院自制制剂除外)【B】符合“C”,并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次,无违规采购2.定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10~15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施【A】符合“B”,并药品采购规范、储备适宜,无违规采购4.15.2.2建立药品质量监控体系,有效控制药品质量【C】1.有药品质量监督管理组织,由主管药师及以上人员担任负责人,职责明确2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程3.有药品验收相关制度与程序,保证每个环节药品的质量【B】符合“C”,并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结,落实整改措施【A】符合“B”,并1.医院有药品质量监测网络(平台)2.库房发出药品质量合格率100%4.15.2.3有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定【C】1.有药品贮存相关制度,定期对库存药品进行养护和质量检查2.药品贮存基本设施与设备符合规定根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统,有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施设施、设备质量均符合规定,运行正常3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存,分类定位存放中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库,单独贮存药库与药品存放区域远离污染区,温湿度和照明亮度符合有关规定;药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域4.有药品效期管理相关制度与处理流程效期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录5.有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理,药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符9.药库管理由药学专业人员负责,科室或病区备用药品应指定专人管理【B】符合“C”,并药库面积符合相关规定【A】符合“B”,并药品管理资料完整、详实,有可追溯措施,如实行条形码管理4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度2.“特殊管理药品”有安全设施,药库设置有“毒、麻、精”药品专用库(柜),配有安全监控及自动报警设施;调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜,有防盗设施;放射性药品按有关规定执行3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者5.有“特殊管理药品”的应急预案【B】符合“C”,并1.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查,至少每月1次2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格实行【A】符合“B”,并“特殊管理药品”管理各环节措施得当,有持续改进措施,原始记录完整4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质量与安全【C】1.有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单,有专人负责管理急救药品,并在使用后及时补充,损坏或近效期药品及时报损或更换【B】符合“C”,并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式,保障抢救时及时获取4.15.2.6落实药品调剂制度,遵守药品调剂操作规程,保障药品调剂的准确性【C】1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程2.药品调剂时,认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品3.药品使用遵循先拆先用,先到先用的原则4.调剂作业有足够的空间与照明,门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药;住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求;5.有病房(区)不需要使用的药品定期办理退药的相关规定,对退药进行有效管理,确保质量并有记录6.急诊有24小时的药学调剂服务【B】符合“C”,并1.有措施避免药品分装,如需药品分装,应有操作规程、适当的容器,外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期2.对病房(区)口服制剂药品实行单剂量配发,注射剂按日剂量发药3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应4.调剂室面积符合相关规定【A】符合“B”,并1.有静脉用药调配中心(室),实行集中调配供应2.有对调剂工作督导检查、追踪评价,持续改进调剂工作4.15.2.7制剂的配制与使用符合有关规定【C】1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》,取得制剂批准文号,有制剂质量标准2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度,按规定配备药学专业技术人员3.经省级药品监督管理部门批准后,制剂方可在医院之间调剂使用【B】符合“C”,并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验,原始记录及复核记录齐全【A】符合“B”,并有制剂质量改进措施和召回制度,有原始记录4.15.2.8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定【C】静脉用药在病房(区)分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善,有管理制度、有措施【B】符合“C”,并1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应,集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件2.有工作人员岗位培训制度和培训计划,并执行3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用,对不适宜用药者定期分析、总结,能有效干预4.处方合格率>99%;二级库账物相符率>99.9%【A】符合“B”,并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定,药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施4.15.2.9有药品召回管理制度【C】1.有药品召回管理制度与处置流程2.发现假、劣药品时,按规定及时报告有关部门并迅速召回,妥善保存,收89集保留所有原始记录3.及时追回调剂错误的药品4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程【B】符合“C”,并1.对假、劣药品,及时查明原因,追究相关责任2.对调剂错误,及时分析原因,有整改措施【A】符合“B”,并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析,及时修订相关制度,加强环节管理,保障用药安全4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运行【C】1.有完善的药品管理计算机软件系统,并与医院整体信息系统联网运行且符合《电子病历基本规范》的相关规定,对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统,方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统,实行药品定额和数量化管理,包括药品账目和统计、处方点评分析统计等【B】符合“C”,并有适宜的合理用药监控软件系统,能为处方审核提供技术支持,并定期更新【A】符合“B”,并1.通过用药监控系统,对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理2.对改进措施落实情况有追踪评价,有持续改进的成效4.15.3执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药4.15.3.1临床药物治疗执行有关法规、规章制度,遵循相关技术规范【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序2.有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序3.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药,并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序4.有超说明书用药管理的规定与程序【B】符合“C”,并1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合【A】符合“B”,并1.有临床用药监控和超常预警体系,对临床超常用药趋势及时干预,有干预和改进措施2.改进措施落实情况有追踪评价,有持续改进的成效4.15.3.2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行【C】1.有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则,对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定2.医师处方签名或签章式样,分别在医疗管理、药学部门留样备案医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致3.按“医院基本用药供应目录”开具处方,药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致4.处方书写规范、完整,开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定【B】符合“C”,并1.不合理处方≤1%2.处方药品通用名使用率达100%【A】符合“B”,并定期对处方质量进行检查,检查结果与医师考核挂钩4.15.3.3护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程,必须经过核对,确保准确无误【C】1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱2.用药医嘱抄(转)录须经核对,确保准确无误,并有转抄者签名3.有防范给药差错的措施,护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查,并签字确认4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应,发生异常应与医师沟通5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应,一般不得使用患者自带药品确需使用应符合规定【B】符合“C”,并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药,并说明用法【A】符合“B”,并有给药差错分析、整改和持续改进4.15.3.4已开具处方,并遵医嘱使用的药品应记入病历【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录2.护理人员对患者的每次给药均应记录3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存【B】符合“C”,并病程记录中有明确的用药依据及分析【A】符合“B”,并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历4.15.3.5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药,对临床不合理用药进行有效干预医院有可行的监督机制与措施【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作,依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预,及时与医生沟通3.调剂处方流程合理,按有关规定做到“四查十对”调剂过程有第二人核对,独立值班时双签字核对4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项5.发药时对患者进行用药交代和用药指导,关注特殊群体的用药指导必要时为患者提供书面用药指导材料6.设有用药咨询窗口(台),有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务7.住院医嘱单按照处方管理,药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据,确保用药适当性及正确性8.有发药差错登记、报告的制度与程序,并执行9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训【B】符合“C”,并1.有差错分析制度和改进措施定期进行差错防范培训2.调剂室年出门差错率≤
0.01%3.由专职药学人员为患者提供用药咨询,有咨询记录,并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作4.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核【A】符合“B”,并有促进临床合理用药持续改进的措施,有专人负责对防范差错工作进行系统检验,对临床不合理用药进行干预效果分析,体现多环节防范与持续改进效果4.15.3.6开展处方点评,建立药物使用评价体系【C】1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度,组织健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录2.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评,对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例4.对不合理处方进行干预【B】符合“C”,并1.每年开展2项以上专项药物临床应用评价,每年每项评价不少于4次2.定期发布处方评价指标与评价结果,定期进行通报和超常预警纳入医院质量考核目标,实行奖惩管理【A】符合“B”,并1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价,每年每项评价不少于4次2.根据点评结果,落实整改措施,提高合理用药4.15.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制4.15.4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制【C】1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求,有优先使用国家基本药物的相关规定2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”【B】符合“C”,并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施,并有监督考评机制【A】符合“B”,并统计医院用药,《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施(★)【C】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确2.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训【B】符合“C”,并1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标【A】符合“B”,并1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果,抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值
(1)门诊患者抗菌药物使用率≤20%
(2)住院患者抗菌药物使用率≤60%2.有干预前后分析报告,体现改进效果4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况(★)【C】1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,实行责任制管理2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告,至少每6个月一次【B】符合“C”,并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准,并实施监控和干预,临床应用基本合理2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份,发现问题,及时整改【A】符合“B”,并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标4.15.5.3落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定(★)【C】1.手术室管理规范,认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》,做好感染预防控制工作2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理,并有月报告制度【B】符合“C”,并Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药物使用率≤30%【A】符合“B”,并“围术期预防感染”规范,符合指导原则等要求4.15.5.4加强抗菌药物购用管理(★)【C】1.医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序的制度与程序【B】符合“C”,并对抗菌药物购用有专项监督【A】符合“B”,并根据监督结果,分析、改进工作,无违规购用4.15.6有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按规定报告药物严重不良反应,并将不良反应记录在病历之中4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序(★)【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序2.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应有原始记录3.发生严重药品不良反应或药害事件,积极进行临床救治,做好医疗记录,保存好相关药品、物品的留样,并对事件进行及时的调查、分析,按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中【B】符合“C”,并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施2.对严重用药错误报告有分析,有整改措施【A】符合“B”,并建立药品不良事件报告信息平台,与医疗安全(不良)事件统一管理4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行(★)【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案,组织层次清晰,人员分工明确,体现良好的合作,各部门无缝隙衔接,对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定2.有本院的突发事件医疗救治药品目录【B】符合“C”,并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训,相关人员熟悉预案流程和岗位职责,可迅速配合临床抢救2.应急药品具有可及性和质量保证【A】符合“B”,并有针对重大突发事件,大规模调集应急药品的保障方案4.15.7配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药4.15.7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作【C】1.有根据《医疗机构药事管理规定》,建立临床药师制,为临床合理用药提供药学专业技术服务2.在药学部门设置临床药学科(室),由副主任药师及以上人员负责,有工作制度和岗位职责3.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务,将药品信息分析作为医院药品遴选的参考4.药师应审核处方和用药医嘱适宜性,对患者进行用药教育、指导安全用药【B】符合“C”,并1.开展处方点评、药物临床应用评价,定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析2.结合临床开展药学科研工作,有计划、检查和总结【A】符合“B”,并1.进行个体化给药方案的研究与监测,有计划、检查和总结,有临床药学工作记录和持续改进措施2.临床药师参与临床路径与单病种质控工作4.15.7.2按规定配置临床专职药师【C】1.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历,并经毕业后教育或在职岗位培训后,进入临床药师工作岗位2.有临床药师培养计划,并纳入医院医疗技术人员培养计划3.配备5名以上临床药师,全职专科从事临床药物治疗工作至少在4类药物的临床应用中设有临床药师,其工作至少覆盖4个以上临床专业科室4.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%【B】符合“C”,并1.每100张病床与临床药师配比≥
0.62.在六类药物的临床应用中设有临床药师,其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室【A】符合“B”,并1.每100张病床与临床药师配比≥
0.82.有临床药师与临床医师协作机制,提高合理用药水平4.15.7.3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗2.开展药学查房,对重点患者实施药学监护和建立药历,且工作记录完整【C】1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作,在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作3.参加病例讨论,提出用药意见和个体化药物治疗建议4.参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治5.审核本人参与的专科病房(区)患者用药医嘱,对不合理用药进行干预,有干预记录6.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务7.对患者进行用药教育,指导安全用药【B】符合“C”,并1.每位临床药师有对患者进行用药教育的记录,视患者情况修正其不当用药行为2.每位临床药师有重点患者用药的药历,体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程【A】符合“B”,并医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中,有体现临床药师的要求与措施重点是“疑难、高危、肿瘤”患者4.15.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理2.定期召开质量与安全管理会议,对本部门的质量与安全管理进行检讨,对全院的药学质量与安全进行总结分析,每季度至少一次【B】符合“C”,并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果,提出整改建议【A】符合“B”,并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进药事管理工作【C】1.对药学部门有明确的质量与安全控制指标2.科室开展定期评价活动3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求【B】符合“C”,并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价,结合医院药物安全性监测的结果,提出整改措施【A】符合“B”,并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议,开展外部评价2.临床科室和患者满意度高
十六、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务4.16.1.1临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”制度4.16.1.1.1临床检验项目满足临床需要【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置,统一管理,资源共享2.开展检验项目满足临床需要3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种5.对本院临床诊疗临时需要,而不能提供的特殊检验项目,可委托其他三级甲等医院提供服务,或多院联合开展服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有质量保证条款【B】符合“C”,并1.每年都有为临床推出新项目2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持【A】符合“B”,并1.以书面或网络形式定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见,持续改进,确保检验项目满足临床需求4.16.1.1.2能提供24小时急诊检验服务【C】1.能提供24小时急诊检验服务2.急诊项目设置充分征求临床科室意见,使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求,又不过度浪费急诊资源3.明确急诊检验报告时间,临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告【B】符合“C”,并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求,开展必须的常规检查2.急诊检验项目在规定时间内报告【A】符合“B”,并1.开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高4.16.1.2实施危急值报告制度【C】1.有危急值报告制度与报告流程2.根据临床需要,共同制定危急值报告项目和范围【B】符合“C”,并检验人员熟悉危急值报告项目和范围【A】符合“B”,并有完整的危急值报告登记资料4.16.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围2.检验仪器、试剂三证齐全,符合国家有关部门标准和准入范围3.检验收费经过物价部门核准4.能开展分子诊断项目,并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备5.相关人员知晓履职要求【B】符合“C”,并1.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在问题及时改进2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求【A】符合“B”,并1.仪器、试剂三证均在有效期内2.项目收费规范,无违规收费4.16.1.4有新项目审批及实施流程【C】1.有新项目审批及实施流程2.新项目开展应至少包括以下几个步骤
(1)新项目开展前应收集相关的检验资料
(2)征求相关临床科室专家意见
(3)评估新项目开展的意义
(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源
(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全
(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况【B】符合“C”,并1.有新项目实施后的跟踪,听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理2.有主管部门监管记录【A】符合“B”,并新项目开展符合规范,审批资料完整,为提高诊疗质量提供支持4.16.2有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录4.16.2.1有实验室安全管理制度和流程【C】1.检验科主任为实验室安全责任人2.有实验室安全管理制度和流程严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则3.保存完整的安全记录4.开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全2.保存完整的各项安全相关活动记录【A】符合“B”,并严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整4.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染【C】1.实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物安全等级标志2.合理设计工作流程以避免交叉污染【B】符合“C”,并1.进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入2.有主管部门监督检查【A】符合“B”,并1.结核检测实验室应至少达到P2实验室标准2.无违规情况4.16.2.3实验室配置充分的安全防护设施【C】1.根据工作人员的不同工作性质,按照行业规范进行充分的个人防护2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作3.设立适当的警示标识,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测,保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性5.对相关人员进行培训【B】符合“C”,并1.根据实验等级设置个人防护,能执行2.实验室出口处设有专用手部消毒设备3.各种设施定期维护,保障正常【A】符合“B”,并实验室安全防护到位,有实验室工作人员健康档案管理4.16.2.4有消防安全保障【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度2.设置专门的储藏室、储藏柜3.指定专门人员负责实验室的消防安全4.定期检查灭火器的有效期5.保持安全通道畅通【B】符合“C”,并1.定期检查各种电器,电路是否存在安全隐患2.对消防安全检查发现的问题,及时整改【A】符合“B”,并有关人员掌握消防安全知识与基本技能,进行消防演习并持续改进4.16.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程【C】1.制订各种传染病职业暴露后应急预案2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程【B】符合“C”,并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关记录【A】符合“B”,并有职业暴露处置登记及随访记录,有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理4.16.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施,并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性【C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施2.定期监控各种消毒用品的有效性3.有标本溢洒处理流程4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用【B】符合“C”,并1.保留各种消毒记录,记录完整2.定期对消毒用品的有效性进行监测3.主管部门定期检查、分析、反馈、整改【A】符合“B”,并根据监测结果分析,持续改进消毒管理4.16.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求【C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实【B】符合“C”,并1.有明确的责任人,定期检查整改,以保证对人员及环境的危害降至最低2.主管部门有监管记录,有改进措施【A】符合“B”,并实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范,无污染事件发生4.16.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定,并安排专人进行监督【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理【B】符合“C”,并1.样品收集、取用有相应的过程记录2.有相应的应急预案3.主管部门有监管记录,有改进措施【A】符合“B”,并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整,无意外事件发生4.16.2.9实验室建立化学危险品的管理制度【C】1.建立化学危险品的管理制度2.建立化学危险品清单和安全数据表3.指定专门的储存地点,专人管理,对使用情况做详细记录4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案5.相关人员对制度和预案的知晓率100%【B】符合“C”,并有主管部门监管的记录【A】符合“B”,并有根据监管情况,持续改进危险品管理工作4.16.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查结果4.16.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求【C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗【B】符合“C”,并1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证【A】符合“B”,并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称4.16.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作【B】符合“C”,并1.对授权工作实行动态管理2.有主管部门监督检查,评价培训效果【A】符合“B”,并培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价,工作人员无超权限范围操作4.16.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度4.16.4.1保证每一项检验结果的准确性【C】实验室应采用量值溯源,校准验证,能力验证或室间质评,实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性【B】符合“C”,并开展室内质控与室间质评,保障检验质量【A】符合“B”,并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标4.16.4.2严格执行检验报告双签字制度【C】1.严格执行检验报告双签字制度(急诊除外)2.指定经验丰富,技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核【B】符合“C”,并1.审核重点识别分析前阶段,由于标本不规范所带来的结果错误2.对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录3.制定复检制度并保留相关的复检记录【A】符合“B”,并有根据审核结果进行整改的措施,持续改进检验报告质量4.16.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定,制定明确的检验报告时限(TAT)2.定期评估检验结果的报告时间3.明确规定“特殊项目”清单特殊项目的检测,原则上不应超过2周时间;提供预约检测【B】符合“C”,并1.临检常规项目≤30分钟出报告2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告3.微生物常规项目≤4个工作日4.时限符合率≥90%【A】符合“B”,并对存在的问题持续改进有成效4.16.4.4检验报告格式规范、统一【C】1.检验报告单格式规范、统一,有书写制度2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称,项目名称符合相关规定3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位,并提供参考范围4.检验报告单包含充分的患者信息,标本类型、样本采集时间、结果报告时间5.有双签字【B】符合“C”,并1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改2.有主管部门监督检查、反馈,落实整改措施【A】符合“B”,并检验报告合格率100%4.16.5有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法4.16.5.1有管理试剂与校准品制度,保证检验结果准确合法【C】1.有试剂与校准品管理的相关制度2.专人管理,有明确的岗位职责【B】符合“C”,并1.试剂与校准全部符合法规规定的标准2.医院统一采购,途径合法3.有使用登记制度【A】符合“B”,并1.试剂全部符合国家标准,获得相应的批准文号2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生4.16.6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务4.16.6.1实验室与临床建立有效的沟通方式【C】1.实验室与临床建立有效沟通机制,通过多种形式和途径(如电话或网络等),及时接受临床咨询2.实验室通过有效的途径(如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等)宣传新项目的用途,解答临床对结果的疑问【B】符合“C”,并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析,针对共性问题开展培训【A】符合“B”,并建立检验与临床的科间协调会议制度,每年1-2次,共同改进检验工作质量和服务质量4.16.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制4.16.7.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,组成人员结构合理,可覆盖各实验室,有明确的职责2.有质量与安全管理工作计划并组织实施3.建立质量体系文件,包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等4.有质量与安全监控指标,并定期进行量化评估5.相关人员知晓本岗位的履职要求【B】符合“C”,并质量体系完整,质量与安全监控指标覆盖全面,能监控分析前、中、后关键流程【A】符合“B”,并有质量与安全管理完整资料,体现持续改进成效4.16.7.2有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时间控制等相关制度【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南,临床相关工作人员可以方便获取2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程,保留标本接收和拒收的记录3.对标本能全程跟踪,检验结果回报时间(TAT)明确可查4.标本处理和保存专人负责,标本废弃有记录,储存标本冰箱有温度24小时监控5.对临床相关人员进行定期培训【B】符合“C”,并1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2.根据监管情况,针对存在问题落实整改措施【A】符合“B”,并1.标本采集、运送规范,标本合格率≥95%2.标本交接记录完整,标本保存符合规范4.16.7.3常规开展室内质控【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果3.制定实验室室内质控规则4.室内质控报告有负责人签字5.室内质控重点项目
(1)临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程
(2)血涂片评价和分类计数的质量控制流程
(3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程
(4)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
(5)采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果
(6)病毒鉴定的实验室须保留相关记录
(7)对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控【B】符合“C”,并1.定期评估室内质控各项参数及失控率2.有效处理失控,应详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响,提出预防措施【A】符合“B”,并室内质控文件齐全,记录完整根据失控原因分析,持续改进检验质量4.16.7.4参加室间质评或能力验证计划【C】1.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型3.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单4.对无法提供相应评价计划的项目,应有替代评估方案【B】符合“C”,并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划【A】符合“B”,并参加国际室间质量评价计划或能力验证计划4.16.7.5保证检测系统的完整性和有效性【C】1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准【B】符合“C”,并1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理2.有定期校准、维修维护记录【A】符合“B”,并仪器设备规范操作合格率100%4.16.7.6所有POCT项目均应开展室内质控,并参加室间质评【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控,并参加室间质评【B】符合“C”,并1.定期对POCT结果进行比对,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对,并明确比对的允许偏倚2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录【A】符合“B”,并POCT项目比对达100%4.16.7.7实验室信息管理完善【C】1.建立实验室信息管理系统,与医院信息系统联网2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理【B】符合“C”,并1.提供自助取化验报告单系统2.标本使用条形码管理【A】符合“B”,并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料
十七、病理管理与持续改进评审标准评审要点4.17.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目【C】1.病理科设置满足医院功能任务需要2.服务项目满足临床工作需求,至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断3.所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求4.根据医院的资源情况,部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议,有明确的外包服务形式与质量保障条款【B】符合“C”,并独立开展尸体剖验【A】符合“B”,并病理科集中设置,统一管理4.17.1.2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所【C】1.病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度2.有独立的淋浴间和淋浴设备3.标本接收室、取材室,有紫外线灯等消毒设备【B】符合“C”,并有开展尸检固定场所,并符合规范要求,有相应的配套设施设备【A】符合“B”,并病理科用房面积满足工作需要,环境达到安全防护标准4.17.1.3病理科有必需的专业技术设备【C】1.病理技术室专业技术设备配置
(1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等
(2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台
(3)病理取材室有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等
(4)免疫组化室实验台、微波炉、高压锅、冰箱等
(5)标本存放室专用标本存放柜2.以上设备缺少2项【B】符合“C”,并以上设备缺少1项【A】符合“B”,并全部符合要求,且配备免疫组化自动染色机4.17.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定4.17.2.1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要,岗位职责明确【C】病理科的人员配置合理,满足工作需要,有各级各类人员岗位职责【B】符合“C”,并相关人员知晓并履行本岗位工作职责【A】符合“B”,并病理科医师按照每百张病床1-2人配备,技术人员和辅助人员按照与医师11的比例配备4.17.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报告,包括细胞病理学报告4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格【B】符合“C”,并1.有病理科医师人才培养计划,并落实2.有完善的医师专业水平定期考核制度【A】符合“B”,并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师,病理诊断经验丰富(10年以上),在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务4.17.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测,其质量与时限符合相关规定【C】1.病理技术人员应当具有相应的专业学历,并接受继续教育与技能培训2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的,有质量要求与完成时限3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术【B】符合“C”,并1.继续教育与技能培训人员≥90%2.对技能培训考核不合格人员,有再培训的记录【A】符合“B”,并对授权的工作人员有再评价、再授权4.17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定4.17.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围,每年至少有一次院外年度检测报告2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序,确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理,严禁随意倾倒入下水道3.严格区分污染区、非污染区4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范5.病理科接触有害品的工作人员定期体检【B】符合“C”,并1.病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备2.主管部门履行监管职责,对存在问题与缺陷的提出改进措施【A】符合“B”,并环境保护及人员职业安全防护资料完整,符合标准要求,无环境污染事件和职业损害事件发生4.17.4及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度4.17.4.1病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程2.病理医师进行诊断前,核对申请单和切片核查是否相符3.阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师4.阅片时必须全面,不要遗漏病变5.有上级医师会诊制度,并有相应记录6.因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因7.疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明9.有科内疑难病例会诊制度(2名以上高级职称人员参与),并有相应的记录和签字10.常规诊断报告准确率≥95%【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.常规诊断报告准确率≥97%3.主管职能部门对相关制度落实有监管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量【A】符合“B”,并1.常规诊断报告准确率≥99%2.根据监管结果分析,持续改进病理诊断质量4.17.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确,字迹清楚【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定
(1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号
(2)标本的大体描述、镜下描述和病理诊断
(3)其他需要报告或建议的内容
(4)报告医师签名(盖章),报告时间
(5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整,用中文或者国际通用的规范术语2.有病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查3.病理诊断报告应在5个工作日内发出,疑难病例和特殊标本除外4.严禁伪造病理诊断报告,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重,或取材代表性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球,肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等),影响正确的诊断,均需在报告中说明6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%病理报告书内容与格式书写合格率≥90%【A】符合“B”,并病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%,病理报告书书写内容与格式全部符合规范4.17.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序【C】1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序
(1)病理报告发出后,如发现非原则性的问题,可以补充报告的形式进行修改
(2)病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生
(3)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程,并需在病理档案中有完整记录
(4)由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其他相关技术检测,不能如期签发病理学诊断报告书时,需以口头或书面告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权,落实到人【A】符合“B”,并病理报告单签字与授权文件符合率100%4.17.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度【C】1.有细胞学标本采集的相关规范穿刺细胞学标本的采集,由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行,并严格执行无菌操作2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程
(1)核对申请单与涂片是否相符
(2)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,疑难病例和特殊病例除外
(3)细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行,由病理医师复审签字发出
(4)细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权,落实到人3.抽查达到规定要求≥90%【A】符合“B”,并抽查达到规定要求≥95%4.17.4.5建立规范的院际病理切片会诊制度【C】1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程
(1)具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊
(2)对诊断时间较久的病例,应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准,对疾病进行一定的解释
(3)诊断意见必须有会诊病理医师的签字
(4)需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时,应当向患方说明收费标准、检查需要的时间,并征得患方的同意
(5)电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出,不得透露报告的内容,以保护患者的隐私对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权,落实到人
(6)会诊收费必须严格执行物价规定【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.院际会诊资料完整,经过业务主管部门批准3.抽查达到规定要求≥90%【A】符合“B”,并1.抽查发现达到规定要求≥95%2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位4.17.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务支持下级医院解决病理诊断问题4.17.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解释病理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会【A】符合“B”,并临床科室对病理科的满意度高4.17.5.2支持下级医院解决病理诊断问题【C】1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序2.开展与下级医院日常病理会诊3.能够开展病理医师住院医师规范化培训【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训【A】符合“B”,并有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与事实4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录4.17.6.1病理检查的质量管理措施到位【C】1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量与安全管理工作2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件3.有科室医疗质量与安全控制指标4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.有合理的实验室室内质控规则,有判断差别出现原因的程序与应对措施有效处理失控,详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响【A】符合“B”,并质控资料完整,近三年的相关资料证实制度基本得到执行4.17.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料,字迹清晰、内容完整【C】1.有病理申请书书写的相关规定要求
(1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期
(2)患者临床病史和其他(检验、影像)检查结果、手术所见及临床诊断
(3)取材部位、标本件数
(4)既往曾做过病理检查者,需注明病理号和病理诊断结果
(5)结核、肝炎、HIV等传染性标本,需注明【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行2.随机抽查申请单均达到要求【A】符合“B”,并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料4.17.6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错,除特别要求外,标本需用10%中性甲醛缓冲液固定【C】1.有标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序
(1)标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字有标本和申请单交接等相关制度
(2)标本使用10%中性甲醛缓冲液固定,固定液的量不少于组织体积的3~5倍(要确保标本全置于固定液之中),特殊要求除外
(3)标本从离体到固定的时间不宜超过半小时
(4)空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开,固定过夜,第二天取材
(5)原则上不接收口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告2.有不合格标本处理的制度与程序
(1)不合格标本包括,申请单与相关标本未同时送达病理实验室;申请单中填写的内容与送检标本不符合;标本上无有关患者姓名、科室等标志;申请单内填写的字迹潦草,不清;申请单中漏填重要项目;标本严重自溶、腐败、干涸等;标本过小,不能或难以制作切片;其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况
(2)不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师,不予存放,并记录
(3)曾被拒收的标本再次送检合格,需在申请单上标注【B】符合“C”,并有完整的标本交接登记资料,定期对不合格标本发生原因进行总结分析,反馈到责任科室和个人【A】符合“B”,并标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行4.17.6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程
(1)取材前阅读申请单中的内容,初步判断病变的性质
(2)核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符,申请单与标本应有双标志和双核对
(3)标本检查和取材应按照有关的操作规范进行
(4)有标本观察的文字记录
(5)有取材工作记录单,取材结束后必须核对组织块
(6)组织块的编号应该每块分别编号,一一对应
(7)取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理,不可随意丢弃【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料【A】符合“B”,并持续改进取材工作质量4.17.6.5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录【C】1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序
(1)针对不同组织(如小活检、骨组织、淋巴结等),优化制片、染色流程,保证切片质量
(2)制片过程中如出现异常,应立即与有关的病理医师联系,并报告科主任,查清事实,采取相应的补救措施常规制片应在取材后1~2个工作日内完成2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片3.常规切片的优良率应≥90%【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行2.常规切片的优良率应≥95%【A】符合“B”,并常规切片的优良率应≥98%4.17.6.6有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确【C】1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序4.术中快速病理诊断准确率应≥90%5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序
(1)在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性,签署术中快速病理诊断知情同意书
(2)对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况,病理医师可以不作出明确诊断,等待石蜡切片报告
(3)术中快速病理诊断报告必须采用书面形式(可传真或网络传输),为防止误听和误传,严禁采用口头或电话报告的方式
(4)从标本接收到发出报告的时间,应在病理申请单上注明术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.术中快速病理诊断准确率应≥95%3.抽查相关人员能按规定流程操作【A】符合“B”,并有临床科室和病理科的沟通协调机制,保证冰冻切片诊断的及时性和准确性4.17.6.7有制度保证特殊染色操作规范【C】1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序
(1)每一批次的特殊染色必须设阳性对照,可利用组织中的内对照
(2)每种特殊染色,必须有本实验室的操作规范和技术规程
(3)更换新的染色试剂后,必须使用染色阳性和阴性组织进行验证,并有相应的文字记录和染色切片档案,相关档案保留2年
(4)特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收,严禁随处倾倒
(5)特殊染色结果不能作为最终诊断,必须由病理医师结合形态学综合判断
(6)特殊染色质量达到室间质评的合格标准,有相关操作规定与流程【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.通过实验室室内质控与室间质控,提高特殊染色的质量【A】符合“B”,并根据医学新进展,及时改进特殊染色技术,提高特殊染色质量4.17.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确【C】1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序2.有相关操作规定与程序文件
(1)每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照,可利用组织中的内对照
(2)必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程,并及时更新
(3)更换抗体后,需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证,并有相应的文字记录和染色切片档案,相关档案保留2年
(4)免疫组化染色过程中产生的有毒液体(如DAB)应专门回收,严禁随处倾倒
(5)病理医师必须熟悉各种抗体染色结果,阳性信号表达部位、其诊断应用范围,以期做到正确的结果判读
(6)单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断,必须由病理医师结合形态学综合判断3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准【B】符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行2.通过实验室室内质控与室间质控,提高免疫组化染色的质量【A】符合“B”,并根据医学新进展,及时改进特殊染色技术,提高免疫组化染色质量4.17.6.9有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序2.有相关操作规定与程序文件
(1)有临床医师签署的尸体检验申请书
(2)事先征得患者近亲属的同意,并由医院主管部门负责,签署尸体解剖知情同意书
(3)尸体检验需要将死者的脏器全部或部分取出,且不能还纳的,必须向死者近亲属和(或)单位负责人说明,并在尸体检验同意书中予以确认
(4)涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖,应当由属地司法部门按规定授权,在医院或在法医部门指定的地点进行3.有完整的尸检档案4.尸体检验报告在50个工作日内发出5.尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年,涉及纠纷和刑事案件者除外6.尸检报告需由三级医师签字后发出【B】符合“C”,并有完整资料证实上述制度得到有效执行【A】符合“B”,并通过疑难病例尸体解剖,运用病理资料,开展临床病理讨论,提高诊疗水平4.17.6.10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录【C】1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定
(1)仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定,达到相关的技术标准,无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材
(2)有仪器设备的运行、维修档案
(3)有完整的试剂登记、有效期和使用档案
(4)有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程
(5)有冰箱运行温度记录
(6)有仪器设备、试剂使用制度与程序【B】符合“C”,并有完整资料证实上述制度得到有效执行114【A】符合“B”,并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全(不良)事件报告制度4.17.6.11参加行业内组织的各种实验室质控活动【C】1.参加行业内组织的各种实验室质控活动2.有参加评价活动项目的目录/清单【B】符合“C”,并有参加省级室间质量评价计划或能力验证计划【A】符合“B”,并参加国家级间质量评价计划或能力验证计划
十八、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点4.18.1医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务4.18.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,提供诊疗服务满足临床需要【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊(包括床边急诊)检查服务【B】符合“C”,并1.有明确的服务项目、时限规定并公示,普通项目当日完成检查并出具报告,能遵循执行2.CT、MR提供24×7天的急诊检查服务3.有完善的PACS系统【A】符合“B”,并1.各类影像检查统一编码,实现患者一人一个唯一编码管理2.PACS系统运行良好,图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询,3年以上离线存储功能4.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范,满足工作需要2.各级各类人员具有相应资质和执业资格【B】符合“C”,并1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组,由具备副高以上专业技术职称人员负责2.各专业组齐全、设置合理,人员梯队结构合理3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格【A】符合“B”,并1.科主任为主任医师,具有较强的学术影响力2.具有3名以上的中青年学术带头人,具备副高级以上专业技术职称4.18.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程【C】科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材【B】符合“C”,并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急抢救的能力2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程【A】符合“B”,并1.科室指定专人负责应急管理,有演练,急救药品器材具有可及性和质量保证2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救,并对抢救过程有记录和讨论4.18.2建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务,保护患者隐私,实行质量控制,定期进行图像质量评价4.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范2.有各级各类人员岗位职责3.有质量控制指标【B】符合“C”,并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责,掌握岗位相关的技术操作规范,并能够认真遵守和执行【A】符合“B”,并根据国家相关要求和工作需要,及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订4.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准与要求【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护,技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求【B】符合“C”,并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录2.每件设备的定期校正和维护均落实到人【A】符合“B”,并设备运行完好率≥95%4.18.2.3采用多种形式,开展图像质量评价活动【C】采取多种形式,开展图像质量评价活动【B】符合“C”,并1.有图像质量评价小组,定期对图像质量进行评价2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容【A】符合“B”,并有评价结果分析与持续改进措施,提高影像图像质量4.18.3提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度4.18.3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具3.有提供影像报告时限要求4.每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”5.诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名【B】符合“C”,并1.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持【A】符合“B”,并主管职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容4.18.3.2有重点病例随访与反馈制度,有疑难病例分析与读片会【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持【B】符合“C”,并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料【A】符合“B”,并通过重点病例随访分析评价,改进诊断工作,提高诊断质量疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录4.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,医学影像科通过环境评估【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志5.医学影像科通过环境评估【B】符合“C”,并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料2.有放射废物处理登记和监管记录3.有医学影像科通过环境评估的环评报告4.有专人负责安全管理工作5.有落实相关制度的具体措施【A】符合“B”,并有专人负责安全管理工作,至少每季度有一次常规安全检查,并根据检查结果,持续改进安全管理4.18.4.2有受检者和工作人员防护措施【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要2.有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计4.影像科人员按照规定每年进行健康检查【B】符合“C”,并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响,指导受检者进行防护2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施【A】符合“B”,并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案4.无放射安全(不良)事件4.18.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练【C】1.有放射安全事件应急预案2.有辐射损伤的具体处置流程和规范3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责【B】符合“C”,并对于放射安全事件应急预案进行综合演练【A】符合“B”,并有演练或安全事件的总结分析,有整改措施并组织落实4.18.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录4.18.5.1有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进科室医疗质量【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组2.有科室质量管理员,负责本科室的质量与安全管理具体工作3.有质量与安全管理工作方案,教育、培训计划,质量与安全指标4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规5.有医疗安全(不良)事件报告6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程【B】符合“C”,并1.根据工作方案,开展质量与安全管理,落实相关措施,有完整工作资料2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%,3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%【A】符合“B”,并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核
十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,完善临床用血的组织管理4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能【C】1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作【B】符合“C”,并1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上记录齐全,内容充分2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识【A】符合“B”,并有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,不断提高输血管理水平4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件【C】1.有临床输血管理相关制度和实施细则内容涵盖本机构输血管理的全过程2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训【B】符合“C”,并1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实3.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录【A】符合“B”,并相关科室执行输血管理制度的要求,实际工作与制度要求符合率100%4.19.1.3制定医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度【C】1.制定本医疗机构临床用血计划2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度【B】符合“C”,并1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价2.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效3.每季度对科室及医师用血评价公示【A】符合“B”,并用血分级管理规范,用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核4.19.2设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为4.19.2.1有独立建制的输血科,职责明确并执行到位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作【C】1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称2.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理4.建立输血科质量管理体系5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查7.指导临床合理用血【B】符合“C”,并1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标,熟练掌握相关规范和规程2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作【A】符合“B”,并运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求【C】1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室,值班室和资料保存室5.必备基本设备2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃~8℃试剂冰箱、2℃~8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等6.血液保存环境条件符合规定【B】符合“C”,并1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,业务区域与生活区域分开,业务用房面积达到相关要求2.人员梯队建设合理【A】符合“B”,并1.人员数量符合规定要求输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算)2.有输血医师,并有输血医师培养计划4.19.2.3具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床工作需要【C】1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议2.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为【B】符合“C”,并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量,有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制,确保急诊抢救用血【A】符合“B”,并能与血站建立血液库存预警机制,及时掌握预警信息,协调临床用血,临床对输血管理工作满意4.19.3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血4.19.3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血【C】1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定【B】符合“C”,并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价【A】符合“B”,并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定4.19.3.2执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”【C】1.按照相关规定,对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法,并记录在病历中
(1)取得患者或委托人知情同意后,签署“输血治疗知情同意书”
(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权
(3)同意书中可明确同意输血次数
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存
(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程【B】符合“C”,并医务人员熟悉并严格执行该规定【A】符合“B”,并1.输血前检测率100%2.输血治疗知情同意书签署率100%4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度,严格掌握输血适应证,做到安全、有效、科学用血【C】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标2.医院有用血后效果评价管理要求3.医院对输血适应证有严格管理规定,定期评价与分析用血趋势4.医务人员掌握输血适应证相关规定,做到安全、有效、科学用血【B】符合“C”,并1.有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查,有记录2.成分输血率100%达至相关要求【A】符合“B”,并1.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求2.用血适应证合格率100%均达到相关标准4.19.3.4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术,建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度【C】1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作【B】符合“C”,并1.异体输血量与上年度用血量比较,其增长率低于住院患者(或手术台数)增长率2.自体输血率达到25%【A】符合“B”,并1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长2.自体输血率达到35%4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细【C】1.医院有输血治疗病程记录的相关规范
(1)输血治疗病程记录完整详细,至少包括输血原因,输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等内容
(2)不同输血方式的选择与记录
(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述
(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致;输血量与发血量一致【B】符合“C”,并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施【A】符合“B”,并落实整改措施有成效,输血治疗病程记录100%符合规范要求4.19.4开展血液全程管理,落实临床用血申请、申请审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理4.19.4.1落实临床用血申请、申请审核制度,履行用血报批手续【C】1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度
(1)输血申请单审核率为100%
(2)大量用血报批审核率100%
(3)用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整
(4)临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,需要科室主任签名或输血科医师会诊同意,报医务科批准2.紧急用血必须履行补办报批手续【B】符合“C”,并职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况,定期提出总结分析和案例分析报告,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并职能部门和科室落实整改措施,持续改进用血审核管理有成效4.19.4.2建立输血管理信息系统,做好血液入库、贮存和发放管理【C】1.有输血管理信息系统2.有血液库存管理制度,包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容
(1)血液的出入库记录完整率为100%
(2)血液有效期内使用率为100%
(3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求【B】符合“C”,并1.信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程2.库存预警方案实施有效3.冷链控制有自动温控系统【A】符合“B”,并1.信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程(包括血液预订、医生申请及不良反应上报等)以及质量与安全管理等功能,2.依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应3.建立区域内医院间的输血信息互联共享4.19.4.3建立输血标本采集流程,执行输血前核对制度(★)【C】1.有采集血标本的流程2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符3.输血前,按照规定的流程检查从输血科领出血液,做到准确无误
(1)血液发出前,必须核对用于输血的血液,其标签标记的血型与受血者的血型无误
(2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符,确认受血者是否正确
(3)血液发出时必须附相容性检测的记录
(4)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对5.有相关流程的培训与教育,并有记录【B】符合“C”,并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效4.19.5开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度(★)【C】1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度2.使用血液存放环境符合规定,有监测记录
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放,标识明显
(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录
(3)血液保存温度和保存期符合要求
(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全4.血袋按规定保存、销毁,有记录5.一次性输血耗材进行无害化处理,有记录【B】符合“C”,并科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程(★)【C】1.医院有输血全过程的血液管理制度
(1)医院有明确规定的流程,确保患者输血过程中的安全
(2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息
(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限
(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程
(5)在血液输注过程中不得添加任何药物
(6)输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理
(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中【B】符合“C”,并科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效4.19.5.3医院有应急用血预案,并能得到落实【C】1.医院有紧急用血预案,有具体保障措施
(1)有紧急用血的应对预案
(2)有关键设备故障的应急措施2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并输血科能按照制度和流程要求检查落实情况,并有持续改进措施【A】符合“B”,并紧急用血的执行情况(重点夜间、节假日),与医院规定的要求保持一致4.19.5.4有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录(★)【C】1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案,记录及时、规范
(1)监测输血的医务人员经培训,能识别潜在的输血不良反应症状
(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循,并应立即向输血科和患者的主管医师报告
(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血,并调查其原因要有调查时临床及时处理患者的规范
(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应立即查证1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准
(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极参与解决
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应,有记录3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育【B】符合“C”,并1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改2.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录3.有血液输注无效的管理措施4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【A】符合“B”,并1.相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程,知晓率100%2.职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效4.19.6落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全4.19.6.1有输血相容性检实验室的管理制度【C】1.有输血前的检测管理制度
(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,应开展不规则抗体筛检
(2)按照要求规范开展输血前检验项目ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标
(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法
(4)血液发出后,受血者和供血者标本于2℃~6℃保存至少7天2.输血相容性检测报告内容完整性100%3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求【B】符合“C”,并科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改【A】符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效4.19.6.2做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程,应包括
(1)质控品的技术规则定义
(2)质控品常规使用前的确认
(3)实施质控的频次
(4)质控品检测数据的适当分析方法
(5)质控规则的选定
(6)试验有效性判断的标准
(7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录【B】符合“C”,并1.参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,成绩合格2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行,不得另选检测系统,保证检测结果的真实性3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,及时查找原因,采取纠正措施【A】符合“B”,并近三年室间质量评价结果全部合格4.19.6.3建立紧急抢救配合性输血管理制度【C】1.有紧急抢救配合性输血管理制度2.有紧急抢救非同型输注和管理流程3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责【B】符合“C”,并有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录【A】符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效
二十、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4.20.1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配4.20.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称2.有医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员4.有上述组织的工作制度与职责5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行【B】符合“C”,并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容【A】符合“B”,并1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求2.无重大医院感染责任事件4.20.1.2有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行【B】符合“C”,并1.主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件4.20.2开展医院感染防控知识的培训与教育4.20.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核3.相关人员掌握相关知识与技能【B】符合“C”,并落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整【A】符合“B”,并对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求4.20.3按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险4.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求2.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求3.每年开展现患病率调查,调查方法规范4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型【B】符合“C”,并1.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施2.主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改【A】符合“B”,并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施(★)【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施3.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实【B】符合“C”,并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议【A】符合“B”,并1.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效3.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果4.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案2.有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施4.按要求上报医院感染暴发事件5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%【B】符合“C”,并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施,相关资料可查询3.有医院感染暴发报告的信息核查机制【A】符合“B”,并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订2.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪4.20.4执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动4.20.4.1执行手卫生规范,实施依从性监管【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求3.医务人员手卫生知识知晓率100%【B】符合“C”,并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施【A】符合“B”,并医务人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率≥95%4.20.5有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进(★)【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等3.根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施【B】符合“C”,并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施【A】符合“B”,并1.多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制(★)【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制,并有具体落实方案2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【B】符合“C”,并1.有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚2.各部门信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施【A】符合“B”,并1.多部门合作机制有效,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训(★)【C】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施【B】符合“C”,并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询【A】符合“B”,并除达到“B”要求外,还应有对培训效果的追踪总结,多重耐药菌感染预防和控制有效4.20.6应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物4.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施3.有主管部门与相关部门共同监管的协作机制,各部门职责分工明确4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核,有记录5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实【B】符合“C”,并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布,并有促进抗菌药物合理使用考核机制2.主管部门对改进情况进行监督检查,并落实,对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导【A】符合“B”,并1.有信息化管理措施,提高管理效率和成效2.抗菌药物合理使用管理组织,对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进,效果明显4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率【C】1.有细菌耐药监测及预警机制,并定期(至少每季度)进行反馈2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析【B】符合“C”,并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图2.主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警,有干预措施【A】符合“B”,并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施,并有成效4.20.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后应用时间等)3.相关人员知晓并执行【B】符合“C”,并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求(参照第七章第三节)2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施3.主管部门与药事管理组织,对落实情况进行追踪与评价,有整改【A】符合“B”,并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施,全院预防性抗生素使用均符合规定4.20.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求4.20.7.1根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度(如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等)落实措施,并执行4.为医务人员提供合格的防护用品5.相关人员知晓上述内容并落实【B】符合“C”,并1.有多部门与科室协作管理机制,对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结,提出改进措施2.主管部门进行检查、分析、反馈,对存在的问题,进行及时整改【A】符合“B”,并医院消毒与隔离工作制度落实到位,所有医务人员防护用品符合国家规定4.20.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯3.定期对有关设备设施进行检测4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测【B】符合“C”,并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改【A】符合“B”,并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录4.20.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告【C】1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范,判定标准3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行【B】符合“C”,并1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位,并有原始记录与监测报告2.主管部门对落实情况有监管、评价,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理2.消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率100%4.20.8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果4.20.8.1有医院感染监测指标体,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录【C】1.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录2.有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文件【B】符合“C”,并医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议【A】符合“B”,并医院感染监测指标真实、准确、完整,能为医院感染管理提供依据,持续改进医院感染管理工作4.20.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息【B】符合“C”,并有指定专人负责上报医院感染监测信息,信息经过审核,保障真实、准确【A】符合“B”,并主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析,促进医院感染感染管理水平不断提高
二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.21.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时诊疗服务4.21.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致,有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应3.有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程【B】符合“C”,主管部门对开展项目及质量有监管,对存在问题与缺陷有总结,有改进措施【A】符合“B”,并1.根据临床需要,能提供24小时介入诊疗服务2.相关科室协作良好,共同保障患者的诊疗质量与安全4.21.1.2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设及诊断技术人员【C】1.有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范
(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求
(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品
(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器2.有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍3.有设备使用及维护技术人员,有保证影像诊断质量的相关措施,并落实【B】符合“C”,并1.有设备使用管理相关制度,有专人负责,有保养、维护、维修记录2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价,对存在问题有改进措施【A】符合“B”,并1.大型影像诊断设备实现数字化,有完善的影像存储与传输系统(PACS)2.设备维修响应及时,保障安全运行,保障临床需要4.21.2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质4.21.2.1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范【C】1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范,制定实施细则文件与管理流程,并执行2.有相关人员培训计划、培训方案并考核【B】符合“C”,并1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥90%2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查,对存在问题有改进措施【A】符合“B”,并1.持续改进有成效,相关人员无违规操作事件发生2.相关人员技术操作规范考核合格率100%4.21.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格【C】1.有各级各类人员岗位职责,相关人员知晓,并能遵循2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员【B】符合“C”,并1.主管部门对人员上岗情况有定期检查,对存在问题有整改措施2.有对相关人员培训后上岗能力的评价,并有相关资料【A】符合“B”,并持续改进有成效,所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求4.21.3掌握介入诊疗技术的适应证,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价4.21.3.1有介入诊疗医师资质的授权管理【C】1.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程,相关人员知晓,并执行2.在实施介入诊疗前,必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师),并有记录【B】符合“C”,并1.授权管理落实到每一位医师,能力评价有记录2.主管部门对执行情况有检查,对存在问题有改进措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,授权管理落实到位,根据评价结果动态管理,相关资料完整4.21.3.2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证,履行知情同意,保障患者安全【C】1.各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证,并严格执行,2.介入诊疗前,手术医师手术前到病房查看病历,检查患者,确认手术适应证3.介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行4.在实施介入诊疗前,由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知,包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等,并签署知情同意书,保存在病案中5.相关医师对上述要求知晓率100%【B】符合“C”,并1.由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知2.科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结,保障介入诊疗质量3.主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价,有改进措施【A】符合“B”,并有介入诊疗病例适应证符合率100%4.21.3.3有介入诊疗工作制度、技术操作常规,开展质量控制,定期质量评价【C】1.医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责2.各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循【B】符合“C”,并1.有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结,对存在问题有整改措施2.对介入诊疗质量有定期评价和分析,并有记录3.对术后患者进行随访【A】符合“B”,并1.持续改进有成效,规范实施介入诊疗2.对术后患者诊治效果随访率≥90%4.21.3.4有消毒隔离制度【C】1.介入手术室(导管室)应纳入全院感染管理和监测范围2.按照相关规定,对介入手术室(导管室)实施定期监测并有记录3.对相关人员有培训与教育4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓,并执行【B】符合“C”,并院科按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题与缺陷有整改措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定4.21.4有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规范4.21.4.1有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯【C】1.有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯
(1)每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录
(2)医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定
(3)所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案2.所有诊疗器材均有合格的相关证件【B】符合“C”,并1.有多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查2.对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,全院所有介入器材管理使用规范,可追溯,无违规采购、使用案例4.21.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定4.21.5.1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定【C】1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告2.有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计4.患者的敏感器官和组织有防护5.定期对相关人员防护进行培训,组织应急演练,并有考核6.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查7.定期对相关人员进行健康检查,有健康档案【B】符合“C”,并主管部门和科室对制度落实情况定期检查,对存在问题与缺陷有整改措施【A】符合“B”,并持续改进有成效,环境保护及工作人员职业健康防护符合规定,无职业危害事件发生4.21.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录4.21.6.1有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,开展质量与安全管理,保证医疗质量与医疗安全【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理,并有工作记录2.有保证医疗服务质量与安全的相关制度3.对相关人员有培训与教育计划,并落实4.有质量与安全管理计划并组织实施5.科室相关人员熟悉相关制度和计划【B】符合“C”,并1.科室定期召开质量与安全专题会议,对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈,提出改进意见2.根据管理要求,对相应制度应及时更新和完善3.主管部门对科室质量管理情况有评价,指导科室开展质量与安全管理【A】符合“B”,并科室有完整的质量管理资料,体现质量与安全持续改进4.21.6.2有质量与安全指标,定期开展评价【C】1.有质量与安全指标2.科室定期开展评价活动,有记录3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求【B】符合“C”,并1.本科/室/组能够开展全面质量管理活动,定期统计与分析质量与安全指标,评价有记录2.院科两级对监督检查的结果有评价,有改进措施【A】符合“B”,并1.科室能运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进有成效2.主要技术安全指标达到
(1)无手术事故,无导管相关性感染暴发
(2)血管造影严重并发症≤
0.5%
(3)介入诊疗技术相关死亡率≤
0.5%
二十二、血液净化管理与持续改进评审标准评审要点4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》、《血液透析室管理规范》的要求,满足医院功能任务要求4.22.1.1血液透析室设置符合规范【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理【B】符合“C”,并有主管部门对血液透析室进行监督管理【A】符合“B”,并血液透析室建设符合标准要求,管理规范4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求【C】1.至少有2名执业医师,其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格20台血液透析机以上,每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师;血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任2.每台血液透析机至少配备
0.4名护士;血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任3.至少有1名技师,该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识,熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术;4.上述岗位有明确职责5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历【B】符合“C”,并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施2.有主管部门履行监督管理职责,对问题和缺陷有改进措施【A】符合“B”,并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价,各岗位配置符合规范4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定【C】1.分区布局
(1)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区
(2)具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域开展透析器复用的,还应设置复用间2.房屋、设施
(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用面积不少于
3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;
(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口,透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置
(3)透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作;
(4)水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的
1.5倍;
(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要3.设备
(1)基本设备至少配备10台血液透析机;配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置,必要的职业防护物品;开展透析器复用的,应当配备相应的设备
(2)急救设备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
(3)信息化设备至少具备1台能够上网的电脑【B】符合“C”,并有保障上述规定落实的措施,对问题和缺陷及时反馈,有改进【A】符合“B”,并持续改进有成效,布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定4.22.2有质量管理制度与紧急处理预案,落实措施,保障安全4.22.2.1有质量管理制度与岗位职责【C】1.有质量管理制度和岗位职责,按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程2.有岗位职责,相关人员知晓其履职要求【B】符合“C”,并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施【A】符合“B”,并通过信息系统加强血液透析质量监测,追踪和分析相关数据,促进质量持续改进4.22.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度,实施患者实名制管理2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等3.病历书写规范,有培训与教育【B】符合“C”,并院科两级对制度落实情况有监督检查,有问题与缺陷及时反馈,有改进措施【A】符合“B”,并登记资料完善,病历书写规范,改进措施落实4.22.2.3有设备的操作规范与设备维护制度【C】1.有设备的操作规范,使用者经过培训2.建立透析设备档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行设备使用与维护有记录【B】符合“C”,并对制度落实情况进行监督检查并记录,对存在的问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并设备操作规范,设备维修响应及时,使用、维修记录完整,改进措施落实4.22.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案【C】1.有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案2.有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程3.对上述内容有培训,相关人员均能熟练掌握4.对应急预案与处理流程有演练(至少每年一次),有记录,有讨论与评价【B】符合“C”,并1.有完整的意外情况及并发症登记,定期总结分析,有改进措施2.按规定实施不良事件无责报告【A】符合“B”,并对措施落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进4.22.3严格执行医院感染管理制度与流程,有完整的监测记录与应急管理预案4.22.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程【C】1.有医院感染管理的相关制度2.有传染病患者隔离制度与具体措施3.有医院感染紧急情况的处理预案,并能定期演练【B】符合“C”,并1.主管部门和科室检查制度落实情况,对存在问题与缺陷有改进的措施2.建立医院感染控制监测制度,设定感染控制指标,开展环境卫生学监测和感染病例监测【A】符合“B”,并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价,持续改进有成效4.22.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测【C】1.有接诊制度,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查1次2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析3.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明,签署血液透析知情同意书【B】符合“C”,并有主管部门监督检查记录,科室对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价,有持续改进4.22.3.3医疗废物管理符合有关规定【C】1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理2.废液排入污水处理系统3.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,冲洗后检测消毒剂残留量,有记录【B】符合“C”,并主管部门定期监督检查,对存在的问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并医院感染管理与主管部门对医疗废物管理进行追踪评价,有持续改进4.22.4血液透析机与水处理设备符合要求4.22.4.1血液透析机符合国标要求【C】1.血液透析室设置4个以上透析单元,血液透析机符合国标要求2.有设备档案与记录,每一台透析机都建立档案,档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录等3.在用的透析机运转正常,超滤准确、监测系统和报警系统工作正常,有定期校验记录4.有操作运行和维修记录【B】符合“C”,并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施2.主管部门进行追踪与成效评价【A】符合“B”,并各项工作记录完整4.22.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常,供应充足的反渗水【C】1.水处理设备符合国标要求2.有设备档案与记录,至少包括水处理设备的出厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置,防止二次污染的措施4.有操作运行和维修记录【B】符合“C”,并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施2.主管部门进行追踪与成效评价【A】符合“B”,并各项工作记录完整4.22.4.3各种透析器材管理符合要求【C】1.各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件的库房内2.有提取使用流程与登记制度3.使用前认真检查,无过期、破损现象4.记录相关的不良反应,并有应对处理流程【B】符合“C”,并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施2.主管部门进行追踪与成效评价【A】符合“B”,并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价,有持续改进4.22.5透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标4.22.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程2.有完整的水质量监测记录
(1)透析用水符合相关规范参照美国医疗器械协会(AAMI)对血液透析用水的要求管理
(2)透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测(前处理系统)
(3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格【B】符合“C”,并科室有监督检查,对发现的问题有改进措施【A】符合“B”,并对改进措施落实情况有评价,持续改进有效4.22.5.2透析液配制符合要求【C】1.透析液和透析粉符合国家标准2.透析液配制有操作常规【B】符合“C”,并科室按照制度和流程落实监督检查并记录【A】符合“B”,并主管部门对问题与缺陷进行追踪,持续改进有成效4.22.6执行《血液透析器复用操作规范》4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程,患者知情同意有明确的规定【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定
(1)复用前应向患者或其家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害,可选择是否复用并签署知情同意书
(2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者,以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用对可能通过血液传播的传染病患者不能复用4.所有复用记录都应符合医学记录的要求,需注明记录日期及时间并签名【B】符合“C”,并1.复用登记记录完整,复用案例与透析器可追溯2.科室有监督检查,对发现的问题有改进措施【A】符合“B”,并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪,持续改进有成效4.22.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员复用人员经过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环节及意义,能够按照每个流程进行操作,并符合复用技术资格要求2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用3.有血液透析器复用操作流程,有设备检测记录
(1)复用设备合理设计,并经测试能够完成预定的任务
(2)血液透析器复用只能用于同一患者,标签必须能够确认使用该血液透析器的患者,复用及透析后字迹应不受影响,血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求
(1)采用半自动复用流程,低通量血液透析器复用次数应不超过5次,高通量血液透析器复用次数不超过10次
(2)采用自动复用流程,低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次5.废弃血液透析器有登记、有处理流程【B】符合“C”,并科室有监督检查,对发现的问题有改进措施【A】符合“B”,并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价,有持续改进4.22.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进4.22.7.1有科室质量与安全管理小组,负责科室质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组,负责医疗质量和安全管理,有工作计划与工作记录2.有保证医疗服务质量的相关文件(各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)【B】符合“C”,并科室质量管理小组定期活动,每季至少一次【A】符合“B”,并质量管理资料完整,体现持续改进4.22.7.2建立与完善运行中的数据库,做到实时记录,有质量与安全管理指标【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程2.有运行中的数据库,做到实时记录
(1)质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员•年度血液透析(简称“血透”)总例数•年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率•年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次•年度可复用透析器复用率与平均复用次数•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数
(2)维持性血透患者质量监测指标•维持性血透患者质量监测指标•年度溶质清除(尿素下降率URR65%)例数•年度肾性贫血的纠正(血红蛋白≥110g/L)例数•年度钙磷代谢(钙磷乘积55mg2/dl2)例数•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100~300ng/dl]例数•年度血管通路类别动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次•年度血压控制(透析间期血压90/60~150/90mmHg)例数•年度平均每名患者透析时间例数•年度患者主观舒适度评价•年度腹膜透析例次【B】符合“C”,并1.定期对质量管理指标进行分析评价,对存在问题有改进措施2.主管部门有监管,对存在问题与缺陷的改进情况有评价【A】符合“B”,并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理,用质量指标与同行比较,追踪评价,持续改进
二十三、临床营养管理与持续改进评审标准评审要点4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件由有资质的人员从事临床营养工作,执行《食品安全法》等相关法律法规4.23.1.1设营养科(室),并配备与其规模相适应的(医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员【C】1.设置营养科(室)2.配备与其规模相适应的(医师、技师、护士、厨师、护理员等)营养专业人员3.营养医师具有执业医师证书,具备相应的基本技能4.营养护士具有执业护士证书,具备相应的基本技能5.有各级各类人员岗位职责6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责【B】符合“C”,并1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室(可在检验科内设置)、治疗膳食配置室、场内营养配置室2.临床营养专业人员与床位比不少于1:2003.营养医师占专业人员的比例≥50%,有完整的人才梯队4.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称【A】符合“B”,并1.营养食堂有A级资质证书2.医院有肠外营养配置室(可在药学部设置)3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委4.23.1.2开展临床营养工作【C】1.有满足营养门诊工作的基本设施2.肠内营养配制室具备相应工作条件3.开展营养风险筛查和营养评定4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备【B】符合“C”,并1.营养门诊每周不少于5个单元2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种【A】符合“B”,并1.开设社区营养门诊2.与临床科室合作开展专科营养门诊3.开设健康体检营养咨询服务4.23.1.3营养科(室)建立健全并落实临床营养工作管理制度,并对各级人员进行岗位培训【C】1.各项规章制度齐全如查房、会诊制度及值班、交接班制度,食品卫生相关制度,医院感染管理制度,设备维护维修制度,工作人员职业道德、行为规范与考核制度等2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等3.若是外包服务,医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求4.对各级人员进行岗位培训【B】符合“C”,并1.制定食品操作(准备、处理、贮存、运送)标准与程序2.配送食品有保温措施,在盛装后能在40分钟内送至病房3.若用统一餐具,能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序【A】符合“B”,并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查,持续改进营养管理工作4.23.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食4.23.2.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”【C】有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”【B】符合“C”,并有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册,并落实【A】符合“B”,并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价,并持续改进2.有独特的治疗膳食种类及制备技术4.23.2.2住院医师遵循规章制度,【C】住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱执行膳食医嘱【B】符合“C”,并有完整明晰的膳食医嘱执行路径【A】符合“B”,并有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价4.23.3对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照《病历书写基本规范》的要求进行记录4.23.3.1对住院患者实施营养评估,接受营养会诊,提供营养支持方案,按照《病历书写基本规范》的要求进行记录【C】1.营养医师定期查房,参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录2.对住院患者实施营养评估,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊3.提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案4.按照《病历书写基本规范》的要求进行记录【B】符合“C”,并有营养科与临床各科的协作机制【A】符合“B”,并有重点病房进行营养风险筛查4.23.4开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床营养学信息;参加住院患者座谈会,听取并征求患者及家属的意见4.23.4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食,住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上【C】1.能提供各种诊断及治疗膳食服务2.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务3.进行营养与健康宣传教育服务4.在出院时提供膳食营养指导5.为临床医护人员提供临床营养学信息6.与临床医护人员进行良好的沟通【B】符合“C”,并1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料2.定期召开各种形式座谈会,征求临床医务人员和患者、家属的意见,及时进行总结分析3.住院患者治疗膳食就餐率≥60%【A】符合“B”,并1.有持续性的改进措施2.住院患者治疗膳食的就餐率≥80%4.23.5科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进4.23.5.1科室有质量管理小组或专人负责质量管理,开展质量与安全管理【C】1.科室有质量管理小组或专人负责质量管理,开展质量与安全管理2.有明确的质量与安全指标【B】符合“C”,并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具,定期评价营养管理工作,对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价【A】符合“B”,并根据评价情况,持续改进营养管理,各科室和患者对营养工作满意度高
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)评审标准评审要点4.24.1依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准4.24.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范【C】1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》,均在有效期之内2.医用氧舱设置在耐火等级为
一、二级的建筑内,并使用防火墙与其他部位分隔,不设置在地下室内3.氧舱布局合理,实行单通道设计,设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等4.医院严格按照规范设计,无自行改变原设计的情况发生
(1)医院没有自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统
(2)没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等【B】符合“C”,并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整【A】符合“B”,并主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施4.24.1.2有医用氧舱使用的制度与流程【C】1.根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求,制定相关制度与流程2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训,使其能够做到自觉执行【B】符合“C”,并主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈【A】符合“B”,并对存在的问题与缺陷有持续改进4.24.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度4.24.2.1人员合理配置,能履行岗位职责【C】1.按照舱型(婴儿舱、单人、双人舱,以及小型、中型、大型多人舱)配设医师、护理人员与技术人员等,从业人员均持有上岗证,人员结构能够满足日常诊疗工作的需要2.明确各级各类人员的岗位职责,相关人员均知晓1473.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程,医疗护理常规,相关工作人员熟知并严格执行【B】符合“C”,并主管部门对医用氧舱室进行监管,并有记录【A】符合“B”,并对存的问题与缺陷有持续改进4.24.2.2对进舱人员进行安全教育【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度
(1)进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品
(2)不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽
(3)严禁沾染油脂的物品置于舱内2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容【B】符合“C”,并职能部门进行监管,并有记录【A】符合“B”,并无违规情况4.24.2.3有控制氧浓度的制度与流程【C】1.有控制氧浓度的制度与流程
(1)空气加压舱内氧浓度必须控制在25%以下
(2)超过时必须进行置换,置换3分钟后如达不到要求,应立即停止使用,并采取相应处理措施【B】符合“C”,并相关人员知晓本岗位的履职要求【A】符合“B”,并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作4.24.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证,执行医嘱,有完整的工作流程及记录4.24.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证,执行医嘱,有完整的工作流程及记录【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证,执行医嘱有明确的制度规定与流程要求高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱2.有心理护理工作的制度与流程在患者入舱时,按照规范要求,认真做好心理护理工作,指导患者如何配合治疗3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定5.有完整的工作流程操作项目、时间与签名等内容及时准确记录【B】符合“C”,并有主管部门监管,对问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并每一例患者均有完整规范的治疗记录,整个治疗过程安全4.24.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书4.24.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书【C】1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求2.诊疗活动执行医护人员三级负责制3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核,取得相应专业资格证书后方可上岗操作4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格,并持有有效期内的上岗证【B】符合“C”,并主管部门有监管记录【A】符合“B”,并人员资格能力符合临床需求4.24.5按规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练4.24.5.1按照规定定期检验医用氧舱【C】1.按照规定安排医用氧舱定期检验2.一年期定期检验,可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行,也可由认可检验单位进行3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行【B】符合“C”,并有主管部门监管【A】符合“B”,并各项定期检验资料完整,符合要求4.24.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练【C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义2.制定紧急情况时的处理措施和方案,明确各相关人员职责,有协调机制3.相关人员知晓履职要求【B】符合“C”,并有主管部门监管【A】符合“B”,并有定期演练4.24.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进4.24.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责【C】1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件3.有质量安全指标,对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量【B】符合“C”,并1.有完整的工作计划和工作记录2.有主管部门定期检查、总结反馈【A】符合“B”,并对问题与缺陷改进情况,进行追踪与成效评价,持续改进有成效4.24.6.2有质量与安全管理培训计划并实施【C】制定质量与安全管理培训计划,定期组织培训,其中包括质量改进和患者安全知识的培训【B】符合“C”,并1.培训率≥90%2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核【A】符合“B”,并员工能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规4.24.6.3定期开展高压氧治疗质量评价【C】1.定期开展高压氧治疗质量评价2.有适宜的评价方式与质量管理工具【B】符合“C”,并有主管部门的监管记录【A】符合“B”,并职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪,质量改进有成效
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)评审标准评审要点4.25.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准4.25.1.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目机房建筑应取得国家的合格证书【C】1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目2.机房建筑已取得国家的合格证书3.有定期的核准与校验【B】符合“C”,并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改【A】符合“B”,并无超核准的“放射治疗”诊疗科目4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》【C】1.具备开展放射治疗的基本设备(直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备)2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》3.放射治疗设备证件齐全,符合国家相关准入标准【B】符合“C”,并有主管部门监管【A】符合“B”,并放射治疗设备使用符合规定4.25.1.3具备开展放射治疗的基本技术【C】1.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术2.开展技术项目包括三维适形放疗或调强放疗,占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术【B】符合“C”,并主管部门有检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求2.主管部门对落实情况进行追踪与评价,持续改进有成效4.25.2人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质4.25.2.1根据需求配备相应的资质专业技术人员,结构合理【C】专业技术人员配备符合医院功能定位,有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备,有相应的资质,满足工作需要【B】符合“C”,并主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核,保障临床需求【A】符合“B”,并专业技术人员配备合理,满足临床需求,并形成人才梯队4.25.2.2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准实行授权管理【C】1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序实行授权管理并落实3.有继续教育计划4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责【B】符合“C”,并1.继续教育的措施落实到位2.至少每年对技术能力进行评价与再授权3.主管部门有定期检查,对存在的问题与缺陷,及时反馈,有整改意见【A】符合“B”,并持续改进有成效4.25.3有医学物理人员参与制订治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确4.25.3.1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划【C】1.有讨论制定放射治疗计划的制度与流程2.有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序,有记录完整的资料、知情同意书,存放在病历中3.有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序4.有对相关人员进行制度与程序的培训【B】符合“C”,并1.针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果2.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施3.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并1.放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确,放射治疗效果好2.患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解,对放射治疗满意4.25.3.2放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划,有放射治疗后患者随访【C】1.有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序2.有调整放疗计划,履行“患者知情同意”的程序,有告知记录3.有放射治疗后患者随访4.相关人员知晓上述程序与内容,并执行【B】符合“C”,并1.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解4.25.4实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价4.25.4.1有各项医疗管理规章制度和措施,保证医疗质量和安全【C】1.有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程,并有落实措施2.有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划,并落实3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责【B】符合“C”,并1.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范,存在问题有持续改进4.25.4.2对放射治疗有效果评价【C】1.有放射治疗效果评价的规范与流程2.开展疑难、危重症病例讨论3.有对放射治疗效果和毒副作用的评价【B】符合“C”,并1.根据评价,有防范毒副作用、改善放疗效果的措施2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并放射治疗效果提高4.25.5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度【C】1.有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度2.放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识3.放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置4.定期对相关人员进行制度与流程的培训5.相关人员知晓上述制度并执行【B】符合“C”,并有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测有完整的使用、维护、检测、维修记录科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并放射治疗装置维护维修及时,设备安全运行,保障临床使用4.25.5.2有患者与工作人员放射防护制度【C】1.有患者与工作人员放射防护制度并落实2.有相关工作人员放射防护培训并有证书3.工作人员佩戴个人放射剂量计【B】符合“C”,并1.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见【A】符合“B”,并患者与工作人员放射防护达到100%4.25.6有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程4.25.6.1加强对放射治疗意外事件管理,有放射治疗意外应急预案及处置措施【C】1.有放射治疗意外应急预案2.有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程3.有对相关人员进行相关培训4.相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施【B】符合“C”,并1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录2.有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件【A】符合“B”,并有放射治疗意外应急演练,根据演练情况改进应急管理4.25.6.2放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能【C】1.有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训,并考核合格2.放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能【B】符合“C”,并工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等【A】符合“B”,并放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术4.25.6.3放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定【C】1.有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度2.定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测3.放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志【B】符合“C”,并1.有定期安全检查记录2.主管部门定期检查、指导安全管理【A】符合“B”,并辐射水平符合有关规定或标准
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等评审标准评审要点4.26.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目,符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求4.26.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室,满足临床科室诊疗需求【C】1.根据医院的功能任务设置特殊检查室,符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求,满足临床科室诊疗需求2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准,与执业许可证一致3.使用经核准、可适用的技术4.服务项目收费经物价部门批准5.有主管部门监管6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求【B】符合“C”,并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价2.职能部门按照制度和流程落实监督检查,并记录问题与缺陷【A】符合“B”,并无违规执业,无超范围执业4.26.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务4.26.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质,负责日常管理及医疗业务工作【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求
(1)特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训,依法取得执业资格与授权的人员、专业技师,应有专业资格证书
(2)人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应,能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理
(3)特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称
(4)所有人员经过岗前培训2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发3.有主管的职能部门监管4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求【B】符合“C”,并职能部门按照规定和制度实行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价,有记录2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符4.26.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动4.26.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果【C】1.有出具诊疗报告,解读检验结果的相关规定2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质(授权)的执业医师执行【B】符合“C”,并职能部门按照规定和制度实行督查,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价,有记录2.无不具备资质人员签发报告4.26.3.2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外,还应有书面质量控制流程【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制2.有书面质量控制流程背景计数;仪器校准;污染排除的安全检测;处理放射性核素;处理放射活性的垃圾;放置放射活性的材料;监测放射区域3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求【B】符合“C”,并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性2.各项质量控制活动需保留记录【A】符合“B”,并职能部门有监管,对问题与缺陷进行追踪,持续改进有成效,有记录4.26.3.3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能
(1)实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录
(2)提供部门记录的文件,注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况
(3)给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果
(4)根据厂家的规定制备放射性药物
(5)利用放射源标准化设备性能,使这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全2.各项质量控制活动需保留记录【A】符合“B”,并职能部门有监管,对问题与缺陷进行追踪,持续改进有成效,有记录4.26.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求4.26.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求,保证检查质量并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围,避免医务人员及其他人员接触有害物质【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定2.符合医院感染管理感染的要求,措施到位
(1)严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域
(2)所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准,并经验证合格后方能使用,以保证检查质量和患者安全4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求5.有主管的职能部门监管6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实【A】符合“B”,并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价,有记录4.26.5开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动的应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求4.26.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求【C】1.开展诊断核医学(包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等)项目经省级卫生行政部门核准2.符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求
(1)工作场所的分级和分区
(2)工作场所的防护要求
(3)放射性物质贮存的防护
(4)放射性药物操作的防护要求
(5)辐射监测
(6)放射性废物处理3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件4.有主管的职能部门监管5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”,并1.对相关人员有培训与教育的记录2.主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有整改措施3.有定期监管检查的结果【A】符合“B”,并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价,有记录4.26.5.2有明确的事故应急预案【C】1.医院有应急预案,责任分工明确,并有演练2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南,并指定该区域的防护负责人3.工作区应备有急救药品和设备现场急救应根据污染和危险情况而定4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后,可宣布结束应急状态5.有主管部门监管6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求【B】符合“C”,并1.对相关人员有培训与教育的记录2.至少每年演练一次,有记录3.职能部门履行监管的责任,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价,有记录4.26.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求【C】1.有相关制度与规章、程序等,保障在临床核医学诊断时防护符合要求
(1)诊断用场所的布局应有助于工作程序,如一端为放射性贮存室,依次为给药室、候诊室、检查室应避免无关人员通过
(2)给药室与检查室应分开如必须在检查室给药,应具有相应的防护设备
(3)候诊室应靠近给药室和检查室,宜有专用厕所
(4)仅为诊断目的使用放射性核素
(5)进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求
(6)具有相应的防护设备2.有主管部门监管3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求【B】符合“C”,并1.对相关人员有培训与教育的记录2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施3.有定期监管检查的结果【A】符合“B”,并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价,有记录4.26.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,按规定开展质量控制活动,并有记录4.26.6.1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责,开展质量与安全管理,有明确的质量与安全管理指标【C】1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责,开展医疗质量和安全管理,并有工作记录2.有保证医疗服务质量的相关制度,至少应有
(1)核心制度、岗位职责及继续教育制度
(2)诊疗规范与操作常规,相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范
(3)应急预案,包括处置流程与措施
(4)仪器管理、使用、维修制度
(5)医院感染管理、安全防护管理等相关制度3.有明确的质量与安全管理计划和指标4.有质量与安全培训,对轮转医师、护士培训后上岗5.相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标【B】符合“C”,并1.科室落实质量与安全计划,定期开展质量与安全管理检查,对质量与安全指标进行解读与评价,对存在问题与缺陷及时整改2.根据有关要求对有关制度、规范进行修订,并组织再培训3.主管部门对科室质量与安全管理监督指导,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并科室能运用质量管理工具,开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进医疗服务质量
二十七、病历(案)管理与持续改进评审标准评审要点4.27.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作配设相应的设施、设备与人员梯队【C】1.设置病案科2.配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员50%3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)4.配设计算机系统等相应的设施、设备【B】符合“C”,并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【A】符合“B”,并1.有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科(室)2.非相关专业的人员应不高于20%4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件并对相关人员进行培训与教育【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责2.有病案工作流程3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章【B】符合“C”,并1.有人员培训的规划2.有参加病案专业继续教育的记录3.病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查,对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合“B”,并1.病案管理人员均接受规范培训,并有记录2.职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历2.保存每一位来院就诊患者的基本信息3.住院患者的姓名索引
(1)患者个人的基本信息
(2)项目包括姓名、性别、出生日期(或年龄)应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息【B】符合“C”,并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价,持续改进病历质量4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息2.为急诊留观患者建立留观病历3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行4.建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能【B】符合“C”,并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价,持续改进病历质量4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号2.有唯一识别病案资料的病案号3.有为患者及时调取病案具体时间规定,保证患者就诊时对所需病案的可及性【B】符合“C”,并1.通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录2.保证病案的完整性、连续性3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施【A】符合“B”,并职能部门对整改措施落实情况进行监督,病案保存规范,调取方便,临床科室对病案室提供服务满意度高4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【C】1.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”,并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏4.有临床科室自查及主管职能部门督查,有整改措施【A】符合“B”,并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持续改进有成效4.27.2.5病程记录及时、完整、准确,符合卫生部《病历书写基本规范》【C】1.病程记录及时、完整、准确,符合《病历书写基本规范》2.相关人员知晓岗位职责【B】符合“C”,并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断,体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病程记录质量【A】符合“B”,并持续改进有成效,病历质量不断提高4.27.2.6保持病案的可获得性【C】1.保持病案的可获得性
(1)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向,
(2)病案如果没有其他替代品,如影像、缩影,病案则不能打包存放或远距离存放(委托存放)2.有3年病案存放的发展空间3.对未归的病案有催还的实际记录4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定5.患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%【B】符合“C”,并1.患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率【A】符合“B”,并1.患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%,在7个工作日内回归病案科100%2.病案管理有序,去向明确,保持病案的可获得性4.27.3加强安全管理,保护病案及信息的安全4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度,有应急预案【C】1.有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案2.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施3.配置相应的消防器材,消防安全符合规范【B】符合“C”,并1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程2.指定专人负责安全管理3.科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进【A】符合“B”,并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保障安全4.27.4有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师【C】1.有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一4.有病历书写的相关培训与训练计划【B】符合“C”,并有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合“B”,并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%4.27.4.2有病历质量控制与评价组织【C】1.有病历质量控制与评价组织,由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容4.主管部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容5.院科两级及时通报病历检查情况,反馈至各科室和责任医师,对存在问题与缺陷及时改进【B】符合“C”,并1.医院有专职的质控医师,科室有兼职的质控医师2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价,提出整改措施,改进病历质量【A】符合“B”,并院科两级落实整改措施,持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%,病历甲级率≥90%,无丙级病历4.27.5采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编码(★)【C】1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定2.疾病分类编码人员有资质与技能要求3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划【B】符合“C”,并1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量【A】符合“B”,并1.编码员编码准确性不断提高2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统(★)【C】1.有出院病案信息的查询系统2.病案首页内容完整、准确3.病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供2年以上完整信息【B】符合“C”,并1.查询系统资料完整、功能完善
(1)根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息
(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息2.能提供3年内的完整病历首页信息【A】符合“B”,并能提供5年内完整病案首页信息4.27.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露4.27.6.1有病案服务管理制度,为医院医务人员及管理人【C】1.有病案服务管理制度,有明确的服务规范与程序2.病案服务限于相关医务人员及管理人员,患者及其授权委托人,公安机关,员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务检察院、法院等有关司法机关,医疗保险机构相关人员3.依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查4.有回避与保护患者隐私的规范与措施5.有完整的病案服务登记信息,包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容,保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料【B】符合“C”,并病案服务能力不低于当年出院的病案人数【A】符合“B”,并职能部门对病案服务有监管,保障病案依法借阅、调取、复印便捷,防止病案丢失、损毁、篡改,保护患者隐私4.27.7推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》4.27.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合《电子病历基本规范》【C】1.有电子病历系统建设方案与计划2.在院长主持下,有明确的主持部门与多部门的协调机制3.有具体措施、有信息需求分析文件4.建立电子病历系统【B】符合“C”,并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行)》要求【A】符合“B”,并有基于电子病历的临床信息系统(CIS),电子病历系统具备病案质量控制功能,能满足医院病案基本信息的采集,医疗质量指标数据的统计与分析4.27.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准,并存档【B】符合“C”,并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》,按照病历管理要求进行质量控制【A】符合“B”,并有职能部门监管,对问题与缺陷及时反馈,定期总结,持续改进措施有效膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆芅芃蕿羆羅葿蒅羅肇芁螃羄膀蒇虿肃节芀薅肂羂蒅蒁肁肄芈袀肀芆蒃螆肀荿莆蚂聿肈薂薈蚅膀莅蒄蚄芃薀螂螄羂莃蚈螃肅薈薄螂膇莁蒀螁荿膄衿螀聿葿螅蝿膁节蚁螈芄蒈薇螈羃芁蒃袇肆蒆螂袆膈艿蚇袅芀蒄蚃袄肀芇蕿袃膂薃蒅袂芄莅螄袂羄薁蚀袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羁膅螇羇膃莀蚃羆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