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-1-儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议第三次修订草案参考中华儿科__2006年5月第44卷第5期儿童ALL临床危险度分型1·与儿童ALL预后确切相关的危险因素:1年龄在12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童2诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L3诊断时已发生中枢神经系统白血病CNSL或睾丸白血病TL者4免疫表型为T细胞白血病5不利的细胞遗传学特征:染色体数目为45的低二倍体t4;11/MLL-AF4融合基因或其他MLL基因重排或t9;22/BCR-ABL融合基因异常6早期治疗反应不佳者:___诱导试验60mg/m2·d×7d第8天外周血幼稚淋巴细胞≥1×109/L1000/μl定为___不良效应者PPR和或标准方案联合化疗包括___诱导试验第19天骨髓幼稚淋巴细胞5%者7初治诱导缓解治疗失败标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解2.临床危险度分型:1低危ALLLR-ALL:不具备上述任何一项危险因素者2中危ALLMR-ALL:具备以下任何1项或多项者:
①年龄在≥10岁;
②诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L;
③诊断时已发生CNSL和或TL;
④免疫表型为T细胞白血病;
⑤染色体数目为45的低二倍体或t12;
21、t9;22核型以外的其他异常染色体核型或t4;11外的其他MLL基因重排3高危ALLHR-ALL:具备以下任何1项或多项者:
①年龄12个月的婴儿白血病;
②诊断时外周血白细胞计数≥100×109/L;
③染色体核型为t9;22有BCR-ABL融合基因t4;11有MLL-AF4融合基因;
④早期治疗反应不佳者;
⑤初治诱导缓解治疗失败儿童ALL的危险度分型治疗一,高危组(HR-ALL)1·诱导缓解治疗:VDLP方案VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d
8、d
15、d
22、d29;(或VDS3mg/m2×4次)DNR30mg/m2d8~10共3次;(或IDA10mg/m2qod×3次)L-ASP6000U~10000U/m2于d11-d29qod共10次;方案Pred d1~7为___试验60mg/m2·d分3次口服d8~28为40mg/m2·d分3次口服d29起每2天减半1周内减停诱导期间共鞘注5次第3天起仅用MTX+Dex此后d8d15d22d29用三联鞘注表1表1 不同年龄三联鞘注的药物剂量年龄月MTXAra-CDex 注:MTX和Ara-C制剂均需有合适的冲配浓度太浓时易引起化学性鞘膜炎125·0mg/3ml12mg/2ml2mg12~247·5mg/4ml15mg/2ml2mg25~3510·0mg/5ml25mg/2ml5mg≥3612·5mg/5ml35mg/2ml5mg对于高白细胞血症WBC≥100×10/L者羟基脲20~30mg/kg·d口服至白细胞50×109/L开始化疗对有肺部低氧和或脑部症状者有条件的单位应作血浆置换去除高白细胞并服用别嘌呤醇200~300mg/m2·d充分水化和碱化尿液DNR推迟到白细胞50×109/L时开始连用3d;于诱导缓解化疗的第19天必须复查骨髓涂片可能出现3种不同的结果:aM1:骨髓明显抑制原淋+幼淋5%,提示疗效和预后良好;;bM2:骨髓呈不同程度抑制原淋+幼淋5%~25%;M2者提示疗效较差即立即改用CAM方案cM3:骨髓抑制或不抑制原淋+幼淋25%;M3或不缓解者提示无效属难治性白血病必须及时改换更为强烈的化疗方案如DAEL方案等(Dex20mg/m2·dd1~6Ara-C2g/m2q12h×5次静滴3hd1~3;VP16100mg/m2q12h.×5次静滴3hd3~5;L-ASP25000U/m2静滴4hd6第3天时VP16与Ara-C间隔12h)2·巩固治疗CAM方案时机达到CR后尽早使用,一般于d36±7开始用CTX1000mg/m2d1方案Ara-C1g/m2·次q12h×6次d2~4或2g/m2·次q12h×4次d2~3静脉滴注6-MP50mg/m2·d晚间一次口服d1~
73.庇护所治疗HD-MTX+CF+6-MP方案:时机待巩固治疗(即CAM方案)休息1~3周后视血象恢复情况待中性粒细胞ANC1·5×109/LWBC≥3×109/L肝、肾功能无异常时尽早开始每疗程MTX5·0g/m21/6量不超过500mg/次作为突击量在30min内快速静脉滴入,余24小时滴入注意水化、碱化、监测尿PH值、肝肾功;同时服用6-MP50mg/M2夜间顿服×7天每次在突击量MTX滴入后0·5~2h内行三联鞘注1次每10天1个疗程连续3个疗程三次HD-MTX+CF+6-MP方案结束后每8周鞘注1次,共22次
4.早期强化治疗1VDLDex方案:VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案DNR30mg/m2d18L-ASP6000U~10000U/m2d
1、d
3、d
5、d
7、d
9、d
11、d13和d15共为8次;Dex6mg/m2·dd1~14第3周减停早期强化治疗末三联鞘注一次
(2)VP16+Ara-C方案连续3次时机VDLDex方案休疗1~2周待血象恢复肝肾功能无异常时开始方案VP16(或VM26200mg/m2d1d4d8静脉滴注3hAra-C300mg/m2d1d4d8静脉滴注2h每次均是VP16在先Ara-C在后
5.维持及加强治疗:1维持治疗:6-MP+MTX:方案6-MP75mg/m2·d夜间睡前顿服d1~21;MTX20mg/m2·次肌注每周1次连用3周接着VDexVCR+Dex用1周,如此反复序贯用药,遇强化治疗时暂停在6-MP+MTX用药3周末WBC计数保持3×109/L左右ANC1·0~1·5×109/L根据WBC、ANC计数和肝功能状况调整6-MP和MTX剂量2加强治疗:COADex:自维持治疗起每年第
3、第9个月各用1个疗程CTX600mg/m2d1方案Ara-C Ara-C100mg/m2分2次q12h皮下或肌注d1~5Dex6mg/m2·dd1~73加强强化治疗:维持治疗期每年第6个月用VDLDex用法同早期强化治疗每年第12个月用VP16或VM26+Ara-C1个疗程[用法同早期强化治疗2]在连续3个疗程HDMTX+CF后3个月重复进行HDMTX+CF治疗每3个月1个疗程共3个疗程此后每8周三联鞘注1次共22次总疗程:女孩2·5年男孩3·0年有t9;22/BCR-ABL融合基因;t4;11/MLL-AF4融合基因者完全缓解后在有条件的情况下做异基因造血干细胞移植二,中危组(MR-ALL)1·诱导缓解治疗:VDLP方案VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d
8、d
15、d
22、d29;(或VDS3mg/m2×4次)DNR30mg/m2d8~10共3次;L-ASP6000U~10000U/m2于d11-d27qod共8次;方案Pred d1~7为___试验60mg/m2·d分次口服d8~28为40mg/m2·d分次口服d29起每2天减半1周内减停诱导期间共鞘注5次第3天起仅用MTX+Dex此后d8d15d22d29用三联鞘注各一次2·巩固治疗CAM方案时机达到CR后,于d36±7开始用CTX1000mg/m2d1方案Ara-C1g/m2·次q12h×6次d1~36-MP50mg/m2·d晚间一次口服d1~
73.庇护所治疗HD-MTX+CF+6-MP方案:时机待巩固治疗(即CAM方案)休息1~3周后视血象恢复情况待中性粒细胞ANC1·5×109/LWBC≥3×109/L肝、肾功能无异常时尽早开始每10天1个疗程连续3个疗程每疗程MTX5·0g/m21/6量不超过500mg/次作为突击量在30min内快速静脉滴入,余24小时滴入注意水化、碱化、监测尿PH值、肝肾功每次在突击量MTX滴入后0·5~2h内行三联鞘注1次HD-MTX+CF+6-MP方案结束后每8周鞘注1次总共20次
4.早期强化治疗1VDLDex方案:VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案DNR30mg/m2d18L-ASP6000U~10000U/m2d
1、d
3、d
5、d
7、d
9、d11共为6次;Dex6mg/m2·dd1~14第3周减停
(2)VLD+中剂量Ara-C方案8d为1个疗程:VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案L-ASP6000U~10000U/m26000~_____U/m2静滴3~4hd4d5;Dex8mg/m2·dtid口服d1~8;Ara-C1g/m2·次q12hd1~3共6次静滴3h
5.维持及加强治疗:1维持治疗:6-MP+MTX:方案6-MP75mg/m2·d夜间睡前顿服d1~21;MTX20mg/m2·次肌注每周1次连用3周接着VDexVCR+Dex用1周如此反复序贯用药遇强化治疗时暂停在6-MP+MTX用药3周末WBC计数保持3×109/L左右ANC1·0~1·5×109/L根据WBC、ANC计数和肝功能状况调整6-MP和MTX剂量2加强/强化治疗:维持治疗期间每年强化1次第1年末选用VDLDex方案,第2年末选用DVL+IDAra-C,第3年末再次选用VDLDex方案在连续3个疗程HDMTX+CF后3个月重复进行HDMTX+CF治疗每3个月1个疗程共2个疗程此后每8周三联鞘注1次,总共20次总疗程:女孩2·5年男孩3·0年三,低危组(LR-ALL)1·诱导缓解治疗:VDLP方案VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d
8、d
15、d
22、d29;DNR30mg/m2d8~9共2次;L-ASP6000U~10000U/m2于d10-d20qod共6次;方案Pred d1~7为___试验60mg/m2·d分次口服d8~28为40mg/m2·d分次口服d29起每2天减半1周内减停诱导期间共鞘注4次d8d15d22d29用三联鞘注表12·巩固治疗CAM方案时机达到CR后尽早使用,一般于d36±7开始用CTX1000mg/m2d1快速静点方案Ara-C75mg/m2·d每天分2次q12h肌注d1~4d8~116-MP50mg/m2·d晚间一次口服d1~
143.庇护所治疗HD-MTX+CF+6-MP方案:时机待巩固治疗(即CAM方案)休息1~3周后视血象恢复情况待中性粒细胞ANC1·5×109/LWBC≥3×109/L肝、肾功能无异常时尽早开始每10天1个疗程连续3个疗程每疗程MTX3·0g/m21/6量不超过500mg/次作为突击量在30min内快速静脉滴入,余24小时滴入注意水化、碱化、监测尿PH值、肝肾功每次在突击量MTX滴入后0·5~2h内行三联鞘注1次HD-MTX+CF+6-MP方案结束后每8周鞘注1次总共18次
4.早期强化治疗1VDLDex方案:VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案DNR30mg/m2d18L-ASP6000U~10000U/m2d
1、d
3、d
5、d
7、d
9、d11共为6次;Dex6mg/m2·dd1~14第3周减停
(2)VLD+中剂量Ara-C方案8d为1个疗程:VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案L-ASP6000U~10000U/m26000~_____U/m2静滴3~4h,d4d5;Dex8mg/m2·dtid口服d1~8;Ara-C1g/m2·次q12hd1~3共6次静滴3h
5.维持及加强治疗:1维持治疗:6-MP+MT方案6-MP75mg/m2·d夜间睡前顿服d1~21;MTX20mg/m2·次肌注每周1次连用3周接着VDexVCR+Dex用1周如此反复序贯用药遇强化治疗时暂停在6-MP+MTX用药3周末WBC计数保持3×109/L左右ANC1·0~1·5×109/L根据WBC、ANC计数和肝功能状况调整6-MP和MTX剂量2加强/强化治疗:强化治疗共做1次,于CCR12个月时使用,为VDLDex方案VCR1·5mg/m2每次最大量不大于2mg/m2d1d8方案DNR30mg/m2d18L-ASP6000U~10000U/m2d
1、d
3、d
5、d
7、d
9、d11共为6次;Dex6mg/m2·dd1~14第3周减停连续3次HDMTX+CF疗法结束后的3个月再次使用一次,总疗程4次总疗程:女孩2·0年男孩2·5年初诊时CNSL的治疗
一、中枢神经系统白血病的诊断标准1·中枢神经系统白血病的表现:1诊断时或治疗过程中脑脊液CSF中白细胞计数≥5×106/L5/μl2同时在CSF沉淀制片标本中有形态学可确定的原、幼淋巴细胞3有或无中枢神经系统症状或体征2·排除其他病因引起的中枢神经系统病变二,治疗在进行诱导化疗的同时三联鞘注第1周3次第
2、3周各2次第4周1次共8次一般在鞘注化疗2~3次后CSF常转阴然后在完成早期强化治疗后诱导、巩固、髓外白血病防治和早期强化后第6个月作颅脑放疗18Gy作完放疗后不能再作HDMTX+CF治疗但三联鞘注必须每8周1次直至终止治疗CR后发生CNSL复发的患儿也可按这一方法治疗但在完成三联鞘注第5次后必须用VDLDex和VM26+Ara-C各1个疗程作全身强化治疗以免由CNSL引发骨髓复发并继续完成总共8次的三联鞘注颅脑放疗紧接全身强化治疗之后此后三联鞘注每8周1次直至终止治疗初诊时睾丸白血病TL的治疗一,诊断睾丸单侧或双侧肿大质地变硬或呈结节状缺乏弹性感透光试验阴性超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶活__检查可见白血病细胞浸润二,治疗在确诊TL后若是双侧TL则作双侧睾丸放疗总剂量为24~30Gy;若是单侧TL也可作双侧睾丸放疗因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法或病侧睾丸切除另一侧作睾丸活检若阳性则再作放疗在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗若CR后发生TL的患儿先作上述TL的治疗紧接着VDLDex和HDMTX+CF方案各1个疗程作全身治疗以免由TL引发骨髓复发化疗注意事项1预防高尿酸血症在诱导化疗期间充分水化及碱化尿液WBC25×109/L时必须要同时服用别嘌呤醇200~300mg/m2·d共7~10d2每1个疗程化疗完成后一旦血象恢复WBC≥3×109/LANC1·5×109/L肝肾功能无异常须及时作下一阶段化疗尽量缩短二个疗程之间间隙时间一般是2~3周3在每一化疗疗程中一旦疗程未完成时出现WB低下尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时不能轻易终止化疗应该作积极支持治疗的同时继续完成化疗一旦出现严重感染应减缓或暂时中断化疗待积极控制感染后继续尽快完成化疗4维持化疗期间尤其是维持化疗早期应根据WB控制在3×109/L、ANC1·5×109/L左右及时调整增或减MTX和6-MP的剂量;若WBC始终4×109/L不能下降者易复发;若ANC过早或长时间1×109/L则易发生严重感染骨髓抑制时应用__Zco25mg/kg·d每周连用3d预防卡氏囊虫肺炎积极治疗细菌、病毒、真菌等感染5,每1个疗程前后必须检查肝肾功能尤其是做HDMTX和HDAra-C治疗前后肝肾功能异常时须及时积极治疗以期尽早恢复10岁的年长患儿在做HDMTX治疗前宜作肾图检查以排除肾脏隐匿性的分泌和排泄功能障碍6在缓解后治疗过程中如遇不能用与化疗相关、感染相关解释的不明原因的白细胞和或血小板低下时并迟迟不能恢复者要警惕早期复发应及时作骨髓涂片检查追查原因不能盲目等待和延长休疗时间7,用DNR前后必须作心电图检查注意维护心功能正常须密切注意DNR累积量不得300mg/m2以避免不可回逆性的心肌损害CTX累计剂量不宜6·0g/m2以免发生继发性肿瘤和影响生育功能8成熟B-ALL的治疗,不按危险度分组,按Ⅳ期B-NHL方案治疗PAGE1。