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医学生基本临床技能培训宝典浙江大学参加首届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛备战资料目录内科学部分············································································································································································3胸腔穿刺·············································································································································3腹腔穿刺·············································································································································6骨髓穿刺·············································································································································9腰椎穿刺·············································································································································12吸氧···················································································································································15动脉穿刺·············································································································································17静脉穿刺·············································································································································19血压测定·············································································································································21导尿···················································································································································22插胃管·················································································································································25插三腔二囊管·······································································································································27心肺复苏·············································································································································30气管插管·············································································································································33穿脱隔离衣··········································································································································36除颤仪的检测、电转复/电除颤···················································································································37测血型和交叉配血···································································································································39血涂片判读···········································································································································42骨髓片制作与判读···································································································································44心电图判读···········································································································································46外科学部分·············································································································································································50打结····················································································································································50血管分离切断结扎···································································································································50针线选择与穿针·····································································································································51表面出血点止血·····································································································································51缝合····················································································································································52小肠破口缝合········································································································································53膀胱切口缝合········································································································································53离体胆囊分离········································································································································53手术切口消毒········································································································································54止血和包扎···········································································································································55骨折固定··············································································································································58清创····················································································································································62开放性创伤的手术探查····························································································································64脊柱损伤的搬运·····································································································································69外科无菌技术········································································································································72静脉切开··············································································································································73体表肿瘤切除········································································································································75开关腹···················································································································································79医学生基本临床技能培训宝典妇产科学部分············································································································································································82分段诊刮···············································································································································82后穹窿穿刺············································································································································84四步触诊···············································································································································86骨盆外测量············································································································································87肛查和阴查胎产式、胎方位、胎先露···········································································································88产程图绘制············································································································································__胎心监护···············································································································································91基础体温测定·········································································································································93产后出血的处理······································································································································96子痫的处理············································································································································97人工流产综合征的处理·····························································································································99羊水栓塞的处理······································································································································101儿科学部分··············································································································································································103小儿头皮穿刺·········································································································································103皮内注射···············································································································································104生长发育检查及判读·································································································································105婴儿喂养···············································································································································109儿科血象判读·········································································································································110血气分析···············································································································································112儿科特殊指标判读·····································································································································___新生儿窒息的处理·····································································································································116参考资料参考资料根据首届竞赛组委会要求(http://___.lcjnjs.com.cn)进行选择“十一五”规划,人民卫生出版社,《诊断学》、《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》,第七版全国高等学校配套教材,人民卫生出版社,《外科实习医师手册》第四版、《儿科实习医师手册》第二版人民卫生出版社,《国家医师资格考试实践技能应试指南临床执业医师》2009及2010版北京大学医学出版社,《儿科护理学》,第二版组委会指定参考资料中未能详述的部分,参考国际国内相关领域的权威指南和精品课程,并结合临床实践及其它网络资源进行归纳以下是主要的参考资料辽宁教育出版社《实用普通外科手术学》,___视听教材及人民卫生出版社其它相关视频,《NewEnglandJournalofMedicine》教学内容及视频,《2005AHAGuidelinesforCPRandECC》相关部分,国家精品课程网络资源(如中南大学临床技能实验学http://___.xy3yy.net等)编写整理(排名不分先后)浙江大学医学院2004级临床医学七年制学生临床医学一系袁金娜;临床医学二系雷小光叶孙益;临床医学三系尉敏龄为了方便对操作的每个步骤进行快速__记忆,同时又能细致的覆盖各操作步骤的详细问题,我们将绝大多数操作按照左边为简易步骤,右边为详细备注的方法进行整理,以期使本书在学习和复习时均能发挥最大的功效此书在赛后进行了一次修订,修订了部分文字及排版错误我们要感谢给我们进行培训的来自浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、邵氏医院、妇产科医院、儿童医院的诸位老师们,本书中的许多内容都是老师们知识和智慧的结晶二〇一〇年七月2医学生基本临床技能培训宝典内科学部分胸腔穿刺
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子,准备物品,病人床边隔离、清场,测量生命体征,摆放__、暴露穿刺点,叩诊浊音定位穿刺部位、做记号,(如果消毒物品在外)消毒,检查并打开穿刺包,备注适应证检查胸腔积液的性质;抽液减压;穿刺给药禁忌证出凝血机制障碍,有出血倾向者;对麻醉剂过敏者;剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者;胸膜粘连者;病情垂危者;严重肺结核及肺气肿者,局部皮肤感染因疾病诊断和治疗的需要,患者需行胸腔穿刺术/胸水检查,因个体差异,手术过程中及手术后可能出现下列情况1麻醉意外;2胸膜反应,出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停;3血、气胸;4出血、感染;5心血管其它不可预知的意外情况;6如病情需要,需反复胸穿术/胸水检查;7穿刺失败;8胸腔内__损伤,神经血管损伤医生在术中将按操作规范认真操作,尽可能防范可能出现的并发症,但因临床医学有难以估计的特殊性,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外,特在术前告之患者或家属嘱患者在操作时不能动,如要剧烈咳嗽应先示意医师准备物品消毒物品、穿刺包、手套、___、抢救物品(
0.1%肾上腺素、注射器)、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、(必要时)肝素同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)治疗车及物品放置于右手边__嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部定位穿刺部位穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点包裹性积液可结合X线或超声检查确定,须注意穿刺时要和定位时__相同叩诊时应注意从上到下,左右对照气胸的穿刺部位为锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间避免在第9肋下穿刺,以免穿破膈肌消毒消毒镊持拿应为握笔式,两把消毒镊交替传递棉球,消毒镊尖端不应超过持钳手指的水平;消毒顺序和范围沿穿刺点同心圆消毒,由中心往外,消毒直径范围15-20cm以上,3%~4%碘酊消毒一遍,待碘酊干后,用75%酒精脱碘两遍;消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包,镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上,棉球置入污物盒戴手套,检查消毒状态和器械,检查消毒状态和器械穿刺前用大针筒检查穿刺针的通畅程度(如果消毒物品在内)消毒,铺巾、核对麻药、局麻,助手打开麻药消毒安瓿及砂轮,安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用3医学生基本临床技能培训宝典无菌纱布包好折断安瓿避免铺巾的手指触碰到有菌部位局麻核对麻药,用2%的利多卡因3-5ml进针前左手拿纱布一块在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后(穿刺最低点不能低于肩胛下角2肋间),从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉,边进针边回抽是否有血液,如有血液则停止注射,并更改进针位置和方向不可先完全进针后边退针边推注!退针、纱布按压、稍候,血管钳夹闭橡皮管,穿刺、脱空感,助手戴手套,接注射器,松血管钳,钳扶穿刺针近皮肤处,抽吸积液,退针时右手食指扶住针尾与注射器__接头处,以防注射器和针头脱离退针后立即用左手纱布按压穿刺针选择根据病人的胸壁厚度及胸液可能粘稠度选择,__多选择粗长针头穿刺方向左手食指与中指固定穿刺部位皮肤,止血钳夹住穿刺针后方的橡皮管,右手持穿刺针(及止血钳),垂直胸壁进针(在后胸部穿刺,还应注意沿下一肋骨上缘进针)穿刺过程中注意病人情况,注意与病人适当交流抗凝剂使用蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液,应在注射器内加1ml肝素液,防止胸液凝固阻塞注射器抽液量一次抽液不应过多、过快;诊断性抽液50~100ml;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;若检查肿瘤细胞,应至少100ml;若为脓胸,应尽量抽尽脓液儿童婴幼儿每次不超过150-200ml,年长儿每次不超过300-500ml,约20ml/kg必要时根据临床情况调整抽液量松血管钳,夹闭橡皮管,助手留取标本(培养、生化、常规、细胞),拔针、纱布按压,消毒、贴敷料,测量生命体征,嘱咐病人,记录,整理物品离开,加强巡视按压1-2分钟至无出血胸穿操作记录示例病人取坐位面向椅背,两前臂平放于椅背上,头部俯于前臂常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,用2%利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉左手食、中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入,针尖抵抗感突然消失时,示已穿过胸膜壁层,取注射器接上橡皮管,松开血管钳,抽吸积液,抽出液体性状、量并送检抽液毕,拔出穿刺针,覆盖无菌纱布并用胶布固定患者取坐位,取第8肋间为穿刺点,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻,沿第9肋骨上缘进针,突破感后抽取胸液600ml,部分胸液送检,拔出穿刺针,无菌纱布覆盖穿刺点术中顺利,术后患者无不适主述
二、知识点及注意事项
1.存在的并发症包括胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝__炎、脓胸、空气栓塞
2.胸膜反应往往发生在穿刺早期,常见于紧张、痛觉过敏患者,迷走神经兴奋引起血压下降、出汗、面色苍白处理术前可适当给与镇静药物,痛觉敏感患者皮丘要打好,同时胸水不能放太快立即停止操作,吸氧,予
0.1%肾上腺素
0.3-
0.5ml皮下注射
3.复张性肺水肿往往发生在穿刺中、后期,变现为胸闷、气短、咳泡沫样痰处理利尿、扩血管、强心,糖皮质激素
4.穿刺不成功原因包括位置深度不够、管子堵塞、液体粘稠、检查时__与穿刺时__不一致4医学生基本临床技能培训宝典(B超引导时)
5.气胸治疗时,如何选择胸腔穿刺或闭式引流?穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸,对开放性气胸及张力性气胸是只是起暂时减压作用开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流,对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗液气胸时宜选择胸腔闭式引流
6.胸穿操作过程中,如何避免损伤肺脏?穿刺前诊断明确,定位准确,叩诊和辅助检查确定积液位置,穿刺时嘱患者放松和勿剧烈咳嗽,穿刺不宜过深
7.若穿刺时损伤肺,则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪
8.漏出液与渗出液的鉴别5医学生基本临床技能培训宝典腹腔穿刺
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”备注适应证明确腹腔积液的性质,协助诊断;进行诊断性或治疗性腹腔灌洗;腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者,放水减轻__症状;行人工气腹作为诊断和治疗手段;经穿刺注入药物禁忌证严重腹内胀气,肠梗阻肠管扩张显著者;大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者;躁动而不能合__;因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者;肝性脑病先兆;包虫病肝功能不良者放腹水要慎重,以免诱发肝昏迷因疾病诊断和治疗的需要,患者反复需行腹穿检查,因个体差异,手术过程中及手术后可能出现下列情况1麻醉意外;2穿刺部位的__、脏器、血管及神经损伤;3穿刺部位感染、出血;4穿刺失败;5大量放腹水可能诱发肝性脑病,上消化道出血,电解质紊乱等并发症;6由于医学的复杂性,可能发生心血管意外等其他不可预见的情况;7如病情需要需反复穿刺;8穿刺后依然不能明确疾病医生在术中将按操作规范认真操作,尽可能防范可能出现的并发症,但因临床医学有难以估计的特殊性,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外,特在术前告之患者或家属“嘱患者做好操作前准备”,排空膀胱,洗手、口罩、帽子,准备物品,病人床边隔离、清场,测量生命体征,腹围,摆放__、暴露穿刺点,叩诊准备物品消毒物品、腹腔穿刺包、无菌手套、___物、胶布、皮尺、血压计、听诊器、污物盒同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)治疗车及物品放置于右手边摆放__平卧位、半卧位或稍左侧卧位,保持舒适移浊,定位穿刺部位,做记号,急腹症行腹腔穿刺者,穿刺前病人侧卧位,有利于腹腔渗液积聚在穿刺处定位穿刺点常用的穿刺点有左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉,肠管较游离不易损伤;脐与耻骨联合连线中点上方
1.0cm、偏左或偏右
1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;B超定位应避免在手术疤痕附近或肠袢明显处穿刺(如果消毒物品在外)消毒,检查并打开穿刺包,消毒消毒镊持拿应为握笔式,两把消毒镊交替传递棉球,消毒镊尖端不应超过持钳手指的水平;消毒顺序和范围沿穿刺点同心圆消毒,由中心往外,消毒直径范围15-20cm以上,3%~4%碘酊消毒一遍,待碘酊干后,用75%酒精脱碘两遍;消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包,镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上,棉球置入污物盒戴手套,检查消毒状态和器械,检查消毒状态和器械穿刺前用大针筒检查穿刺针的通畅程度(如果消毒物品在内)消毒,6医学生基本临床技能培训宝典铺巾、核对麻药、局麻,退针、纱布按压、稍候,血管钳夹闭橡皮管,穿刺、脱空感,助手打开麻药消毒安瓿及砂轮,安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用无菌纱布包好折断安瓿避免铺巾的手指触碰到有菌部位局麻核对麻药,用2%的利多卡因3-5ml进针前左手拿纱布一块自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因逐层作局部麻醉,注入局麻药时先回抽判断是否进入血管,回抽出腹水说明进入腹腔不可先完全进针后边退针边推注!退针时右手食指扶住针尾与注射器__接头处,以防注射器和针头脱离退针后立即用左手纱布按压穿刺诊断性穿刺针头不宜过细,否则易得假阴性结果,宜选7号针;放腹水时宜选择
8、9号针以血管钳钳夹橡皮管,针以45度经麻醉处斜刺入皮肤进入皮下1-2cm后,即在另一手协助下,稍向周围__一下穿刺针头,尔后与腹壁呈垂直角度刺入,有突破感后,回抽腹水证实进入腹腔穿刺过程中注意病人情况,注意与病人适当交流助手戴手套,接注射器,松血管钳,钳扶穿刺针近皮肤处,抽吸积液,抽吸积液放液时要密切观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等,如发生晕厥、休克应立即终止放液,并予以输液、扩容等对症治疗诊断性腹腔穿刺者,用注射器抽吸腹腔液50~100ml,送检培养、常规、生化、涂片或脱落细胞学检查以放液为目的者,速度宜慢,初次放腹水不宜超过3000ml,以后每次可放3000-6000ml肝硬化患者初次不超过1000ml,以后每次不超过3000ml急腹症行腹腔穿刺者,以5ml或10ml注射器于左下腹或右下腹,保持轻微负压进针,若垂直于腹壁处未抽到液体,可改变针头方向指向盆腔进针过程中未抽到液体,则继续保持轻微负压下缓缓退针腹水若系血性,则在吸取标本后停止放液放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作__或稍变换__松血管钳,夹闭橡皮管,助手留取标本(培养、生化、常规、细胞),拔针、纱布按压,消毒、贴敷料,测量生命体征,腹围,嘱咐病人,记录,整理物品离开,加强巡视拔针,纱布按压穿刺结束后,拔出穿刺针,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,纱布覆盖,胶布加压固定大量放液者需加用腹带加压包扎,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克腹水有漏出时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴术后应平卧1-2小时,必要时穿刺侧向上侧卧腹穿和放腹水记录示例患者平卧位,常规消毒铺巾,2%盐酸利多卡因2ml局部麻醉,50ml针头在B超定位点处斜行进针,进针约3cm后有突空感,抽出深黄色液体1200ml送检,拔出针头,__止血后予以敷贴保护伤口,予腹带加压包扎术中术后患者无不适主诉,生命体征平稳
二、知识点及注意事项
1.
2.血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的价值如何?SAAG是血清与腹水间白蛋白浓度的差值根据SAAG可以将腹水分为两类:SAAG〉11g/L时,提示腹水与门脉高压有关;SAAG11g/L时,提示腹水由其他原因引起,如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水其诊断准确率可达97%渗出液诊断的Light标准7医学生基本临床技能培训宝典胸水LDH/血清LDH大于
0.6,或胸水LDH大于200U/L;或胸水蛋白/血清蛋白大于
0.5,以上三条符合一条即可诊断为渗出液
3.
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8.血性腹水的常见病因有哪些?最常见病因为腹腔内器官恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移;结核性腹膜炎,少数见于肝硬化,血液病,慢性肾功能不全,红斑狼疮等顽固性腹水的定义?对限制钠的摂入和使用大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d,呋噻米160mg/d)无效的腹水,或者治疗性腹穿放腹水后很快复发何种腹水检查结果下,可诊断自发性腹膜炎?腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高(如250/mm3)没有腹内的、可手术治疗的感染来源腹腔穿刺抽得不凝血或混浊液体,应考虑什么病因诊断?腹腔内脏器损伤,如肝、脾破裂;消化道器官破裂穿孔;宫外孕破裂出血等诊断性腹腔穿刺时,穿得全血样液体,如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血?腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝,可将全血样液体置玻片上观察若血液迅速凝固多系穿刺针误刺血管所致,若不能凝固即是腹腔内出血大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法?
①迷路穿刺;
②蝶形胶布固定弥合针路;
③术后__局部1~2分钟;
④涂火棉胶封闭8医学生基本临床技能培训宝典骨髓穿刺
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”备注适应证血液病的诊断,分期和疗效的评估;了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯;临床疑难病例,疑有隐匿的造血淋巴系统疾病;感染性疾病或发热待查,病原生物学培养;造血干细胞培养、免疫分型,细胞遗传学分析;紧急情况下输液禁忌证血友病;局部皮肤感染;躁动而不能合__;生命体征不平稳术前应检查出凝血时间因疾病诊断和治疗的需要,患者需行骨穿检查,因个体差异,手术过程中及手术后可能出现下列情况1麻醉意外;2穿刺部位的血管及神经损伤;3穿刺部位感染、出血;4穿刺或者活检失败;5由于医学的复杂性,可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症;6如病情需要需反复穿刺或者活检;7活检和穿刺后依然不能明确疾病医生在术中将按操作规范认真操作,尽可能防范可能出现的并发症,但因临床医学有难以估计的特殊性,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外,特在术前告之患者或家属“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子,准备物品,病人床边隔离、清场,测量生命体征,摆放推片摆放__、暴露穿刺点,定位穿刺部位、做记号,准备物品消毒物品、骨髓穿刺包、无菌手套、___物(小儿多使用普鲁卡因,用前须皮试)、胶布、玻片、血压计、听诊器同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)单人操作时需要两副手套,穿刺成功后立即涂片,涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针治疗车及物品放置于右手边摆放__及选择穿刺点髂后上棘穿刺,2岁以上患者采用,患者采用侧卧位或俯卧位侧卧位时,双腿弯曲,尽量使腰骶部向后突出,但躯干不可向前倾斜;3岁以上幼儿可取俯卧位,并在腹下垫一枕头穿刺点定位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位髂前上棘穿刺,2岁以上患者采用,患者取仰卧位胸骨穿刺,患者仰卧位,用枕头将上背部抬高穿刺点定位于髂前上棘后1~2cm胸骨穿刺年长儿以上采用,患者采用仰卧位,颈后及肩部垫高,脱去套头衣服,胸部暴露,头偏一侧穿刺点定位于胸骨柄或体,相当于第
1、2肋间隙的位置胫骨穿刺,1岁以内患者使用,仰卧位,腘窝下垫软垫,穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处棘突穿刺,患者取坐位若有局部症状,则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔,如疼痛及骨软化部位,X线摄片所示的可疑病灶部位等,常用于多发性骨髓瘤MM、骨髓内肿瘤转9医学生基本临床技能培训宝典移等在某些血液病,为了较全面地了解骨髓的情况,必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材(如果消毒物品在外)消毒,检查并打开穿刺包,消毒消毒镊持拿应为握笔式,两把消毒镊交替传递棉球,消毒镊尖端不应超过持钳手指的水平;消毒顺序和范围沿穿刺点同心圆消毒,由中心往外,消毒直径范围15-20cm以上,3%~4%碘酊消毒一遍,待碘酊干后,用75%酒精脱碘两遍;消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包,镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上,棉球置入污物盒戴手套,检查消毒状态和器械,保证穿刺针和针筒干燥(如果消毒物品在内)消毒,铺巾、核对麻药、局麻,骨面多点浸润,退针、纱布按压、稍候,调整穿刺针,旋转穿刺,脱空感,固定感,持注射器,拔针芯,抽吸
0.1-
0.2ml,助手打开麻药消毒安瓿及砂轮,安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用无菌纱布包好折断安瓿避免铺巾的手指触碰到有菌部位局麻核对麻药,用2%的利多卡因3-5ml进针前左手拿纱布一块表皮和骨膜推注量应多,皮下脂肪__不推注或推注量应少先在皮肤表面作一皮丘,骨膜处应以穿刺点为轴心,取左右前后3~4个点进行推注在局麻过程中,根据患者的胖瘦程度,可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确不可先完全进针后边退针边推注!退针时右手食指扶住针尾与注射器__接头处,以防注射器和针头脱离退针后立即用左手纱布按压调整穿刺针垫片髂骨
1.5cm,胸骨1cm,同时考虑体型及皮下脂肪厚度穿刺局麻后稍待片刻,先固定穿刺针长度,后操__用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤,右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入,达骨膜后选择患者不痛部位,旋转刺入,达骨髓腔时可有空脱感成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入
0.5~
1.0cm左右小儿胸骨穿刺时,针尖斜面向下,在胸骨柄体交界处,呈45-60度,朝头侧小儿胫骨穿刺时,到达骨膜后针尖向下(足侧)与股骨长径呈60度再进针若无法进针时,勿强行进针,以防断针,这时要考虑大理石骨病穿刺过程中注意病人情况,注意与病人适当交流注射器乳突向下,注射器内预留少许空隙抽吸取出针芯接上10-20ml干针筒抽吸骨髓液,骨髓液较粘稠,尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时,常需用力抽吸,当骨髓液液体出现于针管时,即停止抽吸骨髓液中有骨髓小粒,以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一抽吸髓液不宜过多,以少于
0.2ml为宜,否则,会稀释骨髓,不能真实地反映骨髓情况如果需做骨髓液其它检查,应在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取细菌培养需要1-2ml骨髓移植时俯卧位于髂后上棘多点抽吸可达3000ml拔注射器,插针芯,乳突向下打于玻片上,助手检查骨髓质量,推片拔针、纱布按压,单人操作时需要两副手套,穿刺成功后立即涂片,涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针因骨髓中含大量幼稚细胞,容易凝固,故涂片应迅速推片时可将骨髓液滴在倾斜的玻片上,骨髓液流动部分流下后留在玻片上的骨髓小粒较多按压1-2分钟消毒、贴敷料,必要时,尤其当三系变化较大时,应同时采集末梢血做2-3只外周血涂片同时送检10医学生基本临床技能培训宝典测量生命体征,嘱咐病人,记录,整理物品离开,加强巡视骨穿操作记录示例患者右侧卧位,取左髂后上棘为穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利多卡因
2.5ml由皮肤逐层侵润麻醉至骨膜层,并多点注药麻醉生效后,持骨穿__入皮下,垂直于穿刺点左右旋转进针,入髓后拔出针芯,接上干燥注射器抽取骨髓约
0.2ml涂片,插回针芯,左右旋转拔出穿刺针,碘伏再次消毒穿刺点,覆盖无菌纱布并固定术中、术后患者无明显不适
二、知识点及注意事项
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤等,穿刺要小心,动作应轻巧,尤其穿刺胸骨部位时,防范医疗事故血小板重度减少,白血病等患者,穿刺后局部应予__,以免渗血过多抽不出骨髓液有哪些可能?如何处理?穿刺部位不佳,未达到骨髓腔;针管被皮下__或骨块阻塞;某些疾病可能出现干抽(drytap),如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓骨髓穿刺时如因__块堵塞针腔而抽不出骨髓液,重新插入针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯再行抽吸如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液,则为干抽,需要更换其它部位再穿,或者做骨髓活检判断骨髓取材良好的指标是什么?抽取骨髓一瞬间,病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、__细胞、原始及幼稚粒、红细胞骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比胸骨骨髓穿刺有何优缺点?优点胸骨体部位主要是红髓,骨髓液含量较其他穿刺部位丰富,是骨髓造血的最后堡垒,当其他部位抽吸失败时,可选择胸骨穿刺,得到较理想的骨髓标本;尤其对增生低下的疾病,如再障的诊断有较重要的诊断价值其次,也是小儿骨穿的穿刺部位之一缺点因胸骨较薄,约
1.0cm左右厚,其后方为心房和大血管,穿刺时需十分谨慎小心,动作不可粗暴,严防穿刺损伤,同时该处不能行骨髓活检术该部位穿刺时患者常容易紧张害怕,需向患者做好操作前的解释和安慰工作何谓白血病的MICM分型?如何送检标本?对白血病进行形态学(Morphologic)、免疫学(Immunologic)、细胞遗传学(Cytogenetic)和分子生物学(molecularbiologic)分型,即为MICM分型该分型需行骨髓穿刺,抽吸骨髓液
0.1~
0.2ml涂片,做形态学检查或细胞化学染色;抽吸2~3ml,放入无菌肝素抗凝管内,做细胞流式检查,即免疫学分型;取同样标本,做染色体分析,即细胞遗传学检查;同样标本,用PCR技术检测肿瘤分子生物学检查(如融合基因检测)骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别?骨髓穿刺是抽吸骨髓液,涂片做细胞形态学检查而骨髓活检是取骨髓__,做__病理学检查骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓__结构,可以较全面的了解骨髓的__形态,此点优于骨髓穿刺涂片,例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面,骨髓活检优于穿刺而对单个细胞形态的分析上,则不及骨髓穿刺涂片骨髓移植需做什么配型,___?骨髓移植时需做人类白细胞抗原(HLA)6个座位的配型,即HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DPHLA-A、B、C座位上的基因编码的抗原成分称为I类抗原,是__排斥反应的主要抗原HLA-DR、DQ、DP座位上的基因编码的抗原成分称为II类抗原,与免疫应答及免疫调节有关因此在骨髓移植中要做HLA配型11医学生基本临床技能培训宝典腰椎穿刺
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”备注适应证主要分为诊断性和治疗性具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断;测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况;动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗;注入放射性核素行脑、脊髓扫描;注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡,或注入药物治疗相应疾病等禁忌证颅内压明显升高或已有脑疝,或怀疑后颅窝占位性病变;穿刺部位有感染灶,脊柱结核,或开放性损伤;明显出血倾向,病情危重不宜搬动;脊髓__症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态;脊髓严重畸形;不能配合者;疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视__水肿或有脑瘤先兆者,禁忌穿刺;皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时,可行小脑延髓池穿刺因疾病诊断和治疗的需要,患者需行腰穿检查,因个体差异,手术过程中及手术后可能出现下列情况1麻醉意外;2低颅压综合征如头痛,恶心、呕吐、眩晕等表现;3穿刺部位的__,脏器、血管及神经损伤;4穿刺部位感染、出血;5脑疝,心脏呼吸骤停危及生命等情况;6由于医学的复杂性,可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症;7如病情需要,需反复穿刺;8穿刺后依然不能明确疾病医生在术中将按操作规范认真操作,尽可能防范可能出现的并发症,但因临床医学有难以估计的特殊性,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外,特在术前告之患者或家属“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品,病人床边隔离、清场,测量生命体征,摆放__、暴露穿刺点,定位穿刺部位、做记号,(如果消毒物品在外消毒,准备物品消毒物品、腰穿包、无菌手套、___品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)治疗车及物品放置于右手边摆放__患者侧卧位,背部近床缘,背平面与床面垂直,头向胸部贴近,背部弓形向穿刺者,下肢屈曲至腹部,双手抱膝,使椎间隙增宽小儿腰穿时颈部不可过度屈曲定位穿刺点两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突,取此线上位或下位椎间隙,一般选取L3-4椎间隙为穿刺点新生儿选择L4-5椎间隙消毒用碘酊棉球从内向外进行消毒,待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次,消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上,一旦某一椎间隙穿刺不成功,可换另一个椎间隙进行穿刺检查并打开穿刺包,戴手套,检查消毒状态和器械,12医学生基本临床技能培训宝典(如果消毒物品在内消毒,铺巾、核对麻药、局麻,退针、纱布按压、稍候,穿刺、斜边向上、两次脱空,助手打开麻药消毒安瓿及砂轮,安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用无菌纱布包好折断安瓿避免铺巾的手指触碰到有菌部位局麻核对麻药,用2%的利多卡因3-5ml进针前左手拿纱布一块先打皮丘,而后垂直进针,边进边回抽边推注不可先完全进针后边退针边推注!退针时右手食指扶住针尾与注射器__接头处,以防注射器和针头脱离退针后立即用左手纱布按压穿刺针经过的__依次为皮肤、皮下__、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜穿刺过程中注意病人情况,注意与病人适当交流缓拔针芯,见有脑脊液流出,插回针芯,针尖斜面转向病人头侧,嘱病人稍放松,测初压,转动穿刺针时均应插回针芯嘱病人放松下肢,或请助手协助缓慢将双腿略伸直测压脑脊液在波管内(如果需要)压腹及压颈试验,上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动,此时的读值即为患者的脑脊液压力数值侧卧位正常压力为80-180mm水柱,大于200mm水柱提示颅内压增高,低于70mm水柱提示颅内压降低低颅压者可于腰穿放出脑脊液后,注入等量生理盐水,防止术后头痛加重压腹及压颈试验若继续做奎肯试验,又称压颈试验,可了解蛛网膜下腔有无堵塞需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验,助手用手掌深压腹部,压力迅速上升,解除__后,压力迅速下降,说明穿刺针头确实在椎管内然后由助手__一侧颈静脉约10秒,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉,用多个手指或手掌按压,防止误按动脉窦正常时__颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除__后10~20秒,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴线,提示蛛网膜下腔通畅,若__颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阻试验阳性,提示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,提示有不完全阻塞留取标本(培养、生化、常规、细胞),测终压,针芯插回、拔针、纱布按压,消毒、贴敷料,测量生命体征,嘱咐病人“去枕平卧4-6小时”,记录,整理物品离开,加强巡视颅压低(70mm水柱)时,可注入5-10ml生理盐水嘱咐病人除了去枕平卧以外,术后可能引起暂时性神经根痛,一般不需处理,可以多饮水以防低颅压头痛腰穿操作记录示例患者左侧卧位,弯腰抱膝位,取两侧髂嵴连线与脊柱交界处(约第3-4腰椎间隙)为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾,2%利多卡因2ml局麻后,穿刺针垂直进针,进针
4.5cm后有突破感,拔出穿刺针针芯,见清亮脑脊液流出,测压力为mmH2O,压腹试验阴性,压颈试验阴性,留取适量脑脊液送检常规、生化、抗酸染色、墨汁染色等检查,术毕插入针芯拔出穿刺针,加压纱布覆盖嘱患者去枕平卧6小时穿刺顺利,术中术后患者无明显不适13医学生基本临床技能培训宝典
二、知识点及注意事项
1.脑脊液由脑室中的脉络丛产生,与血浆和淋巴液的性质相似,略带粘性正常成年人的脑脊液约110-200ml,其比重为1,呈弱碱性,不含红细胞,但每立方毫米中约含在5个淋巴细胞正常脑脊液具有一定的化学成分和压力,对维持颅压的相对稳定有重要作用,还有营养、运输、保护等作用在中枢神经系统内,脑脊液产生的速率为
0.3ml-
0.5/min,日分泌量在400-500ml,即人体脑脊液每天可更新3-4次脑室内的脉络丛__是产生脑脊液的主要结构在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛__瘤时,脑脊液分泌明显增多,可达5000-6000ml/d如果脑脊液产生过多,或循环通路受阻,均可导致颅内压升高脑脊液经脑室系统最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦,使脑脊液回流至静脉系统脑脊液的回流(或吸收)主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收
2.
3.
4.
5.
6.
7.如果患者颅内压很高又必须进行腰穿时应250ml甘露醇静滴降颅压后再行腰穿穿刺测压时发现患者颅内压高,应立即静滴甘露醇降颅压穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,立即停止操作,并作相应处理鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射,不可以一次注入腰穿的并发症包括腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝腰穿后头痛是因颅压减低,牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管__所致,多于穿刺后24小时出现,可持续5-8天,头痛以前额和后枕部为著,跳痛或胀痛多见,咳嗽喷嚏时加重,可伴颈后和后背痛、恶心、呕吐、耳鸣,平卧位头痛可减轻应鼓励患者大量饮水,必要时静脉输入生理盐水
8.腰穿损伤的鉴别当腰穿发现脑脊液有血时,应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血其方法有
①损伤性出血多有穿刺不顺利;
②自行凝固者为损伤性出血,而非损伤性蛛网膜下腔出血由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故,通常不自凝;
③三管法用3个试管取脑脊液,若三管颜色由深变浅或转为无色为损伤性出血,而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血;
④离心试验将血性脑脊液离心后,其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血,而非损伤性出血者红细胞皱缩;
⑤血性脑脊液经离心沉降后,其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血,阳性者为非损伤性出血因出血后2小时红细胞即溶解,放出氧合血红蛋白;
⑥脑脊液红细胞计数鉴别损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称,红细胞比白细胞约700:114医学生基本临床技能培训宝典吸氧
一、操作要点步骤备注适应证呼吸系统障碍(肺泡通气不足,通气血流比例失调,右至左的分流增多,弥散功能障碍),循环障碍(心肺功能不全,血容量不足,休克等造成微循环障碍),氧运载困难(严重贫血,CO中毒),__细胞不能利用氧(___中毒),氧耗增加,大气缺氧吸氧(罐式)“核对患者信息”“明确适应证”洗手,准备物品,检查氧气钢瓶,询问鼻病史,选择和清洁鼻腔,撕胶布,提醒病人后开阀冲氧气瓶,将调节阀关闭连接至钢瓶,用纱布连接通气管,装生理盐水1/3-1/2入湿化瓶,连接湿化瓶,连接鼻导管,开钢瓶阀门,开调节阀,调节流量,试水通气,插入鼻前庭,鼻翼、脸颊、肩部固定,擦拭面部,嘱咐病人,记录,整理物品离开停氧(罐式)“核对患者信息”“明确适应证”洗手,准备物品,准备物品氧气罐、扳手、调节阀、导气管、湿化瓶、纱布、小碗生理盐水、棉签、鼻导管、别针、胶布、观察卡氧气压强小于
0.5kpa时不能使用调节阀读数,球形游标读中间,柱形游标读上缘单鼻导管塞入长度等于外耳道至鼻尖长度的2/3嘱咐患者不可自行调节吸氧浓度准备物品扳手、纱布取下别针胶布,用纱布取下鼻导管,擦拭鼻孔,包裹鼻导管口,盘起鼻导管,关闭调节阀,关闭钢瓶阀,再打开调节阀,排尽余气,关闭调节阀,取下鼻导管,取下湿化瓶,纱布取下导气管,卸下调节阀,嘱咐病人,记录,整理物品离开吸氧(壁式)“核对患者信息”“明确适应证”15医学生基本临床技能培训宝典洗手,准备物品,准备物品调节阀、导气管、湿化瓶、纱布、小碗生理盐水、棉签、鼻导管、别针、胶布、观察卡询问鼻病史,选择和清洁鼻腔,撕胶布,关闭调节阀,插入氧气插口中,开气冲阀,关闭调节阀,用纱布连接通气管,装生理盐水1/3-1/2入湿化瓶,连接湿化瓶,连接鼻导管,开调节阀,调节流量,试水通气,插入鼻前庭,鼻翼、脸颊、肩部固定,擦拭面部,嘱咐病人,记录,整理物品离开停氧(壁式)“核对患者信息”“明确适应证”洗手,准备物品,调节阀读数,球形游标读中间,柱形游标读上缘嘱咐患者不可自行调节吸氧浓度准备物品纱布取下别针胶布,用纱布取下鼻导管,擦拭鼻孔,包裹鼻导管口,盘起鼻导管,关闭调节阀,取下鼻导管,取下湿化瓶,纱布取下导气管,卸下调节阀,嘱咐病人,记录,整理物品离开吸氧和氧气钢瓶存放时应注意防火、防震、防油、防热
二、知识点及注意事项
1.鼻导管吸氧大致只能使氧浓度达到约45%左右,要想再高的吸入氧浓度则要面罩吸氧
2.鼻导管吸氧的缺点吸氧流量在5L/min以上时,对局部有__作用,7L/min以上患者不能耐受
3.单纯缺氧时,应吸入较高浓度(35%—50%)或高浓度氧(50%);缺氧伴CO2潴留时,应持续低浓度吸氧(35%)
4.鼻导管给氧浓度轻度缺氧(氧分压80-60mmHg)1~2L/min(25%-29%)中度缺氧(氧分压60-40mmHg)2~4L/min(29%-37%)重度缺氧(氧分压低于40mmHg)4~6L/min(37%-45%)
5.鼻导管氧浓度和氧流量的换算公式吸氧浓度%=21+4×氧流量(L/min)
6.吸氧过程中,须调节氧气流量时,应当先将患者鼻导管取下,调好氧流量后再重新插入16医学生基本临床技能培训宝典动脉穿刺
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”备注动脉穿刺的适应证严重休克需急救的病人,经静脉快速输血后情况未改善,须经动脉提高冠状动脉灌注量及有效血容量;麻醉或手术期及危重病人持续监测动脉压;施行特殊检查或治疗,如血气分析,选择性血管造影和治疗,心导管置入,血液透析等动脉穿刺的禁忌证既往有该部位的手术史(如静脉切开或股动脉手术);穿刺部位的皮肤感染或其他皮肤的损伤(如烧伤);侧支循环减少;严重的动脉粥样硬化;严重的肢体损伤;雷诺综合症;血栓闭塞性脉管炎“嘱患者做好操作前准备”洗手,口罩,帽子,准备物品,触脉搏,Allen试验,准备物品2ml注射器1副、肝素钠1支(可用4%的枸橼酸钠生理盐水替代)、橡皮塞子1只、化验标签、无菌手套、消毒物品、无菌洞巾、纱布垫、干棉签同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)若不是专门的采动脉血气针筒,应自己用1ml肝素将针筒肝素化肝素化的方法准备注射器抽取1ml左右肝素,旋转针筒,使肝素能均匀到达针筒内的各部分和针头握住针筒,针头向上,保持垂直位,排出多余的肝素和气泡,不用预留空隙通常选用左手抬高患者的手和前臂约几秒钟,让患者握拳,用操__的拇指(或食指与中指),同时提供桡动脉和尺动脉的按压让患者手掌向上,腕关节下垫折叠毛巾在按压动脉的同时让患者松开拳头及手,注意手掌部发白情况的出现放松尺动脉按压并保持桡动脉的按压密切观察手或掌部是否立即恢复红色若是,表示尺动脉通畅,整只手应在5-10秒内恢复原来的肤色,为阳性如果手的皮肤颜色仍处于发白状态,持续超过10-15秒,应避免选用该侧桡动脉进行穿刺腕下垫纱布卷,背伸位,消毒、打开无菌包,将针筒开封置入,戴无菌手套、铺洞巾,左手触脉搏最明显处,右手进针,见鲜红色血液流入针筒,收集1ml,左手食指和中指分别触及明显脉搏,预留两指尖之间为穿刺点握笔式进针,穿刺针不可碰触手套,于左手食指和中指间离食指
0.5cm进针,多采用30-45度进针,穿刺不成功时也可试用垂直进针若是专门的动脉血气针筒,穿刺前不应改变其预留的间隙收集量不够时,可追加抽吸动脉血颜色较静脉鲜红,动脉压力较高,可能会推挤针筒活塞左手准备棉签,右手拔出针头,应先拿干棉签(而非消毒棉签)后拔针,边拔针边按压左手消毒棉签按压穿刺点,请他人按压至少5分钟,针筒直立,排尽气泡,橡皮塞不要用手拿橡皮塞封针尖,以防被扎伤封针尖,揉搓针筒混合肝素和血液,贴标签,注明血红蛋白、体温、吸氧浓度,尽量低温运输送检,17医学生基本临床技能培训宝典穿刺点__5分钟后贴敷贴,嘱咐病人,整理物品离开,嘱咐病人嘱不要揉搓穿刺部位,告知患者动脉穿刺后如果出现出血、疼痛、麻木或刺痛时要及时报告医护人员继续观察
二、知识点及注意事项
1.桡动脉经肱桡肌与旋前圆肌之间,继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行,绕桡骨茎突至手背,穿第1掌骨间隙到手掌,与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖,是临床触摸脉搏和动脉穿刺的部位
2.特殊患者的穿刺技巧对于年老,血管脆性较大的患者穿刺时应注意进针角度不宜过大,用力不宜过猛应先进皮肤再小心缓慢进血管,防止用力过猛或进针角度太大刺破血管引起血肿影响穿刺对于全身水肿明显患者,应评估血管后,用拇指按压拟穿刺处皮肤,驱散皮下多余水分,快速进针,应注意进针角度宜由浅入深,操作要快要准,以免操作时间太长皮下水分重新聚集影响穿刺对于长时间未进食的患者,血容量不足时,应先评估患者,补充血容量后穿刺__定点穿刺血管纤维化的患者应告之患者在透析结束后24h对穿刺部位进行湿热敷,在穿刺时尽量避免定点重复穿刺,注意保护血管桡动脉和肱动脉穿刺部位暴露不佳时可在穿刺前将患者置于舒适__,在搏动最明显处__加以厚度适宜软枕,使血管充分暴露,固定拉直血管可提高穿刺成功率对于消瘦血管不固定的患者在穿刺前请助手帮忙固定穿刺侧肢体,操__左手中指在穿刺部位固定血管食指在穿刺点__固定,小角度进针,用力不宜太大防止刺破血管对于躁动不安的患者应酌情使用约束带,请助手帮忙,穿刺成功后应立即固定针头不能松手,防止针头脱出,导致穿刺失败天气太冷室温不高时,患者血管收缩搏动不明显可在穿刺前用50℃左右温水毛巾湿敷5min~15min,或用装有50℃~60℃热水的热水袋热敷5min~15min,使局部血管扩张后再行穿刺注意防止烫伤18医学生基本临床技能培训宝典静脉穿刺
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”备注适应证静脉给药、水化、输血及成分输血、手术中监护及其他禁忌证局部感染、静脉炎、血管硬化、先前静脉操作导致的水中瘀青、烧伤、软__损伤、远端动静脉瘘、远端外科手术、其他(脱水、休克、化疗、静脉药物成瘾---应中心静脉),躁动不能合作的病人也相对禁忌,必要时可给予镇静剂后进行洗手,口罩,帽子,准备物品,戴手套,准备物品手套、止血带、消毒用品、纱布、合适的穿刺针(14-24D,号数越小越细,常用20D或以上)、注射器、注射卡、治疗巾、污物盒同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)__舒适,手臂下垫治疗巾,扎止血带,选择静脉,松止血带,扎止血带应在穿刺点上方8-10cm,静脉选择圆、充血良好、较为固定、弹性佳;保证止血带扎紧的时间小于2min检查并打开留置针、薄膜贴、肝素帽,扎止血带,嘱握拳,消毒3遍,消毒消毒范围6-8cm待上一次消毒干后再次消毒再次核对,若是静脉抽血,多选择肘正中静脉,进针时保持负压,15-30度进针取下输液管道,排气,排气注意不要将排出的液体乱滴若是三通留置针,则只需排气,不须立进针,见回血,压低,再进2mm,即连接输液器针芯退5-10mm,送软针,松止血带,松拳,左手按压,抽针芯,连接输液器,松调节开关冲回血,贴薄膜或贴敷贴、胶布,撤治疗巾和止血带,再次核对名字,调节滴速,嘱咐病人,注明留置时间,整理物品离开由于留置针及输液器型号众多,此处步骤可灵活掌握左手按压软管前方静脉,防止血液流出嘱患者不要搓揉,不要自行拔针,不要自行调节滴速,如出现肿痛、淤血、麻木等情况应及时报告
二、知识点及注意事项
1.不要将拔出的针再次插入软管,需重新换管插
2.血管显示不佳时的处理方法放低穿刺肢体,轻拍静脉、运动拳头、热敷扩血管、超声引导
3.相关并发症疼痛、擦伤、感染、渗出水肿、静脉炎、血栓形成、栓塞、神经损伤
4.同一部位反复穿刺超过3次不成功应该停止
5.常见输液故障及排除法a溶液不滴
①针头滑出血管外液体注入皮下__,局部肿胀、疼痛,应另选静脉重新穿刺
②针头斜面紧贴血管壁防碍液体滴入,可调整针头位置或适当变换肢__置,直到滴注通畅为止
③压力过低输液瓶位置过低所致,适当抬高输液瓶位置点滴即可通畅19医学生基本临床技能培训宝典
④静脉痉挛液体滴入不畅,由于穿刺肢体在冷的环境中暴露时间过长或输入的液体温度过低所致,局部热敷可解除痉挛
⑤针头阻塞液体不滴,又无回血抽出时,表明针头阻塞,应拔出后更换针头,重选静脉进行穿刺切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头,以免血凝块进入静脉造成栓塞b茂菲氏滴管内液面过高
①滴管侧壁有调节孔时先夹紧滴管上端的输液管,再打开调节孔,待滴管内液体降至露出液面,见到点滴时,可关闭调节孔,松开滴管上端的输液管即可
②滴管侧壁无调节孔时可将输液瓶取下,倾斜瓶身,使插入瓶内的针头露出液面,溶液缓缓流下直至滴管露出液面,再将输液瓶挂回输液架上继续点滴;或将插入瓶内的针头拔出待溶液缓缓流下直至滴管露出液面,再消毒瓶口插入针头继续点滴c茂菲氏滴管内液面过低
①滴管侧壁有调节孔时先夹紧滴管下端的输液管,再打开调节孔,当滴管液面升至所需高度时,关闭调节孔,松开滴管下端输液管即可
②滴管侧壁无调节孔时可夹住滴管下端的输液管,用手挤压滴管,使液体下流至滴管内,当液面升至所需高度时,停止挤压,松开滴管下端输液管即可d茂菲氏滴管内液面自行下降输液过程中,若滴管内液面自行下降,应检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否紧密,滴管有无漏气或裂隙,必要时更换输液器20医学生基本临床技能培训宝典血压测定
一、操作要点步骤“核对患者信息”“排除禁忌证”备注禁忌证动静脉畸形,有穿刺管道,锁骨下动脉狭窄,动静脉瘘手术后,上肢皮肤破损“嘱患者做好操作前准备”,测前半小时禁烟酒、咖啡、摄食,排空膀胱,正常人的血压常受各种环境因素的影响而变动,尤以收缩压明显,早晨血压较低,晚上、劳动及饱餐后较高,高热环境中血压可下降,而在寒冷环境中血压则上升此外,情绪激动,紧张、恐惧、吸烟、疼痛等均可使血压上升安静休息5分钟,脱去衣袖,四肢支撑不悬吊,洗手,准备物品,肩峰至鹰嘴中点测量臂围,选血压计袖带,坐位或半卧位,右上肢伸直轻外展,血压计归零,触动脉脉搏,绑袖带,选血压计袖带气袖带过窄,测量值偏高根据臂围选测如下22-26cm:__all_____27-34cm:_____35-44cm:Large_____45-52cm:_____Thigh坐位时肘窝平四肋间,卧位时平腋中线绑袖带肘上2-3cm,气囊中部对动脉,指示线在范围线内,1指松,不宜缠得过紧或过松,应注意观察袖带上的指示线血压计直立,充气听诊,搏动无后再高30mmHg,2mmHg/s放气,记录血压,完全松解袖带,血压计归零,休息1-2分钟,再次测量,充气听诊听诊器不应放在气袖下进行听诊Korotkoff5期1期是响亮的拍击音,为收缩压;2期减弱、柔和、吹风样杂音;3期拍击声增强、杂音小时;4期音调突然变得沉闷;5期消失记录血压脉压差大(40mmHg)的患者(如妊娠、严重贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全)舒张压取变音与消失两处,如160/86-46mmHg两次相差少于5mmHg则取平均值,否则休息1-2分钟后测第三次,取三次测量值的平均值,整理物品离开
二、知识点及注意事项
1.双侧上肢血压正常差值为5~10mmHg上下肢血压正常差值为20~40mmHg
2.
3.
4.
5.下肢动脉测量嘱受检者取俯卧位、橡皮袖带缠于大腿部、下缘距腘窝上3cm脉压差减小的患者主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心衰、心包积液、缩窄性心包炎等1岁以上儿童血压参考值收缩压=80+(年龄×2),舒张压=收缩压的2/31kPa=
7.5mmHg21医学生基本临床技能培训宝典导尿
一、操作要点步骤导尿术(女)“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”备注适应证可分为诊断性和治疗性包括尿潴留减压,留尿检查,监测尿量,不明原因可疑尿路梗阻,尿动力学监测检查,膀胱尿道造影、冲洗等,术前准备等相对禁忌证急性尿路感染、急性尿道炎、急性前列腺炎,月经期等;尿道术后、骨盆骨折、尿道损伤应__专科医生“嘱患者做好操作前准备”,清洗外阴,洗手、口罩、帽子,准备物品,保护病人隐私,患者__屈膝外展,患者臀下垫巾,触诊膀胱充盈程度,拆开导尿包,戴手套,准备纱布、碘伏,消毒外阴,__、大__×2遍,左手分开大__,尿道口,小__,__口,__,脱手套,打开内层导尿包,准备碘伏、石蜡油,戴手套,铺巾,准备物品导尿管(有条件时准备大中小各一根)、导尿消毒包、消毒用品、无菌手套2双、注射器、引流袋或其它尿液收集器具、胶布或胶条同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)选择导尿管根据患者的性别和年龄选择导尿管的规格8~10号用于小儿;12号用于年轻女孩;14~16号适用于一般女性三腔导尿管一般为20号以上__女性取仰卧位,两腿屈曲外展,脱去其对侧裤腿盖于近侧腿上,盖被遮盖上身和对侧的下肢,露出外阴,调整光线保持观察尿道口的最好条件触诊膀胱充盈程度了解最后一次排尿时间,触摸病人的耻骨联合上方,判断膀胱的充盈程度,触诊不满意时可自耻骨联合上方由上向下叩诊第一遍清洁消毒可使用肥皂水或碘伏消毒的遍数试棉球数量而定,理想情况下每个部位清洁和消毒三遍,每个部位也应使用一个新的棉球有分叉的铺巾应该使分叉朝上,尽量将分叉靠拢,以便盖住__并与铺巾形成相对无菌区检查导尿管,润滑,上止血钳,检查导尿管用注射器向导尿管球囊内注入注射用水或蒸馏水,检查球囊的带镊子,装入弯盘,完整性,如果球囊不能膨胀或者漏气漏水,则导尿管不能使用润滑用润滑剂润滑尿管前端,女性
2.5-5cm左手分开小__,右手消毒尿道口×2遍,将弯盘置于会阴下,用镊子插导尿管6-8cm,插管可嘱病人做深呼吸,减轻尿道括约肌的紧张女病人导尿时若插管误入__,应立即更换导尿管再重新插入松夹见尿流出,再入5-7cm(无气囊导尿管2cm),气囊注水10-15ml,轻拉受阻,无气囊导尿管的固定将胶布或胶条制成3根蝶形胶布,分别从上侧、左侧、右侧,距尿道口
0.5cm以外粘贴导尿管,上段贴于__中间和左右,固定不稳时适当备皮或在__上加贴胶布固定接引流袋,松血管钳,每次__量一般800~1000ml需要收集尿标本时,留取需要的尿量20~22医学生基本临床技能培训宝典30ml膀胱高度膨胀时第一次__不超过1000ml,以免导致晕厥和血尿如果是一次性导尿,则平稳缓慢拔出尿管留置导尿须将尿管的末端与尿液收集装置的引流管连接起来,把尿袋挂在床架上,位置应低于膀胱水平嘱咐患者,不可自行拔管,记录,整理物品离开导尿术(男)“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”记录插入尿管的种类和规格、打入气囊中的液体的量、尿液的特征、导尿的原因、标本的收集以及病人对操作和健康教育的反应适应证可分为诊断性和治疗性包括尿潴留减压,留尿检查,监测尿量,不明原因可疑尿路梗阻,尿动力学监测检查,膀胱尿道造影、冲洗等,术前准备等相对禁忌证急性尿路感染、急性尿道炎、急性前列腺炎等;前列腺肥大插管困难、尿道术后、骨盆骨折、尿道损伤应__专科医生“嘱患者做好操作前准备”,嘱清洗外阴,注意冠状沟,洗手、口罩、帽子,准备物品,保护病人隐私,患者__屈膝外展,患者臀下垫巾,触诊膀胱充盈程度,拆开导尿包,戴手套,准备纱布、碘伏,消毒外阴,__、__、阴囊×2遍,左手持无菌纱布裹住__,外翻包皮,提起,尿道口、__头、冠状沟,脱手套,打开内层导尿包,准备碘伏、石蜡油,戴手套,铺巾,准备物品导尿管(有条件时准备大中小各一根)、导尿消毒包、消毒用品、无菌手套2双、注射器、引流袋或其它尿液收集器具、胶布或胶条同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)选择导尿管根据患者的性别和年龄选择导尿管的规格8~10号用于小儿;男性用16~18号导尿管三腔导尿管一般为20号以上__男性取仰卧位,大腿轻微的外展,脱下裤子退至腿部露出__,上身及腿部分用盖被及毛毯盖好,调整光线保持观察尿道口的最好条件第一遍清洁消毒可使用肥皂水或碘伏消毒的遍数试棉球数量而定,理想情况下每个部位清洁和消毒三遍,每个部位也应使用一个新的棉球有分叉的铺巾应该使分叉朝上,尽量将分叉靠拢,以便盖住__并与铺巾形成相对无菌区检查导尿管,润滑,上止血钳,检查导尿管用注射器向导尿管球囊内注入注射用水或蒸馏水,检查球囊的带镊子,装入弯盘,左手用纱布持__(保持包皮翻开),右手消毒尿道口×2遍,完整性,如果球囊不能膨胀或者漏气漏水,则导尿管不能使用润滑用润滑剂润滑尿管前端,男性
12.5-
17.7cm男病人导尿时,左手用无菌纱布固定__,两手提近冠状沟区,手掌抵靠阴茎使其提起,与腹壁成60°,插入过程中如有阻力可稍放平并嘱患者深呼吸将弯盘置于会阴下,用镊子插导尿管15-20cm,松夹见尿流出,再入5-7cm(无气囊导尿管2cm),23医学生基本临床技能培训宝典气囊注水10-15ml,轻拉受阻,无气囊导尿管的固定将胶布或胶条制成3根蝶形胶布,分别从上侧、左侧、右侧,距尿道口
0.5cm以外粘贴导尿管,上段贴于__或__中间和左右,固定不稳时适当备皮或在__上加贴胶布固定接引流袋,松血管钳,包皮复位,嘱咐患者,不可自行拔管,记录,每次__量一般800~1000ml需要收集尿标本时,留取需要的尿量20~30ml膀胱高度膨胀时第一次__不超过1000ml,以免导致晕厥和血尿如果是一次性导尿,则平稳缓慢拔出尿管留置导尿须将尿管的末端与尿液收集装置的引流管连接起来,把尿袋挂在床架上,位置应低于膀胱水平整理物品离开
二、知识点及注意事项
1.会阴区及粘膜部位不可使用__性的碘酒或酒精进行消毒
2.测残余尿时,嘱患者先自行排尿,然后导尿,残余尿量超过100ml为尿潴留
3.留置导尿时应反复检查尿管固定情况,留置时间一周以上者需用生理盐水或含低浓度抗菌药液每日冲洗膀胱一次;每隔5-7日更换导尿管1次,再次插入前应让尿道松弛数小时,再重新插入
4.__留置导尿时,拔管前3天应定期钳夹尿管,每2小时__液一次,以利膀胱功能恢复
5.导尿管水囊不能放水时,应由外端逐渐向里端剪断导尿管,若至近导尿口时仍无__常放水,可在膀胱镜下将气囊弄破后再拔出导尿管
6.一次性单腔导尿管多用于膀胱灌洗化疗,临时性导尿,取无菌尿培养24医学生基本临床技能培训宝典插胃管
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”备注适应证急性胃扩张、消化道穿孔、肠梗阻、肠胀气明显、腹部手术、昏迷或不能经口进食、不能张口、危重病人抢救作用主要是胃肠减压、洗胃、鼻饲、胃液监测分析等禁忌证严重的腐蚀性食管炎、胃炎,有食管、胃穿孔倾向者;食管静脉曲张;食管或幽门狭窄或梗阻;头面部严重创伤,疑有颅底骨折,需经口插管;鼻咽部肿瘤或急性炎症、鼻腔阻塞,严重鼻炎患者,置入胃管后可能引起呼吸困难者;严重的呼吸困难;上消化道出血;严重高血压因疾病诊断和治疗的需要,患者需行胃肠减压术,因个体差异,手术过程中及手术后可能出现下列情况1咽喉部擦伤;2插管过程中,周围__,脏器,血管,神经损伤;3咽喉部高反射,引起窒息;4原有静脉曲张病人,可能诱发大出血;5感染;6手术失败;7由于医学的复杂性,可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症;8如病情需要需反复插管;9胃肠减压后依然不能缓解病情医生在术中将按操作规范认真操作,尽可能防范可能出现的并发症,但因临床医学有难以估计的特殊性,在医生尽了最大努力后,仍有可能出现上述意外,特在术前告之患者或家属“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品,准备物品治疗车,手电筒,治疗巾,弯盘,消毒棉签,污物盒,听诊器,胶布,手套,胃管,20ml注射器,石蜡油,盛有清洁水的换药碗,别针,纱布同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)患者半卧位或坐位,询问鼻腔病史,检查鼻腔,铺治疗巾,放弯盘,清洁鼻腔,挂听诊器,撕胶布,戴手套,检查胃管、注射器,测量插入长度,润滑胃管,插胃管(注意手势,14-16cm时嘱吞咽,插入45-55cm),嘱患者张口确认无盘绕,胶布检查胃管有效期、包装是否漏气,通畅性测量插入长度前额发际至剑突的距离,作一标记;一般__在45~55cm插管过程中患者出现不能发声,呼吸困难,胃管末端感到有气流等情况时,胃管有可能误入气管内,必须观察患者反应,拔出重插固定胃管T型胶布贴鼻翼,另一条贴面颊固定于鼻翼,抽吸胃液,听诊器听气过水声,将尾端置水中观察是否有气泡,25医学生基本临床技能培训宝典拭去口角分泌物,撤去弯盘,脱手套,固定胃管,尾端用纱布包绕,贴好,撤治疗巾,胃管尾端固定于肩部,嘱咐病人,胃管尾端固定于肩部别针固定,用衣服包绕,勿直接夹在胃管上嘱咐病人有无不适,不可自行拔管整理物品离开
二、知识点及注意事项
1.插管全程应动作轻柔稳重
2.胃管通过鼻腔插入不畅时,可采取的措施有
①换另一鼻孔插入;
②更换小一型号的胃管;
③经口插入;
④局部使用血管收缩药物,减轻鼻腔充血;
⑤鼻腔和咽喉部位使用局麻药,减轻患者的反应
3.患者有严重不适反应如恶心、呕吐,流泪时,须暂停操作,嘱其深呼吸,待其反应渐渐缓解以后方可继续进行操作胃管插入到患者咽部遇到阻力时,暂停插入,嘱患者做吞咽动作,或用吸管吸少量水,待患者吞咽时,插入
4.
5.
6.
7.胃管插入困难或插入后抽不出胃液,胃管可能盘曲在口腔内,需嘱患者张口观察,可将胃管拔出少许后再插入昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,插管前使病人头后仰,胃管插入15cm至会厌部时,以左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,以增大咽候部通道的孤度,继续插管,胃管即可沿后壁滑行至胃内条件允许时,在支纤镜协助下插管,X线检查胃管是否插入胃内有严重心肺疾患者行操作时,须备好急救设备,以防万一拔管时应先指导深吸气后,于慢慢呼气时轻柔拨管26医学生基本临床技能培训宝典插三腔二囊管
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”备注适应证食管、胃底静脉曲张破裂大出血的局部加压止血禁忌证严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用,鼻咽部病变者视情况而定“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”心电监护,洗手、口罩、帽子,准备物品,准备物品治疗车,手电筒,治疗巾,弯盘,消毒棉签,盛有清洁水的换药碗,手套,三腔二囊管,3把止血钳,50ml和20ml注射器,石蜡油,听诊器,负压引流袋,500g沙袋,绳子,滑轮支架,棉球,别针,纱布,血压表同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)检查三腔二囊管,戴手套,打胃气囊250ml,食管囊150ml,夹闭尾端,贴标记,置水中检查,抽气,润滑,置于弯盘中,到病人床边,患者卧位,询问鼻腔病史,检查鼻腔,铺治疗巾、放弯盘,清洁鼻腔,挂听诊器、撕胶布、准备支架和悬挂物
0.5kg,戴手套,测量插入长度,插三腔二囊管,嘱吞咽,插入65cm,嘱患者张口确认无盘绕,抽吸胃液,听诊气过水声,末端置于水中观察是否有气泡,接引流管,胃气囊打气250ml,上血管钳,向外轻拉,牵引,重物距地面30cm,绳结系于三管交汇处,而不要将某管扎闭保证线与地面成45度鼻下垫棉球,嘱偏头,观察有无再出血,必要时再向食管气囊充气100ml,撤治疗巾,嘱咐患者,记录,整理物品离开,24小时后,喝石蜡油20ml,10分钟后轻27医学生基本临床技能培训宝典送,松钳放气,若有出血,重新打气__24小时,若无出血,重新打气__12小时,喝石蜡油20ml,10分钟后轻送,松钳放气,带管观察24个小时,喝石蜡油20ml,10分钟后拔除
二、多人插三腔二囊管拔管拔管时应先指导深吸气后,于慢慢呼气时轻柔拨管松胃囊前要先松食管囊口述“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”“嘱患者作好准备”洗手、口罩、帽子A洗手、口罩、帽子B准备盛水弯盘、空弯盘、三腔二囊管、准备手电、治疗巾、弯盘、棉球、负压血管钳2把、注射器、石蜡油引流袋、绳子、剪刀、注射器、胶布、笔,戴听诊器戴手套,检查气密性和通畅度,抽瘪,协助贴标签润滑胃管询问和检查鼻腔铺巾,放弯盘,清洁鼻腔插胃管65cm接注射器抽吸胃液,打在弯盘中向胃管中打气接引流袋向胃囊中打气送回注射器,绳子打结向外牵拉,鼻前庭垫棉球放松牵拉来协助协助拿绳子和重物撤弯盘和治疗巾嘱咐患者整理物品离开传递注射器听诊气过水声传递引流袋血管钳夹管收回注射器,传递绳子连接滑轮,测量悬挂高度适度拉紧绳子打结记录时间继续监护和观察
三、知识点及注意事项
1.插管宜在呕血间歇进行
2.动作要轻柔平稳
3.如果出现重物掉落,如何处理?a)若患者__改变人向下__,应恢复原先躺床高度,并保证双脚不触到床脚床板b)若怀疑气囊破裂应先口服20ml石蜡油,后再抽气拔管,检查有无破裂28医学生基本临床技能培训宝典
4.插管过程中,若出现意识丧失,如何处理?意识丧失立即停止插管,拔管,行CPR!
5.若插管后数小时出现血压进行性下降,如何处理?a)检查气囊是否破裂,患者__是否改变使气囊失去__作用;b)立即行血型、血交叉及血常规检查,补液,输血;c)请消化科、普外科会诊,明确有无进一步处理(急诊内镜或手术)指征
6.发现负压吸引时无血液流出,但血压进行性下降,可能原因?a)胃管被血块等堵塞;b)患者__有变化,血液未积于胃底部,无法吸引出;c)血流进入肠道
7.如何判断食管囊有无破裂?a)向食管气囊缓慢打气,看有无阻力存在
8.上消化出血,维持生命体征平稳,在出血后24-48H内进行急诊胃镜检查(内科学);若生命体征平稳时,应该行急诊胃镜治疗(目前临床推荐)
9.继续出血判断方法是什么?a)反复呕血,或黑便次数增多,稀薄,伴肠鸣音亢进b)周围循环衰竭的变现经充分补液输血后未见明显改善,或暂好转又恶化c)HBRBC与HCT继续下降,RET持续增高d)补液与尿量足够的情况下,BUN持续或再次升高
10.存在的并发症有什么?吸入性肺炎,窒息,食管炎,食管粘膜坏死,心律失常等29医学生基本临床技能培训宝典心肺复苏
一、操作要点步骤备注发现有人倒地,评估环境安全,大声询问,拍肩膀,禁忌剧烈摇晃病人跪地拍肩呼喊,同志你怎么了,呼救叫人__,硬地__衣裤,抠出假牙异物头向对侧偏,手指挖除异物的手法仅在专业人员看见固体异固头检查口腔,没有假牙异物,物梗阻于昏迷患者的气道时运用,未见异物时不提倡常规盲目挖异物,因其可能对患者或复苏者有害落肘压额托颏,开放呼吸通道,开放呼吸通道非专业人员所有患者均使用头后仰-抬下颌手法,下颏前冲手法因不易学习与实施(不能有效开放气道且可能引起脊柱__)而不推荐;专业急救人员运用头后仰/抬下颌手法;怀疑气道梗阻者使用下颏前冲法;如后者不能有效开放气道,则改为头后仰-抬下颌法;怀疑脊柱损伤者用手工固定脊柱来代替固定装置更安全而不会影响气道的通畅与管理,并可防止头部外伤者的颅内压增高评估自主呼吸,眼看耳听面感,评估自主呼吸看、听、感觉,不大于10秒(5-10秒)看胸廓是否起伏;听是否有呼吸音;感觉是否有气流非专业急救人员判断有无正常呼吸,识别濒死呼吸专业急救人员判断有无有效呼吸偶然的喘息并不是有效的呼吸对有偶尔喘息而不再呼吸的病人进行救治,需进行人工呼吸考虑口鼻防护,时间大约八秒,口口吹气一次,观察胸廓起伏,口口吹气用放在病人前额的手的拇指和食指,捏闭病人鼻孔给予2次人工呼吸,每次呼吸用时1秒,给予足够能使胸廓抬起的潮气量抢救者吸一口气,张开嘴贴紧病人嘴巴(注意要把病人口部完全包住),用通常的力吹入病人口内,直到病人胸部上抬一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸,同时放松捏鼻的手,让病人从鼻孔呼气口口吹气再次,触摸颈动脉搏,触摸颈动脉搏专业人员检查脉搏的时间不超过10秒,如10秒后仍无法确定有无脉搏,应开始胸外按压为便于培训,非专业人员如遇一无反应的患者没有呼吸,即假定其为心脏骤停而直接进行CPR进入复苏循环,定位俯身直肘,胸廓按压三十,口口吹气两次,胸廓按压部位是胸骨下半段,即胸部正中、两__之间深度约4-5cm,五轮两分三十,离开复苏循环,按压与放松的时间相等频率大约为每分钟100次抢救者双臂应绷直,双肩在病人胸骨上方正中,垂直向下按压,按压力量应足以使胸骨下沉4-5cm,压下后即放开,但双手不应离开胸壁,使胸骨自行弹回原位,如此反复操作按压通气比非专业人员无论1人或2人法,__、儿童或婴儿均为30:2;专业人员__/儿童/婴儿1人法与__2人法为30:2,婴幼儿2人法为15:2(新生儿复苏时为3:1)一旦高级气道设施到位,2人法不需按此比率进行CPR,(如因行通气的停顿而中断按压)即1人可持续不间断地以100次/分的频率进行按压,另1人以8-10次/分的频率提供呼吸复苏,每2分钟1次更换按压和通气的角色,防止按压者疲劳以及按压质量与频率的下降口口吹气两次,进入复苏评价,先触颈动脉搏,后查自主呼吸,评估全身情况,瞳缩唇红肢暖,尽量测量血压,收缩压过六十,失败继续复苏,至少三十分钟,30医学生基本临床技能培训宝典___流进行,直至入院治疗,四分钟内开展,半数得以存活
二、多人院内CPR口述A发现病人昏倒评估环境安全嘿,你怎么了嘿,你怎么了抢救病人没有自主呼吸A跑步至病人右侧床边两手平伸,环顾四周拍双肩,向左耳呼拍双肩,向右耳呼抬手、向外呼拉开被单,撤出枕头开放气道,清理异物评价呼吸推床,站于床头卸床板B持呼吸器和导管赶来于左床脚松刹车拉床,刹车接氧气和呼吸皮囊接过简易呼吸器人工呼吸两次评估颈动脉搏B没有颈动脉搏人工呼吸两次人工呼吸两次人工呼吸两次人工呼吸两次胸外按压定位胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次人工呼吸两次接过呼吸器转至病人左侧转至病人头侧A没有恢复俯身评价脉搏、呼吸胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次胸外按压30次接过呼吸器转至病人头侧人工呼吸两次人工呼吸两次人工呼吸两次人工呼吸两次人工呼吸两次呼吸器递给A转至病人右侧俯身评价脉搏、呼吸B脉搏恢复自主呼吸恢复瞳孔缩小睫毛反射存在面色转红口唇无紫绀A肢端脉搏存在转至B对侧检查双上肢31检查眼睛检查口唇医学生基本临床技能培训宝典肢端无紫绀皮温转暖恢复头位复苏成功继续监护整理衣物、被子、枕头整理衣物、被子、枕头
三、知识点及注意事项
1.胃膨胀可导致腹内压增加、膈肌被往上推挤、限制肺的活动并减少呼吸系统的顺应性较小的潮气量可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、返流和肺误吸的危险2005指南建议为减少胃膨胀及潜在的并发症,同时保证心肺骤停时有足够的动脉血氧饱和度,每次吹气前救援者行常规吸气,通气时给予约6-7ml/kg500-600ml的潮气量使胸廓抬起即可,每次呼吸用时1秒,勿用力过猛和给过大的量
2.单纯呼吸复苏(限专业人员)如果__患者有自主循环(可触及脉搏)但需要呼吸支持,可按10-12次/分给予呼吸复苏,或每5-6秒给1次呼吸,不管有无放置高级气道设施,每次呼吸用时1秒,并可见胸廓抬起在呼吸复苏过程中,应约每2分钟1次评估脉搏,评估时间勿超过10秒
3.单纯胸外按压__心脏骤停时进行单纯胸外按压式CPR的预后好于不做CPR者在最初5分钟__室颤型骤停者的CPR中,呼吸复苏并不是必不可少的如气道已开放,偶然的喘气和胸廓的被动回复可提供一些气体交换较低的每分通气量对维持CPR中正常的通气-灌注比率可能是必需的当复苏者不愿或__力进行口对口呼吸复苏时可行单纯按压式CPRCPR的最佳方法仍为胸外按压与呼吸复苏的结合
4.意外情况
(1)触电者切断电源,用干燥木棍挑开电线,将人置于干燥地方,然后CPR
(2)高空坠落怀疑颈椎损伤时,摆正__时应注意保护,优先保护颈部暴露气道时,用下颌前推法(双人),之后CPR
(3)溺水者翻身,用膝盖、大腿顶其腹部,从下往上叩背,尽量让水吐出,摆正__,之后CPR电除颤前务必确认胸部擦干,身体下垫干燥的硬木板
(4)开放性创伤出血、骨折、搬运等情况,优先级依次为心肺复苏、创伤止血、骨折固定、搬运32医学生基本临床技能培训宝典气管插管
一、操作要点步骤“核对患者信息”,“确认适应证”,“排除禁忌证”,备注适应证气道保护性机制受损;呼吸心脏骤停行心肺复苏;____,呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气;气道阻塞时保持呼吸道通畅,消除气管内分泌物;气管内麻醉及气管内给药提供条件禁忌证口腔颌面部外伤,上呼吸道烧伤,喉及气管外伤,喉水肿;急性喉炎;颈椎骨折;喉头粘膜下血肿“签署知情同意书”(必要时)监测生命体征,铺治疗巾,准备物品,监测生命体征当经皮血氧饱和度达到90%以上最好在95%以上,才能开始插管如插管不顺利,或经皮血氧饱和度低于90%,特别是低于85%时,应立即停止操作,重新通过面罩给氧,并进行人工通气,直到氧饱和度恢复后,再重新开始插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度准备物品治疗巾、垫枕、气管导管、导丝、石蜡油、注射器、喉镜、牙垫、胶布、听诊器其它可能用到的物品1%地卡因、___液、喉头喷雾器、吸痰管、吸引器、氧气如使用导丝,则把导丝插入导管中,利用导丝将导管塑型导丝不能超过导管远端,以免损伤__同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)选择喉镜直喉镜是插入会厌下,向上挑,即可暴露声门弯喉镜是插人会厌和舌根之间,向前上方挑,会厌间接被牵拉起来,从而暴露声门选择气管导管若以导管内径编号,早产儿
2.5,新生儿
3.0,1-6月
3.5,6-12月
4.0,2岁到12岁年龄(取偶数)/4+4,之后男性
7.5,女性
7.0头下垫枕,检查口腔,清理气道,开放气道,皮囊驱氮给氧2分钟,喉镜暴露声门,插管至声门口,边拔导丝边插进,确认进管位置,放置牙垫,按压胸廓一次,听气流声,连接呼吸皮囊,观察胸廓、导管、活塞,边呼吸边用针筒向插管气囊注气至封闭,听诊确认插管入肺,驱氮给氧时,每次500-600ml(气囊容积1/2~1/3左右),频率12~16次/分,吸呼比1:
1.5~2暴露声门挑起会厌时,切忌以门齿作为支点,以避免门齿损伤脱落!应将喉镜向上提,使着力点在镜片前端喉镜从患者口腔右侧插入,将舌头推向左侧喉镜应处于口腔正中,此时可见到悬雍垂(为暴露声门的第1标志),同时观察口咽部如有分泌物,则需充分抽吸,以免影响插管的视野慢慢推进喉镜达舌根,稍上提喉镜,看到会厌的游离边缘(为暴露声门的第2标志),喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌__,向前上方挑,就可将会厌挑起,看到构状软骨间隙(为暴露声门的第3标志),再用力上挑,则可看到声带另一只手确定喉镜没有__下唇导管__导管插入气管内长度为__5cm,小儿2~3cm男性患者插人深度为距离门齿24~26cm,而女性为20~22cm,儿童出生时体重+6cm判断插管成功的方法看气管导管是否有气体随呼吸进出;无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体,观察胸廓起伏情况;用听诊器听双肺呼吸音,是否对称监测呼气末二氧化碳(PetCO2),此为金标准未闻及胃气过水声胶布固定时再次确定进管深度听诊部位气管、左上肺、右上肺、左下肺、右下肺、胃泡区(排除气过水声),33医学生基本临床技能培训宝典双侧呼吸音应对称胶布固定导管和牙垫,恢复患者头部位置,按需持续通气
二、多人气管插管口述B好A检查病人头下垫枕检查口腔清理气道仰头(左手颏右手枕)皮囊面罩给氧B铺治疗巾,准备物品皮囊面罩备好放在A边准备其它物品喉镜手柄喉镜片连接喉镜,开亮关灭
7.0/
7.5/
8.0导管一根导丝一根石蜡油一份10ml针筒一个检查导管包装打开导管包装(不拿出)插入导丝,导管塑形打气囊,按压气囊,放气听诊器一个挂于脖后胶布两条将气囊放给B将喉镜打开递给A左手持镜右手开口暴露声门右手伸出向B要导管插管接过气囊拆下面罩将导管取出备于手中递导管给A将牙垫备于手中A好球囊进入声门B拔出导丝时进管确认进管位置左手取出喉镜递给B左手按胸廓一次,听气流向B拿到呼吸皮囊连接呼吸皮囊持续通气观察胸廓、导管、活塞观察监护拔出并放置导丝,拿牙垫放置牙垫放好喉镜,拿呼吸皮囊将呼吸皮囊递给A拿10ml针筒,吸气10ml连接针筒和气囊俯身听口同时打气至密闭放针筒,戴听诊器听诊肺部六点胶布两条固定导管牙垫恢复患者头部摆放位置A气管插管完成34医学生基本临床技能培训宝典
三、知识点及注意事项
1.气管导管套囊的作用是ab防止呕吐物、血液、分泌物流入气管;防止控制呼吸时漏气婴幼儿插管可不带套囊
2.可能致困难插管的影响因素张口度小于4cm(三横指),门齿松动和外凸,假牙,颈部运动差,颈部长短,喉尖至下颌距离等
3.考虑插管困难时,可考虑以__法经纤维支气管镜插人气管插管;逆行插人法;经皮穿刺气管切开管导入术;环甲膜切开术等
4.导管留置时间一般不超过72小时,避免__时间过久引起气管粘膜水肿、溃疡、坏死,病情许可时,套囊每6小时放气一次,每次3~5分钟
5.若通过X片确定气管插管位置,气管导管远端应在隆突上3~4cm
6.一旦气囊漏气,应及时更换导管重新插入
7.意外拔管的预防和处理正确、牢靠固定气管插管,每日检查,并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度,插管远端应距隆突3~4cm,过浅易脱出烦躁或意识不清者,用约束带将患者手臂固定,防止患者拔管呼吸机管道不宜固定过牢,应具有一定的活动范围,以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出一旦发生意外拔管,应立即重建人工气道,保证患者氧供
8.防止并发症abcdef缺氧一般情况下每次操作时间不超过30~40秒,监测血氧饱和度,一旦低于90%,应立即停止插管,保证氧供损伤有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血,牙齿脱落和喉头水肿动作应规范,不应用喉镜冲撞上门齿,并以此为杠杆,导致牙齿缺损误吸插管时可引起呕吐和胃内容误吸,导致严重的肺部感染和____必要时在插管前应放置胃管,尽可能吸尽胃内容物,避免误吸插管位置不当管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管多见于导管插入过深域位置不当等立即调整气管插管位置痰栓或异物阻塞管道应进行积极有效的人工气道护理,如充分湿化、保温、气道抽吸等气道出血常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等35医学生基本临床技能培训宝典穿脱隔离衣
一、操作要点步骤备注穿隔离衣适应证进入严格隔离病区时;检查、护理需特殊隔离患者,工作服可能受其分泌物、排泄物、血液、体液沾污染时;进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室时;进入需要保护性隔离的病人(如大__烧伤、器官移植、骨髓移植和早产儿等)病区时接触不同病种病人时也应更换隔离衣洗手,口罩,帽子,衣袖卷过肘部,取衣,提领,整理领口带,进左手,换手提领,进右手,双手展开颈围,颈后系带,双手腰带下5cm交替寻隔离衣后缘,背后对合后缘,左手顶,右手翻折盖好压住,左手腰前拾左腰带递给右手,并接替右手压住,右手腰前拾右腰带递给左手,双手提交叉后的腰带在腰前打结,穿衣完成,开始操作穿衣前须戴好工作帽子、口鼻罩;取下手表、听诊器、叩诊锤等物品;卷袖至前臂以上并行清洁洗手穿隔离衣前,准备好工作中一切需用物品,避免穿了隔离衣到清洁区取物隔离衣清洁区及污染区隔离衣的衣领和内面为清洁区,外面为污染区;保护性隔离的隔离衣的衣领和外面为清洁区,内面为污染区穿隔离衣时,避免接触清洁物,系领子时,勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽穿着隔离衣,须将内面工作服完全遮盖隔离衣内面及衣领为清洁区,穿脱时,要注意避免污染穿隔离衣后,只限在规定区域内进行活动,不得进入清洁区脱隔离衣腰前解结,将腰带交叉回腰前打结,分别将隔离衣双前袖折于肘部,露出前臂,指尖向下洗手,脱隔离衣前的洗手尽量暴露双手前臂,在20%碘伏溶液浸泡5min,然后用肥皂擦手,在流水中冲洗3次用刷子刷手时应先刷上臂再刷手掌颈后解结,沿领口脱下少许,系带内收,左手插入右手袖内脱右袖,右手在右袖内捏左袖外脱左袖,双手在袖内将腰带结解开,退出双手,整理衣领,整理隔离衣,内面朝外,两袖口对齐,领口缠好,悬挂,再洗手挂隔离衣时,不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面如隔离衣挂在半污染区,清洁面向外;隔离衣挂在污染区,污染面向外;隔离衣挂在清洁区,清洁面向外隔离衣应每天更换,如有潮湿或被污染时,应立即更换36医学生基本临床技能培训宝典除颤仪的检测、电转复/电除颤
一、操作要点步骤系统检测拔下电源,检查除颤仪外观、电源、导联、电极、打印纸等,按住“条图”后开机旋至“手动通”档,等待屏幕显示自检,根据指示按“充电”,查看打印纸,勾选其中Checklist,签名能量检测拔下电源,开机旋至“手动通”档,选择Paddle导联,将电极片置于两手中检查QRS波,插回电极片,选择“能量2焦”,“同步”,双手放电不放电,选择“非同步”,左手放电不放电;右手放电不放电;双手放电放电,查看打印纸,确认放电电压,签名立即电除颤“明确适应证”“排除禁忌证”准备除颤仪,导电糊倒置,开机手动通档,选paddle导联,非同步,拿电极,涂导电糊,选择电压,对合电极,告知准备妥当,确认胸壁干燥,放置电极,“确认心室粗颤”,充电,清场,放电,继续五个CPR循环,按需进行下一次除颤备注适应证心室颤动,无脉性室性心动过速若处于同步状态时显示屏会显示SYNC选择电压__单相波360J;双相截顶指数波150-200J;双相直线波120J;不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童单相和双相波均为初次2J/kg,随后建议用2-4J/kg(与初次相同或更高剂量),建议使用儿童电极片,如无条件,也可用__电极片替代部位右侧电极板放在病人右锁骨__,左电极板放在与左__齐平的左胸下外侧部若病人大量出汗或有水时,则应尽量将病人擦干,尤其是胸部,条件允许时在人下面垫一干燥木板若病人过瘦时,可多涂导电糊或用湿纱布覆盖(至少8层)若患者已装有起搏器,电极板应距离其10cm以上若有心电监护金属贴片,距离其5cm以上“确认心室粗颤”若心电监测为直线,则不除颤;若心电显示为细颤,应坚持心脏按压或用药,先用1%肾上腺素1ml静脉推注,3-5分钟后可重复一次,最多可连用3次,使细颤波转为粗波后,方可施行电击除颤电击时电极要与皮肤充分接触,勿留缝隙,以免发生皮肤烧灼继续五个循环CPR所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR,从胸外心脏按压开始做应先行5个循环(约2分钟)的CPR后再评估节律,并按需要再次除颤,随后应每2分钟一次检查节律37医学生基本临床技能培训宝典择期电复律“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”适应证部分危及生命的恶性心律失常,如部分恶性室性心律失常、心房颤动、心房扑动、室上性心动过速禁忌证洋地黄过量所致的心律失常洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降,电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常;严重低钾血,可使室颤阈值降低;房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞;病态窦房结综合征;近期有栓塞史,电击后可能有栓子脱落形成血栓;已用大量抑制性抗心律失常药物者,电击后可影响正常心律的恢复房颤患者需要看心房中是否有血栓,如有血栓先服用抗凝药3周,复律后再用4周“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”全面体检及实验室检查,禁食6小时,停服洋地黄类药物24-48小时,准备物品设施,麻醉,全面体检及实验室检查包括肝肾功能、电解质、凝血谱禁食6小时防止恶心与呕吐准备设施物品除颤仪、复苏设施如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备麻醉快速安全有效,最常用丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射患者仰卧硬板床,连接各仪器,准备除颤仪,导电糊倒置,开机手动通档,选paddle导联,同步,拿电极,涂导电糊,选择电压,选择电压房扑50-100J,房颤100-200J,室上速100-150J,室速100-200J对合电极,告知准备妥当,放置电极,充电,清场,放电,若病人大量出汗或有水时,则应尽量将病人擦干,尤其是胸部,条件允许时在人下面垫一干燥木板若病人过瘦时,可多涂导电糊或用湿纱布覆盖(至少8层)若患者已装有起搏器,电极板应距离其10cm以上若有心电监护金属贴片,距离其5cm以上电击时电极要与皮肤充分接触,勿留缝隙,以免发生皮肤烧灼心电监测等24小时
二、知识点及注意事项
1.电复律与电除颤的区别电复律心脏电复律是以患者自身的心电__为触发标志,同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,使某些异位快速心律失常转复为窦性心律监测的为QRS的R波电除颤利用除颤器释放的直流电流使患者大部分心肌在瞬问同时除极,消除心肌的异常兴奋灶及折返环,除极之后整个心肌处于心电静止状态,此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动,从而达到治疗室颤的目的
2.电复律的并发症诱发各种心律失常、出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞、血清心肌酶增高、皮肤烧伤
3.触电早期3-10分钟内所致的心跳骤停,宜先用利多卡因100mg静注
4.胺碘酮用于对除颤、CPR、血管加压素无反应的室速、无脉性室速的治疗,初始300mgiv,可加用150mgiv,__使用影响甲状腺功能、肺纤维化38医学生基本临床技能培训宝典测血型和交叉配血
一、操作要点步骤准备抗凝及不抗凝的受体血、供体血,离心;准备试管9支,分别标注“正A”、“正B”、“Rh”、“反A”、“反B”、“主”、“侧”、“受”、“供”,后面分别称为1-9号管;准备抗A、抗B、抗D、标A红细胞、标B红细胞、生理盐水、低离子液、聚凝胺液、再悬液;受者血清滴入456号管,每管2滴;供者血清滴入7号管,每管2滴;受者血细胞滴入盛生理盐水的8号管稀释;受者稀释血细胞滴入1237号管,每管1滴;供者血细胞滴入盛生理盐水的9号管稀释;测血型(1-5号试管即为测血型)可使用玻片法和试管法玻片法中样本血滴在玻片上时要尽量少量,这样观察更清楚、容易以下叙述试管法不抗凝管取血清,排除血浆中纤维蛋白对结果的影响抗凝管取红细胞,因为不抗凝管中的红细胞已经聚集取标本血清于两根试管(
4、5)中,取适当生理盐水放入一根试管
(8)中,再滴入标本红细胞,使红细胞浓度大致在3-5%左右,再取适量稀释的血细胞,分别放入三支试管(
1、
2、3)中,交叉配血(6-7号试管即为交叉配血)不抗凝管取血清,排除血浆中纤维蛋白对结果的影响抗凝管取红细胞,因为不抗凝管中的红细胞已经聚集主侧
(6)献血员红细胞+病人(受者)血浆次侧
(7)献血员血浆+病人(受者)红细胞稀释病人(受者)红细胞次侧
(7)献血员血浆+病人(受者)红细胞稀释献血员红细胞供着稀释血细胞滴入6号管,每管1滴;抗A、抗B、抗D依次滴入123主侧
(6)献血员红细胞+病人血浆正定型(
1、
2、3)分别滴入抗A、正定型(
1、
2、3)号管,每管2滴;标A红细胞、标B红细胞依次滴入45号管,每管1滴;抗B、抗D抗体(蓝色为抗A抗体,黄色为抗B抗体)于
1、
2、3号试管,反定型(
4、5)分别滴入标A红细胞、标B红细胞于
4、5号管,病人红细胞+标准血清抗体反定型(
4、5)病人血清+标准红细胞1234567号管离心3400转/分,放入离心机中(或3000转/分,1510秒;观察及晃动各管,必要时使用秒),拿出轻摇晃后观察显微镜,确定血型;抗原抗体反应阳性结果可分为抗原抗体反应阳性结果可分为67号管加入低离子液(按压一下约
0.65ml)、聚凝胺液2滴;离心3400转/分,10秒;观察及晃动各管,滴再悬液2滴,确定主次侧配血是否成功;分析、核对、记录Ⅰ发生凝集反应;Ⅱ发生溶血(此结果易被忽略),发生溶血时,液体颜色变亮、变透明,如红墨水;而正常稀释血较混浊39Ⅰ发生凝集反应;Ⅱ发生溶血(此结果易被忽略),发生溶血时,液体颜色变亮、变透明,如红墨水;而正常稀释血较混浊聚凝胺法交叉配血取试管两支,标明主侧次侧,主侧管加受血者血清(血浆)1滴,和供血者3~5%红细胞悬液(洗涤或不洗涤均可)1滴,次侧管受血者3~5%红细胞悬液(洗涤或不洗涤均可)1滴,医学生基本临床技能培训宝典滴加步骤简记为“456/7,1237/6,受供受供,先清后胞”加供血者血清(血浆)1滴各加LIM溶液3滴,混合均匀后,再各加Polybrene溶液1滴,并混合均匀,置室温1分钟或参照说明书普通离心机1000g离心15秒,然后把上清液倒掉,不要沥干,让管底残留约
0.1ml液体轻轻摇动试管,目测红细胞有无凝集,如无凝集,则必须重作最后加入Resuspending液2滴,轻轻转动试管混匀并同时观察结果结果判定如果在30秒内(或按说明书)凝集散开,代表是由Polybrene引起的非特异性聚集,配血结果相合;如凝集不散开,则为红细胞抗原抗体结合的特异性反应,配血结果不相合如反应可疑,可进一步倒在玻如有必要则加做抗人球蛋白抗人球蛋白交叉配血片上用显微镜观察四支试管主侧输血者红细胞+受血者血清次侧受血者红细胞+输血者血清阳性对照Rh阳性红细胞+含不完全抗D抗体的血清阴性对照Rh阳性红细胞+AB型血清混匀,置37℃水浴1小时,用生理盐水洗涤3次末次洗涤后,将上清液除尽,并用滤纸将附着于管口的盐水吸去,每管各留红细胞悬液1滴每管各加适当浓度抗人球蛋白血清1滴,混匀,以1000r/min离心1min观察结果阳性对照管凝集,阴性对照管不凝集,受检管出现凝集者为阳性,表示受检血清中有不完全抗体(或受检红细胞上有相应抗原),如阳性或阴性对照出现不规则结果应分析原因如受检血清中检出有不完全抗体,可将受检血清以盐水作倍量稀释后,按上法进行测定
二、知识点及注意事项
1.交叉配血是确定能否输血的重要依据,两侧均不凝集可输血若献血人红细胞与受血人血清(主侧)发生凝集应禁止输血;主侧不凝集,次测(献血人血清与受血者红细胞)凝集,效价1:200,可以试输少量(不超过200ml)该型血液40医学生基本临床技能培训宝典
2.ABO血型系统的配血,对无输血史及妊娠史者,可只做盐水介质凝集试验对有反复输血史及妊娠史者,尤其是有输血反应史或曾有生育过新生儿溶血病婴儿的妇女,则应作间接抗人球蛋白配血法,以防有不完全抗体而引起输血反应
3.重要的亚型为A亚型A1亚型红细胞具有A抗原和A1抗原,血清中含有抗B抗体;A2亚型红细胞上只有A抗原,血清中含有抗B抗体和抗A1抗体故A1和A2亚型之间输血可能引起输血反应A亚型还有A
3、Ax、Am等,其中Ax红细胞与B血清不发生凝集,却与O型血清发生凝集故目前推荐作ABO血型鉴定时,应加O型血清,以检出抗原性较弱的Ax亚型红细胞而避免误定为O型
4.目前还推荐加用O型标准红细胞,目的是检出被检者血清中是否含有与ABO血型系统无关的红细胞异常抗体如被检者的血清与O型红细胞凝集,表明其血清中可能存在着__型的冷凝集素或自身抗体,需作进一步鉴定
5.输注多人血液时,还应该做供血者之间的交叉配血试验41医学生基本临床技能培训宝典血涂片判读
一、操作要点镜下细胞特点单核细胞胞浆淡蓝不透明,包体边缘往往有毛刺感(吞噬)淋巴细胞小淋巴和大淋巴中性粒分叶核各叶之间有“丝”连接;杆状核血小板2-3um嗜酸性粒细胞胞浆内颗粒粗大,紧密,橘红色,不盖胞核嗜碱性粒细胞胞体有核浆内均有分布的黑紫色颗粒,分布稀,核浆边界模糊不清某些淋巴细胞胞浆中可有嗜天青颗粒感染血象红细胞成“串钱”状中性粒细胞改变感染三大表现”中毒性颗粒、杜勒小体、变性空泡“中毒性颗粒颗粒粗大,只有中性粒细胞特有,仅分布于胞浆杜勒小体蓝斑,胞浆发育不均衡,病毒感染多见变性空泡感染时胞浆中出现得脂肪颗粒中性、嗜酸、嗜碱均可出现核左移正常杆状核5%,过多说明核左移,常见于感染,尤其是化脓菌引起的急性感染,也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等核右移病理情况下,中性粒细胞的分叶过多,可分4叶甚至于5~6叶以上,若5叶及以上者超过3%时,称为中性粒细胞的核右移核右移是由于造血物质缺乏,使脱氧核糖核酸合成障碍,或造血功能减退所致主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后,感染的恢复期,也可出现一过性核右移现象异型淋巴细胞依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型,多为病毒感染泡沫型胞体大,胞浆多呈深蓝色不规则型胞浆极丰富,淡蓝色,外周着深蓝色一圈幼稚型隐约见核仁红系异常红细胞形态异常,多见于溶血性贫血、MDS、骨髓纤维化1球形红细胞spherocytc在涂片上红细胞直径小于6μm,细胞着色深,无中心淡染区其与正常红细胞的差别在于厚度增大,常超过2μm,使细胞的直径与厚度之比减少至
2.41或更小正常参考值为
3.41主要见于遗传性球形细胞增多症,血涂片中此类细胞常超过25%自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病及红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血等血涂片可见少量2椭圆形红细胞elliptocyte红细胞呈椭圆形、杆形,两端钝圆,长轴增大,短轴缩短长度可大于宽度3~4倍,最大直径可达
12.5μm,横径可为
2.5μm椭圆形红细胞形成机制与细胞膜基因异常有关,细胞只有成熟后才会呈现椭圆形,且将此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内,其椭圆形保持不变,而幼红细胞、网织红细胞,均不呈椭圆形正常人血液中椭圆形红细胞约有1%,遗传性椭圆形红细胞增多症常超过25%,甚至高达75%巨幼细胞性贫血也易见椭圆形细胞,偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、镰形红细胞性贫血3靶形红细胞target__ll红细胞中__染色较深,其__为苍白区域,而到细胞边缘又深染,形如射击之靶有的__与红细胞边缘深染区延伸相连成半岛状或柄状称不典型靶形细胞靶形细胞直径可比正常红细胞稍大,但厚度变薄,因此体积可正常此种细胞的出现主要是由于红细胞内血红蛋白组合和结构发生变异,其生存时间约仅为正常红细胞的一半或更短常见于各种低色素性贫血,尤其是珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)常超过20%,也见于阻塞性黄疸、脾切除后状态42医学生基本临床技能培训宝典血涂片制作中未及时干燥固定也可引起红细胞此类形态改变4口形红细胞sto__tocyte红细胞中心苍白区呈扁平状,形似张开的嘴巴或鱼口此种红细胞有膜异常,使Na+透过性增加,细胞膜变硬,因而脆性增加,致使细胞生存时间缩短正常人偶见此类细胞,小于4%常见于遗传性口形红细胞增多症,大于10%也可见于小儿消化系统疾患引起的贫血、乙醇中毒、某些溶血性贫血及肝病患者等5镰形红细胞sickle__ll红细胞外形呈镰刀状、线条状,或呈L、S、V形等其形成机制是红细胞所含异常血红蛋白SHbS在缺氧情况下溶解度降低,形成长形或尖形的结晶体,使细胞膜发生变形因此,检查镰形细胞需将血液制成湿片,然后加入还原剂如偏亚硫酸钠后观察普通血片中出现的镰形红细胞可能是在脾、骨髓或其他脏器的毛细血管中因缺氧而变形的红细胞镰形红细胞贫血HbS-S,HbS-C在缺氧的条件下,可产生大量镰形红细胞6棘形细胞acanthocyte红细胞表面有针状或指状突起,其间距不等,突起的长度和宽度不一,突起的尾端略圆多见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症,可高达70%~80%;也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症棘红细胞应注意与皱缩红细胞区别7皱缩红细胞,也称钝锯齿形红细胞crenated__ll,echinocyte可因制片不当、高渗等原因引起,红细胞周边呈钝锯齿形,突起排列均匀、大小一致,外端较尖8泪滴形细胞teardrop__ll成熟红细胞形如泪滴样或梨状其形成机制尚无定论,可能是由于细胞内含有Heinz小体或包涵体所致;或是红细胞膜的某一点被粘连而拉长之故被拉长的细胞可长可短正常人偶见,多见于骨髓纤维化,其他贫血时也可见到9红细胞形态不整poikilocytosis指红细胞形态发生无规律的明显改变,出现各种不规则的奇异形状,如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状和棍棒形等此种细胞在某些感染或严重贫血时多见,最常见于巨幼细胞性贫血异形红细胞产生的原因尚未明确,可能与化学因素如磷脂酰胆碱、胆固醇和丙氨酸有关,也有人认为是物理因素所致裂片红细胞schistocyte为红细胞碎片__llfragments或不完整的红细胞,大小不一,外形不规则,系红细胞通过因阻塞而管腔狭小的微血管所致正常人血涂片中裂片红细胞小于2%弥散性血管内凝血(DIC)、微血管病性溶血性贫血时增多43医学生基本临床技能培训宝典骨髓片制作与判读
一、操作及判读要点染色瑞氏染色(Ⅰ液伊红与美兰在甲醇中溶解;Ⅱ液缓冲液磷酸盐或蒸馏水)先加Ⅰ液,铺满膜面,1-2min后再加Ⅱ液(Ⅰ液与Ⅱ液的比值为108),15-20min后用水冲洗即可读片骨髓穿刺液制成涂片后,先用肉眼观察,取材满意的标本,应在涂片尾部见到有散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴并在显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞成分如各系幼稚细胞及巨核细胞等如骨髓小粒较少或缺如,骨髓中特有的细胞成分减少,则提示骨髓标本可能有不同程度的外周血液稀释,为取材不良,对诊断可有一定的影响;如脂肪滴增多,则表示红骨髓成分减少,反映穿刺部位骨髓造血功能减低先在低倍镜下观察,看增生程度,观察巨核细胞(低倍镜下7~35个,数量、成熟程度、产血小板功能、形态、血小板形态),看有无异常细胞,有无成堆的细胞看体尾交界处,看小粒有无空泡计数细胞除去巨核细胞、破碎细胞、__相细胞、成骨细胞、破骨细胞、肥大细胞正常粒红比值2-41,若红细胞超过粒细胞一半,则称粒红比例倒置正常细胞淋浆网单内组红系原红核大,核圆,居中,细胞浆量少,浆内无颗粒,染色质较细,核仁2-4个早幼红细胞浆往往有“瘤样突起”,染色质为粗颗粒,核仁模糊或消失中幼红细胞浆出现嗜多色性,比晚幼红大晚幼红染色质呈黑褐色(炭核)粒系原粒细胞质量少,无颗粒,染色质细,有淡蓝色核仁3-6个早幼粒体积最大,核聚集成块,细胞质中出现嗜天青颗粒(呈紫红色),核偏于一侧核、浆均有颗粒,中幼粒之后才出现特异性颗粒(嗜酸、嗜碱、中性颗粒)中幼粒多无核仁,出现特异性中性颗粒(粉色),高尔基体发育区明显既像早幼粒又像中幼粒,则往“后”打,即判为中幼粒晚幼粒细胞质增多,呈淡红色,细胞核明显凹陷呈肾形,出现副染色质(染色质之间的空隙),多不见非特异性颗粒(嗜天青颗粒)杆状核核呈杆状分叶核核分叶,分叶间有细丝原粒与早幼粒胞浆染色相近淋系淋巴细胞胞质较透亮,核周淡染原淋巴细胞核颗粒细致,有明显核仁44医学生基本临床技能培训宝典幼稚淋巴细胞核染色质开始聚集,核仁模糊成熟淋巴细胞聚集明显,出现副染色质浆系泡沫感,胞浆丰富,核偏位原始浆细胞核仁明显,颗粒网状幼浆核仁模糊,核边缘有淡染区成熟浆细胞胞浆丰富,泡沫感明显,核偏位,核“车轮状”单核细胞胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠,胞质丰富原始单核细胞核仁明显幼稚单核细胞核仁不明显巨核系巨核细胞产板巨周边至少有10个血小板,若10个红细胞,则这些红细胞可能为粘附的增生程度(有核细胞成熟红细胞)极度活跃1:1增生性贫血、急性ITP,AL明显活跃1:10增生性贫血、ITP、MDS、MPD(骨髓增殖性疾病)、AL、正常儿童活跃1:20正常人、慢性再障低下1:50老年人、再障、增生性AL明显低下1:200再障、骨髓稀释45医学生基本临床技能培训宝典心电图判读
一、操作要点全面解读心电图,应遵循的步骤(每一个条目下是相关的技巧及心得汇总,系统学习请同时参考___)
1.病人参数(年龄、性别、病史)
2.心电图参数(走纸速度
0.04s、电压
0.1mv)经常出现“减半描记”
3.有没有波,有没有等电位线aPR段在T-P间隙不清楚时可替代等电位线b水平长间隙超过
2.7s诊断全心静止,房颤时R-R超过
2.7s时诊断心室静止
4.是不是心搏波(更换导联、定标、起搏器等)a起搏器是钉样__b起搏器可能发生“频率奔放”
5.是不是有异常的连接错误(如左右手接反)或生理变异(如右位心)a左右手接反,则I导联反向,II、III导联交换、__L、__R导联交换b镜像右位心的本质,等同于正常人情况下的左右手接反,再加上胸导联接反所以在正常连接的情况下
①②③④I、__R导联反向原来该出现在II导联上的波形出现在III导联上,该III导联的波形出现在II导联上原来该出现在__R导联上的波形出现在__L导联上,该__L导联的波形出现在__R导联上最后再加上胸前导联原来从V1到V6逐渐升高的,现在变成逐渐下降~其中,一眼就可以看出来的就是胸导联V1到V6的走势相反~右位心和心电图左右手接错这两个情况是需要鉴别的,因为他们都有左右手接反的表现,但心电图左右手接错时胸导联V1到V6是正常的样子,而右位心时胸导联V1到V6是相反的样子右旋心与镜像右位心相比,没有左右心室的交换,窦性心律方向在I导联上不变,__R导联上反向镜像右位心V1到V5导联测出的是在胸腔左边的右心室(接肺动脉)电压;而右旋心V1到V5导联测出的是在胸腔左边的左心室(接主动脉)电压
6.波形的出现时间a早搏、逸搏、插入性搏动b逸搏时出现的差传是非时相性差传(与自动除极相关)
7.是否出现长间隙长间隙后的心律常可能为窦性的,应注意观察,确定为窦性后可作为基础参考
8.有没有P波没有看到P波时,要注意有无F、f波,F波锯齿最容易在II、III、__F导联可见,P波为正负双向时应测量Ptf实在看不到P波时,应考虑完全窦性停搏、III度窦房传导阻滞、晚期心房颤动或用洋地黄治疗后(细颤)、高血钾时窦室传导(心房肌被麻痹,__直接由前、中、后束下传)
9.是不是窦性P波a窦性P波L2直立、__R倒置才可能是窦性的,V1可以单纯向上、单纯向下、先上后下,但唯独不能先下后上(这可能是房性逸搏或房性早搏的表象)II、__L、V
1、V
2、V3中P波可以直立、倒置、正负、负正,所以不能用来判断是否是窦性b异位心房波出现后,应看P-R若P-R
0.12,则经房室结下传;若P-R
0.12,再看P波,若P波直立为室上性激动伴旁路,若P波倒置为房室交界区激动上传c房颤P波消失,代之以f波,R-R间期绝对不规则当看到无P并R-R间期不规则时首先考虑房颤d窦房结内发放窦性心律的部位,越接近窦房结头部P波越高尖,越接近窦房结尾越矮e连在一起的3个P波各不相同时为房性紊乱节律f慢室率房颤(细颤)易诊断为窦性停搏加交界性逸搏,须注意46医学生基本临床技能培训宝典
10.P波节律节律若是逐渐延长,最大的可能为窦性心律不齐
11.P波速率a房性自主心律为50-60次/分b非阵发性房性心动过速心率70-130次/分,130-160次/分为模糊阶段,阵发性房性心动过速心率160-250次/分,房扑心率250-350次/分,房颤心率350-600次/分
12.P波时程、振幅、形态、方向a房扑和房颤的鉴别主要看P波而不是R波b交界性起搏的逆P波,R-P须小于
0.16秒cP波高大时,有病史时诊断“右房肥大”,无病史时诊断“肺型P波”
13.P-R间期是否延长或缩短a室性融合波前有一个P,P-R比正常短,QRS波介于正常与异常之间b心率与PR间期有关系,如心率100次时,PR间期不可能到达
0.20秒,此时要诊断为传导阻滞
14.P-R间期是否固定I度、II度房室传导阻滞可同时诊断
15.P-QRS关系a传导阻滞时常是P的数量多于Rb只要有一次下传,则不能诊断为III度传导阻滞c心室最远点的激动传至交界处仅要
0.06秒,所以要发生室性融合波,要求室性异位搏动一定要出现在P波到达心室前
0.06秒以后d室早后增加一个逆P,再接一个正常R,是室性反复心搏e房律慢于室律时,即使有房室传导阻滞,也不打三度房室传导阻滞,因为可能为室律干扰房下传,这也就是___三度房室传导阻滞时需要房律大于室律的原因f房颤时不能诊断I度房室传导阻滞;诊断II度房室传导阻滞时是不分型的,看到一次逸搏心律就可诊断;一个也未下传时诊断III度房室传导阻滞
16.QRS是否出现长短间隙长短间隙出现,短间隙后的QRS更容易为时相性室内差异传导
17.QRS起始(与前一波关系,是否有病理Q波或δ波)病理性Q波宽大于
0.04s,高大于R波1/4,正常时V1导联起始时绝不会出现
18.QRS波时程、振幅、形态、方向a肢导联低电压小于
0.1mvb束支传导阻滞是前面急,后面缓;而预激综合征是前面缓,后面急cQRS波电交替是心肌缺血的表现dR波肥胖症,室速e相性室内差异传导呈左束支图形时为病理性f判断左右束支传导阻滞后应该再用电轴验证,若不符,应考虑不是束支阻滞的原因g诊断完全右束支传导阻滞时无电轴要求,完右时电轴不一定右偏,因此完右时电轴也一定要左偏45度时才能诊断完左h分支阻滞时QRS波时限不会变长i左室高电压不等于左室肥大,左室肥大记分QRS电压波峰增高,3分,前提要求;S-T段下移,洋地黄未用2分,用1分;电轴左偏-15到-30度,2分;QRS间期大于
0.10秒,1分;5分可以诊断左心室肥大,4分可提示左心室肥大左室高电压伴劳损(注意不是左室肥大伴劳损)的表现是左室高电压加U波倒置47医学生基本临床技能培训宝典j右心室肥大电轴右偏(前提要求)V1表现rS(轻度)、RS(中度)、RR(M形,中度)、QR(重度)k左前分支阻滞II、III导联Sr型,SIII大于SIISII大于SIII时是假左偏真右偏
19.QRS电轴(I和III,或I和__F)I、III导联快速大致判断电轴I+2X,III+X,电轴0度;I0,III-X,电轴-90度I绝对值为正,III绝对值为负时,比较绝对值III
0.5I不偏III
0.5I左偏III
1.0I左偏30度III
1.5I左偏45度——诊断左前分支阻滞III
2.0I左偏60度
20.QRS递变和旋转(V1-V6)V1-V6上R波递增不良意义等同于病理性Q波和心室梗死
21.QRS节律和速率非阵发性室性心动过速与加速性室性逸搏,两者基本是等同的,稍提早的可以诊断前者,稍延迟的可以诊断后者
22.ST-T改变aJ点后
0.04s是ST段标准测量点,V
1、V
2、V3导联需要抬高
0.3mv以上,其它导联抬高(__R压低)
0.1mv才是异常bST段在任何导联上压低超过
0.05mv就算压低cT波高尖大于R波1/2,不仅看是不是大于R波1/2,还需要看形态dT波低平小于R波1/4eT波在V1,V2,V3以外的导联应同主波同向f陈旧性心梗时,T波可以倒置(但不能太深太大),此时诊断为缺血g心包积液的ST段升高应该是所有导联(除__R)都升高h早期复极综合症主要是年轻人发生,尤其是黑种人,表现为除极过早、除极波和复极有重叠,J点抬高,特别在窦缓时明显,心率变快后ST段就不再抬高了i低钙时,ST段水平延长至大于
0.16s(四小格)
23.U波aT波结束后半至一小格是U波b低钾时,T波低平,U波大于T波,可有TU融合
24.有关定位诊断a室性早搏的定位V1前半部(向上为左心,向下为右心),II,III,__F(向上为上半部,向下为下半部),V1整体(向上为游离壁,向下为室间隔)b预激综合征的定位V1除去δ波的QRS前半部(向上为左心,向下为右心),II,III,__F(向上为上半部,向下为下半部),V1上的δ波(向上为游离壁,向下为室间隔)cV
1、(V
2、V3)间壁,V
3、V
4、(V5)前壁,侧壁I、__L、V
5、V6,下壁II、III、__F,后壁V
7、V
8、V
925.有关概率a“相性室内差异传导”85%是“右束支传导阻滞”b“阵发性室上速”常常突发突止c没有“不完全性左束支传导阻滞”48医学生基本临床技能培训宝典d“完全右束支传导阻滞”常伴“左前分支传导阻滞”,因供应它们的为同一冠脉e“电轴-90度”是常为“左前分支传导阻滞”f房颤下,发生差异传导的QRS波群不固定,图形相似,但不完全相同,联律间期多不同;而发生异位搏动的QRS波群图形固定,相同(一源一形、多源一形)或不同(多源多形),联律间期多相同g“预激综合征”时ST段压低时不能诊断为心梗h“间歇性预激综合征”常不会单独出现i出现心室夺获、房室分离、室性融合波三者任一时,可诊断“室性心动过速”j看到宽大的QRS波既不像左束支传导阻滞,又不像右束支传导阻滞时,要考虑“室性心动过速”k双向室性心动过速,最常见的是室上速伴完全右束支传导阻滞或伴左前分支传导阻滞,或交替阻滞l分支阻滞时ST-T应是正常的m下壁心梗时V2出现倒置时要考虑后壁n室上速心率很规则,窦速和室速相对不规则
26.有关报告a异常心搏大于6次/分为频发,小于6次/分为偶发,或者见到一个为偶发,见到多个为频发b房颤振幅大于
0.3mv为粗颤,为早期房颤;振幅小于
0.1mv为细缠,为晚期房颤房颤时心率应记录为“最快...最慢...平均...”房颤时不诊断“早搏”或“期前收缩”c逸搏出现一次和两次逸搏心律出现连续三次及以上d室早一正常一室早称为室早二联律,两正常一室早称为室早三联率,一正常两室早称为室早成对出现出现更多则应诊断为室速e预激综合征分型,胸导联,A型V1-V5全上,B型V1上,V5V6下,C型V1上,V5V6出现Q波
27.想象这些心电图诊断的形态,复习其诊断及鉴别诊断的要点a过缓的房性逸搏心律b正常心率范围/快室率/慢室率房颤c加速的室性逸搏心律d房颤伴相性室内差异传导e房颤伴室性异位搏动f房颤伴室性心动过速g房颤伴束支传导阻滞h房颤伴预激综合征ijklmn房室折返性心动过速伴部分差异传导加速的并行室性逸搏心律蝉联现象窦性停搏窦房传导阻滞室性反复心搏49医学生基本临床技能培训宝典外科学部分打结深部张力结采用双手打结法深部无张力结采用单手打结法表浅打结采用单手打结法带线带线结扎法器械递线法锐性分离钝性分离血管切断血管结扎打结过程中注意保持线处于紧张状态打结过程中注意保持线处于松弛状态,不牵拉结扎__术中递线打结一般有两种方法即手递线法和器械递线法手递线法适用于表浅部位的__结扎,是指打结者一只手握持线卷,将结扎线头绕钳夹__的血管钳递给另一只手;也有人将线卷绕钳夹__的血管钳递给另—只手一般来说,右利手者以左手握持线卷;左利手以右手握持线卷适用于深部__的结扎,是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端,将该钳夹线头绕钳夹__的血管钳递给另一只手从而打结的方法;也可将带线的血管钳绕钳夹__的血管钳递给另—只手,从而使双手握住线的两端打结递线后又根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线,对于交叉递线来说,第一个单结为右手示指结,作结后双手可直接拉紧结扎线,无需再作交叉;如果是非交叉递线,第一个单结为右手中指结,作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线血管分离切断结扎牵拉__紧张后剪切;用剪刀伸入__间隙内分开__血管钳、解剖剪、刀柄、剥离子、手指等进行分离使用__剪使用前述打结法,至少打三个结,线头剪短50医学生基本临床技能培训宝典针线选择与穿针三角针圆针能穿透较坚硬的__,用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等__,但不宜用于颜面部皮肤缝合用于缝合一般软__,如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等丝线是目前临床上最常用的手优点是__反应小,质软,易打结而不易滑脱,抗张力较强,能耐高温灭菌,术用线__钳夹结扎缝扎__低缺点为__内永久性异物,伤口感染后易形成窦道;胆道、泌尿道缝合可致结石形成7/0-5/0为最细丝线,用于血管神经的缝合;3/0-0/0为细丝线,适用于一般的结扎与缝合;1-4号常称中号丝线,多用于皮肤、皮下__、腹膜、筋膜等的缝合;4号以上为粗细线,常用于大血管,减张缝合等表面出血点止血直接__毛细血管和微小血管;用纱布__广泛创面;较大血管的钳夹结扎前的暂时止血;深创面的填塞__止血;紧急出血时首先进行的手指__止血,四肢出血的止血带__止血血管钳钳夹出血点数分钟止血缚线绕过止血钳下的血管和__进行打结针线于血管钳下8字缝合__后进行打结用于结扎易滑脱或重要部位的血管止血;其余还有电凝、药物、血管修复等办法51医学生基本临床技能培训宝典缝合步骤进针缝合时左手执有齿镊,提起皮肤边缘,右手执持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针的弧备注常见缝合方法
1、单纯缝合法
(1)单纯间断缝合,多用在皮肤、皮下__、肌肉、腱膜的缝合,尤度剌入皮肤,经皮下从对侧切其适用于有感染的创口缝合口皮缘穿出拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔,同时持针器从针后部顺势前推;当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,单用镊子
(2)连续缝合
(3)连续锁边缝合,多用于胃肠道断端的关闭,皮肤移植时的缝合
(4)8字缝合
2.内翻缝合法
(1)间断垂直褥式内翻缝合法(Lembert),常用于胃肠道吻合时缝合夹针继续外拔,持针器迅速转浆肌层位再夹针体(后1/3弧处),将针完全拔出
(2)间断水平褥式内翻缝合法(Halsted),多用于胃肠道浆肌层缝合
(3)连续水平褥式浆肌层内翻缝合法(Cushing),如胃肠道浆肌层缝合
(4)连续全层水平褥式内翻缝合法(Connells),如胃肠道全层缝合
(5)荷包缝合法,常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等
(6)半荷包缝合法,常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等
3.外翻缝合法
(1)、间断垂直褥式外翻缝合法如松驰皮肤的缝合
(2)、间断水平褥式外翻缝合法如皮肤缝合
(3)、连续水平褥式外翻缝合法多用于血管壁吻合
4.减张缝合法对于缝合处__张力大,全身情况较差时,为防止切口裂开可采用此法,主要用于腹壁切口的减张缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝,在距离创缘2-
2.5cm处进针,经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针,以保层次的准确性,亦可避免损伤脏器缝合间距离3-4cm,所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽使其承受更多的切口张力,结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫,以防皮肤被割裂,结扎时切勿过紧,以免影响血运
5.皮内缝合法可分为皮内间断及皮内连续缝合两种,皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线缝合要领从切口的一端进针,然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过,一直缝到切口的另一端穿出,最后抽紧,两端可作蝴蝶结或纱布小球垫常用于外露皮肤切口的缝合,如颈部甲状腺手术切口如切口张力大,皮下缝合对拢欠佳,不应采用此法此法缝合的优点是对合好,拆线早,愈合疤痕小,美观皮肤缝合使用三角针,4号线,单纯间断缝合,针距
1.0-
1.2cm,边距
0.5-
0.6cm,深度适宜,层次正确,剪线线头
0.5-
0.8cm等长52医学生基本临床技能培训宝典小肠破口缝合步骤用两把肠钳夹住一段肠管缝合撤除肠钳步骤用1号丝线单纯连续缝合步骤分离结扎胆囊动脉,近端双重结扎用直角血管钳分离胆囊管,穿过一细线并结扎一道,以防止胆囊剥离过程中将结石挤入胆总管,胆囊管暂不切断,用剪刀锐性分离胆囊,距胆总管
0.3-
0.5cm处切断胆囊管结扎胆囊管,胆囊床止血备注沿肠纵轴方向,用1号或4号丝线圆针间断内翻缝合穿孔部全层肠壁,针间距
0.3-
0.5cm用1号丝线圆针沿肠纵轴方向间断垂直褥式内翻缝合穿孔部浆肌层膀胱切口缝合备注主刀缝合拔针后用左手持针尾,用持针器固定前一个出针点;助手帮助拉紧线,并用血管钳轻压,帮助拉紧线,拉线方向要有利于主刀操作;主刀重新持针后缝下一针注意每次将尾线置于对侧,以防出针后缠绕为锁边状离体胆囊分离备注三种方法
①顺行切除指先解剖胆囊三角,结扎并切断胆囊动脉和胆囊管,再从胆囊颈向胆囊底部方向将胆囊自胆囊床上逐步分离切除
②逆行切除是在未处理胆囊动脉和胆囊管的情况下,直接从胆囊底向胆囊颈方向剥离胆囊,至胆囊完全游离后再结扎切断胆囊动脉和胆囊管
③顺逆结合法是先于胆囊三角处解剖胆囊动脉并予以切断结扎再解剖出“胆囊管”,带线打一个单结留置以暂时阻断胆囊管不切断,这样既可避免胆囊腔内结石因术中挤压或牵拉而进入胆总管;又可以在分离胆囊后确认带线管状结构是否为胆囊管,较少和避免误伤肝总管或胆总管的可能性然后自胆囊底开始分离胆囊,至清除显露胆囊管后再收紧原留置带线,结扎并切断胆囊管53医学生基本临床技能培训宝典手术切口消毒步骤更衣消毒洗手,从洗手护士处得到盛有消毒液注意事项及知识点消毒液有很多其中一种为
2.5%碘酊,75%酒精脱碘的弯盘,卵圆钳和棉球,消毒原则若消毒范围包含肚脐,先挤消毒液于肚脐中,挤掉棉球中多余的消毒液,以切口为中心向四周划圈或划方框,消毒3遍,每次更换棉球已经涂过__部位的纱布(或棉球)不要再返回中心区域;由清净部位逐渐到污染部位,擦过污染部位的棉球不可返回清洁部位;不留空白点;每次消毒范围小于上一次若使用酒精脱碘,则第一次脱碘范围应大于碘的范围,以后每次范围小于上一次;因碘酊烧灼力强,对皮肤幼嫩的小儿,手术区不能用碘酊;__、会阴与粘膜部位的手术区,不能用碘酊;消毒棉球不能太干或太湿,不能使消毒液流淌(尤其是从污染区域流入干净区域),不能使有__性的消毒液流淌至会阴与粘膜部位持棉钳头端不可高于手端,防止消毒液倒流污染最后一遍注意调整棉球的干湿度,各种手术的消毒范围
(1)头部手术头及前额若消毒范围包含肚脐,最后用
(2)口、唇部手术面唇、颈及上胸部一个棉球擦净肚脐,
(3)耳部手术患侧头、面颊及颈部
(4)颈前部手术上至下唇,下至__,两侧至斜方肌前缘甲状腺手术)将消毒物品放置于有菌区域,
(5)锁骨部手术上至颈部上缘,下至上臂上1/3处和__上缘,两侧过手要保持干净腋中线
(6)胸部手术前后过中线,上至下颌及上臂1/3处,下过脐平行线
(7)乳腺根治手术前至对侧锁骨中线,后至腋后线,上过锁骨及上臂,下过肚脐平行线如大腿取皮,则大腿过膝,周圈消毒
(8)腹部手术上至两侧腋前线最高点连线,下至会阴及大腿上三分之一,两侧至腋中线
(9)腹股沟及阴囊部上至肚脐线,下至大腿上1/3,两侧至腋中线
(10)颈椎手术上至颅顶,下至两腋窝连线
(11)胸椎手术上至肩,下至髂嵴连线,两侧至腋中线
(12)腰椎手术上至两腋窝连线,下过臀部,两侧至腋中线
(13)肾脏手术前后过中线,上至__,下至会阴及大腿上三分之一
(14)会__手术耻骨联合、__周围及臀,大腿上1/3内侧
(15)髋关节手术前后过正中线,上至脐平面,下至踝关节
(16)四肢手术周圈消毒,上下各超过一个关节54医学生基本临床技能培训宝典止血和包扎
一、操作要点步骤检视开放性伤口,评估患者总体情况,与病人沟通,争取配合,充分暴露伤口,检查伤情,检查是否骨折,摆放__,指压止血/止血带止血,大致清理伤口,有条件的进行适当消毒,填塞止血/包扎止血/屈曲加垫(无骨折),包扎知识点及注意事项适应证适用于各种出血情况下的急救止血与包扎,尤其是大出血的急救处理,以__止血、保护伤口、固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛摆放__在上止血带前应抬高患肢2~3分钟,以增加静脉血向心回流止血方法
1.加压包扎法为最常用急救止血方法用敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎
2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内,再用绷带、三角巾或四头带加压包扎,松紧度以达到止血为宜常用于颈部、臀部等较深伤口
3.指压止血法用手指__出血的血管上端,即近心端,使血管闭合阻断血流达到止血目的适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救按压点颞浅动脉(压向下颌关节)、面动脉(压向下颌骨)、枕动脉(压向乳突)、颈动脉(压向第6颈椎横突)、锁骨下动脉(压向第一肋)、肱动脉(压向肱骨干)、桡动脉(压向桡骨干)、尺动脉(压向尺骨干)、指动脉(压向指骨干)、股动脉(压向深部)、腘动脉(压向前面)、足背动脉(压向跖骨)、胫后动脉(压向跟骨)
4.屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时,可在肘窝或腋窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物晶屈曲关节,用三角巾或布带作8字形固定注意有骨折或关节脱位者不能使用,同时因此方法令伤员痛苦较大,不宜首选
5.止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者
①橡皮止血带止血法常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管,先在止血带部位垫一层布或单衣,再以左手指、示指、中指持止血带头端,另一手拉紧止血带绕肢体缠2~3圈,并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定;
②绞紧止血法急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管,先垫衬垫再将带子在垫上绕肢体一圈打结,在结下穿一短棒,旋转此短棒使带子绞紧,至不__为止,最后将短棒固定在肢体上禁用细绳索或电线等充当止血带;局部必须先给予包布或单衣保护皮肤,接触__应较大;止血带必须包在伤口的近心端;止血带松紧要适宜,以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好;上臂绑在上1/3,压力300mmHg;下肢绑在上1/3,压力500mmHg;必须注明每一次上止血带的时间,并每隔45~60分钟放松止血带一次,每次放松止血带的时间为3~5分钟,松开止血带之前应用手__动脉干近端;松解止血带之前,应先输液或输血,补充血容量,打开伤口,准备好止血用器材,然后再松止血带;因止血带使用时间过长,远端肢体已发生坏死者,应在原止血带的近端加上新止血带,然后再行截肢术55医学生基本临床技能培训宝典包扎方法包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌,没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料,如干净的毛巾,布类等包扎不能过紧或过松,打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面
1.绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等包括环形包扎法—主要用于腕部和颈部;8字形包扎法一用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法—主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一多用于前臂和小腿等
2.三角巾包扎法依据伤口不同部位,采用不同的三角巾包扎方法,常见的有
(1)头顶部伤口采用帽式包扎法,将三角巾底边折叠约3cm宽,底边正中放在眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向二反折至底边内或用别针固定
(2)头顶、面部或枕部伤口将三角巾顶角打结放在额前,底边中点打结放在枕部,底边两角拉紧包住下颌,再绕至枕骨结节__打结,称为风帽式包扎法
(3)颜面部较大范围的伤口采用面具式包扎法,将三角巾顶角打结,放在下颌处,上提底边罩住头面,拉紧两底角至后枕部交叉,再绕至前额部打结,包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞
(4)
(5)
(6)
(7)头、眼、耳处外伤采用头眼包扎法三角巾底边打结放在鼻梁上,两底角拉向耳后下,枕后交叉后绕至前额打结,反折顶角向上固定一侧眼球受伤采用单眼包扎法将三角巾折叠成4指宽的带形,将带子的上1/3盖住伤眼,下2/3从耳下至枕部,再经健侧耳上至前额,压住另一端,最后绕经伤耳上,枕部至健侧耳上打结双眼损伤采用双眼包扎法先将带子中部压住一眼,下端从耳后到枕部,经对侧耳上至前额,压住上端,反折上端斜向下压住另一眼,再绕至耳后、枕部,至对侧耳上打结下颌、耳部、前额或颞部伤口采用下领带式包扎法将带巾经双耳或颞部向上,长端绕顶后在颞部与短端交叉,将二端环绕头部,在对侧颞部打结
(8)肩部伤口可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎燕尾式包扎法将三角巾折成燕尾式放在伤侧,向后的角稍大于向前的角,两底角在伤侧腋下打结,两燕尾角于颈部交叉,至健侧腋下打结
(9)前臂悬吊带前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折,方法将三角巾平展于胸前,顶角与伤肢肘关节平行,屈曲伤肢,提起三角巾下端,两端在颈后打结,顶尖向胸前外折,用别针固定前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤,方法将三角巾叠成带状,__放在伤侧前臂的下1/3,两端在颈后打结,将前臂悬吊于胸前
(10)胸背部伤口包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法
(11)腹部伤口包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法
(12)臀部伤口单臀包扎法需两条三角巾,将一条三角巾盖住伤臀,顶角朝上,底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾56医学生基本临床技能培训宝典折成带状压住三角巾顶角,围绕腰部一周作结,最后将三角巾顶角折回,用别针固定
(13)四肢肢体包扎法将三角巾折叠成适当宽度的带状,在伤口部环绕肢体包扎
(14)手(足)部三角巾包扎法将手或足放在三角巾上,与底边垂直,反折三焦巾顶角至手或足背,底边缠绕打结以手外伤包扎为例综合叙述包扎的操作止血局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法,即使尺、挠动脉损伤,加压包扎一般也能达到止血目的手外伤时采用腕部__或橡皮管捆扎止血,阻断了手部静脉回流,不能完全阻断动脉血流,出血会更严重因此,这种方法是错误的大血管损伤所致大出血才采用止血带止血应用气囊止血带缚于上臂上1/3部位,记录时间,迅速转运压力控制在250-300mmHg,如时间超过1小时,应放松几分钟后再加压,以免引起肢体缺血性肌挛缩或坏死放松止血带时,应在受伤部位加压,以减少出血缚于上臂下1/3的橡皮管止血带易引起桡神经损伤,不宜采用创口包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口,防止创口进一步被污染,创口内不要涂用药水或撒敷消炎药物局部固定转运过程中,无论伤手是否有明显骨折,均应适当加以固定,以减轻病人疼痛和避免进一步加重__损伤固定器材可就地取材,因地制宜,采用木板、竹片、硬纸板等固定范围应达腕关节以上
3.四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤
4.毛巾、被单、衣服包扎操作方法同前
5.特殊损伤的包扎
(1)开放性颅脑损伤用干净的碗扣在伤口上,或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环,放在伤口周围,然后包扎,以免包扎时骨折片陷入颅内,同时保护膨出的脑__
(2)开放性气胸如胸部外伤伴有气胸,对较小的伤口采用紧密包扎,阻断气体从伤口进出可先用厚敷料或塑料布覆盖,再用纱布垫或毛巾垫加压包扎对伤口较大或胸壁缺损较多,可用葫芦形纱布填塞__先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内,再在其中心部位填塞干纱布,外加敷料,用胶布粘贴加压固定
(3)肋骨骨折胸部外伤伴有多发肋骨骨折,可用衣物、枕头等加压包扎伤侧,以遏制胸壁浮动,必要时可将伤员侧卧在伤侧单根肋骨骨折可用宽胶布固定用胶布3~4条,每条宽7~8cm,长度为胸廓周径的2/3,在病人最大呼气末时固定,从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线,上下胶布重叠2~3cm.
(4)开放性骨折并骨端外露包扎时外露的骨折端不要还纳,如自行还纳还需特别注明
(5)腹部外伤并内脏脱出脱出的内脏不能还纳,包扎时屈曲双腿,放松腹肌,将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好,再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上,或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状,以保护内脏,再包扎固定57医学生基本临床技能培训宝典骨折固定
一、操作要点步骤夹板固定“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”洗手、口罩、帽子,备注骨折主要症状疼痛剧烈、肿胀、骨折局部畸形、骨摩擦音、功能障碍放置衬垫固定材料不能与皮肤直接接触,要用棉花等柔软物品垫好,尤其骨突出部和夹板两头更要垫好软垫遵守“三垫原则”准备物品,清洁皮肤,摆放__,患肢表面松松缠绷带,放置压垫或分骨垫,胶带固定,选择和放置夹板,外捆布带,外捆布带一人绑时,先绑中间,再绑两边,最后解开中间的重新绑;有助调节松紧,观察末梢,嘱咐患者,整理物品离开石膏固定“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”洗手、口罩、帽子,准备物品,清洁皮肤,摆放__,放置衬垫,骨突加垫,备绷带手时,先骨折上端后下端对四肢骨折断端固定时,先固定骨折上端,后固定骨折下端否则导致断端再度错位准备物品石膏、绑带、胶布、水摆放__抬高患肢,以利消肿;肢体应保持在一特殊位置,助手可手掌托扶肢体,忌用手指顶压;石膏绷带未坚固前,不应改变肢__置,特别是关节部位,以免石膏折断在骨隆突部放置衬垫,保护骨突起部的__,防止神经受压预防末梢血液循环障碍的发生测量石膏长度,折叠石膏绷带,上肢8层(8-10层),下肢12层(10-12层)泡水,排气泡,轻挤,抚平,放置石膏条或缠绕石膏绷带,均匀施压塑性,切去多余,修均匀施压塑型不可用手指顶压石膏,以免产生局部__而发生溃疡,包扎整边缘,露出肢端,待干,必要时创口部位开窗,石膏绷带过程中,需将肢体保持在某一特殊位置时,助手可用手掌托扶肢体石膏绷带要平整,勿扭转,以防形成皱褶打管型石膏时注意石膏的厚薄度要均匀(除关节等需要加固的部位),后一圈覆盖前一圈的2/3,操作过程中一定坚持边缠绕绷带边抚平石膏同时进行塑捏成型用手掌鱼际部进行塑型,使石膏干硬后能完全符合肢体的轮廓切勿用手指,以免形成凹陷造成局部__特别注意膝轮廓及足横弓及足纵弓的塑形塑形和缠绷带是同时进行的露出肢端固定四肢时应露出指(趾),随时观察血循环,如有苍白青紫、发冷、麻木等情况,立即松开重新固定画上骨折形态、创口部位、包拆日期,若骨折早期,必要时纵剖石膏58医学生基本临床技能培训宝典后湿纱布绷带包绕,观察末梢,嘱咐患者,整理物品离开观察末梢将指、趾远端暴露,注意患肢血运,观察指、趾皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉及运动能力,如发现发绀、苍白、温度降低、剧烈疼痛、知觉减退及指、趾不能主动活动,多为包扎过紧导致肢体受压,立即将石膏全长轴纵行切开,否则继续发展可致肢体坏疽嘱咐患者石膏过松,及时更换;固定过程中,做主动肌肉舒缩锻练,未固定关节早期活动;肢体肿胀消退引起石膏过松,失去固定作用,应及时更换
二、知识点及注意事项
1.本着先救命后治伤的原则,呼吸、心跳停止者立即进行心肺复苏有大出血时,应先止血,再包扎,最后再固定骨折部位
2.骨折的固定的目的避免骨折断端刺伤皮肤、血管和神经固定肢体使伤员安静以减轻疼痛,便于运送,避免在搬运与运送中增加受伤者的痛苦复位后促进愈合较重的软__损伤,也应局部固定制动另外,急救时的固定多为临时固定,在到达救治机构经处理后,应及时行治疗性固定
3.对于大腿、小腿和脊住骨折,应就地固定,不要随便__伤员肢体固定时,上肢屈肘,下肢伸直固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形,如患肢过度畸形不便固定时,可依伤肢长轴方向稍加牵引和矫正,然后将伤肢放在适当位置,固定于夹板或其他支持物上可就地取材如用木板、竹竿、树枝等
4.固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节,既要牢靠不移,又不可过紧急救中如缺乏固定材料,可行自体固定法,如将上肢固定于胸廓上,受伤的下肢固定于健肢上伤口出血者,应先止血并包扎,然后再固定开放性骨折固定时,外露的骨折端不要还纳伤口内,以免造成污染扩散固定的夹板不可与皮肤直接接触,须垫以衬物,尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位,以防止__受压损伤
5.肢__置一般肢体应固定在关节功能位(或所需要的特殊位置)功能位腕关节背伸约30°,略向尺侧偏斜;肘关节屈曲90°;膝关节功稍屈曲5°~10°;踝关节为足背屈90°
6.开放性骨折禁用水冲,不涂药物,保持伤口清洁外露的断骨严禁送回伤口内,避免增加污染和刺伤血管、神经若不慎回纳,需注明
7.疼痛严重者,可服用止痛剂和镇静剂固定后迅速送往医院夹板要扶托整个伤肢,将骨干的上、下两个关节固定住
8.绷带和三角巾不要直接绑在骨折处
9.骨折固定方法有外固定(小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引、外固定器)和内固定其选择指征如下夹板指征用于四肢a、四肢闭合性管状骨折,股骨骨折除外(牵引力过大)b、四肢开放性骨折,创口小,经处理已愈合c、四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者优点矫正移位、防止恶化、便于锻炼a、压力使骨折移位进一步矫正b、防止再次发生成角、旋转和侧方移位c、不包括骨折上下关节,便于伤员的早期功能锻炼,防止僵硬,肌萎缩、骨质疏松、延迟愈合等并发症缺点松动失效、过紧损伤a、易松动失去固定效果,致骨折再移位b、绑扎过紧可产生__性溃疡、缺血性肌挛缩、肢体坏疽等59医学生基本临床技能培训宝典石膏石膏绷带固定是用熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上,做成石膏绷带,用温水浸泡后,包在病人需要固定的肢体上,5-10分钟即可硬结成形,并逐渐干燥坚固,对患肢起有效的固定作用指征a、小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折b、开放性骨折,经清创缝合术后,创口尚示愈合者c、某些切开复位内固定术后d、畸形矫正术后e、化脓性骨髓炎、关节炎患肢固定禁忌证a、确诊或可疑伤口有厌氧菌感染者b、全身情况差,心肺肾功能不全或患有进行性腹水者c、孕妇忌做腹部石膏d、年龄过大体力虚弱者,忌用巨型石膏e、新生儿、婴幼儿不宜__石膏固定优点可塑形,固定确实、持续时间长缺点无弹性,不能调节松紧度;无法进行功能锻炼注意事项石膏包扎的并发症常见的有局部血循环障碍;远端肢体的肿胀;__性溃疡;肢体畸形;神经麻痹、肌肉萎缩和关节僵直外展架固定用石膏绷带包于病人胸廓侧方后,可将肩、肘、腕关节固定于功能位指征肩关节附近损伤a、肿胀较重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤b、肱骨骨折合并桡神经损伤c、臂丛牵拉伤d、肩胛骨骨折e、肩、肘关节化脓性炎症及结核持续牵引指征a、颈椎骨折脱位——枕颌布托牵引或颅骨牵引b、股骨骨折——大腿皮肤牵引或胫骨结节牵引c、胫骨开放性骨折——跟骨牵引d、开放性骨折合并感染e、复位困难的肱骨髁上骨折使用尺骨鹰嘴骨牵引注意事项持续牵引方法和牵引重量根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、软__损伤情况和骨折的部位来选择,牵引重量太小,达不到固定和复位的目的太重会导致骨折分离移位外固定器指征开放性骨折;闭合性骨折伴广泛软__损伤;骨折合并感染和骨折不愈合;截骨矫形或关节融合术后优点固定可靠,易于处理伤口,不限制关节活动,可行早期功能锻炼
10.不同部位的固定方法锁骨儿童的青枝骨折及__的无移位骨折可不作特殊治疗仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动60医学生基本临床技能培训宝典有移位的中段骨折,采用手法复位,患者挺直叉腰坐位,操__屈膝顶住患者肩胛间区,使患者双上臂尽量向上、外、后伸展,腋下垫棉垫,横形8字绷带固定术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能,若出现肢体肿胀、麻木,表示固定过紧,应及时放松固定术后1周左右,由于骨折区肿胀消失,或因绷带张力降低,常使固定的绷带松弛而导致再移位,因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠,及时调整固定的松紧度在以下情况时,可考虑行切开复位内固定
①②③④⑤⑥病人不能忍受8字绷带固定的痛苦;复位后再移位,影响外观;合并神经、血管损伤;开放性骨折;陈旧骨折不愈合;锁骨外端骨折,合并胸锁韧带断裂切开复位时,应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定在选用钢板时,要按锁骨形状进行预弯处理,并应将钢板放在锁骨上方,尽量不放在前方前臂肘关节屈曲成直角,腕关节稍向背屈,掌心朝向胸部夹板+悬吊取两块长短适当的木板(由肘至手心),垫以柔软衬物,将两块夹板分别放在前臂掌侧与背侧(只有一块夹板时放在前臂背侧),并在手心放棉花等柔软物,让伤员握住,使腕节稍向背屈,然后,上下两端扎牢固定,再屈肘90度,用大悬臂带吊起石膏掌指关节至前臂或至上臂上臂肘关节屈成直角,肩关节不能__夹板或固定于胸壁+悬吊前臂用木夹板两块置于上臂内、外侧(如只有一块夹板时则放在上臂外侧),用绷带或三角巾将上下两端扎牢固定,肘关节屈曲90度,前臂用小悬臂带吊起石膏前臂至肩关节骨盆膝半屈,两膝间垫巾,绑紧两膝,膝下垫软垫,三角巾固定骨盆大腿伸直伤腿夹板用两块夹板放于大腿内、外侧外侧由腋窝到足跟,内侧由腹股沟到足跟(只有一块夹板则放到外侧),将健肢靠向伤肢,使两下肢并列,两脚对齐关节及空隙部位加垫,用五至七条三角巾或布带将骨折上下两端先固定,然后分别在腋下,腰部及膝、踝关节等处扎牢固定此外固定时,必须使脚掌与小腿呈垂直,用“8”字形包扎固定同时,应脱去伤肢的鞋袜,以便随时观察血液循环石膏不用小腿夹板用两块由大腿中段到脚跟长的木板加垫后,放在小腿的内侧和外侧(只有一块木板时,则放在外侧),关节处垫置软物后,用五条三角巾或布带分段扎牢固定首先固定小腿骨折的上下两端,然后,依依固定大腿中部、膝关节、踝关节并使小腿与脚掌呈垂直,用“8”字形固定石膏膝上至跖趾关节肋骨采用宽带固定法或多头带固定法进行固定先在胸部骨折垫些棉花,在受伤者呼气状态下用宽绷带围绕胸部紧紧地包扎起来,固定胸壁用大悬臂带扶托伤侧上肢61医学生基本临床技能培训宝典清创
一、操作要点步骤“核对患者信息”“明确适应证”备注询问病史,了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等;检查全身情况,是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤;通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况,确定是否有神经、肌腱和血管损伤;观察伤口,估计损伤的深度,软__损伤情况和污染程度评估生命体征,受伤情况及其他相关适应证
1.6~8小时以内的开放性伤口
2.8小时以上无明显感染的伤口,伤员一般情况好
3.头部血运好,伤后12小时内仍可行清创术
4.在24小时之内,在有效使用抗生素的情况下也可进行清创
5.头面部伤后24~48小时以内的,争取清创后__缝合洗手、口罩、帽子,准备物品,无菌手套、清洁手套、无菌纱布、生理盐水、双氧水、肥皂水、刷子、备皮刀、消毒用品、麻醉用品等戴清洁手套,纱布覆盖伤口,剪除毛发、清除油污,戴无菌手套,换纱布覆盖伤口,毛刷蘸肥皂水洗刷,生理盐水冲洗,换纱布覆盖伤口,生理盐水冲洗,重复一次,换纱布覆盖伤口,消毒伤口外,局部麻醉,撤纱布,生理盐水、双氧水、生理盐水、碘伏冲洗伤口,边观察边纱布轻擦,换纱布覆盖切口,消毒洗手,消毒伤口外,铺巾,消毒液涂手,穿衣,戴无菌手套,移除纱布,处理伤口,用无菌软毛刷及肥皂液或洗衣液刷洗伤肢及伤口周围皮肤2~3次,每次用大量无菌生理盐水冲洗,更换覆盖伤口的无菌纱布,勿使冲洗液流入伤口内,以防加重伤口污染去覆盖伤口的纱布,先后用无菌生理盐水、双氧水、生理盐水冲洗伤口,并用无菌小纱布球轻轻擦去伤口内的污物和异物,擦干皮肤根据皮肤损伤的程度和失去血供的范围,顺一定方向切除已撕裂和挫伤失去活力的皮肤对不整齐并有血供的皮肤,沿伤口边缘切除1~2mm的污染区域加以修整此外,应__清除污染、失去活力、不出血的皮下__,直至正常出血部位为止皮下脂肪因血供较差,易引起感染,宜多切除一些对于撕脱伤剥脱的皮瓣,切不可盲目直接缝回原位,因皮瓣失去血供,__非但不能存活,而且易遭致感染,其处理方法应__切除皮下__,仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面由浅入深对各种__进行清创,充分显露潜行的创腔、创袋,必要时切开表面皮肤,一则便于探查,二则便于__清除存留于其内的异物、血肿,仔细识别__活力及血供,对挫裂严重、失去生机、丧失血供的筋膜和肌肉等组织,应予以__清除,尤其是坏死的肌肉,切勿姑息,应切至出血、钳夹肌__有收缩反应为止,否则极易发生感染沿肢体纵轴切开深筋膜,以防组织肿胀,__内压升高导致__缺血62医学生基本临床技能培训宝典结束后双氧水、生理盐水、碘伏冲洗,换纱布覆盖切口,脱衣,脱手套,边撤换手术台和器械,消毒伤口外,铺巾,消毒液涂手,穿衣,戴无菌手套,移除纱布,分层缝合伤口,放置引流条,酒精消毒皮肤,缝皮适度加压包扎再次清洗,经__清创后,用生理盐水及3%过氧化氢溶液冲洗伤口,若伤口污染较重,受伤时候较长,可用3%过氧化氢溶液浸泡伤口3~5分钟,最后用生理盐水冲洗或更换手术器械、手套,伤口周围再铺一层无菌巾创后均需在伤口低位或另外切口放置引流,并保持引流通畅伤口的闭合与否取决于受伤的时间、__损伤和污染的程度及清创是否__等因素__损伤及污染程度较轻,清创及时(创后6~8小时以内)__者,可__缝合;否则,宜延期缝合伤口闭合伤口的方法有直接缝合、减张缝合,有皮肤缺损者可行植皮术;若有血管、神经、肌腱、骨骼等重要__外露者,宜行皮瓣转移修复伤口,覆盖外露的重要__患肢抬高,观察末梢,肿痛酸麻时随时报告或就诊术后应用抗生素及破伤风抗毒素防治感染
二、知识点及注意事项
1.总体来说可分为六大部分记忆准备、洗伤口外(备皮、刷洗、冲洗)、消毒麻醉、洗伤口内(生理盐水、双氧水、生理盐水)、清创、缝合
2.防治体液代谢和营养代谢失衡,将有助于伤口损伤__的修复,尤其是严重的开放性损伤根据血电解质、血色素、血浆蛋白等测定结果采取相应措施
3.伤肢的观察,对合并神经、血管损伤行修复术者,定期观察伤肢血供,感觉和运动功能,合并骨折进行整复,固定者,应摄X线片了解复位情况
4.伤口的观察,应检查伤口有无红肿、压痛、渗液及分泌物等感染征象一般情况下,清创后3~5日体温可达
38.5℃左右,如果全身情况稳定,伤口疼痛逐渐减轻,局部无红肿、热痛,不须特殊处理;否则一旦出现感染征象,应拆除部分乃至全部缝线敞开引流行皮瓣转移修复伤口者,应注意观察皮瓣血供,引流条一般于术后24~48小时取出拆线可根据伤口部位及愈合情况,于清创术后1~3周拆线,过早拆线有造成伤口裂开的危险
5.拆线时间abcd头面颈部4~5天胸腹背臀7~9天会阴5~6天四肢10~14天63医学生基本临床技能培训宝典开放性创伤的手术探查
一、操作要点步骤覆盖保护脏器至手术室,腹部创伤前注意以下问题心肺复苏、外出血、气胸、血容量、进展性颅脑外伤镇静、止痛、抗休克,气管内麻醉,正中切口,吸出积血,清除血块,查明出血点,控制大出血,探查脏器,处理上先出血后穿破,先污染后清洁,清除异物,冲洗腹腔,放置引流,关腹知识点及注意事项适应证
1、闭合性腹部损伤,确诊或高度怀疑有腹内实质性或空腔脏器损伤者
2、开放性腹部损伤,损伤涉及腹腔内脏器者
3、原因不明的急性腹膜炎
4、急性腹痛疑急性血液循环障碍者,如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等
5、腹部手术后急性腹痛,有穿孔、出血、梗阻或其它严重并发症者
6、腹部其它疾病,如消化道出血、不明原因的腹腔内肿块、腹腔内异物等禁忌证
1、一般情况极差,如心、肺、肾等脏器功能衰竭,难以耐受手术者
2、凝血机制异常,有明显出血倾向者准备工作
1、禁食以减少胃肠道内容物及其流入腹腔量,有利于控制感染扩散
2、积极纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱及低血容量,并补充足够能量
3、胃肠减压,有利于减轻术后腹胀
4、给予广谱抗生素
5、留置尿管综述穿透性损伤如伴腹内脏器或__自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护,勿予强行回纳,以免加重腹腔污染回纳应在手术室经麻醉后进行对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备,力争早期手术如腹部以外另有伴发损伤,应全面权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤在最危急的病例,心肺复苏是压倒一切的任务,其中解除气道梗阻是首要一环其次要迅速控制明显的外出血,处理开放性气胸或张力性气胸,尽快恢复循环血容量,控制休克和进展迅速的颅脑外伤如无上述情况,腹部创伤的救治就应当放在优先的地位对于腹内脏器损伤本身,实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血,故比空腔脏器损伤更为紧急,而腹膜炎尚不致在同样的短时间内发生生命危险内脏损伤的伤者很容易发生休克,故防治休克是治疗中的重要环节诊断已明确者,可给予镇静剂或止痛药已发生休克的内出血伤者要积极抢救,力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术但若在积极的抗休克治疗下,仍未能纠正,提示腹内有进行性大出血,则应当机立断,在抗休克的同时,迅速剖腹止血空腔脏器穿破者,休克发生较晚,多数属失液引起的低血容量性休克,一般应在纠正休克的前提下进行手术少数因同时伴有感染性休克因素而不易纠正者,也可在抗休克的同时进行手术治疗应用足量抗生素对于空腔脏器破裂者当属必要麻醉选择以气管内麻醉比较理想,既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,并防止手术中发生误吸胸部有穿透伤者,无论是否有血胸或气胸,麻醉前都应先做患侧胸腔闭式引流,以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸切口选择常用正中切口,进腹迅速,创伤和出血较少,能满足__探查腹腔内所有部位的需要,还可根据需要向上下延长或向侧方添加切口甚至联64医学生基本临床技能培训宝典合开胸腹部有开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免伤口愈合不良有腹腔内出血时,开腹后应立即吸出积血,清除凝血块,迅速查明来源,加以控制肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源决定探查顺序时可以参考两点
①根据术前的诊断或判断,首先探查受伤的脏器;
②凝血块集中处一般即是出血部位若出血猛烈,危及生命,又一时无法判明其来源时,可用手指__主动脉穿过隔肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,查明原因再作处理如果没有腹腔内大出血,则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查做到既不遗漏伤情,也不作多余、重复的翻动探查次序原则上应先探查肝、脾等实质___,同时探查隔肌有无破损接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜然后探查盆腔脏器,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺如属必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠
二、
三、四段在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹住破口也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序,如有气体逸出,提示胃肠道破裂,如见到食物残渣应先探查上消化道,见到粪便先探查下消化道,见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位待探查结束,对探逐一予以处理原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤分述
1、切口对腹腔探查性手术,作正中切口、旁正中切口或经腹直肌切口均可如己能肯定为上腹部或下腹部病变,则切口可适当安置在脐上或脐下,否则宜先作可容一手探查的脐旁小切口(旁正中切口或经腹直肌切口),使脐上与脐下的切口长度相等,然后根据探查后的决心决定作向上或向下的适当延长脐旁经腹直肌切口或旁正中切口,除病情有一定指示外,一般主张作在右侧腹部,因腹腔内各种病变的发病率以右侧脏器为多,而且,如果麻醉满意,这种切口对对腹腔两侧的探查限制不大故右侧切口最为适当当探查腹腔后,如发现所作切口缺点太多时,宁愿关闭原来切口,另作合适的切口这样愈合良好而且比较合乎生理切口宁略大而不应太小,以便__探查为原则,至少要求术者的手能进入腹腔、双眼能直视病灶,必要时可延长原切口或加做横切口使成“T”或“L”开切口,以增加暴露和便于操作特别是肝右叶的膈面后半部分是剖腹探查术中最易发生遗漏和难予处理的部位,应予警惕
2、腹壁切开以右侧经腹直肌切口为例,操作步骤如下作切口前,可先用刀背尖部描划切线,并作2~3条横形线纹,目的使在间断缝合皮肤切口时能准确的对合;亦可改用经过消毒且擦不掉的墨汁、bonney氏蓝等作腹部手术切口定位标志在手术者再次用70%酒精消毒切口部位的皮肤后,以左手在切口标志线之上端固定皮肤,第一助手用同样的方法固定切口下端之皮肤,手术者右手持刀,使刀刃与皮肤表面垂直切开至预定长度,要求一次切开,切开创缘要整齐,如皮下层很薄,可和皮肤一起切开,否则另作切开,其长度与皮肤切口等长皮下层切开后,随即用止血钳钳夹出点血,作要迅速用止血钳对准出血点进行钳夹,动作要迅速而协调钳夹的__应少,但又要能钳夹住出65医学生基本临床技能培训宝典血点,钳夹后在切口两侧各铺无菌巾一块以遮盖切口周围的皮肤,在上、下端用巾钳固定然后用细丝线结扎出血点,结扎时手术者和第一助手协作、配合第二助手进行剪线继而用手术刀在腹直肌鞘前层作一小切口,前开或切开腹直肌鞘前层与此同与皮肤切口等长,且要求在同一矢状切面上腹直肌用钝性肌束裂分法,先用刀柄自腹直肌切口线中段处插入左手食指并与刀柄共同左右裂分腹直肌至皮肤切口的长度在裂分肌肉时如见血管,可作钳间切断结扎肌肉中的出血点用贯穿结扎法加以处理最后,准备开切开腹直肌鞘后层与腹膜在切开之前,应清理手术器械及纱布等腹直肌鞘后层及手术者与第一助手各用一有齿镊在切口中段处先后夹起腹直肌鞘后层和壁层腹膜,经交替提夹2~3次,并确认未夹住内脏器官后,用手术刀在两镊间切一小口,由手术者和第一助手用弯止血钳分别夹住对侧边缘腹膜,并加以牵引然后用剪刀伸入腹膜的深面,证实腹膜深面无粘连扣(亦可术者插入两手指稍微抬起腹膜以保护内脏),用手术剪将腹直肌鞘后层和壁层腹膜向上、下剪开或切开,直至切口之两端创面及腹内脏器
3、探查腹腔包括剖腹时的观察和腹腔探查的一般顺序
(1)剖腹时的观察切开腹壁进入腹腔时,应注意有无游离气体如有气体冲出,说明有胃肠道穿孔,则应探查腹腔内有无食物残渣或粪便,有食物残渣意味着有胃或十二指肠溃疡穿孔;有粪便说明肠道下段穿孔其次应观察腹腔内有无液体并注意其色泽、性质和臭味浆液性和脓性液体都代表腹腔内感染的产物;胆汁性液体的发现要求探查肝、胆系统和十二指肠;血样液本可能是绞窄性肠梗阻或急性出血性胰腺炎的结果,也有脂肪坏死是急性胰腺炎的表现腹腔内有纯血或血块时,可能是肝、脾、肠系膜血管等损伤所致
(2)腹腔探查的一般顺序要求动作讯速、准确、轻柔,既有重点,又不遗漏一般按“先止血,后修补”的原则
①如腹腔内有大量血液,应迅速吸出,并用手捧出血凝块,然后逐一检查实质性脏器,发现血块最多的地方常是出血部位所在探查的顺序是脾→肝→肠系膜→盆腔脏器(妇科情况如卵巢、输卵管),再切开胃结肠韧带进入小腹腔检查胰腺;如发现职血来自腹膜后,应切开后腹膜,清除血块,并探查肾脏及腹膜后大血管
②如腹腔内有游走气体、胃肠道内容物,则探查可由胃→十二指肠→空肠→回肠逐段向下(亦可由回盲部逆行向上)检查,最后检查结肠、直肠和膈肌纤维蛋白沉积最多、炎性水肿最明显的部位,为多是穿孔、破裂的所在;充血水肿明显的部位,多为炎症所在处一般先处理结肠和末段回肠的破口,因其内容物多为粪便,细菌数多,感染力强然后再处理胃和空肠等
③对腹内恶性肿瘤病人的探查应从正常范围开始,而后移向病变处,以避免癌细胞扩散
④对肠梗阻病人的探查,应先检查盲肠如盲肠膨胀,则梗阻部位在结肠,此时应立即探查乙状结肠如乙状结肠膨胀,则梗阻在直肠或为乙状结肠远端;如乙状结肠不膨胀,应探查横结肠是否有梗阻探查中,如盲肠未见膨胀,则说明梗阻在小肠,应提起回盲部空瘪肠段向上探查,直到空瘪肠段与膨胀肠段的交界处,即为梗阻所在66医学生基本临床技能培训宝典
(3)部分病人腹内有多个脏器损伤或同一脏器多处损伤,因此术中必须作腹腔全面探查,决不能发现脏器某一处损伤并作处理之后仓促关腹
(4)检查小肠时,应强调由回盲部开始逆行向上(由十二指肠空肠曲顺行向下)逐段探查,特别要注意肠管与系膜交接处有无血肿如有血肿,应切开血肿进行检查,以确定肠管系膜侧有无穿孔值得指出的是,不要发现一个孔,就修补一处,而必须等到全部病情了解清楚以后,再根据具体情况决定处理方案须知小范围内多处穿孔与其做多处修补缝合,不如做切除一段病变肠袢后端端吻合为佳
(5)检查结肠时,从盲肠开始,顺序检查结肠及结肠系膜升、降结肠后壁位于腹膜外,当升、降结肠前壁损伤或其侧面有血肿时,应切开外侧腹膜,游离升、降结肠以检查其后壁横结肠的部分肠壁为网膜所掩盖,需要切开胃结肠韧带以从小网膜腔内进行检查
(6)脾脏小裂伤、脾包膜下小血肿、脾脏后缘实质的损伤,单靠用手触摸脾脏表面,往往易于遗漏,应在直视下仔细检查较为可靠
(7)胰腺前面为胃壁及其周围韧带所覆盖,若不注意,容易忽略,因此,疑有胰腺损伤时,可采用经胃结肠韧带径路进行探查
(8)十二指肠位置深,除起始部分周围有腹膜外,其他部分十二指肠均位于腹膜后,如术中发现十二指肠附近腹膜后__有血肿、胆液染黄和空气_发感时,即应疑为腹膜外十二指肠破裂,此时应分离胃结肠韧带的右侧部分,并沿十二指肠第二段外侧剪开腹膜,探查其降部;或将横结肠向上提起,切开,显露十二指肠横部并作探查
(9)术中应密切观察病情变化,防止只注意腹部的情况而忽略对其他部位的急救处理
4、腹腔的入处理与引流腹内病变经相应处理后,一般情况下腹腔内不宜冲冼,只需将腹腔内的积血、积液、__碎片、异物等清除干净但污染广泛而且严重时如结肠穿孔、破裂,有大量生理盐水反复冲洗,直至吸出液体基本澄清为止当病人处于高热时,改用4-10℃冷生理盐水冲洗腹腔,还能收到降温的目的磺胺药及抗生素药物,一般不需要放入腹腔,但有人认为可在腹腔内放置卡那霉素等对腹腔残余感染的控制有利剖腹探查术应根据情况放置引流,其适应证如下
①肝、胆损伤或行肝叶、胆囊切除者
②脾破裂行脾切除或修补者
③胰腺、十二指肠损伤或泌尿系器官损伤或弥漫性挫伤伴广泛血肿者
④局限性脓肿
⑤结肠的腹膜外穿孔或直肠破裂者
⑥腹腔内继续有渗液或渗血者
⑦坏疽性病灶未能切除或有大量坏死__未能清除者
⑧缝合处__水肿,影响愈合,有引起肠瘘可能者通常采用的引流物有烟卷引流、橡皮管引流及双套管引流置放引流物时切不可放在空腔脏器吻合处,更不能横跨血管,以免影响愈合或__坏死、破裂、出血等造成的严重恶果
5、腹壁缝合缝合腹壁前,器械士必须清点器械、纱布垫等,以免遗留在腹腔内缝合腹膜及腹直肌鞘后层前,应先用__钳或弯止血钳分别夹住腹膜切口67医学生基本临床技能培训宝典的上、下端,用连续缝合法或间断缝合法缝合缝合一般用羊肠线,但也可用丝线缝合时第一针及最后一针都必须超过切口的上、下端腹腔关闭后,用生理盐水冲洗腹壁切口的各层__如有出血点,须再行结扎继而用丝线作间断缝合法或“8”字形缝合腹直肌鞘前层腹直肌不须缝合皮下层1号丝线间断缝合撤除遮盖皮肤之两块菌巾,用70%酒精消毒切口周围的皮肤,最扣用4号丝线间断缝合皮肤缝合完毕后,用直止血钳自切口下端插入皮下层,另用纱布卷自切口上端开始向下滚压,以排出皮下的空气及积液,再用有齿镊整理对合皮肤切口缘,勿使用皮肤边缘内翻或过度外翻68医学生基本临床技能培训宝典脊柱损伤的搬运
一、操作要点步骤发现有人倒地,评估环境安全,拍肩呼喊判断意识,嘱配合且勿自主活动,排除明显四肢骨折,摆放__,快速骨科查体,助手准备好担架和绑带,三人至患者同侧跪下插手,备注判断意识可继续快速问诊如“发生了什么”,何处有疼痛”等,帮助判断若无,则开始心肺复苏如有明显四肢骨折,则固定俯卧位翻身,多人使用头锁、肩锁、胸锁、背锁、头肩锁、胸背锁,侧身时检查着地面头颅、颈后、双肩、胸廓、腹部、骨盆、上臂、下臂、大腿、小腿,如发现骨折,相应处理绑带的部位4根带时应为额部、肘部、膝上、踝上;5根带时应为额部、上臂及胸部、骨盆、膝上、踝上如可能,则先让患者双手相牵于下腹前,若不能放稳,则用插入患者身下的手抓住对侧衣袖固定患者手臂同时抬高、换单腿、起立、搬运、换单腿、下跪、换双腿,同时将患者放于硬质担架上,颈两侧垫软垫,伤处垫软垫,绑多根绑带,搬运担架
二、多人脊柱损伤搬运用硬质担架或木板搬运口述“发现有人倒地”“评估环境安全”“你怎么了”携带绷带AB和C携带担架、绑带、垫巾“你受伤了,不要自己乱动,我们会帮你,配合我们”
三、知识点及注意事项
1.脊柱损伤搬运原则是什么?如意识不清,则进入CPR流程至心率呼吸稳定排除明显四肢骨折(如有则固定)摆放__快速骨科查体告知B何处受伤共同搬运,负责腰部确认位置放置绑中间的绑带搬运69若A需要则呼救联络若A需要则协助固定若A需要则共同摆放放置担架,布置绑带在担架上受伤部位预置垫巾共同搬运,负责头和脚确认位置放置绑头端绑带,颈部垫巾绑腿部绑带搬运医学生基本临床技能培训宝典保持脊柱伸直位,严禁弯屈或扭转!
2.如果没有担架怎么办?就地取材,使用木板床或硬质平板
3.如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?增加一人托住其头部,头部左右两侧用软枕或衣报等物固定
4.各项抢救措施的重要性排序为环境安全生命体征平稳(CPR)开放性创伤及严重骨折(创口止血、骨折固定)搬运
5.只有一个人的时候,应注意什么?求救,保持环境安全,维持生命体征,保护颈椎
6.转运脊柱脊髓损伤患者时必须注意1)采用正确的搬运方法;2)脊椎损伤患者的颈部要用颈托固定,并将患者全身固定在硬质担架上,必要时由1人在头侧,用双臂固定头颈肩部,直到到达医院;3)确保呼吸道通畅,必要时吸痰,防止窒息;4)保持静脉通道通畅,途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压等变化5)因脊髓损伤患者对温度的感知和调节能力差,所以冬季要注意保暖,用热水袋时用厚布包好,防止烫伤皮肤;夏天要注意降温,以防止发生高热,冰袋也应包好
7.搬运制动及翻身方法头锁HeadGrip主要用作固定头部用双手制动
①②③先跪在伤病者头顶部的位置;将双手手肘固定在地上或膝上;把双手手指尽量张开,拇指放在伤病者额顶,食指与其他手指分叉开而不覆盖着耳朵,捉紧头颅用双膝制动置双膝于伤病者头部两侧;用双手按着伤病者头部,身体略向后挨,再__双膝紧夹伤病者头部肩锁ShoulderGrip主要用作把伤病者向上下或横移的头肩固定方法
①②③④分开双膝并跪于伤病者头顶部位置;双手捉着伤病者肩部(翻腕);用双前臂骨侧夹紧伤病者头部两鬓(手臂平衡,手肘离地);再用力捉紧伤病者肩部胸锁SternalGrip用作转换其它制动锁或放置头枕时的制动手法
①②③跪或半蹲跪在伤病者侧;近额的手肘固定在膝上或小腿内侧,用手指按着伤病者前额;把另一手臂枕于伤病者胸骨上或肩膊处,用拇指及中指分按伤病者两颧,手掌须弧曲但不可盖着伤病者口鼻头肩锁HeadShoulderGrip利用整体翻身法来翻动伤病者时之头部固定手法
①②先跪于伤病者头顶部的位置;翻向的一方使用长手,并把该手手肘固定在大腿近膝处,抓着伤病者肩部,并用前臂内侧紧贴头部(不要翻腕);
③短手的手肘固定在另一大腿上,拇指置於眉頂額角,其他手指捉緊傷病者枕部70医学生基本临床技能培训宝典胸背锁SternalSpinalGrip用作把坐着的伤病者躺卧在脊椎板上或脱除头盔的头颈胸背固定法
①②③先跪在伤病者侧旁正向伤病者;用双臂夹着伤病者的胸部及背部;再把双手手腕向下压锁,并紧捉伤病者的颧骨/下巴及后枕部,而手掌不可覆盖着伤病者的口鼻整体翻身法LogRoll仰翻法(SupineRoll)仰翻法是把仰卧的伤病者翻卧至长脊椎板上
①②③甲跪或蹲跪在伤病者身旁并使用胸锁制动伤病者的头部及颈部;乙跪在伤病者头顶的位置,使用头肩锁捉紧伤病者,长手摆放在队员甲的一方;甲以一只手捉着伤病者的肩膊,另一只手捉着伤病者的髋部,丙以一只手捉着伤病者髋部,另一手捉着伤病者腿部,并由乙发号施令,一起把伤病者翻转90°;
④⑤⑥⑦甲以一只手拉抱着伤病者,另以一只手检查伤病者头、颈及背部;甲和丙同时把脊椎板移贴伤病者,并由乙发令一起把伤病者转回板上;甲使用胸锁制动伤病者,让乙转换成肩锁;甲和丙同时屈臂抱肘,由乙发令通知,同时把伤病者推至板__(如有需要,把伤病者上移或下移至肩膊贴近头垫);
⑧⑨甲再使用胸锁制动伤病者,乙为伤病者摆放头枕;用头枕带初步固定头枕俯翻法(ProneRoll)俯翻法可把俯卧的伤病者翻至长脊椎板上
①②③甲跪或蹲跪在伤病者身旁,并使用胸锁制动伤病者的头部及颈部;乙跪在伤病者头顶的位置使用头肩锁捉紧伤病者,长手摆放在学员甲的一方;甲以一只手捉着伤病者的肩膊,另一只手捉着伤病者的髋部,丙一手捉着伤病者髋部,另一手捉着伤病者的腿部,并由学员乙发令打数一起把伤病者翻转90°;
④甲用一臂如胸锁般夹着伤病者胸部,并用该手捉着伤病者下巴,另一手手肘固定在自己前大腿上,再把该手由头顶滑入至承托伤病者头部;
⑤⑥乙转换左右长短手,再运用头肩锁固定及承托伤病者头部;甲一手按肩另一手拉板和丙一同把长脊椎板拉贴伤病者,由乙发令一起把伤病者翻转仰卧板上;
⑦⑧甲使用胸锁制动伤病者,让乙转换成肩锁;由乙发令告诉甲和丙同把伤病者拉移至板__(如有需要,把伤病者上移或下移至肩膊贴近头垫);
⑨甲使用胸锁制动伤病者,让学员乙转成头锁制动71医学生基本临床技能培训宝典外科无菌技术
一、操作要点步骤七步洗手法手掌合并对搓,手掌分开对搓手背分开互搓,四指远端互搓五指尖端互搓,环绕拇指互搓环绕手腕互搓,肥皂酒精洗手刷手泡手法修剪指甲,取下手表,更换洗手衣,戴帽子、口罩,卷袖过肘上15cm,肥皂擦洗,水冲,无菌刷蘸肥皂水刷手,刷完后冲水,重复刷手共三次无菌毛巾擦干75%酒精浸泡双手5分钟用桶里的毛巾擦干备注整个刷洗及冲洗过程中,手部始终朝上,肘部取低位时,水从肘部流下顺序双手,双前臂,双上臂三次刷手用时10分钟若是肥皂水洗手后碘伏浸泡,则只需要刷手一遍注意毛巾对折若是碘伏则用10%的碘伏浸泡2分钟注意不能碰到桶壁,浸泡至肘上6cm洗毕,双手放在胸前无菌区域
二、知识点及注意事项
1.手术野的细菌来源和控制途径皮肤上的细菌,鼻咽飞沫中的细菌,空气中的细菌,器械、用品、药物、溶液等带入的细菌,感染病灶或有腔脏器内容物中的细菌
2.持物钳的使用尖低柄高位,不接触有菌物,放入消毒容器时不接触容器内侧液体以上部分,用后立即放入消毒液中并松开
3.穿衣时手术衣的内面对着自己;不准向左、右两侧平举伸直双臂;不准将手太高过肩或放低过腰;待巡回护士将颈背部衣带节扎后人向前方稍弯曲姿势交叉提起腰带后送(手交叉而腰带不交叉)让巡回护士直背后接住腰带打结(穿衣者与巡回士之手不可接触)
4.手术人员在术中要更换位置时,应双手置胸前,面对手术台作侧方__当换位需要越过其他人员时,必须后退一步,“背靠背”地转过去如需转至手术台对侧时,亦应按此种方法经病人之足端(无菌器械台一端)转移,绕过器械台时,应面对无菌器械台
5.手术开始前,器械士应先洗手泡手,穿好手术衣戴好手套然后,依序进行器械台的布置打开器械内包被铺盖器械台,并必须把台的周缘遮盖;铺好器械托盘上的棉垫、双手拿着棉垫的两个上角并向内卷起,在保护好双手的情况下铺盖于盘上;布置器械台,将各种器械、缝线、敷料和其它无菌用具整齐地摆好,摆法无严格统一规定,原则上按手术的程序需要,分类布置
6.器械士应熟悉手术步骤,术中密切观察手术进程,注视手术的具体步骤,预见到每一操作中需用的器械、敷料,作好准备,迅速而及时地将要用的器械、纱布、盐水垫等传递给手术人员,做到主动配合、协调,以提高手术效率传递器械时应将器械握持的一端递给手术者,并应将器械轻击手术者的手掌,同时需注意无菌操作,勿离台面过高,不要超过肩部,不低于腰部平面,尤其不应从手术人员背后传递需要递给第二助手时,可以从手术者的臂下通过,而不应跨越手术区,以免妨碍手术者的操作和视线72医学生基本临床技能培训宝典静脉切开(实用普通外科手术学)73医学生基本临床技能培训宝典74医学生基本临床技能培训宝典体表肿瘤切除(实用普通外科手术学)75医学生基本临床技能培训宝典76医学生基本临床技能培训宝典77医学生基本临床技能培训宝典78医学生基本临床技能培训宝典开关腹(实用普通外科手术学)79医学生基本临床技能培训宝典80医学生基本临床技能培训宝典腹膜时,要注意避免损伤腹壁下动脉81医学生基本临床技能培训宝典妇产科学部分分段诊刮
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”备注适应证a、__异常出血,须证实或排除__内膜病变,如结核、息肉、增生、癌前病变及__内膜癌、宫颈癌等;b、功能失调性__出血病,了解内膜变化及对性激素反应,止血等作用;c、闭经,疑有卵巢功能不佳、宫腔粘连或排除__内膜结核等;d、不孕症禁忌证a、生殖道急性炎症,如外阴炎、__炎、宫颈炎、__内膜炎、宫腔积脓、急性盆腔炎等;b、严重的心脑肾等器官疾病、血液病等患者“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品,打开消毒包、戴手套3只,布置器械(大镊/卵圆钳,窥阴排尿后取膀胱截石位,对未婚、未产、精神紧张着可酌用镇静剂诊刮包一个再次核对消毒包是否消毒合格及有效期,外层由助手打开,戴无菌手套,右手一只,左手两只(外面一只的手套口要低于里面的手套口)按顺序放置,保证卵圆钳头朝下,宫颈钳头远离患者,宫颈扩张器一般只器、卵圆钳、窥阴器、宫颈钳、需
5.5号的,如宫颈较大可以不使用扩张器整理顺序时手不可接触器械的探针、宫颈扩张器、刮匙),消毒(小__、大__、__、腹股沟、大腿内侧、__),铺巾(下、上、左、右),铺洞单(竖缝在外),妇科检查,脱手套1只,窥阴器(长头)、消毒(除宫颈口),窥阴器(短头)、宫颈钳(前唇),铺纱布于后穹窿,进刮匙小于2cm,旋传刮出,取纱布,探针塑形、探宫腔,铺新纱布于后穹窿,扩张宫颈至
5.5号,进刮匙全面刮出,取纱布,再次探宫腔,消毒一次,分别送病检,头端,其余不需要的器械整齐放置一边两人操作时可由助手来排序注意顺序,保证消毒范围足够,尤其是__(多来回几次),共三遍,不要留有空隙处,尽量干脆利落大腿内侧上2/3由内向外,下1/3由外向内下面的方巾展开后对折铺于__,手套不要接触患者皮肤,方巾铺下后不可再向手术区域拉动两人操作时注意双人配合,递巾方向充分展开洞巾,看准后铺下,尽量不要__向患者交待,妇检了解__大小、位置、屈曲度及附件__情况左手持窥阴器,另一只手食指拇指分开两侧小__,进__时应保持45度沿__后壁斜进,后逐渐转正右手三遍消毒,保证__壁各方向都已消毒若__积液多时,消毒前可用一干净棉球擦净__分泌物等大镊子不可以在__内消毒暴露宫颈后旋紧固定,若暴露不佳只见宫颈前/后唇时,可用宫颈钳夹住看到的唇,将宫颈充分暴露,后再调整为钳夹前唇保证刮匙进出宫颈口不多于两次若宫颈口尚宽,不用扩宫保证刮匙进出宫颈口不多于两次,取出纱布及宫颈钳后再消毒,如钳夹处有出血,可用带尾棉球__止血,最后取出窥阴器填写申请单,核对患者姓名,与标本一起送检82医学生基本临床技能培训宝典撤单,嘱咐病人,整理物品离开
二、知识点及注意事项
1.时间选择先在检查床上稍休息,如有不适及时报告护士或医生ab对不孕症和功能失调性__出血患者,为排除内膜病变,并了解卵巢有无排卵和黄体功能状态,应选择月经来潮前三天至来潮后6小时内进行为确定黄体萎缩不全,应在月经第5-6天刮宫
2.诊刮方式abc对于良性病变,应经量全面刮宫对疑有癌变患者,如刮出的__经肉眼检查高度怀疑为癌__,且所取的__够病理检查,不必再全面刮取,以防出血及癌症扩散若未见明显癌__,应全面刮宫疑为__内膜结核者,应特别注意刮取两侧宫角部,以提高诊断阳性率
3.造成__穿孔原因(操作原因患者__原因)abc术前未查清__的大小、位置、弯曲度,探针或刮匙沿错误方向进入宫腔而穿孔老年患者,__多萎缩,__壁脆弱;哺乳期__软,刮宫时用力不当,可致穿孔__内膜癌、绒毛膜癌等侵犯__肌层,极易穿孔故术前怀疑有此疾病者,如刮出__能够作病理即可停止
4.并发症及处理主要并发症出血、穿孔、感染abc出血术前评估出血可能,予术前输液、配血并做好开腹准备穿孔应查清__位置并仔细操作,尤其是哺乳期、绝经后及__患有恶性肿瘤者感染术前给予抗生素,术中严格无菌操作,术后保持外阴清洁、2周禁止性生活及盆浴警惕长时间____者多有宫腔内感染可能,刮宫可能致炎症扩散83医学生基本临床技能培训宝典后穹窿穿刺
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品,打开消毒包、戴手套3只,布置器械(大镊/卵圆钳,窥阴器、卵圆钳、窥阴器、宫颈钳、穿刺针),备注适应证a、疑有腹腔内出血,如宫外孕、黄体破裂等;b、疑盆腔内有积液、积脓时,了解积液性质,并行穿刺引流及局部药物注射;c、盆腔肿块位于直肠__陷凹内,直接抽吸肿块内容物做涂片,行细胞学明确性质若高度怀疑恶性肿瘤,应尽量避免,一旦诊断为恶性及早手术;d、B超引导下卵巢__内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗;e、B超引导下穿刺取卵用于助孕技术禁忌证a、盆腔严重粘连,直肠__陷凹被较大肿块完全占据,并凸向直肠;b、疑有肠管与__后壁粘连;c、临床高度怀疑恶性肿瘤;d、异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺,以免引起感染排尿后取膀胱截石位,对未婚、未产、精神紧张着可酌用镇静剂穿刺包一个再次核对消毒包是否消毒合格及有效期,外层由助手打开,戴无菌手套,右手一只,左手两只(外面一只的手套口要低于里面的手套口)按顺序放置,保证卵圆钳头朝下,宫颈钳头远离患者,宫颈扩张期一般只需
5.5号的,如宫颈较大可以不使用扩张器整理顺序时手不可接触器械的消毒(小__、大__、__、头端,其余不需要的器械整齐放置一边两人操作时可由助手来排序腹股沟、大腿内侧、__),铺巾(下、上、左、右),铺洞单(竖缝在外),妇科检查,脱手套1只,窥阴器(长头)、消毒,注意顺序,保证消毒范围足够,尤其是__(多来回几次),共三遍,不要留有空隙处,尽量干脆利落大腿内侧上2/3由内向外,下1/3由外向内下面的方巾展开后对折铺于__,手套不要接触患者皮肤,方巾铺下后不可再向手术区域拉动两人操作时注意双人配合,递巾方向充分展开洞巾,看准后铺下,尽量不要__向患者交待,妇检了解__大小、位置、屈曲度及附件__情况左手持窥阴器,另一只手食指拇指分开两侧小__,进__时应保持45度沿__后壁斜进,后逐渐转正右手三遍消毒,保证__壁各方向都已消毒若__积液多时,消毒前可用一干净棉球擦净__分泌物等大镊子不窥阴器(短头)、宫颈钳(后唇),可以在__内消毒充分暴露宫颈后旋紧固定,若暴露不佳只见宫颈前/后唇时,可用宫颈钳检查针芯通畅,后穹窿进针夹住看到的唇,将宫颈充分暴露,后再调整为钳夹后唇2-3cm,抽液5ml,拔针,消毒,__,穿刺液放置10min送检,撤单,进针位置为后穹窿__或稍偏病侧,距离__后壁与宫颈后唇稍__平行宫颈管刺入,当针穿过__壁时有落空感立即抽吸,必要时适当改变方向及深度若有出血,可用棉球__片刻,血止后取出窥阴器放置10min以排除为血管损伤的出血抽出液均应涂片,行常规及细胞学检查,填写申请单,核对患者姓名,与标本一起送检84医学生基本临床技能培训宝典嘱咐病人,整理物品离开先在检查床上稍休息,如有不适及时报告护士或医生
二、知识点及注意事项
1.穿刺液性质和结果判读a血液i.ii.iii.iv.新鲜血液放置后迅速凝固,为刺伤血管,应改变穿刺针方向,或重新穿刺陈旧性暗红色血液放置10min以上不凝固表明有腹腔内出血多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等小血块或不凝固陈旧性出血多见于陈旧性宫外孕巧克力色黏稠液体镜下见不成形碎片,多为卵巢__内膜异位囊肿破裂bcd脓液呈黄色、黄绿色、淡巧克力色,质稀薄或浓稠,有臭味提示盆腔及腹腔内有化脓性病变或脓肿破裂脓液应行细胞学涂片、细菌培养、药敏试验必要时行切开引流术炎性渗出物呈粉红色、淡黄色混浊液体提示盆腔及腹腔内有炎症应行细胞学涂片、细菌培养、药敏试验腹水有血性、浆液性、黏液性等应送常规化验,包括比重、总细胞数、红细胞数、白细胞数、蛋白定量、浆膜黏蛋白试验(Rivaltatest)及细胞学检查必要时检查抗酸杆菌、结核杆菌培养及动物接种肉眼血性腹水,多疑为恶性肿瘤,应行癌细胞检查
2.穿刺未抽出液体可能内出血量较少、血肿位置高、与周围__粘连、进针过深时超过液平面
3.输卵管异位妊娠出血在未破裂的输卵管妊娠,绒毛侵犯肌层的小血管破裂形成血肿,血肿向周围扩散,最后在输卵管远端发生出血,出血不是经过输卵管腔,而是在近伞端的__及覆盖它的浆膜之间,所以此时输卵管管腔完整,妊娠位于输卵管管壁内,但腹腔会有积血
4.异位妊娠的治疗a期待疗法早期可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退适应证疼痛轻微,出血少;随诊可靠;无妊娠破裂证据;血β-hCG1000mIU/ml并持续下降;异位妊娠包块直径3cm或未探及;无腹腔内出血观察治疗期间,密切注意临床表现、生命体征,连续测定血β-hCG、血球比积、超声波检查若β-hCG下降不明显或又升高,出现内出血征象,及时改药物或手术治疗但约三分之一的患者引起输卵管阻塞,输卵管周围的粘连,影响以后生育功能,对要求生育的患者不是最佳方法b药物治疗用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者MTX适应证无药物治疗禁忌证;无妊娠破裂证据;异位妊娠包块直径4cm;血β-hCG2000mIU/ml;无明显腹腔内出血禁忌证腹痛明显(破裂或流产先兆);B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育(一旦发生破裂,出血将很严重);血β-hCG5000~6000mIU/mL;严重肝肾疾患或凝血机制障碍MTX
0.4mg/kg*d,肌注,5天一疗程;d
4、d7复查β-hCG,若15%重复剂量治疗c手术治疗保守手术根治手术适应证生命体征不稳定或腹腔内出血倾向;诊断不明确;异位妊娠有进展者;随诊不可靠;期待疗法或药物治疗禁忌者85医学生基本临床技能培训宝典四步触诊
一、操作流程操作要点“核对孕妇信息”“嘱孕妇做好检查准备”,排空膀胱摆好__,屈膝仰卧双手触摸宫底,双手分置腹部两侧,分辨胎背及肢体右手握住胎先露,左手轻推宫底转身面向孕妇足端,双手放于先露两侧,核对入盆程度备注嘱孕妇检查前排空膀胱,尽量放松孕妇屈膝仰卧做前3步手法时,检查者站在孕妇右侧面向孕妇第一步检查者双手置于__底部,向下稍加按压,了解__外形并摸清__底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符然后用双手指腹触摸,判断__底部的胎儿部分是胎头还是胎臀若为胎头,则圆而硬,容易推动且有浮球感,仔细触摸有时可触到抬头与胎背见有一沟状区域,推动胎头时胎背不动若为胎臀则较宽且软,形状略不规则,活动度不大,推动胎臀时胎身也随之运动若为肩先露,__底高度较妊娠月份低,宫底处空虚,摸不到胎头或胎臀第二步检查者两手分别放于腹部两侧一手固定,另一手轻轻向对侧深按两手交替操作,仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置若触及平坦饱满部分为胎背并需确定胎背方向向前、侧方或向后,若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体,有时可以感觉到胎儿肢体在活动第三步检查者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方握住先露部,再次复核是胎头或胎臀,并左右推动判断是否衔接根据胎头与胎臀形态不同加以区别,若胎先露部未入盆可被推动,若己衔接则不能被推动第四步检查者面向孕妇足端,两手分别放在先露部的两侧,沿着骨盆入口方向向下深插,核对先露部入盆程度先露部为胎头时,一手可顺利进入骨盆入口,另手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧整理孕妇衣物,协助起身
二、知识点及注意事项
1.检查目的检查__大小、胎产式、胎先露、胎方位,以及先露部是否衔接评估__大小是否与孕周相符
2.无法通过四步触诊明确先露时,可行肛查、B型超声检查协助诊断
3.不同孕周与__底高度12周——耻骨联合上2-3横指24周——脐上1横指16周——脐耻之间28周——脐上3横指20周——脐下1横指32周——脐与剑突之间36周——剑突下2横指
4.胎龄的判断孕天数妊娠囊平均径长(长+宽+高)/3(mm)+30孕周数顶臀长(cm)+
6.5体重双顶径×900-5200(g)或宫高×腹围±200(g)
5.__大小与孕周不符的原因a__大于相应孕周双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、孕周推算错误b__小于相应孕周胎儿生长受限、孕周推算错误、胎位异常可能为横位
6.在操作过程中如果诱发宫缩,嘱孕妇尽量放松,等宫缩结束后再继续检查
7.操作过程中要注意人文关怀,手不可过冷,结束后要帮助孕妇整理衣物及协助起身86医学生基本临床技能培训宝典骨盆外测量
一、操作流程操作要点“核对孕妇信息”“嘱孕妇做好检查准备”摆好__,伸腿仰卧髂棘间径测量髂嵴间径测量骶耻外径测量坐骨结节间径(出口横径)测量出口后矢状径测量耻骨弓角度测量备注嘱孕妇检查前排空膀胱,尽量放松伸腿仰卧,测量者站于右侧,并了解和观察骨盆有无畸形及外伤骨折史孕妇伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离正常值为23-26cm孕妇伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25-28cm孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18-20cm第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或相当于两侧髂嵴联线中点下1~
1.5cm处此径线间接推测骨盆入口前后径长度,是骨盆外测量中最重要径线骶耻外径值与骨质厚薄相关,测得的骶耻外径值减去1/2尺挠周径值(围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径),即相当于骨盆入口前后径值孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,使髋关节和膝关节全屈测量时检查者面向孕妇外__,触到坐骨结节,测量两坐骨结节内缘间的距离,正常值为
8.5-
9.5cm当出口横径小于8cm时,应测后矢状径此时嘱孕妇取膝胸或左侧卧位,检查者右手食指戴指套并涂润滑油后,伸入__,指腹朝骶骨方向与拇指共同协作找到骶尾关节后予以标记若骶尾关节已固定,则以尾骨尖为标记,测量从标记处至出口横径中点间的距离,即为后矢状径,正常值为8-9cm若后矢状径与出口横径之和大于15cm,则出口可通过正常足月胎儿孕妇呈仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝用左右手拇指指尖斜着对拢,放置在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间角度,为耻骨弓角度,正常值为90度,小于80度为不正常此角度反映骨盆出口横径的宽度协助孕妇整理衣裤整理用物,放回原处记录测量数据
二、知识点及注意事项
1.骨盆外测量虽不能测出骨盆内径但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断,操作简便,临床广泛运用
2.测量值正常范围髂棘间径23-26cm;髂嵴间径25-28cm髂棘间径和髂嵴间径可间接了解骨盆入口横径长度骶耻外径18-20cm骶耻外径间接推测骨盆入口前后径长度坐骨结节间径
8.5-
9.5cm;出口后矢状径8-9cm后矢状径与出口横径之和大于15cm,则出口可通过正常足月胎儿耻骨弓角度90度
3.体现人文关怀,动作要轻柔,注意保暖和遮挡病人
4.测量前,应该了解和观察孕妇骨盆有无畸形及外伤骨折史87医学生基本临床技能培训宝典肛查和阴查胎产式、胎方位、胎先露
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品,消毒外阴__,保护__右手戴指套,轻入直肠/__骶尾关节是否固定骶坐切迹是否大于3指胎先露及胎位先露下降程度宫颈情况结束后处理记录检查情况备注了解宫颈及胎儿一般情况初产妇临产初期间隔4小时检查一次,经产妇或宫缩较频间隔可缩短临产后根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况,适时在宫缩时行肛查,次数不宜过多产前出血,怀疑或诊断为前置胎盘产妇仰卧、屈膝外展,臀下垫治疗巾消毒用品、指套、无菌消毒纸、肥皂水/石蜡油检查者站于产妇右侧,消毒外阴及__,用消毒纸遮盖__口避免粪便污染__(阴查时消毒纸遮盖__)右手示指戴指套蘸肥皂水后,轻伸入直肠,拇指伸直,其余手指屈曲利于示指伸入(阴查时戴手套,中指、示指同时进入__)拇指在体外,示指在__内捏住尾骨摇动之,可活动者为正常,固定不动者为尾骨骶化3节尾骨全骶化者使骶骨末端延长呈明显的钩形,此时应注意出口面前后径是否短小示指退至第四第五节骶骨交界处,沿骶棘韧带向外2-3指处寻找坐骨棘,在韧带上方测量切迹底部的宽度,小于2指即中骨盆后矢状径明显缩短示指腹面向上,沿直肠前壁触胎儿先露部,若为头则硬,为臀则软且表面不规则未破膜者,在胎头前方可触到有弹性的胎胞已破膜者,可直接触到胎头若能触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露或脐带脱垂,及时处理以坐骨棘平面为衡量标准,棘上“—”,棘下“+”当头颅顶骨在棘平时,表示头的最大断面已通过骨盆入口,称“衔接”,此时胎儿娩出多没有问题棘下3cm多可见胎头,此时如需产钳可用出口产钳(已过中骨盆)在先露部__附近有一圆形凹陷,来回触摸凹陷边缘即能估计宫颈的软硬度、厚薄、开大程度宫口大小应摸宫颈边缘,摸到四边均有--宫口开6cm,三边--开7cm,两边--开8cm,一边--9cm,未摸到边--宫口开全宫口开全后,手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊,而摸不到宫颈边缘检查完后用卫生纸擦净__口,弃去臀下垫巾,协助产妇穿好裤子,置于舒适__
二、知识点及注意事项宫颈bishop评分(注宫颈管未消退为2-3cm)指标分数0123宫口开大(cm)宫颈管消退(%)先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置00~30-3硬朝后1~240~50-2中居中3~460~70-1~0软朝前=5=80+1~+2经__分娩成功几率大于9分均成功,7-9分80%,4-6分50%,小于等于3分应改用其它方法88医学生基本临床技能培训宝典产程图绘制
一、操作流程填全抬头,记录规律宫缩时间,患者姓名、年龄、病历号、产次情况,不要有空格表格左边空白处记录年月日及正规宫缩开始的时间(宫缩为30/5-6,后面一般不可以再次出现不规则宫缩)红圈标宫口开大3cm点,记录潜伏期时间,红线绘制警戒线,绘制处理线,末点都为10,不要超出警戒线起点为宫口开3cm的时间坐标点,终点为距始点4h,宫口开10cm处,两点相连处理线警戒线向右平移4h红圈蓝叉依次标各时间点的宫口及先露,下标时间点,在图表相应坐标处用不同标记标注宫口扩张情况及抬头下降情况,宫口开大用红色“O”(标示起点为3cm),先露用蓝色“×”表示__记录时间,与记录点相对应红圈叉绘制胎儿出生点,连线,填写特殊治疗发现及其时间,检查,签名
二、知识点及注意事项
1.正常产程图各期若使用相关药物,只需表明种类及浓度,改量时也需标明abc宫颈扩张曲线__颈口扩张曲线可将第一产程(临产开始30/5-6至宫口开全)分为潜伏期和活跃期潜伏期指规律宫缩开始到__颈口扩张3cm,平均每2~3小时开大1cm,全程需8小时超过16小时称为潜伏期延长活跃期指从__颈口扩张3cm到__颈口开全,平均约需4小时,超过8小时为活跃期延长,遇此情况,可疑有难产因素存在活跃期又可划分为三个阶段
①加速期从3~4cm约需
1.5~2小时
②最大加速期4~9cm,约需2小时左右
③减速阶段9~10cm约需半小时先露下降曲线潜伏期相当于宫颈扩张曲线的潜伏期+活跃期加速阶段加速期相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段急速下降期相当于宫颈扩张曲线活跃期减速阶段+第二产程异常产程i.ii.iii.iv.v.vi.vii.viii.潜伏期延长(8~16小时),大于16小时,多有宫缩乏力引起活跃期宫颈扩张延缓宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇<
1.2cm/h经产妇<
1.5cm/h活跃期延长(4~8小时),大于8小时活跃期停滞进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上见于宫缩乏力、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈疤痕、头盆不称、胎位异常、巨大儿、中骨盆及出口狭窄(3~5cm)持续性枕横(后)位、高直前、前不均倾、面先露持续性枕横(后)位、高直前、前不均倾、面先露减速期延长初产妇>
3.0h经产妇>
1.0h第二产程延长第二产程初产妇超过2h,经产妇超过1h尚未分娩第二产程停滞第2产程达1小时胎头下降无进展见于中骨盆狭窄头盆倾势不匀、胎头位置异常、枕后位滞产总产程超过24小时者胎头下降延缓先露下降加速阶段(相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段)下降率初产妇<
1.0cm/h经产妇<
2.0cm/h__医学生基本临床技能培训宝典ix.胎头下降停滞活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力(高张性)、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、__痉挛狭窄环等注宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或__检查来确定其程度,先露为骨性先露d五种产程图Ⅰ自然分娩型Ⅱ可能自然分娩型,包括单纯潜伏期延长,寻找原因并处理,多能由__分娩Ⅲ可能产钳分娩型,包括活跃期减速期延长(Ⅲ1)和整个活跃期延长(Ⅲ2),需产钳助产Ⅳ可能剖宫产分娩型,包括潜伏期延长合并其他阶段时限延长,易发展成活跃期停滞,如不能纠正难产因素多会剖宫产Ⅴ剖宫产分娩型,包括活跃期加速阶段停滞(Ⅴ1)和胎头下降停滞(Ⅴ2),需剖宫产
2.宫缩乏力的处理a协调性宫缩乏力查找原因,检查有无头盆不称与胎位异常,__检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况,若无异常,估计可经__分娩,应采取加强宫缩的措施i.ii.iii.第一产程消除精神紧张,多休息,鼓励多进食,注意营养与水分的补充,必要时补钾、镇静、灌肠、导尿破膜12小时以上应给予抗生素预防感染加强宫缩,人工破膜(宫口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头己衔接者,破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将要开始前进行)、___静脉推注(宫口扩张缓慢及宫颈水肿时)、缩宫素静脉滴注(协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者;剂量缩宫素
2.5U加于5%葡萄糖液500ml内,从8滴/分钟开始,不超过30滴/分钟)以上操作,产程无进展或出现胎窘表现,及时剖宫产第二产程无头盆不称,于第二产程期间出现宫缩乏力时,也应加强宫缩,给予缩宫素静脉滴注促进产程进展若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产;若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象,应行剖宫产术第三产程当胎儿前肩娩出时,可静脉推注麦角新碱
0.2mg或静脉推注缩宫素l0U,并同时给予缩宫素10-20U静脉滴注,使宫缩增强,促使胎盘剥离与娩出及__血窦关闭若产程长、破膜时间长,应给予抗生素预防感染b不协调性宫缩乏力调节__收缩,恢复其极性给予强镇静剂哌替啶100mg、__10-15mg肌注或___10mg静脉推注,使产妇充分休息醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩在宫缩恢复为协调性之前,严禁应用缩宫素若经上述处理,不协调性宫缩未能得到纠正,或伴有胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称,均应行剖宫产90医学生基本临床技能培训宝典胎心监护胎儿心率受交感神经和副交感神经调节,通过__描记瞬间的胎心变化所形成的监护图形的曲线,可以了解胎动时、宫缩时胎心的反应,以评估宫内胎儿有无缺氧
1.监测胎心率a胎心率基线每分心搏数胎心率变异i.ii.正常120~160次/分;胎心率持续10分钟以上都<120次/分或>160次/分,表明胎心率为心动过缓或心动过速胎心率变异胎心率有小的周期性波动,包括胎心率的摆动幅度和摆动频率摆动幅度正常为10~25次/分,摆动频率6次/分临床意义a、基线平坦(0-5次/分,基线0型)处于深睡眠、服用镇静药物、胎儿基本情况不佳、无脑儿、胎儿储备能力丧失;b、基线摆动(5-10次/分,基线I型;10-25次/分基线II型;大于25次/分,基线III型;0型和III型说明胎儿缺氧)胎儿有一定的储备能力,是健康的表现b胎心率一过性变化判断安危重要指标i.ii.加速宫缩时基线暂时增加15bp以上,持续15s;意义胎儿良好,躯干或脐静脉暂时受压,持续受压可发展为减速减速宫缩时暂时性心率减慢,大于50%的宫缩符合即可诊断*早期减速(ED)胎心率基线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,胎心率基线波谷与宫缩曲线波峰一致,下降幅度50次/分,持续时间短,恢复快15s意义多发生在第一产程后期,为宫缩时胎头受压引起,不受孕妇__或吸氧改变*变异减速VD胎心率变化与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度70次/分,持续长短不一,恢复迅速意义宫缩时脐带受压兴奋迷走*晚期减速(LD)胎心曲线减速的波谷__于宫缩曲线的波峰时差大多在30秒~60秒;下降幅度50次/分;胎心率恢复慢30秒~60秒意义胎盘功能不良,胎儿缺氧
2.储备能力预测ab无应激试验(NST)指在没有宫缩及其他外界负荷__情况下,对胎儿进行胎心率与宫缩图的观察记录,了解储备能力指征高危妊娠尤其是妊高征、过期妊娠、糖尿病、心脏病、先兆早产、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、高龄初产、多胎妊娠、既往死胎死产史等;自觉胎动异常;胎盘功能不良;CST前的常规检查方法半卧位,两探头分别放置于胎心音区和宫底下3指处,连续记录20′为一单位,如20′内无胎动,再延长20′监护或催醒胎儿诊断标准反应型无反应型可疑型反应型20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动胎动时胎心率加速幅度≥15次/分,持续时间≥15秒无反应型监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速,经__后胎心率仍无明显加速需排除镇静、降压药物的影响在未使用镇静、降压药物者,一般情况下很少超过60分钟不发生胎动缩宫素激惹试验(OCT)/宫缩应激试验(CST)诱发宫缩监测胎心率指征凡是可能有胎盘机能低下者(如高危妊娠、胎儿宫内生长受限)等,NST无反应型禁忌证前置胎盘或不明原因的产前出血者,既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫,多胎妊娠,羊水过多或过少,先兆早产及宫颈松弛症,怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者方法静滴缩宫素(催产素
2.5iu加入5%GS500毫升内静脉点滴,初始滴速5-8滴/分,91医学生基本临床技能培训宝典以后逐渐调整宫缩至每10分钟3次宫缩,每次宫缩持续40-60秒,中等强度,滴速不再增加,宫缩满意后连续监护30分钟以上),____法(单侧15min)诊断标准阳性超过50%宫缩有晚期减速,及时宫缩频率小于10分钟3次意义多提示胎盘功能减退,约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分阴性无晚期减速或明显的变异减速意义胎盘功能良好,1周内无死亡危险,1周后复查本试验可疑阳性有间隙的晚期减速或明显的变异减速可疑的过度__宫缩过强过频,每2分钟出现1次或持续≥90秒,并每次宫缩胎心均减速试验不满意宫缩10min小于3次,或产生不能解释的结果处理*过强宫缩或胎心率减速,应停止缩宫素,必要时给予宫缩抑制剂*改善全身情况,即改变__、吸氧等,如经治疗仍无改善,应终止妊娠*结合病史、胎儿生物物理评分、羊水量与性质等进行处理*同时NST无反应型,胎心基线变异消失者,胎儿预后极差,应终止妊娠*OCT可疑,应24小时内重复,约50%转为阴性c胎儿生物物理监测__nning评分法10~8分无急慢性缺氧,8~6分可能有急或慢性缺氧,6~4分有急或慢性缺氧,4~2分有急性缺氧伴慢性缺氧,0分有急慢性缺氧92医学生基本临床技能培训宝典基础体温测定
一、操作流程操作要点备甩好的体温表一支于床边,备注置备一支体温表,掌握读表方法,务求精确每晚临睡前将体温表水银柱甩至35度以下,放在醒来后伸手可及的地方次日醒后立即舌下5分钟测每天清晨醒后,立即将体温表放在舌下5分钟后拿出来读数,并记录在特制量,记录在表格上表格上测量体温前严禁起床,大小便、进食、说话等纵轴坐标表示体温的度数,每一小格为
0.1℃横轴坐标表示日期和月经周连续记录,连接成线,记录特期日,每一小格为1天从月经来潮的第1天开始,将每天所测量到的体温殊情况度数用小点画在相应的体温记录单的格子中,一直到下次月经来潮的前1天为止,最后将各个小点用直线按顺序连接起来,就成为1个月经周期的基础体温曲线应记录有无影响基础体温的诸多因素,如感冒、失眠、饮酒、服药、情绪等
二、知识点及注意事项
1.基础体温妇女经过6—8小时的睡眠以后,体温尚未受到运动饮食或情绪变化影响时所测出的体温,通常是人体一昼夜中的最低体温
2.原理正常育龄妇女的基础体温与月经周期一样,呈周期性变化,这种体温变化与排卵有关女性月经周期以月经见红第一天为周期的开始,以排卵日为分隔,分为排卵前的滤泡期,与排卵后的黄体期滤泡期长短不一定,但黄体期固定约为14天上下两天排卵后次日,因卵巢形成黄体,分泌孕激素会使体温上升
0.5(
0.3-
0.8)℃左右,而使体温呈现高低两相变化高温期约持续12-16天(平均14天)
3.临床应用abcde判断是否排卵指导避孕一般卵泡期基础体温为
36.5℃,黄体期上升
0.5℃以上,因而出现双相表现,表示有排卵,若单相型无后期升高的体温曲线,提示无排卵,其准确率为70%~80%如果在24小时之内,体温增高了
0.3~
0.6℃,甚至更高,那么则表示处于排卵的状态另外,基础体温也大略可以看出排出卵子的质量优劣程度如果基础体温高温期较长,可以持续13~14天,那么就表示卵子的质量不错诊断早孕和判断孕早期安危若无怀孕,黄体萎缩停止分泌黄体素,体温下降,回到基本线,月经来潮持续两周以上较高的基础体温,可能为早孕若≥20日可确定为早孕在孕早期BBT曲线渐渐下降,表示黄体功能不足或胎盘功能不良,有流产倾向观察黄体功能排卵后BBT应立即上升,且持续在高水平≥11日若BBT呈阶梯形上升,曲线需3日后才达高水平或BBT稳定上升11日,可诊断为黄体功能不足若黄体萎缩不全,则体温呈斜坡向下若卵巢功能不良,没有排卵也没有黄体形成,体温将持续低温(升高小于
0.3℃)提示其他病变经期BBT不降低,可能有__内膜异位症或早期亚临床流产,__内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热原发闭经患者BBT呈双相型时,应考虑__性闭经,如先天性无__或生殖道结核使__内膜破坏等推算适宜的内膜活检时间周期不规则的患者,要了解__内膜有无分泌反应和黄体的功能,应在BBT上升后估计下93医学生基本临床技能培训宝典次月经来潮前2~3日作内膜活检f推测预产期低温期的最后一天即位排卵日,再加上38周(266天),或此日的月份加
9、日数减7就为预产期
4.不同情况基础体温曲线图a)有正常排卵的曲线图正常月经周期28天,基础体温曲线呈现标准的高低温两相变化从月经开始-排卵日,低温期14天;排卵后持续高温14天,其中第14天为排卵日b)已经怀孕的基础体温曲线图高温从第15天持续到第34天,已经持续20天一般来说高温持续超过16天就是怀孕的征兆c疑似早期流产的基础体温曲线图高温从15号到24号持续了20天之后降温一般是早期流产的征兆94医学生基本临床技能培训宝典d没有排卵的基础体温曲线图持续低温,没有高温期,没有形成高低温双相变化e)黄体功能不良体温下降的基础体温曲线图当没有受孕的状态下,黄体素的浓度会因子宫内膜即将脱落而急速下降如果体温下降速度缓慢,表示说黄体功能不良,不利于怀孕可予黄体素补充治疗,以增加胚胎着床率,降低早期流产机率f)黄体素浓度不够导致排卵期体温上升缓慢14号排卵之后,15号开始体温缓慢上升这种情形代表着体内分泌的黄体素浓度不够快,因而导致体温上升缓慢通常也代表着排卵状况不良,受孕机率下降95医学生基本临床技能培训宝典产后出血的处理
一、操作流程操作要点平卧下肢略高__给氧气吸入、注意保暖、监测生命体征估计失血量建立静脉通路,输血输液纠正酸中毒,改善心肾功能备注密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温度及尿量,及早发现休克的早期征兆密切注意__复旧情况可采取周围静脉留置注射两路输液,必要时深静脉插管,加快输液输血的速度,以维持足够的循血量必要时应用升压药物及肾上腺皮质激素明确出血原因,给予相应治疗措施控制感染
二、知识点及注意事项
1.产后出血原因及治疗措施a宫缩乏力应警惕有时胎盘虽已排出,__松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而__出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意____量外,还应注意__收缩情况加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法____、应用宫缩素(催产素10U加入生理盐水500ml静滴)、填塞宫腔(24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先静滴催产素10u,抗生素预防感染)、结扎盆腔血管、髂内动脉或__动脉栓塞、切除__b软产道裂伤宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血宫颈裂伤个别可裂至__下段__裂伤多在__侧壁、后壁和会__,多呈不规则裂伤若__裂伤波及深层__,由于血运丰富,可引起严重出血此时宫缩良好__检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度__止血、按解剖层次逐层缝合宫颈裂伤1cm无活动性出血不需缝合,1cm有活动性出血应缝合,第一针应超过顶端
0.5cmc胎盘因素胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于__收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多,仔细检查胎盘、胎膜是否完整关键是及早诊断和尽快去除残留胎盘的存在,疑有胎盘滞留应立即作__及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘,若为粘连,可行徒手剥离胎盘,若剥离困难疑有胎盘植入,以手术切除__为宜d凝血功能障碍排除其他原因引起出血可能,输新全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子以改善凝血机制,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作
2.会阴撕裂程度Ⅰ度系指会阴皮肤及__入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及__后壁粘膜,甚至__后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖__不易辩认,出血较多Ⅲ度系__外括约肌已断裂,甚至__直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,此情况虽严重但出血量不一定很多
3.席汉综合征当产后发生大出血,休克时间过长,就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症,表现为消溲,乏力,脱发,畏寒,闭经,__萎缩等,严重者可致死96医学生基本临床技能培训宝典子痫的处理
一、操作流程操作要点环境安静、避光、空气流通,保护孕妇,左侧卧位监测生命体征,留置导尿,加强看护,开口器,保持呼吸道通畅开放两条静脉通路给氧,胎心监护了解病史,明确诊断控制抽搐纠正酸中毒控制血压扩容抽搐后终止妊娠做好新生儿复苏准备备注备有麻醉机、吸痰器、各种抢救器械及药品,安床档,左侧卧位,防止摔伤每2~4h记录血压、脉搏、呼吸,每日测体温4次、尿量(留置导尿),安排特别护理,专人看守不得离开,记录特殊记录单保持呼吸道通畅,避免吐物及异物吸入,使患者头部偏向一侧,取出假牙,插入开口器、导气管和牙垫,防止咬破舌头如有呕吐物用吸痰器及时吸净以避免吸入性肺炎至少两路静脉通路鼻导管给氧,如有呼吸障碍者行气管加压给氧,纠正缺氧酸中毒,避免胎死宫内扼要采取病史,重点了解尿量及过去用药情况,查体、留尿检查蛋白,尽快作出诊断和鉴别诊断,如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗如有抽搐发作,立即静脉注射安定10mg(每分钟注射速度不得超过2~3mg)抽搐止后再行检查及继续治疗*25%Mg硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml静推(5min),然后以2~3g/h静脉滴注,维持血镁浓度(2~
3.5mmol/L)注意监测腱反射,尿量每小时不少于25ml,呼吸16次/min一般24h内需25~30g(若出现中毒反应,可用10%葡萄糖酸钙10ml拮抗)冬眠Ⅰ号合剂(全量___100mg,非那根50mg,冬眠灵50mg,共6ml)抽搐发作时可用1/3~1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射,于5~10min注完____钠(大剂量止抽搐,如
0.2g肌内注射中剂量促眠,小剂量镇静作用)根据血气等结果适量给予4%碳酸氢钠纠正理想降压至140~150/90~105mmHg;肼屈嗪(15~20min给药5~10mg,直至出现满意效果;10~20mgbid或tid)、拉贝洛尔(100mgbid最大240mg/d)扩容后可以改善重要脏器的血液灌注,纠正__缺氧,对于心功能不佳、肺水肿产妇禁用特别注意应在解痉基础上扩容,并应监测血HCT及尿比重注意心衰、肺水肿征兆需要输液时,每日液量不得超过2500ml,根据血清钾、钠、氯水平,对电解质失衡进行补充和纠正患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况,如有好转,可在严密监护孕妇和胎儿情况下等待至胎肺成熟后终止妊娠如情况严重,血压控制不满意,胎儿有宫内缺氧表现,抽搐后病情稳定2h后,考虑终止妊娠写诊疗记录,密切观察病情变准备各项婴儿复苏等抢救措施,如气囊、喉镜、气管插管等化
二、知识点及注意事项
1.子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别
2.妊高征分类a妊娠期高血压Bp≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并与产后12周恢复正常;尿蛋白(-);97医学生基本临床技能培训宝典患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊bcde轻度子痫前期Bp≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+)可伴有上腹部不适、头痛等症状重度子痫前期Bp≥160/110mmHg;尿蛋白≥
2.0g/24h或(++);血肌酐106umol/L;血小板100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹部不适子痫子痫前期孕妇抽搐,不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋痫前期白≥300mg/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板100×109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重,妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后
3.重度子痫前期的临床症状和体征妊娠20周后出现高血压、蛋白尿及以下至少一种临床症状或体征收缩压≥160~180mmHg,或舒张压≥110mmHg;24小时尿蛋白5g或(+++);中枢神经系统功能障碍;精神状态改变和严重头痛(频发,常规镇痛药物不能缓解);脑血管意外;视力模糊,眼底点状出血;肝细胞功能障碍,肝细胞损害,血清转氨酶升高至少2倍;上腹部或右上象限肝包膜肿胀,肝被膜下出血或肝破裂;少尿,24小时尿500ml;肺水肿、心力衰竭;血小板100×10^9/;L凝血功能障碍;微血管病性溶血(LDH升高);胎儿生长受限,羊水过少,胎盘早剥98医学生基本临床技能培训宝典人工流产综合征的处理
一、操作流程
1.
2.
3.
4.停止手术平卧,评估生命体征若意识丧失,行CPR意识存在,则予吸氧,心电监护、氧饱和度监测,多可自行恢复情况严重,加用阿托品
0.5-1mg静脉注射(肌肉注射)或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射
二、知识点及注意事项
1.
2.人流综合征人流手术时出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降,心律不齐等,严重者还可能出现昏厥、抽搐、休克等一系列迷走神经兴奋症状机制由于__颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响,从而__了分布在这些区域的神经末梢绝大部分孕妇通过神经系统的自身调节,能够耐受人流术中的这些机械__,但也有少数孕妇由于植物神经稳定性较差,迷走神经自身反射增强,使体内释放出大量的乙酰胆碱,促使冠状动脉痉挛,心肌收缩力减弱,心脏排血量减少,从而出现了上述一系列的表现是神经、精神综合作用的结果,同心理因素有很大关系适应证禁忌证ab适应证凡是因避孕失败要求中断妊娠者或因各种疾病不宜继续妊娠者均可作人工流产禁忌证各种急性传染病或慢性传染病急性发作期、严重的全身性疾病如心力衰竭、症状明显的高血压、伴有高热的肺结核以及严重贫血等不能承受手术者急性生殖器官炎症,如__炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎等妊娠剧烈呕吐引起的酸中毒尚未纠正者术前4小时内,两次体温在
37.5℃以上者
3.
4.
5.预防措施首先要从心理因素上着手,消除对人流的恐惧心理,避免精神过度紧张,也要尽可能避免在过分疲劳、饥饿的情况下实施手术手术中,尽可能地减轻对__口和宫壁的__强度包括牵拉、扩张宫口,刮搔宫壁等,开始的动作宜轻一些对于曾发生过人流综合征的孕妇,在再次行人流术时,可于术前20~30分钟,肌肉注射阿托品
0.25毫克、安痛定2毫升这对预防人流综合征的发生可起到良好的效果术式选择吸宫术适用于10周以内的妊娠妇女;钳刮术适用于10-14周的妊娠妇女流产方式a药流优势没有人工器械介入,避免生殖器损伤或感染弊端成功率较低若药流不清,残余的胎膜__会造成血崩,须立即入院进行刮宫清理,否则会有生命危险55天之后就不大主张药流,而且有心脏疾病和贫血症者都不益使用b人流优势成功率高,若手术中出现情况可及时抢救;花费时间相对较少弊端疼痛,一些身体虚弱者可能会出现术中休克;若在人流过程中出现器械消毒不净或一些情况,容易造成生殖感染c无痛人流优势在人流的基础上将患者全身麻醉,成功率高,没有痛苦,历时也快弊端若术中出现__穿孔,病人会因为被麻醉而毫无反映,而有时等到医生察觉可能会为时过晚,有生命危险99医学生基本临床技能培训宝典d可视无痛人流优势可视无痛人流,是现代无痛人流手术中的“第三只眼睛”,操作更加安全,精确快速,成功解决了__穿孔、吸宫不全、漏吸等情况发生
6.人工流产并发症及处理a出血出血超过200ml,与孕妇年龄较大,产次多,妊娠大于3个月,负压不足未吸到着床处,术者技术不熟练有关应于宫颈注射催产素10~20U,尽快夹取胎盘,清除宫腔__及时更换过软的胶管、过细的吸管及调整负压强度b人工流产综合征(阿-斯综合征)与扩张宫颈过速或跳号以及负压过大有关,孕妇常有恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状停止手术、平躺、吸氧,必要时给予硫酸阿托品
0.5-1mg静注(肌肉注射)或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射c吸空发现吸空应立即停止手术,B超复查,严防遗漏异位妊娠,将吸出的极少__物送病理检查d漏吸易发生在极早期的妊娠,过度前屈或后屈的早孕__以及畸形__未明确诊断者,应在B超下定位实施手术e吸宫不全部分绒毛或蜕膜__未吸出,术后伴出血持续1周以上,血量超过月经,B超复查宫腔内仍有光团反射应行清宫术,术后加用抗生素若伴有感染应感染控制后再行刮宫术f__损伤包括__穿孔和宫颈裂伤,与术前未能查清__大小、位置或哺乳期__,用力不当直接有关穿孔后应立即停止手术,如穿孔小,无脏器损伤或内出血,可注射__收缩剂保守治疗,并予抗生素预防感染,同时监测生命体征若宫内未吸尽,应有经验者避开穿孔部位或在B超引导下完成手术破口大、怀疑腹腔内出血、脏器损害者,应剖腹探查如为宫颈裂伤,根据裂伤大小及深浅,用纱布__止血或1号铬制肠线间断缝合宫颈全层g吸刮过度破坏了__内膜基底层,形成月经过少或闭经,可用人工周期疗法h感染如术后体温超过38℃,预防性使用抗生素i宫腔和颈管粘连吸引时间过长,吸管转动过速、过频,负压过高,用力过大造成的,可出现不同程度的周期性下腹疼痛,用5~6号扩张器分离粘连,排出宫腔内的月经血,为防止再次粘连,放置金属节育环,恢复正常月经3个周期后将环取出j羊水栓塞破膜后羊水从开放的宫壁血窦挤入血循环可发生羊水栓塞,所以一定要先放净羊水再行钳刮术100医学生基本临床技能培训宝典羊水栓塞的处理
一、操作流程操作要点开放气道、吸氧备注应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧,鼻导管给氧效果不佳有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他__缺氧监测生命体征及血氧饱和度监有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(P__P),边监测心脏测负荷边补充血容量如无条件测量P__P,可根据中心静脉压指导输液开通静脉同通路做血液沉淀试验、血气、电解在插管的同时抽血,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作血气、质、及DIC相关检查抗过敏缓解肺动脉高压抗休克防止DIC预防肾功能衰竭预防感染产科处理电解质、及DIC相关检查应尽快使用大剂量皮质激素,抗过敏、解痉、稳定溶酶体常选用氢化可的松100~200mg加于5~10%葡萄糖注射液50-100ml快速静脉滴注,再用300~800mg加于5%葡萄糖注射液250-500ml静脉滴注,每日500~1000mg激素可抑制网状内皮系统功能,使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC,故反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性____盐酸罂粟碱(30~90mg加入10~25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,日量不超过300mg)为首选用药,对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用其他用药氨茶碱(250~500mg加入25%葡萄糖液20ml缓慢推注)、阿托品(1mg加入10~25%葡萄糖注射液10ml,每15min推注一次,直至症状好转)、酚妥拉明(5~10mg加入10%葡萄糖液100ml,以
0.3mg/分速度静脉滴注)A)扩充血容量右旋糖酐40500ml静脉滴注,日量不超过1000ml,伴失血者应补充新鲜血及平衡液B)纠正酸中毒若酸中毒,可给5%碳酸氢钠250ml静滴,若有动脉血血气及酸碱测定结果,按失衡情况给药(BE*体重/4)C)血管活__物,多巴胺10~20mg加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注,根据血压调整速度,20~30滴/分D)纠正心衰洋地黄
0.2~
0.4mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓注羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素首次应用肝素量25~50mg加入生理盐水100ml内,静脉1小时滴完4-6h后将50mg加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注维持凝血时间在20~25分钟左右24h总量可达100~200mg,过量可用鱼精蛋白对抗(1mg对抗100u肝素,肝素1mg=125u)在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝注意尿量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,应给予利尿药物治疗,速尿20~40mg静注无效者常提示急性肾功能衰竭,应尽早采用血液透析等急救措施应用肾脏毒性小的广谱抗生素羊水栓塞发生于胎儿娩出前,应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等如__颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;__颈口开全,胎先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产术时及产后密切注意__出血等情况如无出血,继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行__切除术,以控制胎盘剥离面血窦出血,并阻断羊水沉渣继续进入血循环,使病情加重101医学生基本临床技能培训宝典
二、知识点及注意事项
1.临床表现abc呼吸循环衰竭和休克根据病情分为暴发型和缓慢型两种暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失少数病例仅尖叫一声后,心跳呼吸骤停而死亡缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现__不止、血液不凝时才被发现全身出血倾向部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现DIC呈现以大量____为主的全身出血倾向,如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的__流血为主要表现,切不要单纯误认为__收缩乏力引起产后出血多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害,除心脏外肾脏是最常受损害的器官由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷
2.预防措施abcdef人工破膜时不兼行剥膜,以减少__颈管的小血管破损不在宫缩时行人工破膜掌握剖宫产指征,术中刺破羊膜前保护好__切口上的开放性血管掌握缩宫素应用指征对死胎、胎盘早期剥离等情况,应严密观察避免产伤、__破裂、__颈裂伤等
3.DIC实验诊断标准实验室检查符合下列标准
①同时出现下列3项异常一是血小板计数低于100×109/L或进行性降低;二是血浆纤维蛋白原低于150mg/dl或进行性下降;三是凝血酶原时间延长3s以上;
②如上述3项实验检查中仅2项不正常,则必须有下列4项中的1~2项以上异常;凝血时间延长5s以上;__试验阳性,或乙醇胶试验、葡萄球菌聚集试验、FDP定量其中之一异常;优球蛋白溶解时间小于70min或血浆纤溶酶原含量降低;血片中可见2%以上的碎片红细胞及各种异形红细胞102医学生基本临床技能培训宝典儿科学部分小儿头皮穿刺
一、操作流程步骤“核对患者信息”“嘱患者做好操作前准备”洗手,口罩,帽子准备物品__、约束,确认过敏史挂输液器、排气至滤网处,定位、垫巾、湿润、剃发,消毒、准备胶条,再次核对、最后排气,进针、见回血、开止水阀、胶条固定,调整__和滴速,最后核对,嘱咐病人,记录整理物品离开备注核对三查八对(操作前、中、后查,核对床好、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期);两个有效期总有效期、开封后有效期,复合碘医用消毒棉签开封后有效期为2天;检查输液瓶和沉淀应正、侧、倒各检查一次包装的密封性询问是否有过敏史,事先可排尿排便准备物品治疗卡、治疗巾、输液器、消毒用品、备皮刀、胶条、污物盒、利器盒,备头皮针一个(
4.5或
5.5号)同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)连接输液器至输液瓶前消毒仰卧、头侧偏,穿刺成功的主要影响因素是制动稳定、静脉挑选适当静脉常与动脉伴行,但静脉较动脉软、无搏动、看起来模糊、色蓝、易压瘪,血流方向多向心穿刺后血液为暗红色静脉血去掉针头套管后再排气进针前左手拇食指固定皮肤见回血后不再进针胶条固定贴好胶布前手不离针,直到贴第三块胶布时才可放松穿刺过程及输液过程注意观察患儿反应,如有异常,立即停止输液速度儿童每分钟20-40滴(1-2ml),__每分钟40-60滴(2-3ml);如有心功能不全,适当调慢__调整后再次确认输液正常嘱勿自行拔针、调节滴速、改变患儿和瓶子的落差或剧烈活动,如有不适及时报告记录时间、滴速等
二、知识点及注意事项
1.定位正中静脉在颅冠缝,沿额骨表面在近中线处垂直下降,至眉的内端续与内眦静脉该静脉是头皮静脉中较大的一支,粗短而直,不滑动,易固定,暴露较明显颞浅静脉起始于颅的顶部和侧面的静脉网,汇成颞浅静脉,与同名动脉伴行,可摸到颞浅动脉的搏动,静脉常在该动脉的前方此静脉细长浅直,不滑动,暴露明显耳后静脉位于耳廓后方,向前与下颌后静的后支吻合,与乳突导血管相连,故较为固定,且稍粗直,或略带弯曲,显露清楚
2.误入动脉时,回血呈冲击状,逆流不进,颜色鲜红,液体不滴或滴速慢,用注射器推入部分生理盐水血管会发白,有反应的患儿会出现痛苦的哭叫一旦误入动脉,应立即拔针,停止输液,穿刺点局部按压,防止血肿
3.静脉补钾时,需核对其浓度不超过
0.3%,注射途径ivgtt,询问患者小便是否正常
4.抗生素使用前需询问过敏史,部分药品需先做皮试;3天内做过皮试(-),则不用再做
5.输液过程中注意观察输液是否通畅、穿刺部位有无红肿等异常情况,防止液体外渗
6.若为特殊药物(如高渗、__、血管活__物和有滴速控制的药物等),应先用生理盐水针筒接头皮针进行穿刺,穿刺成功后再连接输液管
7.输液反应发热、心肺负荷过重、静脉炎、空气栓塞、液体外渗103医学生基本临床技能培训宝典皮内注射
一、操作流程步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“嘱患者做好操作前准备”洗手,口罩,帽子,准备物品,备注物品1ml注射器,无菌巾(包裹注射器),75%酒精消毒棉签,干棉签,注射单或医嘱单,污物盒,利器盒,(
0.1%肾上腺素)同时检查各物品的消毒状态及有效日期(包括总有效期和开封后有效期)询问过敏史,检视注射部位,消毒3遍待干,再次核对,进针,左手拇指固定,右手推注
0.1ml,迅速拔针,切勿按揉,漏液可用棉签吸干,嘱咐病人,嘱安静,嘱勿抓,最后核对,记录,整理物品离开,进针5°,针头斜面朝上,进针勿过深嘱咐病人嘱安静休息,勿剧烈活动,勿离开病房,勿搔抓,如有不适,及时反映重新核对15-20分钟后,核对,双人观察和记录
二、知识点及注意事项
1.药物过敏试验部位前臂掌侧下1/3处;预防接种部位上臂三角肌下缘部位;局部麻醉的起始步骤视手术切口部位、麻醉的范围而定
2.药敏试验时消毒皮肤不能用含碘消毒剂,以免影响皮试结果的观察以及和碘过敏反应混淆,宜用75%酒精消毒
3.如需做对照试验,用另一注射器和针头,在另一前臂的相同部位,注入
0.1ml生理盐水15~20分钟后,对照观察反应
4.皮试结果判断a)阴性局部无晕团、红斑或直径1cm,无自觉症状b)阳性i.速发反应A.局部反应皮丘隆起、红晕硬块、直径1cm,或红晕周围有伪足,痒感B.全身反应轻者可出现荨麻疹、腹痛、头晕少数患者于注射后数秒或数分钟内可发生过敏性休克,喉头痉挛、气急、胸闷、冷汗、发绀、心率快、脉细、血压下降、意识丧失,如不及时救治,可危及生命ii.延迟反应个别患儿过敏性试验虽为阴性,但在注药后数小时甚至数日内发生过敏反应,常见为发热、关节肿痛、皮疹、腹痛或过敏性休克故事前要做好急救准备
5.过敏性休克的处理a)迅速就地急救使患儿平卧,速以
0.01%(稀释10倍,
0.1-
0.3ml/kg,
0.01-
0.03mg/kg)肾上腺素皮下注射,必要时重复如心跳已停止,立即胸外按压b)给氧,必要时皮囊加压呼吸,如有喉头水肿影响呼吸时,可行气管切开c)立即静脉输液,滴入氢化可的松、中枢兴奋药等,并根据病情予以血管活__d)密切观察患儿体温、脉搏、呼吸及其他变化,注意保暖,并做好记录104医学生基本临床技能培训宝典生长发育检查及判读
一、操作流程步骤“核对患者信息”“嘱做好操作前准备”洗手、口罩、帽子,体重,身高(身长),坐高(顶臀长),头围,胸围,腹围,上臂围,皮下脂肪厚度,前囟,牙齿等,何时能抬头、会笑、独坐、站立、走路、有意识的叫爸妈,学龄儿童应询问在校学习成绩和行为表现等,评价包括上述发育水平、生备注注意手温暖,环境温暖,尽量让小孩配合脱去鞋帽、外衣裤、尿不湿、鞋子,解开辫子0-3岁卧位测量身长,3岁以上站立测身高二抬四翻六会坐,七滚八爬周会走早产儿应先矫正身长矫至40月龄,体重矫至24月龄,头围矫至18月龄长速度、匀称程度
二、知识点及注意事项
1.生长发育规律a)生长发育是连续的、有阶段性的过程体重和身长在生后第一年,尤其前三个月增加很快,第一年为生后的第一个生长高峰;第二年以后生长速度逐渐减慢,至青春期生长速度又加快,出现第二个生长高峰b)各系统器官生长发育不平衡如神经系统发育较早,脑在生后2年发育较快;淋巴系统在儿童期迅速生长,于青春期前达高峰,以后逐渐下降;生殖系统发育较晚其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行c)生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律如出生后运动发育的规律是先抬头、后抬胸,再会坐、立、行从上到下;从臂到手,从腿到脚的活动近到远;从全掌抓握到手指拾取从粗到细;先画直线后画圈、图形简单到复杂;先会看、听、感觉事物,认识事物,发展到有记忆、思维、分析、判断低级到高级d)生长发育的个体差异
2.体重a)
1.出生时体重(WHO)男
3.3kg,女
3.2kgb)正常足月婴儿生后第一个月体重增加可达1—1.5kg,生后3个月体重约等于出生时的体重的2倍(6kg);后9个月内体重的增加值约等于出生体重,即12个月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(9-10kg),是生后体重增长最快的时期,系第一个生长高峰;生后第二年体重增加2.5~3.5kg,2岁时体重约为出生时的4倍12kg;2岁至青春前期体重增长减慢,年增长值约2kgc)体重估计公式12个月10kg;2~12岁年龄(岁)×2+8d)生理性体重下降出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续生后一周内如摄入不足,加之水分丢失、胎粪排出,可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降,约在生后3~4日达最低点下降3%~9%,以后逐渐回升,至出生后第7—10日应恢复到出生时的体重如果体重下降超过10%或至第10天还未恢复到出生时的体重,则为病理状态,应分析其原因如生后及时合理喂哺,可减轻或避免生理性体重下降的发生e5岁以下儿童营养不良的分型105医学生基本临床技能培训宝典i.体重低下体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD低于均值减2~3SD为中度,低于均值减3SD为重度反映慢性或急性营养不良ii.生长迟缓身长低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD反映慢性__营养不良iii.消瘦体重低于同性别、同身高参照人群的均值减2SD反映近期、急性营养不良
3.身材的增长a)身高长i.概念身高指头部、脊柱与下肢长度的总和多数3岁以下儿童应仰卧位测量,称为身长立位与仰卧位测量值相差1~2cmii.增长规律似体重出生时身长平均为50cm,生后第一年身长增长最快,约为25cm;前3个月身长增长约11~12cm,约等于后9个月的增长值,1岁时身长约75cm;第二年身长增长速度减慢,约10cm左右,即2岁时身长约85cm;2岁以后身高每年增长5—7cm2岁以后每年身高增长低于5cm,为生长速度下降iii.估计公式12个月75cm;1~12岁年龄﹙岁﹚×7+75b)坐高顶臀长头顶到坐骨结节的长度与身长测量一致,3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长坐高增长代表头颅与脊柱的生长c)指距是两上肢水平伸展时两中指尖距离,代表上肢长骨生长
4.头围a)测量方法自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆b)出生时平均32~34cm;与体重、身长增长相似,第一年前3个月头围的增长6cm约等于后9个月头围的增长值6cm,即1岁时头围约为46cm;2岁48cm;2~15岁头围仅增加6~7cm5岁50cm;10岁52cm;15岁54~58cm头围的测量在2岁以内最有价值c)较小的头围X—2SD常提示脑发育不良可能,X—3SD提示脑发育不良;头围增长过速往往提示脑积水
5.胸围a)测量前__、后肩胛下角水平代表肺与胸廓的生长b)出生时胸围32cm,略小于头围1—2cm1岁左右胸围约等于头围1岁至青春前期胸围应大于头围约为头围十年龄—1cm
6.腹围a)测量脐水平b)出生~2岁腹围=胸围;2岁腹围胸围
7.上臂围a)测量左上臂肩峰至尺骨鹰嘴中点处代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长b)1岁以内上臂围增长迅速,1~5岁增长缓慢,约1~2cm因此,有人认为在无条件测体重和身高的地方,可用左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况
13.5cm为营养良好;
12.5~
13.5cm,营养中等;
12.5cm为营养不良
8.身体比例与匀称性a)头与身长比例婴幼儿为1/4,__后为1/8b)体型匀称表示体型形态生长的比例关系,如身高的体重Weight—forheight,W/H,胸围/身高身高胸围指数,体重kg/身高CITlx1000Quetelet指数,体重kg/身高cm²X_____Kaup指数,年龄的体块指数BMI/age等c)身材匀称nbsp;以坐高顶臀长与身高长的比例表示,反映下肢的生长情况坐高顶臀长占身高长的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53任何影响下肢生长106医学生基本临床技能培训宝典的疾病,可使坐高顶臀长与身高长的比例停留在幼年状态,如甲状腺功能低下与软骨营养不良d)指距与身高:正常时,指距略小于身高长如指距大于身高1~2cm,对诊断长骨的异常生长有参考价值,如蜘蛛样指趾马凡综合征
9.青春期的体格生长规律青春期是儿童到__的过渡期,受性激素等因素的影响,体格生长出现生后的第二个高峰peakheightvelocity,PHV,有明显的性别差异男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年,且每年身高的增长值大于女孩,因此男孩比女孩高一般的说男孩骨龄15岁,女孩骨龄13岁时,身高生长达最终身高的95%不论男女孩,在青春期前的1~2年中生长速度略有减慢女孩在__发育后约9~11岁,男孩在睾丸增大后11~13岁身高开始加速生长,1—2年生长达PHV,此时女孩年身高平均年增加8~9cm,男孩9~10cm在第二生长高峰期,身高增加值约为最终身高的15%PHV提前者,身高的停止增长较早青春期体重的增长与身高平行,同时内脏器官增长女性耻骨与髂骨下部的生长与脂肪堆积,臀围加大男性则有肩部增宽,下肢较长,肌肉增强的不同体形特点
10.体格生长评价均值离差法正常儿童生长发育状况多呈正态分布,常用均值离差法,以平均值X加减标准差SD来表示,如
68.3%的儿童生长水平在X±1SD范围内;
95.4%的儿童在X±2SD范围内;
99.7%的儿童在X±3SD范围内
11.骨骼a)头颅骨除头围外,还可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的生长婴儿出生时颅骨缝稍有分开,约于3~4月龄时闭合出生时后囟很小或已闭合,至迟约6~8周龄闭合前囟出生时约1—2cm,以后随颅骨生长而增大,6月龄左右逐渐骨化而变小,约在1~
1.5岁闭合前囟检查在儿科临床很重要,如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早;甲低、软骨发育不全、缺钙时前囟闭合延迟;颅内压增高时前囟饱满;脱水时前囟凹陷b)脊柱生后第一年脊柱生长快于四肢,以后四肢生长快于脊柱出生时脊柱无弯曲,仅呈轻微后凸3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸;6个月后能坐,出现胸椎后凸;1岁左右开始行走,出现腰椎前凸这样的脊椎自然弯曲至6~7岁才为韧带所固定c)长骨是从胎儿到__期逐渐完成的长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化,骨膜下成骨,使长骨增长、增粗,当骨骺与骨干融合时,标志长骨停止生长随年龄的增加,长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律的出现骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化,并将其标准化,即为骨龄boneage出生时腕部尚无骨化中心,股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心因此判断长骨的生长,婴儿早期应摄膝部X线骨片,年长儿摄腕部X线骨片腕骨出现次序头状骨、钩骨(3个月)、下桡骨骺(1岁)、三角骨(2~
2.5岁)、月骨(3岁左右)、大、小多角骨(
3.5~5岁)、舟骨(5~6岁)、下尺骨骺(6~7岁)、豆状骨(9~10岁)10岁时出全,共10个,故1~9岁腕部骨化中心数目大约为其岁数加1骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关骨龄在临床上有重要诊断价值,如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后,真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前
12.牙齿出生时乳牙已骨化,乳牙牙孢隐藏在颌骨中,被牙龈覆盖;恒牙的骨化从新生儿期开始,18—24个月时第三恒臼齿已骨化人一生有乳牙20个和恒牙32个两副牙齿生后4~10个月乳牙开始萌出,12个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后,约于2.5岁时乳牙出齐6岁左右萌出第一颗恒牙第一恒磨牙,在第二乳磨牙之后;6一12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换,其中第
1、2双尖牙代替第
1、2乳磨牙,此期为混合牙列期;12岁萌出第二恒磨牙;17—18岁萌出第三恒磨牙智齿,也有终生第三恒磨牙不萌出者出牙为生理现象,出牙时个别婴儿可有低热,唾液增多、发生107医学生基本临床技能培训宝典流涎及睡眠不安、烦躁等症状健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关食物的咀嚼有利于牙齿生长牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、甲状腺功能低下等疾病
13.皮下脂肪测量二头肌、三头肌、肩胛下角和髂上四个部位的皮脂厚度,很少测量腹部皮下脂肪层
14.肌张力出生时婴儿肌肉张力较高,以四肢屈肌为著随大脑皮层的发育,1~2月后肌张力逐渐减退,一般上肢到2—2.5月龄,下肢3~4月龄肌张力正常,肢体可自由伸屈活动肌肉生长异常可见于重度营养不良、进行性肌萎缩等病症
15.生殖系统发育a)分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长两个过程胚胎期性分化从受精开始,Y染色体短臂决定胚胎的基因性别,在H-Y基因控制下原基生殖腺的髓层细胞迅速增殖,胚胎5~6周时形成胎儿睾丸,8~12周形成附睾、输精管、精囊、前列腺芽胚46XX的合子因无H—Y基因,原基生殖腺髓层退化,胎儿12周后形成卵巢、输卵管、子宫b)性早熟指女孩在8岁以前,男孩9岁以前出现第二性征,即青春期提前出现;女孩14岁以后,男孩16岁以后无第二性征出现为性发育延迟c)男性生殖系统发育青春期以前睾丸保持婴儿状态,体积不超过3.0ml,长径不足2.0cm,__长度不足5cm,功能处于静止状态睾丸增大发育是男性青春期的第一征象青春期睾丸体积18ml12~20mi,长径约4.0cm,__约12cm在__生长一年左右或第二生长高峰之后青春中期男孩出现首次遗精,是男性青春期的生理现象,较女孩月经初潮约晚2年一般男性第二性征顺序依次是睾丸、__、阴毛、腋毛、胡须、喉结、变声,全部经历2~5年d)女性生殖系统发育青春前期卵巢发育非常缓慢青春期卵巢从原来的纺锤体状开始后迅速增长逐渐成圆形,性功能开始活动月经初潮时卵巢尚未完全成熟,重量仅__的1/3;性功能随卵巢成熟逐渐完善月经初潮是性功能发育的主要标志,大多在__发育一年后Ⅲ一Ⅳ阶级或身长高峰之后一般女孩第二性征发育顺序依次是__、阴毛、初潮、腋毛X染色体任何部分缺失均使卵巢发育不良108医学生基本临床技能培训宝典婴儿喂养
一、操作步骤步骤计算总热量计算配方奶粉量或计算8%糖牛乳的量计算稀释所需的水量总奶液量平均每次的喂养量计算生理需水量,判断是否需要额外补水备注每次配置时,先加温开水,再加奶粉设能量需求为E(kcal/kg.d),体重为W(kg),比数为R(使用2:1奶时R=23:1奶时R=3,4:1奶时R=4,使用全奶时R=∞)所需能量(kcal/d)=W×E配方奶粉质量(g)=20g/22g/24g×体重(kg)8%糖牛奶量(ml)=W×E配方奶粉应加水(ml)=奶粉质量(g)×78%糖牛奶应加水(ml)=W×E/R,(用全奶时R=∞,即此项为零,不需加水)配方奶粉加水后的总液量(ml)约为奶粉质量(g)×
7.58%糖牛奶加水后的总液量(ml)为W×E×(1+1/R)根据喂养次数平均分为每次的量生理需水量150ml/(kg.d),若奶液量不足,则补足差额配方奶粉不需额外补水,因配置的奶液已大于150ml/kg.d8%糖牛奶的补水量(ml)=(150-E-E/R)×W喂奶时,奶液需完全浸没奶嘴,以减少空气的吸入,降低吐奶的几率喂奶时应先在手背上试温,以防烫伤;奶嘴不能太大,防止出奶过快
二、知识点及注意事项
1.能量提供20g配方奶粉可提供100kcal能量,配成奶液后100ml奶液可提供67kcal能量;100ml8%的糖牛乳可以提供100kcal能量
2.能量需求100~120kcal/(kg.d)以100kcal/(kg.d)计算,则需配方奶粉20g/(kg.d),需8%糖牛乳100ml/(kg.d)以110kcal/(kg.d)计算,则需配方奶粉22g/(kg.d),需8%糖牛乳110ml/(kg.d)以120kcal/(kg.d)计算,则需配方奶粉24g/(kg.d),需8%糖牛乳120ml/(kg.d)
3.稀释所需水量a)配方奶粉水量(ml)=奶粉重量(g)×7,总奶液量(ml)=奶粉重量(g)×
7.5;如使用盛
4.4g奶粉的专用小勺,则每勺奶粉应加入30ml水b)8%糖牛乳不满2周2~4周2:1奶(即2份牛奶加1份水)3:1奶~4:1奶满月后全奶总奶液量=8%糖牛乳量+稀释所需水
4.年长儿的三大营养素供能比例糖类55-65%,脂类30%-50%,蛋白质8%-15%109医学生基本临床技能培训宝典儿科血象判读
一、操作流程步骤备注熟悉病史,明确患儿年龄白细胞(粒细胞、淋巴细胞)、红细胞、血红蛋白、血小板计数,及分布宽度若有贫血,判断MCV、MCH、MCHC有无异淋、网织红细胞、幼稚细胞等
二、参考值及判读
1.红细胞计数及血红蛋白含量12b)Hb出生时150~220g/L低值限6个月~6岁110g/L,6~14岁120g/Lc)网织红细胞出生3天内
0.04~
0.06,生后第7天降至
0.02以下,并维持在较低水平,约
0.003,4~6周时
0.02~
0.08(生理性贫血恢复期),婴儿期以后
0.005~
0.015d)生理性贫血小儿生长发育快,血容量不断增加,但_______生成不足,骨12降至100g/L,出现轻度贫血这是一种小儿自限性贫血,也无需治疗生后随着呼吸的建立,血氧饱和量迅速增加,加上胎儿红细胞寿命短等因素,过多的红细胞自行破坏溶解(生理性溶血),同时血容量增加,红细胞数及血红蛋白量缓慢下降3个月以后,红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加,于12岁达__水平e)贫血i.参考值新生儿期145g/L,1~4个月90g/L,4~6个月100g/L,6个月~6岁110g/L,6岁~12岁120g/L12岁~14岁就基本上到__标准ii.贫血的形态学分类鉴别表
1、表2表1贫血的形态学分类MCV(FL)MCH(PG)MCHC(G/L)病因正常细胞性贫血80~9428~32320~380急性失血、急性溶血、造血功能低下(再障)大细胞性贫血大于94大于32320~380缺乏叶酸维生素B12引起巨幼细胞性贫血、恶性贫血单纯小红细胞性贫血小于80小于28320~380尿毒症、慢性炎症、肝病、恶性肿瘤、风湿性疾病小细胞低色素性贫血小于80小于28小于320慢性失血性贫,缺铁性贫血,地中海贫血,铅中毒,铁粒幼细胞性贫血110医学生基本临床技能培训宝典
2.白细胞计数及分类9999b)白细胞计数有两个交叉中性粒细胞和淋巴细胞比例在4~6天和4~6岁出现交叉出生时4~6天至4~6岁之后N65%,L30%N35%,L60%N50~70%,L20~40%
3.血红蛋白种类a)胎儿血红蛋白HbF胎儿时90%,出生时70%,1岁时HbF5%,2岁时HbF2%;若增高,怀疑地中海贫血b)__血红蛋白HbA胎儿时5~10%,出生时30%,1岁时93%,2岁时95%
4.血小板9b)增多见于原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、急性大出血、急性溶血、恶性肿瘤、感染、缺氧、创伤、骨折等c)减少生成减少(见于急性白血病和再生障碍性贫血等);破坏过多(见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病);消耗增加(见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等)
5.异形淋巴细胞a)正常人外周血中偶可见到,但不超过2%b)增多见于病毒性感染性疾病,如传染性单核细胞增多症,异性淋巴细胞可高达10%以上,另见于某些细菌感染、螺旋体病、立克次体病或原虫感染如疟疾等;药物过敏;输血、血液透析或体外循环术后;4其他如免疫性疾病、粒细胞缺乏症放射治疗等也可出现111医学生基本临床技能培训宝典血气分析
一、操作流程步骤了解患者年龄、性别、病史原发病与代谢变化备注腹泻、休克、缺氧、肾炎、肾衰、糖尿、尿毒→[HCO3-]↓代酸呕吐、低钾、原发醛固酮增多、利尿→[HCO3-]↑代碱溺水、Ⅱ型呼衰、慢性阻塞性肺、肺心病→PaCO2↑呼酸癔症、肺水肿、ARDS、肝性脑病、败血症、心衰→PaCO2↓呼碱判断有无____,判断代偿性或失代偿性,判断酸中毒或碱中毒,判断代谢性或呼吸性,或混合性,有无其他异常电解质、血糖、乳酸、氧饱和度等
二、参考值及参考公式
1.血液pH值正常动脉血
7.35~
7.45,静脉血较动脉血低
0.01~
0.03体温pH=测定pH+
0.0147×(37-体温)超过正常范围,则为失代偿;若在正常范围,则需计算预期代偿值后方可判定
2.PaO295~100mmHg(混合静脉血35~45mmHg)儿童50mmHg,__60mmHg,则为____低氧血症轻度80~60,中度60~40,重度
403.PaCO233~47mmHg(静脉血比动脉血高6~7mmHg),平均值40mmHg大于50mmHg,则为II型____
4.__和AB([HCO3-])22~27mmol/L,平均值24mmol/L高于正常代碱;低于正常代酸AB__提示CO2潴留,呼酸;AB__提示CO2排除过多,呼碱
5.BE-3~3mmol/L
6.AG8~16mmol/L增高时临床意义较大与代酸发生有关的情况a.肾功能不全致氮质血症或尿毒症时,引起磷酸盐或硫酸盐潴留;b.严重氮质血症,各种原因的休克时,__缺氧引起乳酸堆积;c.糖尿病时体内乙酰乙酸、p-羟丁酸、丙酮酸等堆积;d.饮食过少致酮症酸中毒
7.SaO298%~100%
8.附表单纯性酸碱失衡血气特征及其代偿限度原发改变代偿改变代偿极限及代偿公式代酸代碱呼酸急性慢性呼碱急性慢性[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓PaCO2↓PaCO2↑[HCO3-]↑[HCO3-]↓10mmHg预计PaCO2=[HCO3-]×
1.5+8±255mmHgΔPaCO2=Δ[HCO3-]×
0.9±
1.530mmol/LΔ[HCO3-]=ΔPaCO2×
0.07±
1.545mmol/LΔ[HCO3-]=ΔPaCO2×
0.35±
5.5818mmol/LΔ[HCO3-]=ΔPaCO2×
0.2±
2.512mmol/LΔ[HCO3-]=ΔPaCO2×
0.5±
2.5112医学生基本临床技能培训宝典
9.新生儿指标pH
7.35~
7.45PaO260~80PaCO230~35__20~22BE-6~+2SaO290%~
96.5%
三、知识点
1.代酸的纠正一般pH
7.0时补碱性液无条件化验或病情较重、化验结果尚未报告时,可按5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg计算给予,必要时可于2~4小时后重复应用已知血气结果,应补碱性液的ml数的半量=|BE|×体重÷4(半量)5%碳酸氢钠1ml=
0.6mmol,需稀释
3.5倍后使用(
1.4%);
11.2%乳酸钠1ml=1mmol,需稀释6倍后使用(
1.87%)纠酸过程中,K+进入细胞内,[K+]下降,应注意补钾;见尿补钾游离钙减少出现抽搐者,应补钙AG正常者,用碱__物;AG升高者,应以改善通气、给氧、改善微循环为主
2.代碱的纠正积极治疗原发病去除医源性因素,如停用碳酸氢钠、利尿剂、激素等,对低钾、低氯造成者,及时纠正低钾血症和低氯血症轻症用生理盐水,间接发挥酸剂作用,并能扩充有效循环血量严重低血钾时用生理盐水治疗无效,应补充氯化钾,静脉补钾-时,应使用酸__物,常用氯化铵(肝功能不良者禁用)补钙有手足抽搐症时,用10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg静滴
3.呼酸的纠正改善通气
4.呼碱的纠正治疗原发病,呼吸机113医学生基本临床技能培训宝典儿科特殊指标判读
一、一般检查
1.体温
(1)腋下测温法上臂紧压腋窝,保持5-10min,36-37℃
(2)口腔测温法保持3min,37℃,用于神智清楚而且配合的6岁以上小儿
(3)__内侧温法取侧卧位,下肢屈曲,将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入__3-4cm,测温3-5min,
36.5-
37.5℃,1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法
(4)耳内测温法不会造成交叉感染,但仪器贵
2.呼吸、脉搏应在小儿安静时进行注意呼吸的频率、节律和深浅,脉搏的频率、节律、强弱和紧张度
3.血压袖带宽度一般选择上臂长度的1/2-1/3简易潮红法测量测量时取仰卧位,将气带包裹于腕部(或踝部)以上,然后用加压绑带从肢体远端指(趾)尖向上,连续包裹至气带处,打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上,将压力带去除,只见手或足均发白,然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气,当气带远端手(或足)的皮肤刚好出现潮红时,即为平均压有严重贫血、水肿及明显低温,则可影响观察结果公式收缩压=80+年龄×2;舒张压=2/3收缩压
4.三凹征胸骨上凹、肋间隙、剑突下
5.心界
6.腹部正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1-2cm处扪及,柔软无触痛,6-7岁后不应在肋下触及小婴儿偶可触及脾脏
7.神经系统
(1)神经反射A.新生儿期觅食反射用左手托婴儿呈半卧位,右手食指触其一面颊,婴儿反射性的头转向该侧吸吮反射将__或奶嘴放入婴儿口内,会出现有力的吸吮动作握持反射将物品或手指置入婴儿手心中,婴儿立即将其握紧拥抱反射仰卧位,从背部托起婴儿,一手托住婴儿颈及背部,另一手托着枕部,然后托住枕部的手突然下移数厘米(不是放手)使婴儿头及颈部“后倾”数厘米正常可见两上肢外展并伸直,手指张开,然后上肢屈曲回缩早产儿往往出现不完全的反应,即上肢不屈曲回缩以上反射常在出生后3-4月消失B.新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出,但跟腱反射亢进,并可出现踝阵挛2岁以下的小儿Babinski征可阳性,但一侧阳性、另一侧阴性则有临床意义
(2)脑膜__征颈部抵抗、Kernig征和Brudzinski征,小儿不配合,需反复检查才能确认正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势,故出生后头几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性___医学生基本临床技能培训宝典
二、其他特殊生理状态
1.生理性黄疸一般情况良好,足月儿生后2-3天出现黄疸,4-5天达到高峰,5-7天消退,最长不超过2周;早产儿生后3-5天出现,5-7天达高峰,7-9天消退,最长可延长到3-4周;每日血清胆红素升高小于85umol/L
2.马牙和螳螂嘴在上腭中线和齿龈部位,有上皮细胞推积或粘液腺分泌物堆积形成的黄白色的小颗粒成为马牙,数周后小腿;新生儿两侧颊部各有一隆起的脂肪垫,称螳螂嘴,有利于吸吮
3.乳腺肿大来自母体的雌激素中断,男女新生儿生后4-7天可有乳腺肿大,如蚕豆或核桃大小,2-3周消退
4.假月经部分女婴生后5-7天__流出少许血性分泌物,可持续1周,因母体雌激素中断所致
5.新生儿红斑及粟粒疹生后1-2天,在头部及躯干、四肢常出现大小不等的多形性红斑;也可因皮脂腺堆积形成小米粒大小黄白色皮疹,几天后自然消失
三、常用变动指标汇总血压年龄×2+80体重年龄×2+8(1岁以上)出生
3.3kg,3-4天低谷,7-10天恢复,3月6-7kg,1岁10kg,2岁13kg身高年龄×7+75(2岁以上)出生50cm,3月62cm,1岁75cm,2岁85cm头围出生32-34cm,3月40cm,1岁46cm,2岁48cm,5岁50cm,10岁52cm,15岁54-58cm前囟6个月时最大,
1.5岁时闭合后囟6-8周闭合骨龄骨龄=骨化中心数-1血红蛋白新生儿145g/L,1-4月90g/L,4-6月100g/L,6月-6岁110g/L,6岁-12岁120g/L网织红细胞3天4-6%,7天
0.3%,4-6周2-8%,以后
0.5-
1.5%12129999胆红素足月儿2-3天出现,4-5天高峰,5-7天消退,最长不超过2周;早产儿3-5天出现,5-7天高峰,7-9天消退,最长3-4周115医学生基本临床技能培训宝典新生儿窒息的处理
一、操作步骤多人新生儿复苏A询问胎龄、羊水、哭声、肌张力摆正头位,轻微仰伸洗耳球清理口鼻给氧,要求__评价呼吸摆正__擦干全身设置腹壁
36.5度拍弹足底__评价脉搏B以下仅写分工并非操作顺序呼吸暂停或心率100次时进行正压通气脉搏小于60次时胸外按压要求插管进行插管要求注射肾上腺素116准备插管物品作插管助手若正在胸外按压,则应尽量保持按压连续(可单手两指按压)准备和注射肾上腺素医学生基本临床技能培训宝典
二、知识点及注意事项
1.
2.
3.新生儿窒息的定义生后1分钟内,无自主呼吸或未能建立规律呼吸,而导致低氧血症和混合性酸中毒正常新生儿出生后2秒开始呼吸,5秒开始啼哭,10秒-1分钟出现规律呼吸Apgar评分(1分钟评分反映窒息的严重程度,5分钟和10分钟评分反映抢救效果和预后)初步复苏30秒内完成abcde保暖摆好__清理呼吸道(先口后鼻),如羊水混有胎粪,且新生儿无活力,则不清理不__,在婴儿呼吸前做气管插管,将胎粪吸出有活力的定义是呼吸规则、肌张力好、心律大于100次/分擦干__,用手拍打或手指弹患儿足底或擦背部2次以诱发自主呼吸
4.
5.
6.皮囊面罩正压呼吸呼吸暂停或抽泣样呼吸、心率小于100次/分或者持续中心性青紫,应立即用100%的氧气进行正压通气压力最初几次为30-40cmH2O,以后维持在20cmH2O频率40-60次/分,伴胸外按压时的频率为30次/分,呼吸按压的比率为1:3正压通气超过2分钟时,应插胃管防止胃扩张胸外按压如无心律或气管插管正压通气30秒后心率持续小于60次/分,应进行胸外按压频率90次/分,呼吸按压比率为1:3深度为
1.5-2cm或胸廓前后径的1/3药物的使用abcd肾上腺素正压通气和胸外按压30秒后,心率仍小于60次/分,予1:_____肾上腺素
0.1-
0.3ml/kg静注或
0.3-1ml/kg气管导管内注入,五分钟后可重复1次扩容剂怀疑血容量不足时,给予生理盐水,10ml/kg,10分钟以上静脉缓慢静滴大量失血时应输血碳酸氢钠一般不鼓励使用,如经上述处理无效,且确定有严重代谢性酸中毒,可予5%碳酸氢钠3-5ml/kg,加等量5%葡萄糖液,大于5-10分钟缓慢静滴纳洛酮仅用于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制,并且其母产前4-6小时有注射___物史的新生儿,每次
0.1mg/kg,静脉或气管内注入,间隔
0.5-1小时可重复1-2次注意,母亲疑有吸毒史或持续使用___的新生儿不可用纳洛酮,否则会导致新生儿严重惊厥
7.复苏后监护与转运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤,严重时转NICU治疗117漏出液渗出液外观草黄色、淡黄色、清晰草黄色或脓性或血色,清晰或混浊比重
1.
0181.018(多数
1.020)Rivaltatest阴性阳性细胞总数100/mm3500/mm3如RBL10000提示癌性或结核,如RBL100000提示创伤,癌,肺梗塞;WBL10000考虑脓胸蛋白总量30g/L30g/L蛋白总量胸水蛋白量/血浆蛋白量
0.5胸水蛋白量/血浆蛋白量
0.5蛋白总量不能自凝可自凝葡萄糖和血糖基本相同低于血糖,类风湿性30mg%;化脓性20mg%;TB:30~60mg%;肿瘤60mg%LDH200u/L200u/L胸水中LDH/血浆中LDH
0.6,如500u/L提示癌性ADA阴性感染、结核45u/L肿瘤40u/L淀粉酶500u/L并且胸水中/血浆中2约10%为癌PH
7.
36.8-
7.3之间细菌阴性可培养出相应致病菌特殊蛋白无SLE,类风湿等C
3.C4水平降低__A阴性癌性升高并胸水的__A血清的__A(“项目2分0分无应激试验20’≥2次胎动伴胎心加速≥15次/分,持续≥15s2次胎动,胎心加速15次/分,持续15s胎儿呼吸运动30’≥1次,持续≥30s无,或持续30s胎动30’≥3次躯干和肢体活动3次躯干和肢体活动肌张力≥1次躯干和肢体伸展复曲,手指弹开合拢无活动,肢体完全伸展,伸展缓慢,部分复曲羊水量羊水暗区垂直直径≥2cm羊水暗区垂直直径2cma)RBC出生时
5.0~
7.0×10/L髓造血功能暂时处于低下状态,至生后2~3月,红细胞数可降低至3×10/L,血红蛋白可a)出生时白细胞计数高达(15~20)×10/L,生后6~24h升高到21~28×10/L,然后逐渐下降,1周时12×10/L,婴儿期维持在10×10/L左右,8岁以后接近__水平a)正常值150~300×10/L每日按1~3mmol/kg计算,浓度不超过
0.3%严重病人,[Cl]70mmol/L,或pH
7.6年龄呼吸数次/分钟脉搏数次/分钟呼吸脉搏新生儿40-45120-1401:31岁30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2070-901:4年龄左界右界1岁左乳线外1-2cm沿右胸骨旁线1-4岁左乳线外1cm右胸骨旁线和右胸骨线之间5-12岁左乳线上或乳线内
0.5-1cm接近右胸骨线12岁左乳线内
0.5-1cm右胸骨线红细胞出生5-7×10/L,2-3月3×10/L白细胞出生15-20×10/L,6-24小时21-28×10/L,1周12×10/L,婴儿10×10/L。